REPORTE DE ACTOS, CONDICIONES INSEGURAS, DE SALUD E INCIDENTES

EMPRESA:

FECHA:

INFORMACIN DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre:

Cargo:

Area o proceso:

Correo electrnico para recibir respuesta al reporte:

Nota: Use este formato para reportar Actos inseguros, Condiciones inseguras, Cambios en condiciones de salud e Incidentes
ANTECEDENTES DEL REPORTE:
1. Se haba presentado antes:
2. Se haba reportado:

SI (
SI (

)
)

NO ( )
NO ( )

3. En que fecha se reporto _____________________

4. El reporte corresponde a:

Condicin Insegura ( )

Acto inseguro ( )

Cambio en condicin de salud ( )

Incidente ( )

Lugar especfico donde se present o est presentando la situacin:

Descripcin del hallazgo (mencione las causas)

Por qu cree que se est generando esta situacin?

Nota: Espacio exclusivo para ser diligenciado por: HSEQ, Miembro de COPASO

ACCIN A SEGUIR O SUGERENCIA

ACCION CORRECTIVA

RESPONSABLE

Reportado por

SEGUIMIENTO Y CIERRE

Recibido por

Nombre _____________________________________________________

Nombre __________________________________________________________________

Cargo _______________________________________________________

Cargo

_________________________________________________________________________

Firma _________________________________________________________

Firma

_________________________________________________________________________________

Condicin insegura (del entorno)

Acto inseguro (de las personas)