LAPORAN DOKTER JAGA TAHAP 1

PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNDIP RSDK SEMARANG
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. Kartini
Umur
: 45 tahun
Alamat
: Madukoro II Krobokan Semarang
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Pedagang
Masuk RSDK
: 08 Oktober 2012 pukul 19.00
No CM
: 7073147
Ruang / Kelas
: C3L2 / III
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 08 Oktober 2012, Pukul 19.00 WIB
Keluhan Utama : demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset dan kronologis: 5 hari pasien mendadak demam tinggi terus-menerus,
disertai menggigil.
Kualitas : demam menyebabkan pasien tidak dapat melakukan pekerjaan rumah
tangga
Kuantitas : Demam terus-menerus
Gejala penyerta : Sakit kepala (+), mual (+), muntah (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), batuk (-), sesak napas (-), nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-),
nyeri ulu hati (+), nyeri pinggang (-), anyang-anyangan (+), BAK warna kuning
keruh, nyeri saat BAK (+), BAB tidak ada kelainan.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria (-)
Riwayat membersihkan selokan (-)
Riwayat darah tinggi (+) sejak 1 tahun, kontrol tidak teratur
Riwayat kencing manis (-)

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang demam.
Riwayat Psikososial Ekonomi dan Lingkungan
Pasien bekerja berjualan di rumah. Suami sudah meninggal. Mempunyai 1 orang
anak, sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.
Kesan sosial ekonomi kurang.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 08 Oktober 2012, pukul 19.00 WIB
Keadaan umum
: tampak lemah
Kesadaran
: komposmentis, GCS = E4M6V5= 15
TV
:T
: 110/80 mmHg (berbaring)
N
: 84x/menit, reguler, Isi dan tegangan cukup
RR
: 20 x / menit
t
: 38,3 C (aksiler)
Kepala
: turgor dahi cukup
Kulit
: pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), petekie (-), ekimosis (-)
Mata
: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), kornea
jernih, pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+), sekret
(-/-), conjungtiva suffusion (-/-)
Hidung
: sekret (-/-), nafas cuping hidung (-), epistaksis (-)
Telinga
: sekret (-/-)
Mulut
: bibir pucat(-), sianosis (-), kering (-), lidah kotor (-), lidah
tremor (-), gusi berdarah (-)
Tenggorokan
: T1-1, faring hiperemis (-)
Leher
: JVP tidak meningkat, trakea di tengah, kelenjar getah bening
leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar.
Dada
: bentuk normal, simetris, retraksi suprasternal (-) retraksi
supraclavicula(-), retraksi intercostal (-)
Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tak tampak
Palpasi
: iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea
medioclavicula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar,
pulsasi parasternal tidak ada, pulsasi epigastrial tidak ada,
sternal lift tidak ada, thrill tidak ada
Perkusi
: Batas atas
:SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan
:linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung :SIC V
2 cm medial linea
medioclavicula sinistra
Auskultasi
: HR 88x/menit, reguler
Bunyi jantung I-II, bising (-), gallop (-)
Paru-paru depan
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

simetris statis dinamis

stem fremitus kanan sama dengan kiri
sonor seluruh lapangan paru
SD vesikular, ST : -/-

Paru-paru belakang
Inspeksi
:
Palpasi
:
Perkusi
:
Auskultasi
:
Abdomen
Inspeksi
:
Auskultasi
:
Perkusi
:
Palpasi
Ekstremitas :

simetris statis dinamis

stem fremitus kanan sama dengan kiri
sonor seluruh lapangan paru
SD vesikular, ST : -/-

datar, lemas, venektasi (-)

bising usus positif normal
timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area troube
timpani, nyeri ketok CVA (-/-)
: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubik(-),
Superior
Inferior

- Edema

-/-

-/-

- Sianosis

-/-

-/-

- Pucat

-/-

-/-

- Akral dingin

-/-

-/-

- Nyeri tekan gastrocnemius

-/-

IV. Pemeriksaan Tambahan

Laboratorium
Darah Rutin dan Kimia Klinik
Laboratorium
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Lekosit
Trombosit
GDS
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
Chlorida

08/10/2012

Nilai Normal /satuan

11,91
36,3
4,32
27,56
84,02
32,80
8960
146,0
175
65
1,77
137
3,6
107

12,0-15,0 g%
35,0-47,0 %
3,90-5,60 jt/mmk
27,0-32,0 pg
76,0-96,0 fl
29,0-36,0 g/dl
4000-11000/mmk
150-400 ribu /mmk
80-110 mg/dl
15-39 mg/dl
0,6-1,3 mg/dl
136-145 mmol/L
3,5-5,1 mmol/L
98-107 mmol/L

Urin Lengkap
Warna

Kuning keruh

BJ
pH
Protein
Reduksi
Urobilinogen
Bilirubin
Aseton
Nitrit
Sedimen

Silinder

: 1,030
: 5,50
: >300

mg/dL

: 100
: 1,0

mg/dL

: ++/pos

mg/dL

:5
: neg

mg/dL

Epitel
Lekosit
Eritrosit

: 1-2

LPK

: 0-1

LPB

: 1-3

LPB

Epitel
Eritrosit
Lekosit

: neg
: neg
: neg

Bakteri

: pos

X Foto Thoraks AP

Kesan : Bentuk dan letak jantung normal

Pulmo tak tampak kelainan
DAFTAR ABNORMALITAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Demam
Sakit kepala
Mual
Nyeri ulu hati
BAK anyang-anyangen
Anemia normositik normokromik
Azotemia
Trombositopeni
ANALISIS MASALAH
1,2,3,4,5,8
6
7

:Febris 3 hari + trombositopeni

:anemia normositik normokromik
:azotemia

V. DAFTAR MASALAH
N
Masalah Aktif
o

Tgl

Febris 3 hari +
trombositopenia

08/10/201
2

Anemia normositik
normokromik

08/10/201
2

Azotemia

08/10/201
2

N
o

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1.

Febris 3 hari + trombositopenia

Assessment : Demam tifoid
DHF
Rencana Awal
Dx: Kultur urin, Tubex TF, Dengue blot
Rx: Infus RL 40 tetes/menit
Paracetamol 3x500 mg
Inj. Ranitidin 2x50 mg i.v
Diet biasa 1700 kkal
Mx: suhu, darah rutin
Ex: Kompres bila panas

Masalah Pasif

Tgl

2.

Anemia normositik normokromik

Assessment : intake kurang
penyakit kronik
Rencana Awal
Dx: gambaran darh tepi, hitung jenis, retikulosit
Rx: Vit Bcomp 3x1 tab
Mx: Hb
Ex: habiskan makanan dari rumah sakit

3.

Azotemia
Assessment : Prerenal : dehidrasi
Renal : glomerulonefritis
Rencana Awal
Dx: USG abdomen
Rx: Inf. RL 40 tpm
Mx: ureum, creatinin
Ex: -

Semarang, 08 Oktober 2012

Dokter Jaga

Dr. Aniq ulthofiah

Pembimbing Diskusi Pagi

Dr. Charles limantoro, SpPD-KKV