Iai Centro de Atencién Activa: eee Co AZ Ne (228.4828) Www.bancoactivo.com SOLICITUD DE TARJETAS DE TTF dine) IVaiigee Se mueve contigoSSOUICITUD DE TARJETAS DE CREDITO O@B oO wsa Primer Apel Segundo Apel Plein ‘Capacsn mane gi Nemie ———-Trpeedinde eb] oo Ohaee Eide Gal [Fea de Neco Aabided foraiety sm fer gir ts Se TogardeNecinois [583° Nena ue Troe Mossad Ne de Cag Fonilar Diaccin de Hebe Dien ce Giodedy Eade Tena Fol “Ulloa abiecn __larNe fod) ls cna Fox nal Cy roy fo a Email Nonbresy Aplides dl Conyoge my Epa don rags ears ‘Wana ds Ohara Co a E ‘Aaigieded Oa 6 Pavepore Fede deNedinio aces tp tnee entender) Viieods — OFropia © Aged | Ato on oa Drea , Shorewhaws 0 tipule Banco (igo de Cuerta Clete Teta N ‘ered Hipoecare/Arendador Sons haiwe Coola Mensa de Ta Fipsieca Alvi | Ch N° 7 elon del Rreodor — ‘cl Prop area) Tipo / Wedelo ‘Ae cas Favor ndicarnor cémeo desea que aparezcaw nombre en la ala Tiler Deseo consi une garania para respeldr mi sfcitd, mediante: a Fine Depot en Cuenta Suplemenirio Codigo Cuenta Chenie Ne ® Svplementrio‘Nombres y Apellides No llenar en caso de presentar balance acivalizado” Sree . Ciudad Teléfono Flecive yBancos SS] ( 1 ‘Nombres y Apelides Cuentes por cobrar { , Hobitacién © Oficina @ Fax Inmuebles t ’ Ores ‘Apartado Postal NF p ‘Comercial del Banco ‘oral Acive & 6 Tarjetas de Crédito - ° Hipotecas por pagar ——— CO ee ee See ‘82 coninuacién salon cyl mali] avtgrta se anova) extampadia) en ellos) Paiimenio: fesinileddefime, aa Rasvoy Paimento Serkeryfones (pee oodles) OG GPosapore [Sexo Estado Civil Fecha de Nacimiento Nombre y Apeide O O] Os Oc 2 21833) : = ‘ugar de Nacimiento ‘Nacionalidad 1 = Fame rma del Tejelchabiente Suplemeniario Nombresy Apelides [Sexo Estado Civil | Fecha de Nacimiento O O/Os a | M flor ov] g Od GO Pesopere Goren 0 Subgerote ° Motive Ligar de Nacimiento [Nocioneldad a Siac hocbetg Parenteico bee Nombre de els Personas] que Avierize/Niega Frm dl Tarjtchabiente Suplementerio Firma Fecho:Recaudos Tl Solicitud de Tarjeta de Crédito debidamente lenada, I Fotocopia de la cédula de identidad laminada © pasaporte vigente. Wi Fotocopia del RIF Original de constancia de trabajo donde refleje sveldo mensual, fecha de ingreso y cargo, con vigencia de (3) tres meses, debidamente sellada y frmada por un representante de la empresa, I Original de cerificacién de ingresos, firmada y sellada por un contador pblico colegiado con vigencia de (3) tres meses En caso de libre ejercicio, o que genere ingresos adicionales los indicados en la constancia de trabajo. MICopia de los tres ltimos meses de Estados de Cuenta bancarias, (En caso de cuenta de ahorros pagina de identifi cacién del cliente) Informacién Propiedad de Banco Active, C/A. Banco Universal Todos los derechos reservados F13.001.0310¥2 Formalizacién de la Solicitud En caso de error 0 falkedad en el suministro de la informacién, se considerard nula la presente solicitud con las, respectivas consecuencias legales. La informacién que he suministrado y que consta en el presente formulario y sus anexos es veridica, y avtorizo expresa e irrevocablemente a Banco Activo, C.A, Banco Universal, a consular y corroborar toda lainformacién de mi historial crediticio, capacidad de ago y/o endevdamiento, para valorar mi riesgo crediticio global, acudiendo a la fuente de informacién adecuada, en especial a las centrales de informacién de _riesgos. De ser aprobada esta slicitud, la misma quedaré sujeta a los Terminos y condiciones del Contrato de Afiliacién de Tarjeta de Crédito MasterCard y Visa Banco Activo, CA Banco Universal. Por dltimo, bajo fé de juramento, declaro que los fondos empleados para la ejecucién de cualquier operacién con el Banco Activo, CA. Banco Universal se originan y utilizaran en operaciones lictas, con escrito apego ai la Legislacién ‘Venezolana y « la del pais donde se remitan o donde provengan. Firma Fecha wees Ficdor en caso de ser requerido *Yo (nosotros) ftular (es) de la (s)cédula (s) de identidad romero (3) declaro (amos): Que me (nos) constituyo (imos) en fiador (es) solidario(s) y pagador (es) de todas y cada una de las obliga clones aqui contraidas, a favor del EMISOR, por el Sela titular de la eédula de identidad No. denominado EL TARJETAHABIENTE, asi como las de sus TARJETAHABIENTES ‘SUPLEMENTARIOS. Esta finanza tendré una vigencia igual a lesdel contrato referido y subsistré aunque éste sufta modifi caciones. Del mismo modo, renunciolamos) al derecho de que se me{nos) nofifique la mora de EL TARJETAHABIENTE, Se elige como domicilio especial a la ciudad de Caracas, a cuyos Tribunales declaro{amos) someterme(nos). Firma Fecha