La Sociedad Espaola de Patologa Dual

En la terminologa anglosajona es ms usual

(SEPD), consciente de las necesidades de

el trmino diagnstico dual, que en reali-

los clnicos de disponer de herramientas

dad hace referencia a dos diagnsticos inde-

tanto prcticas como formativas en nuestro

pendientes o, en el mejor de los casos, no se

campo, presenta este ambicioso y creemos

pronuncia sobre esta relacin, pese a los

necesario e interesante proyecto.

datos que viene aportando la investigacin.

Pero tambin es apoyado por aquellos que
creen que los sntomas comrbidos generalmente son slo producto de la neurotoxici-

Un problema y un desafo en el campo de

los trastornos mentales es la necesidad de

dad ocasionada por las drogas sobre el

sistema nervioso central.

formular criterios diagnsticos compartidos,

a pesar del estado incipiente de la investiga-

En cambio, el trmino patologa dual est

cin cientfica relevante y de la falta de prue-

ms cercano al modelo de vulnerabilidad ge-

bas objetivas. Ante la falta de puntos de

ntica y biolgica que predispone a diferentes

referencia claros, el consenso clnico ha

fenotipos psicopatolgicos, a la existencia de

cumplido un papel importante y, en este sen-

alteraciones que hace a las sustancias ms

tido, la patologa dual desempea un lide-

placenteras que para el resto de los indivi-

razgo claro.

duos, y estas deficiencias, genticamente determinadas, son corregidas por el uso de

Situacin actual de la patologa dual

sustancias, conduciendo a la automedicacin

(1). En algunas circunstancias, los sujetos con

Definicin
La patologa dual, denominacin arbitraria
como otras pero que todos los clnicos
reconocen, se puede definir como una enfermedad que designa la existencia simultnea de un trastorno adictivo y otro

enfermedades mentales pueden comenzar,

por ensayo y error, a usar y abusar de sustancias como tentativa de automedicacin y aliviar as los sntomas de la enfermedad, con lo
que se enfrentan a un riesgo mayor que es la
adiccin.

trastorno mental, o la interseccin de ambas disfunciones. Hoy en da es una reali-

Epidemiologa

dad clnica que ya nadie puede descono-

En las ltimas dcadas, mediante estudios

cer.

epidemiolgicos, se ha clarificado la ntima y

tambin significativa relacin entre las con-

un nmero importante de excelentes profe-

ductas adictivas y otros trastornos psicopato-

sionales de todos los dispositivos se ven ne-

lgicos (2). La elevada prevalencia de esta

cesitados de una actualizacin de los cono-

comorbilidad indica que no puede ser desco-

cimientos para tratar pacientes complejos, en

nocida por cualquier clnico que trate las en-

un momento en el que la investigacin en

fermedades mentales.

neurociencias aporta un caudal de conocimientos difcil de procesar.

En un estudio prospectivo sobre la prevalencia de la patologa dual hecho recientemente

Uso-abuso-dependencia

(2008) en la Comunidad de Madrid, se ha

Como reflejo de este estado de la asistencia,

encontrado que, en las redes sanitarias p-

la opinin pblica, los mdicos de atencin

blicas relacionadas con la materia (salud

primaria y muchos profesionales tambin se

mental y drogodependencias), el 53,2% de

muestran confusos y perplejos, sin distinguir

los pacientes que reciben tratamiento pre-

lo que es uso, de alcohol y otras drogas, de lo

senta patologa dual y que en las de drogode-

que clnicamente definimos como abuso y de-

pendencias este porcentaje llega al 63% (3).

pendencia o adiccin, confusin que conlleva

connotaciones morales muy alejadas del co-

Pese a estos conocimientos que comienza a

nocimiento cientfico.

aportar la investigacin en neurociencias, en

general sigue existiendo bastante confusin
respecto a la relacin de las conductas adictivas y otros trastornos mentales.

El uso de sustancias, y an ms el abuso,

acompaa en muchas ocasiones a una variedad de situaciones cotidianas y tambin a
trastornos psicopatolgicos. En cambio, el

Redes clnicas
Esta confusin ha dado lugar, entre otras consecuencias, a la existencia de dos redes clnicas que tratan las enfermedades mentales, la
de salud mental y la de drogodependencias.
Tal disociacin ha generado suspicacias por
parte de los profesionales y sufrimiento para
nuestros pacientes, que padecen el llamado
sndrome de la puerta equivocada. Los pacientes con patologa dual no aciertan con la
entrada correcta para su trastorno y deambulan de una red a la otra, la mayor parte de las
veces sin una respuesta adecuada.

diagnstico de dependencia, o mejor de adiccin, como enfermedad cerebral crnica, se

presenta casi siempre junto a otras manifestaciones psicopatolgicas, la patologa dual,
que es esencial conocer para un adecuado
abordaje teraputico. Sin embargo, y sin ir
tan lejos, la delimitacin de ambos criterios
diagnsticos, abuso-dependencia, no siempre correctamente empleada, es fundamental.
Algunos trabajos cientficos han defendido que
el abuso de sustancias puede producir dependencia, aunque trabajos recientes aclaran que
slo el 6-11% de los abusos terminan en dependencia (4) y que algunos trastornos por

La existencia de dos redes asistenciales es

dependencia no cumplen criterios de abuso.

hoy una realidad consolidada, de forma que

Estudios recientes originados en el National

Epidemiological Survey on Alcohol and Rela-

crnico, y no slo la impulsividad como tanto

ted Conditions (NESARC) muestran que la

se ha repetido, predisponen a una vulnerabi-

odds ratio entre trastorno psiquitrico y por

lidad a ambos tipos de trastornos o a enmas-

uso de drogas fue ms alta para dependencia

carar dicha vulnerabilidad (8).

que para abuso (5).

En patologa dual existe una relacin comLa pregunta, repetida estos ltimos aos, de
cul es el motivo por el que algunos sujetos
dan el salto cualitativo del uso-abuso a la
adiccin comienza a contestarse desde la investigacin: los factores sociales son los determinantes para el contacto inicial de la
poblacin con las sustancias de abuso, pero
son factores individuales, genticos, de personalidad y otros trastornos mentales los determinantes para la aparicin de la conducta
adictiva que, cuando aparece, suele instalarse rpidamente, sin necesidad del paso de
muchos aos o la repeticin de ciclos de intoxicacin-abstinencia.

pleja entre influencias genticas y factores

medioambientales, en la que intervienen fenotipos influenciados genticamente, como
el bajo nivel de respuesta a la sustancia, los
llamados sntomas de externalizacin (impulsividad) y caractersticas de internalizacin
como sndromes ansioso-depresivos. (9). De
hecho, los nicos endofenotipos identificados hasta este momento en el campo del uso
de sustancias estn relacionados a otros
trastornos, como es el caso del trastorno por
dficit de atencin y el trastorno de conducta. Otra cuestin objeto de debate es la
posible tendencia de los sujetos con baja actividad dopaminrgica en el crtex prefrontal,

Neurobiologa

y por tanto con tendencia a la anhedonia,

Es probable que esta estrecha relacin entre

apata, disforia y comorbilidad psiquitrica

conductas adictivas y otros trastornos psico-

diversa, a buscar drogas que produzcan una

patolgicos refleje factores y sustratos cere-

correccin a la euforia (10). Por tanto, la na-

brales comunes, basados en una probable

turaleza de la relacin entre trastornos psi-

ditesis gentica, precipitante de ambas ma-

quitricos y trastornos por consumo de sus-

nifestaciones psicopatolgicas. Una de las teo-

tancias es compleja, y es probable que sean

ras ms globales es que las sustancias y sus

conceptos unificadores.

efectos psicotrpicos se utilizan para hacer

frente al sufrimiento emocional, lo que se de-

Dificultad diagnstica

nomina automedicacin (6). Asimismo, el

A pesar del gran avance de la investigacin

efecto de las sustancias de abuso sobre el ce-

en este campo y de la mayor sensibilidad

rebro produce cambios neurobiolgicos que

hacia el estudio de estos pacientes en los l-

incrementan la vulnerabilidad para desenca-

timos aos, todava existen dificultades diag-

denar posiblemente trastornos mentales (7).

nsticas, debido a la existencia de sntomas

Las neuroadaptaciones en las vas cerebrales

graves, hurfanos de localizacin en los sis-

del estrs y la recompensa asociadas al estrs

temas diagnsticos categoriales, como el

DSM-IV y la CIE-10, que ha obligado a de-

competencias necesarias para el adecuado

construir los trastornos en complejos de sn-

tratamiento de ambos trastornos por sepa-

tomas que pudieran tener sustratos neuronales

rado. Sabemos que es diferente tratar una

y etiolgicos variados. Pese a estas evidencias,

esquizofrenia, un trastorno del espectro bi-

la patologa dual sigue siendo una realidad cl-

polar, una depresin, un trastorno por dficit

nica infradiagnosticada, con el correlato de un

de atencin con hiperactividad (TDAH), un

curso clnico ms trpido y mayor morbimor-

trastorno por estrs postraumtico o un tras-

talidad.

torno de personalidad, cuando se acompaan de una conducta adictiva. Tambin, que

El camino recorrido hasta conseguir que se

empiece a hablar de patologa dual ha sido
largo y seguramente queda an mucho por
recorrer. Se trata de un concepto que no slo
permanece controvertido, sino que a menudo
no es fcilmente aceptado, e incluso es re-

muchos pacientes con conductas adictivas

no se benefician de un diagnstico adecuado
de los otros trastornos psicopatolgicos,
que permita una comprensin conjunta y, por
tanto, de un adecuado tratamiento de esta
realidad clnica.

chazado, por una parte de los profesionales

implicados en su tratamiento. Las razones son
complejas y probablemente estn vinculadas
a aspectos histricos de la ubicacin nosolgica y nosogrfica de los trastornos por uso de
sustancias (TUS), con el comentado desarrollo de redes especficas y monogrficas para
su tratamiento.

El reconocimiento de la patologa dual en los

ltimos aos ha generado un robusto debate
sobre el adecuado diagnstico, la eficacia de
las intervenciones y, en ltima instancia, sobre
la planificacin de la asistencia sanitaria. Hoy
en da no se puede desconocer que, en cualquier dispositivo asistencial, debe incluirse la
patologa dual entre las prioridades, ya que,
obviando esta perspectiva, no podremos tratar

Esta confusin conceptual dio lugar tambin,

adecuadamente las enfermedades mentales.

junto al desconocimiento, a efectuar diagnsticos transversales, la adiccin y en ocasiones

el otro trastorno psicopatolgico, en lugar de
un diagnstico longitudinal, como hacemos
habitualmente en el trastorno bipolar o el trastorno lmite de personalidad.

Las altas tasas de prevalencia de patologa

dual nos orientan a afirmar que todos los programas dirigidos a individuos con enfermedad
mental grave deberan organizarse como programas de patologa dual, ya que sta es la
norma ms que la excepcin.

Nueva entidad clnica

La patologa dual se constituye en muchas
ocasiones en una nueva entidad clnica sindrmica, que requiere conocimientos que
van ms all de la suma de las habilidades y

Presidente de la Sociedad Espaola de Patologa Dual

Psiquiatra Adjunto. Hospital Virgen de la Torre
Madrid