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Fasciculos de lel colesterol 2013 ACC Y Dislipidemia y Factores de Riesgo Cardiovascular Uttimas evidencias Desde hace tiempo disponemos de sélidas eviden- ccias que han demostrado el beneficio clinico deriva- do de la disminucién de los lipidos mediante el trata- miento de las concentraciones plasmaticas de coles- terol total (CT) y colesterol LDL (c-LDL) 0 lipoprotei- nna de baja densidad, tanto en prevencién primaria (estudios LRC-CPPT, AFCAPS/TexCAPS, WOSCOPS) co- mo secundaria (4S, CARE, LIPID, VA-HIT).. Este beneficio se traduce en una reduccion del ries- go de la mortalidad total, mortalidad cardiovascular y complicaciones cardiovasculares no fatales, sien- do las estatinas los farmacos hipolipemiantes mas efectivos en esa disminucién del riesgo cardiovascu- lar (RCV). Los resultados de los estudios clinicos realizados en los diltimos afios han aportado informacion adicional sobre la eficacia del tratamiento hipolipemiante con, estatinas y su utilidad en determinadas poblaciones poco representadas en estudios previos (ancianos, mujeres, diabéticos, pacientes con CT normal o dis- cretamente elevado). Asi, en el estudio PROSPER, realizado especificamen- te en pacientes de 70-82 afios, se ha confirmado que la administracion de 40 mg de pravastatina reduce la morbimortalidad coronaria tanto en prevencién pri- maria como secundaria. En el estudio HPS, realizado con simvastatina (40mg) en prevencién primaria (13%) y secundaria (87%) en 20,536 pacientes, se observé una reduccién de la mortalidad total (12%), de los eventos coronarios mortales y no mortales (27%), y de accidente vascu- lar cerebral (25%), que fue independiente del géne- ro, la edad y las concentraciones basales de c-LDL. Aproximadamente 3.500 pacientes (17% del total) presentaban una determinacién basal de c-LDL infe- rior a 100 mg/dl antes de iniciar la toma de simvas- tatina o placebo; en este subgrupo, la reduccion me- dia del c-LDL de 97 mg/dl a 65 mg/dl en el grupo de tratamiento produjo una disminucién del 25% en el riesgo relativo de enfermedad coronaria, que fue si- ilar al efecto beneficioso observado en los que pre- sentaban niveles basales de c-LDL superiores a 100 mg/dl. En un subestudio publicado posteriormente, realizado en 5.963 diabéticos, se documentan tam- bién los mismos beneficios tanto en prevencién pri- maria como secundaria. En el ASCOT se incluyeron 10.297 pacientes hiper- tensos con CT inferior a 250 mg/dl (82% en preven- cién primaria) y al menos otros tres factores de ries- go cardiovascular (FRCV), comparandose 10 mg de atorvastatina con placebo; se produjo un descenso del 36% en el objetivo primario (infarto de miocardio no mortal y muerte por enfermedad coronaria), del 27% en el AVC y no mortales, y del 29% en todos los eventos coronarios. Estos beneficios obligaron a inte- Frumpir el estudio en su brazo hipolipemiante a los 3,3 afios (duracién prevista 5 afios).. En el CARDS, realizado también ton atorvastatina 10 mg frente a placebo, se incluyeron 2.838 pacien- tes diabéticos con c-LDL igual o inferior a 160 mg/dl y al menos otro factor de riesgo (HTA, retinopatia, micro 0 macroalbuminuria, tabaquismo); se observé una reduccién del objetivo principal en un 37% (in- farto mortal ono mortal, angina inestable o revascu- larizacién) y AVC 48%, resultados que obligaron a la suspension del estudio dos afios antes de su finaliza- cién prevista. El 26% de los pacientes incluidos en el estudio tenia una concentracién basal de ¢-LDL infe- rior a 100 mg/dl, y en este subgrupo se observé una reduccién del 26% en los eventos cardiovasculares mayores. Estos estudios han venido a confirmar que el benefi- cio clinico del tratamiento con estatinas est rela- cionado con el nivel de RCV existente en el porcen- taje de la reduccién del colesterol, el cual ademas es independiente de los niveles basales de CT y c- LDL, ya que se mantiene incluso con niveles de lesterol basales situados en la media de la poblacién oinferioresa ésta, Las posibles ventajas del tratamiento intensivo hipo- lipemiante han sido también objeto de diversos estu- dios. Asi, en el REVERSAL y en el ARBITER se compa- raron 80 mg/dia de atorvastatina con 40 mg/dia de pravastatina, y se demostré que con el tratamiento intensivo se logra bloquear la progresién de la placa de ateroma (REVERSAL) y reducir el grosor de la inti- ma media de la carétida (ARBITER). Sin embargo, ha sido el estudio PROVE-IT el primero en demostrar un beneficio clinico adicional con el tratamiento inten- sivo al comparar el tratamiento con atorvastatina 80 mg/dia frente a pravastatina 40 mg/dia en 4.162 pa- cientes con sindrome coronario agudo y CT basal infe- rior o igual a 200 mg/dl. En este estudio los niveles de c-LDL fueron de 62 mg/dl (reduccién del 51%) en el grupo de atorvastatina y de 95 mg/dl (reduccién del 22%) en el de pravastatina, produciéndose al ca- bo de 2 aitos una disminucién del objetivo primario (muerte por cualquier causa, infarto no mortal, angi- na inestable, revascularizacion coronaria o ictus) de un 16%, Estos resultados recientes, unidos a los de los estu- dios HPS y CARDS, han creado alguna controversia so- bre los valores de c-LDL que deben considerarse para establecer los objetivos de control e indicar el trata- miento farmacolégico. En general, la evidencia dis- ponible no se considera suficiente como para indicar el tratamiento hipolipemiante ante cifras de c-LDLin- feriores a 100 mg/dl, si bien algunas Gufas, como la del ATP-IIl, recomiendan un objetivo de tratamiento opcional mas estricto (c-LDL inferior a 70 mg/dl) en pacientes de muy alto riesgo, como, por ejemplo, los diabéticos con antecedentes personales de enferme- dad cardiovascular. Introduccién La dislipidemia (DLP), junto con la hipertension arte- rial (HTA), el tabaquismo y ta diabetes mellitus (DM), son considerados los factores de riesgo “mayores” de la enfermedad cardiovascular, ya que existen soli- das evidencias epidemiolégicas de su relacion causal con dicha patologia. Numerosos estudios de cohor- tes (Framinghan, MRFIT, etc.) han demostrado que la elevacién de las cifras de CT se asocia con un aumen- tode la aparicién de eventos cardiovasculares. ECT esta relacionado de manera concluyente con ta aparicién de complicaciones coronarias. Ese riesgo continuo y gradual se reduce en paralelo con las ci- fras de CT hasta llegar a valores inferiores a 180 mg/dl. La mayor parte de este riesgo se explica por la concentracién de c-LDL, que es la que presenta una relacién mas intensa con el riesgo de cardiopatia isquémica. En general, estos estudios indican que es posible una reduccién del 2-3% en el riesgo de cardiopatia isqué- mica por cada 1% de disminucién en la concentracion dec-LDL. Existe también una clara asociacién epidemiolégica inversa entre el colesterol HDL (c-HDL) o lipoprotei- nas de alta densidad y el riesgo de enfermedad coro- naria. Este relacién se mantiene para una amplia ga- ma de valores de c-HDL, estimandose que por cada mg/dl que se reduce éste, el riesgo relativo de en- fermedad coronaria aumenta en un 2-3%. Por el contrario, la relacién entre las concentracio- nes séricas de triglicéridos (TGC), y la enfermedad coronaria sigue siendo motivo de polémica. Las ci- fras de TGC predicen de manera uniforme la enfer- medad coronaria en andlisis univariados, pero a me- nudo pierden su capacidad predictiva cuando se afia- den otros FRCY, en especial el c-HDL, a un analisis mmultivariado. Algunos autores han sugerido que el c-HDLy los TGC no han de considerarse separadamente, por ser res ponsable la combinacién c-HDL bajo, TGC altos del notable aumento del riesgo de enfermedad corona- ria que se observa cuando se analizan estas anoma- lias por separado. Definicién y clasificacion La DLP es una alteracién genética o adquirida de la sin- tesis 0 degradacién de las lipoproteinas lo cual produ- ce un aumento del CT plasmatico, de los TGC 0 de am- bos a la vez, lo que ocasiona a un aumento del ¢-LOL, un incremento del colesterol VLDL (lipoproteina de [Colesterol total ~~ 200 mg/d Deseable 200-239 mg/d Limitrofe alto > 240 mg/dl Alto [Colesterol LDL < 100 mgidl Gptimo 100-129 mg/dl Normal ligeramente elevado 130-159 mg/dl Limitrofe alto 160-189 mg/dl Alto > 190 mg/d Muy alto (Colesterol HDL <40 maid Bajo > 60 maid Alto [Triglicaridos <150 mg/dl Normal 150-159 mg/dl Normal alto 200-499 mg/dl Alto > 500 mg/dl Muy alto FENOTIPO | LIPOPROTEINASELEVADAS | __LIPIDOS ELEVADOS Tipo | Quilomicrones: Trigliosridos Tipo tla LoL Colesterol Tipo th b LDL y VLDL Colesterol y trigliogridos Tipo ti IDL Colesterol y triglicaridos Tipo IV VLDL Triglicéridos Tipo V Quilomicrones y VLDL Triglicéridos muy baja densidad) y/o una disminucién del c-HDL. El Diagnéstico ‘aumento del CT o del c-LDL, y el descenso del c-HDL, son considerados FRCV modificables y causales; modi- ficables porque es posible intervenir sobre ellos y cau- sales por la abundante evidencia existente sobre su pa- pel en la aterogénesis. La hipertrigliceridemia, sin em- argo, es catalogada como un FRCV condicional por su Papel incierto en el desarrollo de la aterosclerosis. Los valores usados para la clasificacién de la DLP (ta- bla 1) son discrecionales, ya que la relacion entre las alteraciones del perfil lipidico y la enfermedad car- diovascular es gradual y continua, y deben ser inter- Pretados en funcién del RCV global del individuo. La presencia de otros FRCY, de un RCV alto o de mani- festaciones previas de enfermedad cardiovascular aterosclerdtica determinarén, junto con los valores del perfil ipidico, el plan de tratamiento. La forma mas simple y préctica de clasificar ta DLP es la que refleja el tipo de alteracién lipidica predomi- nante: - Hipercolesterolemia: predomina la elevacién de CT - Hipertrigliceridemia: predomina la elevacién de TGC. - DLP mixta o combinada: elevacién de CT y TGC La clasificacion fenotipica (tabla 2), fundamentada enel tipo de lipoproteina alterada, facilita una apro- ximacion racional facil ala alteracion metabélica de la DLP, permitiendo un diagnéstico y tratamiento adecuados. En base a su etiologia, la DLP puede ser primaria, cuan- dosuorigen es genético o existe una interaccion gené- tica y ambiental, o secundaria, cuando esta causada Por otras enfermedades o por la accién de ciertas sus- tancias o farmacos (tabla 3). Las principales distipe- imias primarias son la hipercolesterolemia familiar, hi- perlipemia familiar combinada, hipercolesterolemia poligénica, hipertrigliceridemia familiar e hipoalfali- oproteinemia (tabla 4). Para el diagnéstico de la DLP se ha de realizar una de- terminacion de los niveles de CT (no es necesario ayu- no), yi éste fuese igual o superior a 240 mg/dl en au- sencia de otros FRCV (tabaquismo, HTA, DM, obesi- dad, antecedentes familiares de enfermedad coro- aria precoz), 0 igual o superior a 200 mg/dl si se ha identificado algin otro FRCV, se ha de realizar un se- gundo anélisis con un perfil lipidico completo, en ayunas de 12-14 horas, para confirmar el diagndsti- co. Esta segunda determinacién debe realizarse en- tre 2 y 8 semanas después de la primera; en caso de que la diferencia sea superior al 25% para el CT 065% para los TGC se haran sucesivas determinaciones has- ‘ta obtener dos consecutivas con diferencia inferior a la citada, utilizando entonces la media aritmética de ambas como valor de referencia, El c-LDL se puede catcular mediante la formula de Friedewald (valida siempre que los TG sean inferio- resa400me/dl) en la que: c-LDL=CT-[TGC/5 + c-HDL] en mg/dl -LDL=CT- [TGC/2,2+ c-HDL] enmmol/t La intervencién idénea a desarrollar en Atencién Pri- maria es la deteccién oportuna de casos, basada en aprovechar los multiples contactos y motivos de con- sulta de los individuos con los distintos sistemas de sa- lud. La determinacion del CT se debe realizar al me- nos una vez antes de los 35 afios en varones o de los 45 en mujeres, y cada 5 afios hasta los 75; a partir de esta edad se debe determinar al menos una vez sino se ha hecho con anterioridad. En los pacientes considerados de riesgo por tener an- tecedentes familiares de hiperlipidemia 0 enferme- dad cardiovascular, o por presentar otros FRCV aso- cciados o signos relacionados con algunos trastornos li- Pidicos, se debe determinar un perfil lipidico inicial- mente con independientemente de su edad. La exis- tencia de arco corneal, xantomas, xantelasmas, nive- les muy elevados de lipidos y/o la existencia de car- diopatia coronaria prematura debe hacer sospechar la existencia de una posible DLP familiar. En este ca- so, deberia hacerse un chequeo a los demas miem- bros de la familia y realizar exémenes de laboratorio de lipidos. Evaluacion clinica La evaluacién ctinica del paciente dislipémico tiene ‘como objetivos conocer el tipo de DLP (primaria, se- ‘cundaria), identificar la presencia de otros FRCVy es- tablecer el RCY global del paciente. Esta evaluacion debe incluir: Historia clinica: antecedentes familiares de enferme- dad cardiovascular prematura, dislipemia, DM, FRCV, arco corneal en menores de 45 afios y pancreatitis; an- tecedentes personales de enfermedad cardiovascu- lar, hipertensién, consumo de férmacos y enfermeda- des concomitantes que pudiesen causar una DLP se- cundaria; igualmente, se deberd interrogar sobre ha- bitos téxicos (consumo de tabaco y alcohol), dietéti- cos, y actividad fisica. Exploracién fisica: presién arterial, célculo del indi- ‘ce de masa corporal y medicién del perimetro de la cintura abdominal, auscultacién cardiaca, palpa- ciény auscultacién de pulsos, y bisqueda de signos ti- picos de DLP como los xantomas, xantelasmas 0 arco- corneal. ‘Analisis: perfil lipidico completo y pruebas necesarias (tabla 5) para completar el analisis del RCV y descar- tar posibles causas secundarias de DLP que puedan sos- pecharse por la historia clinica y/o exploracion fisica. TRIGLICERIDOS ELEVADOS | LDL-COLESTEROLELEVADO | _HDL-COLESTEROL BAJO [Exceso en la dieta de grasas _|Exceso en la dieta de grasas | Exceso en la dieta de saluradas saturadas [carbohidratos [Exoeso en la dieta de carbohi- |Exceso en la dieta de colesterol| Triglicéridos elevados ldratos Aicoholismo [Obesidad [Obesidad Bulimia Hipotiroidismo FTabaco ‘algunos betabloqueadores, Jestrégenos, corticosteroides, cimetidina, fenotiazinas Farmacos: vitaminas liposolubles| Farmacos: vitaminas liposolubles|Farmacos: algunos betabloquea: diuréticos tiazidicos, furosemida,| ciclosporina, amiodarona, retinoides, andrégenos, corticosteroides, progestagenos_|fenotiazinas, probucol algunos betabloqueadores dores, esteroides anabdlicos, lprogestagenos, retinoides, Hipotiroidismo Anorexia nerviosa Diabetes mellitus mal controlada| JObesidad Embarazo nactvidad fisica Diabetes melitus Porfiria aguda intermitente (mal controiada) Uremia lAnsiodad [Sindrome nefratico [Obsiruccién biliar extrahepatica Embarazo. [Deficiencia de hormona del crecimiento Lupus eritematoso sistémico _|Hepatoma Deficlencia del factor | de crecimiento de Insulin-like Cirrosis primaria biliar ‘Sindrome de Werner miitiple Disgiobulinemias, mieloma Hipercaicemia infantil RIESGO | RIESGO COLESTEROY TROLCERDOS) _SIGNOS ane. FENOTIPO |cononaRiPANOREATIOO| ENPLASHA| ENPLASIA Fisicos Hipercolesterolemia|ll'a, 1b + ama normal [Arco comeal poligénica y xantelasma Hiperlpemia Wali, | + > |e [he normal Arco comeal familiar combinada _|raramente V) ormat y xantelasma Fipervigicerdemia [IV 7 = Th 7 Xantomas enuptivos, amar Caramente V) hepatoesplenomegaiia Fipercolesterolemia iray | _~ [hap |pormal of |Xantelasma, familiar raramente I) xantomas tendinosod y aterosclerosis prematura Dich de T = aa TE [Rantomas erupivos, lipoprotein ipasa hepatoesplenomegaia Disbetaipoproteinemial ia, Ib, My familiar Vv Al ser la aterosclerosis un proceso de origen multi- factorial en cuyo origen se implican miiltiples FRCV, el riesgo que confiere cualquier nivel sanguineo de colesterol va a depender también de la coexistencia on dichos factores de riesgo. Esta es una de lasrazo- nes por las que, en prevencién primaria, se debe valo- rar en forma total el RCV del paciente, considerando conjuntamente los factores de riesgo que presente. ‘Actualmente no existe un método ideal para el calcu- lo det RCV. Se han venido recomendando en numero- sas Guias de practica clinica derivadas de los modelos redictivos del estudio de Framingham y el concepto de riesgo coronario a 10 afios como criterio de estra- tificacién de riesgo, con el dintel det 20% para identi- ficar a la poblacién de alto riesgo. Las mittiples ob- servaciones de que estas tablas sobreestiman el ries- 'g0 en poblaciones que, como la mexicana y latinoa- mericanas, tienen una menor incidencia de cardiopa- tia isquémica que la cohorte original de la que deri- van, ha llevado a la bisqueda de alternativas para la estimacién del RCV mas cercanas a la realidad de ca- da pais (esto se analizara mas adelante en las Contro- versias sobre la Guia de Deteccién y Tratamiento del Colesterol 2013 ACC y AHA). Este modelo predictivo, aunque presenta limitacio- nes similares al de Framingham es superior en térmi- nos de exactitud, ha sido recomendado por el Consejo Mexicano de Aterosclerosis esencialmente por adap- tarse mejor a las caracteristicas y al RCV de la pobla- cién mexicana. Deriva de una gran base de datos de es- tudios prospectivos norteamericanos y europeos en los que se incluyen como variables predictivas el géne- ro, sexo, la edad, tabaquismo, hipertensién y CT ora- tio CT / c-HDL; no se incluye la DM como factor de ries- ALTERACION A DESCARTAR, PRUEBA Diabetes Glucemia Hipotiroidismo TSH Enfermedades hepaticas, alcoholismo GOT, GPT, GGT Insuficiencia renal crénica Creatinina Sindrome nefrético Proteinuria, albuminuria Hiperuricemia Acido rico ‘g0 por considerar que la presencia de DM tipo 1, 0 tipo 2.con microalbuminuria, es equivalente de RCV eleva- do. Valoran el riesgo a 10 afios de presentar cualquier evento cardiovascular mortal de tipo aterotrombét C0, diferenciando regiones con alta y baja incidencia de enfermedad cardiovascular. El umbral establecido para considerar a un paciente como de RCV alto es ‘gual o superior al 5%. La presencia de valores muy ele- vados de un solo FRCV o la existencia de otros FRCV no contemplados en el modelo predictivo puede deter minar que el RCV sea mayor que el indicado en las ta blas del SCORE (tabla 6). Tratamiento EL primer paso en cualquier plan de tratamiento de un paciente con DLP es la modificacion del estilo de vida, que incluye un cambio de los habitos dietéticos ylla practica de ejercicio fisico aerébico regular, tra- tando de mantener un peso normal, asi como el aban- dono del tabaco si existe, y la moderacion en el con- sumo de alcohol. Para la prevencién y tratamiento de la aterosclerosis se recomienda la dieta mediterrénea, con adecuado aporte calérico, bajo contenido en grasa saturada y alto en grasa monoinsaturada y antioxidants (tabla 7), cuyas caracteristicas se resumen en la tabla 8. En las hipertrigliceridemias debe hacerse hincapié en la necesidad de reducir la ingesta de hidratos de carbo- no, no consumir alcohol y mantener un peso normal, facilitando un aporte calSrico equilibrado (tabla 9). Las medidas no farmacolégicas (dieta, reduccién det peso corporal y ejercicio fisico) deben mantenerse y reforzarse indefinidamente, independientemente de que se reciba o no tratamiento farmacol6gico hipoli- pemiante. Estas medidas se mantendran de una ma- nera aislada en prevencién primaria entre 3 y 6 me- ses, y en prevencién secundaria asociadas al trata- miento farmacolégico si ya se conocia la hipercoles- terolemiaosi el nivel de c-LDL supera inicialmente el valor umbral establecido para la instauracion de tra- tamiento farmacolégico. Los valores de CT y c-LDL que se proponen para ini- ciar el tratamiento farmacolégico dependen de la ca- tegoria de riesgo del paciente, y pueden ser diferen- tes segiin la Guia que se analice. Asi, las recientes nor- mas dadas por el Consejo Mexicano de Aterosclerosis recomiendan unos objetivos algo menos estrictos (ta- bla 10) que los sugeridos por el Il! Task Force Europe oelATP-IIl. En prevencién primaria, los pacientes con RCV alto (SCORE 25%) que después de 3-6 meses de tratamien- to higiénico-dietético mantengan unos valores de ¢- LDLiguales o superiores a 130 mg/dl deben iniciar tra- 6 tamiento farmacolégico hipolipemiante. Si el RCV es moderado (SCORE 23 y <5%), debe considerarse el ini- cio de tratamiento farmacol6gico hipolipemiante si transcurridos 6 meses de tratamiento higiénicodieté- tico el c-LDL mantiene unos valores iguales 0 superio- res a 190 mg/dl, valorandose especialmente la pre- sencia de otros FRCV que pudieran modificar el RCV estimado por las tablas del SCORE. En el paciente diabético debe iniciarse tratamiento farmacolégico hipolipemiante cuando el c-LDL sea ‘igual 0 superior a 100 mg/dl tras 3 meses de trata- mientohigiénico-dietético. En prevencién secundaria, el tratamiento farmacol6- gico hipolipemiante debe iniciarse, simultaneamen- te con las medidas higiénico-dietéticas, ante cifras de C-LDL iguales o superiores a 100 mg/dl. En México, hace cuatro afios se introdujo el acido nico- tinico, en el tratamiento farmacol6gico actual de la DLP la cual se basa fundamentalmente en el empleo de fibratos, resinas, estatinas, ezetimibas y, el acido nicotidico el cual tiene accién vasodilatadora ha de- mostrado ser eficaz asociado a estatinas. La eleccion de uno u otro farmaco debe ir en funcién de la altera- cién lipidica que padezca el paciente (tabla 11). weer Tuer io Colesterol total 320 mg/dl 0 colesterol LDL2 240 mg/dl Presi6n arterial 280/110 mmHg Hipertension arterial con lesion de 6rgano_blanco Tabaquismo severo (> 20 cigarrillosidia) Obesidad y sedentarismo ‘Antecedentes familiares de enferme- dad cardiovascular prematura Colestero-HDL bajo Triglicéridos elevados Baja tolerancia a la glucosa Elevaciones de la proteina C reactiva, del fibrindgeno, de la homocisteina, apolipoprotina B 0 Lp(a) rie NUTRIENTES DIETA Energia total Para alcanzar y mantener el peso ideal Hidratos de carbono 45-50% Proteinas 1216 % Grasa total 30-35 % Saturada <10% ‘Monoinsaturada 15-20% Polinsaturada <7% Colesterol = 300 mgidia Para el tratamiento de la hipercolesterolemia aistada y/omixta, siempre que predomine el aumento del co- lesterol, las estatinas son los farmacos de eleccién, tanto en prevencién primaria como en la secundaria. La eleccién de una u otra estatina y su dosis debe ba- sarse en la seguridad, en el beneficio demostrado en estudios clinicos y en su potencia hipolipemiante para alcanzar el objetivo de control de c-LDL. Las resinas, yrrecientemente el cido nocitinico, son farmacos al- ternativos cuando las estatinas estn contraindicadas ono se toleran, o para tratamiento combinado, espe- cialmente en prevencién secundaria, cuando con las estatinas no se alcanzan los objetivos terapéuticos y en el tratamiento de distipemias genéticas (ezetimiba hha demostrado su eficacia en la hipercolesterolemia primaria y familiar homocigética, y en la sitosterole- mia homocigética), En la hipertrigliceridemia aislada y en la DLP mixta con predominio del aumento de TGC se deben indicar fibratos. En los individuos con hipercolesterolemia y elevacién severa de TGC que nose controlan con me- didas dietéticas y una estatina, se puede valorar la asociacién a ésta de fibratos tomando las precaucio- nes necesarias, dado el incremento del riesgo de toxi- cidad hepatica y muscular. En la hipertrigliceridemia aislada se deben tratar farmacolégicamente a los pa- cientes que mantienen unos TGC superiores a 1.000 mg/dl con el tratamiento higiénico-dietético, dado el elevado riesgo de sufrir una pancreatitis aguda. En los pacientes con TGC entre 200 y 1.000 mg/dl, debe recomendarse tratamiento farmacol6gico si después de 3-6 meses de tratamiento conservador se confir- ma una hipertipidemia primaria (hipertipidemia fami- iar combinada o disbetalipoproteinemia) o un c-HDL inferior a 40 mg/dl, 0 si se detectan antecedentes personales de cardiopatia isquémica o pancreatitis. Con respecto al c-HDL bajo, no existen hasta el mo- mento en prevencién primaria estudios que demues- tren que su correccién en pacientes con cifras nor- males de CTy TGC compruebe una reduccién de la in- cidencia de cardiopatia isquémica, siendo razonable instaurar medidas higiénico-dietéticas -reducir el pe- sosi existe sobrepeso, aumentar la proporcién de aci- dos grasos monoinsaturados en la dieta, incrementar el ejercicio fisico y abandonar el habito tabaquico- y controlar el resto de FRCY. Estas medidas higiénico pastas, papas, legumbres, etc. ~ Aporte calorico necesario para mantener al individuo en peso normal + Consumo diario de alimentos de origen vegetal: frutas, verduras y hortalizas frescas, pan, + Comer habitualmente frutafresca como postre. + Moderado consumo de pescado, aves de corral, productos lécteos y huevos. + Pequefias cantidades de carnes rojas (pequefias cantidades de carnes rojas y de cerdo) + Disminucién del consumo de alimentacién chatarra: comidas precocinadas, duces, pan blanco, etc. + Uso del aceite de oliva como principal fuente de grasa culinaria. + Consumo bajo 0 moderado de ceresles (avellanas, nuez, pepita). + Consumo moderado de frutos secos, café, hierbas aromaticas, etc. Principale: * Disminucién de peso. ssalm6n, trucha, etc. dietéticas son la primera linea de actuacién para ele- var el c-HDL, recomendandose iniciar tratamiento farmacolégico con estatinas o fibratos si coexiste hi- percolesterolemia, DLP mixta o hipertrigliceridemia aislada. Seguimiento Una vez establecido el diagnéstico de DLP y decidido el tratamiento, el seguimiento del paciente se esta- bleceré en funcion de su RCV y del tipo de respuesta obtenida con el tratamiento. En pacientes con tratamiento higiénicodietético se realizaran visitas de control del cumplimiento de la dieta, ejercicio, peso y de otros FRCV que puedan coexistir. Si el riesgo es alto, estos controles se de- ben realizar cada mes durante los tres primeros me- ses y, posteriormente, cada tres meses, incluyendo toma de presién arterial y abatimiento del tabaco y alcohol sifuera necesario. Los controtes analiticos, con perfil lipidico incluido, se realizarén a los tres y seis meses, y una vez logra- do el objetivo del tratamiento cada seis o doce me- ses. Cada afio debe efectuarse una revision que in- ‘cluya exploracién fisica detallada y reevaluacién del RCV del paciente. Si el riesgo es moderado, los con- bla 10. Objeti + Reduccién de azicares puros: dulces, pasteles, confituras, bebidas azucaradas. + Supresién del alcohol, en especial la cerveza, y no sustituirio por bebidas azucaradas (refrescos). + Aumento de la ingesta de grasas pollinsaturadas (omega-3) de pescado azul: sardinas, atin, troles se realizaran anualmente, siempre dentro del enfoque multifactorial, incluyendo igualmente la ex- ploracién fisica y la reevaluacién del RCV. El analisis, se realizar anualmente, incluyendo la determina- cién del c-LDL. Si el riesgo es bajo, los examenes se efectuaran cada dos afios, reevaluando el RCV. En pacientes con tratamiento farmacolégico se debe realizar ademas un primer control analitico al tercer mes de haberse iniciado éste, con el objetivo de valo- rar el cumplimiento, la tolerancia y la eficacia del farmaco. Si se prescriben estatinas o fibratos, en el primer control se deben determinar las transamina- sas. ‘Ademés, en el caso del tratamiento con estatinas de- be realizarse siempre una valoracién clinica sobre la posible aparicién de miopatia (debilidad muscular, mialgias, etc. , solicitando la determinacion de crea- tinfosfoquinasa (CPK) en pacientes con especial ries- go de padecerla o ante su sospecha clinica; si apare- ‘ce miopatia y en los casos con mala respuesta al tra- tamiento puede estar indicada la determinacién de ‘TSH para descartar un hipotiroidismo, si previamen- te no se habia realizado. Los controles deben efec- tuarse cada tres meses hasta conseguir los objetivos del tratamiento y, una vez alcanzados éstos, cada seis odoce meses. Cr Prevencién secundaria CT < 175 mg/dl LDL < 100 mg/al Considerar farmacos si c-LDL2100 mg/d Prevencién primaria CT < 200 mg/dl LDL < 130 mg/dl Nc Considerar farmacos si c-LDL2130 mg/dl LDL < 160 mail SN ene Considerar férmacos si c-LDL2190 mg/dl CT < 175 mgid Diabetes LDL < 100 maid Considerar farmacos si c-LDL2100 mg/dl — COMBINACIONES | ylo CHDL bajo ALTERACION DEELECCION | ALTERNATIVA LDL con triglicéridos | Estatinas Resinas Resinas + estatinas y HDL normales [Acido nicotinico _|Ezetimiba Ezetimiba + estatinas C-LDL con triglcéridos atos |Fibratos/estatinas | Fibratos/estatinas _[Estalinas + fibratos* Fibratos/Ac. nicotinico Fibratos + resinas Fibratos/Ae, nicotinico| e7etimiba + estatinas triglicéridos Fibratos ‘Acidos grasos |Omega-3, Ac. nicotinico} Para finalizar, en determinadas circunstancias pue- de ser necesaria la interconsulta con el especialista buscando criterios orientativos en: Sospecha de hiperlipidemia primaria, familiar o es- Poradica, que requiere para su diagnéstico las si- guientes determinaciones: =CT> 400mg/dt ~c-LDL> 260 mg/dl ~C-HDL<25 mg/dl ~ TGC > 1.000 mg/dl, una vez descartadas causas se- cundarias. Necesidad de afiadir un tercer farmaco para el con- trol de la DLP. Aparicién de efectos secundarios al tra- tamiento, imposibles de controlar en Atencién Primaria, Lecturas recomendadas 41+ American Diabetes Association. Standards of Medial Cate in Dia tes~2014 DiabetesCareonuary2014Sunplernent 2 Brugts YetginT HoekSE GottoA Shephere) WestendorpR.etal.Thebe- nefsofstatinsin pecplewithoutestabshedcardiovaculrduseasebut with eardiovsscularrsk factors meta-analysis ofrandomizedcontoled tials 8M 2009;338:82376. 3+ BrunzelJO, Davidson’, Furberg CD, Goldberg RB Howard, Stein J, \Witztum American Diabetes Associaton: American Collegeof ro logy Foundation Lipoprotein managementin patients wth cardiometa bolic risk-consensus statement from the Amancan Diabetes Assocation andthe American College ofCartolony Foundation DiabetesCare 2008 ‘Apr 31(4:811-22 [PubMed 4 Bs insberaH Baris CaekN, Costa Eckl Reta. Par preven tion of eardiovascular diseases in people with dabete elit Crcula- tion2007,115:14-26 5 CiveiaF;nteationsiPanelon Management ofFamilialFypercholest- rolemia. Guidelines forthe clagnoss and management ofheterorygous familarhypercholesterolemia Atheroscersie2013173:55-68 5 American Diabetes Assocation. Standards of Medial Care in Diabe- ‘te5—2014 Diabetes Carelanuary2014Supplament 7 Brugts,YetginT,HoeksE Gott, Shepherd, WestendorpR etal. Thebe- nefisoftatinsin peoplewithoutetabshedcardiovaculardhuseasebut With cardiovascular rik factors: meta-analysis ofandomized controled tas BM) 2008 3382376, 8 Brunzel/D, Davidson, Furberg CD, Goldbera RE, Howard BY, Stein. \Witztum American Dabetes Assocation; American College of Cacio- logy Foundation Lipoprotein managementin patients withcardiometa bolcisk consensus statement rom the American Diabetes Assocation {andthe American Colegeot Carciclogy Foundation DsbetesCare 2008 ‘oraitaysi22 9: razen)M, arch Monisse; Curfman GD. Cholesterllowering and ezetimibe,NEngl Med, 2012 pr 3358014) 3507-8 10- Genest rohch) FodorG MePhersontheworkinggrouponhypercho- lesterolemiaandotherdsipemas) Recommendations forthe mange ‘mentofdyslipcemia and the prevention fcardhovaculr disease CMA) 2010; 169(9y921-4 11L- Miguel Angel Royo Bordonada José Mara Lobos Bejrano, esis Min Ner-ContésFemando Vilar Avarez, Carlos rotons Cua Miguel ‘mafort Babkowski, Carlos Gujarto Hera Carmen de Pablo Zarzosa, |uanPedo-otet MontoyayAnadeSantago Nocte ise unre 10 pendiente en prevencién cardiovascular, Med. Cin’ (arc), 2011137(0;30e1-a0e13 12- Colin AtmanDJG Anindopendentandexteral validation of QRISK2 190ma9/dl (también deberias recibir estatinas: de acuerdo su historia clinica) Anteriormente en estos grupos de personas se bus- caba alcanzar una meta de C-LDL de 70 mg/dl lo que ya no sera necesario. Las nuevas recomendaciones toman solo en cuenta el riesgo de eventos cardiacos ycerebrovasculares. La guia establece cuatro grupos de pacientes -en prevencién primaria y secundaria- y determina el ta- tamiento con estatinas para cada uno de ellos di Pendiendo de los resultados de los estudios clini 08 disponibles en la actualidad. Los cuatro grupos incluyen: 11 Pacientes con enfermedad cardiovascular ate- rosclerética clinica: si tienen més de 75 afios de- berian recibir estatinas a dosis altas y si tienen me- nos de 75 afios estatinas a dosis moderada. 2.-Pacientes con niveles de C-LDL >190 mg/dL, con antecedentes de presentar hipercolesterolemias familiares deberén recibir estatinas de a dosis al- tas. . Pacientes diabéticos con edad entre 40-75 afios con un C-LDL entre 70-189 mg/dL y sin enferme- dad cardiovascular establecida deben recibir un tratamiento con estatinas a dosis moderada (y, posiblemente a dosis alta si el riesgo cardiovas- culara 10 afioses >7,5%). 4.- Pacientes sin ECV o sin diabetes de 40 a 75 ahios de edad con una toncentracién de C-LDL entre 70 y 189 mgidl y un riesgo estimado de presentar enfermedad cardiovascular en 10 afios del > 7,5% deben recibir un tratamiento con estatinas a dosis moderado oalta.