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LA MED microhematuria 11

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LA MEDICINA HOY

Microhematuria en atencin primaria


d

R. Gmez Morenoa, A. Calvo Cebrinb, N. Monge Roperoc y J.J. Rodrguez Reald


a

Centro de Salud Nuredduna. Art. Mallorca. Espaa. bCentro de Salud Galapagar. rea 6. Madrid. Espaa. cCentro de Salud Carbonero. Segovia. Espaa.
d
Centro de Salud Torito. rea 1. Madrid. Espaa.

de
s,
s,
ola

na hematuria no explicada por una causa obvia, como puede


ser una cistitis, es bastante frecuente. As en un estudio de
hombres mayores de 50 aos examinados semanalmente durante
tres meses, se encontr hematuria hasta en un 18% de los casos.
La hematuria sola no es peligrosa, a menos que el sangrado extraglomerular sea tan activo que cause cogulos que obstruyan los
urteres. Sin embargo, el hallazgo de una hematuria es importante
por que puede ser sntoma de un problema serio subyacente. Por
este motivo, el objetivo de su investigacin es excluir entidades
que amenacen la vida del paciente, puesto que la gravedad no depende de la intensidad de la hematuria sino de la causa que la provoca.
La microhematuria aislada asintomtica es la presencia de hemates en la orina en una cantidad superior a la considerada normal pero insuficiente para ser detectada a simple vista y que no se
acompaa de ningn otro signo o sntoma que oriente sobre su
causa.

Transitoria
Inexplicada
Infeccin
urinaria

Transitoria

Piedras
Traumatismo
Endometriosis
Ejercicio

Poliquistosis
renal
Cncer
Vejiga
Rin
Prstata
Enfermedad
glomerular

Persistente

DETECCIN1-8

10 20 30

40

50

60

70

80

Edad (aos)

La microhematuria se define como la presencia de 3 o ms eritrocitos por campo de alta resolucin (400) en el sedimento de orina
centrifugada y emitida a primera hora de la maana. Aqu puede
haber problemas, ya que los mtodos de cuantificacin empleados
pueden variar segn el laboratorio (uso de distintos mtodos de
cuantificacin).
Generalmente se usan las tiras reactivas (dipstick) para la deteccin de la hematuria (detectan hemoglobina intraeritrocitaria, hemoglobina libre y mioglobina) y si el resultado fuera positivo, en
dos muestras recogidas a primera hora de la maana con un intervalo de 15 a 30 das, se confirmara mediante la observacin en el
microscopio ptico.
Las tiras de orina no suelen tener falsos negativos y casi con total seguridad un resultado negativo excluira una hematuria. S
pueden darse falsos positivos cuando exista hemoglobinuria libre,
mioglobinuria y con la presencia de metabolitos, como en el caso
del cido homogentsico, la porfirina y la melanina, as como con
determinados frmacos (salicilatos, sulfamidas, nitrofurantona,
metildopa, levodopa, metronidazol, cloroquina, fenitona, ibuprofeno, quinina y rifampicina).
EPIDEMIOLOGA3,4
La prevalencia de la microhematuria es muy variable segn los diferentes estudios. La causa de esta gran diferencia es debida al distinto porcentaje de presentacin segn la edad y los distintos mtodos usados. Se pueden alcanzar cifras ms altas del 20% para
personas mayores de 60 aos y, por el contrario, no llegar al 2%
para los menores de 18 aos.
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Figura 1 Causas principales de hematuria en funcin de la edad (en azul


las ms frecuentes).

La posibilidad de encontrar un proceso grave (cncer urogenital) como causa de la microhematuria es tambin muy variable,
aunque est claro que la edad es clave, y aumenta las probabilidades en personas mayores de 50 aos con microhematuria.
ETIOLOGA2-4,6
La microhematuria puede ser un sntoma de una enfermedad subyacente; algunas enfermedades pueden suponer una amenaza para
la vida. En general, las causa ms frecuente es la infeccin de la
prstata o vejiga. La hiperplasia benigna de prstata (HBP) no es
probablemente una causa significativa de hematuria. Un estudio,
por ejemplo, encontr que la microhematuria no era ms frecuente en pacientes con HBP que en aquellos sin ella. Por lo tanto, los
sntomas de HBP no deberan disuadir al mdico de familia de seguir investigando el origen de la microhematuria.
Las causas de la hematuria se recogen en la tabla I y en funcin
de la edad del paciente en la figura 1.
Una observacin con detalle del sedimento de la orina puede llevar a apreciar determinados elementos que orienten hacia una determinada enfermedad. As se sospechar una enfermedad glomerular
si existe proteinuria (sobre todo si es importante, mayor de 2 cruces,
100-300 mg/dl, mayor de 1,5 g/24 h), cilindros hemticos o hemates
dismrficos. Las que tienen origen en la va urinaria pueden presentar cogulos o hemates isomrficos, aunque el estudio de la morfolo(1770)

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TABLA I Causas de hematuria


Glomerular
Glomerulonefritis primaria
Nefropata IgA
Glomerulonefritis postinfecciosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomeruloesclerosis focal
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Glomerulonefritis secundaria
Nefritis lpica
Vasculitis
Crioglobulinemia mixta esencial
Sndrome hemoltico urmico
Prpura trombocitopnica
Familiar
Enfermedad de la membrana basal adelgazada
Nefritis hereditaria (sndrome de Alport)
Enfermedad de Fabry
Sndrome de ua-patela
Extraglomerular
Parnquima renal
Tumores renales (hipernefroma)
Vascular
Hipertensin maligna
Enfermedad de las clulas falciformes
Sndrome de dolor lumbar y hematuria
Malformacin arteriovenosa
Metablica
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
Familiar
Enfermedad del rin poliqustico
Rin esponjoso medular
Infecciosa
Pielonefritis
Tuberculosis
Extrarrenal
Tumores (pelvis, urter, vejiga, prstata)
Adenoma de prstata
Litiasis
Infecciones (cistitis, prostatitis agudas o crnicas, Squistosoma
haematobium, tuberculosis)
Frmacos
Nefritis intersticial (penicilina, cefalosporina, fenitona, alopurinol,
fenilbutazona, fenobarbital)
Necrosis papilar (fenacetina, antiinflamatorios no esteroideos)
Lesiones ocultas (anticoagulantes)
Cistitis qumica (ciclofosfamida, meticilina)
Urolitiasis (triamterene, inhibidor anhidrasa)
Proceso maligno urotelial (ciclofosfamida, fenacetina)
Ditesis hemorrgicas
Traumatismos (ejercicio vigoroso, deportes de contacto)

ga de los hemates con el microscopio de contraste de fases presenta


importantes limitaciones. Debido a las diferencias entre los distintos
laboratorios respecto a la sensibilidad y especificidad, se requiere una
gran experiencia por parte del examinador y es preciso un nmero
significativo de hemates en la muestra examinada, por ello es poco
informativo en microhematurias de pequea cuanta. Adems la tcnica no est al alcance de muchos laboratorios de referencia en atencin primaria. A esto se une la alta potencia autoltica de la orina.
Los eosinfilos en la orina pueden indicar nefritis intersticial, los
cilindros hialinos suelen deberse a deshidratacin o albmina y los
cilindros creos, con clulas leucocitarias o epiteliales degeneradas, son indicativos de enfermedad renal crnica.
Es importante no olvidar que la proteinuria puede asociarse a una
hematuria de origen en el tracto urinario distal al rin y que, a veces, una proteinuria nula o pequea no descarta la presencia de enfermedades glomerulares como la nefropata IgA; tambin aparece
en enfermedades como la tuberculosis genitourinaria, la uropata
obstructiva, el reflujo vesiculoureteral, la necrosis tubular y el carcinoma renal. Los cilindros hemticos pueden darse en la nefritis intersticial, la nefropata diabtica, la embolia renal, la trombosis de la
vena renal, en alteraciones de la coagulacin y durante el ejercicio; y
la piuria no es exclusiva de la infeccin del tracto urinario, tambin
se da en las glomerulonefritis agudas, como respuesta inflamatoria.
(1773)

EVALUACIN8-16
La evaluacin inicial normalmente no requiere la participacin de
un nefrlogo o de un urlogo.
En esta evaluacin podran darse los siguientes pasos:
Anamnesis y exploracin fsica

Ante todo hay que ver si la historia clnica o la exploracin fsica sugieren un diagnstico particular:
Piuria y disuria indicaran una infeccin del tracto urinario.
Una reciente infeccin respiratoria superior podra sugerir
una glomerulonefritis postinfecciosa o una nefropata IgA.
Una historia familiar de fallo renal podra orientarnos a pensar
en una nefritis hereditaria o en un rin poliqustico.
Un dolor unilateral en el flanco puede sugerirnos una obstruccin ureteral debida a un clculo o a un cogulo. Sin embargo, un
dolor en un flanco persistente y recurrente tambin puede presentarse en un sndrome mal definido (dolor de rin y hematuria)
que se acompaa adems de hemates dismrficos y suele tener un
importante componente psicolgico (sntomas somticos inexplicados), aunque en estos casos el origen de la hematuria se desconoce
(se ha sugerido una enfermedad de la membrana basal adelgazada).
Un ejercicio fsico intenso reciente o un traumatismo.
Historia de sangrado en mltiples sitios en pacientes anticoagulados. No se debe asumir que una hematuria aislada se debe a la
terapia anticoagulante a no ser que se acompae de sangrado en
mltiples localizaciones.
Una hematuria cclica en mujeres durante y poco despus de
la menstruacin puede ser indicativa de endometriosis en el tracto
urinario, aunque no hay que olvidar una contaminacin con sangre
menstrual.
Toma de medicamentos que pueden causar nefritis.
Sntomas de inflamacin prosttica (goteo, etc.).
Laboratorio

En segundo lugar hay que realizar los siguientes estudios de laboratorio:


Inicialmente, un urocultivo, hemograma, bioqumica con urea
y creatinina, velocidad de sedimentacin, iones en sangre, estudio
de coagulacin, calciuria y uricosuria en orina de 24 horas. La citologa del sedimento puede ser optativa segn la edad del paciente.
Segn la sospecha clnica se puede solicitar anticuerpos antinucleares y complemento en pacientes con trastorno multisistmico; medicin de anticuerpos anti-Streptococcus betahemolticos
del tipo A (ASLO), complemento y toma de muestras de piel o faringe si se sospecha una glomerulonefritis aguda; cultivo de Lowenstein en orina, Mantoux y radiografa de trax si pensamos en
una tuberculosis.
En el caso de que sugiera una hematuria de origen glomerular
(color marrn, sin cogulos, proteinuria mayor de 2 cruces o mayor de 1,5 g/24 h, cilindros hemticos granulosos o hemates deformados) se requerir una valoracin ms detallada por el nefrlogo
y se solicitar, entre otras, ASLO, antihialuronidasa, anti-Dnasa B,
C3, C4, C3 Nef, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-DNA
nativo, crioglobulinas, anticuerpos anti-MBG, inmunoglobulinas
A, G y M, serologa del virus de la hepatitis B y C, eosinfilos en
orina, audiometra y quiz una biopsia renal.
Hay enfermedades glomerulares que slo se manifiestan con
hematuria, mientras el resto de las pruebas analticas es normal.
Esto ocurre en la nefropata IgA, que no precisa tratamiento aunque s un seguimiento, puesto que puede conducir de forma lenta
a una insuficiencia renal crnica; la nefritis hereditaria, donde la
hematuria se puede asociar a una historia familiar de fallo renal; y
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en la enfermedad de la membrana basal adelgazada (hematuria familiar benigna), donde existe una historia familiar de microhematuria aunque no de fallo renal.
Exploraciones complementarias

En tercer lugar, una vez orientado el diagnstico hacia una microhematuria de origen no glomerular y con el resto de las pruebas de
laboratorio negativas, se debera realizar:
Una urografa intravenosa o una ecografa
El mejor mtodo radiolgico para el estudio de una microhematuria aislada es incierto. La urografa intravenosa (UIV) aclara el
diagnstico hasta en un 75% de los casos de microhematuria. Detecta la mayora de los tumores del tracto superior y la mayora de
los clculos radioopacos, aunque puede pasar inadvertida alguna
masa renal. Detecta mejor que la ecografa los carcinomas de clulas transicionales del tracto superior. La UIV se suele escoger como primera opcin en pacientes jvenes. En los pacientes que tienen contraindicada la UIV (alergias al contraste, deterioro renal
importante) o en pacientes mayores se recomienda la ecografa,
aunque falla en la deteccin de neoplasias transicionales del sistema colector y clculos ureterales y depende en gran medida de la
experiencia del examinador.
Cistoscopia
Las indicaciones de la cistoscopia cuando la ecografa o la UIV resultan negativas an no estn aclaradas. Segn algunos autores, sera razonable no usarla en varones menores de 40 aos y en mujeres con
microhematuria asintomtica, dada la baja prevalencia de malignidad
en esos casos. Sin embargo, si se objetiva una hematuria macroscpica no debera posponerse. Se realizar una cistoscopia cuando la UIV
y la ecografa no demuestren ninguna anomala y en los casos en que
ofrezcan dificultad en su interpretacin, fundamentalmente en varones mayores de 50 aos con microhematuria asintomtica y tambin
en aquellos con factores de riesgo especficos, como ser fumador importante, la exposicin a ciertos tintes, la administracin prolongada
de ciclosporina e incluso el abuso de analgsicos, as como en los casos de hematuria inexplicada persistente o intermitente.
Otras tcnicas
La angiografa renal, la venografa renal y la endoscopia intraluminal se pueden realizar en pacientes con hematuria macroscpica y
hemorragia por un orificio ureteral objetivado en la cistoscopia.
Una malformacin arteriovenosa o fstula, ya sea hereditaria o adquirida, es una causa rara de hematuria. Los sntomas iniciales de
presentacin suelen ser una hematuria macroscpica acompaada
de fallo cardaco e hipertensin debido a la activacin del sistema
renina-angiotensina resultante de la isquemia distal a la malformacin arteriovenosa.
La pielografa retrgada debera plantearse en los pacientes en
que la UIV slo visualice parcialmente el tracto urinario bajo.
La tomografa computarizada slo debera utilizarse para completar la informacin aportada por la UIV o la ecografa, o cuando
haya dudas diagnsticas tras ellas.
En cuanto a la biopsia renal, an no existe acuerdo sobre su
conveniencia.
SEGUIMIENTO
Puede no llegarse al diagnstico definitivo hasta en el 55% de los
casos, lo cual no significa que no exista un cncer urolgico (algunas series hablan de hasta un 3% en el seguimiento posterior). Por
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eso, algunos autores recomiendan realizar una analtica de orina y


citologa cada 6 meses, y citoscopia y UIV al ao durante 3 aos si
persistiera la hematuria. Otros en cambio, aconsejan una ecografa
y una citoscopia en la primera evaluacin y realizar slo estudios
posteriores en aquellos casos que desarrollen sntomas, como pueden ser una hematuria macroscpica, infecciones urinarias de repeticin, etc.
Tambin puede surgir la pregunta de si estara justificado un
cribado masivo para microhematuria17 en pacientes asintomticos
para detectar una enfermedad del tracto urinario. La microhematuria en orina sera un marcador apropiado para carcinomas uroteliales, principalmente en gente mayor, pero no para carcinoma de
clulas renales. Sin embargo, es improbable que un cribado para
microhematuria mediante un anlisis de orina pudiera contribuir a
una temprana deteccin de un carcinoma de vejiga. Por lo tanto,
en la actualidad no estara recomendado. 
ESQUEMA Resumen 1
La microhematuria aislada es un hallazgo muy frecuente
Puede ocultar un problema serio subyacente
La posibilidad de encontrar una microhematuria aumenta con la edad, as
como su relacin con una enfermedad grave
Las tiras reactivas son tiles para la deteccin de la microhematuria; es
necesaria la confirmacin con el microscopio ptico
La causa ms frecuente de microhematuria es la infeccin del tracto
urinario
El estudio morfolgico de los hemates puede orientar hacia un origen
glomerular del sangrado
El estudio morfolgico requiere una gran experiencia por parte del
examinador y la tcnica no est siempre disponible

ESQUEMA Resumen 2
La evaluacin inicial no requiere la intervencin de un nefrlogo o de un
urlogo
La historia clnica y la exploracin fsica son fundamentales
Los estudios iniciales incluyen hemograma, bioqumica, orina elemental
con sedimento, urocultivo, uricosuria y calciuria
La microhematuria no glomerular exige un estudio posterior
La urografa intravenosa suele ser la primera opcin en jvenes
La ecografa se recomienda ms en personas mayores
La citoscopia se debe realizar si las pruebas anteriores no son concluyentes,
fundamentalmente en mayores de 50 aos y en el caso de
microhematuria aislada persistente o intermitente
El cribado masivo para microhematuria no est justificado

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