SOLICITUD DE CAMBIO DE CABECERA DE LA DECLARACIN PATRIMONIAL

Lugar y fecha:...............................................................................................................
Seor(a)

..
Director(a) Regional del .. del Servicio de Rentas Internas
Presente.De mi consideracin:
Yo, ................................................................................................................................................................................................................
con nmero de identificacin (RUC, cdula o pasaporte):..................................................................................................................................................
con domicilio en la ciudad de ............................................................, calle principal......................................................................................................
No.........................., interseccin........................................................................................................................................................................
edificio................................................................, piso..........................,oficina........................,telfono(s).............................................................
con direccin de correo electrnico........................................................................; en referencial al oficio No...................................................................
de fecha...................................................................................., recibido el........................................................................................................
solicito el cambio de cabecera de la declaracin patrimonial que se describe a continuacin:

DESCRIPCIN DE LA DECLARACIN QUE SOLICITA MODIFICAR

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1. Ao Fiscal

2. Tipo de Declaracin

3. Fecha de Presentacin (Ver

taln resumen)

Individual

Sociedad Conyugal o Unin de Hecho

4. No. Secuencial
(Ver el taln resumen)
dd

mm

aaaa

2. IDENTIFICACIN DEL INFORMANTE

5. Tipo de Identificacin
(Cdula, RUC o pasaporte)

6. No. de identificacin

7. Apellidos y nombres completos

3. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE

8. Tipo de Identificacin
(Cdula, RUC o pasaporte)

9. No. de identificacin

10. Apellidos y nombres completos

DATO A MODIFICAR
11. Dato Declarado

12. Dato Correcto

DECLARANTE

TERCERA PERSONA

Original
n/a
Original o copia

n/a
Original
n/a

Ao Fiscal

Atentamente,
Firma del solicitante:_____________________________________________

REQUISITOS A PRESENTAR: (mas no a adjuntar)

DOCUMENTOS
RUC, Cdula o pasaporte del declarante
Cdula de identidad de tercera persona
Taln resumen de la declaracin patrimonial a modificar

REQUISITOS A ADJUNTAR:
* En caso de que el solicitante sea una tercera persona deber adjuntar un poder notarizado (general o especial)
INSTRUCCIONES
* Verificar cuidadosamente que los datos consignados en los casilleros 1 al 10 (descripcin de la declaracin que solicita modificar) no contengan error.

* Esta solicitud deber ser presentada en la Secretara de cualquier oficina del Servicio de Rentas Internas a nivel nacional