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Microhematuria en Atención Primaria: La Medicina HOY
Microhematuria en Atención Primaria: La Medicina HOY
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LA MEDICINA HOY
Centro de Salud Nuredduna. Art. Mallorca. Espaa. bCentro de Salud Galapagar. rea 6. Madrid. Espaa. cCentro de Salud Carbonero. Segovia. Espaa.
d
Centro de Salud Torito. rea 1. Madrid. Espaa.
de
s,
s,
ola
Transitoria
Inexplicada
Infeccin
urinaria
Transitoria
Piedras
Traumatismo
Endometriosis
Ejercicio
Poliquistosis
renal
Cncer
Vejiga
Rin
Prstata
Enfermedad
glomerular
Persistente
DETECCIN1-8
10 20 30
40
50
60
70
80
Edad (aos)
La microhematuria se define como la presencia de 3 o ms eritrocitos por campo de alta resolucin (400) en el sedimento de orina
centrifugada y emitida a primera hora de la maana. Aqu puede
haber problemas, ya que los mtodos de cuantificacin empleados
pueden variar segn el laboratorio (uso de distintos mtodos de
cuantificacin).
Generalmente se usan las tiras reactivas (dipstick) para la deteccin de la hematuria (detectan hemoglobina intraeritrocitaria, hemoglobina libre y mioglobina) y si el resultado fuera positivo, en
dos muestras recogidas a primera hora de la maana con un intervalo de 15 a 30 das, se confirmara mediante la observacin en el
microscopio ptico.
Las tiras de orina no suelen tener falsos negativos y casi con total seguridad un resultado negativo excluira una hematuria. S
pueden darse falsos positivos cuando exista hemoglobinuria libre,
mioglobinuria y con la presencia de metabolitos, como en el caso
del cido homogentsico, la porfirina y la melanina, as como con
determinados frmacos (salicilatos, sulfamidas, nitrofurantona,
metildopa, levodopa, metronidazol, cloroquina, fenitona, ibuprofeno, quinina y rifampicina).
EPIDEMIOLOGA3,4
La prevalencia de la microhematuria es muy variable segn los diferentes estudios. La causa de esta gran diferencia es debida al distinto porcentaje de presentacin segn la edad y los distintos mtodos usados. Se pueden alcanzar cifras ms altas del 20% para
personas mayores de 60 aos y, por el contrario, no llegar al 2%
para los menores de 18 aos.
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La posibilidad de encontrar un proceso grave (cncer urogenital) como causa de la microhematuria es tambin muy variable,
aunque est claro que la edad es clave, y aumenta las probabilidades en personas mayores de 50 aos con microhematuria.
ETIOLOGA2-4,6
La microhematuria puede ser un sntoma de una enfermedad subyacente; algunas enfermedades pueden suponer una amenaza para
la vida. En general, las causa ms frecuente es la infeccin de la
prstata o vejiga. La hiperplasia benigna de prstata (HBP) no es
probablemente una causa significativa de hematuria. Un estudio,
por ejemplo, encontr que la microhematuria no era ms frecuente en pacientes con HBP que en aquellos sin ella. Por lo tanto, los
sntomas de HBP no deberan disuadir al mdico de familia de seguir investigando el origen de la microhematuria.
Las causas de la hematuria se recogen en la tabla I y en funcin
de la edad del paciente en la figura 1.
Una observacin con detalle del sedimento de la orina puede llevar a apreciar determinados elementos que orienten hacia una determinada enfermedad. As se sospechar una enfermedad glomerular
si existe proteinuria (sobre todo si es importante, mayor de 2 cruces,
100-300 mg/dl, mayor de 1,5 g/24 h), cilindros hemticos o hemates
dismrficos. Las que tienen origen en la va urinaria pueden presentar cogulos o hemates isomrficos, aunque el estudio de la morfolo(1770)
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EVALUACIN8-16
La evaluacin inicial normalmente no requiere la participacin de
un nefrlogo o de un urlogo.
En esta evaluacin podran darse los siguientes pasos:
Anamnesis y exploracin fsica
Ante todo hay que ver si la historia clnica o la exploracin fsica sugieren un diagnstico particular:
Piuria y disuria indicaran una infeccin del tracto urinario.
Una reciente infeccin respiratoria superior podra sugerir
una glomerulonefritis postinfecciosa o una nefropata IgA.
Una historia familiar de fallo renal podra orientarnos a pensar
en una nefritis hereditaria o en un rin poliqustico.
Un dolor unilateral en el flanco puede sugerirnos una obstruccin ureteral debida a un clculo o a un cogulo. Sin embargo, un
dolor en un flanco persistente y recurrente tambin puede presentarse en un sndrome mal definido (dolor de rin y hematuria)
que se acompaa adems de hemates dismrficos y suele tener un
importante componente psicolgico (sntomas somticos inexplicados), aunque en estos casos el origen de la hematuria se desconoce
(se ha sugerido una enfermedad de la membrana basal adelgazada).
Un ejercicio fsico intenso reciente o un traumatismo.
Historia de sangrado en mltiples sitios en pacientes anticoagulados. No se debe asumir que una hematuria aislada se debe a la
terapia anticoagulante a no ser que se acompae de sangrado en
mltiples localizaciones.
Una hematuria cclica en mujeres durante y poco despus de
la menstruacin puede ser indicativa de endometriosis en el tracto
urinario, aunque no hay que olvidar una contaminacin con sangre
menstrual.
Toma de medicamentos que pueden causar nefritis.
Sntomas de inflamacin prosttica (goteo, etc.).
Laboratorio
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en la enfermedad de la membrana basal adelgazada (hematuria familiar benigna), donde existe una historia familiar de microhematuria aunque no de fallo renal.
Exploraciones complementarias
En tercer lugar, una vez orientado el diagnstico hacia una microhematuria de origen no glomerular y con el resto de las pruebas de
laboratorio negativas, se debera realizar:
Una urografa intravenosa o una ecografa
El mejor mtodo radiolgico para el estudio de una microhematuria aislada es incierto. La urografa intravenosa (UIV) aclara el
diagnstico hasta en un 75% de los casos de microhematuria. Detecta la mayora de los tumores del tracto superior y la mayora de
los clculos radioopacos, aunque puede pasar inadvertida alguna
masa renal. Detecta mejor que la ecografa los carcinomas de clulas transicionales del tracto superior. La UIV se suele escoger como primera opcin en pacientes jvenes. En los pacientes que tienen contraindicada la UIV (alergias al contraste, deterioro renal
importante) o en pacientes mayores se recomienda la ecografa,
aunque falla en la deteccin de neoplasias transicionales del sistema colector y clculos ureterales y depende en gran medida de la
experiencia del examinador.
Cistoscopia
Las indicaciones de la cistoscopia cuando la ecografa o la UIV resultan negativas an no estn aclaradas. Segn algunos autores, sera razonable no usarla en varones menores de 40 aos y en mujeres con
microhematuria asintomtica, dada la baja prevalencia de malignidad
en esos casos. Sin embargo, si se objetiva una hematuria macroscpica no debera posponerse. Se realizar una cistoscopia cuando la UIV
y la ecografa no demuestren ninguna anomala y en los casos en que
ofrezcan dificultad en su interpretacin, fundamentalmente en varones mayores de 50 aos con microhematuria asintomtica y tambin
en aquellos con factores de riesgo especficos, como ser fumador importante, la exposicin a ciertos tintes, la administracin prolongada
de ciclosporina e incluso el abuso de analgsicos, as como en los casos de hematuria inexplicada persistente o intermitente.
Otras tcnicas
La angiografa renal, la venografa renal y la endoscopia intraluminal se pueden realizar en pacientes con hematuria macroscpica y
hemorragia por un orificio ureteral objetivado en la cistoscopia.
Una malformacin arteriovenosa o fstula, ya sea hereditaria o adquirida, es una causa rara de hematuria. Los sntomas iniciales de
presentacin suelen ser una hematuria macroscpica acompaada
de fallo cardaco e hipertensin debido a la activacin del sistema
renina-angiotensina resultante de la isquemia distal a la malformacin arteriovenosa.
La pielografa retrgada debera plantearse en los pacientes en
que la UIV slo visualice parcialmente el tracto urinario bajo.
La tomografa computarizada slo debera utilizarse para completar la informacin aportada por la UIV o la ecografa, o cuando
haya dudas diagnsticas tras ellas.
En cuanto a la biopsia renal, an no existe acuerdo sobre su
conveniencia.
SEGUIMIENTO
Puede no llegarse al diagnstico definitivo hasta en el 55% de los
casos, lo cual no significa que no exista un cncer urolgico (algunas series hablan de hasta un 3% en el seguimiento posterior). Por
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ESQUEMA Resumen 2
La evaluacin inicial no requiere la intervencin de un nefrlogo o de un
urlogo
La historia clnica y la exploracin fsica son fundamentales
Los estudios iniciales incluyen hemograma, bioqumica, orina elemental
con sedimento, urocultivo, uricosuria y calciuria
La microhematuria no glomerular exige un estudio posterior
La urografa intravenosa suele ser la primera opcin en jvenes
La ecografa se recomienda ms en personas mayores
La citoscopia se debe realizar si las pruebas anteriores no son concluyentes,
fundamentalmente en mayores de 50 aos y en el caso de
microhematuria aislada persistente o intermitente
El cribado masivo para microhematuria no est justificado
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