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ANESTESIA CARDIOVASCULAR

Cuarta edicin, 2013

Anestesia
cardiovascular
Pastor Luna Ortiz
Anestesilogo cardiotorcico y vascular.
Ex Jefe del Departamento de Anestesia Cardiovascular,
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Investigador invitado del Departamento de Farmacologa,
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Miembro Honorario del Colegio Mexicano de Anestesiologa
y de la Sociedad Mexicana de Cardiologa.
Miembro de la Society of Cardiovascular Anesthesiologists
y de la American Society of Anesthesiologists, EUA.
Miembro de la Sociedad Mdica del
American British Cowdray Medical Center, IAP.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuarta edicin, 2013

Editorial
Alfil

Anestesia cardiovascular
Todos los derechos reservados por:
E 2013 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9786078283095
Cuarta edicin, 2013
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Dibujos:
Alejandro Rentera
Traduccin de los captulos 20 y 39:
Dr. Vctor A. de la Garza Estrada
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Marzo de 2013
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles
con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y la aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Dr. Eduardo Bucio Reta


Cardilogo ecocardiografista, Adscrito a Terapia Intensiva Posquirrgica, Instituto Nacional de Cardiologa
Ignacio Chvez.
Captulos 8, 23

Dr. Erick Alexnderson Rosas


Departamento de Cardiologa Nuclear, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Unidad PET/CT
Ciclotrn, Facultad de Medicina, UNAM.
Captulo 9
Dra. Amada lvarez Sangabriel
Departamento de Urgencias y Unidad Coronaria, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 11

Dr. Juan E. Caldern Colmenero


Subjefe del Departamento de Cardiologa Peditrica,
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Profesor Asociado del Curso de Posgrado de Cardiologa Peditrica, UNAM. Miembro del Sistema Nacional
de Investigadores Nivel 1. Miembro Numerario de la
Academia Nacional de Medicina.
Captulo 27

Dra. Alexandra Arias Mendoza


Departamento de Urgencias y Unidad Coronaria, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 11
Dra. Dulce Karina Arizmendi Monroy
Mdico Residente de Anestesiologa Cardiovascular,
Servicio de Anestesia, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 29

Dr. Javier H. Campos


Profesor de Anestesia. Subjefe de Clinical Affairs. Director de Anestesia Cardiotorcica. Director Mdico
Ejecutivo de la Sala de Operaciones. Departamento de
Anestesia, University of Iowa Health Care. Roy and Lucille Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa.
Captulo 39

Dra. Marcela Barrera Fuentes


Mdico Adscrito a la Divisin de Ciruga Cardiovascular, Instituto Nacional de Pediatra.
Captulo 36

Dra. Nadia Canseco


Unidad de Resonancia Magntica, Instituto Nacional de
Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 9

Dr. Edgar Bautista Bautista


Departamento de Cardioneumologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 3

Dr. Javier G. Castillo


Departamento de Ciruga Cardiotorcica, The Mount
Sinai School of Medicine, Nueva York.
Captulo 35

Dra. Nora Bernal Ros


Residente de Terapia Intensiva, Centro Mdico ABC.
Captulos 44, 45

VI

Anestesia cardiovascular

(Colaboradores)

Dr. Jorge Catrip Torres


Cirujano Cardiovascular Adscrito al Departamento de
Ciruga Cardiovascular, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 23

Dra. Martha Franco Guevara


Investigadora en Ciencias Mdicas. Laboratorio de Nefrologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio
Chvez.
Captulo 42

Dr. Jorge Luis Cervantes Salazar


Subjefe del Departamento de Ciruga Cardiaca Peditrica y Cardiopatas Congnitas, Instituto Nacional de
Cardiologa Ignacio Chvez. Profesor Adjunto del
Curso de Alta Especialidad en Medicina en Ciruga de
las Malformaciones Congnitas del Corazn, UNAM.
Captulo 27

Dra. Sandra Mara Garca Lpez


Jefe de Unidad Coronaria y Terapia Intensiva Posquirrgica Cardiovascular, Mdica Sur.
Captulo 36

Dra. Carolina Ibett Cervera Buenfil


Mdico Anestesilogo del Servicio de Anestesiologa,
Centro Mdico ABC.
Captulo 47

Dra. Brenda Gabriela Gonzlez


Mdico Residente de Anestesiologa, Centro Mdico
ABC.
Captulo 49

Dr. Eduardo Chuquiure Valenzuela


Mdico Adscrito a Terapia Intensiva Posquirrgica,
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 48

Dr. Octavio Gonzlez Chon


Director General Acadmico, Mdica Sur. Unidad Coronaria y Terapia Posquirrgica Cardiovascular, Mdica Sur.
Captulo 36

Dr. Stefan G. De Hert


Departamento de Anestesiologa, Ghent University
Hospital, Ghent University, Blgica.
Captulo 20

Dra. Vernica Guarner Lans


Departamento de Fisiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 13

Dr. Alfredo de Micheli


Editor Ejecutivo, Revista Archivos de Cardiologa de
Mxico. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio
Chvez.
Captulos 14, 15

Dr. Ral Guilln Rojas


Mdico Adscrito al Departamento de Anestesiologa
Cardiovascular, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 12

Dr. Leonardo del Valle Mondragn


Departamento de Farmacologa, Instituto Nacional de
Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 5

Dr. Roberto Eduardo Guzmn Nuques


Anestesiologa y Medicina Crtica, Centro Mdico
ABC. Miembro del Colegio Mexicano de Anestesiologa, de LASRA, de la American Society of Anesthesiology y de la Society of Critical Care Anesthesiologists.
Captulo 43

Dr. Bernardo Javier Fernndez Rivera


Mdico Adscrito al Servicio de Anestesia, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulos 12, 23, 29, 31, 38
Dr. Pedro Flores
Captulo 15
Dr. Csar Flores Gama
Mdico Nefrlogo egresado del Instituto Nacional de
Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 42

Dr. Eduardo Wilfrido Goicoechea Turcott


Facultad de Medicina, UNAM.
Captulo 17

Dra. Ariadna Hernndez Luna


Medicina del Enfermo en Estado Crtico y Terapia Intensiva, Cuidados Intensivos Neurocrticos, Hospital
ngeles Interlomas.
Captulo 44
Dra. Sofa Elizabeth Lpez Ramrez
Mdico Residente de Anestesiologa Cardiovascular,
Servicio de Anestesia, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 38

Colaboradores
Dr. Pastor Luna Ortiz
Departamento de Farmacologa, Instituto Nacional de
Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulos 4, 6, 15, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 25, 30, 32, 33,
34, 45, 46
Dr. Martn Martnez Rosas
Departamento de Fisiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulos 15, 16, 17, 18, 21, 45, 46
Dr. Carlos Rodolfo Martnez Snchez
Jefe del Departamento de Urgencias y de Unidad Coronaria, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Profesor de Posgrado y Pregrado del Curso de
Cardiologa Clnica, UNAM. Miembro de la Academia
Nacional de Medicina.
Captulo 11
Dra. Aloha Meave Gonzlez
Jefe de la Unidad de Resonancia Magntica, Instituto
Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 9
Dr. Gustavo A. Medrano
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 14
Dr. Enrique Monares Zepeda
Medicina del Enfermo en Estado Crtico y Terapia Intensiva, Centro Mdico ABC.
Captulo 44

VII

de Alta Especialidad en Medicina en Ciruga de las Malformaciones Congnitas del Corazn, UNAM.
Captulo 27
Dra. Sandra Raya Santoyo
Mdico especialista en Investigacin.
Captulo 50
Dr. N. Armando Rodrguez Almendros
Departamento de Cardioneumologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 25
Dr. Eduardo Martn Rojas Prez
Adscrito al Servicio de Anestesiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Profesor Titular
del Curso Universitario de Especialidad en Anestesiologa, Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos,
ISSSTE.
Captulos 15, 26, 41
Dr. Gustavo Rojas Velasco
Departamento de Urgencias y Unidad Coronaria, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 11
Dr. Francisco Javier Roldn Gmez
Cardilogo ecocardiografista, Departamento de Ecocardiografa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Profesor del Curso de Alta Especialidad
en Ecocardiografa, UNAM. Investigador Nacional.
Miembro de la Academia Nacional de Medicina.
Captulo 8

Dr. Marco Antonio Montes de Oca Sandoval


Mdico Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos,
Centro Mdico ABC.
Captulo 47

Dra. Mara Esther Rubio Ruiz


Departamento de Fisiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 13

Dr. Gustavo Pasteln


Jefe del Departamento de Farmacologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Miembro de la
Academia Nacional de Medicina.
Captulo 15

Dra. Karla Snchez Arzate


Anestesiloga Cardiovascular, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Captulo 19

Dr. Toms Pulido


Departamento de Cardioneumologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 25
Dr. Edgar Samuel Ramrez Marroqun
Jefe del Departamento de Ciruga Cardiaca Peditrica
y Cardiopatas Congnitas, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Profesor Titular del Curso

Dr. Julio Sandoval Zrate


Subdirector de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulos 3, 25
Dr. Felipe Santibez Escobar
Mdico Adscrito, Departamento de Ciruga Cardiaca,
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Maestra en Ciencias Mdicas, UNAM.
Captulos 1, 10

VIII

Anestesia cardiovascular

Dra. Ana Mara Serrano Ardila


Residente de Ortopedia y Traumatologa, Centro Mdico ABC.
Captulo 49
Dra. Xenia Serrano Valds
Departamento de Anestesia Cardiovascular, Instituto
Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulos 19, 24
Dr. George Silvay
Departamento de Anestesiologa, The Mount Sinai
School of Medicine, Nueva York.
Captulo 35
Dr. Armando Torres Gmez
Cirujano Ortopedista y Traumatlogo. Investigador
Clnico. Maestro en Ciencias Mdicas, Centro Mdico
ABC.
Captulos 49, 50
Dr. Keinich Ueda
Captulo 39
Dr. Carlos Vargas Trujillo
Mdico adscrito al Departamento de Anestesia Cardio-

(Colaboradores)
vascular, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio
Chvez.
Captulos 2, 22, 28
Dr. Hctor Vzquez Meza
Departamento de Bioqumica, Facultad de Medicina,
UNAM.
Captulo 13
Dr. Armando Vzquez Rangel
Mdico Nefrlogo Adscrito al Departamento de Nefrologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 42
Dr. Jos Antonio Villalobos Silva
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional de Alta Especialidad de Ciudad Victoria.
Captulo 47
Dr. Patrick F. Wouters
Departamento de Anestesiologa, Ghent University
Hospital, Ghent University, Blgica.
Captulo 20
Dr. Jos Alfredo Zavala Villeda
Mdico Adscrito al Servicio de Anestesiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulos 7, 37, 40

Contenido

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. J. F. Guadalajara B.

XIII

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Carlos Rodolfo Martnez Snchez
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz

XIX

Captulo 1.

Anatoma cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Felipe Santibez Escobar

Captulo 2.

Fisiologa cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carlos Vargas Trujillo

11

Captulo 3.

Fisiologa respiratoria e interaccin cardiopulmonar en anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Julio Sandoval Zrate, Edgar Bautista Bautista

25

Captulo 4.

Homeostasis del calcio y funcin cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Pastor Luna Ortiz

43

Captulo 5.

Farmacologa molecular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Leonardo del Valle Mondragn

59

Captulo 6.

Valoracin preoperatoria del riesgo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Pastor Luna Ortiz

77

Captulo 7.

Guas para la prctica de la anestesia en ciruga cardiaca. Actualidades . . . . . . . . . . . . .


Jos Alfredo Zavala Villeda

87

Captulo 8.

Ecocardiografa transoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eduardo Bucio Reta, Francisco Javier Roldn Gmez

95

Captulo 9.

Imagen en cardiologa quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Erick Alexnderson Rosas, Nadia Canseco, Aloha Meave Gonzlez

105

Captulo 10.

Mecanismos de asistencia ventricular izquierda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Felipe Santibez Escobar

111

Captulo 11.

Insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Amada lvarez Sangabriel, Alexandra Arias Mendoza, Gustavo Rojas Velasco,
Carlos Rodolfo Martnez Snchez

125

IX

Anestesia cardiovascular

(Contenido)

Captulo 12.

Arritmias en ciruga cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Bernardo Javier Fernndez Rivera, Ral Guilln Rojas

135

Captulo 13.

El sndrome metablico como proceso inflamatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Mara Esther Rubio Ruiz, Hctor Vzquez Meza, Vernica Guarner Lans

157

Captulo 14.

Utilidad de la teraputica metablica glucosainsulinapotasio en ciruga . . . . . . . . . . .


Alfredo de Micheli, Gustavo A. Medrano

169

Captulo 15.

Teraputica metablica en la cardiopata isqumica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Martn Martnez Rosas, Pastor Luna Ortiz, Eduardo Martn Rojas Prez,
Alfredo de Micheli, Gustavo Pasteln, Pedro Flores

179

Captulo 16.

Miocardiopata diabtica y anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Pastor Luna Ortiz, Martn Martnez Rosas

199

Captulo 17.

Control glucmico durante la ciruga cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Martn Martnez Rosas, Eduardo Wilfrido Goicoechea Turcott, Pastor Luna Ortiz

207

Captulo 18.

La memoria metablica como problema central de la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Martn Martnez Rosas, Pastor Luna Ortiz

221

Captulo 19.

Criterios de transfusin en ciruga cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Xenia Serrano Valds, Karla Snchez Arzate

233

Captulo 20.

Cardioproteccin con anestsicos inhalados en ciruga cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Stefan G. De Hert, Patrick F. Wouters

251

Captulo 21.

Cardioproteccin con opiceos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Pastor Luna Ortiz, Martn Martnez Rosas

267

Captulo 22.

Proteccin cerebral en ciruga cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Carlos Vargas Trujillo

279

Captulo 23.

Cardioproteccin en pacientes con estenosis valvular artica con hipertrofia


ventricular izquierda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz, Jorge Catrip Torres, Eduardo Bucio Reta,
Bernardo Javier Fernndez Rivera

291

Captulo 24.

Choque vasodilatador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz, Xenia Serrano Valds

303

Captulo 25.

Hipertensin pulmonar y anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Julio Sandoval Zrate, N. Armando Rodrguez Almendros, Toms Pulido,
Pastor Luna Ortiz

313

Captulo 26.

Circulacin extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eduardo Martn Rojas Prez

345

Captulo 27.

Tratamiento quirrgico de las cardiopatas congnitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Edgar Samuel Ramrez Marroqun, Jorge Luis Cervantes Salazar,
Juan E. Caldern Colmenero

355

Captulo 28.

Anestesia y revascularizacin coronaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Carlos Vargas Trujillo

377

Captulo 29.

Revascularizacin coronaria sin circulacin extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Bernardo Javier Fernndez Rivera, Dulce Karina Arizmendi Monroy

389

Captulo 30.

Anestesia en valvulopatas cardiacas adquiridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Pastor Luna Ortiz

399

Captulo 31.

Anestesia en ciruga vascular perifrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Bernardo Javier Fernndez Rivera, Dulce Karina Arizmendi Monroy

413

Contenido

XI

Captulo 32.

Anestesia para ciruga de aneurisma de la aorta abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Pastor Luna Ortiz

427

Captulo 33.

Anestesia en el paciente con feocromocitoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Pastor Luna Ortiz

439

Captulo 34.

Anestesia para ciruga de coartacin de la aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Pastor Luna Ortiz

453

Captulo 35.

Anestesia y ciruga cardiaca en el paciente anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Javier G. Castillo, George Silvay

461

Captulo 36.

Implante percutneo de vlvula artica. Manejo anestsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Marcela Barrera Fuentes, Sandra Mara Garca Lpez, Octavio Gonzlez Chon

479

Captulo 37.

Ciruga cardiaca en la paciente embarazada sometida a circulacin extracorprea . . . .


Jos Alfredo Zavala Villeda

489

Captulo 38.

Fast track en ciruga cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Bernardo Javier Fernndez Rivera, Sofa Elizabeth Lpez Ramrez

499

Captulo 39.

Anestesia en ciruga robtica torcica y cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Javier H. Campos, Keinich Ueda

507

Captulo 40.

Anestesia en el cardipata fuera de la sala de operaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Jos Alfredo Zavala Villeda

519

Captulo 41.

Reoperaciones cardiacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eduardo Martn Rojas Prez

525

Captulo 42.

Lesin renal aguda asociada a ciruga cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Csar Flores Gama, Martha Franco Guevara, Armando Vzquez Rangel

535

Captulo 43.

Infusin de lpidos para el colapso cardiovascular por anestsicos locales . . . . . . . . . . . .


Roberto Eduardo Guzmn Nuques

549

Captulo 44.

Reanimacin cerebrocardiopulmonar en anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Enrique Monares Zepeda, Ariadna Hernndez Luna, Nora Bernal Ros

559

Captulo 45.

Ventilacin pulmonar durante la reanimacin cardiopulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Pastor Luna Ortiz, Nora Bernal Ros, Martn Martnez Rosas

567

Captulo 46.

Manejo de la fibrilacin auricular despus de la ciruga cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Pastor Luna Ortiz, Martn Martnez Rosas

583

Captulo 47.

Delirium en el posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marco Antonio Montes de Oca Sandoval, Jos Antonio Villalobos Silva,
Carolina Ibett Cervera Buenfil

599

Captulo 48.

Evaluacin en terapia intensiva posterior a ciruga cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . .


Eduardo Chuquiure Valenzuela

613

Captulo 49.

Estrategias de bsqueda bibliogrfica aplicadas a la anestesia cardiovascular . . . . . . . .


Armando Torres Gmez, Ana Mara Serrano Ardila, Brenda Gabriela Gonzlez

619

Captulo 50.

Estudios farmacoeconmicos en anestesiologa cardiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Sandra Raya Santoyo, Armando Torres Gmez

633

ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

637

XII

Anestesia cardiovascular

(Contenido)

Prefacio
Dr. J. F. Guadalajara B.

S Metabolic support of the ischemic heart during


cardiac surgery. Arch Cardiol Mx 2006;76(Suppl
4):S121S136.
S Glucoseinsulinpotassium (GIK) solution: cardioprotective effects of insulin. Arch Cardiol Mx
2006;76:(Supl 4):S144S151.
S Hyperglycemia controlled with GIK solution in
nondiabetic patients subjected to heart surgery.
Arch Cardiol Mx 2008;78(2):171177.

Quin es el autor de esta obra?


Un mdico cirujano con especialidad en anestesiologa
en el Centro Mdico Nacional Siglo XXI, del IMSS,
en Mxico (19671968), y en la Universidad de California, Los ngeles (UCLA) (1969 a 1970). Nuestro autor
realiz su especialidad de anestesia cardiovascular en el
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez
(1970 a 1972), bajo la direccin del Dr. Enrique Hulsz;
posteriormente (despus de 11 aos) lleg a ser jefe en el
mismo Departamento de Anestesiologa (1983 a 2003) y
profesor titular del curso de Anestesiologa Cardiovascular en la Universidad Nacional Autnoma de Mxico,
con sede en el propio Instituto. En ese periodo form 112
anestesilogos cardiovasculares, que se han distribuido
en todos los estados de la Repblica Mexicana en los
que se practica la ciruga cardiovascular, 38 de los cuales (34%) laboran en 10 pases de Amrica Central y del
Sur, en la Unin Americana y en Suiza. Cuando inici
su labor en el Departamento de Anestesiologa del Instituto, recin llegado de la UCLA, introdujo los nuevos
anestsicos para ciruga cardiaca e inici las tcnicas de
cardioproteccin que permitieron reducir significativamente la mortalidad de la ciruga, especialmente de
estenosis artica por el fenmeno de corazn de piedra (stone heart), hecho que ms tarde se complement
con la cardiopleja, lnea de investigacin que posteriormente continu con importantes estudios sobre la solucin glucosainsulinapotasio en ocho trabajos que han
trascendido a travs de los ltimos aos. Tres de ellos
han sido de los trabajos ms citados en la literatura (top
ten):

Asimismo, en esa poca introdujo la nueva tcnica de


intubacin con tubos de doble lumen, inici los nuevos
mtodos de anestesia en ciruga peditrica, introdujo los
nuevos accesos vasculares, como la puncin de la vena
yugular interna, e inici la utilizacin del catter de
SwanGanz y la lnea arterial perifrica para el manejo
del paciente con circulacin extracorprea, tcnicas que
revolucionaron la anestesia cardiovascular en todo el
pas.
Por otro lado, fue uno de los iniciadores de los cursos
de ACLS en Mxico 30 aos atrs, en los cuales ha participado como instructor cada ao hasta el da de hoy;
presidi cuatro congresos internacionales de anestesiologa cardiovascular en este pas, en conjunto con el
Mount Sinai Hospital de Nueva York, eventos con gran
trascendencia en los que la anestesiologa cardiovascular mexicana logr el reconocimiento internacional.
Fue presidente del Comit Mexicano de Reanimacin
Cardiopulmonar (19971998), socio fundador de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa Cardiovascular en
1993, socio titular de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa desde 1978, miembro titular de la Sociedad
Mexicana de Cardiologa desde 1982, socio de la InXIII

XIV

Anestesia cardiovascular

ternational Anesthesia Research Society desde 1980,


socio de la Society of Cardiovascular Anesthesiologists
desde 1984, visiting professor de la Cleveland Clinic en
1997, presidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa (19851987), miembro del Editorial Board del
Journal of Cardiothoracic Anesthesia desde 1992, y
miembro del comit editorial de la versin en espaol
del libro Reanimacin cardiopulmonar avanzada, de la
American Heart Association.
Ha publicado 142 artculos cientficos en revistas indexadas, entre los que resaltan varios estudios multicntricos en los que el Instituto Nacional de Cardiologa
Ignacio Chvez ha participado a travs de l, tales
como:
S Aspirin and mortality from coronary bypass surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia
Research Group. N Engl J Med 2002;347:1309
1317, 13591360.
S Complications of the COX2 inhibitors parecoxib
and valdecoxib after cardiac surgery. N Engl J
Med 2005;352(II):10811091.
S Risk index for perioperative renal dysfunction/
failure. Circulation 2007;115:733742.
S Pulse pressure and risk of adverse outcome in coronary bypass surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. Anesth
Analg 2008;107:122129.
S Preoperative statin therapy is associated with reduced cardiac mortality after coronary bypass
graft surgery. Multicenter Study of Perioperative
Ischemia Research Group. J Thoracic Surg 2006;
132:392400.
S Mortality associated with the aprotinin during 5
years following coronary bypass graft surgery.
Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA 2007;297:471479.
S Impact of preoperative anemia outcome in patients undergoing to coronary bypass graft surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia
Research Group. Circulation 2007;116:471479.
S Coronary Artery Bypass Graft Surgery Care Globalization. Impact National Care on Fatal and not
fatal outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;
133:12421251.
S The ongoing variability in blood transfusion practice in cardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. Transfusion
2008;48:12841299.
S Predictive value of the National Institutes of
Health stroke scale and the minimental state examination for neurologic outcome after coronary

(Prefacio)

artery by pass graft surgery. For the Investigators


of the Ischemia and Education Foundation and the
Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;
139:901912.
Impact of hyperglycemia on perioperative mortality after coronary bypass graft surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research
Group. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:430
442.
Postoperative red blood transfusion and morbid
outcome in uncomplicated cardiac surgery patient. Multicenter Study of Perioperative Ischemia
Research Group. Intens Care Med 2011;37:97
109.
Lack of effectiveness of the pulmonary artery catheter in cardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. Anesth
Analg 2011;113:9941002.
Multinational study of the influence of healthrelated quality of life on in hospital outcome after
coronary bypass graft surgery. Multicenter Study
of Perioperative Ischemia Research Group. Am
Heart J 2011;161:11791185.

Cabe mencionar que de todos estos artculos nacieron


las normas y las guas para la fundamentacin y el establecimiento de los factores de riesgo en el tratamiento
quirrgico de la revascularizacin coronaria, que han
sido la base para la indicacin y cuidados preoperatorios
y posoperatorios de este grupo de pacientes, por lo que
su impacto ha sido fundamental en la anestesia y ciruga
de corazn en el mbito internacional.
El Dr. Luna ha participado como profesor en cinco
congresos mundiales y en 10 congresos latinoamericanos de anestesiologa y tambin ha sido profesor instructor de la American Society of Anesthesiology en los
cursos anuales de DifficultAirway Workshop de 2003
a 2012 y en los cursos de actualizacin y educacin continua de la American Society of Cardiovascular Anesthesia de 1984 a 2010, que se han llevado a cabo en
diversos estados de la Unin Americana, Mxico, Canad, Amrica del Sur y diversos pases de Europa.
Ha escrito 18 captulos en diversos libros, public el
primer libro de anestesia en cardiologa en Mxico en
1989 y despus escribi seis libros ms sobre el tema.
Cabe hacer notar que estos libros han servido de base
para el estudio de la anestesiologa cardiovascular en
toda la Repblica Mexicana.
El autor recibi mencin honorfica por parte del
Consejo Mexicano de Anestesiologa (1982). Fue Presidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa

Prefacio
(1987), presidente de la Sociedad Mexicana de Anestesia Cardiovascular (1994 a 1995), miembro honorario
de la Sociedad Nicaragense de Cardiologa (1997),
socio honorario de la Sociedad de Anestesiologa de Pichincha Ecuador (1998), miembro de honor de la Sociedad Mdica de Len, Repblica de Nicaragua (2000) y
miembro honorario de la Sociedad de Anestesia de
Guayas, Guayaquil, Ecuador, en 2005, ao en que tambin recibi el reconocimiento Dr. Benjamn Bandera
por parte del Colegio Mexicano de Anestesiologa. Obtuvo el premio Excelencia en Medicina por parte del
Centro Mdico ABC (2008) y fue miembro Honorario
de la Sociedad Mexicana de Cardiologa (2009), miembro del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de
Anestesiologa (2011), miembro del Comit Editorial
del Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia
(1992), miembro del Comit Editorial de Archivos de
Cardiologa de Mxico y de la Revista Mexicana de
Anestesiologa, miembro de la International Anesthesia Research Society (1980), miembro de la Society of
Cardiovascular Anesthesiology desde 1984, miembro
de la American Society of Anesthesiology desde 1984,
miembro de la Sociedad Cubana de Anestesiologa
(1990), socio honorario de la Asociacin Mdica de
Costa Rica (1992) y miembro de la Society of Airway
Management (2008).

XV

He querido hacer un recuento de la trayectoria acadmica del autor de esta obra, el Dr. Pastor Luna Ortiz,
para afirmar que despus de asimilar los conocimientos
de los iniciadores de la anestesiologa cardiovascular en
Mxico, como fueron los doctores Martn Maquivar y
Enrique Hlz, los engrandeci y cristaliz en lo que
ahora se ha convertido en la Escuela de Anestesia Cardiovascular en Mxico, por lo que no es exagerado decir
que ha sido uno de sus forjadores. As, el autor vierte sus
conocimientos y gran experiencia en este libro con la
autoridad cientfica y moral que le pertenece, demostrando el trabajo de un gran maestro, que en conjunto
con otros brillantes mdicos anestesilogos, cardilogos, cirujanos cardiovasculares, nefrlogos, geriatras e
investigadores logr una obra magnfica, difcilmente
igualable por cualquiera otra escrita sobre el tema, que
indudablemente ser el referente obligado para quien
est interesado en esta apasionante rama de la medicina.
Felicito cumplidamente a este gran creador y a sus
colaboradores por contribuir con esta obra indita, por
su contenido y calidad, al acervo de las publicaciones de
la medicina mexicana de alto nivel en la que enaltece a
Mxico y a la institucin en donde se realiz toda esta
experiencia, que es el Instituto Nacional de Cardiologa
Ignacio Chvez.

XVI

Anestesia cardiovascular

(Prefacio)

Prlogo
Carlos Rodolfo Martnez Snchez

rrollo de las diferentes tcnicas de diagnstico, tan relevantes en la actualidad para un adecuado manejo; entre
ellas se incluye la ecocardiografa, cuya utilidad en el
perioperatorio es de gran vala para detectar las situaciones cardiovasculares que enfrentan los pacientes sometidos a ciruga cardiaca. Al mismo tiempo se le brinda un espacio a los mtodos actuales de diagnstico por
imagen. En los captulos subsiguientes se abordan diversos temas, como el manejo de la insuficiencia cardiaca y las arritmias, y el proceso inflamatorio que puede
surgir en esta situacin aguda. Un punto importante en
el manejo de esta situacin especial consiste en enfrentar las complicaciones de la patologa de base por la cual
el paciente fue sometido a ciruga, adems de toda la
condicin fisipatolgica que implica en s la ciruga cardiovascular, la circulacin extracorprea con asistolia
inducida y la misma anestesia cardiovascular, por lo que
en una obra de esta naturaleza es indispensable su abordaje. El Dr. Pastor Luna y sus colaboradores aplican los
mtodos correctos desde el momento preoperatorio, por
lo que se incluyen captulos en los que se tratan los nuevos conceptos de proteccin miocrdica. Por ejemplo,
en una situacin tan crtica como la estenosis artica con
hipertrofia ventricular izquierda, las tcnicas recientes
de proteccin miocrdica tienen un papel relevante para
obtener un buen resultado del procedimiento quirrgico. Asimismo, se tratan temas tan importantes como el
sndrome vasopljico, cuya fisiopatologa es mediada
por la liberacin de sustancias relacionadas con la inflamacin en estrecha relacin con la circulacin extracorprea y la utilizacin de productos sanguneos como
el plasma fresco, en los cuales es indispensable un
amplio conocimiento de su manejo. De igual forma, los
expertos describen el complejo problema de la hiperten-

El Dr. Pastor Luna es uno de los pioneros de la anestesia


cardiovascular en Mxico, quien se ha caracterizado por
ser un innovador en este terreno, tanto por sus proyectos
de investigacin como por su inters en la docencia, lo
que culmina con la creacin de una escuela de anestesilogos cardiovasculares. Muestra de ello es el inters
continuo en la publicacin de diferentes libros, como
ste, para el cual tengo el privilegio de escribir estas lneas. Para m es un gran honor expresar mi ms profundo agradecimiento y reconocimiento, ya que en los ltimos aos el Dr. Luna, junto con el Dr. Gustavo Pasteln,
han dedicado buena parte de su tiempo a la investigacin bsica.
Anestesia cardiovascular, cuya primera edicin fue
escrita en 1989 hace ya 24 aos cumple con la primera condicin que un libro debe tener: la permanencia
en el tiempo y su vigencia, ya que se han publicado tres
ediciones anteriores, que dieron paso a esta cuarta edicin.
Como es su costumbre, se rodea de excelentes colaboradores, todos ellos expertos en la materia, por lo que
la panormica y claridad de los conceptos es universal.
Dichos conceptos se abordan a lo largo de 50 captulos
de gran inters, comenzando desde las bases iniciales
con los temas de anatoma cardiaca aplicada a la anestesia, seguidas de la fisiologa cardiovascular y respiratoria, la homeostasia del calcio y la farmacologa molecular, conocimientos indispensables para todo aquel que
quiera relacionarse con la anestesia cardiovascular, ya
que sin la comprensin de estos conceptos es imposible
llevarla a cabo. Los siguientes captulos son de inters
clnico y una gran relevancia para el correcto manejo de
los pacientes en una condicin tan crtica como es la
ciruga cardiovascular. Se le brinda importancia al desaXVII

XVIII Anestesia cardiovascular


sin arterial pulmonar y la anestesia, dejando claro el difcil manejo de esta situacin clnica y que su presencia
es una variante de mal pronstico. Se incluyen captulos
de situaciones clnicas especiales, como las que constituyen los pacientes en edad geritrica, las pacientes embarazadas y la ciruga de las cardiopatas congnitas.
En la parte final del libro se analizan diferentes condiciones clnicas de especial relevancia en el manejo
quirrgico, las cuales se manifiestan en la unidad de cuidados intensivos posoperatorios, tales como el delirium, la asistencia ventilatoria prolongada, las arritmias
en especial la fibrilacin auricular, que es la ms frecuente, la lesin renal asociada a la ciruga cardiaca,
las diferentes modalidades ventilatorias y la atencin
del paro cardiaco. En fin, la panormica que nos brinda
esta obra no slo se limita al tratamiento anestesiolgico, sino que se extiende al anlisis de su fisiopatologa,
al manejo mdico y al anlisis clnico de diferentes subespecialidades que deben converger en el manejo crtico al que se someten los pacientes que son llevados a ciruga cardiaca, la cual incluye la complicada ciruga de
aorta y la novedosa ciruga robtica, temas que tambin
son brillantemente analizados.

(Prlogo)
Sin duda, Anestesia cardiovascular, cuarta edicin,
es una excelente obra mdica que nos permite a todos
los interesados actualizarnos en temas de medicina crtica, anestesia general y manejo posoperatorio, ventilatorio y metablico. Esta obra tambin puede ser de
inters para el personal de enfermera y diferentes tcnicos y expertos en circulacin extracorprea, quienes encontrarn en esta obra un instrumento que los guiar
para una mejor atencin de nuestros pacientes. Este texto abarca un concepto universal al seleccionar a un
grupo del ms alto nivel acadmico y expertos en sus
diferentes contribuciones, y al invitar a brillantes colaboradores de otros pases, logrando as una de las misiones ms importantes del maestro Ignacio Chvez, que
consiste en la trascendencia internacional del Instituto
Nacional de Cardiologa. El mismo Dr. Pastor Luna, en
la presentacin que hace de su libro, brinda su profundo
agradecimiento a este gran Instituto al que tanto queremos y respetamos todos los que aqu trabajamos. Una
vez ms ofrezco mi profundo agradecimiento por permitirme escribir este prlogo, con lo cual me he sentido
altamente honrado.

Presentacin
Pastor Luna Ortiz

En seguida se exponen los temas relacionados con el


posoperatorio, como son el manejo de la fibrilacin auricular en el posoperatorio de ciruga cardiaca, la lesin
renal aguda asociada a ciruga cardiaca, la infusin de
lpidos para tratamiento del colapso cardiovascular provocado por anestsicos locales, la reanimacin cerebropulmonar en anestesia, la ventilacin pulmonar durante
la reanimacin cardiopulmonar, el delirio posoperatorio y la evaluacin en terapia intensiva posterior a ciruga cardiovascular.
Temas de gran importancia para el anestesilogo cardiovascular, como las estrategias de bsqueda bibliogrfica aplicadas a la anestesia cardiovascular y los estudios farmacoeconmicos en anestesia cardiolgica,
forman la parte final del libro.
La mayora de los coautores son miembros del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, entre
anestesilogos, cirujanos, cardilogos e intensivistas
que laboran desde hace muchos aos en esta prestigiada
institucin. Otros autores son parte del personal que trabaja en la investigacin bsica en los departamentos de
farmacologa y fisiologa, quienes hicieron un valioso
esfuerzo para unir y estrechar los lazos entre la investigacin bsica y la clnica.
De igual forma se cont con la colaboracin de destacados y reconocidos anestesilogos cardiovasculares
de EUA, como son los doctores Javier Campos y Keinich Ueda, del Departamento de Anestesia de la Universidad de Iowa City, en Iowa, y los doctores George Silvay y Javier Castillo del Hospital Monte Sina de Nueva
York. Asimismo, hay captulos escritos por mdicos de
Europa, como el doctor Stefan de Hert y Patrick F. Wouters, del Departamento de Anestesia del Hospital Universitario de la Universidad de Ghent, en Blgica.

En 1989 se public la primera edicin del libro Anestesia cardiovascular; ocho aos despus, en 1997, se present la segunda edicin, y en 2005 se elabor la tercera
edicin, todo ello con el fin de mantener al da los conceptos que vertiginosamente han venido cambiando,
sobre todo cuando se trata del cuidado anestsico de los
pacientes sometidos a ciruga cardiaca y no cardiaca.
Esta cuarta edicin rene 50 captulos que engloban
muchos aspectos de la anestesiologa cardiovascular, la
cardiologa y la ciruga cardiaca. En sus pginas se exponen los grandes cambios que han ocurrido en los ltimos aos, los cuales justifican la aparicin de un libro
prcticamente nuevo, con captulos sobre ciruga cardiaca robtica, implante percutneo de prtesis artica,
cardioproteccin con anestsicos halogenados y opiceos, anestesia en el paciente geritrico para ciruga cardiaca, hipertensin pulmonar y anestesia, y el delirio en
el periodo posoperatorio. El contenido del libro ha sido
estructurado de tal forma que sirva de orientacin en las
reas de anatoma, fisiologa, farmacologa, valoracin
preoperatoria, tcnicas de monitoreo como la ecocardiografa transoperatoria y mecanismos de asistencia
mecnica circulatoria, as como en temas de arritmias
cardiacas, sndrome metablico, teraputica metablica
de la cardiopata isqumica, control glucmico en ciruga cardiaca y proteccin cerebral.
La parte central de esta obra engloba la anestesia en
procedimientos con patologas especficas, como revascularizacin coronaria con y sin circulacin extracorprea, ciruga cardiaca con circulacin extracorprea en la
paciente embarazada, valvulopatas adquiridas, aneurisma de aorta abdominal, feocromocitoma, coartacin
de aorta, guas de transfusin de sangre y ciruga vascular perifrica.
XIX

XX

Anestesia cardiovascular

Mi sincero y profundo agradecimiento al Instituto


Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, que me
abri las puertas desde marzo de 1970, ao en que inici
mi residencia en Anestesia Cardiovascular y conclu en
1972, cuando pas a formar parte del Departamento de
Anestesia hasta 1982; en ese entonces fui objeto del ms
grande honor que se me ha conferido: fui nombrado jefe
del Departamento de Anestesia Cardiovascular, cargo
que desempe con gran satisfaccin hasta 2004, cuando me jubil por motivos de salud. Desde 2004 a la fecha he participado en el Departamento de Farmacologa
como Investigador Invitado.
Quiero aprovechar esta oportunidad para expresarle
mi agradecimiento a mi querido amigo, el doctor Gustavo Pasteln, jefe del Departamento de Farmacologa del
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez,
por haberme permitido colaborar en el Departamento
que dirige , aprender la investigacin bsica y participar

(Presentacin)
en sus seminarios semanales, as como publicar trabajos
en conjunto sobre la isquemia y la reperfusin en el corazn aislado y perfundido en el sistema de Langerdorff, y el efecto de los opiceos sobre las arritmias en
el perro anestesiado. Mi agradecimiento al Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, donde logr
mi formacin profesional y toda mi actividad acadmica, siempre con el apoyo de las autoridades, de sus directores y jefes de reas, especialmente al director actual, el doctor Marco Martnez Ros, a quien externo un
sincero testimonio de gratitud por su apoyo y ejemplo,
y por seguir siendo uno ms de los miembros de tan
prestigiada y distinguida institucin.
Finalmente, agradezco la valiosa colaboracin de
Editorial Alfil, en especial del Sr. Jos Paiz Tejada, Director General, y un profundo agradecimiento a Berenice Flores, encargada de la edicin, por todo su apoyo
para la culminacin de esta obra.

Captulo

Anatoma cardiaca
Felipe Santibez Escobar

POSICIN DEL CORAZN


DENTRO DEL TRAX

los grandes vasos (figuras 12 y 13). En condiciones


normales se encuentra entre 15 y 50 cm3 de lquido pericrdico. Cuando el lquido pericrdico aumenta su volumen en forma sbita la resistencia del pericardio seroso le impide dilatarse, lo que produce una compresin
de las cavidades cardiacas, imposibilitando el llenado
diastlico y, por ende, la expulsin ventricular. A esta
patologa se le conoce como tamponade cardiaco. Se diferencia del derrame pericrdico porque este ltimo se
forma de manera crnica y no colapsa las cavidades cardiacas. El peso promedio normal de un corazn adulto
es de 329 g.1

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El corazn ocupa la porcin central del trax, denominada mediastino; a ambos flancos se encuentran los pulmones derecho e izquierdo. Estas tres estructuras
corazn y ambos pulmones se encuentran comprendidas dentro de sus respectivas membranas; en el
caso del corazn se denomina pericardio y en el caso de
los pulmones se denomina pleura (figura 11). El pericardio es una estructura fibrosa en su porcin externa,
con resistencia y elasticidad a la vez, mientras que la
porcin interna se encuentra compuesta por una superficie serosa que produce el lquido pericrdico. Esta porcin interna contina con la capa ms externa del corazn el epicardio, unindose ambas capas a nivel de

Figura 11. Anatoma del trax y del mediastino.

Figura 12. Vista anterior del corazn.

Anestesia cardiovascular

(Captulo 1)
Aorta

Aurcula
derecha
Ventrculo
derecho

Aurcula
izquierda

Pericardio
Figura 13. Corazn dentro de la cavidad pericrdica.

CAVIDADES CARDIACAS

El corazn se encuentra compuesto por cuatro cavidades, dos aurculas y dos ventrculos (figura 14); fisiolgicamente se divide en corazn derecho y corazn izquierdo.
La diferenciacin en cavidades derechas e izquierdas
es importante, ya que las cavidades derechas manejan
presiones bajas, mientras que las cavidades izquierdas
manejan presiones elevadas, lo cual repercute en su anatoma.

Figura 14. Corte sagital del tercio medio del corazn.

Figura 15. Cara lateral derecha del corazn; aurcula y


ventrculo derecho disecados.

AURCULA DERECHA

La aurcula derecha (AD) se encuentra localizada a la


derecha del margen cardiaco (figura 15) y est conformada por dos porciones anatmicas: la porcin correspondiente al septum interauricular y la porcin correspondiente a la pared libre de la AD (figura 16). Esta
ltima contiene el apndice auricular derecho u orejuela
derecha, la cual caractersticamente protruye por el
margen derecho de la silueta cardiaca, cubriendo asimismo el margen derecho de la aorta ascendente. En la
unin superior entre la orejuela derecha y el resto de la
pared libre de la AD se encuentra localizado el nodo senoauricular, tambin llamado nodo de Keith y Flack.

Figura 16. Aurcula derecha disecada; coronaria derecha


en el surco auriculoventricular.

Anatoma cardiaca

Figura 17. Aurcula derecha disecada, mostrando la parte


lisa; porcin trabeculada resecada.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La primera porcin de la AD, constituida por la zona


correspondiente al septum interauricular, contiene partes distintivas. En esta zona se localiza el foramen oval
(figura 17), formado por los remanentes embriolgicos del septum primum y el septum secundum; el borde
inferior (limbo inferior), junto con la vlvula de Eustaquio (vlvula de la vena cava inferior) y la vlvula de
Tebesio (remanente embriolgico de la vlvula del seno
venoso coronario), forman un lmite al llamado tringulo de Koch, cuyo borde inferior es el sitio de implantacin de la valva septal de la vlvula tricspide, que fue
descrito por Walter Karl Koch en 19262 (figura 18),

Figura 18. Porcin septal de la aurcula derecha que


muestra el tendn de Todaro y el tringulo de Koch.

entre cuyos lmites viaja el sistema de conduccin intracardiaco auriculoventricular. El lmite interno entre la
porcin lisa y la porcin rugosa de la AD lo constituye
la crista terminalis, la cual es una banda trabecular que
corre en forma elptica de arriba hacia abajo, desde el
limbo superior de la fosa oval, formando una letra C,
hasta alcanzar la insercin de la valva septal de la vlvula tricspide, por detrs del orificio del seno venoso coronario. Como continuacin de esta insercin, junto con
las vlvulas de Eustaquio y de Tebesio, nace una estructura tendinosa que se dirige hacia la porcin media del
corazn, hacia la comisura anteroseptal de la vlvula tricspide, que tiene correspondencia con la porcin
membranosa del septum interventricular. Dicha estructura se denomina tendn de Todaro (figura 18), y forma el lmite superior del tringulo de Koch. Este tendn
no es visible superficialmente, por lo que es preciso realizar una diseccin superficial del msculo auricular
hasta descubrirlo; sin embargo, su posicin se correlaciona con una lnea imaginaria que se traza de la porcin
inferior del seno venoso coronario con direccin a la
comisura anteroseptal de la vlvula tricspide, constituyendo el borde superior del tringulo de Koch. La porcin inferior de dicho tringulo est constituida por toda
la lnea de insercin de la valva septal de la vlvula tricspide; una lnea que une las dos anteriores a nivel del
seno venoso coronario cierra el tringulo. Dentro del
tringulo se localiza el tejido de conduccin auriculoventricular.3 Cuando durante ciruga cardiaca se abre la
AD y la manipulacin quirrgica involucra el tringulo
de Koch, es posible que se produzca un bloqueo auriculoventricular (AV) de grado variable, que puede llegar
a ser un bloqueo AV completo. Dichos bloqueos suelen
ser transitorios si no existe dao anatmico en el tringulo, salvo inflamacin por la manipulacin; si existe
lesin anatmica el bloqueo ser permanente, ameritando la insercin de un marcapaso definitivo.
En esta porcin lisa de la aurcula derecha se localiza
el seno venoso coronario, que es la desembocadura del
sistema venoso coronario hacia la aurcula derecha. Es
a travs de esta estructura que se introduce una cnula
para que, en forma antifisiolgica (retrgrada), se pueda
infundir la solucin cardiopljica en casos selectos. Esta
forma de administracin de cardiopleja se prefiere en
los pacientes con lesiones arteriales coronarias que sern sometidos a revascularizacin coronaria, con el fin
de lograr una administracin homognea de la cardiopleja. Dicho seno venoso coronario se forma por la
confluencia de la gran vena cardiaca (cara anterior) y la
vena cardiaca media (septum interventricular posterior). La crista terminalis tiene su contraparte externa
en el sulcus terminalis, que identifica a travs de la

Anestesia cardiovascular

(Captulo 1)

Figura 110. Vlvulas auriculoventriculares; cara auricular.

Figura 19. Cara lateral derecha del corazn mostrando el


surco de Waterston.

superficie de la AD el lmite entre la porcin lisa y la rugosa de la AD. Visto desde la cara externa de la aurcula,
por debajo del sulcus terminalis, se encuentra el surco
que divide la AD de la aurcula izquierda (AI); esta porcin externa se denomina surco de Waterston (figura
19). Es importante aclarar que la AI no ocupa la porcin izquierda de la silueta cardiaca, dado que su localizacin es posterior; sin embargo, por terminologa se le
denomina izquierda.
En la AD drenan las venas cavas superior e inferior,
que son las responsables de drenar la sangre venosa de
todo el organismo hacia la AD (figura 19). La vena
cava superior drena la sangre venosa del mediastino hacia arriba, mientras que la vena cava inferior drena la
sangre del mediastino hacia abajo, abarcando entre ambas la totalidad de los rganos de la economa, con excepcin del corazn, el cual drena su sangre venosa a
travs del seno venoso coronario hacia la misma AD.4

puesta por tres elementos (figura 110), a saber: las valvas (compuertas de apertura) y el aparato subvalvular
tricuspdeo, el cual a su vez se compone por las cuerdas
tendinosas y los msculos papilares. A este conjunto de
valvas y aparato subvalvular se le denomina aparato
valvular.
La vlvula tricspide est compuesta por tres valvas
(de all su nombre de tricspide: tres cspides). La mayor de las tres valvas se denomina septal; la segunda en
cuanto a tamao, que se localiza hacia la cara anterior
del corazn, se denomina valva anterior; y la menor en
tamao de las tres, que se localiza hacia la cara derecha
del corazn, se denomina valva posterior. As, existen
tres comisuras, una entre la valva septal y la valva anterior (comisura anteroseptal), otra entre la anterior y la
posterior (anteroposterior) y la ltima entre la valva
posterior y la valva septal (comisura posteroseptal) (figura 111). La comisura anteroseptal tiene correspondencia con la porcin membranosa del septum interventricular, por lo que constituye el lmite para trazar la lnea
imaginaria del borde superior del tringulo de Koch.
Las cuerdas tendinosas se encuentra adheridas a la
cara ventricular de las valvas, extendindose hasta los

VLVULAS ATRIOVENTRICULARES

La anatoma de las vlvulas tricspide y mitral es similar, con algunas diferencias, pero son totalmente diferentes de las vlvulas ventriculoarteriales (aorta y pulmonar). La vlvula tricspide se encuentra situada entre
la AD y el ventrculo derecho (VD). Es una vlvula unidireccional, es decir, permite el paso de sangre en un
solo sentido de la AD al VD. Cuando esta funcin no
se cumple se habla de estenosis (apertura incompleta) o
de insuficiencia (cierre deficiente). Se encuentra com-

Figura 111. Vlvula tricspide in situ, mostrando las valvas


septal, anterior y posterior.

Anatoma cardiaca

Figura 112. Ventrculo derecho, con cara lateral derecha


resecada, mostrando el aparato subvalvular tricuspdeo y la
cavidad ventricular derecha.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

msculos papilares, los cuales son estructuras musculares que se encuentran adheridas a la pared ventricular
derecha, diseminadas en su cavidad. Tanto las valvas
como las cuerdas tendinosas son estructuras formadas
por colgena y tejido fibroso, que al no constituir tejido
vivo no pueden padecer isquemia, no as los msculos
papilares, que requieren flujo sanguneo para no padecer isquemia. Dada la disposicin dispersa de los msculos papilares de la tricspide en la cavidad ventricular
derecha resulta poco probable la isquemia de un grupo
significativo de msculos para que se produzca insuficiencia tricuspdea (figura 112).
En este mismo segmento se describir la vlvula mitral (figura 113), dado que es la segunda vlvula atrioventricular, que une la AI y el ventrculo izquierdo (VI).
Entre la vlvula tricspide y la vlvula mitral hay pocas
diferencias,5 ya que ambas son vlvulas atrioventricula-

Figura 114. Ventrculo izquierdo. Cara lateral izquierda resecada. Se muestra la cavidad ventricular izquierda y el
aparato subvalvular mitral.

res, compuestas por sus valvas y el aparato subvalvular.


La primera diferencia entre ambas es la disposicin de
los msculos papilares, que en el caso de la vlvula tricspide se encuentran dispersos por toda la cavidad
ventricular derecha y en el caso de la vlvula mitral se
encuentran concentrados en la pared libre del ventrculo
izquierdo (figura 114), por lo que al existir isquemia
en esta esa zona especfica de miocardio se presenta
tambin isquemia en los msculos papilares de la vlvula mitral, condicionando insuficiencia mitral isqumica. La vlvula mitral est formada por dos valvas: la
valva anterior, que tiene correspondencia con la vlvula
artica, y la valva posterior, que tiene correspondencia
con la pared libre posteroinferior del VI (figura 113).
La valva anterior es de forma cuadrangular y ocupa
poco espacio de insercin al anillo mitral; sin embargo,
ocupa la mayor parte del orificio efectivo, a diferencia
de la valva posterior, la cual ocupa gran parte del sitio de
insercin, pero poca del orificio efectivo. Por delante de
la valva anterior se encuentra la continuidad mitroartica; por detrs de la valva posterior se encuentran la arteria circunfleja y el seno venoso coronario.

VENTRCULO DERECHO

Figura 113. Vlvula mitral in situ. Se muestra la valva anterior y la valva posterior.

El ventrculo derecho (figura 115) se sita en sentido


anterior, lateral y posterior al VI, hacia el borde derecho
del corazn, semejando abrazar al VI. La cavidad
ventricular derecha se caracteriza por tener paredes delgadas, poco musculares, y una cavidad grande, debido

Anestesia cardiovascular

(Captulo 1)

Figura 115. Trabeculacin extensa de la cavidad ventricular derecha.

a que maneja presiones bajas (figura 116). Asimismo,


contiene grandes trabeculaciones dentro de su cavidad.
En la porcin que se corresponde con el septum interventricular existe una estructura en forma de T la
trabcula septomarginal, cuya porcin horizontal
est conformada por dos prolongaciones: la izquierda,
llamada anterior, que se dirige hacia la vlvula pulmonar y le da soporte; y la prolongacin derecha, o posterior, que se dirige hacia el anillo de insercin de la vlvula tricspide, dando origen al msculo papilar
medial, que a la vez le da soporte a la comisura anteroseptal de la vlvula tricspide (figura 117). El cuerpo
de la T, o su porcin vertical, se dirige hacia el vrtice
ventricular derecho, dando origen en su tercio inferior
a la banda moderadora, una gruesa trabcula muscular
que cruza la cavidad ventricular derecha. En la porcin

Figura 117. Ventrculo derecho, discontinuidad tricuspideopulmonar.

superior de la trabcula, entre sus prolongaciones anterior y posterior, se inserta una estructura con forma de
cresta de ola, que por encontrarse en la porcin superior
del VD y por su forma tan peculiar se denomina cresta
supraventricular (figura 117).4 Esta cresta se dirige
desde la cara anterior del VD hasta insertarse en medio
de las prolongaciones de la trabcula septomarginal,
siendo esta misma cresta supraventricular la estructura
que produce la discontinuidad tricuspideopulmonar.6
De la cresta supraventricular nacen unas trabculas
musculares (extensin parietal de la cresta supraventricular) que cursan toda la cara anterior del VD hasta alcanzar el septum interventricular, formando as el infundbulo de salida del VD, al final del cual se encuentra la
vlvula pulmonar.

AURCULA IZQUIERDA

Figura 116. Corte sagital del corazn que muestra las caractersticas morfolgicas de ambos ventrculos.

La aurcula izquierda se sita en la porcin posterior del


corazn, por detrs de los grandes vasos; solamente su
orejuela se asoma ligeramente en el margen izquierdo
del corazn (figura 118). Su constitucin anatmica es
distinta de la de la AD, en que las trabeculaciones de su
pared libre son menos marcadas, y no existe una banda
que delimite entre la porcin trabeculada y la porcin
lisa de la AI (figura 119), como en el caso de la AD
(crista terminalis). En la porcin lisa de la AI no se observa alguna estructura que semeje la fosa oval ni el
seno venoso coronario. En el piso de la AI se encuentra

Anatoma cardiaca

Figura 118. Base del corazn; se muestra la posicin posterior de la aurcula izquierda.

la desembocadura de las cuatro venas pulmonares. Al


fondo de la AI se localiza la vlvula mitral con su aparato subvalvular, semejante a la vlvula tricspide, con las
diferencias ya descritas.

VENTRCULO IZQUIERDO

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La morfologa del VI la confiere su fisiologa; dado que


la funcin del VI es generar presin para vencer la presin artica y poder expulsar la sangre, sus paredes son
fuertemente musculares, con poca trabeculacin en su
cavidad (figura 120).5 A diferencia del VD, en el que
existe discontinuidad tricuspideopulmonar producida
por la cresta supraventricular, en el ventrculo izquierdo
existe continuidad mitroartica (figura 121); ambas

Figura 119. Aurcula izquierda; se observa ausencia de


crista terminalis y escasa porcin trabeculada.

Figura 120. Corte transverso del tercio medio del corazn.

vlvulas estn separadas por una porcin de tejido colgeno, denominada continuidad mitroartica. La segunda caracterstica de la cavidad ventricular izquierda es
la confluencia de los msculos papilares de la vlvula
mitral (figura 122), los cuales se insertan en grupo en
la cara lateral e inferior del VI;7 esta confluencia de los
msculos papilares de la mitral es la causante de la insuficiencia mitral isqumica, una complicacin grave del
infarto agudo del miocardio de cara lateral.

ARTERIAS CORONARIAS

Existen las arterias coronarias derecha e izquierda (figura 123). Ambas nacen de los senos de Valsalva arti-

Figura 121. Cavidad ventricular izquierda, continuidad mitroartica.

Anestesia cardiovascular

(Captulo 1)

Figura 122. Cavidad ventricular izquierda.

cos (porcin de la pared artica que tiene correspondencia con la valva respectiva) a travs de sus respectivos
ostia (figura 124). Posterior a su nacimiento la coronaria derecha (CD) cursa por el surco auriculoventricular
derecho hasta alcanzar la cruz del corazn (cara posterior del corazn), donde genera el nacimiento de la coronaria descendente posterior (DP). La DP corre por el
surco interventricular posterior, brindndole irrigacin.
En su transcurso la CD da ramas que nutren al VD.
La arteria coronaria izquierda nace tambin del seno
de Valsalva izquierdo, mediante su ostium correspondiente, y transcurre su porcin inicial (tronco de la coronaria izquierda) en una longitud variable dependiendo
del individuo, para posteriormente dividirse en dos ramas. La primera de ellas se dirige hacia la cara anterior
del VI, corriendo por encima del septum interventricu-

Figura 124. Vista superior de la vlvula artica; se observan los ostia de las coronarias.

lar, y se denomina descendente anterior (DA). De la DA


nacen ramas que se dirigen al espesor del septum interventricular (arterias septales) y arterias que se dirigen
en forma superficial epicrdica cubriendo la cara anterior del VI (arterias diagonales), las cuales se numeran
de acuerdo con su ubicacin de arriba hacia abajo. La
segunda rama principal de la coronaria izquierda es la
arteria circunfleja, la cual se dirige hacia la cara lateral
y posterior del VI en el surco auriculoventricular izquierdo, generando en su trayecto arterias que bajan por
la superficie del VI en forma de cascada, que se denominan posterolaterales de la circunfleja y se enumeran segn su orden de aparicin a partir de la bifurcacin.3

SISTEMA DE CONDUCCIN
INTRACARDIACA

Figura 123. Cara anterior del corazn. Arterias coronarias,


descendente anterior, circunfleja y coronaria derecha.

El sistema de conduccin intracardiaca es responsable


de que el estmulo elctrico inicial generado en el nodo
sinusal se propague de tal forma coordinada que la contraccin cardiaca en las aurculas ocurra de arriba hacia
abajo y la contraccin ventricular ocurra del pex cardiaco hacia arriba, permitiendo as la expulsin de la
sangre en forma adecuada. El estmulo cardiaco inicia
en el nodo sinusal, tambin llamado de Keith y Flack,
el cual se encuentra ubicado en la porcin posterosuperior de la AD, en el sitio donde confluyen la orejuela derecha, la vena cava superior y la pared libre de la AD.

Anatoma cardiaca

Haz de
Bachmann

Nodo sinoatrial

Nodo
atrioventricular

Haz de His

Haz posterior
izquierdo
Fibras de
Purkinje

Haz derecho

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 125. Sistema de conduccin intracardiaco.

Aunque no es visible a simple vista, se considera que


tiene una forma ovalada y que es el marcapaso inicial
del corazn. Su frecuencia de disparo (frecuencia sinusal) vara entre los 60 y los 90 latidos por minuto (lpm).
Se encuentra irrigado por la arteria nodal, rama de la arteria coronaria derecha en la mayor parte de los casos
(60 a 70%); sin embargo, en una menor proporcin dicha arteria nace de la arteria circunfleja, rama principal
de la coronaria izquierda (30 a 40% de los casos). Se encuentra ricamente inervado por el sistema nervioso autnomo simptico y el parasimptico. Del nodo sinusal
la activacin elctrica viaja diseminndose por toda la
AD a travs de las vas internodales, producindose as
la despolarizacin auricular y la consecuente contraccin de las mismas. La va de conduccin auriculoventricular viaja por fibras especficas de conduccin que
se localizan en el tringulo de Koch hasta alcanzar el
nodo auriculoventricular (AV), tambin llamado de AschoffTawara, el cual es una estructura de menor tamao que el anterior, ubicada en el lado izquierdo de la AD,
a nivel de la comisura anteroseptal de la tricspide. Se
considera que la pausa en este viaje intermodal es de 0.1
seg. Este nodo tambin posee una rica inervacin simptica y parasimptica. Su frecuencia de disparo se encuentra entre los 40 y los 60 lpm (frecuencia nodal). Del
nodo auriculoventricular, la va de conduccin se divide

en dos haces uno derecho y uno izquierdo, denominados haces de His, los cuales viajan en el espesor del
septum interventricular hacia el pex del corazn. Hasta
este momento no se han despolarizado los ventrculos.
La porcin final del sistema de conduccin la constituyen las fibras de Purkinje, que inician cerca del pex
cardiaco y se dirigen hacia arriba en ambos ventrculos;
en este sitio (pex cardiaco) se da la estimulacin ventricular, inicindose la contraccin desde el pex hasta la
base del corazn (se denomina base del corazn al sitio
en el que emergen el tronco de la arteria pulmonar y la
aorta). La frecuencia de disparo de las fibras de Purkinje
es de entre 20 y 40 lpm. As, cuando por algn motivo
el nodo sinusal no dispara toma el control el nodo AV,
y cuando ste no dispara toman el control las fibras de
Purkinje.
De esta disposicin anatmica nace la nomenclatura
de los defectos de conduccin intracardiacos, el bloqueo auriculoventricular (entre el nodo sinusal y el
nodo AV) y el bloqueo de rama derecha o rama izquierda (los haces del tejido de conduccin por debajo del
nodo AV y antes de las fibras de Purkinje, o haces de
His). A esta nomenclatura se aade si el bloqueo es
completo o incompleto. La mayora de los bloqueos son
tratados mediante la implantacin de marcapasos permanentes.

REFERENCIAS
1. Da Cunha DF, Da Cunha SF, Dos Reis MA, Antunes TVP:
Heart weight and heart weight/body weight coefficient in
malnourished adults. Arq Bras Cardiol 2002;78(4):385387.
2. Gray H: Anatomy of the human body. 20 ed. Nueva York,
Warren H. Lewis, 2000:2029.
3. Quiroz G: Anatoma humana. Mxico, Porra, 1975:120123.

4. Kirklin JW, Barrat Boyes BG: Cardiac surgery. 1 ed. Nueva York, WileyMedical, 1986:324.
5. Doty DB: Cardiac surgery. 1 ed. Missouri, Mosby, 1997:29.
6. Baue AE, Geha AS, Laks H, Naunheim KS: Glenns thoracic and cardiovascular surgery. 6 ed. Connecticut, Appleton
and Lange, 1996:15351548.

10

Anestesia cardiovascular

(Captulo 1)

Captulo

Fisiologa cardiovascular
Carlos Vargas Trujillo

COMPORTAMIENTO HEMODINMICO
DEL CORAZN

gunea. La resistencia (R) es directamente proporcional


a la longitud (L) del vaso y a la viscosidad sangunea (h)
e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio (r4):
Ra +

El objetivo del sistema cardiovascular consiste en llevar


sangre oxigenada y nutrientes del corazn a otros rganos, as como en retirar productos de desecho a partir de
las clulas hacia el corazn. La sangre fluye en el sistema cardiovascular por gradientes de presin o perfusin, normalmente representados por la diferencia entre
la presin de las arterias y las venas, determinada por la
resistencia al flujo:

De tal forma que, si un vaso tiene el doble de la longitud


de otro vaso con el mismo radio, tambin tendr el doble
de resistencia. Si la viscosidad se duplica lo mismo ocurre con el flujo. Por el contrario, si el radio aumenta la
resistencia se reduce (figura 21).
En 1980 Poiseuille demostr la manera en que el flujo se relaciona con la presin de perfusin, el radio, la
longitud y la viscosidad, a pesar de que la sangre no es
un fluido newtoniano. No obstante, es posible demostrar la influencia de los vasos sobre la resistencia y el
flujo, lo que se conoce como tono vascular. De este
modo, los cambios en el radio de los vasos afectan el flujo, de manera similar a lo que ocurre en las vlvulas car-

F = (PA PV )/R

Donde F es el flujo sanguneo, PA y PV son las presiones


arterial y venosa media, respectivamente, y R es la resistencia al flujo (resistencias vasculares).
Las condiciones ideales de flujo son de tipo laminar,
en el que la resistencia vascular es independiente del
flujo y la presin. Debido a que el flujo y la resistencia
estn relacionados de manera recproca, el incremento
en la resistencia puede disminuir el flujo a cualquier
presin de perfusin.1,2 De la misma manera, el aumento en la resistencia puede generar mayor presin de perfusin. Los cambios en la resistencia constituyen el mecanismo primario mediante el cual el flujo sanguneo se
regula en el organismo como consecuencia de un margen estrecho para mantener la presin arterial y venosa.
De acuerdo con lo anterior, existe una relacin proporcional entre el flujo y la presin de perfusin.15
Los factores que determinan la resistencia al flujo
son el dimetro (o radio), la longitud y la viscosidad san-

Flujo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

h L
r4

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0

0.2

0.4

Radio

0.6

0.8

Figura 21. Relacin entre flujo y radio.

11

12

Anestesia cardiovascular

(Captulo 2)

diacas, donde se alteran el flujo y el gradiente de presin.1,5


Cuando se aplica el principio de Bernouilli en el aparato circulatorio se basa en la energa relacionada con el
flujo sanguneo. La energa cintica (EC) es proporcional a la velocidad al cuadrado.

Donde p es la densidad y V es la velocidad media. La


energa total (E) del flujo sanguneo es igual a la energa
cintica ms la energa potencial (EP), que se aplicara
a la presin lateral de los vasos sanguneos.

(n D r)
h

Flujo laminar

Flujo

EC = p V2

Re +

Flujo turbulento

E = EK + EP
Presin de perfusin

Cuando la velocidad del flujo sanguneo se incrementa


aumentan proporcionalmente la energa cintica y la
energa total.
La EC es constante en el trayecto de los vasos, debido
a que su velocidad es la misma. Esta situacin es diferente en los vasos estenticos, como ocurre en la insuficiencia coronaria o la coartacin artica; si la disminucin de la luz del vaso es de 50% se cuadruplicar la
velocidad basal. Este incremento en la velocidad puede
incrementar la EC 16 veces. Si la EC equivale a 2
mmHg en el sitio de entrada se eleva a 32 mmHg en el
sitio de la estenosis, con una reduccin de la energa total en este sitio a pesar del incremento de la EC por una
prdida desproporcional de la energa potencial por el
incremento en la resistencia (friccin). Despus de la
estenosis la velocidad regresa al valor previo al segmento estentico, condicionando la misma EC (figura
22).4,5
La presencia de estenosis produce turbulencia, de
forma similar a lo que ocurre con la estenosis valvular
o de vasos arteriales y en los puntos de ramificacin de
los vasos. El inicio de la turbulencia se puede calcular
con el nmero de Reynolds (Re):

Flujo de entrada = flujo de salida

1/2

Figura 23. Cambios de presin de perfusin de acuerdo


con el flujo.

Donde n es la velocidad media, D es el dimetro de los


vasos, r es la densidad sangunea y h es la viscosidad
sangunea.
Como la velocidad del flujo se incrementa en los vasos sanguneos o al atravesar las vlvulas cardiacas, no
hay aumento gradual de la turbulencia; de este modo, el
flujo laminar se puede conservar hasta que se alcance el
nmero de Reynolds, lo que genera flujo turbulento. En
condiciones ideales el nmero de Reynolds es crticamente alto; sin embargo, en las ramificaciones de los vasos o en vasos aterosclerticos el nmero de Reynolds
es mucho ms bajo.
La turbulencia produce sonidos (soplo de expulsin).
Con un gasto cardiaco elevado se puede presentar flujo
turbulento al cruzar por las vlvulas cardiacas de manera fisiolgica. Suele presentarse tambin en mujeres
embarazadas, por anemia dilucional e incremento del
volumen sanguneo plasmtico. Ambos factores incrementan el nmero de Reynolds con incremento de la
probabilidad de turbulencia.
La turbulencia causa una mayor prdida energtica.
Con base en el principio de Poiseuille, si el flujo sanguneo se incrementa al doble, la presin al cruce por el
vaso se incrementa entre tres y cuatro veces ms.2,6,7 La
turbulencia altera el flujo y la presin de perfusin (figura 23).68

4V

BASES FISIOLGICAS
F = VA y A = pr2, donde Va1/r2
Figura 22. Principio de Bernouilli.

El sistema cardiovascular est constituido por un rgano central (corazn), formado por dos bombas: una de-

Fisiologa cardiovascular
recha y otra izquierda. La primera est integrada por la
aurcula y el ventrculo derechos (sistema de baja presin), en la que el pulmn ofrece resistencia baja al flujo
sanguneo; en condiciones normales el ventrculo derecho expulsa sangre a una presin de 30 mmHg. La bomba izquierda est representada por la aurcula y el ventrculo izquierdos; consiste en un sistema de alta presin,
necesario para vencer la resistencia al flujo sanguneo,
con valores de 120 a 140 mmHg. La bomba cardiaca genera su propia actividad por el sistema de conduccin
del corazn, que funciona de forma autnoma por la accin del modo sinusal. La contraccin de las aurculas
contribuye a 25% del llenado ventricular en situaciones
en las que se pierde la contraccin auricular (p. ej., fibrilacin auricular, ritmo de la unin y bloqueo auriculoventricular). El corazn puede funcionar de forma eficaz, ya que bombea de 300 a 400 veces ms sangre que
la que requiere el cuerpo. Sin embargo, en situaciones
en las que la demanda supera al aporte, como ocurre durante el ejercicio, la enfermedad cardiaca, el trauma, la
ciruga o el consumo de frmacos, el gasto cardiaco
(GC) puede resultar afectado y el paciente puede mostrar signos de falla cardiaca.911
El mecanismo de bomba est influido por factores
determinantes primarios y secundarios. Entre los primeros se encuentran el ritmo cardiaco, la precarga, la
poscarga y la contractilidad, mientras que los secundarios incluyen los relacionados con el aporte y el consumo de oxgeno, los estados cidobase y metablico, el
retorno venoso, el volumen sanguneo total, la respiracin y la posicin del cuerpo.12,13
Los factores primarios son codependientes; si alguno
de ellos se ve afectado compromete la funcin de los

otros. La combinacin de estos factores con las resistencias vasculares sistmicas (RVS) determina la presin
arterial y la perfusin orgnica; de manera similar, el
sistema arterial representa la poscarga ventricular y se
encuentra influido por los mecanorreceptores ubicados
en las cartidas y el arco artico.
A partir de estos sensores los impulsos se transportan
hacia el centro vasomotor del tronco enceflico por los
nervios glosofarngeo y vago modulando el retorno venoso, el ritmo cardiaco, la contractilidad y la resistencia
arterial. El ritmo cardiaco es dominado por la actividad
cardioinhibidora del sistema nervioso parasimptico.
Un aumento de presin arterial implica un incremento
de los impulsos que llegan al centro vasomotor, ocasionando una inhibicin del tono simptico con predominio del parasimptico, que a su vez generar bradicardia
e hipotensin. Por el contrario, si la presin arterial disminuye, la frecuencia de los potenciales generados por
los barorreceptores ser atenuada y dar como resultado
la disminucin de los impulsos que llegan al centro vasomotor, ocasionando una estimulacin simptica con
efecto cronotrpico e inotrpico positivo. La estimulacin simptica tambin causa una estimulacin de la
mdula suprarrenal liberando adrenalina y noradrenalina a la circulacin sistmica, con aumento adicional de
la frecuencia cardiaca (FC) y de la contractilidad miocrdica (figura 24).10,1214
Un aspecto importante de la actividad del vago sobre
la funcin ventricular se puede observar en el paciente
con infarto del miocardio, en quien la restauracin del
tono vagal disminuye las arritmias y la isquemia inducida por la reperfusin reduciendo el riesgo de muerte
sbita despus del infarto.15

Mecanorreceptores
Retorno venoso

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Sistema nervioso
central

Ritmo/frecuencia
Precarga

13

Gasto cardiaco

Contractilidad
Poscarga

Presin arterial

Resistencias
vasculares

Volumen intravascular

Figura 24. Factores determinantes que mantienen la integridad de la circulacin.

Anestesia cardiovascular

CICLO CARDIACO

Consiste en una secuencia de eventos mecnicos que,


mediante gradientes de presin, permite bombear el volumen sanguneo a las diversas partes del cuerpo a travs de varios mecanismos, que incluyen actividad elctrica, presin y volumen dentro de las cmaras, apertura
y cierre de las vlvulas cardiacas y flujo contenido en el
sistema circulatorio, mismos que dibujan una serie de
curvas relacionadas entre presin y volumen en las diversas fases del ciclo (figura 25). Esta secuencia est
estructurada por dos fases: sstole y distole. La primera
tiene la tarea de expulsar sangre hacia la periferia, mientras que la segunda permite el llenado del ventrculo. Est
comprendida por tres fases, que son contraccin isovolumtrica, eyeccin rpida y eyeccin lenta, representando dos quintas partes del latido cardiaco; la distole est
constituida por la relajacin isovolumtrica, el llenado
rpido y el llenado lento ventricular; durante taquicardia el ciclo se acorta a expensas de la distole.9,10,14
La sstole es representada por un rpido incremento
en la presin, acompaado de una disminucin en el volumen, y la distole por una reduccin de la presin, seguida de un incremento en el volumen.16

Eyeccin

Contraccin

Relajacin

Los barorreceptores venosos se encuentran localizados en la aurcula derecha y en los grandes vasos venosos. El estiramiento de la fibra auricular por incremento
del volumen en la cmara estimula los receptores (precarga), que producen contraccin. Si existe un estmulo
continuo la respuesta implica taquicardia y reflejo de
Bainbridge; por el contrario, una disminucin de la presin auricular conlleva tambin a bradicardia.3,10
Los barorreceptores arteriales y venosos tienen respuestas opuestas al mismo estmulo, lo cual se puede explicar porque los barorreceptores venosos detectan la
precarga y los arteriales la poscarga, con efectos opuestos en el GC. Los barorreceptores venosos predominan
sobre los arteriales. Un ejemplo claro se observa durante la anestesia espinal o peridural, en la que la bradicardia quiz est relacionada con la hipotensin ms que
con la altura del bloqueo. En teora, la hipotensin arterial debera producir taquicardia refleja a travs de los
barorreceptores arteriales; sin embargo, la bradicardia
es ms comn. Una reduccin de la presin venosa disminuira la FC, mientras que la hipotensin por otras
causas llevara a una taquicardia mediada por factores
humorales y por los barorreceptores arteriales.3,10,13

(Captulo 2)

Presin

14

Llenado
Volumen
Figura 25. Diagrama presinvolumen del ciclo cardiaco.

Fases del ciclo cardiaco


1. Sstole auricular: est representada por la despolarizacin de las aurculas a partir del nodo sinoauricular (NSA), permitiendo un acoplamiento excitacincontraccin en la aurcula (sstole auricular)
y que en la fase tarda de la distole ventricular
otorgue de 25 a 30% del volumen de llenado ventricular. La contraccin auricular corresponde al
pico de la onda p en el electrocardiograma (ECG),
mientras que en la curva de presin venosa forma
la onda a, justo antes del cierre de las vlvulas auriculoventriculares (VAV). Durante esta fase se puede escuchar de forma anormal un cuarto ruido (S4),
conocido tambin como galope auricular, que
ocurre al final del vaciado auricular despus de la
contraccin. Se presenta ante falla cardiaca congestiva hipertrfica, embolismo pulmonar masivo,
incompetencia tricuspdea o cor pulmonale.9,10
2. Contraccin isovolumtrica: esta fase representa el inicio de la contraccin ventricular. Se inicia
la despolarizacin ventricular con el impulso elctrico desde el nodo AV, con incremento de la presin dentro de la cmara ventricular que excede la
presin auricular, forzando el cierre de las VAV;
las semilunares se encuentran cerradas. En este
momento no hay entrada ni salida de volumen (volumen constante); slo la presin dentro de la cmara se incrementa hasta acercarse a las presiones
de apertura de las vlvulas artica y pulmonar el
punto mnimo de presin (presin diastlica). El
incremento de presin condiciona una protrusin
de las VAV hacia las aurculas, generando la onda
C en la curva venosa. En el ECG la propagacin

Fisiologa cardiovascular
del impulso elctrico del nodo AV hacia el haz de
His y las fibras de Purkinje da paso a la despolarizacin ventricular, representada con el complejo
QRS. Al cerrarse las VAV se produce un cambio
abrupto y turbulento del flujo de sangre, generando el primer sonido cardiaco (S1).
3. Eyeccin rpida: el incremento de presin en la
cmara ventricular excede la presin de reposo de
la arteria pulmonar y de la aorta; se abren las vlvulas semilunares y la fase de eyeccin inicia permitiendo el paso del volumen sanguneo a travs
de las valvas debido al gradiente de presin, logrando un pico mximo (presin sistlica); esta
fase de eyeccin permite disminuir el volumen
ventricular, para lograr el mximo flujo artico.
4. Eyeccin lenta: cuando termina la contraccin
del ventrculo el flujo artico disminuye, acompaado de la cada de volumen. Al final de esta fase
el volumen mnimo ventricular es conocido como
volumen diastlico final (VDF); la diferencia
entre ste y el volumen sistlico final (VSF) es el
volumen latido o sistlico (VL); la proporcin que
representa es la fraccin de eyeccin (FE).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

VL= VDF VSF


y para la FE = (VDFVSF)/VDF o FE = VL/VDF

Durante este tiempo las aurculas siguen llenndose por flujo continuo de las venas cavas y pulmonares, lo que produce un incremento de las presiones auriculares, formando la onda V. En el ECG
aparece la onda T como parte de la repolarizacin
ventricular; el final de la onda T marca el final de
la sstole ventricular elctrica.12,13 Al igualarse el
gradiente de presin entre el VI y la aorta llega el
final de la fase de eyeccin, permitiendo el cierre
de las vlvulas semilunares.
5. Relajacin isovolumtrica: las VAV estn cerradas. Hay una rpida cada de la presin intraventricular, sin cambios en el volumen. Desde el inicio
de la contraccin isovolumtrica no hay entrada
de flujo en la cmara ventricular, lo que provoca
un gradiente adverso de presin de la aorta hacia
el VI, produciendo un reflujo limitado por el cierre
de las vlvulas semilunares. El rebote contra estas
ltimas genera una pequea muesca en la curva de
presin arterial de dos picos, llamada onda dcrota. En este momento se ausculta el segundo ruido
(S2), debido al cierre de la vlvulas semilunares.9,12,13 La rpida y completa relajacin ventricular es un prerrequisito necesario para la adaptacin
del GC en precarga, el estmulo inotrpico y los
cambios en el ritmo cardiaco. Entre el cierre de la

15

vlvula artica y la apertura de la mitral ocurre la


mayor cada de presin en el VI, permitiendo un
rpido llenado diastlico coronario, principalmente de la coronaria izquierda, de tal forma que
la relajacin del VI contribuye a una adecuada
perfusin coronaria.17
6. Llenado ventricular rpido: se abren las VAV.
La sangre acumulada en las aurculas fluye rpidamente hacia los ventrculos. Se describe un efecto
de aspiradora del ventrculo al relajarse, pues genera un vaco funcional con efecto de succin hacia el ventrculo, acelerando el llenado aporta
50% del llenado ventricular. Se puede percibir un
tercer ruido (S3), conocido como galope, en los pacientes con ventrculos dilatados o volmenes residuales elevados cuando se produce una turbulencia al estrellarse la sangre proveniente de la
aurcula con el remanente.
7. Llenado ventricular lento: se inicia la distasis
(llenado lento), que aporta 20% del volumen ventricular, quedando el 30% restante a la contraccin
auricular. Esta fase termina con la nueva despolarizacin del NSA, dando origen a la onda P (figura
26).16

GASTO CARDIACO

Es la cantidad de sangre que fluye dentro de la circulacin por minuto. No slo depende de la funcin contrctil del corazn, sino tambin del sistema vascular y de
los mecanismos reguladores ya sealados.
La ecuacin que determina el GC est dada por el VL
y la FC.
GC = VL x FC

En condiciones normales un adulto de 70 kg tiene un


GC de 5 a 6 L/min, el cual se puede incrementar incluso
hasta 30 L/min en condiciones de alta demanda metablica.
El ndice cardiaco (IC) es ms especfico al considerar el rea de superficie corporal con valores normales
para un adulto (2.5 a 3.5 L/min/m2):
IC = (VL x FC)/ASC o IC = GC/ASC

El VL es la cantidad de sangre eyectada por los ventrculos en cada contraccin; los factores que la determinan son los involucrados en las mediciones de fuerzavelocidadlongitud (precarga, poscarga y contractilidad).

(Captulo 2)

Sstole
auricular

Relajacin
isomtrica

Anestesia cardiovascular

Con. isom.

16

Expulsin
Rpida

Lenta

Llenado
Rpido

Lento

R
T

EKG

120
Presin
artica

100
Presin
ventrculo
izquierdo

Presin (mmHg)

80
60
Sstole
40

v
20

Presin
auricular

Vlvula

Volumen (mL)

Flujo (mL/seg)

Flujo ventricular

80
4o

0
0
Sonidos
MItral
artica

1o

Volumen
ventricular
3 o Ruidos
cardiacos

2o

Cerrada
Cerrada
0.11
0

0.06
0.1

0.12
0.2

0.17

0.09

Tiempo (seg)

0.09
0.5

0.16 seg
0.6

0.7

Figura 26. Fases del ciclo cardiaco. Con. isom.: contraccin isomtrica.

La velocidad del flujo sanguneo hace referencia al


desplazamiento que sufre el volumen sanguneo dentro
de un vaso en orden del tiempo. Se expresa de la siguiente manera:
V = Q/A cm/seg

Donde V es la velocidad (cm/seg), Q es el flujo sanguneo (cm3/s) y A es el rea de desplazamiento (cm2).12

Precarga
Es conocida tambin como el estrs de la pared al final
de la distole, determinada por el volumen diastlico final ventricular, la presin diastlica final y el grosor de
la pared. Se estima que en un adulto de 70 kg el volumen
diastlico final del ventrculo izquierdo (VDFVI) es de
70 a 100 mL/m2, generando una presin diastlica final
de 12 mmHg, siempre que la distensibilidad del VI sea

normal. Habitualmente la precarga del VI se estima con


el valor de la presin de la aurcula izquierda, la presin
de oclusin de la arteria pulmonar o en cua y la presin
diastlica de la arteria pulmonar. En el lado derecho el
valor es estimado con la presin venosa central (PVC).
La precisin de estas mediciones est determinada por
la distensibilidad y funcionalidad de los ventrculos, las
condiciones pulmonares normales y la integridad de las
vlvulas semilunares y de las VAV.
Los factores que pueden afectar la precarga incluyen
el volumen sanguneo, las presiones intratorcica e intrapericrdica, el tono venoso, la contractilidad y la contribucin auricular al llenado ventricular (patada auricular).
El volumen sanguneo circulante en los adultos hombres se calcula en 65 mL/kg, mientras que en la mujer
es de 63 mL/kg. Del total de este volumen, 16% es distribuido en el sistema arterial, 64% en el venoso y 5%
en los capilares; el 15% restante se distribuye en las cmaras ventriculares y el sistema pulmonar. La mayora
del volumen sanguneo se encuentra en el sistema venoso, debido a que la distensibilidad de estos vasos es 20
veces mayor que la arterial. La distensibilidad es definida por la relacin de los cambios de volumen (dV) sobre los cambios de presin (dP), de tal forma que la presin venosa puede ser aumentada por la administracin
de fluido dentro del sistema venoso o por la disminucin
en la distensibilidad venosa.
El gradiente de presin entre el sistema venoso perifrico y el venoso central permite el retorno de la sangre
hacia el corazn derecho, permitiendo el llenado de la
cmara ventricular derecha. El sistema pulmonar es un
sistema de baja presin con alta distensibilidad en el que
la presin venosa pulmonar est determinada por el flujo sanguneo, el tono poscapilar, la presin intrapulmonar y la impedancia de la aurcula izquierda/ventrculo
izquierdo.12,15 Los incrementos en la FC permiten una
disminucin de la precarga al reducir la duracin de la
distole, situacin a considerar en pacientes que presentan disfuncin ventricular, principalmente derecha. La
ventilacin mecnica con presin positiva al final de la
espiracin disminuye la precarga al VI, por lo que constituye una medida til en el tratamiento durante la falla
ventricular izquierda.6

17

la pared ventricular en la sstole y la carga que la pared


ventricular tiene que soportar para la eyeccin del VL.
Debido a que el VI est asociado a la circulacin sistmica a travs del paso por la vlvula artica, el volumen
sistlico y la presin generada por el VI pueden estar influidos por la distensibilidad y la resistencia del sistema
arterial. La RVS se obtiene de la siguiente forma:
RVS = (PAM PVC) / GC x 80

Los incrementos de las RVS se acompaan de disminucin del GC y de las RVS con incrementos del GC. En
la falla ventricular izquierda y derecha la reduccin de
la poscarga es una alternativa de tratamiento; por ejemplo, si un paciente tiene una PAM con PVC de 8 y RVS
de 1 088, alcanzar un GC de 5; si se incrementan las
RVS a 1 813 el GC disminuir hasta 3 L/min (figura
27).3,10,16
RVS = (PAM PVC)/GC x 80,
despejando: RVS x GC = (PAM PVC) x 80,
y finalmente GC = (PAM PVC) x 80 / RVS

De acuerdo con la ley de Ohm, la presin generada durante la eyeccin a travs de la arteria es proporcional
al flujo y la resistencia:
P = Q/R

Donde Q es el flujo y R es la resistencia que se opone al


primero. Existe una relacin inversa entre el VL y la
presin en el VI. Cuando se incrementa de forma brusca
la presin arterial sistlica el VL disminuye con un incremento del VDFVI (autorregulacin heteromtrica);
posteriormente el incremento del VDFVI es seguido de
una mayor fuerza de contraccin con ms estrs en la
pared mientras se normaliza la PDFVI y el VDFVI, lo

1 000
1 500

Gasto cardiaco

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Fisiologa cardiovascular

4
2 000
3

RVS

2 500

2
1

Poscarga
Se considera como la fuerza que se opone a la pared ventricular durante la sstole o la impedancia arterial a la
eyeccin del VL; asimismo, se define como el estrs de

PCP
Figura 27. Relacin entre el gasto cardiaco y las resistencias vasculares sistmicas.

18

Anestesia cardiovascular

(Captulo 2)

Presin del VI (mmHg)

280
240
200
VL 2 VL
3

160
VL 1

120
60
12
50

100
150
Volumen del VI (mL)

200

Figura 28. Relacin entre el volumenpresin del ventrculo izquierdo y los efectos sobre el volumen latido.

cual se conoce como fenmeno de Anrep,14 donde el


VL1 por incremento de la presin pasa a VL2 (menor volumen) y posteriormente se ajusta con el aumento del
VDFVI (VL3) (figura 28).3,10
El volumen y la curva del pulso arterial estn determinados por la combinacin de factores, como el volumen eyectado del ventrculo izquierdo, la velocidad de
eyeccin, la distensibilidad y la capacidad del sistema
arterial y de la onda de presin que resulta del flujo antergrado y de la presin de pulso que retorna desde la circulacin perifrica; esta ltima es la diferencia entre las
presiones sistlica y diastlica, determinada por el
volumen sistlico y la distensibilidad arterial. La presin arterial se incrementa con la edad, debido a la disminucin de la distensibilidad.3,10

Contractilidad
Propiedad intrnseca de la clula cardiaca que define la
cantidad de trabajo que el corazn puede efectuar; est
determinada por la disponibilidad de calcio (Ca2+) intracelular.
El proceso de excitacincontraccin en la clula
cardiaca empieza con el potencial de accin. La despolarizacin inicial (debido a las corrientes de Na+), activa
los canales tipo LCa2+, lo que permite la liberacin de
Ca2+ a partir de los depsitos en el retculo sarcoplsmico (RS) mediante uno de los canales inicos ms complejos que liberan Ca2+ intracelular, conocido como receptor de radiodin (RyR);1820 con ello se eleva la
concentracin de Ca2+ en el citosol, efecto conocido
como Ca2+, estimula Ca2+ y conduce a la unin de ste

con la fraccin C de la troponina. Estimula el sitio activo


de unin de actinamiosina y favorece la contraccin.
Para que se realice la relajacin muscular es necesario disminuir la concentracin de Ca2+ en el citosol.
Como primer paso se libera el Ca2+ de la troponina C;
posteriormente se remueve del citosol mediante el
transporte activo de los receptores SERCA2 (sarcoplasmic reticulumcalciumATPasum), regulado por
una protena, conocida como fosfolamban. Esta actividad secuestra Ca2+ y permite mantener los depsitos de
este electrlito en niveles altos dentro del RS para proporcionar una siguiente contraccin de buena calidad.
Se han relacionado diversas protenas para mantener la
autorregulacin del Ca2+, como la proteincinasa A y la
calciocalmodulinacinasa II (CaMKII), las cuales, al
igual que otras fosfatasas, son estudiadas para el tratamiento y la prevencin de la falla cardiaca.21
En la disfuncin diastlica las protenas que intervienen en la funcin, expresin o regulacin del Ca2+ se
encuentran alteradas (fosfolamban y SERCA2), lo que
genera niveles relativamente altos del electrlito en el
citosol y conlleva a mantener niveles altos de Ca2+ con
un estado de contraccin continuo acompaado de rigidez de la fibra (figura 29).20,22
En condiciones normales cerca de 70% del Ca2+ ingresa al RS por la va Ca2+/ATPasa y casi 30% es enviado al espacio extracelular por la bomba Na+/Ca2+. El
empleo de inotrpicos favorece la liberacin o el incremento de Ca2+ intracelular.19,20,22
Aunque la actividad contrctil est influida por mecanismos hormonales, nerviosos y electrofisiolgicos,
el corazn posee mecanismos intrnsecos mediante los
cuales puede adaptar el GC a los cambios hemodinmicos.
Un incremento en el VDFVI provocado por un aumento en la poscarga o en el retorno venoso produce una
contraccin ms enrgica fenmeno conocido como
mecanismo de FrankStarling, permitiendo que el
corazn incremente su producto en respuesta a una mayor interaccin entre los puentes cruzados con actina,
con una reduccin en los espacios laterales de los miofilamentos, permitiendo una mayor fuerza de contraccin
con mejor disposicin de Ca2+ (figura 210).2325
Las clulas cardiacas tienen poca o nula capacidad de
proliferacin, de modo que la hipertrofia es consecuencia de un incremento en el tamao del miocito. En la hipertrofia condensadora existe un mecanismo adaptativo
que mantiene el GC normalizando el estrs de la pared;
el principio de Laplace indica que el estrs de la pared
(considerada como el final de la sstole ventricular o
poscarga) es determinado por la presin intraluminal, el
tamao de la cmara y el grosor de la pared:

Fisiologa cardiovascular
K

Na

Espacio extracelular

Na
ATP

Na

Na
Na

RS

Tbulo T

Cl

ATP

NC

RR

Na

Ca

Ca

19

K
Na
Ca
Na

Na

Ca
ATP

Ca
H

Na

Ca

Ca

Ca
NC
Na
Na

Na

Citosol

Microfilamentos

Figura 29. Transporte de Ca2+ en el miocito. ATP = bomba Ca2+/ATPasa; NC = bomba Na+/Ca2+.

a = pr/2h

Dnde a es el estrs de la pared, p la presin intracavitaria, r el radio interno de la cmara y h el grosor de la


pared.
En algunas situaciones, como hipertensin arterial,
el incremento de la presin resulta en un aumento del estrs en la pared, con incremento reactivo del grosor, normalizando el estrs y preservando la funcin sistlica.
A largo plazo la remodelacin hipertrfica se asocia con
dilatacin ventricular progresiva (figura 211).25

Ritmo cardiaco

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Es un factor determinante del GC con mayor variacin,


controlado por mltiples sistemas, como el de conduccin, el nervioso central y el nervioso autnomo, que

Actina

Ca 2+

Tropomiosina
Miosina

responden a diversos estmulos tanto internos como externos. El sistema de conduccin es el encargado de generar el ritmo cardiaco; opera de forma independiente
al sistema neurolgico, aunque ste puede modular la
frecuencia; por ejemplo, los estmulos del sistema nervioso simptico incrementan la FC, mientras que la respuesta a travs del vago la disminuye. En condiciones
normales la FC se encuentra en el rango de 60 a 80 latidos por minuto, controlada predominantemente por el
tono vagal.
El ritmo cardiaco es dominado por la actividad cardioinhibitoria del sistema parasimptico. Los incrementos de la actividad parasimptica desencadenan
bradicardia mediada por la liberacin de acetilcolina,
que inhibe la liberacin de norepinefrina desde las terminaciones nerviosas simpticas.7

Actina
Mg 2+

Ca 2+

Mg 2+

Tropomiosina
Miosina

Figura 210. Disminucin del espacio entre los filamentos de actina y miosina. Esto aumenta la probabilidad de interaccin de
los puentes cruzados.

20

Anestesia cardiovascular
Muerte del
cardiomiocito

Crecimiento del
cardiomiocito
r

r
h

(Captulo 2)

h1

h2

Normal

Hipertrofia
Cardiomiopata
compensada
dilatada
Figura 211. Desarrollo y progresin de la hipertrofia.

METABOLISMO ENERGTICO

La glucosa y los cidos grasos son los sustratos metablicos primarios del corazn. La glucosa es degradada
parcialmente en el citosol hasta formar cido pirvico,
produciendo una pequea cantidad de ATP. Posteriormente el cido purvico entra en la mitocondria, en la
que tras su transformacin en acetilCoA los cidos
grasos pasan directamente al interior de la mitocondria,
donde tambin se transforman en acetilCoA mediante
una serie de pasos oxidativos, y a partir de aqu se incorporan al ciclo de Krebs, donde se realizan los efectos de
reduccin de nicotinamida adeninadinucletido (NAD)
y flavinaadeninadinucletido (FAD). Los sustratos
producidos en los diferentes pasos del ciclo de Krebs sufren la accin de las deshidrogenasas, transportando
electrones hasta el oxgeno intracelular en las crestas
mitocondriales, donde se combinan con el hidrgeno
para formar agua. El paso de uno de estos eslabones a
otros genera energa que se almacena en los enlaces de
ATP mediante el proceso de fosforilacin oxidativa, en
el que el magnesio es necesario y es favorecido por la
insulina.2,27
El ATP se forma a partir del ADP y el fosfato inorgnico activado en la cadena respiratoria: NAD, FAD, citocromo Q, b y a. Cada molcula de glucosa produce 38
ATPs, ofreciendo 35% del consumo en el miocardio; el
resto se obtiene principalmente de los cidos grasos.
El proceso de b oxidacin de los cidos grasos es aerbico exclusivamente; su activacin es catalizada por
la acetilCoA sintetasa, misma que forma un compuesto, conocido como acetilCoAcarnitina, para poder
atravesar la membrana mitocondrial. El metabolismo
de una molcula de un cido graso de 16 tomos de carbono da lugar a la sntesis de 131 molculas ATP. La utilizacin de cidos grasos est limitada por la oxidacin
de acetilCoA; al aumentar el trabajo miocrdico incrementa notablemente el consumo de oxgeno. Las coenzimas NAD/NADH regulan la integracin de la gluclisis

anaerobia en el metabolismo oxidativo. En condiciones


normales predomina el NAD, mientras que en la isquemia se acumulan NADH adems de iones hidrgeno, situacin que provoca cido intracelular, que inhibe la
produccin anaerbica de ATP.2,22,27
La ley de accin de masas establece que a medida que
se acumulan los productos finales de una reaccin qumica en un medio de reaccin la velocidad de la reaccin disminuye, aproximndose a cero. Los productos
finales de la reaccin glucoltica son la formacin de
cido pirvico y los tomos de hidrgeno combinados
con el NAD para formar NADH y H+; la acumulacin
de cualquiera de ellos o de ambos detendra el proceso
glucoltico y evitara la formacin posterior de ATP.
Cuando sus cantidades comienzan a resultar excesivas
estos dos productos finales reaccionan entre s para formar cido lctico:
OH
CH 3

cido pirvico
COOH + NADH + H +

Deshidrogenasa
lctica

OH
CH 3

C
H

COOH + NAD
cido lctico

En condiciones anaerbicas la mayor parte del cido


pirvico se convierte en cido lctico y se difunde fuera
del miocito. Cuando se recupera el metabolismo aerbico el cido lctico se convierte rpidamente en cido
pirvico y NADH ms H+, generando nuevamente
grandes cantidades de ATP (figura 212).2,27,28

FUNCIN MECNICA DEL CORAZN

Las miofibrillas estn compuestas por sarcmeras, repetidas en forma longitudinal y separadas por dos lneas
oscuras, denominadas lneas Z. Las miofibrillas contienen filamentos gruesos y delgados compuestos por protenas contrctiles; los gruesos se encuentran en el centro
de la sarcmera (miosina); de ellos salen proyecciones
llamadas puentes cruzados, fundamentales para la contraccin muscular. Los filamentos delgados contienen
actina, tropomiosina y troponina, y estn unidos a la lnea Z.
Las fibras miocrdicas tienen dos tipos de redes de
tbulos: los T, formados por invaginaciones de la superficie de la membrana muscular localizados en la lnea Z,
y el RS, sistema tubular que se encuentra entre las miofi-

Fisiologa cardiovascular
Lactato

Glucosa

21

AGL

Gluclisis
Lactato

G6P

Membrana externa

Citosol

Piruvato
AcetilCoA
Carnitin

Mitocondria
Membrana interna
AcetilCoA

boxidacin

NADH + H+

Ciclo de
Krebs

FAD+

2x2H+

2H+ e

FAD

FADH

2H+

2H+
2H+
1/2 O2 H2O

Cadena respiratoria

NAD+

3H +

Pi

ADP

3H+

ADP + Pi

ATP
Matriz
mitocondrial

FADH
Figura 212. Metabolismo energtico del miocardio.

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brillas y se comunica con los tbulos T por medio de cisternas terminales. Dos protenas se involucran en el
evento de contraccinexcitacin: la del receptor de dihidropiridina y el RR (ambos son canales de Ca2+). Los
msculos cardiaco y esqueltico tienen diferentes isoformas de estos receptores; en este ltimo el receptor de
dihidropiridina est compuesto por cuatro subunidades:
a1S, a2d, b y g, mientras que las de msculo cardiaco
contienen slo tres: a1C, a2d y b. La subunidad a1 forma el poro y contiene el sitio especfico de unin con los
frmacos. En el msculo cardiaco el mecanismo de estos receptores involucra la liberacin de Ca2+ inducida
por Ca2+, funcionando como un canal de voltaje dependiente de Ca2+, permitiendo la entrada de Ca2+ del espacio extracelular e incrementando la concentracin en el
espacio intracelular, con lo que se estimula la apertura
del RR para liberar Ca2+ a partir del RS. La calmodulina
es una protena que tambin se ha relacionado con la liberacin de Ca2+ al unirse con los receptores de dihidropiridina y RR regulando su actividad (figura 213).2830

ta. La respuesta rpida ocurre en los miocitos de las aurculas y los ventrculos mediante fibras de conduccin
especializadas (fibras de Purkinje). Las de respuesta
lenta se encuentran en el NSA y el nodo AV.31,32
El potencial de accin de las aurculas, los ventrculos y las fibras de Purkinje se describe a continuacin.
Durante la fase de reposo la clula cardiaca tiene un potencial negativo, en comparacin con el exterior, descrito en diversas fases:
S Fase 0: en reposo. El potencial de membrana es de
aproximadamente 90 mV; cuando la clula es

a 2d

Receptor de
dihidropiridina
Membrana de tbulo T
Citoplasma

a 1C

ACTIVIDAD ELCTRICA DEL CORAZN

Calmodulina
b

Ca2+
Ca2+

Despus de iniciada la conduccin elctrica, sta se extiende de manera coordinada a travs de una red de clulas especializadas, permitiendo la contraccin cronometrada. La funcin de marcapaso y la conduccin
dependen de movimientos inicos que ocurren en uno
y otro lado de la membrana celular.
El potencial de accin de la clula miocrdica se clasifica de acuerdo con su la rapidez o lentitud de respues-

Ca2+

Ca2+

Calmodulina

Membrana del RS

Figura 213. Receptores involucrados en el mecanismo de


contraccinexcitacin.

22

Anestesia cardiovascular

mV

mV

NSA

+20
0
20
40
60
80
100
+20
0
20
40
60
80
100

(Captulo 2)
A

0
4

400 seg
B 1

3
200 seg

Figura 214. Potencial de accin.

S
S

estimulada de forma apropiada ocurren diversos


cambios inicos, modificando el potencial de
membrana; primero ocurre un aumento rpido que
va de 90 mV a +20 mV, causado por el incremento transitorio en la conductancia del Na+.
Fase 1: periodo de estancamiento donde inicia la
repolarizacin causada por el movimiento del ion
K+ fuera de la clula y por la disminucin de la
conductancia al Na+.
Fase 2: conocida como meseta, en la que se abren
los canales de Ca2+ provocando un incremento
significativo de este electrlito dentro de la clula
miocrdica.
Fase 3: repolarizacin causada por la mayor salida
de K+ con hiperpolarizacin de la membrana,
acompaada de inactivacin de los canales de Ca2+.
Fase 4: la membrana se encuentra en reposo; el
potencial de membrana est cerca del potencial de
equilibrio del K+ (figura 214 A).

Las clulas del NSA y del nodo AV se caracterizan por


una despolarizacin progresiva durante la fase 4, conocida como potencial de marcapaso. Las fases que comprende son:
S Fase 0: inicia el potencial de accin causado por
incremento en la corriente de Ca2+ al interior de la
clula; esta fase tambin ocurre en el nodo AV. Las
fases 1 y 2 no estn presentes.
S Fase 3: denota la repolarizacin causada por incrementos en la conductancia al K+ con mayor salida
de K+.
S Fase 4: despolarizacin lenta causada por la conductancia al Na+, resultando en mayor entrada de
Na+ en la clula (figura 214 B).
La membrana celular de las clulas cardiacas est formada por una bicapa de fosfolpidos que no son permea-

bles a los cationes hidroflicos de K+, Na+ y Ca2+. Dichos cationes se mueven al otro lado de la membrana a
travs de varias protenas de membrana que sirven de
canales para cada catin en particular. Estos cationes no
pueden atravesar la barrera si no se cuenta con estos canales inicos.
El movimiento de estos cationes obedece a las leyes
de difusin simple.
Algunos de estos canales son abiertos o cerrados por
los cambios en el potencial de membrana, como ocurre
con los canales rpidos de Na+, responsables de la fase
0 del potencial de accin (canales dependientes de voltaje).
Tambin hay canales que responden a cambios en la
concentracin de neurotransmisores, hormonas o frmacos (canales dependientes de descarga); como ejemplo estn los encontrados en el msculo liso de los vasos
sanguneos, que responden a la norepinefrina, permitiendo la entrada de Ca2+.
Otros cationes se unen a protenas intercambindolos
de un lugar a otro de la membrana; obedeciendo a un
gradiente elctrico o de concentracin, el transporte es
por difusin facilitada, como ocurre con el intercambio
de Na+ con Ca2+. Por ltimo, cuando el transporte se realiza en contra de sus gradientes elctricos o de concentracin, se requiere energa para realizar esos movimientos; el ejemplo ms claro es la bomba ATPasa; esta
protena extrae tres molculas de Na+ introduciendo dos
molculas de K+. La energa requerida es obtenida por
ATP (figura 215).12,13,33,34
Los gradientes de Na+, K+ y Ca2+ estn equilibrados
mediante las protenas de membrana. Si el suministro de
energa en la clula est disminuido por un mal aporte
de oxgeno, entonces el transporte activo se ve afectado,
dando como resultado una reduccin en los gradientes
de concentracin y afectando la actividad elctrica del
corazn. El transporte activo se encarga de mantener las
concentraciones de K+ altas en el interior de la clula y
las de Ca2+ y Na+ bajas; estos cationes tienden a difundirse a travs de la membrana por sus gradientes elctricos. Las vas de escape para el K+ en la membrana estn
abiertas y la permeabilidad es mucho ms alta que para
el Na+ y el Ca2+. Cuando el K+ se difunde a partir de la
clula deja a la clula menos permeable a los aniones,
creando en el interior de la clula un ambiente electronegativo.35
La actividad del NSA ocurre principalmente por conduccin clulaclula, adems de las vas especializadas dentro de la aurcula (tractos internodales). A partir
del NSA el impulso cardiaco se difunde por toda la aurcula derecha a lo largo de las fibras miocrdicas auriculares normales, adems de una va especial (fascculo de

Fisiologa cardiovascular

23

Na+
K+

K+

3Na+

Ca 2+
2Na+

ATPasa
+

2Na

Ca 2+

3Na+

ADP + Pi
ATP

K+

Na+
2K+

Canal de K +

Transporte
activo

Bomba Na+ Ca 2+
Figura 215. Intercambio inico.

Bachmann) que conduce el impulso del NSA a la aurcula izquierda a una velocidad cercana a 0.5 m/seg. Nor-

NSA

Msculo auricular
0.5 m/seg

Nodo AV

Fibras de
Purkinje
4 m/seg

Nodo AV
2 m/seg
Msculo
ventricular
0.5 m/seg

Haz de His
2 m/seg

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Figura 216. Vas de conduccin.

malmente la conduccin se realiza por una va disponible de la aurcula al ventrculo a travs de clulas
especializadas del nodo AV, localizado en la regin posteroinferior del septum interauricular, que disminuye el
impulso de conduccin considerablemente (cerca de
0.05 m/seg), permitiendo una completa despolarizacin
auricular y la contraccin (figura 216).16,36
Los impulsos se transmiten desde el nodo AV hacia
el haz de His; de ah se desplazan a lo largo de las ramas
derecha e izquierda por el septum ventricular a una velocidad estimada de 2 m/seg y finalmente por las fibras de
Purkinje, con una velocidad de conduccin de 4 m/seg.
El sistema de conduccin permite una rpida despolarizacin organizada del ventrculo, necesaria para generar una presin eficiente durante la sstole. Las alteraciones en el sistema de conduccin pueden condicionar
una disminucin en la efectividad de la presin generada por los ventrculos y precipitar taquiarritmias por
mecanismos de reentrada.16,37

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the cell: an endothelial paradigm. Circ Res 1993;72:239245.
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systemic arterial pressure in humans. Crit Care Med 2002;
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Anestesia cardiovascular

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Captulo

Fisiologa respiratoria e interaccin


cardiopulmonar en anestesia
Julio Sandoval Zrate, Edgar Bautista Bautista

El aparato respiratorio tiene como funcin primordial


efectuar el intercambio gaseoso necesario para llevar
oxgeno (O2) a los tejidos y eliminar el dixido de carbono (CO2), producto final del metabolismo celular aerbico. Sin embargo, esta funcin depende de la integridad e interaccin del propio aparato respiratorio, la
sangre, el sistema cardiovascular y los sistemas nerviosos central y perifrico. Para que la respiracin se lleve
a cabo se requieren varios procesos que se subdividen en:

rente a las caractersticas que afectan la funcin mecnica pulmonar. Los msculos respiratorios son los encargados de generar, con su contraccin, los cambios de
presin intratorcica. Es este gradiente de presin entre
las vas respiratorias y los alveolos lo que genera flujo
de aire inspiratorio y espiratorio, fenmeno conocido en
fisiologa como ventilacin (figura 31). En condiciones normales la inspiracin es la nica parte del ciclo
ventilatorio que consume energa, mientras que la espiracin suele ser pasiva gracias a la elasticidad de los pulmones y la caja torcica, la cual permite generar un gra-

1. Ventilacin: implica el mecanismo a travs del


cual se toma el oxgeno de la atmsfera y se lleva
hasta el alveolo.
2. Intercambio de gases alveolocapilar.
3. Transporte de oxgeno de la sangre a los tejidos.
4. Consumo de oxgeno basal, que permita el uso del
oxgeno a nivel celular para mantener el metabolismo aerbico de las clulas.

Flujo areo adentro


Pared torcica

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Comprender la fisiologa respiratoria normal es un requisito para alcanzar el entendimiento de los mecanismos de
alteracin del intercambio gaseoso como causa de hipoxemia durante cualquier tipo de anestesia y ciruga.

Pulmones
Espacio
intrapleural
Presin
subatmosfrica
Inspiracin

MECNICA DE LA VENTILACIN
10
cmH2O

Espiracin
Presin
intrapulmonar
Presin
intrapleural

10

Msculos respiratorios1
La fisiologa del aparato respiratorio no puede considerarse independiente de su estructura, en especial lo refe-

Figura 31. Cambios de presin en la va respiratoria y presin pleural durante la ventilacin espontnea.

25

26

Anestesia cardiovascular

diente de presin que consiente el flujo espiratorio; la


espiracin se convierte en un proceso activo slo cuando existe insuficiencia respiratoria.
Los msculos de la inspiracin incluyen el diafragma, que es el principal msculo respiratorio, y los msculos auxiliares (intercostales externos, escalenos y
esternocleidomastoideos). Por su parte, los msculos espiratorios abarcan los abdominales (oblicuos internos y
externos, abdominales transversos, recto abdominal, msculos glticos y diafragma) y los intercostales internos.
Diafragma1,2
Es el msculo inspiratorio ms importante y el nico
que tiene a su cargo la inspiracin durante la ventilacin
en reposo. Est inervado por los nervios frnicos a partir
del tercero, cuarto y quinto segmentos cervicales. La
porcin central del diafragma (tendn central) se compone de una ancha extensin de fibras musculares decusadas, en forma muy similar a un boomerang, con el
vrtice dirigido hacia el esternn y la concavidad hacia
la columna vertebral. Las fibras musculares con inserciones costales se elevan en sentido anterior de la apfisis xifoides y alrededor de la convexidad del trax de la
sptima a la duodcima costillas. Luego, las fibras crurales se levantan de los mrgenes laterales de L1L3 en
el lado derecho y de L1L2 en el lado izquierdo. Estas
fibras convergen hacia el tendn central y se insertan en
l de manera perpendicular a sus mrgenes. Los datos
recientes indican que cabra considerar al diafragma
como dos msculos separados, con irrigacin e inervacin diferentes e incluso con funciones diferentes. La
contraccin de su porcin costal, que se inserta en las
costillas y es mecnicamente paralela a los intercostales
y los accesorios, resulta en:
1. Descenso del diafragma.
2. Elevacin de la caja torcica.
Por su parte, la porcin crural rodea a los rganos de la
porcin central, como el esfago, y no tiene inserciones
costales, acta en paralelo con la porcin costal del diafragma y en serie con los intercostales y accesorios, y su
contraccin produce el descenso del diafragma sin elevacin de la caja torcica.
El diafragma se compone de tres tipos de fibras musculares:
S Tipo 1: oxidativas, de contraccin lenta y resistentes a la fatiga.
S Tipo 2a: oxidativasglucolticas, de contraccin
rpida y resistentes a la fatiga.

(Captulo 3)
S Tipo 2b: glucolticas, de contraccin rpida y susceptibles de fatiga.
En condiciones normales las fibras tipo 1 representan
aproximadamente 50% de las fibras musculares, mientras que las tipo 2a constituyen 20% y las tipo 2b el 30%
restante.
El diafragma recibe su irrigacin de las arterias frnica e intercostal y de ramas de la arteria mamaria interna.
En contraste con el resto de los msculos estriados, en
el diafragma no es evidente limitacin alguna del flujo
sanguneo con la contraccin del msculo. De hecho, el
incremento en la demanda de O2 por el trabajo diafragmtico se apoya de manera importante por el gran incremento del flujo sanguneo, ms que por la extraccin
hstica de oxgeno. El diafragma genera su fuerza mxima con 130% de su longitud banal en reposo, a diferencia de los msculos de las extremidades.
Los msculos respiratorios se caracterizan por sus
relaciones de longitudtensin, fuerzafrecuencia y
fuerzavelocidad. El diafragma tiene forma de domo.
Se debe considerar la relacin entre la presin y el radio
de la curvatura, sobre todo en enfermedades que generan atrapamiento de aire y, por ende, aplanamiento del
diafragma y disminucin de su capacidad para producir
fuerza, ponindolo en desventaja. La presin generada
por el diafragma se calcula mediante la ley de Laplace,
que describe la relacin entre presin (P), tensin (T) y
radio (r) de la curvatura. As:
P = 2 x T/r

Msculos respiratorios auxiliares


Los escalenos y esternocleidomastoideos tienen una
funcin mnima, si acaso, durante la ventilacin en reposo. Pero durante el ejercicio y en la insuficiencia respiratoria, condiciones en las que se incrementan las demandas ventilatorias, se contraen con energa.

Espiracin
La espiracin se cumple de manera pasiva durante la
ventilacin en reposo. Dado que los pulmones y la pared
torcica son elsticos, tienden a recuperar su posicin
de equilibrio despus de su expansin activa durante la
inspiracin. La espiracin se vuelve activa con el ejercicio, la hiperventilacin voluntaria y la insuficiencia respiratoria. Los msculos ms importantes en la espiracin son los de la pared abdominal. Al contraerse la
presin intraabdominal se incrementa y el diafragma es
empujado hacia arriba.

Fisiologa respiratoria e interaccin cardiopulmonar en anestesia

27

Trabajo respiratorio1,2
Los msculos respiratorios normalmente desarrollan el
trabajo respiratorio durante la inspiracin, constituyendo la fase activa del ciclo ventilatorio. En condiciones
de reposo, como se mencion, la espiracin es un proceso pasivo.
La ventilacin espontnea slo requiere cerca de 1 a
2% del consumo de O2 basal (VO2) (0.25 a 0.5 mL/min/
L o casi 0.4 J/L, con intervalo de 0.3 a 0.6 J/L). Sin embargo, durante la ventilacin con resistencia inspiratoria el gasto energtico de los msculos respiratorios es
mucho mayor y proporcional al trabajo inspiratorio.
El trabajo respiratorio total de un paciente intubado
con asistencia ventilatoria mecnica en un ciclo ventilatorio incluye el trabajo respiratorio fisiolgico que le es
impuesto, entendiendo como tal el necesario para ventilar a travs del tubo endotraqueal (TET), el circuito del
respirador y el que implica el propio respirador, que
tambin se considera un trabajo de resistencia al flujo.
La ecuacin de movimiento en los pulmones expresa
la presin total generada en el aparato respiratorio
(PTOT) por los msculos respiratorios:35

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

PTOT = (E * V1) + (R * V2) + (I * V3)

Donde E es la elasticidad, V1 es el volumen torcico, R


es la resistencia, V2 es el flujo, I es la inercia y V3 es la
aceleracin de flujo. (E * V1) es el trmino elstico que
indica el componente de la PTOT necesario para convertir la elasticidad del aparato respiratorio (pulmn y
pared del trax) e insuflarlo a un determinado volumen.
(R * V2) es el trmino de resistencia; se trata del componente de PTOT requerido para transformar la resistencia
de las vas respiratorias, el parnquima pulmonar y la
pared torcica, a modo de producir un flujo a una determinada velocidad. (I * V3) es el trmino de inercia; indica el componente necesario para convertir la tendencia
del gas en el aparato respiratorio a la resistencia a ser
puesto en movimiento e incluye la tasa de aceleracin
del flujo. La inercia depende de la densidad del gas porque la densidad del aire dentro de un cuarto es muy baja;
este ltimo componente de la ecuacin es tan bajo que
se puede considerar intrascendente.

Presin y gradientes de presin4,5

Ppl

Trax

Diafragma

Abdomen
Pab
P di + P ab * P pl
Figura 32. Concepto de presin transdiafragmtica. Tomado de: Grippi MA: Pulmonary pathophysiology. Filadelfia,
Lippincott Williams & Wilkins, 1995:18.

mente medida como presin pleural, Ppl) y se crea un


gradiente de presin que permite la entrada del aire en
la cavidad torcica y la expansin pulmonar. Al caer la
presin intratorcica el desplazamiento hacia abajo del
contenido abdominal incrementa la presin intraabdominal (Pab) (figura 32). La relacin de estas dos presiones se conoce como presin transdiafragmtica (Pdi):
Pdi = Pab Ppl

La Pdi positiva indica la contraccin activa del diafragma. Cuando el diafragma se paraliza o se fatiga ocurre
su desplazamiento hacia arriba.
Generar flujo de aire inspiratorio y espiratorio requiere un gradiente de presin entre la abertura de la va
respiratoria y los alveolos. Este gradiente representa la
presin en el aparato respiratorio entero y se denomina
presin transtorcica. Es igual a la suma de la presin a
travs de la pared torcica ms la presin a travs del
pulmn (presin transpulmonar).
La presin dentro de las vas respiratorias pequeas
y los alveolos se denomina presin alveolar (PA). En reposo y con la glotis abierta la PA se aproxima a la atmosfrica. La diferencia entre la presin en la boca (Pboca)
y la PA durante un ciclo ventilatorio se denomina presin a travs de la va respiratoria (PTR).
PTR = Pboca PA

Durante la ventilacin normal el descenso del diafragma hace que la porcin baja de la caja torcica incremente su dimetro transversal y anteroposterior a medida
que se agranda. Cae la presin intratorcica (general-

La presin existente dentro de la caja torcica, entre la


pleura parietal y la visceral, se conoce como presin
pleural (Ppl), y en promedio es de 5 cmH2O, con diferencia de casi 6 a 7 cmH2O entre la base y el vrtice.

28

Anestesia cardiovascular

(Captulo 3)
Inspiracin
Volumen
pulmonar
(L)

Pamo

Pbs

Flujo
de aire
(L/seg)
P TA + P amo * P A

PPL
Pi

P L + P A * P PL

0.5
0
1.0
0.5
0
0.5
1.0

3.7
4
5
Presin
6
esofgica
(cmH 2 O) 6.7
7
+0.7
0
Presin
alveolar
0.7
0

P W + P A * P bs

Figura 33. Representacin esquemtica de las presiones


y gradientes de presin encargados del flujo respiratorio.
Pboca: presin en la boca; PA: presin alveolar; Ppl: presin
pleural; Pl: presin transpulmonar; Pw: presin transtorcica;
PSC: presin de la superficie corporal. Tomado de Pilbeam
SP: Mechanical ventilation; physiological and clinical applications. 3 ed. St. Louis, Mosby, 1998.

La diferencia entre la presin alveolar y la pleural se


denomina presin transpulmonar o presin transmural
(PT) (figura 33).

Espiracin

Figura 34. Presin, flujo de aire y cambios de volumen pulmonar durante la inspiracin y la espiracin. Tomado de: Berne RM, Levy MN: Principles of physiology. 2 ed. St. Louis,
Mosby, 1996.

negativa en relacin con la atmosfrica (que es la presin de apertura de las vas respiratorias).
Durante la espiracin la relajacin de los msculos
inspiratorios disminuye la presin pleural a un valor
menos negativo. La presin elstica excede la presin
pleural y, por ende, la alveolar es positiva respecto de la
atmosfrica, lo que permite el flujo de aire espiratorio
(figura 35).

PT = PA Ppl

Determinantes de la presin alveolar


La presin alveolar (PA) es la suma de la presin secundaria a la retraccin elstica o presin elstica (DEL)
ms la presin pleural:
PA = PEL + Ppl

La PA es positiva, negativa o de cero dependiendo de la


fase del ciclo respiratorio. La PEL es siempre positiva.
La Ppl es negativa durante la inspiracin y la espiracin
relajada, y positiva con la espiracin forzada o asistencia ventilatoria mecnica (figura 34).
Durante la inspiracin la presin pleural negativa
creada por la contraccin de los msculos inspiratorios
excede (en su valor absoluto) la presin elstica positiva, generando presin alveolar negativa. El flujo de aire
inspiratorio ocurre cuando la presin alveolar se vuelve

PROPIEDADES FSICAS DEL


APARATO RESPIRATORIO46

Relacin presinvolumen
Si se tomara el pulmn de un perro y se aislara, se canulara la trquea y se colocara el pulmn dentro de un frasco en el que pudiera reducirse la presin hasta 40
cmH2O, el pulmn se dilatara e incrementara su volumen cuando la presin dentro del frasco disminuyera
por debajo de la presin atmosfrica. Si esto se midiera
con un espirmetro, podra trazarse la curva presin
volumen del pulmn, equivalente a la que se obtiene
con un baln intraesofgico al medir la presin esofgica e indirectamente la presin pleural en un individuo
conectado a un espirmetro y en inspiracin profunda.

Fisiologa respiratoria e interaccin cardiopulmonar en anestesia


20

20

Ppl
PA
0

Pboca

5
PA

12

Pboca

40 32 30 25 20

Pboca

15
B

25

Ppl
PA
45

25

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ya que las vas respiratorias pequeas se cierran y atrapan el gas que se encuentra en los alveolos. Este cierre
de las vas respiratorias ocurre con volmenes cada vez
mayores a medida que avanza la edad y en determinadas
neumopatas.

Distensibilidad y elasticidad

Ppl

29

Figura 35. Modelo simplificado para el anlisis de las funciones de presin, flujo y volumen pulmonar. El parnquima
pulmonar se representa con una esfera conectada a un tubo
rgido (el rbol traqueobronquial), el cual se abre a la atmsfera. La esfera y los tres cuartos proximales del tubo estn
encerrados en una caja expansible (la caja torcica). A. Sistema final de la inspiracin. La presin generada por la elasticidad es contrarrestada por la presin pleural (Ppl 20
cmH2O), por lo que la presin alveolar (PA) es cero. Puesto
que la PA iguala a la presin atmosfrica (o presin de la boca
o de abertura de la va respiratoria), en estas condiciones no
existe gradiente de presin para que haya flujo de aire. B.
Sistema durante la espiracin pasiva. La relajacin de los
msculos inspiratorios permite que la presin resultante de
la elasticidad (Pel) convierta la Ppl. El resultado neto es una
PA de 15 cmH2O (PA = Pel + Ppl = 20 " 5 = 15) y gradiente
de 15 cmH2O para el flujo espiratorio. C. Sistema durante la
espiracin forzada. La contraccin activa de los msculos
espiratorios crea presin pleural positiva (25 cmH2O) que,
sumada a la presin elstica (20 cmH2O), genera presin alveolar muy grande (PA = 45 cmH2O). El gradiente de presin
para establecer el flujo espiratorio es de 45 cmH2O. Tomado
de Grippi MA: Pulmonary pathophysiology. Filadelfia, Lippincott, Williams and Wilkins, 1995:32.

La desviacin de la curva de presinvolumen, o sea el


cambio volumtrico por unidad de cambio de presin,
se conoce como distensibilidad. Los pulmones son muy
distensibles con valores normales (presiones expansivas de 2 a 10 cmH2O). La distensibilidad de los pulmones humanos es de unos 200 mL/cmH2O. Sin embargo, con presiones expansivas elevadas son ms rgidos
y su distensibilidad aminora, lo que se comprueba en la
desviacin mucho menor de la curva.
La distensibilidad pulmonar depende del tamao de
los pulmones. La presin que rodea a los pulmones es
menor que la atmosfrica por la traccin elstica del
pulmn. Al cuestionarse los fundamentos del comportamiento elstico del pulmn (elasticidad o retraccin
elstica), es decir, su tendencia a recuperar su volumen
de reposo despus de haber sido distendido, cabe recordar que uno de los factores contribuyentes en este sentido es el tejido elstico apreciable en los cortes histolgicos; las fibras elsticas y el colgeno se distribuyen en
las paredes alveolares y alrededor de los vasos y los
bronquios. Es probable que el comportamiento pulmonar elstico se relacione ms con la elongacin simple
de estas fibras que con su disposicin geomtrica.
Para que exista un flujo de aire al interior de los pulmones debe haber un gradiente de presin que convierta
la resistencia elstica de los pulmones y la pared torcica en expansin. La relacin entre el gradiente de presin (DP) resultante del cambio de volumen (DV) pulmonar y torcico es independiente del tiempo; se
conoce como distensibilidad total (CT):
CT (L/cmH2O) = DV (L)/DP (cmH2O)

Las curvas que sigue el pulmn durante la insuflacin


y la desinsuflacin son diferentes, comportamiento que
se conoce como histresis.
Se debe tener en cuenta que durante la inspiracin el
volumen pulmonar es mayor que en la expiracin, a
cualquier presin dada. Asimismo, se debe sealar que
aun a falta de presin que tienda a dilatar los pulmones
stos siempre contienen cierta cantidad de aire. Aunque
la presin alrededor de los pulmones se eleve por encima de la atmosfrica, llega a salir poco aire adicional,

El clculo de la distensibilidad se puede hacer como distensibilidad dinmica (Cdin), es decir, cambio de volumen entre la presin mxima de las vas respiratorias
menos la presin positiva teleespiratoria (PPTE), o
como distensibilidad esttica (Cst), es decir, cambio de
volumen entre la presin de meseta o de flujo cero menos la presin positiva teleespiratoria. La diferencia es
que la presin mxima siempre ser mayor que la presin de distensin teleinspiratoria, ya que incluye un
componente necesario para convertir la resistencia de
las vas respiratorias durante el flujo:

30

Anestesia cardiovascular

(Captulo 3)

Cdin (L/cmH2O) = DV (L)/presin mxima PPTE (cmH2O)


Cst (L/cmH2O) = DV (L)/presin de meseta PPTE (cmH2O)

sin alveolar slo llega a 1 cmH2O, ms o menos, pero


en los pacientes con obstruccin respiratoria puede ser
muchas veces mayor.

Tensin superficial

Sitio principal de resistencia


de las vas respiratorias

La tensin superficial es la fuerza que acta en 1 cm de


longitud de la superficie de un lquido. Es otro factor del
comportamiento de presinvolumen y es precisamente la tensin superficial de la pelcula de lquido que tapiza los alveolos. Esta tensin se debe a que las fuerzas
entre las molculas del lquido son mucho ms intensas
que las presentes entre el lquido y el gas, con el resultado de que la superficie del lquido se torna lo ms pequea posible. Este comportamiento se observa con facilidad en una burbuja de jabn formada al soplar en el
extremo de un tubo. Las superficies interna y externa de
la burbuja se contraen al mximo posible, con la formacin de una esfera (superficie mnima para un volumen
dado) y la generacin de una presin que se puede predecir con la ley de Laplace:

A medida que las vas respiratorias penetran hacia la


periferia del pulmn se tornan mucho ms numerosas y
estrechas. Con base en la ecuacin de Poiseuille, con su
radio a la cuarta potencia, sera natural pensar que la
principal resistencia corresponde a las vas respiratorias
de muy pequeo calibre. Sin embargo, se ha comprobado que el sitio de mayor resistencia (hasta 80%) est en
los bronquios de mediano tamao, y que en los bronquiolos muy pequeos la resistencia es relativamente
escasa (menos de 20% en los menores de 2 mm de dimetro). La causa de esta paradoja es la prodigiosa cantidad de vas respiratorias de pequeo calibre existentes.
Factores que modifican la resistencia
de las vas respiratorias

Presin = (4 x tensin superficial)/radio

Cuando se trata de una sola superficie, como un alveolo


esfrico tapizado por lquido, en el numerador se usa 2
y no 4.

Resistencia de las vas respiratorias46


La integridad estructural de las vas respiratorias permite su expansin durante la inspiracin y la retraccin
elstica pasiva sin colapso con la espiracin.
La resistencia de las vas respiratorias es la diferencia
de presin entre los alveolos y la boca, dividida entre la
velocidad del flujo respiratorio, y es la inversa de la conductancia de las vas respiratorias. El flujo de aire en el
rbol bronquial vara en proporciones directa a la presin de conduccin e inversa a la resistencia de las vas
respiratorias.
Al medir las presiones de los espacios intrapleural y
alveolar durante la ventilacin normal, antes de iniciarse la inspiracin, la presin intrapleural es de 5 cmH2O
a causa de la retraccin elstica pulmonar. La presin
alveolar es de cero (atmosfrica), ya que al no haber flujo de aire tampoco hay cada de presin en las vas respiratorias. Sin embargo, la presin alveolar desciende
para que ocurra el flujo inspiratorio, establecindose as
la presin propulsora. As, la magnitud de este descenso
vara con el ndice de flujo y la resistencia de las vas
respiratorias. En las personas sanas el cambio de la pre-

S Volumen pulmonar. A medida que disminuye el


volumen pulmonar la resistencia de las vas respiratorias aumenta con rapidez. En un diagrama de
la funcin inversa de la resistencia (conductancia)
en relacin con el volumen pulmonar se obtiene
una relacin ms o menos lineal.
S Contraccin del msculo liso bronquial. Estrecha las vas respiratorias e incrementa su resistencia.
S Densidad y viscosidad del gas inspirado. La
densidad y la viscosidad influyen sobre la resistencia, que se opone al flujo. Que sean los cambios
de densidad y no los de viscosidad los que ejercen
influencia tan grande sobre la resistencia prueba
que es en las vas respiratorias de mediano calibre
donde se encuentra el principal componente de la
resistencia en este tipo de vas, ya que el flujo no
es laminar puro.

Constantes de tiempo en la ventilacin


Si se aplica presin constante a la trquea el aire fluye
hacia los pulmones hasta que la presin pulmonar iguala
a la presin aplicada. En este punto los pulmones contienen un volumen determinado por su distensibilidad.
La distensibilidad pulmonar total (CT) y la resistencia
de las vas respiratorias (RVR) determinan la rapidez con
la que se igualan la fuente de la presin y la presin pul-

Fisiologa respiratoria e interaccin cardiopulmonar en anestesia


3

31

Volumen

A
B
C

8
15
Inspiracin
Figura 36. Las alteraciones en el flujo de aire no se aplican
de manera uniforme en los pulmones, sino que dependen en
parte de las caractersticas de distensibilidad y resistencia
de las unidades pulmonares perifricas, que afectan su llenado y su vaciado. Estas caractersticas son las constantes
de tiempo. En la figura se observan unidades con diferentes
constantes de tiempo (3, 5, 8 y 15).

monar. El producto de la multiplicacin de ambas es


igual a la constante de tiempo (TC):
TC = CT x RVR
TC (s) = CT (L/cmH2O) x RVR (cmH2O/L/seg)
0.1 (s) = 0.1 (L/cmH2O) x 1.0 (cmH2O/L/seg)

Ante una presin constante instantnea en la trquea el


incremento de la presin y el volumen pulmonares son
funciones exponenciales del tiempo. Despus de que
pasa una constante de tiempo se alcanza casi 63% del
equilibrio de presin o volumen, al final de dos constantes de tiempo se llega a 86.5%, y as sucesivamente. El
tiempo requerido por cinco constantes de tiempo es el
mnimo para que los pulmones normales se equilibren
con una presin aplicada (figuras 36 y 37).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Volmenes y capacidades pulmonares


Como se mencion, la forma y el tamao de los pulmones dependen principalmente de sus caractersticas anatmicas y propiedades elsticas, as como de la accin
de los msculos respiratorios.
Durante el ciclo ventilatorio ocurren cambios en el
volumen de los pulmones, los cuales se pueden medir
con varios mtodos, como la espirometra y la pletismografa.
Se puede hablar de cuatro volmenes pulmonares,
que forman cuatro capacidades. Las capacidades incluyen la residual funcional, la vital, la pulmonar total y la
de reserva inspiratoria. Por otra parte, se habla de los

Espiracin

Tiempo
Figura 37. Constantes de tiempo. Efectos de los cambios
en la resistencia y la distensibilidad sobre las constantes de
tiempo pulmonar, inflados con iguales presiones. A. Normal;
resistencia y distensibilidades. Se llena y se vaca normalmente. B. Resistencia normal, pero distensibilidad disminuida. Se llena y se vaca ms rpido de lo normal (constante
de tiempo disminuida), pero a menor volumen pulmonar. C.
Distensibilidad normal con incremento en la resistencia. Se
llena y se vaca ms lentamente que lo normal (constante de
tiempo incrementada) y a un volumen menor. Tomado de:
West JB: Respiratory physiology: the essentials. 4 ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1990.

volmenes de ventilacin pulmonar y reservas inspiratoria, espiratoria y residual.


Capacidad residual funcional
Es de 2 a 3 L; se constituye por la suma de los volmenes
residual y de reserva espiratoria. Refleja el volumen de
aire que resta en el pulmn al final de la espiracin no
forzada.
Sirve como reserva para el intercambio continuo de
gases durante la espiracin y previene grandes cambios
en la concentracin de los gases alveolares durante el
ciclo ventilatorio.
Capacidad vital
Es de 4 a 6 L; constituye la cantidad total de aire que se
puede mover en un solo ciclo ventilatorio. Es igual a la
suma de los volmenes de ventilacin pulmonar o corriente, de reserva espiratoria y de reserva inspiratoria.
Capacidad pulmonar total
Es de 6 a 7.5 L; se forma con la suma de la capacidad
vital y el volumen residual.

Anestesia cardiovascular

(Captulo 3)

Capacidad de reserva inspiratoria

pulmonar debe ser equivalente a la capacidad residual


funcional ms el volumen de ventilacin pulmonar.

Es de 0.5 L; se refiere al volumen de aire que se mueve


(entra y sale) por los pulmones en cada ventilacin no
forzada. El aire inspirado en cada ventilacin incluye el
previamente espirado que permaneci en las vas respiratorias de conduccin y el aire fresco, que participa en
el intercambio gaseoso, es decir, el que llega realmente
a los alveolos y se denomina ventilacin alveolar. Sin
embargo, existe un volumen de aire que se queda en las
vas respiratorias de conduccin y transicin, por lo que
no participa en el intercambio gaseoso. Este aire, que se
desperdicia, es el espacio muerto anatmico, y equivale
a no ms de 30% del volumen de ventilacin pulmonar,
ms o menos 150 mL.
En condiciones patolgicas algunos alveolos no perfundidos tambin causan un desperdicio de la ventilacin, ya que ese aire no cumple con su funcin de suministrar oxgeno, situacin que se conoce como espacio
muerto fisiolgico.
Volumen de reserva inspiratoria
Es de 2 a 3 L; es la suma del volumen de aire que se puede inhalar y el contenido normalmente en los pulmones
al final de la inspiracin no forzada, cuando el volumen

6 000

Es de 1 a 1.5 L. El volumen de reserva espiratoria representa el volumen pulmonar que se puede vaciar despus
de una espiracin no forzada si se incrementa el esfuerzo espiratorio.
Volumen residual
Es de 1.5 L; previene el colapso de los alveolos y contribuye con la reserva funcional de la capacidad residual
funcional (figura 38).

ESPIRACIN Y VAS RESPIRATORIAS79

Al explorar la ventilacin como un ciclo de dos fases


(inspiracin y espiracin) se revisa la funcin diafragmtica y se identifica a la inspiracin como la fase activa
del ciclo ventilatorio. Gracias a ella se generan los cambios de presin transpulmonar que permiten el flujo respiratorio. A pesar de que la espiracin es un fenmeno
pasivo en condiciones de reposo, tambin requiere la integridad del sistema y una compleja serie de combinaciones en las presiones pulmonares para que se mantenga su
funcionalidad. Al valorar la espiracin en una curva de
flujovolumen, que es una grfica del flujo de aire inspi-

Volmenes

Capacidades

Volumen (m)

5 000

Volumen
de reserva
inspiratoria
3 000 mL

4 000

3 000

Volumen
corriente
500 mL

2 000
Espiracin
mediana
1 000

Capacidad inspiratoria
3 500 mL

Inspiracin
mediana

Volumen
de reserva
espiratoria
1 100 mL
Volumen
residual
1 200 mL

Tiempo
Figura 38. Volmenes y capacidades pulmonares.

Capacidad pulmonar total


5 800 mL

Volumen de ventilacin pulmonar

Volumen de reserva espiratoria

Capacidad vital
4 600 mL

Es de 2.5 a 3.5 L, y equivale a la suma de los volmenes


de ventilacin pulmonar y reserva inspiratoria.

Capacidad residual
funcional 2 400 mL

32

Fisiologa respiratoria e interaccin cardiopulmonar en anestesia


rado y espirado (entre la capacidad pulmonar total y el
volumen residual, en comparacin con el volumen pulmonar), destacan las siguientes consideraciones:
S El flujo espiratorio pico ocurre tempranamente
durante la espiracin.
S El flujo espiratorio cae linealmente con el volumen pulmonar sobre los tres cuartos de la capacidad vital espiratoria.
S Durante la espiracin el esfuerzo disminuido resulta en flujo disminuido. Por encima del esfuerzo
mnimo de umbral los incrementos del esfuerzo
espiratorio aumentan el flujo slo sobre el cuarto
inicial de la capacidad vital espiratoria.
S Sobre las tres cuartas partes inferiores de la capacidad vital espiratoria el flujo es independiente del
esfuerzo.
Se revis ya el gradiente de presin para el flujo de aire
durante la espiracin no forzada. Baste recordar que es
igual a la presin alveolar menos la presin de apertura
de las vas respiratorias: PA Pboca. Durante la espiracin
forzada el mismo gradiente determina el flujo de aire
mximo, siempre y cuando las vas respiratorias no se
colapsen. La magnitud del componente elstico de la
presin alveolar depende del grado de insuflacin pulmonar, mientras que la magnitud del componente pleural depende del grado de esfuerzo espiratorio (fuerza de
los msculos espiratorios para comprimir el espacio
pleural).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Teora del punto de igual presin


Es durante la espiracin que se disipa un componente de
la presin alveolar equivalente en magnitud a la presin
elstica en la conversin de la resistencia a la friccin en
el flujo de aire. Otro componente de magnitud igual a la
presin pleural permanece como el componente intraluminal encargado del flujo. ste contina mientras la
presin extraluminal pleural no exceda la intraluminal
y cause colapso de las vas respiratorias.
Durante la espiracin, si es compresible el punto del
rbol traqueobronquial donde la presin extraluminal
iguala a la intraluminal (punto de igual presin), las vas
respiratorias se colapsan ms all en el segmento distal (hacia la abertura de las vas respiratorias), creando un estrechamiento que limita el flujo de manera semejante a un resistor de Starling.
El determinante crtico de la ubicacin del punto de
igual presin es la presin elstica (PEL), que a su vez depende del volumen pulmonar, como sigue:

33

S Cuanto mayor es el volumen pulmonar, mayor es


la presin elstica. El punto de igual presin se sita en vas respiratorias de mayor calibre, cartilaginosas y no compresibles.
S Conforme disminuye el volumen la presin elstica se vuelve menor. El punto de igual presin se
sita en las vas respiratorias de pequeo calibre,
cercanas a los alveolos. Estas vas no son cartilaginosas y, por ende, s son colapsables.
En condiciones de un resistor de Starling el gradiente de
presin que determina el flujo mximo est entre los alveolos (PA) y el punto de estrechamiento luminal.
S El punto de estrechamiento luminal se define
cuando se ha disipado el componente de elasticidad de la PA. De all que la presin al punto de estrechamiento luminal es la presin pleural (el
remanente de la presin alveolar). A volmenes
pulmonares mayores, cuando el punto de igual
presin se ubica en vas respiratorias no colapsables, el incremento de esfuerzo aumenta el flujo.
S La PA se incrementa con el esfuerzo; el gradiente
encargado de generar flujo es PA Pboca.
S El flujo depende del esfuerzo a volmenes altos.
A volmenes pulmonares menores (menos de tres
cuartas partes de la capacidad vital espiratoria),
cuando el punto de igual presin se encuentra en
vas respiratorias colapsables, el incremento de
esfuerzo no aumenta el flujo.
S El gradiente para generar flujo en estas circunstancias (PA Ppl) permanece constante. La PA se incrementa al hacerlo la Ppl. De all que la diferencia
entre PA y Pp1 es constante.
S El flujo es independiente del esfuerzo a volmenes pequeos (figura 39).

VENTILACIN REGIONAL11

Distribucin regional de la ventilacin


en condiciones normales
La fuerza gravitacional causa diferencias verticales en
la presin pleural, lo que a su vez las ocasiona en el volumen alveolar, la distensibilidad y la ventilacin. Este
gradiente pleural dependiente de la gravitacin se puede
entender mejor si se concibe a los pulmones como bolsas de plstico con contenido semilquido, es decir,
como una estructura viscoelstica. Sin la presencia de

34

Anestesia cardiovascular

(Captulo 3)
Segmento distal

25

25

P PL
P
40

35

CIRCULACIN PULMONAR1113

30

25

20

15

P boca

45
Segmento proximal
Figura 39. Teora del punto de igual presin. Modelo usado
para el anlisis de la limitacin al flujo espiratorio. En este
modelo el tubo contiene una regin colapsable que lo divide
en proximal y distal. Durante la espiracin forzada la creacin de presiones transmurales negativas resulta en un estrechamiento del tubo y formacin de un resistor de Starling.
El flujo de aire se vuelve limitado. Tomado de: Grippi MA:
Pulmonary pathophysiology. Filadelfia, Lippincott Williams
& Wilkins, 1995:35.

la pared torcica que lo soporte el efecto de la gravitacin sobre el contenido de la bolsa hara que sta adoptara una forma semiesfrica o globular.
El otro componente fisiolgico de la distribucin regional de la ventilacin tiene su fundamento en la presin diferencial que ejerce la pleura sobre los pulmones,
que es ms positiva (menos negativa) en las porciones
pulmonares basales (que dependen ms de la gravitacin).
Los alveolos de estas zonas estn ms comprimidos
y, por lo tanto, son considerablemente ms pequeos
que en la porcin apical.
Sin embargo, por la anatoma de los pulmones existe
una diferencia de volumen alveolar entre el vrtice y la
base, donde la ventilacin cuadruplica su valor apical.
Si la diferencia regional en el volumen alveolar se traslada a una curva de presinvolumen de un pulmn normal, los alveolos pequeos de las zonas inferiores estaran en la porcin media de la curva y los ms insuflados
en la porcin superior de la curva de presinvolumen
sigmoidea (en forma de S).
Es tambin de suponerse que las diferentes porciones
de la pendiente de esta curva resulten de la suma de todas las zonas y representen tambin las distensibilidades regionales diferentes. Los alveolos de posicin inferior son relativamente distensibles (porcin inclinada
de la curva), mientras que los dems son relativamente
no distensibles (porcin plana de la curva). Por lo tanto,
la mayor parte del volumen corriente o de ventilacin
pulmonar se distribuye preferentemente en los alveolos
de posicin inferior, que se expanden ms por el cambio
de presin.

La circulacin pulmonar es un circuito de alta capacidad y baja resistencia que recibe en su totalidad el gasto
cardiaco de sangre no oxigenada a partir del ventrculo
derecho, pero carece de los mecanismos reguladores de
la presin arterial que existen en el lecho vascular sistmico. Sin embargo, da cabida a grandes incrementos del
flujo sanguneo por los mecanismos de reclutamiento y
distensin. Las arterias pulmonares principales se dividen en arterias de calibre sucesivamente menor, similar
al de las vas respiratorias, hasta culminar a travs de las
paredes alveolares en un extenso lecho vascular capilar.
Desde el punto de vista estructural, la circulacin
pulmonar se compone de un segmento elstico (E), uno
muscular (M) que representa el sitio principal de
resistencia, uno parcialmente muscular (PM), uno no
muscular (NM) y los capilares. Las arterias musculares
pulmonares (150 a 1 000 pt) tienen en realidad una delgada capa de msculo, pese a lo cual son los principales
exponentes de la resistencia vascular pulmonar (cuadro
31).
La circulacin pulmonar es dinmica, con flujo pulstil y turbulento por vasos elsticos y distensibles. Adems de sus caractersticas estructurales existen otros
factores que afectan el tono vascular:
1. Sustancias endgenas circulantes (muchas de
ellas formadas sobre todo en el endotelio del lecho
vascular pulmonar) con efectos diversos de vasodilatacin, vasoconstriccin y proliferacin.
2. Mecanismos del metabolismo y la regulacin vasculares (cuadro 32).
Por otra parte, la circulacin pulmonar est sujeta a diversos factores mecnicos que modifican su presin y
flujo, principalmente a expensas de su localizacin intrapulmonar e intratorcica, lo que la somete a los cambios de presin pleural y alveolar.
Cuadro 31. Estructura, distribucin y
caractersticas de la circulacin pulmonar
Vaso

Volumen
(mL)

Superficie
(m2)

Dimetro
(m)

Arterias
Arteriolas
Capilares
Vnulas
Venas

68
18
60 a 200
13
58

0.4
1.0
70
1.2
0.1

> 500
13 a 500
10
13 a 500
> 500

Modificado de Weibel ER: Morphometry of the human lung. Nueva


York, Academic Press, 1963.

Fisiologa respiratoria e interaccin cardiopulmonar en anestesia

35

Cuadro 32. Tono y regulacin vasculares pulmonares


Sustancia vasoactiva o mecanismo
Prostaciclina PGI2
xido ntrico
Endotelina
Tromboxano B2
Trombomodulina
Factor de crecimiento del endotelio vascular
Factor Vlllc
Factor de von Willebrand
Serotonina
Canales vasculares de K+, Cl, Ca+
Factor de crecimiento derivado del endotelio
Factor de crecimiento derivado de plaquetas
Factor de crecimiento tumoral b
Control por parte del sistema nervioso autnomo

Funcin
VD, Ap
VD, AP, Ap
VC, PT, P
VC, PT
AP
P
PT
PT
P
VD
P
P
P
Efecto VC deficiente, VD

VD: vasodilatador; Ap: antiagregante plaquetario; AP: antiproliferador; VC: vasoconstrictor; PT: protrombtico; P: proliferador.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En la circulacin pulmonar la presin sistlica promedio es de 22 mmHg y la diastlica es de 10 mmHg,


con presin media de 16 mmHg al nivel de la ciudad de
Mxico (2 240 m sobre el nivel del mar). La presin capilar pulmonar se obtiene al avanzar un catter de
SwanGanz hasta que el baln insuflado en el extremo
distal ocluya el flujo sanguneo pulmonar, de modo que
la presin registrada que transmite la columna de sangre
por delante del catter corresponde a la de las venas pulmonares. En condiciones normales es similar a la de la
aurcula izquierda.
Al contrario de lo que ocurre en la circulacin sistmica, los incrementos agudos de la presin arterial pulmonar condicionan la cada de la resistencia vascular
pulmonar, ya que algunos vasos sanguneos pulmonares
se distienden y otros son reclutados para dar cabida a estos incrementos de flujo. Tanto los incrementos como
las disminuciones del volumen pulmonar a partir de la
capacidad residual funcional aumentan la resistencia
vascular pulmonar (figuras 310 y 311).

principal se disipa al remontar en forma ascendente las


porciones apicales del pulmn contra la fuerza gravitacional, de modo que la presin pulmonar absoluta en la
arteria pulmonar (PAP) disminuye 1 cmH2O por cada
centmetro de distancia vertical recorrida. Cuando se alcanza una altura suficiente por arriba del nivel del corazn la PAP se vuelve igual a la atmosfrica (cero); en zonas an ms altas de los pulmones llega a volverse
negativa. Sobre dicha base se divide a los pulmones en
zonas de West (figura 312).
Zona I de West
En esta zona es mayor la presin regional alveolar (PA),
que excede a la PAP y, por tanto, a la presin venosa pulmonar (PVP). La PVP es muy negativa a esta altura del
gradiente de presin vertical, puesto que la presin ex-

Alveolo

EFECTOS DE LA PRESIN ALVEOLAR


SOBRE EL FLUJO SANGUNEO
PULMONAR

Zonas de West
La contraccin del ventrculo derecho imparte energa
cintica a la sangre en todo el circuito pulmonar. Gran
parte de esta energa cintica en la arteria pulmonar

Figura 310. Los pulmones como resistor de Starling. Se


muestran los vasos alveolares y extraalveolares. Los vasos
alveolares estn expuestos a la presin alveolar, mientras
que los extraalveolares son sensibles a los cambios de volumen pulmonar en el parnquima pulmonar. Tomado de Hughes JMB, Glazier JB, Maloney JB et al.: Effect of lung volume
on distribution of pulmonary blood flow in man. Resp Physiol
1968;4:5872.

Resistencia vascular pulmonar


RVP cm/L/min.

36

Anestesia cardiovascular

(Captulo 3)
Zona II de West

120

En la zona II la presin arterial excede considerablemente a la presin alveolar, que todava es mayor que la
presin venosa, lo que produce flujo intermitente por
parte de los alveolos capilares (figura 312). La sangre
fluye en el capilar hasta su extremo arterial porque su
presin excede la presin alveolar que lo rodea. Ms
distalmente, en el sitio donde el capilar se acerca a su extremo distal venoso, la presin capilar disminuye progresivamente hasta ser menor que la alveolar. En este
punto la presin alveolar colapsa el capilar y detiene el
flujo sanguneo. Esto es anlogo a la situacin descrita,
en la cual la espiracin forzada causa compresin dinmica de las vas respiratorias despus de que se alcanza
un punto de igual presin. El flujo de la zona II tambin
se conoce como efecto de cascada, con presin arterial
de entrada y presin alveolar de salida.

100

80

60
50

120
150
Volumen pulmonar (mL)

200

Figura 311. Efecto del volumen pulmonar sobre la resistencia vascular pulmonar. Tomado de West JB: Respiratory physiology: the essentials. 3 ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1990:62.

Zona III de West


En esta zona las presiones arterial y venosa exceden la
presin alveolar por los efectos de la fuerza de gravedad. El flujo sanguneo es continuo y proporcional a la
diferencia entre las presiones arterial y venosa. Esta
zona tiene el mayor flujo sanguneo (figura 312).

travascular es mucho mayor que en los vasos, que en


esta regin del pulmn estn colapsados, por lo que no
hay flujo sanguneo. De este modo, en la zona I la presin alveolar regional excede la presin pulmonar absoluta en la arteria pulmonar, a su vez mayor que la presin
venosa pulmonar. Ya que no existe flujo sanguneo, el
intercambio gaseoso resulta imposible y la regin funciona como espacio muerto alveolar o ventilacin desperdiciada.
Es importante sealar que la zona I es prcticamente
inexistente en condiciones normales, si bien puede incrementarse en situaciones como el choque hipovolmico.

Razn ventilacinperfusin
Esta razn expresa mejor el volumen de ventilacin en
relacin con la perfusin en cualquier regin pulmonar.
Por lo tanto, podra decirse que los alveolos en las bases
pulmonares estn sobreperfundidos en relacin con su
ventilacin:
8 mmHg

Altura en cm desde la base

24

5 mmHg

6 mmHg

15 mmHg

Alveolo
(PA )

5 mmHg
Zona II
Pa > PA > PV

12
Arteria
pulmonar
(Pa)

Zona I
PA > Pa > PV

24 mmHg

8 mmHg

8 mmHg

Vena
pulmonar
(PV )

15 mmHg

Zona III
Pa > PV > PA

Figura 312. Zonas de West. Pa: presin arterial; PA: presin alveolar; PVP: presin venosa pulmonar.

Fisiologa respiratoria e interaccin cardiopulmonar en anestesia

tamente lo opuesto en el rbol vascular pulmonar, pues


reduce la PAP y el calibre de los vasos, con el consecuente incremento de la resistencia vascular pulmonar.

0.15

0.10

VA /Q

Ventilacin

Hipoxia alveolar

2
S

Flujo
sanguneo

0.05

VA /Q

Flujo sanguneo/ventilacin
L/min/% volumen

3
S

Base

Vrtice
5

4
3
No. de costilla

La hipoxia alveolar causa vasoconstriccin localizada,


fenmeno al que se le denomina vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH) y ocurre en todos los mamferos.
La VPH afecta las arteriolas pulmonares de 20 mm de
dimetro, vasos que estn en estrecha relacin anatmica con los bronquiolos y los alveolos.

Figura 313. Variacin regional de la relacin entre la ventilacin y la perfusin (V/Q) en diferentes zonas pulmonares,
de la base al vrtice. La ventilacin y la perfusin son mayores en la base, pero la relacin V/Q es ms baja en la base.
Tomado de West JB: Ventilation/blood flow and gas exchange. Oxford, Blackwell, 1977:30.

VA/Q > 1

En la figura 313 se muestran la ventilacin alveolar


(VA), el flujo sanguneo (Q) en litros por minuto, la razn
(VA/Q) y la presin alveolar de oxgeno (PAO2) y de dixido de carbono (PACO2) en diferentes secciones del vrtice pulmonar (7% del volumen pulmonar), su parte media (11%) y la base (13%). Se aprecia cmo la PAO2
cambia ms de 40 mmHg: de 89 mmHg en la base a 132
mmHg en el vrtice y que la PACO2 disminuye 14
mmHg, de 42 mmHg en la base a 28 mmHg en el vrtice.

Otros factores determinantes no


gravitacionales de la resistencia vascular
pulmonar y la distribucin del flujo
sanguneo pulmonar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

37

Gasto cardiaco
El efecto pasivo de los cambios del gasto cardiaco sobre
la circulacin pulmonar es tal que conforme se incrementa el gasto cardiaco aumenta la presin en el lecho
vascular pulmonar. Sin embargo, este lecho tiene una
gran distensibilidad, por lo que el incremento en la presin de la arteria pulmonar (PAP) dilata los vasos pulmonares y tambin abre el flujo hacia otros vasos. Esta
propiedad, denominada reclutamiento, condiciona la
cada de la resistencia vascular pulmonar. El efecto pasivo de la disminucin del gasto cardiaco provoca exac-

CINTICA DEL LQUIDO EN


EL INTERSTICIO PULMONAR6,7

Se le llama edema pulmonar a la acumulacin anormal


de lquido intersticial en los pulmones. El edema puede
tener un efecto profundo en la distribucin del flujo sanguneo pulmonar, la ventilacin y la razn ventilacin
perfusin, as como en la eficiencia del intercambio gaseoso. Los conceptos de espacio intersticial alveolar del
tabique de tejido conjuntivo y de un gradiente de presin negativo en el espacio intersticial son requisito para
entender la cintica del fluido intersticial. Las fuerzas
que gobiernan el movimiento neto del lquido transcapilarintersticial incluyen el flujo neto transcapilar de lquido (F) fuera de los capilares pulmonares, que es igual
a la diferencia entre la presin hidrosttica capilar
(Pinterior) y la del fluido en el intersticio (Pexterior) menos
la diferencia entre la presin onctica coloidal capilar
(pinterior) y la presin onctica capilar en el intersticio
(pexterior). Estas cuatro fuerzas producen movimiento de
lquido con flujo continuo con una constante de permeabilidad capilar (K). La ecuacin que expresa estas fuerzas se escribe como sigue:
F = K (Pinterior Pexterior) (pinterior pexterior)

Donde K es un coeficiente de filtracin (en mL/min/


mmHg/100 g de tejido). El cociente de filtracin es el
producto del rea de superficie capilar efectiva en una
masa de tejido determinada y la permeabilidad por unidad de rea de la superficie de la pared capilar para filtrar el fluido. En circunstancias normales la presin
coloidosmtica intravascular es de unos 26 mmHg y
mantiene el fluido dentro de los vasos. La presin hidrosttica es cercana a 10 mmHg y fuerza el agua hacia
fuera, al espacio intersticial, a travs de las uniones
endoteliales no estrechas. Sin embargo, si slo estas

38

Anestesia cardiovascular

fuerzas contribuyeran, las superficies alveolares estaran secas, pero no ocurre as, pues dichas superficies se
encuentran hmedas todo el tiempo. Asimismo, el flujo
linftico desde el compartimento intersticial es constante y se calcula que es de unos 500 mL/da. Ello se
explica por la presin coloidosmtica exterior (pexterior),
de 8 mmHg, y la presin hidrosttica negativa exterior
(8 mmHg). La presin negativa del espacio intersticial
(subatmosfrica) promueve la prdida lenta de fluido
por succin a travs de los polos endoteliales.

INTERCAMBIO GASEOSO ANORMAL

El pequeo desequilibrio que existe normalmente entre


la ventilacin y la perfusin, as como la relacin necesaria para el intercambio gaseoso que se deriva de
ambas, se intensifica en algunas enfermedades respiratorias. El mayor efecto de la razn V/Q disminuida es
la hipoxemia y, aunque tambin tiene efecto en la eliminacin de CO2, su repercusin sobre la oxigenacin se
debe considerar como la principal alteracin. Por hipoxemia se entiende la presin de oxgeno anormalmente
baja en sangre; es necesario distinguirla de la hipoxia,
que significa oxigenacin hstica inadecuada y es independiente de la presin o concentracin de O2 en sangre,
que incluso puede ser normal (p. ej., con la anemia grave
e intoxicacin por monxido de carbono).
La hipoxemia se gobierna por la presin baromtrica
reducida y se describe con la ecuacin alveolar del aire,
que corresponde a la relacin recproca de la presin de
oxgeno y de CO2 en el aire alveolar. Los principales
mecanismos que causan hipoxemia o un desequilibrio
importante de la relacin V/Q son los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hipoventilacin alveolar.
Cortocircuito.
Desequilibrio V/Q y disminucin de la razn V/Q.
Trastorno de la difusin.
Cada de la PVO2.
Disminucin de la PVO2.
Disminucin del gasto cardiaco.

(Captulo 3)

Presiones parciales y contenido de


dixido de carbono en las mezclas
de gases
En una mezcla de gases la presin parcial de un gas dado
es proporcional al nmero de molculas del gas presente
en la mezcla. Ms an, la suma de las presiones parciales de los gases presentes iguala a la presin total que
ejerce la mezcla. La concentracin de un gas disuelto en
un lquido es proporcional a la presin parcial del gas,
lo que se conoce como ley de Henry.
El aire incluye el oxgeno (O2) en concentracin de
21% y nitrgeno (N2) en concentracin de 79%. Las
presiones parciales de O2 (160 mmHg) y N2 (600
mmHg) constituyen la presin total que ejerce el aire
(760 mmHg) al nivel del mar.
En el caso de muchos gases en solucin el contenido
de gas es su cantidad por unidad de volumen, como se
determina segn la solubilidad del gas. Por ejemplo, en
la sangre la cantidad de CO2 unida a la hemoglobina es
insignificante, en comparacin con la disuelta.

Ecuacin alveolar
La presin parcial de oxgeno en los alveolos (PAO2)
determina el contenido potencial mximo de oxgeno en
la sangre. Los gases inhalados se humectan en la porcin superior de las vas respiratorias, de modo que en
los alveolos la presin parcial de vapor de agua es de 47
mmHg. La presin parcial de CO2 es la misma en el alveolo y en la sangre arterial. La relacin entre la PAO2
y la PaCO2 se define a travs de la ecuacin alveolar del
aire:
PaO2 = (PB PH2O) x (FiO2) (PaCO2/R)

Donde PB es la presin baromtrica, FiO2 es la fraccin


inspirada de oxgeno y R es el cociente respiratorio.
Este ltimo equivale a la razn obtenida de la relacin
entre la produccin de CO2 y el O2 que consumen los tejidos (VCO2/VO2), que tiene un valor normal de 0.8.
Por lo tanto, a nivel del mar, donde la PB es de 760
mmHg y en el supuesto de una PaCO2 normal de 40
mmHg, la PAO2 se calcula como:
(760 47) x (0.21) (40/0.8) = 150 50 = 100 mmHg

ECUACIN ALVEOLAR DEL AIRE18

Esta ecuacin describe la relacin recproca de la presin de oxgeno y dixido de carbono en el aire alveolar.

La diferencia entre la PAO2 y la PaO2 define el gradiente


alveoloarterial de oxgeno, una medicin til de la efectividad pulmonar en la oxigenacin. Normalmente no
debe ser mayor de 20 mmHg; siempre que se rebase este
valor se puede hablar de desequilibrio en la relacin
ventilacinperfusin.

Fisiologa respiratoria e interaccin cardiopulmonar en anestesia

Espacio muerto
La ventilacin, que es el volumen de aire exhalado en
un minuto (VE), tiene dos componentes:
1. Espacio muerto fisiolgico (VDS), que equivale a
ventilacin desperdiciada.
2. Ventilacin alveolar (VA), que participa directamente en el intercambio gaseoso.
Es normal que el VDS equivalga a casi una tercera parte
de 1 VE.
La razn del espacio muerto sobre el volumen corriente o de ventilacin pulmonar (VD/VT) se puede calcular directamente con la ecuacin de Bohr:
VD/VT = PaCO2 PECO2 / PaCO2

Dado que el espacio muerto no est perfundido, su relacin V/Q es infinita. Los incrementos del espacio muerto
tienen un efecto mnimo en la oxigenacin. En algunas
enfermedades del parnquima pulmonar con incremento considerable del espacio muerto este mecanismo de
desequilibrio V/Q contribuira al surgimiento de hipercapnia.

39

Cortocircuito
Ocurre cuando la sangre no oxigenada (venosa mixta)
se mezcla directamente con sangre oxigenada proveniente de sangre arterial en contacto con zonas bien ventiladas. El cortocircuito intrapulmonar tiene lugar si la
sangre venosa mezclada fluye por capilares que estn en
contacto con alveolos no ventilados (colapsados) y, por
ende, no puede tomar oxgeno ni deshacerse del dixido
de carbono. Incrementar la FiO2, aun a 100%, no mejora
la PaO2 o la mejora muy poco en estos pacientes, ya que
el problema es la ausencia de contacto de la sangre con
el aire alveolar. Se llama cortocircuito absoluto o cortocircuito de izquierda a derecha cuando la sangre se mueve de una cmara venosa o proviene de la circulacin
del lado derecho al izquierdo o la circulacin arterial
sistmica sin tener contacto con el gas alveolar. En la
cuantificacin del cortocircuito se usa la frmula:
CCO2 = CaO2/CCO2 CvO2

Donde CCO2 es el contenido capilar de oxgeno, CaO2


es el contenido arterial de oxgeno y CvO2 es el contenido venoso de oxgeno.

Desequilibrio ventilacinperfusin
Los valores bajos de la relacin V/Q o VA/Qc menores
de 1 y mayores de 0 son la causa ms comn de hipoxe-

MECANISMOS DE HIPOXEMIA17,1921
Ventilacin
Alveolo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hipoventilacin alveolar
La hipoventilacin alveolar incrementa las concentraciones arteriales de dixido de carbono. En consecuencia, la PaO2 disminuye de manera recproca. Curiosamente, esta hipoxemia no representa un problema
directo de oxigenacin, sino que ms bien sucede como
una consecuencia de la cada de la PAO2 y el aumento de
la PaCO2, de tal manera que, si la ventilacin se restaura
a la normalizacin, la hipoxemia se corrige al hacerlo
las otras presiones PAO2 y PaCO2.
La integridad del gradiente alveoloarterial garantiza
que otros mecanismos no participen en relacin con la
hipoxemia. Este mecanismo de hipoxemia es tambin
muy interesante, puesto que puede resultar de la alteracin no slo de la funcin pulmonar, sino tambin del
sistema nervioso central y de enfermedades neuromusculares, intoxicaciones por sedantes y narcticos, y
otros.

PAO2 = 40 mmHg
PACO2 = 45 mmHg

PAO2 = 100 mmHg


PACO2 = 40 mmHg

Capilar

PAO2 = 150 mmHg


PACO2 = 0 mmHg

Flujo sanguneo
S S

V/Q = 1.0

S S

V/Q = 0

S S

V/Q = R

Figura 314. Modelo de tres compartimientos para el anliS S sobre la presis de los efectos de diferentes relaciones V/Q
sin alveolar de oxgeno (PAO2) y la presin alveolar de CO2
(PACO2), con las premisas de presin inspirada de O2 de 150
mmHg, presin de oxgeno en sangre venosa mixta de 40
S = 1.0. La ventimmHg y presin de CO2 de 45 mmHg. A. SV/Q
lacin y la perfusin estn equilibradas perfectamente. La
PAO2 es de 100 mmHg y la PACO2 es de 40 mmHg, segn
S = 0. La unidad
predice la ecuacin del gas alveolar. B. SV/Q
est perfundida sin estar ventilada; las tensiones de gas
S = R.
alveolar igualan a las de sangre venosa mixta. C.S V/Q
La unidad est ventilada sin estar perfundida. Las presiones
de gas alveolar igualan a las del gas inspirado. Modificado de
Criner GJ, DAlonzo GE: Pulmonary pathophysiology. Madison, Blackwell Science, 1999.

Anestesia cardiovascular

PCO 2 (mmHg)

40

(Captulo 3)

50
A

VA /Q
Disminuyendo

Normal

Incrementando
S

VA /Q
0

50

100

I
150

PO 2 (mmHg)
Figura 315. Efectos de la desigualdad de la relacin ventilacinperfusin sobre el intercambio gaseoso. Las regiones pulmonaS S
res con relaciones V/Q bajas ocasionan Shipoxemia.
Cuando el flujo es cero (0) se habla de cortocircuito. El espacio muerto afecta
S
a las regiones pulmonares con relacin V/Q alta, que contribuyen a la hipercapnia, si bien pocas veces condicionan hipoxemia.
La administracin de oxgeno en los casos de cortocircuito mejora o corrige la hipoxemia de estos pacientes. Tomado de West
JB: Ventilation/blood flow and gas exchange. Oxford, Blackwell, 1977:37.

mia. La razn V/Q < 1 es llamada en ocasiones cortocircuito relativo, ya que produce hipoxemia e incrementa
el gradiente alveolararterial de oxgeno (P[A a]O2).
Al contrario del cortocircuito intrapulmonar, la sangre
que riega las unidades correspondientes est expuesta a
algo de ventilacin, con aumento de la PaCO2 y disminucin de la PaO2. Por fortuna, es un fenmeno regional
no generalizado, como la hipoventilacin, por lo que no
suele causar retencin de CO2 (figuras 314 y 315).

CONCLUSIONES

Los mecanismos normales de intercambio gaseoso se


alteran en la mayora de los pacientes con la anestesia,
ya sea que se tenga ventilacin espontnea o se est bajo
asistencia ventilatoria mecnica. Si bien se acepta este
trastorno de la oxigenacin durante la anestesia en indi-

viduos previamente sanos, es ms grave en pacientes


obesos, de edad avanzada y fumadores. En varios estudios de personas sanas (jvenes a edad madura) el promedio de sangre venosa mixta (cortocircuito) es de
10%, mientras que el porcentaje de desequilibrio V/Q
es pequeo o moderado. En pacientes con funcin pulmonar preoperatoria ms deteriorada la anestesia general puede incrementar considerablemente el desequilibrio V/Q y las regiones con cortocircuito y con
relaciones ventilacinperfusin < 0.1 (infraventiladas).
Adems de lo anterior, se deben considerar otros
cambios importantes de la frecuencia respiratoria, el patrn respiratorio, el volumen minuto, el volumen pulmonar y, por ende, la resistencia vascular pulmonar, por
lo que los conocimientos de la fisiologa pulmonar en
condiciones normales resultan de mucha ayuda para la
comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos de la
alteracin ventilatoria y del intercambio gaseoso durante la anestesia.

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42

Anestesia cardiovascular

(Captulo 3)

Captulo

Homeostasis del calcio y funcin


cardiovascular
Pastor Luna Ortiz

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

Existen datos contradictorios acerca del efecto hemodinmico del calcio en ciruga cardiaca; mientras
que algunos autores reportan un moderado aumento de
la contractilidad miocrdica, otros han encontrado que
aumenta la presin arterial media pero no el ndice cardiaco.6,7
El calcio tiene importantes funciones en la fisiologa
celular: participa en la contraccin de la fibra muscular
y en los sistemas de transporte en el interior del citoplasma; tambin acta como segundo mensajero y cofactor
en muchas reacciones enzimticas. En situacin normal
la concentracin de calcio libre en el interior del citoplasma es muy baja, de tal manera que cuando se necesita
su accin se producen pequeos incrementos transitorios perfectamente regulados en funcin del equilibrio
entre los sistemas de liberacin y depuracin. Sin embargo, cuando se alteran los mecanismos de homeostasis y se acumula en concentracin excesiva en el citosol,
puede llegar a tener un efecto txico; de hecho, est implicado como mediador en procesos patolgicos, como
es el dao celular causado por isquemiareperfusin.
Adems, debido a su papel en la contraccin de la fibra
muscular, participa en la produccin de vasodilatacin
y vasoconstriccin.

El calcio (Ca++) desempea un papel muy importante en


el mantenimiento y la regulacin de la funcin cardiaca
normal. La fuerza de contraccin miocrdica se altera
por los cambios en la entrada de calcio en la clula, los
niveles de calcio en los sitios de almacenamiento (retculo sarcoplsmico) y la sensibilidad al calcio por las
protenas contrctiles.1 Las sales de calcio son usadas
con mucha frecuencia por los anestesilogos para tratar
las disminuciones de la contractilidad miocrdica causadas por la anestesia despus de la circulacin extracorprea en ciruga cardiaca, para tratar la depresin
cardiovascular debida a la transfusin de sangre citratada y en muchas otras situaciones durante la anestesia,
por lo que es importante revisar la homeostasis del calcio y la funcin cardiovascular.2,3
La fisiologa bsica de la mecnica cardiaca consiste
en la interaccin de los puentes cruzados, que se asocia
con la actividad de la enzima adenosn trifosfatasa de las
miofibrillas (ATPasa), en la que el calcio acta como
cofactor para esta enzima, por lo que se considera un regulador importante en la funcin contrctil ventricular.4
Varias publicaciones se han enfocado en el efecto inotrpico del calcio en diferentes situaciones clnicas y
han reportado que la administracin intravenosa de calcio aumenta el volumen latido (VL) y la derivada de
presin tiene un efecto sobre la derivada de tiempo dP/
dt, con una disminucin de la frecuencia cardiaca; estos
cambios hemodinmicos son muy limitados en presencia de normocalcemia, pero son ms pronunciados ante
la hipocalcemia.5

ION CALCIO

El ion calcio es importante en los humanos para su integridad estructural y bioqumica. El cuerpo de un adulto
normal contiene aproximadamente de 1 000 a 1 400 g
de calcio, de los cuales 99% est en los huesos y el resto
43

44

Anestesia cardiovascular
Automatismo
de
marcapaso

(Captulo 4)
Potencial
de accin
cardiaco

Ca2+

Ca2+
Ca2+
Na+

(L)

AMPA

(N)

Calcio
ionizado

(P)

K/A

K+

NMDA

K+

GLU
(P)

Contraccin
y relajacin
cardiaca

Contraccin
y relajacin
vascular

(Q)

Na+
Ca2+

Ca2+
Figura 41. Potencial de accin cardiaco.

en los tejidos blandos y el espacio extracelular. El calcio


de los huesos da soporte y proteccin a los tejidos y sirve
como depsito, aportando calcio para los requerimientos fisiolgicos cuando su ingesta es insuficiente.
El movimiento del calcio hacia el interior de la clula
y su liberacin desde los depsitos intracelulares es vital
para la respuesta celular. Es necesario para la contraccin muscular (excitacincontraccin), la divisin celular, la motilidad celular, el flujo axonal, la actividad
enzimtica, la estructura de la membrana celular y la
coagulacin sangunea.
El calcio tiene un papel primordial en el potencial de
accin cardiaco para la automaticidad del marcapaso
cardiaco, la contraccin y la relajacin cardiaca y vascular (figura 41). La concentracin de calcio normal total va de 2.25 a 2.55 mmol/L (9.0 a 10.2 mg/dL); 50% se
encuentra en forma ionizada, 10% est unido a las protenas y 40% constituye el calcio no inico (figura 42).

Canales de calcio
Para atravesar la membrana celular, que es una capa hidrofbica lipdica, el calcio (Ca++) debe ser transportado a travs de:

10%
Calcio ionizado
50%
40%

50%

Calcio no inico
difusible 40%
Calcio unido a
protenas 10%

Figura 42. Medicin del calcio srico.

Ca2+

(T)

Ca2+

Figura 43. Tipos de canales de calcio. Canales dependientes de voltaje (N, P, Q, L y T). Canales dependientes de receptor (K/A: AMPAkainato y NMDA). Glu: glutamato;
NMDA = NmetilDaspartato; AMPA = cido amino3 hidroxi5metilpropinico.

a. Poros hidroflicos, denominados canales inicos.


b. Protenas transportadoras.
c. Bombas inicas, que son protenas que facilitan el
transporte inico activo contra gradientes de concentracin.
Los dos primeros mecanismos son pasivos y no gastan
energa, mientras que el transporte activo s consume
energa. El calcio puede entrar en el citoplasma desde el
exterior mediante los canales inicos de la membrana
celular, o bien ser liberado desde organelos o depsitos
intracelulares. Los diferentes neurotransmisores y neuromoduladores inducen la lisis enzimtica del fosfolpido de membrana para formar dos segundos mensajeros
intracelulares: el diacilglicerol y el inositoltrifosfato
(IP3). Este ltimo promueve la liberacin de calcio desde el retculo sarcoplsmico, mientras que el diacilglicerol activa la proteincinasa C, que fosforila protenas
de canales de membrana aumentando la permeabilidad
para el paso de iones de calcio.8
Existen diferentes tipos de canales de calcio en la
membrana celular: canales de calcio dependientes de
receptor activados por agonistas y canales de calcio dependientes de voltaje, que se abren como consecuencia
de cambios en el potencial de membrana (figura 43).
Canales de calcio dependientes de receptor
Se clasifican dependiendo de su afinidad por los agonistas. Se conocen los receptores NMDA, llamados as por
su afinidad por NmetilDaspartato, y los receptores
AMPA, con afinidad por el cido amino3hidroxi
5metil4isoxazol propinico.

Homeostasis del calcio y funcin cardiovascular


Canales de calcio dependientes de voltaje
Este tipo de canales aumentan la permeabilidad de la
membrana a los iones de calcio en respuesta a la despolarizacin. Estn presentes en diferentes tipos celulares;
en funcin de sus datos electrofisiolgicos y farmacolgicos se han definido diferentes clases de canales de calcio dependientes de voltaje: tipos T, L, N, P, Q y R; asimismo, se ha determinado la estructura gentica y
molecular de estos canales, demostrndose que estn
compuestos de al menos seis subunidades glucoproteicas (alfa1, alfa2, beta, delta y gama). La subunidad alfa1
es la que forma el poro para el paso del calcio; las dems
tienen un efecto modulador de sta.

CONTROL VASOACTIVO: FISIOLOGA


DEL MSCULO LISO VASCULAR

La contraccin del msculo liso vascular (MLV) depende de la formacin de los puentes cruzados entre la actina y la miosina. Para comprender la relajacin y la contraccin del MLV es necesario conocer el mecanismo
que determina la fosforilacin y la defosforilacin de las
cadenas de miosina. La fosforilacin de las cadenas de
miosina es el paso principal en la regulacin de la contraccin del MLV (figura 44). La forma fosforilada de
las cadenas de miosina interacciona con la actina para
formar los puentes cruzados y generar la contraccin.

Potencial de accin
[Ca++ ] i
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Calmodulina
Complejo
calciocalmodulina
Actomiosina
ATPasa

Cinasa (a)
Cadena de miosina

Energa

Cadena de miosina
fosforilada

Contraccin

Cinasa (i)
Cadena de
miosina

Actina

Figura 44. Papel del calcio en la contraccin del msculo


liso vascular.

45

La actividad de la cinasa de las cadenas de miosina


est regulada principalmente por el complejo calcio
calmodulina. La adaptacin de la actividad de la fosfatasa de cadenas de miosina puede ser uno de los mecanismos responsables de la sensibilizacin al calcio
inducida por agonistas en el MLV.
El calcio se combina con la calmodulina para formar
el complejo calciocalmodulina (Cacalmodulina).
Esto activa la cinasa de las cadenas de miosina convirtindola de la forma inactiva a la activa. La actividad de
la Cacalmodulina se determina por la concentracin
intracelular de calcio (Ca++)i. La concentracin del calcio citoslico en reposo es de 0.1 mm/L, pero aumenta
100 veces durante la contraccin.
La concentracin de calcio citoslico puede aumentar por entrada a travs del sarcolema o por liberacin
del retculo sarcoplsmico. En general, la contribucin
del calcio extracelular y del retculo sarcoplsmico para
aumentar la concentracin de calcio intracelular en el
MLV puede variar dependiendo del estmulo especfico
y del agonista que active la contraccin del MLV. La entrada de calcio a travs del sarcolema desde el medio extracelular puede ocurrir por:
1. Canales de calcio dependientes de voltaje.
2. Canales cationes no selectivos, tambin denominados canales activados por receptores.
3. Intercambio sodiocalcio.
La despolarizacin de la membrana de las clulas del
MLV genera la entrada de calcio, que activa y abre los
canales tipo L, que persisten abiertos durante toda la
fase 2 del potencial de accin cardiaco y vascular, produciendo la contraccin. La densidad de los canales tipo
L aumenta en diversas situaciones fisiolgicas (con la
edad) y patolgicas (hipertensin arterial, cardiomiopatas), y tras la ingesta de sal. Por el contrario, su densidad disminuye con la administracin de bloqueadores
de los canales de calcio y durante la isquemia miocrdica. Adems, la hiperpolarizacin disminuye la entrada
de calcio, inhibiendo la contraccin, y causa relajacin
(figura 45).

SENSIBILIDAD AL CALCIO

La sensibilidad al calcio se refiere al fenmeno mediante el cual se observa una respuesta contrctil alterada a
la misma concentracin intracelular de calcio [Ca++]i;
hay varios mecanismos que pueden contribuir, incluyendo:

46

Anestesia cardiovascular

Angiotensina
II

NE

(Captulo 4)

Ca++

Membrana
ON

Vasodilatacin
Ca++
Ca++
almacenado

Pptido
natriurtico
auricular
Cinasa Cinasa
GMPc
Miosina
fosfatasa
Miosina

Miosina P
Vasodilatacin
Figura 45. Regulacin del tono vascular.

1. Fosforilacin de la cinasa de las cadenas de miosina (esta fosforilacin inhibe a la enzima, disminuyendo su capacidad para fosforilar, y previene
la contraccin).
2. Alteracin de la actividad de la fosfatasa de las cadenas de miosina.
3. Nivel libre de calmodulina en citoplasma celular.
4. Respuesta de la actina distal a las cadenas de miosina.

CANALES INICOS Y TONO VASCULAR

El tono vascular y la actividad contrctil de las clulas


del MLV en la pared de las arterias y arteriolas es el principal factor determinante de la resistencia al flujo de
sangre a travs de la circulacin. As, el tono vascular
desempea un importante papel en la regulacin de la
presin arterial y en la distribucin del flujo sanguneo
en los tejidos y rganos del cuerpo. La regulacin de la
actividad contrctil de las clulas del MLV en la circulacin sistmica depende de una compleja interrelacin
de estmulos vasoconstrictores y vasodilatadores de
hormonas circulantes, neurotransmisores, factores derivados del endotelio y presin arterial. Todas estas seales son integradas por la clula del MLV para determinar
la actividad del aparato contrctil de la clula muscular
y, por lo tanto, el dimetro y la resistencia hidrulica de
los vasos sanguneos. Los canales inicos tienen una
funcin central en todo este proceso; todas las clulas
musculares usan el calcio para iniciar la contraccin; la
entrada de calcio a travs de los canales en la membrana

y la liberacin de calcio de los almacenes intracelulares


son la fuente principal del calcio activador. Adems, el
movimiento de iones a travs de los canales inicos determina en gran parte el potencial de membrana. El potencial de membrana y la concentracin del calcio citoslico regulan y modulan la entrada9,10 y liberacin11,12
de calcio a travs de los canales inicos y la sensibilidad
de la maquinaria contrctil al calcio.13
Las clulas del MLV tienen cuatro diferentes tipos de
canales de potasio (K+),14,15 dos tipos de canales de calcio dependientes de voltaje y dos tipos de canales de
cloro,16,17 canales operados por calcio almacenado18,19
y canales de cationes activados por estiramiento,20,21 todos los cuales pueden estar relacionados con la regulacin del tono vascular.

Regulacin del tono vascular


Canales de potasio
Los canales de potasio son los que dominan la va conductiva en la clula del msculo vascular; su actividad
contribuye en gran parte para determinar la regulacin
del potencial de membrana y el tono vascular. El gradiente electromecnico para los iones de potasio hace
que al abrir los canales de potasio se difunda hacia fuera
de la clula e hiperpolarice la membrana (vasodilata). El
cierre de los canales de potasio tiene el efecto opuesto,
ya que despolariza la membrana (vasoconstriccin) (figura 46). Se han identificado cuatro clases diferentes
de canales de potasio:
1.
2.
3.
4.

Sensibles a ATP (KATP).


Activados por calcio (Bkca).
Activados por voltaje (kv).
Rectificadores de entrada (kiR).22

Canales de potasio sensibles a ATP (KATP)


Los canales de potasio sensibles a ATP fueron descritos
por Noma en la membrana del miocito cardiaco en
1983;23 los estudios subsecuentes por parte de otros investigadores identificaron canales similares en otros tipos de clulas, incluyendo las clulas del MLV.24,25 Estos canales se cierran cuando aumenta la concentracin
intracelular de ATP, de ah su nombre. Se ha demostrado
que la glibenclamida, un bloqueador selectivo de los canales KATP, produce constriccin arteriolar en la microcirculacin de diferentes especies, incluyendo a los seres humanos.26,27 Otros estudios han demostrado que los
agonistas de los canales de potasio sensibles a ATP,

Homeostasis del calcio y funcin cardiovascular


Ca ++

Ca ++

Clula de msculo K+
liso vascular

Cierra

K+

Hiperpolarizacin

Despolarizacin

Vasodilatacin
K

47

Abre

Vasoconstriccin

K+

K+

Canales de K +
abiertos

K+

Canales de K+
cerrados

K+

Arteriola

K+
Figura 46. Canales de K+ y tono vascular.

como el cromakalim y el pinacidil, dilatan las arteriolas.28,29 Adems, la dilatacin arterial producida por
adenosina, prostaciclina e isoproterenol es mediada en
parte por la apertura de los canales de KATP.
En 1991 Inoue descubri los canales KATP en la mitocondria, primero identificados en el hgado y despus en
el corazn; ms tarde se demostr que estn localizados
en la membrana interna de la mitocondria.30 Existen
bloqueadores y agentes de apertura de estos canales tanto
en la membrana celular como en la mitocondria. Estos
canales estn involucrados en la cardioproteccin, por
lo que previenen la lesin de isquemia y reperfusin.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Canales de cloro y tono vascular


Los canales del cloro (Cl) tambin han sido propuestos
para regular el tono vascular. Como ocurre con el potasio, el gradiente electromecnico del cloro al abrir los
canales de cloro produce la salida de cloro de la clula
del MVL y, por sus cargas negativas, produce despolarizacin y vasoconstriccin (figura 47); al cerrar estos
canales se genera lo contrario: hiperpolarizacin y vasodilatacin. Hay dos tipos diferentes de canales de cloro:
1. Canales de cloro activados por calcio (Clca).
2. Canales de cloro regulados por volumen (ClvR).

de voltaje, sino que tambin a travs de los canales activados por el calcio almacenado, los cuales se activan
cuando la concentracin de calcio disminuye.
El calcio tambin puede entrar en la clula del MLV
a travs de los canales operados por estiramiento; existen datos experimentales de que estos dos tipos de canales estn relacionados en cuanto a la regulacin del tono
miognico en el MLV.
Los canales inicos activados por estiramiento
(CIAE) han sido identificados en una gran variedad de
tejidos, incluidas las clulas endoteliales, y se ha comprobado que el grado de estiramiento est relacionado
con la apertura de canales catinicos transmembranales. Estos canales se describieron en clulas endoteliales
vasculares, siendo especficos para cationes como el
sodio, el potasio y el calcio. Una de las primeras consecuencias de la estimulacin de estos canales por estiramiento es un influjo de calcio, que lleva a una despolarizacin de la clula. Se podra esperar que este influjo de
calcio estuviera involucrado con los efectos del xido
ntrico; estos canales son susceptibles de bloqueo especfico con gadolinio (Gd3+).

ACOPLAMIENTO
EXCITACINCONTRACCIN CARDIACA

Canales de calcio activados por calcio


almacenado y por estiramiento
Para mantener el tono vascular el calcio no slo entra en
la clula del MLV a travs de los canales dependientes

En el msculo cardiaco el acoplamiento entre el potencial de accin y la contraccin cardiaca implica un aumento en la concentracin de calcio intracelular [Ca++]i

48

Anestesia cardiovascular

(Captulo 4)
Ca 2+

Clula de msculo
liso vascular

Cierra

Ca 2+

Cl

Cl

Hiperpolarizacin

Abre

Despolarizacin

Vasodilatacin

Vasoconstriccin
Cl

K+

Cl

Canales de K+
abiertos

Canales de K +
cerrados
Cl
Arteriola

Cl

Cl
Cl

Figura 47. Canales de Cl y tono vascular.

necesaria para producir una contraccin mxima, por lo


que para generar una respuesta contrctil es necesaria la
liberacin del calcio almacenado en el retculo sarcoplsmico.
La membrana celular cardiaca se invagina a nivel de
las bandas Z en una red de finos tbulos que penetran en
sentido perpendicular del eje de la clula hacia la profundidad de la misma; se trata de los llamados tbulos
T o transversos, a cuyo nivel se encuentran los canales
de calcio tipo L (figura 48).

a nivel de las protenas contrctiles, producido por la


apertura de canales de Ca++ dependientes de voltaje y la
liberacin del Ca++ almacenado en el retculo sarcoplsmico.
La despolarizacin del potencial de membrana produce durante la fase 2 del potencial de accin cardiaco
la activacin (apertura) de los canales de Ca++ tipo L, lo
que genera una corriente de entrada de calcio.
La cantidad que penetra a travs de la membrana celular cardiaca constituye slo de 10 a 15% de la cantidad

3Na

2K Na

A. Flujo de calcio celular

Ca

Na
CaX

ATP

ATP

NaH

ATP

Ca
Ca
SR

PLB

RyR

Sarcolema

3Na

Ca
TnC

Ca

Ca

Miofibrilla

Ca
Tbulo T

Ca

Na
Ca

2Na
H

3Na

H
Ca
Na
Mitocondria

Miocito ventricular

Figura 48. Transporte de calcio en el miocito. PLB: fosfolamban.

Homeostasis del calcio y funcin cardiovascular

RETCULO SARCOPLSMICO

con tres subunidades: TnT se une a la tropomiosina, TnC se une al calcio y TnI que se une a la actina.

El retculo sarcoplsmico contiene en su membrana canales sensibles a la rianodina, que liberan el calcio almacenado en su interior, y una ATPasa dependiente de
calcio (SERCA 2), que incorpora en su interior el calcio
libre citoslico; una vez en el interior del retculo sarcoplsmico el calcio se une a protenas fijadoras de calcio,
como la calsecuestrina y la calreticulina, a nivel de los
pies del retculo sarcoplsmico, donde se produce un
aumento localizado de calcio que dispara la liberacin
de calcio almacenado, adems de las altas concentraciones de fosfolpidos fijadores de calcio, lo que va a permitir que se activen los receptores sensibles a la rianodina y liberen al citoplasma el calcio almacenado. El
resultado final es un aumento de la concentracin de calcio intracelular a nivel de las protenas contrctiles en
cantidad suficiente para generar la contraccin. A este
proceso se le denomina liberacin de calcio inducida por
calcio (figura 49). A su vez, la liberacin de calcio
desde el retculo sarcoplsmico produce una inactivacin dependiente de calcio de los canales tipo L que impide la entrada de ms calcio desde el medio extracelular y anula el proceso de liberacin de calcio por calcio.
Tanto la contraccin como la relajacin del msculo
cardiaco estn reguladas por cambios en la concentracin de calcio a nivel de las protenas contrctiles. Las
principales protenas del miocito cardiaco son:
a. La miosina de los filamentos gruesos.
b. La actina, la tropomiosina y la troponina de los filamentos finos. La troponina (Tn) es una protena

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Onda de estmulo

Tbulo T

Ca++
Canal de calcio

Receptor
rianodino

Pie

Calcio
almacenado
Ca++

Ca++
TnC

49

ATP

Contraccin
Figura 49. El calcio induce liberacin de calcio.

Al aumentar la concentracin de calcio se une a la troponina C, aumentando la actividad de ATPasa de la miosina; asimismo, se establecen los puentes cruzados con
la cabeza de la miosina para producir la contraccin
muscular. La relajacin del msculo cardiaco se produce cuando la concentracin de calcio intracelular a nivel
de las protenas contrctiles disminuye como consecuencia de la actividad del intercambiador sodiocalcio
(Na+/Ca++) y de dos ATPasas una localizada en la superficie del retculo sarcoplsmico (SERCA) y otra en
la membrana celular (PMCA), que es ATPasa dependiente de la membrana celular. Estas dos ATPasas necesitan un intermediario fosforilado (P); utilizan la hidrlisis del ATP para movilizar el calcio contra su gradiente
de concentracin. Cuando la concentracin de calcio
disminuye el calcio se disocia de la troponina I y se restablece la capacidad de la troponina I para inhibir el acoplamiento entre actina y miosina, por lo que ambas protenas vuelven a estado de reposo y se produce la
relajacin cardiaca. El retculo sarcoplsmico es el principal depsito de calcio, por lo que tiene un papel fundamental en la homeostasis del calcio; presenta en su
membrana mecanismos que disminuyen (SERCA) y
aumentan los canales activados por el inositol trifosfato
(IP3) y por la rianodina (R y R), as como la concentracin de calcio. Su capacidad de almacenaje est dada
por la presencia de dos protenas fijadoras de calcio la
calreticulina y la calsecuestrina.

ATPasa de calcio del retculo


sarcoplsmico (SERCA)
La ATPasa de calcio del retculo sarcoplsmico transporta Ca2+ desde el citosol hacia el interior del retculo
sarcoplsmico, donde se almacena y queda disponible
para liberarse y generar nuevas contracciones. Su activacin requiere ATP; transporta dos calcios por cada
molcula de ATP hidrolizada (Ca++:ATP = 2:1) hacia el
interior del retculo sarcoplsmico. Existen isoformas
de esta enzima: la SERCA 1 en el msculo esqueltico
y la SERCA 2 en el msculo cardiaco; la actividad de
la SERCA est regulada por el fosfolamban; puede ser
activado o fosforilado por AMPc y GMPc.

Canales de calcio del retculo


sarcoplsmico
Existen dos mecanismos fundamentales de liberacin
de Ca++ partir del retculo sarcoplsmico: la liberacin

50

Anestesia cardiovascular

de calcio inducida por calcio y la producida por el IP3


y el receptor rianodina.
Receptores de inositoltrifosfato (IP3)
Se distribuyen tanto en la porcin central como en la
perifrica del retculo sarcoplsmico, a travs del cual
surge el Ca++ almacenado. El IP3 se genera por distintos
agonistas, como la acetilcolina, las catecolaminas, la
angiotensina II, la vasopresina, la histamina, la serotonina y la endotelina, que actan sobre los receptores especficos de la membrana celular y estn acoplados a la
fosfolipasa C.

Receptores rianodina
Hasta la fecha se han identificado tres subtipos de receptores rianodina (R y R) en la membrana del retculo sarcoplsmico (R y R1) (R y R2) (R y R3). Estos receptores
actan como canales de calcio que se activan por mediadores fisiolgicos y se inhiben por altas concentraciones de rianodina, con un efecto inotrpico negativo.

Liberacin espontnea de calcio


a partir del retculo sarcoplsmico
En las clulas cardiacas y en las clulas del msculo liso
vascular (CMLV) se pueden producir aumentos transitorios y localizados de la concentracin de calcio intracelular como consecuencia de la activacin de los canales de rianodina del retculo sarcoplsmico, que se
encuentran en ntimo contacto con la membrana celular.
A estos aumentos se les llama calcio sparks. La clula
cardiaca debe desarrollar una contraccin rpida y potente, seguida de una relajacin rpida, para lo cual se
produce un aumento de la concentracin de calcio a nivel de la superficie de los receptores rianodina por la activacin de los canales tipo L durante la fase 2 del potencial de accin cardiaco.

(Captulo 4)
en la utilizacin del calcio citoslico, la sensibilidad de
los miofilamentos del calcio y la energa de los miocitos.
Muchas de las anormalidades metablicas han demostrado ser producto de alteraciones en el nmero o en
la actividad de las enzimas del miocito en los canales
transportadores que son importantes en el acoplamiento
excitacincontraccin. Aunque sigue siendo objeto de
extensa investigacin, es evidente que la disfuncin cardiaca est ntimamente asociada con anormalidades en
la utilizacin del calcio en la clula cardiaca.
En la ciruga cardiaca con circulacin extracorprea
est ampliamente establecido que existe disfuncin
ventricular en el posoperatorio inmediato y que casi
siempre est presente la disminucin del calcio inico.
No se sabe si la hipocalcemia extracelular es una de las
causas de la disfuncin miocrdica y si la administracin de calcio podra mejorar esta condicin.
A pesar de que el calcio ha demostrado en algunos estudios ser un vasopresor efectivo, su administracin no
ha mejorado la funcin ventricular despus de la circulacin extracorprea.
Una de las causas de inestabilidad hemodinmica
despus de revascularizacin coronaria es el vasoespasmo coronario; ante esta situacin el empleo de calcio
podra ser peligroso. El aumento del calcio intracelular
es uno de los mecanismos implicados en el vasoespasmo coronario.
La controversia acerca del uso de calcio despus de
la circulacin extracorprea contina. Sin embargo, algunos anestesilogos y cirujanos cardiovasculares consideran que los suplementos de calcio ayudan a incrementar la presin arterial en pacientes posbomba.
Existen datos que indican que el aturdimiento miocrdico (disfuncin contrctil reversible del miocardio
secundaria a isquemia) puede ser causado, al menos en
parte, por una alteracin en la homeostasis del calcio
intracelular, como una reduccin de la sensibilidad al
calcio de los miofilamentos. Algunos inotrpicos,
como el levosimendan, aumentan la sensibilidad al calcio de los miofilamentos al unirse a la troponina C en
forma dependiente del calcio, adems de que pueden
mejorar la insuficiencia cardiaca.

CALCIO E INSUFICIENCIA CARDIACA


USO DE CALCIO EN ARRITMIAS
Recientemente ha surgido mucho inters en las anormalidades celulares de la homeostasis del calcio en el corazn humano. Los estudios del miocardio de pacientes
con insuficiencia cardiaca han evidenciado anomalas

El calcio intravenoso puede disminuir la frecuencia cardiaca y ha sido utilizado en el tratamiento de las taquiarritmias. Se debe emplear con precaucin en los pacien-

Homeostasis del calcio y funcin cardiovascular


tes que reciben digoxina, ya que puede precipitar
intoxicacin digitlica y arritmias ventriculares relacionadas con la posdespolarizacin este fenmeno se
describe como un importante mecanismo de arritmias
en seres humanos.
La disminucin en la concentracin de calcio extracelular resulta en un aumento de la duracin del potencial de accin, incrementando la duracin y disminuyendo la amplitud de la fase 2 del potencial de accin
cardiaco. La hipocalcemia puede causar una disminucin de la duracin del QRS. El calcio intravenoso se ha
utilizado para tratar la intoxicacin por calcioantagonistas complicada con bradiarritmias e hipotensin arterial.

CALCIO Y ANESTESIA

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Durante la anestesia se presentan varios factores que


pueden alterar los niveles de calcio ionizado en el plasma, potenciando los efectos adversos de la hipocalcemia y la hipercalcemia en pacientes susceptibles. Dichos factores incluyen desnutricin y albmina baja,
equilibrio cidobase y electrlitos anormales, frmacos usados en el perioperatorio, transfusin de grandes
volmenes de sangre citratada, y el uso de la circulacin
extracorprea para ciruga cardiaca. El anestesilogo
debe prevenir los cambios en la concentracin del calcio
en plasma y reconocer y tratar los efectos adversos de
la hipocalcemia y la hipercalcemia, en especial los efectos sobre el corazn. Adems, el mecanismo de accin
de muchos anestsicos se debe en parte al bloqueo de
entrada de calcio en la clula o a disminucin de la sensibilidad de calcio por parte de las miofibrillas.31

Efecto cardiovascular
de la hipercalcemia
La hipercalcemia disminuye la fase plateau del potencial de accin cardiaco, lo cual se refleja en un segmento
ST corto y, en consecuencia, en un intervalo QT disminuido. Pero con hipercalcemia en exceso (de ms de 4.0
mmol/L) se ampla la onda T, tendiendo a aumentar el
intervalo QT. Por esta razn, el segmento QT (distancia
entre el comienzo del QRS y el comienzo de la onda T)
es una indicacin ms confiable de hipercalcemia, por
lo que las arritmias pueden ser ms frecuentes y serias.
Se han reportado paros cardiacos fatales transoperato-

51

rios con niveles de calcio de 5.6 mmol/L, a pesar de


brindar tratamiento. Las elevaciones agudas de la concentracin de calcio pueden producir hipertensin arterial, posiblemente por vasoconstriccin directa, por lo
que es necesario tener mucho cuidado cuando se administra una digital a un paciente hipercalcmico, ya que
se puede presentar toxicidad digitlica.

Efecto cardiovascular de la hipocalcemia


La hipocalcemia puede producir hipotensin arterial
(prdida del tono vascular), insuficiencia cardiaca (alteracin de la contractilidad) y bradicardia. En el electrocardiograma se puede observar prolongacin del intervalo QT y del segmento ST con inversin de la onda T.
La accin de la digital depende del calcio extracelular;
la hipocalcemia puede producir insensibilidad a la digital.

Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas son usadas ampliamente en la medicacin preanestsica como sedacin y amnsicos, y
tambin para la induccin de la anestesia. Las alteraciones hemodinmicas producidas por las benzodiazepinas son mediadas en parte por inhibicin del sistema
nervioso simptico32 y por inhibicin de los canales de
calcio dependientes de voltaje,33 bloqueando la entrada
de calcio a la CMLV y, mediante este mecanismo, produciendo relajacin del MLV y disminuyendo la sensibilidad de las miofibrillas al calcio.

Agentes anestsicos intravenosos


La induccin de la anestesia con agentes intravenosos
se asocia con cambios en la funcin cardiovascular. Los
estudios in vitro han demostrado que el efecto se debe
a una disminucin en la disponibilidad del calcio intracelular.34

Agentes anestsicos inhalados


Los agentes anestsicos inhalados se consideran antagonistas del calcio. Est bien establecido que la depresin miocrdica35 y la vasodilatacin36 producidas por
todos los anestsicos voltiles modernos estn relacionadas, al menos en parte, con los cambios en la entrada
de calcio en la clula. La depresin miocrdica produci-

52

Anestesia cardiovascular

da por los anestsicos inhalados es potenciada por los


bloqueadores del calcio, aunque este efecto puede ser
revertido con la administracin de calcio. Existen reportes de alteraciones de la conduccin atrioventricular,
bradicardia y asistolia en pacientes que estn recibiendo
verapamilo y diltiazem durante la anestesia general;
dichos cambios son ms pronunciados con el uso de halotano y enflurano que con isoflurano,38 observndose
con ms frecuencia en pacientes con disfuncin ventricular preexistente y durante la ciruga cardiaca.39
La depresin de la fuerza de contraccin isomtrica
provocada por el halotano en la preparacin de msculo
cardiaco tiene una respuesta exagerada cuando el medio
es deficiente en calcio,40 lo cual sugiere que el efecto
inotrpico negativo de los anestsicos inhalados se potencia en presencia de hipocalcemia.

(Captulo 4)
Cuando se administra magnesio durante la anestesia
se disminuye la secrecin de acetilcolina y se reduce la
sensibilidad de la placa neuromuscular, aumentando el
efecto de los relajantes musculares, accin que se antagoniza por el calcio.

Opiceos
Los opiceos inhiben la entrada de calcio a travs de los
canales de calcio dependientes de voltaje, lo cual generalmente se acepta como las bases celulares de la analgesia.46 Sin embargo, los estudios recientes han demostrado que los opiceos tambin estimulan el influjo de
calcio,47 por lo que se ha propuesto que el aumento de
la concentracin de calcio intracelular est relacionado
con los eventos bioqumicos de la analgesia.48

Relajantes musculares
Anestsicos locales
El calcio desempea un papel muy importante en la sinapsis y en la transmisin neuromuscular a travs de
cambios en el flujo del calcio transmembrana. El calcio
tiene dos acciones opuestas en el proceso de la transmisin neuromuscular. En la presinapsis disminuye el grado de despolarizacin, lo que puede antagonizar el bloqueo muscular no despolarizante.41 En la postsinapsis
disminuye el grado de despolarizacin producido por
acetilcolina, lo que puede potenciar un bloqueo neuromuscular no despolarizante.42 Por lo tanto, el efecto del
calcio en la unin neuromuscular es impredecible. En
trminos generales, la respuesta a los relajantes musculares no despolarizantes parece ser potenciada tanto en
la hipocalcemia como en la hipercalcemia, pero se hace
ms obvia en presencia de debilidad muscular y atrofia.
Existe una disminucin en la duracin de accin del
atracurio en los pacientes con calcio elevado secundario
a hiperparatiroidismo,43 lo que indica que hay que vigilar la funcin neuromuscular en los pacientes con alteraciones del calcio. Se ha encontrado que la administracin de succinilcolina intravenosa disminuye el calcio
ionizado en los nios anestesiados con halogenados,
aunque el calcio total permanece sin cambios;44 estos
cambios pueden estar influidos por los cambios en el
pH, ya que existe una relacin inversa entre el pH y el
calcio ionizado. Otros autores han reportado una disminucin del calcio total, debida quiz a la migracin de
los iones de calcio hacia adentro de la clula muscular
durante las fasciculaciones producidas por la succinilcolina.45 Algunos antibiticos prolongan el efecto de los
relajantes musculares, el cual se puede revertir en parte
con calcio intravenoso.

El mecanismo mediante el cual la bupivacana puede


causar cardiotoxicidad est relacionado con los cambios en la concentracin del calcio intracelular;49 el
efecto cardiodepresor de la bupivacana se debe a reduccin en la fuerza de contraccin50 y depende de la inhibicin de las corrientes de calcio a travs de los canales
tipo L, siendo ms potente en presencia de frmacos calcioantagonistas, lo cual sugiere que la cardiotoxicidad
de la bupivacana puede estar aumentada en presencia
de hipocalcemia.

EQUILIBRIO CIDOBASE

Se sabe bien que los niveles de calcio ionizado se afectan por las alteraciones en el pH; la disminucin de pH
de 7.4 a 6.9 produce un aumento del calcio ionizado de
0.2 a 0.4 mmol/L, lo que es suficiente para aumentar la
fuerza contrctil 30%.51 Los cambios en el equilibrio
cidobase tienden a afectar la concentracin de calcio
ionizado, sin cambios en el calcio total.

TRANSFUSIN MASIVA DE SANGRE

La transfusin de productos de la sangre que contienen


citrato causa una disminucin en la concentracin de

Homeostasis del calcio y funcin cardiovascular


calcio en plasma, lo cual se puede reconocer en la clnica por una reduccin sbita de la presin arterial, la cual
puede ser ms severa en los pacientes con enfermedad
cardiaca.52 La eliminacin del citrato se puede aumentar
corrigiendo la hipotermia, incrementando el flujo sanguneo heptico y sistmico y mejorando el gasto urinario, ya que aproximadamente 20% del citrato se excreta
a travs de la orina.53

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CIRCULACIN EXTRACORPREA

Durante la circulacin extracorprea se produce una hemodilucin debido al cebado de la bomba que produce
cambios bioqumicos y en el contenido de protenas, lo
que disminuye la presin coloidosmtica; la acidosis altera el calcio ionizado.54 La hipocalcemia es comn en
los pacientes a quienes se les administran grandes volmenes de sangre citratada, pues presentan una disminucin inmediata del calcio ionizado; esta reduccin es
mayor en los pacientes que reciben sangre heparinizada.55 Las grandes dosis de heparina pueden afectar directamente el calcio ionizado y la estabilidad cardiovascular;56 los niveles de calcio ionizado se deben medir y
corregir si es necesario, debido a la relacin que existe
entre el calcio ionizado y la contractilidad miocrdica.
La hipocalcemia disminuye la contractilidad cardiaca y
la resistencia vascular perifrica. Se ha reportado que el
calcio y el magnesio disminuyen, no cambian o aumentan durante la circulacin extracorprea;57,58 las diferencias en los resultados ocurren por los diferentes tipos
de cebado de la circulacin extracorprea, el uso de cristaloides y coloides, y el hecho de que algunos anestesilogos agregan calcio en la circulacin extracorprea.
En los estudios recientes se reporta que durante la circulacin extracorprea con cebado sin sangre y sin la
agregacin de calcio se observa una hipocalcemia ligera
o moderada al inicio, que vuelve a la normalidad al final
de la circulacin extracorprea.59
Las enzimas que metabolizan el citrato de la sangre
transfundida dependen de la temperatura. El citrato se
excreta por el hgado y el rin; su metabolismo se ve
alterado durante la hipotermia y en los pacientes que tienen falla heptica o renal.
Existe el riesgo tanto de dar calcio innecesario como
de no tratar la hipocalcemia. El reemplazo de calcio ha
demostrado mejora de la presin arterial, adems de
que se recomienda en las arritmias hiperpotasmicas, en
sobredosis de bloqueadores de calcio y en la hipocalce-

53

mia. Como la administracin de calcio se acompaa de


riesgos, est indicada la medicin del calcio ionizado
antes de su administracin.

PERIODO POSOPERATORIO

Los mismos factores que alteran el calcio ionizado se


observan en el posoperatorio. La hipocalcemia puede
producir laringoespasmo al despertar de la anestesia, en
especial despus de ciruga de cuello. Zalatoga60 encontr que el laringoespasmo asociado a hipocalcemia se
puede resolver con la administracin de calcio.
Despus de una ciruga cardiaca el uso combinado de
calcio y catecolaminas puede producir un efecto paradjico, ya que se encontr que el calcio reduce la accin
vasopresora de la epinefrina en animales61 y la accin
inotrpica en seres humanos.62 Otros estudios han demostrado que el calcio inhibe la accin estimulante cardiaca de la dobutamina,63 inhibiendo o interfiriendo con
la accin de la adenilciclasa, y no tiene efecto sobre los
inhibidores de la fosfodiesterasa, como la amrinona y la
milrinona, debido a su diferente mecanismo de accin.

EFECTO HEMODINMICO DE LA
ADMINISTRACIN DE CALCIO

Los anestsicos inhalados disminuyen directamente la


entrada de calcio en la clula, inhibiendo los canales
tipo L y afectando la liberacin en el retculo sarcoplsmico.64 Price y col. han demostrado que el halotano y el
xido nitroso producen depresin miocrdica,65,66 la
cual se puede revertir con la administracin de calcio.
En preparaciones experimentales el aumento del calcio
intracelular incrementa la contractilidad de los msculos cardiaco y vascular.67,68 Sin embargo, la respuesta
hemodinmica a la administracin de calcio in vivo depende de la interrelacin entre la frecuencia cardiaca
(FC) precarga, la contractilidad y la poscarga. Adems,
el aumento de la funcin cardiaca requiere una adecuada relajacin diastlica (lusitropismo) y un aumento de
la contraccin sistlica (inotropismo).
La mayora de los investigadores69 han reportado que
no aumenta el gasto cardiaco, o que hay un ligero aumento, despus de administrar calcio a animales con niveles de calcio normales. Steinhorn y col.70 observaron
un aumento inicial del gasto cardiaco, con una disminu-

54

Anestesia cardiovascular

cin a medida que se administraba el calcio. Drop y


Scheidegger71 no encontraron cambios en el gasto cardiaco cuando se usaba en perros con niveles normales;
sin embargo, el gasto cardiaco mejoraba cuando se usaba calcio en animales hipocalcmicos (calcio ionizado
de 0.43 mM). Hay estudios que reportan un aumento de
la presin arterial, sin cambios en la frecuencia cardiaca.7274 Existen datos contradictorios acerca del efecto
hemodinmico del cloruro de calcio en la ciruga cardiaca; algunos han reportado un aumento moderado de
la contractilidad miocrdica y otros han indicado que el
cloruro de calcio aumenta la presin arterial, pero no el
ndice cardiaco.75 En un experimento en perros conscientes Hysing y col. encontraron que aumentando las
concentraciones de calcio ionizado en sangre se produce un efecto mixto inotrpico positivo a nivel miocrdico y vascular perifrico,76 sin cambios en el gasto cardiaco ni en el volumen latido. En 1883 Ringer indic
que el cloruro de calcio poda retardar la dilatacin diastlica,77 lo cual constituy la primera sugerencia de que
el calcio tambin alteraba la funcin miocrdica diastlica. En el msculo cardiaco aislado la relacin (fuerza/
velocidad) de reposo no tena cambios,78 aunque el
tiempo de relajacin aumentaba con concentraciones
altas de calcio.79 Las observaciones en perros a trax
abierto indican que el aumento del calcio extracelular
no altera la relajacin ventricular ni la distensibilidad de
las cavidades.80 Pagel y col. reportaron iguales resultados, ya que encontraron que el cloruro de calcio no cambia la funcin diastlica en perros conscientes, pero s revierte la accin negativa lusitrpica del isoflurano y el
halotano.81 Dazai report que el suplemento con calcio
oral durante una semana en pacientes con hipertensin
arterial esencial mejora la funcin diastlica del ventrculo izquierdo y la distensibilidad arterial sistmica.82

INTERACCIONES DEL CALCIO

Interaccin calciocatecolaminas
Las catecolaminas mejoran la contraccin miocrdica y
del msculo liso, aumentando la entrada de calcio en la
clula. As, se puede esperar que al administrar calcio
combinado con catecolaminas se aumente la accin de
stas; sin embargo, existen evidencias que refutan esta
hiptesis.62,63,83 Paradjicamente, el calcio inhibe la accin vasopresora de la epinefrina en animales y la accin inotrpica en seres humanos.

(Captulo 4)

Interaccin calciomagnesio
El magnesio tiene propiedades antagonistas de los canales de calcio, por lo que en altas dosis altera la contraccin miocrdica,84 antagonizando la accin inotrpica
de la norepinefrina y deprimiendo la accin vasoconstrictora de los agonistas a. En relacin con el efecto cardiovascular del magnesio y la epinefrina usados en
combinacin en pacientes de ciruga cardiaca, se observ que el magnesio solo no cambia la presin arterial ni
el gasto cardiaco y que la epinefrina sola aumenta el
gasto cardiaco y la presin arterial. Despus de la infusin de magnesio la epinefrina no aumenta la presin arterial y no hay cambios en el gasto cardiaco, por lo que
parece ser que el magnesio bloquea la respuesta adrenrgica a de la epinefrina y preserva las propiedades
betaadrenrgicas.

CALCIO Y LESIN POR REPERFUSIN

El mecanismo de la lesin celular durante la isquemia


y la reperfusin ha sido investigado intensamente; la
mayora de las hiptesis para la lesin se relacionan con
alteraciones en la homeostasis del calcio celular.85 Los
primeros estudios demostraron que el calcio se deposita
en las reas de lesin tisular y sugirieron que el calcio
contribuye en la lesin celular. Cuando se quita calcio
del lquido que baa las clulas cardiacas de experimentacin aumenta la permeabilidad de la membrana.
Cuando se repone el calcio en la solucin existe una
entrada acelerada de calcio al interior de la clula, con
contractura y muerte celular. Este fenmeno se ha conocido como la paradoja del calcio.86 Tambin se ha demostrado que el miocardio isqumico acumula calcio
durante la reperfusin. Despus de 40 min de isquemia
(pinzamiento de la circunfleja) y 10 min de reperfusin,
aumenta el contenido de calcio 18 veces, pero en la lesin miocrdica reversible de 10 min de isquemia y 20
min de reperfusin no se acumula el calcio.87,88
Los mecanismos celulares de la lesin producida por
la reperfusin posisqumica se encuentran relacionados
principalmente con sobrecarga de calcio intrasarcoplsmico y con produccin excesiva de diversos radicales
libres.89,90 La sobrecarga de calcio es un fenmeno que
se inicia durante la isquemia y se exacerba durante la reperfusin, lo cual es ocasionado por la exposicin y estimulacin de los receptores adrenrgicos en concentraciones elevadas de aminas adrenrgicas, producidas
como respuesta al evento isqumico. La actividad au-

Homeostasis del calcio y funcin cardiovascular

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mentada de AMPc sera el gatillo para la activacin de


los canales lentos del calcio (tipo L). Esto genera la liberacin de calcio de los depsitos intracelulares, ocasionada por el fenmeno de calcio induce liberacin de calcio por parte del retculo sarcoplsmico.
Por otro lado, diversos estudios han sealado que la
sobrecarga de calcio, per se, puede ocasionar una liberacin espontnea de calcio, que no depende de voltaje y
que es conocida como olas de calcio.91
Otro mecanismo posible es la lesin membranal por
lipasas, que produce la movilizacin de calcio extracelular al espacio intracelular por el gradiente de concentracin de 103 M en el espacio extracelular y de 106
a 107 M en el intracelular durante la sstole y la distole,
respectivamente. En los miocitos aislados la capacidad
de las clulas para recobrar la integridad de la membrana se relaciona con la magnitud de la sobrecarga de calcio.92 Los eventos clnicos relacionados con la sobrecarga de este catin son principalmente la disfuncin
miocrdica (miocardio aturdido) y la aparicin de arritmias en el periodo de reperfusin.93,94
Desde el punto de vista experimental, diversos frmacos que disminuyen las concentraciones intrasarcoplsmicas de calcio han mostrado una disminucin de
los efectos deletreos del calcio. Entre ellos se mencionan el verapamilo y el ketorolaco, que tienen efectos
quelantes del calcio. stos han generado disminucin
de las enzimas marcadoras de dao tisular, reduccin
del tamao del infarto y mejora de la funcin contrctil.95,96
El dantroleno, un conocido inhibidor de la liberacin
de calcio del retculo sarcoplsmico por va de la inhibicin competitiva de los sitios de activacin del canal liberador de calcio (canal rianodina),97,98 ha demostrado
su efectividad al disminuir las concentraciones intracitoplasmticas de calcio en diversas miopatas, as como
en la hipertermia maligna, la enfermedad de Brody y la
rabdomilisis inducida por el ejercicio.99,100

CAUSAS DE ALTERACIN EN LA
HOMEOSTASIS DEL CALCIO

Los principales reguladores del calcio plasmtico son la


hormona paratiroidea, la vitamina D y la calcitonina.
Las modificaciones en su secrecin, en sus niveles plas-

55

mticos o en la capacidad de respuesta de sus rganos


blanco podran llevar a alteraciones en el metabolismo
de este ion. Se ha descrito, adems, la existencia del factor hipertensivo paratiroideo, el cual se secreta en respuesta a los niveles de calcio plasmticos y produce una
elevacin de calcio intracelular del msculo liso, en el
que incrementa la corriente de este ion a travs de canales L y estimula la actividad de la fosfodiesterasa.101

FUNCIN DEL CALCIO EN LA


SECRECIN DE PRODUCTOS
VASOACTIVOS

El calcio interviene en el proceso de exocitosis de vesculas intracelulares que contienen productos vasoactivos en las clulas endoteliales. Entre estos productos estn la endotelina y la angiotensina II, las cuales inducen
un incremento en la contraccin del MLV.102

CALCIO Y SECRECIN DE INSULINA

La secrecin de insulina depende de los niveles plasmticos de glucosa, la cual es introducida en la clula beta
de los islotes de Langerhans a travs de los transportadores de glucosa del tipo GLUT 2 y GLUT 4. Cuando
entra la glucosa se elevan los niveles de ATP y los canales de potasio regulados por ATP se cierran. El bloqueo
de estos canales hace que el potasio se acumule en el interior de la clula y que al continuar la entrada normal
de sodio el exceso de potasio haga que sta se despolarice alcanzando el voltaje de apertura de los canales de
calcio. La entrada de calcio, a su vez, inicia el proceso
de exocitosis de vesculas intracelulares que almacenan
a la insulina. La mayor secrecin de esta hormona llevara a una hiperinsulinemia,103,104 la cual es una de las posibles causas de asociacin entre hipertensin y diabetes. Por otra parte, la elevacin del calcio libre en los
rganos blanco generara resistencia a la insulina, ya
que se sabe que este ion participa en los mecanismos de
segundo mensajero de la hormona y al encontrarse alterado cambiara la sensibilidad a la hormona por parte de
los tejidos blanco.

56

Anestesia cardiovascular

(Captulo 4)

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Captulo

Farmacologa molecular

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Leonardo del Valle Mondragn

estructura molecular de un frmaco es importante para


el desarrollo y la produccin de productos farmacuticos consistentes y fiables, lo cual requiere un entendimiento detallado de la estructura de los frmacos para
evaluar su eficiencia y eficacia farmacolgica.5,6

La farmacologa molecular es la ciencia que estudia las


interacciones de los frmacos a nivel estructural como
unidad funcional activa y es considerada como una
rama del extenso campo de la farmacologa, dada su
aplicabilidad al estudio de interacciones frmacoreceptor como una base bioactiva funcional.13 Asimismo, correlaciona los estudios moleculares de productos
farmacuticos y compuestos naturales empleados en el
tratamiento de las enfermedades, analizando los diversos padecimientos sobre bases moleculares o estructurales definidas, con el objeto de desarrollar agentes o
sustancias farmacolgicamente activas que podran utilizarse para tratar eficazmente las enfermedades.2,3
Uno de los aspectos ms importantes de la farmacologa molecular radica en la comprensin de la manera
en que los medicamentos funcionan sobre una base molecular. Para un paciente que toma antibiticos para una
infeccin la explicacin molecular acerca de la eficacia
de los medicamentos no podra parecerle importante,
pero para el farmaclogo molecular la cuestin es crtica. Un farmaclogo molecular puede averiguar cmo el
medicamento ataca a la bacteria que causa la infeccin,
cmo la bacteria desarrolla resistencia a los antibiticos
y cmo una empresa farmacutica podra desarrollar un
nuevo antibitico ante la presencia de una bacteria resistente a nivel molecular.4,5
La farmacologa tambin comprende el anlisis de la
estructura molecular de los frmacos. Desde el punto de
vista de las empresas farmacuticas, el mayor conocimiento posible acerca de sus medicamentos es en extremo til, porque puede ayudar a proteger las patentes,
desarrollar medicamentos similares, organizar las familias de frmacos y comprender las acciones de los mismos. As, para los investigadores, el conocimiento de la

FUNCIONALIDAD ESTRUCTURAL

Una de las herramientas ms importantes para el estudio


de esta ciencia es la relacin que existe entre la estructura qumica y la accin farmacolgica tanto a nivel cualitativo como cuantitativo. Para ello se establece la complejidad de la relacin existente entre la estructura
qumica de los medicamentos y su accin farmacolgica, cayendo algunas veces en la exageracin, la incomprensin o bien la negacin de dicha interaccin, dado
que en la actualidad, con la tecnologa existente, an no
es posible predecir de forma segura cundo y cmo ocurre, ya que se han observado un gran nmero de irregularidades en cuanto a un mismo efecto farmacodinmico
en un determinado grupo de molculas farmacolgicamente activas, pues los cambios estructurales y funcionales a nivel extremo en una serie de molculas pueden
mantener sin alteracin la actividad frmacoreceptor.7,8 En otras ocasiones cualquier alteracin mnima
que se efecte a nivel estructural y funcional en un grupo de molculas conduce a profundas y severas transformaciones en sus propiedades biolgicas y, por ende,
en la interaccin frmacoreceptor. Sin embargo, las
variaciones graduales en la estructura qumica de los
frmacos pueden mejorar considerablemente sus propiedades teraputicas.810
59

60

Anestesia cardiovascular

Modificaciones muy particulares en los analgsicos


y anestsicos han producido cambios previsibles en su
actividad farmacolgica, debido a que se han tenido en
cuenta las propiedades fisicoqumicas de las molculas
al establecer la interaccin frmacoreceptor de los
mismos, as como su implicacin en la farmacodinamia,
la cual estudia desde la ingesta del medicamento hasta
su llegada a los tejidos en funcin de su capacidad para
atravesar las membranas celulares, lo cual depende de
propiedades fisicoqumicas como la solubilidad en agua
y lpidos, la basicidad, el punto isoelctrico, la volatilidad, los equilibrios de disociacin y la osmolaridad, entre otras.1114
Es importante recordar que los grupos activos de las
molculas son los que modifican la reactividad de un
frmaco, influyendo en su actividad biolgica. Entre los
anestsicos en general, los elementos involucrados en
dicha modificacin son primordialmente halgenos,
como el flor, el cloro, el bromo y el yodo, adems de
sustancias elementales, como el fsforo y el azufre. Entre los grupos apolares que aumentan la liposolubilidad
de los anestsicos estn el fenilo, el bencilo, el metilo,
el metileno y los grupos alqulicos y arlicos, entre otros.
Por su parte, entre los grupos polares que incrementan
la hidrosolubilidad, pudiendo modificar el paso de los
anestsicos a travs de las membranas biolgicas, estn
el hidroxilo, el carbonilo y los grupos amino, imino,
amido e imido, entre otros.13,14
Por otra parte, los grupos alqulicos, al reemplazar a
un tomo de hidrgeno reactivo, disminuyen la actividad biolgica e incrementan la toxicidad del anestsico
resultante; sin embargo, esta regla no siempre es del
todo aplicable, pues tiene numerosas excepciones,
como son la mepivacana y la bupivacana (figura 51).
La mepivacana es un anestsico local de inicio de accin rpido y duracin intermedia, que bloquea la propagacin del impulso nervioso impidiendo la entrada de
iones sodio a travs de la membrana nerviosa. Es un
anestsico local tipo amida, con propiedades similares
a las de la lidocana, por lo que provoca una suave y benigna vasoconstriccin que permite reducir los niveles
del anestsico o eliminar los vasoconstrictores.15 Por su
parte, la bupivacana tambin es un anestsico local bloqueador de canales de sodio de tipo amida, cuatro veces
ms potente que la lidocana y la mepivacana. Su vida
media es ms larga que la del resto de los anestsicos locales (lidocana, procana, propoxicana, prilocana,
mepivacana, etidocana, etc.), por lo que su cardiotoxicidad es mayor.16
Resulta interesante comprender cmo los anillos aromticos y heterocclicos de los anestsicos influyen en
la biodinmica de la molcula, pues se ha visto que los

(Captulo 5)
H 3C

H 3C
CH2

N
N
Bupivacana
H

CH3

H 3C
CH2

N
N
Mepivacana
H

CH3

Figura 51. La sustitucin de un grupo metilo (CH3) por un


hidrgeno (H) en la molcula de mepivacana da como
resultado una molcula con mayor toxicidad: la bupivacana.

hidrocarburos cclicos, como los bencnicos, incrementan la actividad y la toxicidad.17 De igual forma lo hacen
los heterociclos del furano y del tiofeno, debido a que
son issteros (molculas con el mismo nmero de tomos) del benceno; no obstante, el imidazol le confiere
a las molculas propiedades farmacolgicas muy marcadas, las cuales son excitadoras del sistema nervioso
central y contracturantes del msculo liso, entre otros
efectos.1517
Por su parte, las aminas primarias son ms txicas y
activas que las secundarias, que a su vez lo son ms que
las terciarias. Las bases de amonio cuaternario y sus islogos, como el sulfonio y el fosfonio, son molculas con
una elevada actividad, pudiendo provocar bloqueo ganglionar y parlisis curariforme en pequeas dosis, mas
con la acilacin de los grupos amnicos disminuye dicha
actividad.11
En contraste, los alcoholes son menos depresores que
sus correspondientes hidrocarburos. Los alcoholes sencillos muestran una mayor intensidad de accin que los
dioles y stos, a su vez, mayor que los trioles. Sin embargo, los fenoles tienen un carcter cido; en contraparte con los alcoholes, son ms txicos, incrementndose la toxicidad a medida que aumenta el nmero de
fenoles sustituibles, siendo ms txicos los polifenoles
que los monofenoles.1214 La introduccin de grupos
carbonilo o sulfonilo en la molcula de los fenoles ha
permitido observar un marcado decremento en la activi-

Farmacologa molecular
dad biolgica, no as de la toxicidad de los anestsicos.1416
Se ha visto que los grupos aldehdo confieren una
mayor capacidad de reaccin que los grupos funcionales cetona, lo cual le brinda una mayor actividad biolgica a los anestsicos. Por lo tanto, el grupo cetona proporciona mayoritariamente un carcter reactante muy
parecido al de los alcoholes secundarios, farmacolgicamente hablando. La introduccin de grupos cidos
(carboxilo, sulfnico y fosfrico, entre otros) en una
molcula de anestsico disminuye de manera considerable su actividad biolgica y su toxicidad.1517
Los halgenos ejercen una marcada influencia en la
conducta biolgica de los compuestos orgnicos, pues
generalmente incrementan la utilidad teraputica y las
propiedades txicas de los compuestos activos, aunque
no en la misma proporcin. Es por ello que los derivados
fluorados parecen ser menos activos fisiolgicamente
que los derivados que contienen otros halgenos, debido
quiz a la mayor estabilidad del enlace carbonoflor.18
Es importante hacer notar que algunos iones tienen
acciones farmacolgicas interesantes; as, por ejemplo,
el ion potasio es depresor cardiaco; el calcio interviene
en el acoplamiento excitacinrespuesta, teniendo
efecto inotrpico positivo; el magnesio es depresor del
sistema nervioso central y perifrico, mientras que los
metales pesados bloquean primordialmente los grupos
sulfhidrilo y precipitan las protenas, siendo desinfectantes y astringentes; el ion bromuro es depresor del sistema nervioso central; los compuestos de yodo son antispticos y los nitritos vasodilatadores arteriales, entre
muchos otros iones.19

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ESTRUCTURA QUMICA Y
FUNCIONALIZACIN DE LOS
ANESTSICOS LOCALES

Todos los anestsicos locales responden a una estructura qumica superponible, que se puede dividir en cuatro
subunidades (figura 52).20
S Subunidad 1: ncleo aromtico. Es la principal
responsable de la liposolubilidad de la molcula.
Est formada por un anillo bencnico sustituido.
La adicin de ms grupos a este nivel aumentar
la liposolubilidad.
S Subunidad 2: unin ster o amida. Es el tipo de
unin del ncleo aromtico con la cadena hidro-

Subunidad 1

61

Subunidad 2 Subunidad 3 Subunidad 4


O
C

R1
O

(CH2)n

ster

R1

R1

C
Amida

N
H

(CH2)n

N
R1

Figura 52. Estructura qumica de los anestsicos locales.

carbonada que determina el tipo de degradacin


que sufrir la molcula: los aminosteres son metabolizados por las seudocolinesterasas plasmticas y las aminoamidas a nivel heptico, siendo las
amidas ms resistentes a las variaciones trmicas.
S Subunidad 3: cadena hidrocarbonada. Generalmente es un alcohol con dos tomos de carbono.
Influye en la liposolubilidad de la molcula, que
aumenta con el tamao de la cadena, en la duracin de accin y en la toxicidad.
S Subunidad 4: grupo amina. Es la que determina
la hidrosolubilidad de la molcula y su unin a
protena plasmticas; est formada por una amina
terciaria o cuaternaria. El carcter hidrosoluble de
la molcula variar segn los sustituyentes del
tomo de nitrgeno.
Otra caracterstica de estas molculas, excepto la de lidocana, es la existencia de un carbono asimtrico, lo
que provoca la existencia de dos esteroismeros S o
R, que pueden tener propiedades farmacolgicas diferentes en cuanto a la capacidad de bloqueo nervioso
o toxicidad, o ambos. En general las formas S son menos txicas. La mayora de los preparados comerciales
estn disponibles en forma racmica de anestsico local, excepto la ropivacana, que est constituida slo por
el enantimero Sropivacana.20
Los anestsicos locales son molculas pequeas, con
un peso molecular comprendido entre 220 y 350 g/mol
o Daltons.21 Al aumentar el peso molecular de la molcula aumenta la potencia anestsica intrnseca hasta que
se alcanza un mximo, a partir del cual un posterior aumento del peso molecular reduce la potencia anestsica.
Aumentando el tamao de las sustituciones alqulicas a

62

Anestesia cardiovascular

nivel del ncleo aromtico, de la cadena intermedia o


del grupo amina se incrementa la lipofilia, aumentando
con ello la potencia y la duracin de accin. La modificacin de la molcula tambin induce cambios en la capacidad de unin a las protenas plasmticas, lo que determina en parte la potencia y la duracin de accin.14,21
Los anestsicos locales son bases dbiles, escasamente solubles e inestables en agua, por lo que se deben
combinar con un cido fuerte, como el clorhdrico, para
obtener una sal estable (clorhidrato), la cual es soluble
en agua en un rango de pH de 4 a 7.21 Las preparaciones
comerciales que contienen adrenalina tienen un pH ms
cido a causa de la presencia del bisulfito de sodio, un
agente antioxidante que se aade para conservar la adrenalina. Los anestsicos locales tipo ster tambin son rpidamente hidrolizados en medio alcalino, por lo que sus
preparaciones tienen un pH menor. La hidrosolubilidad
est directamente relacionada con el grado de ionizacin
e inversamente relacionada con la liposolubilidad.21
Su potencia anestsica est determinada principalmente por la lipofilia de la molcula, ya que para ejercer
su accin farmacolgica los anestsicos locales deben
atravesar la membrana nerviosa, constituida en 90% por
lpidos. Existe una correlacin entre el coeficiente de liposolubilidad de los distintos anestsicos locales y su
potencia anestsica. Un factor que incide en la potencia
anestsica es el poder vasodilatador y de redistribucin
hacia los tejidos, propiedad intrnseca de cada anestsico local (la lidocana es ms vasodilatadora que la mepivacana y la etidocana es ms liposoluble y captada por
la grasa que la bupivacana).15,16 Por consiguiente, la
duracin de su accin est relacionada primordialmente
con su capacidad de unin a las protenas. En la prctica
clnica otro factor que contribuye notablemente a la duracin de accin de un anestsico local es su capacidad
vasodilatadora.22
La latencia del efecto anestsico es dependiente en
un inicio del pKa (capacidad que tienen las molculas
para disociarse; se expresa como el logaritmo negativo
de la constante de disociacin de un cido) de cada frmaco.23 El porcentaje de un determinado anestsico local presente en forma bsica no ionizada inyectado en
un tejido a pH 7.4 es inversamente proporcional al
pKa de ese anestsico local. Por lo tanto, los frmacos
con bajo pKa tienen un inicio de accin rpido, mientras
que los frmacos con mayor pKa lo tienen ms retardado.23 Otro factor que influye en la latencia es la concentracin utilizada de anestsico local, por lo que los
frmacos con baja toxicidad que se pueden utilizar en
concentraciones elevadas, como la 2cloroprocana,
tienen un inicio de accin ms rpido que el que se pudiera esperar con un pKa elevado.23

(Captulo 5)
Existen algunos anestsicos locales con capacidad de
producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con
menor o escasa afectacin motora. El ejemplo clsico es
la bupivacana, que lo produce cuando es utilizada en
bajas concentraciones (< 0.25%), mientras que en una
concentracin de 0.50% pierde esta caracterstica.16
Ello se debe a que por su elevado pKa pocas molculas
en forma no inica estn disponibles para atravesar las
gruesas membranas lipdicas de las fibras mielinizadas,
lo cual es suficiente para atravesar la membrana de las
fibras amielnicas.16,23
La absorcin depende del lugar de administracin,
dados el grado de vascularizacin de la zona y la presencia de tejidos a los que el anestsico local se pueda fijar.
Los mayores niveles plasmticos tras una nica dosis se
obtienen segn este orden: interpleural > intercostal >
caudal > paracervical > epidural > braquial > subcutnea > subaracnoidea.24 Por consiguiente, la concentracin y la dosis estn relacionadas con la igualdad del volumen: cuanto mayor sea la masa (mg) administrada,
mayores niveles plasmticos se alcanzarn. Por el contrario, si se mantiene la masa y se disminuye el volumen
(mayor concentracin), aumentarn los niveles plasmticos por saturacin de los receptores y habr una mayor
disponibilidad para que el anestsico local sea reabsorbido.24 Cabe hacer notar que la velocidad de inyeccin
es crucial para la obtencin de una eficiencia y eficacia
anestsica, pues a una mayor velocidad de inyeccin se
produce un mayor nmero de picos plasmticos.23,24

ISOMERA Y ACTIVIDAD BIOLGICA

La isomera es una propiedad de ciertos compuestos


qumicos que con igual frmula qumica, es decir, iguales proporciones relativas de los tomos que conforman
su molcula, presentan estructuras moleculares distintas y, por ello, diferentes propiedades.25 Dichos compuestos reciben la denominacin de ismeros. Como
ejemplo de ello estn el alcohol etlico o etanol, y el ter
dimetlico; ambos son ismeros cuya frmula molecular es C2H6O, pero estructuralmente son diferentes (etanol: CH3CH2OH; ter dimetlico: CH3OCH3).
Existen dos tipos bsicos de isomera: la plana y la espacial.25 En la espacial destaca la isomera constitucional o estructural, la cual es una forma de isomera donde
las molculas con la misma frmula molecular tienen
una diferente distribucin de los enlaces entre sus tomos, al contrario de lo que ocurre en la estereoisomera,
que tiene la misma frmula molecular y la misma

Farmacologa molecular
secuencia de tomos enlazados, con los mismos enlaces
entre sus tomos, pero diferencia en la orientacin tridimensional de sus tomos en el espacio. Debido a esto se
pueden presentar tres diferentes modos de isomera:

63

Alcaloides naturales del opio


Derivados del fenantreno:
Codena

Morfina

Derivados de la benzilisoquinolina:
Papaverina

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1. Isomera de cadena o esqueleto: los ismeros de


este tipo tienen componentes de la cadena acomodados en diferentes lugares, es decir, las cadenas
carbonadas son diferentes y presentan distinto esqueleto o estructura.
2. Isomera de posicin: es la que presentan los
compuestos en los que sus grupos funcionales o
sus grupos sustituyentes estn unidos en diferentes posiciones. Un ejemplo representativo de este
tipo de isomera es la del alfapiperidil2bencidrol, el cual es un excitante de la corteza cerebral,
mientras que su ismero posicional alfapiperidil4 bencidrol es depresor del sistema nervioso
central y antialucinatorio.
3. Isomera de grupo funcional: la diferente conectividad de los tomos puede generar diferentes
grupos funcionales en la cadena. Son ejemplos el
ciclohexano y el 1hexeno, que tienen la misma
frmula molecular (C6H12), pero el ciclohexano es
un alcano cclico o cicloalcano y el 1hexeno es un
alqueno.25,26
Ahora bien, existen molculas que coinciden en todas
sus propiedades, excepto en su capacidad para desviar
el plano de luz polarizada, por lo que son llamados ismeros pticos; uno de ellos desva la luz hacia la derecha y se designa (+) o dextrgiro (D), mientas que el
otro la desva en igual magnitud pero hacia la izquierda,
y se designa () o levgiro (L). Tal comportamiento
frente a la luz polarizada se debe a que la molcula carece de plano de simetra y, por lo tanto, se pueden distinguir dos ismeros que son cada uno la imagen especular
del otro, como la mano derecha lo es de la izquierda.
Ambas manos no son iguales (el guante de una no encaja en la otra), pero son simtricas: la imagen especular
de la mano derecha es la mano izquierda. As, los ismeros pticos tambin se llaman enantimeros, enantiomorfos o ismeros quirales. El caso ms frecuente de
ausencia de plano de simetra se debe a que algn carbono tetradrico est unido a cuatro radicales distintos (figura 53), por lo que recibe el nombre de carbono asimtrico o quiral.27,28 La presencia de ambos ismeros
(DL) recibe el nombre de mezcla racmica, o racemato. La diferencia entre los ismeros pticos (D, L) es
tambin considerable, pues la Lhiosciamina es 40 veces ms activa que la atropina (D,Lhiosciamina, forma
racmica), mientras que la dextroanfetamina es dos

Semisintticos de los
alcaloides del opio
Derivados de la morfina:

Herona
Oximorfona

Derivados de la tebana:
Buprenorfina

Oxicodona

Derivados de la codena:
Tramadol

Opioides sintticos
Morfinanos:
Levorfanol

Nalbufina

Naloxona

Naltrexona

Fenilheptilaminas:
Metadona

Propoxifeno

Fenilpiperidinas:
Fentanilo
Alfentanilo

Sufentanilo
Remifentanilo

Figura 53. Clasificacin de los analgsicos opioides segn


su estructura qumica.

veces ms potente que la anfetamina racmica en cuanto


a sus efectos sobre el sistema nervioso central, pero no
a as a nivel perifrico. Cabe hacer notar que para diferenciar los ismeros pticos entre s se pueden utilizar
dos procedimientos: la nomenclatura DL (en la proyeccin de Fischer), cuando slo hay un carbono asimtrico, o la nomenclatura RS segn la convencin CIP
(Cahn, Ingold y Prelog), cuando hay uno o ms carbonos asimtricos.29
Es conocida desde hace mucho tiempo la extraordinaria analoga qumica o fisicoqumica del benceno y
del tiofeno. Al respecto se ha hablado de una analoga
por isosterismo, el cual es un concepto qumico que se
ha aplicado al desarrollo de nuevas molculas con actividad farmacolgica.27 En la definicin original de
Langmuir30 este trmino se utilizaba para describir la
semejanza en cuanto a propiedades fsicas y qumicas
que presentan una serie de molculas que contienen el
mismo nmero de tomos y electrones de valencia.28

64

Anestesia cardiovascular
CH3

H 3C

(Captulo 5)

CH

N
CH3

O
N

CH3

H 3C

CH3

O
N

CH3

Aminopiridina
(analgsicoantipirtico)

N
CH3

Aminofenazona
(analgsicoantipirtico)

Figura 54. La aminopiridina y la aminofenazona difieren


estructuralmente en un tomo de nitrgeno, lo cual las hace
ser ismeros estructurales, pero no funcionales, conservando ambas estructuras sus propiedades analgsicas y antipirticas, lo cual resulta ser un ejemplo clsico del bioisosterismo.

El fenmeno por el que dos compuestos de estructuras relacionadas presentan propiedades biolgicas semejantes fue descrito por Friedman como bioisosterismo.31 Por lo tanto, se puede definir como bioissteros
a las molculas o grupos que, debido a que poseen propiedades fsicas o qumicas anlogas, producen una respuesta farmacolgica semejante u opuesta. Como ejemplo de bioisosterismo clsico estn la aminopiridina y la
aminofenazona (figura 54), las cuales, farmacolgicamente hablando, poseen actividad analgsica y antipirtica, siendo ambos frmacos de isomera estructural y
ptica, mas no as funcional, ya que difieren estructuralmente por un tomo de nitrgeno de ms en la aminopiridina, que la aminofenazona no posee (figura 54).
Con todo ello, la relacin estructuraactividad tiene
como primer propsito establecer el descubrimiento del
grupo farmacofrico, es decir, la estructura mnima responsable de la accin farmacolgica a travs de la interaccin con receptores o enzimas, y en segunda instancia
la incorporacin de sustituyentes funcionales al grupo
farmacforo de una manera estratgica, que permita generar compuestos con propiedades teraputicas ptimas.7,8
La relacin estructuraactividad biolgica se establece cuando un conjunto de propiedades (fsicas, qumicas y fisicoqumicas) de una serie de compuestos explica su actividad o respuesta biolgica.7,8 Aunque las
investigaciones a este respecto han sido profusas, se ha
visto que tambin son poco definidas, debido a que no
existe una clara correspondencia entre las propiedades
fisicoqumicas de algunos txicos y su comportamiento
en el medio biolgico. Ello se debe a que en algunas

ocasiones la actividad biolgica no es inducida por el


producto original, sino por un metabolito del mismo, y
la produccin de aqul depende de numerosas variables
(especie animal, induccin enzimtica, etc.), muchas
veces difciles de evaluar en tiempo real.32 Asimismo,
la influencia de factores toxicocinticos, que difieren de
un txico a otro con estructura similar (absorcin, unin
a protenas, volumen de distribucin, fijacin a receptores o a tejidos inertes, etc.), es otra causa de que esta correlacin sea difcil y complicada en algunos casos al
evaluar y predecir. La paradoja estructural, que indica
qu sustancias con estructura qumica parecida presentan actividad y toxicidad diferentes, segn la teora de
la toxicidad selectiva,33 es otra problemtica, ya que la
interaccin de un txico con su receptor depende de las
caractersticas fisicoqumicas y de la estructura molecular del compuesto, en la que la toxicidad influye con los
siguientes factores:
S Efecto del peso atmico o molecular: los compuestos orgnicos e inorgnicos resultan ms txicos cuanto mayor es su peso atmico o molecular.
S Valencia de la molcula: influye sobre la mayor o
menor solubilidad de las sales.
S Naturaleza qumica: a medida que se incrementa
la complejidad de los sustituyentes funcionales se
altera la funcionalizacin primordial de la molcula, dado que muchos fenmenos txicos se deben a que un compuesto bloquea grupos funcionales de protenas celulares (grupos aldehdo,
amino, sulfhidrilo, oligoelementos), siendo txicas todas las sustancias que reaccionen con estos
grupos, denominados grupos toxforos.
S Naturaleza de las sales de los metales: su toxicidad
ser mayor cunto ms raros sean stos en la naturaleza.
Con todo ello, el estudio de la relacin estructuraactividad biolgica es una herramienta primordial en el esclarecimiento y la comprensin de los mecanismos mediante los cuales todas las molculas orgnicas e
inorgnicas, y no slo los frmacos, interactan para
sustentar el equilibrio perfecto que regula la vida.3133
Bajo el principio fundamental de la interaccin frmacoreceptor la investigacin en el campo de la anestesiologa ha redituado grandes frutos, ya que los principios moleculares de las sustancias son imprescindibles
para la farmacodinamia de los anestsicos locales y ms
an para los anestsicos de tipo opioide,34 ya que se han
planteado objetivos especficos a este respecto:
a. Conocer las caractersticas farmacolgicas de los
distintos grupos de frmacos analgsicos opioides.

Farmacologa molecular
b. Entender los parmetros farmacocinticos de los
distintos agonistas y antagonistas opioides como
paso previo en el entendimiento de su utilidad teraputica.
c. Establecer los mecanismos de accin de los distintos compuestos opioides como base para el entendimiento de sus efectos farmacolgicos y de las
complicaciones de su uso y abuso, dejando en claro cules son los distintos niveles de accin de estos compuestos bajo una va nociceptiva a niveles
celular y molecular, relacionando con ello la farmacologa y la teraputica.33,34

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EL DOLOR Y LOS OPIOIDES

No cabe duda de que la teora del dolor, basada en el


control de la apertura de canales,35 apunta a explicar algunos hallazgos clnicos desde un punto de vista funcional. Desde su publicacin en 1965 el conocimiento de
la neurobiologa del dolor se ha profundizado, mientras
que los descubrimientos de la electrofisiologa, la biologa y la farmacologa molecular han conducido a algunos abordajes teraputicos.36 No obstante, la brecha entre las ciencias bsicas y clnicas contina aumentando.
Con algunas excepciones, en la clnica se dispone actualmente de las llamadas molculas antiguas para el
tratamiento del dolor, en parte debido a los prolongados
plazos que exige la investigacin, por lo cual la importancia de las principales evaluaciones conductuales
para los estados de dolor clnico ha sido ampliamente
debatida,35 pues las pruebas utilizadas para evaluar la
actividad antinociceptiva en el laboratorio incluyen diversos estmulos dolorosos, que en general se aplican a
animales sanos, libres de las alteraciones caractersticas
de la hiperalgesia (sensibilidad extrema a los estmulos
dolorosos), la alodinia (dolor en respuesta a estmulos
mecnicos) y la hiperestesia (sensibilidad anormal a
estmulos sensoriales). En s, la farmacologa del dolor
est rodeada de aspectos controvertidos debido a la variacin individual de los resultados, los falsos positivos,
la dificultad de la aplicacin de estos modelos a estados
de dolor crnico, la multiplicidad de receptores y la
complejidad del sistema nervioso central.35,36 Por ello
se piensa que no existe una estructura histolgica especfica que acte como receptor nociceptivo y que las seales dolorosas surgen de la activacin de ramificaciones de terminales libres no mielinizadas, localizadas en
diversas estructuras (piel, msculo, articulaciones y vs-

65

ceras), las cuales posteriormente son transmitidas mediante fibras mielinizadas o no mielinizadas, si bien no
todas ellas son necesariamente nociceptoras.35 Ante la
reiteracin de un estmulo los nociceptores exhiben una
sensibilizacin, que puede consistir en:
a. Reduccin del umbral para la activacin.
b. Aumento de la respuesta al estmulo.
c. Aparicin de actividad espontnea.
Dicha sensibilizacin resulta de la accin de segundos
mensajeros activados por la liberacin de mediadores
inflamatorios (bradicinina, prostaglandinas, etc.).37 Estos efectos causaran algunos aspectos de la hiperalgesia producida por procesos patolgicos. Muchos nociceptores, denominados silenciosos, slo se tornan
excitables en condiciones patolgicas, como la inflamacin, localizndose en tejidos viscerales y cutneos. A
nivel de los nervios perifricos los frmacos que actan
sobre determinados canales de sodio se dirigen nicamente a la actividad relacionada con el dolor. Los agentes que actan sobre algunos de los mediadores perifricos del dolor pueden controlar la actividad nerviosa
perifrica, mientras que el asta dorsal de la mdula espinal contiene mltiples neurotransmisores y receptores,
tanto identificados como putativos. En consecuencia,
existen diversas posibilidades teraputicas para el control farmacolgico molecular de la transmisin de la informacin nociceptiva al cerebro.37 En la mdula espinal la liberacin de pptidos y glutamato produce la
activacin de mltiples receptores, especialmente el receptor NmetilDaspartato para el glutamato, que en
conjunto con otros sistemas espinales genera una hipersensibilidad espinal. El bloqueo de la generacin de excitabilidad es uno de los abordajes posibles; asimismo, el
incremento de la inhibicin tambin puede causar analgesia. Todos estos mecanismos han podido ser dilucidados y comprendidos gracias a los estudios bioqumicos,
fisicoqumicos, farmacolgicos y moleculares, que en
conjunto han permitido comprender el estado de dolor y
las acciones de los compuestos opioides como inhibitorios presinpticos y postsinpticos sobre las terminales
nerviosas centrales y perifricas, las neuronas espinales y
los mecanismos supraespinales para aliviar el dolor.36,37
El uso comn de opioides y derivados opioides hace
necesario el conocimiento de los fundamentos bioqumicos, farmacogenticos y, en general, de los mecanismos farmacocinticos de estas sustancias a nivel molecular, ya que ello permite explicar las propiedades
antinociceptivas y los complejos mecanismos implicados en los procesos de tolerancia a y dependencia de los
opiceos. Es por ello que la relacin estructuraactividad biolgica de los opioides ha permitido conocer su

66

Anestesia cardiovascular

mecanismo de accin, ya que la familia de los receptores opioides se acopla a protenas G, igual que los receptores a somatostatina.34 En general actan aumentando
la conductancia extracelular al potasio e inhibiendo la
conductancia intracelular al calcio, lo que genera una
serie de respuestas celulares:34,36
1.
2.
3.
4.
5.

Inhibicin de adenilciclasa.
Activacin de PLA2.
Activacin de PLCb.
Activacin de MAPKinasa.
Activacin de la conductancia al calcio dependiente de potasio.
6. Activacin de los canales de calcio tipo L dependientes de voltaje.
7. Inhibicin de los canales de calcio tipo T dependientes de voltaje.
8. Inhibicin directa de exocitosis del neurotransmisor.
Asimismo, generan respuestas que son consecuencia de
cambios evocados por los opioides en otras vas:34,36
1. Activacin de los canales de potasio sensibles al
voltaje (activacin de PLA2).
2. Inhibicin de los canales M (activacin de PLA2).
3. Elevacin de los niveles de calcio libre intracelular (activacin de PLCb y activacin de conductancia al calcio por canales tipo L).
4. Potenciacin de corrientes NMDA (activacin de
proteincinasa C).
5. Inhibicin de liberacin del neurotransmisor (origina inhibicin de la adenilato ciclasa, activacin
de canales de potasio e inhibicin de canales de
calcio operados por voltaje).
6. Descenso de la excitabilidad neuronal (activacin
de los canales de potasio).
7. Incremento en la tasa de disparo neuronal (propicia la inhibicin de liberacin de neurotransmisores inhibitoriosdesinhibicin).
8. Cambios en la expresin gentica (desencadena
cambios a largo plazo en la actividad de la adenilato ciclasa, con un elevacin de los niveles de calcio intracelular).

RECEPTORES OPIOIDES

En 1973 tres grupos de investigadores trabajaron de manera separada con analgsicos opioides agonistas y an-

(Captulo 5)
tagonistas radiomarcados, logrando identificar la familia de los receptores opioides en el sistema nervioso central y perifrico en animales y en el ser humano.38,39 Los
receptores opioides resultan ser los sitios especficos
con los cuales interactan los agonistas opioides endgenos y exgenos y sus antagonistas para exhibir sus acciones y efectos clnicos. Existen datos convincentes
que demuestran que el sistema nervioso central tiene al
menos tres clases principales de receptores de opioides,
designados mu, kappa y delta. Tambin se cuenta con
evidencia que indica la presencia de varios subtipos de
receptores de cada clase. Los estudios de fijacin en receptores demuestran perfiles de selectividad diferentes
para cada clase, en tanto que los estudios funcionales,
moleculares y estructurales han establecido sus perfiles
farmacolgicos.36,38,39 Adems, los estudios radiogrficos han demostrado distribuciones nicas para cada clase de receptor dentro del encfalo y la mdula espinal.38
En el pasado la designacin de un receptor opioide nico se bas en estudios con naloxona, que es un antagonista de todos los subtipos de receptores de opioides.40

Receptores mu
La mayor parte de los opioides utilizados en clnica son
relativamente selectivos por los receptores mu, lo que
refleja su similitud estructural con la molcula de morfina.38 Sin embargo, es importante sealar que los frmacos que son relativamente selectivos en dosis estndar interactan con subtipos adicionales de receptores
cuando se administran en dosis suficientemente altas, lo
que sugiere posibles cambios en su perfil farmacolgico.34 Algunos frmacos, en particular los agonistas y los
antagonistas mixtos, interactan con ms de una clase
de receptor en las dosis clnicas habituales. Son de inters particular las acciones de estos frmacos, puesto que
pueden actuar como agonistas en un receptor y como
antagonistas en otro.34,38 Los receptores mu se definieron en un inicio por su afinidad con la morfina. No se
han establecido otros ligandos endgenos para este receptor, pero varios de los pptidos opioides interactan
con los receptores mu.38 La betaendorfina tiene una gran
afinidad con los receptores mu, que tambin poseen
gran afinidad por las encefalinas. Del mismo modo, la
dinorfina A se fija con gran avidez a los receptores mu,
pero no tanto como a los receptores kappa. Diversos
grupos de investigacin han identificado morfina endgena en el encfalo, lo que plantea la posibilidad de que
pueda ser el ligando natural de este sitio.41 Aunque se han
desarrollado molecularmente agonistas muy selectivos
para los receptores mu, los antagonistas han sido de m-

Farmacologa molecular
xima utilidad para definir los efectos farmacolgicos de
los receptores mu.38 La morfina y otros agonistas de los
opioides del tipo de la morfina producen analgesia primordialmente por interaccin con los receptores mu de
los opioides. Otras consecuencias de la activacin de los
receptores mu incluyen depresin respiratoria, miosis,
reduccin de la motilidad gastrointestinal y sensacin
de bienestar y placer (euforia).38,39 Con el empleo de antagonistas altamente selectivos para los receptores mu
se ha demostrado la presencia en el sistema nervioso
central de ms de un subtipo de receptores mu. La bfunaltrexamina bloquea con carcter irreversible a los receptores mu2 (a nivel raqudeo), en tanto que la naloxonazina antagoniza de manera selectiva a un subtipo de
receptor mu, denominado mu1 (localizado a nivel suprarraqudeo).39 Con el empleo de estos antagonistas los
investigadores han establecido en modelos animales
que la morfina puede desencadenar analgesia a nivel raqudeo, accin mediada por los receptores mu2, o bien
a nivel suprarraqudeo a travs de los receptores mu1.41
Sin embargo, cuando se administra morfina por va parenteral acta de manera relevante en los receptores suprarraqudeos mu1.40,41 Tanto la depresin respiratoria
como el estreimiento por inhibicin del trnsito gastrointestinal son efectos indeseables de la morfina y algunos frmacos morfinomimticos, los cuales se considera que son mediados a travs de los receptores mu2.38

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Receptores kappa
Los receptores kappa producen analgesia a nivel raqudeo; la dinorfina A es el ligando endgeno ms selectivo
del receptor kappa. Sin embargo, se han propuesto varios subtipos del receptor kappa mediante estudios de
fijacin con agonistas y antagonistas en animales de experimentacin. El compuesto U50,488H es un agonista
que marca de manera selectiva al subtipo de receptor
kappa1, en tanto que la norbinaltorfimidina resulta ser
el antagonista especfico de este receptor.39 La administracin raqudea de U50,488H produce analgesia en
modelos animales. La dinorfina A es el ligando endgeno para el receptor kappa1. Por otro lado, mediante estudios de fijacin se propuso al subtipo de receptores
kappa2, pero an no se han podido dilucidar sus propiedades farmacolgicas. Tambin mediante estudios de
fijacin se ha identificado el subtipo de los receptores
kappa3 y se han establecido con cierta claridad sus propiedades farmacolgicas.34,38 A diferencia de los receptores kappa1, que producen analgesia a nivel raqudeo,
los receptores kappa3 suprimen el dolor por medio de
mecanismos suprarraqudeos.42 Los receptores kappa3

67

corresponden a los receptores del agonista antagonista


nalorfina propuestos por varios investigadores.42,43
Aunque los efectos farmacolgicos de los receptores
kappa3 se corrigen con relativa facilidad mediante la
administracin de diversos antagonistas de los opioides, no se han identificado antagonistas selectivos del
receptor kappa3. Los frmacos que interactan de manera selectiva con los receptores kappa producen una
analgesia que no disminuye en los animales que se han
vuelto tolerantes a los agonistas mu.41 Actan principalmente a nivel de la mdula espinal y producen miosis y
depresin respiratoria, similar a lo que ocurre con los
agonistas mu. En vez de euforia, los agonistas kappa tienen efectos psicotomimticos disfricos (sensaciones de
desorientacin, miedo, ansiedad y despersonalizacin).38

Receptores delta
Las encefalinas resultan ser los ligandos endgenos de
los receptores delta. Varios investigadores han logrado
producir analgesia dental a nivel raqudeo y supraespinal, aunque el sistema espinal parece estar ms involucrado en este proceso. Se han identificado y propuesto
dos subtipos de receptores delta de los opioides con base
en su sensibilidad diferencial para el bloqueo por parte
de diversos antagonistas selectivos.38,44 El compuesto
sinttico Dpen2Dpen5encefalina (DPDPE) es un
agonista con mayor afinidad por el subtipo de receptores delta1, en tanto que la deltorfina es un agonista que
se fija preferentemente a los receptores delta2. El naltrindol es un antagonista altamente selectivo de los receptores delta1, en tanto que el anlogo benzofurano del
naltrindol es el antagonista selectivo de los receptores
delta2. No estn claras las consecuencias de la estimulacin de los receptores delta de los opioides con la morfina y los agonistas de los opioides del tipo de sta en el
ser humano. Sin embargo, la estimulacin de los receptores delta produce analgesia y efectos de refuerzo positivo (potenciacin) a nivel de los sitios suprarraqudeos,
y antinocicepcin para los estmulos trmicos a nivel de
los sitios raqudeos.38,44

Opioides endgenos
La fisiologa y la farmacologa del sistema opioide endgeno comenzaron a conocerse a partir de la dcada de
1970, cuando se descubrieron los primeros pptidos
opioides y sus receptores.45 Los estudios realizados desde entonces, amparados muchas veces por avances tcnicos notables en campos como la biologa y la farma-

68

Anestesia cardiovascular

cologa moleculares, han permitido caracterizar nuevos


receptores y ligandos endgenos, mapear su distribucin, dilucidar su papel en distintos procesos fisiolgicos y fisiopatolgicos, y conocer los mecanismos moleculares implicados en su accin. Actualmente se
conocen cuatro precursores de opioides endgenos: la
preproencefalina, precursor de las encefalinas; la preproopiomelanocortina, precursor de la bendorfina; la
preprodinorfina, precursor de las dinorfinas; y la prepronociceptina/orfanina, precursor de la nociceptina.38,45 En 1997 se aadieron a esta lista las endomorfinas que, a diferencia de los anteriores, son ligandos
altamente selectivos por un tipo determinado de receptor opioide, el denominado receptor mu. En cuanto a estos receptores opioides, hoy se admite la existencia de
cuatro tipos principales: mu, delta, kappa y ORL1. Los
pptidos y los receptores se hallan profusamente distribuidos en el sistema nervioso central, lo que evidentemente indica un importante papel fisiolgico de este sistema opioide.38,39
La clonacin de los receptores opioides mu, delta y
kappa sigui la identificacin y secuenciacin de otro
miembro de la familia opioide: el receptor ORL1
(opioid receptor like1).46 No obstante, su gran homologa con los receptores mu, delta y kappa, los ligandos
opioides endgenos, como la aendorfina, la dinorfina
A y las encefalinas, no presenta gran afinidad por este
receptor. Despus del descubrimiento del ORL1 se aisl su pptido endgeno, el cual tiene una gran afinidad
por su receptor. Dos grupos de investigacin independientes reportaron este pptido: el grupo de Meunier47
lo llam nociceptina y el grupo de Reinscheid48 lo llam
orfanina FQ.
El ORL1 y la nociceptina/orfanina FQ (N/OFQ) tienen una distribucin anatmica amplia en el sistema
nervioso, principalmente en los ncleos olfatorios, la
corteza cerebral, el hipocampo, la regin septal, los ganglios basales, el tlamo, el hipotlamo, el puente, el bulbo, los pednculos cerebrales, la mdula espinal y la
retina, lo que evidencia su participacin en diversas funciones cerebrales.4648 La administracin de la N/OFQ
puede producir hiperalgesia, alodinia, efectos antiopioides o analgesia.48 Estos efectos dependen bsicamente de la dosis y de la va de administracin.
La N/OFQ se deriva de un precursor de alto peso molecular la prepronociceptina (PPNOC), el cual
contiene una sola copia de la secuencia de aminocidos
de la N/OFQ. El gen de la PPNOC est conservado en
cinco especies animales estudiadas (rata, ratn, cerdo,
vaca y ser humano) y se expresa predominantemente en
el hipotlamo, el mesencfalo, los ncleos del lemnisco
lateral, la oliva superior, el ncleo trigeminal espinal y

(Captulo 5)
la mdula espinal. Debido al casi reciente descubrimiento de este pptido y su receptor, adems de su amplia distribucin en el sistema nervioso, resulta obvio
que su participacin en la fisiologa y sus probables implicaciones farmacolgicas todava no estn completas.
La presencia de la N/OFQ en especies de los primeros niveles de la escala filogentica, como son los moluscos Helix aspersa, Helix pomatia y Cepaea nemoralis,
en los que se demostr tambin que la administracin de
N/OFQ tiene un efecto pronociceptivo similar a la hiperalgesia en los mamferos, sugiere que este nuevo sistema opioide tiene un origen filogentico temprano y
una continuidad funcional durante el curso de la evolucin.47,48 Dada la complejidad y especificidad de los receptores opioides, en el cuadro 51 se resume su clasificacin, su localizacin, sus efectos y el frmaco
prototipo, mientras que en el cuadro 52 se muestra la
actividad intrnseca de los opioides sobre los receptores.

NUEVOS RECEPTORES

Los estudios recientes han identificado varios genes con


nucletidos de polimorfismos simples en los genes de
los receptores de opioides mu 118 (OPRM1), los cuales
estn ampliamente distribuidos en el sistema nervioso
perifrico y se asocian a cambios en la secuencia de
aminocidos en el gen, en el cual el nucletido adenina
es sustituido por el nucletido guanina en el exn 1 en
el nucletido con posicin 118. El resultado es un cambio del aminocido asparagina por aspartato en el sitio
del aminocido 40. Varios estudios han ubicado el efecto biolgico del OPRM1 en el sistema nervioso perifrico con respecto a:
1. Afinidad de los opioides por los OPRM1.
2. Procesos de desensibilizacin y endocitosis del receptor.
3. Vulnerabilidad al abuso de sustancias (opioides y
no opioides).
4. Respuesta al estrs.
5. Bloqueo de receptores.
6. Constriccin pupilar inducida por opioides.
7. Analgesia inducida por opioides.13
Por otra parte, las investigaciones actuales sobre regulacin autonmica endocrina y de vas de dolor se han
enfocado en el rol de los pptidos orexina A y B en el
hipotlamo sobre los sistemas noradrenrgico y catecolaminrgico, y en cmo estos pptidos estn implicados

Farmacologa molecular

69

Cuadro 51. Receptores opiceos: clasificacin, localizacin y prototipo


Tipo
m

Localizacin
Cerebro: lmina III y IV del
crtex
Tlamo sustancia gris
periacueductal
Mdula espinal: sustancia
gelatinosa
Cerebro: hipotlamo, crtex
Sustancia gris periacueductal
Mdula espinal: sustancia
gelatinosa
Cerebro: ncleo pontino,
crtex, amgdalas, bulbo
olfatorio, sistema nervioso autnomo
Cerebro:
Cuerpo estriado
Tronco cerebral
Mdula espinal

Efectos

Prototipo

m1: analgesia supraespinal, indiferencia al dolor, bienestar, gran


potencial adictivo?
m2: analgesia espinal, depresin respiratoria, reflejo tusgeno
Nuseas/vmitos, motilidad intestinal, espasmo Oddi
Retencin urinaria, prurito, miosis, bradicardia
Tolerancia y dependencia fsica?
k1: analgesia espinal, sedacin, miosis, diuresis
Escaso potencial adictivo
k2: efecto farmacolgico desconocido
k3: analgesia supraespinal
Disforia (cansancio, desasosiego, desorientacin)?
Analgesia espinal, euforia, depresin respiratoria
Tolerancia y dependencia fsica, nuseas, vmitos, prurito
Modulacin de la actividad de los receptores m
Efectos autnomos (microcirculacin?)
No analgesia, escaso potencial adictivo
Alucinaciones, delirio, estimulacin psicomotriz
Nuseas, vmitos, midriasis
Estimulacin respiratoria y vasomotora ( FC FR Vd)

Morfina
Fentanilo
Meperidina
Metadona
Codena
Buprenorfina
Pentazocina
Nalbufina
Butorfanol
Morfina
Fentanilo
Meperidina
Endorfinas
Buprenorfina,
Pentazocina,
Nalbufina
Butorfanol
Ketamina

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tomado de: Valdivieso Serna A. An Esp Pediatr 1998;48:429440. m: mu; k: kappa; d: delta; s: sigma

en condiciones patolgicas y fisiolgicas, como son el


control del ciclo sueovigilia y del eje hipotlamohipfisisglndulas adrenales, y el proceso de modulacin de dolor. Se cree que conociendo las nuevas funciones de estos neuropptidos y sus sitios de accin se
lograrn grandes descubrimientos en el campo de la
anestesiologa.14
Adems, el pptido hipotalmico orexina A (hipocretina)15 y el receptor de orexina1 se encuentran localizados en el rea del cerebro y en los ganglios de la raz
dorsal de la mdula espinal relacionada con procesos
nociceptivos. La eficacia de la orexina A es similar a la
de la morfina; sin embargo, estos receptores no son bloqueados por naloxona y los antagonistas de los receptores de orexina1, pues no tienen efectos nociceptivos
agudos bajo condiciones inflamatorias particulares,
pero s son prehiperalgsicos. Por ello el sistema tiene
un probable papel en la modulacin de la transmisin
nociceptiva.16

Por su parte, se sabe que con los opioides se presenta


el fenmeno de regulacin a la baja de los receptores,
debido a los mecanismos de desensibilizacin homloga, que sufren principalmente los agentes agonistas, y
heterloga, en la cual hay prdida de la respuesta a varios frmacos estimulantes. De ah la aparicin de los
trminos taquifilaxia y tolerancia. As, los procesos implicados en la regulacin de los receptores son la fosforilacin del receptor, el desacople de la protena G del
receptor, la internalizacin de los receptores y la prdida
posterior de los receptores.16,17,34
El uso de opioides en el tratamiento del dolor crnico
es limitado por el rpido desarrollo de tolerancia y dependencia fsica. La tolerancia es definida como la gradual prdida de potencia o eficacia del frmaco; se asocia con una reduccin de la duracin de accin. Son
necesarios incrementos de la dosis para mantener el
mismo efecto analgsico, aumentando la probabilidad
de efectos secundarios, como nuseas, constipacin y

Cuadro 52. Eficacia (actividad intrnseca) de los opioides sobre los receptores
Tipo de opioide
Agonistas puros: morfina, fentanilo, meperidina, codena
Agonistas parciales: buprenorfina, dezocina, meptazinol
Agonistas antagonistas:
Pentazocina
Butorfanol
Nalbufina
Antagonistas: naloxona, naltrexona

Agonistas
Agonista parcial

Agonistas
Agonista

Agonistas*
Agonista

Antagonista
Antagonista
Antagonista
Antagonista

Agonista
Agonista
Agonista parcial
Antagonista

Agonista
Agonista
Agonista
Antagonista**

*: efecto mnimo; **: slo para algunos efectos s. Tomado de: Valdivieso Serna A. An Esp Pediatr 1998;48:429440. m: mu; k: kappa; s: sigma.

70

Anestesia cardiovascular

depresin respiratoria. La tolerancia ha sido demostrada especialmente cuando se usan para tratamiento del
dolor neuroptico, en el que los opiceos tienen baja eficacia analgsica y rpido desarrollo de tolerancia. La tolerancia cruzada se observa con facilidad en el manejo
de pacientes con tratamientos crnicos. El mecanismo
es escasamente entendido, pero las teoras sugieren
adaptacin a mltiples niveles.34

Clasificacin de los analgsicos opioides


Los analgsicos opioides de importancia en el campo de
la anestesiologa y la clnica del dolor pueden ser clasificados en tres grupos, con base en el origen estructural
y funcional.
As, se cuenta con tres grupos de opioides:
a. Alcaloides naturales del opio.
b. Semisintticos de los alcaloides naturales del
opio.
c. Opioides sintticos.
En la figura 53 se muestra la clasificacin de los analgsicos opioides de inters en la prctica mdica con
base en la naturaleza estructural de los frmacos.
En la prctica actual de la anestesiologa se dispone
de una buena cantidad de sustancias con propiedades
farmacolgicas semejantes a las de la morfina, sin que
ninguna de ellas sea clnicamente superior a la morfina,
para aliviar el dolor.
Por consiguiente, tanto la morfina como el fentanilo
son considerados los estndares de oro y se conservan
como el patrn de comparacin de los nuevos analgsicos utilizados en la clnica.49
Tambin existen otras clasificaciones de los analgsicos opioides que no aluden a su origen estructural molecular, sino que hacen nfasis en el tipo de interaccin
farmacolgica y efectos que exhiben a travs de los receptores opioides, o bien hacen referencia al grado de
potencia en relacin con la dosisefecto que expresan
clnicamente.
De acuerdo con su naturaleza funcional los analgsicos opioides se pueden clasificar segn su accin y efecto sobre el tipo de receptor al cual se unen y actan. As
pues, se dividen en:
a. Agonistas, como la morfina.
b. Agonistas parciales, como la buprenorfina.
c. Agonistasantagonistas, como el butorfanol, la
nalbufina, la pentazocina y la dezocina.
d. Antagonistas, como la naloxona y la naltrexona.49

(Captulo 5)

Relacin estructuraactividad
de los opioides
Una vez identificados y aislados los receptores opioides, aunado a estudios fisicoqumicos, bioqumicos y
conformacionales estructurales, se ha podido establecer
la relacin estructuraactividad de los opioides. Una
manera de obtener informacin relacionada con los receptores consiste en el estudio de la relacin estructura
actividad, para lo cual se selecciona un frmaco prototipo, el cual produce un efecto farmacolgico deseado,
en este caso analgesia; posteriormente es modificado a
nivel estructural molecular de manera sistemtica, permitiendo obtener nuevas molculas con el efecto deseado o bien con la inhibicin de un afecto adverso. Para
ello se modifican sustituyentes funcionales de la molcula o bien se agregan o se quitan sustituyentes qumicos que permitan cambiar tanto la funcionalizacin de
la molcula como la conformacin y la estereoqumica
de la misma.49 Una serie de estos frmacos relacionados
qumicamente se conoce como serie de congneres. Al
evaluar una serie congnere se observa cmo se ve afectada la potencia biolgica por modificaciones estructurales a nivel molecular, por lo que se puede precisar,
aunque con ciertas reservas, el modo en el cual se lleva
a cabo la interaccin del frmaco con el receptor, as
como la conformacin espacial de este ltimo.
Mediante procesos directos de naturaleza bioqumica o fisicoqumica es posible estudiar y comprender la
interaccin frmacoreceptor, para lo cual se requieren
tcnicas especializadas, como las espectrofotometras
de fluorescencia e infrarrojo, y la resonancia de espn
electrnico, aunque algunas tcnicas, como la ultracentrifugacin analtica y la micrografa electrnica de alta
resolucin, proporcionan informacin relacionada con
el tamao, la densidad y la forma del receptor. La resonancia magntica nuclear y la cristalografa por difraccin de rayos X brindan datos con los cuales es posible
deducir su estructura secundaria o terciaria, as como todas las isomerizaciones que se pudieran presentar.49,50
Los estudios de relacin estructuraactividad con
una serie de compuestos analgsicos opioides dan como
resultado una gran cantidad de material para deducir las
propiedades del receptor que interviene en el alivio del
dolor. La figura 55 muestra la molcula de morfina, la
cual fue considerada durante mucho tiempo como un
derivado fenantrnico sustituido, lo que efectivamente
es. Tiempo despus se dedujo que el anillo de piperidina
era fundamental y que el ncleo fenantrnico se poda
modificar y aun eliminar sin perder su accin analgsica.49 El tomo de nitrgeno de este anillo es 80% catinico a pH fisiolgico, por lo que es un elemento impor-

Farmacologa molecular
CH3

Morfina

HO

OH

Figura 55. Conformacin estructural de la morfina; el tomo de nitrgeno, al ser altamente catinico en condiciones
fisiolgicas, resulta ser un elemento indispensable en la interaccin frmacoreceptor, ya que interacta directamente
sobre el sitio aninico de la superficie receptora.

tante en la interaccin frmacoreceptor sobre el sitio


aninico en la superficie receptora.49,51
Los analgsicos opioides del tipo de la morfina se
pueden considerar como compuestos Nmetilpiperidnicos con anillos sustituyentes. La figura 56 muestra
el arreglo geomtrico de la morfina, en la que el tomo
de nitrgeno se encuentra en una superficie hidrofbica
plana que contiene nueve tomos de carbono, los del
anillo de piperidina (carbonos 9, 14, 13, 15 y 16) y los
del anillo parcialmente saturado (carbonos 13, 5, 6, 7,
8 y 14). Los otros dos anillos sobresalen en el plano perpendicular, con el grupo hidroxifenlico del carbono 3,

Me
H

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

HO

14 9
15 16

7 5
= = =
8 13

10
12 11

4
3
OH

1
HO

2
Morfina

Figura 56. Arreglo espacial geomtrico de la morfina (conformacin T). Se muestran la disposicin hidrofbica de la
molcula (carbonos 9, 14, 13, 15 y 16), el anillo parcialmente
saturado (carbonos 13, 5, 6, 7, 8 y 14) y el tomo distal de
nitrgeno. Todos ellos son imprescindibles en la interaccin
frmacoreceptor y la modulacin del efecto analgsico. Tomado de Villarejo DM et al.: Rev Hosp Met 2001;1(3):6597.

71

en la posicin ms distal del nitrgeno. El tomo de oxgeno del carbono 3 resulta ser esencial para la actividad
analgsica, lo cual sugiere que un puente de hidrgeno
o un grupo amino en el receptor pueden estabilizar el
complejo frmacoreceptor. El hidroxilo (OH) de carcter alcohlico en posicin 6, la insaturacin de los
carbonos 78 y el puente de hidrgeno no son necesarios para la respuesta analgsica, ya que un congnere
sinttico, el levorfanol (figura 53), no contiene estos
grupos; sin embargo, es ms potente que la morfina.49,52
Se puede observar en el modelo molecular (figura
56) que los dos grupos esenciales (nitrgeno e hidroxilo fenlico) no pueden interactuar conjuntamente en un
sitio receptor plano. Por consiguiente, cabe suponer que
el receptor opioide debe tener una forma irregular, en la
que puede encajar la molcula de morfina y realizar las
interacciones necesarias en las superficies de contacto
de la cavidad receptora para ejercer una accin con respuesta biolgica. Gran parte de las regiones hidrofbicas que comprenden la porcin horizontal y vertical (T)
de la morfina entraran en contacto ntimo con las regiones hidrofbicas de la superficie del receptor, propiciando uniones mediadas por fuerzas de van der Waals.
Este hecho se demuestra al observar que los enantimeros L(+) son farmacolgicamente inactivos; el hecho de
que no posean actividad agonista ni antagonista indica
que no entran en el receptor, debido a su geometra equivocada.49,5254
Otro analgsico sinttico, la metadona (figura 53),
se comporta como la morfina, aunque su estructura no
corresponde a un anillo fenantrnico, ya que parece ser
nicamente una cadena aliftica que contiene dos anillos bencnicos y un grupo terminal dimetilamino. Sin
embargo, la geometra molecular casi plana y flexible de la metadona revela que no slo es posible que
sus tomos se arreglen espacialmente de tal manera que
adquiera la configuracin de la morfina, la cual es ms
rgida, sino que los factores estricos obligan a la estructura a adoptar la conformacin espacial de la morfina, inducido primordialmente por nitrgeno y carbonilo
de la molcula.31,49
La sustitucin de un grupo alilo (CH2CH=CH2) por
un metilo (CH3) en el tomo de nitrgeno (figura 57)
produce un cambio muy marcado, ya que la molcula
resultante se comporta como antagonista competitivo
especfico de la analgesia y otros efectos producidos por
cualquiera de los analgsicos opioides.49 Por lo tanto, se
cree que interactan con los mismos receptores.31,38,49
Cuando se realizan estos cambios en la morfina la nalorfina resultante (figura 57) presenta una mezcla de acciones agnicas y antagnicas, las cuales es difcil controlar en algunos casos, ya que produce cierta analgesia,

72

Anestesia cardiovascular

(Captulo 5)
CH2

INTERACCIONES
ANESTSICOPROTENA

Nalorfina

HO

OH
CH3
N

Morfina

HO

OH

Figura 57. La sustitucin de un grupo alilo (CH2CH=CH2)


por un metilo (CH3) en el tomo de nitrgeno de la morfina
da como resultado la nalorfina, una molcula con carcter
antagonista competitivo especfico de la analgesia y otros
efectos, producidos por cualquiera de los analgsicos opioides conocidos.

al mismo tiempo que es capaz de bloquear la analgesia


inducida por la morfina, lo cual es dependiente de la dosis.38,39
Por otra parte, existen antagonistas puros, de los cuales la naloxona (figura 53) es la ms utilizada en anestesia como antdoto de eleccin para la sobredosis de
analgsicos opioides. Este compuesto es de inters clnico, dado que la abolicin completa de las propiedades
agonistas (cuando se comparan con la nalorfina) se atribuye al grupo hidroxilo (OH) aledao al tomo de nitrgeno, lo cual propicia un bloqueo estrico, impidiendo una interaccin del nitrgeno con el receptor.55
En resumen, los analgsicos opioides estn compuestos con una estructura qumica tridimensional que
suele presentar dos ismeros pticos, en la que el ismero levgiro es el nico que muestra actividad analgsica.34,55
Existe una ntima relacin entre la estructura qumica
estereoespecfica y la actividad analgsica. La morfina
es el opioide de referencia, ya que muestra una estructura pentacclica parcialmente rgida en forma de T,
un grupo nitrgeno terciario de naturaleza bsica, un
carbono cuaternario, un hidroxilo de carcter alcohlico en el carbono 6 y un hidroxilo fenlico en el carbono
3, un grupo cetnico, un anillo aromtico y una estructura fenilpiperidnica (figura 55).49

Dado que diversas funciones de las clulas vivas son dependientes de las protenas de la membrana,58 es esencial comprender el efecto de los anestsicos en dichas
protenas. Las protenas susceptibles a la interaccin
con anestsicos incluyen las enzimas, los receptores, las
protenas de transporte membranal y las protenas estructurales (microfilamentos y microtbulos). Los
anestsicos son capaces de unirse a protenas que contienen sitios hidrofbicos;59 los cambios de conformacin que ocurren como resultado de esta interaccin son
relativamente pequeos. La difraccin de rayos X y la
dispersin rotativa ptica han sido utilizadas para estudiar los cambios de conformacin. Eyring y col.60 han
propuesto una teora de anestesia basada en los cambios
de conformacin de las protenas, mejor conocida como
la teora del desenvolvimiento,60 la cual est relacionada con las lipoprotenas involucradas en la liberacin
del transmisor y la conductancia de la membrana postsinptica. Otras teoras sugieren que los anestsicos alteran las separaciones en la fase lateral de los lpidos de
membrana, los cuales inducen una inhibicin en los
cambios de conformacin de las protenas asociadas
con la funcin neuronal.61
Los efectos de los anestsicos en los sistemas enzimticos no se consideran como una accin primaria
para la anestesia.62 El papel que desempean los microtbulos y los microfilamentos como protenas estructurales de la membrana no es del todo claro, pero las concentraciones eficaces de anestsicos en estas estructuras
son relativamente altas, lo que sugiere que los efectos
son secundarios a la anestesia.
Los anestsicos poseen una gran variedad de efectos
a nivel presinptico y postsinptico, y de manera muy
importante sobre diversos componentes de la membrana celular, que han sido objeto de una gran cantidad de
estudios tendientes a identificar el mecanismo de accin.63 Las principales teoras del mecanismo de accin
de los anestsicos muestran de manera constante los sitios hidrofbicos de la membrana celular como la regin ms frecuente involucrada en el mecanismo fsico
de la anestesia. Sin embargo, los anestsicos pueden
mostrar diversos grados de selectividad sobre las estructuras celulares y producir cambios biofsicos o bioqumicos en las membranas que originaran la anestesia.
La expansin de la membrana, la fluidificacin y los
cambios de conformacin de las protenas que ocurren
con los anestsicos pueden ser mecanismos a travs de

Farmacologa molecular
los cuales se manifiesta el fenmeno fisiolgico de la
anestesia.63
As pues, la comprensin de la farmacologa molecular de los anestsicos es tan amplia y compleja que esta
pequea ventana abierta al mundo de la relacin estructura qumicaactividad biolgica de los anestsicos permite vislumbrar de manera rpida y objetiva las implicaciones que conllevan a la accin anestsica de un
grupo reducido, pero prodigioso, de molculas exgenas y endgenas con acciones farmacolgicas especficas que permiten, en su mayora, calmar e incluso eliminar el dolor. Las investigaciones en cuanto a la mejora
de la eficiencia y eficacia de estos frmacos, y la disminucin de los efectos secundarios, mejorando la calidad
de vida del paciente, se encuentran en va de expansin
mediante el estudio de los diversos mecanismos de accin de estas sustancias, con el fin de ofrecer en un futuro una analgesia eficiente y eficaz, con el menor nmero
de efectos colaterales, entre ellos la dependencia. As,
se ha abierto la posibilidad de un rumbo nuevo, encaminado a la medida cuantitativa de la negantropa molecular (medida de la cantidad de informacin contenida en

73

la estructura de una molcula y de un receptor),64 la cual


puede ser utilizada como un parmetro til en la comparacin de molculas estructuralmente dismiles, que desencadenen respuestas biolgicas similares. Una propuesta alternativa se fundamenta en el desarrollo de un
isomorfismo entre la teora de la informacin y la relacin estructuraactividad,65 el cual permite utilizar los
conceptos fsicos, biofsicos y bioqumicos, entre otros,
aplicados a una molcula con actividad anestsica y emplear los principios cuantitativos de la transmisin de
seales a la interpretacin de la informacin codificada
en una estructura qumica, que le confieren la capacidad
de desarrollar anestesia en funcin del receptor que estimule y que sea capaz de decodificar.
Por ltimo, cabe sealar que, analizando de forma
objetiva lo reportado acerca de las posibles relaciones
cuantitativas entre la estructura y la actividad de un
anestsico, es posible concluir que est por plantearse
un modelo que permita llegar a predecir cul es la estructura qumica precisa de un anestsico para que ste
tenga una actividad biolgica especfica en intensidad
y duracin definidas, libre de efectos colaterales.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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Anestesia cardiovascular

(Captulo 5)

Captulo

Valoracin preoperatoria
del riesgo cardiaco
Pastor Luna Ortiz

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

sentan despus de la ciruga; la morbilidad es ms atractiva para analizar porque ocurre con ms frecuencia que
la mortalidad.
La morbilidad tpica vara desde menos de 2% para
el evento vascular cerebral hasta 7 o 9% para eventos
respiratorios, y de 18 a 43% para los coronarios. Los
eventos mrbidos que se observan en ciruga cardiaca
incluyen los cardiovasculares, los respiratorios, los neurolgicos, los renales y las infecciones.5
La estancia prolongada en la terapia intensiva implica ms de seis das, estancia prolongada en el hospital
mayor de 17 das, ciruga de emergencia dentro de las
primeras 24 h de su ingreso y ciruga de urgencia en el
mismo ingreso al hospital.

Conocer el riesgo que influye sobre los resultados en ciruga cardiaca ha provocado el desarrollo y la validacin de varios modelos predictivos de mortalidad y
morbilidad posoperatoria y de estancia prolongada en el
hospital.1,2 La mayora de estos modelos son ndices de
riesgo multifactoriales desarrollados mediante anlisis
de regresin mltiple. A pesar de su utilidad potencial,
estos ndices permanecen escasamente integrados a la
prctica clnica, lo cual se debe a la complejidad en su
uso, a las fallas en cuanto a prediccin de los resultados
y a que dependen de variables clnicas que no siempre
estn disponibles. Los estudios previos en ciruga cardiaca han demostrado que una gran cantidad de informacin con valor pronstico se puede obtener con pocas
variables clnicas. En este captulo de estratificacin del
riesgo en ciruga cardiaca se intenta demostrar la importancia de la valoracin del riesgo, describir varios
modelos que existen para estratificar el riesgo y discutir
su aplicacin en la clnica.
La mortalidad operatoria se define como cualquier
muerte que ocurre en los primeros 30 das de la ciruga,
la cual se reporta en todos los estudios y vara entre 2 y
4.5%. En un hospital que hace 500 operaciones de corazn con circulacin extracorprea se espera que haya
entre 10 y 23 muertes perioperatorias.
La mortalidad no refleja costos; los factores que predicen morbilidad y tiempo de estancia hospitalaria difieren de los que predicen mortalidad.3,4
La morbilidad operatoria se define como las complicaciones que pueden o no causar la muerte y que se pre-

MODELO DEL INSTITUTO


DEL CORAZN DE MONTREAL

El modelo del Instituto del corazn de Montreal es uno


de los primeros mtodos publicados para clasificar el
riesgo en ciruga cardiaca publicado en 1982; fue desarrollado en 500 pacientes de un mismo hospital, usando
como factores de riesgo ocho variables correlacionadas
con la mortalidad; con ningn factor la mortalidad fue
de 0.4%, con un factor fue de 3.1% y con ms de uno fue
de 12.2% (cuadro 61).6
En 1989 Victor Parsonnet estudio 3 500 operaciones
de corazn abierto; escogi 14 factores de riesgo entre
17 factores y dividi a los pacientes en cinco grupos: bueno (0 a 4), regular (5 a 9), escaso (10 a 14), alto (15 a 19)
y extremadamente alto (+ 20). La correlacin entre la
77

78

Anestesia cardiovascular

(Captulo 6)
las mujeres tienen una mortalidad operatoria mayor, tal
vez debido al tamao de las arterias coronarias y a otros
cambios hormonales.

Cuadro 61. Clasificacin del riesgo


en ciruga cardiaca
Factores de riesgo
S Escasa funcin ventricular (FE < 30%)
S Angina inestable
S Infarto agudo del miocardio reciente
S Insuficiencia cardiaca
S Edad mayor de 65 aos
S Obesidad (IMC > 30)
S Emergencia
S Reoperacin

Edad

Factor

Mortalidad

Ninguno
Un factor
Ms de uno

0.4%
3.1%
12.2%

Tomado de Paiemont B: Can Anesth Soc J 1983;30:6168.

mortalidad predicha con la mortalidad observada fue


excelente (0.99) (cuadro 62 y figuras 61 y 62).
Este estudio demostr que es posible disear un mtodo simple de estratificacin de riesgo para ciruga de
corazn abierto y que es posible analizar los resultados
quirrgicos por grupos y comparar los resultados con
otras instituciones. Los factores de riesgo incluidos en
este estudio son los siguientes:

Factores de riesgo
Sexo
Existen muchas opiniones en relacin con el sexo como
variable de prediccin, pero segn el consenso general

Como resultado de los avances en medicina la expectativa de vida ha aumentado drsticamente en la ltima dcada. En los prximos 50 aos las personas mayores de
65 aos de edad van a representar 20% de la poblacin.
A medida que la poblacin se haga mayor se llevarn a
cabo ms procedimientos cardiacos en estos pacientes.
En general, la edad fisiolgica es un mejor indicador
que la edad cronolgica. Sin embargo, el hecho de que
la edad avanzada se asocia con una mayor morbimortalidad es un factor bien conocido. El estudio CASS report 5.2% de mortalidad en pacientes mayores de 65
aos, en comparacin con 1.9% en los pacientes jvenes; adems, los pacientes de mayor edad tienen mltiples enfermedades crnicas, metabolismo ms lento,
capacidad de reserva orgnica disminuida y sistemas
para responder al estrs. El valor predictivo de la edad
es difcil de valorar como factor de riesgo.
Diabetes mellitus
De los pacientes sometidos a ciruga de las arterias coronarias entre 7 y 11% tienen diabetes mellitus. Los diabticos tienen mayor frecuencia de enfermedad cardiovascular, en comparacin con los no diabticos, as como
mayor frecuencia de hipertensin, aterosclerosis y enfermedades renal y vascular. Asimismo, tienen mayor

Cuadro 62. Escala de Parsonnet


Factor de riesgo
N = 1 332

Valor
asignado

Factor de riesgo
N = 1 332

Valor
asignado

Sexo femenino
Obesidad mrbida
Diabetes
Hipertensin (presin sistlica > 140 mmHg)
Fraccin de eyeccin
Buena (> 50)
Regular (30 a 49)
Mala (< 30)
Edad (aos)
70 a 74
75 a 79
> 80
Reoperacin
Primera
Segunda

1
3
3
3

Baln intraartico de contrapulsacin preoperatorio


Aneurisma del ventrculo izquierdo
Ciruga de urgencia/angioplastia
Dilisis
Estados catastrficos
Circunstancias raras
Ciruga valvular mitral
Arteria pulmonar > 60 mmHg
Artico
Gradiente > 120 mmHg
Revascularizacin + ciruga valvular

2
5
10
10
10 a 50
2 a 10
5
8
5
7
2

Tomado de Parsonnet V: Circulation 1989;79:S1.

0
2
4
7
12
20
5
10

Valoracin preoperatoria del riesgo cardiaco

79

Nmero de pacientes

600
58.6%
500
409

371

400

41.4%

300
245

23%

200
160

147

12%

100
0
04
Bueno

59
Regular

1014
Escaso

1519
Alto

20+
Extremadamente
alto

Figura 61. Probabilidad predicha de mortalidad operatoria. Tomado de Parsonnet V: Circulation 1989;99:13, 112.

mayor riesgo de infarto del miocardio perioperatorio


(IMP). La mortalidad perioperatoria es mayor en los pacientes con diabetes, incluyendo neumona, infeccin
de la herida, mediastinitis, insuficiencia renal e infarto
cerebral, y disfuncin autonmica, que altera los reflejos circulatorios y ocasiona una presin arterial lbil en
el perioperatorio, llegando a requerirse ms soporte vasoactivo; la disfuncin autonmica ha sido implicada en
la isquemia silenciosa y en el infarto del miocardio.
Hipertensin
La hipertensin arterial aumenta la frecuencia de mortalidad en los pacientes quirrgicos. Despus de la enfer-

medad de las arterias coronarias la hipertensin es la


principal causa de cardiopata isqumica, secundaria a
la hipertrofia del ventrculo izquierdo que produce un
desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxgeno
miocrdico. Esta y otras complicaciones producidas por
la hipertensin incluyen insuficiencia cardiaca, enfermedad renal y enfermedad vascular perifrica. Un gran
nmero de pacientes hipertensos que son admitidos
para ciruga cardiaca tienen la presin arterial bien controlada con tratamiento y dietas, con lo cual se disminuyen las complicaciones. Sin embargo, los individuos
hipertensos, controlados o no controlados, son ms vulnerables a las fluctuaciones de la presin arterial durante la anestesia y en el posoperatorio.7

35
Mortalidad predicha
Mortalidad observada

% de mortalidad operatoria

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

30
25
20
15
10
5
0
04

59

1014

1519

20+

Figura 62. Clasificacin de riesgo preoperatorio. Tomado de Parsonnet V: A method of uniform stratification of risk for evaluating
the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation 1989;79:13, 112.

80

Anestesia cardiovascular

(Captulo 6)

El riesgo del infarto del miocardio fatal y no fatal est


aumentado en los pacientes con hipertensin diastlica
mayor de 90 mmHg, especialmente ante la presencia de
hipercolesterolemia, tabaquismo y alteraciones en el
electrocardiograma; 60% de las personas mayores de 60
aos de edad tienen hipertensin.
Fraccin de eyeccin
El estado de la funcin del ventrculo izquierdo es uno
de los ms importantes factores de riesgo. En el estudio
de Parsonnet la mortalidad operatoria aument 4% cuando la fraccin de eyeccin estaba por debajo de 30%, y
se clasific la fraccin de eyeccin como buena (ms de
50%), regular (entre 30 y 49%) y mala (menos de 30%).
El riesgo ms alto en el estudio de Parsonnet fue el
de los estados catastrficos, que incluyeron choque
cardiognico. Los pacientes con ms de 20 puntos se
asociaron a una mortalidad predicha mayor de 20%.
Higgins y Estafanous, de la Cleveland Clinic, publicaron un modelo en 19923 tomando los datos de un anlisis retrospectivo de 5 051 pacientes adultos sometidos
a ciruga de coronarias entre 1986 y 1990, con valoracin de la mortalidad y la morbilidad. La morbilidad incluy:
a. Complicaciones cardiacas, como infarto del miocardio (IM) y bajo gasto cardiaco que requiri
asistencia mecnica.
b. Soporte ventilatorio prolongado.
c. Complicaciones del sistema nervioso central.
d. Falla renal.
e. Infeccin grave.
Este estudio identific 13 variables preoperatorias que
contribuyeron significativamente a resultados adversos, a los cuales se le asign una puntuacin a cada uno,
con un mximo de 31 puntos (cuadro 63).

Cuadro 63. Riesgo en ciruga cardiaca


Factores preoperatorios

Puntos

Ciruga de emergencia
Creatinina 1.6 a 1.8
> 1.9
Disfuncin ventricular severa
Reoperacin
Insuficiencia mitral
Edad 65 a 74
> 75
Ciruga vascular previa
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Anemia (< 34 Ht)
Estenosis artica
Peso < 65 kg
Diabetes
Evento vascular cerebral

6
1
4
3
3
3
1
2
2
2
2
1
1
1
1

Tomado de Higgins T: Stratification for morbidity and mortality.


JAMA 1992;267:2344.

En 1992 Tuman e Ivankovich2 describieron un modelo para valorar el riesgo preoperatorio, analizando
3 156 operaciones consecutivas, con 11 variables identificadas como predictores importantes (cuadro 64); se
asignaron de 1 a 4 puntos a cada uno con un mximo de
22 puntos. La categora de riesgo para la mortalidad y
la morbilidad fue baja (0 a 5 puntos), aumentada (1 a 9
puntos) y alta (ms de 10 puntos); asimismo, se observ
que la morbimortalidad aumenta a medida que se incrementa la puntuacin.
El ndice de factores de riesgo publicado por Edwards y col.,8 de la Divisin de Ciruga Cardiotorcica
de la Universidad de Florida, fue derivado de los datos
obtenidos de la Sociedad de Cirujanos Torcicos entre
1980 y 1991, con un total de 80 881 pacientes sometidos
a ciruga de coronarias; ellos usaron 13 factores de riesgo, divididos en cinco niveles de riesgo: 0 a 5, 6 a 10,
11 a 20, 21 a 30 y 31 a 50 (cuadro 65). La mayora de
los pacientes fueron hombres (75.4 vs. 24.6%); la reope-

Cuadro 64. Escala de Tuman de riesgo cardiaco en ciruga cardiaca.


Sistema simplificado de riesgo clnico
Factores preoperatorios
Ciruga de emergencia
Edad 65 a 74
> 75 aos
Disfuncin renal
Infarto del miocardio previo
3 a 6 meses
< 3 meses
Sexo femenino

Puntos

Factores preoperatorios

Puntos

4
1
2
2

Reoperacin
Hipertensin pulmonar
Enfermedad cerebrovascular
Valvular mltiple + revascularizacin
Ciruga mitral artica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Disfuncin ventricular izquierda

2
2
2
2
1
1
1

1
2
2

Tomado de Tuman KJ: Morbidity and duration of ICU stay after cardiac surgery. Chest 1992;102:3644.

Valoracin preoperatoria del riesgo cardiaco


Cuadro 65. Base de datos de la
Sociedad de Cirujanos Torcicos
* 80 881 pacientes coronarios

* Mortalidad 3.32%

Cuadro 66. CABDEAL. Prediccin de


morbilidad en pacientes coronarios
Variable

Puntos

* 13 factores de riesgo:
Edad
Sexo femenino
Insuficiencia renal
EVC
Cardiomegalia
Tiempo del infarto
Choque cardiognico
Terapia antifibrinoltica
Angioplastia de emergencia
Enfermedad coronaria
Reoperacin
Lesin de tronco

Creatinina > 1.2


Edad > 70
ndice de masa corporal > 28
Diabetes
Emergencia
Arritmia
Neumopata
Total

* 5 niveles de riesgo:

Tomado de Kurki T: Preoperative prediction for postoperative morbidity in CABG. Ann Thorac Surg 1996;61:1740.

0 a 5%

6 a 10%

10 a 20%

20 a 30%

30 a 50%

EVC: evento vascular cerebral. Tomado de Edwards FH: CABG.


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Thorac Surg 1994;57:1219.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

81

racin coronaria se efectu en 5 040 pacientes (6.4%).


La mortalidad fue de 3.2% y las causas de las muertes
fueron cardiacas (61%), infecciosas (4.6%), neurolgicas (7.7%), pulmonares (9.7%), renales (3.3%), valvulares (0.1%), vasculares (2.1%) y de otro tipo (11.5%).
La mortalidad en las mujeres fue del doble que en los
hombres (4.6 vs. 2.8%) La edad avanzada fue un factor
importante por arriba de los 70 aos de edad, mientras
que la mortalidad fue de 6.0%, en comparacin con
2.4% en los pacientes menores de 70 aos de edad. Los
pacientes ancianos con ciruga de emergencia tienen
10.4% de mortalidad.
Tu y col., de Ontario, Canad, publicaron en 1995 un
ndice de riesgo para mortalidad, tiempo de estancia en
terapia intensiva y tiempo de estancia hospitalaria.9 Se
recolectaron datos de 13 098 pacientes sometidos a ciruga cardiaca entre 1991 y 1993 en nueve instituciones
de Ontario. Los investigadores usaron seis variables
para el ndice de riesgo: edad, sexo, funcin ventricular
izquierda, tipo de ciruga, urgencia de la ciruga y reoperaciones (cuadros 64 y 65); la puntuacin fue de 0 a
3 y se dividieron en tres categoras: 0 a 3, 4 a 7 y ms de
8 puntos. La mortalidad fue de 1.8% con puntuacin de
0 a 3, de 7.6% con 4 a 7 puntos y de 11.1% con ms de
8 puntos; lo mismo se observ con el tiempo en terapia
intensiva y en el hospital; concluyeron que usar nicamente seis variables es suficiente para predecir la mortalidad y el tiempo en terapia y en el hospital.
En 1996 Tuula Kurki, de Helsinki, Finlandia, public
la prediccin preoperatoria de la morbilidad posoperatoria10 en 386 pacientes coronarios mediante siete factores de riesgo (cuadro 66), los cuales incluyen creatinina mayor de 1.2, edad mayor de 70 aos, ndice de masa
corporal mayor de 28, diabetes, ciruga de emergencia,

2
1
1
2
2
1
1
10

arritmias y neumopata; a este ndice se le ha llamado


CABDEAL, por sus siglas en ingls, y ha sido validado
en 15 388 pacientes coronarios, demostrando su utilidad. Los factores de mayor prediccin para aumentar la
morbilidad son la edad mayor de 70 aos, la disfuncin
renal, el IM reciente, la angina inestable y la operacin
de emergencia. Ellos encontraron una morbilidad de
24.5%, arritmias (15.3%), neumona (5.1%), sangrado
(4.5%) y mortalidad (3.4%).11
En este estudio con siete factores de riesgo la suma
mxima de puntos es de 10. Si el paciente tiene un factor
de riesgo la probabilidad de morbilidad es menor de
15%, con dos puntos es de 26%, con tres puntos es de
46%, con cuatro puntos es de 75% y con ocho puntos o
ms es de 100%.
El modelo CABDEAL para predecir la morbimortalidad es fcil de usar porque tiene nicamente siete factores de riesgo, y ha demostrado ser til en grupos grandes
de pacientes. En el Instituto Nacional de Cardiologa
Ignacio Chvez se valor en 100 pacientes coronarios, demostrando su utilidad.
Existen otros modelos de estratificacin de riesgo en
ciruga cardiaca, como el de Magovern (1996),12 el de
Estafanous (1998),13 el de Hannan y col. (1990),14 el de
OConnor (1991),15 el de Nashef y col. (1999),16 y el del
Sistema Europeo de Evaluacin del Riesgo en Ciruga
Cardiaca (EUROSCORE, por sus siglas en ingls), el
cual estudi a 13 302 pacientes, dividiendo los factores
de riesgo en:
1. Relacionados con el paciente, como la edad mayor
de 60 aos, el sexo femenino, la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la arteriopata, la disfuncin neurolgica, la ciruga cardiaca previa, la creatinina mayor de 1.9, la
endocarditis y el mal estado general.
2. Factores cardiacos, como angina inestable, disfuncin ventricular izquierda, infarto agudo del

82

Anestesia cardiovascular
miocardio de menos de 90 das, hipertensin pulmonar y ms de 60 mmHg.
3. Factores operatorios, como ciruga de emergencia, ciruga coronaria ms valvular, ciruga de aorta y ruptura de septum.

De igual forma, dividieron el riesgo en bajo (0 a 2), medio (3 a 5) y alto (ms de 6), correlacionndolo con una
mortalidad de 0.8, 3 y 11.2%, respectivamente.
En 2001 Dupuis y col.17 reportaron una escala que
llamaron evaluacin del riesgo en anestesia cardiaca,
como predictor de mortalidad y morbilidad despus de
ciruga cardiaca (CARE: cardiac anesthesia risk evaluation). La escala CARE combina el juicio clnico y tres
factores de riesgo reconocidos e identificados previamente: condiciones comrbidas controladas o no controladas, complejidad quirrgica y urgencia del procedimiento.
Este estudio tiene tres objetivos:
1. Predecir la mortalidad y la morbilidad.
2. Compararlo con tres ndices de riesgo existentes
para ciruga cardiaca: Parsonnet, Tuman y Tu.
3. Funcionalidad cuando lo usan anestesilogos cardiovasculares expertos.
Se estudiaron un total de 3 548 pacientes de ciruga cardiaca en el Instituto del Corazn, de la Universidad de
Ottawa, Canad. Para facilitar el uso de la escala CARE
por parte de los anestesilogos se dise igual que la
clasificacin del estado fsico de la Sociedad Americana de Anestesilogos (cuadro 67). El resultado de
este estudio mostr que la escala CARE es un buen predictor de mortalidad y morbilidad despus de ciruga
cardiaca.

Cuadro 67. Evaluacin de riesgo


en anestesia cardiaca
1. Paciente con enfermedad cardiaca estable, sin otro
problema mdico y ciruga no compleja
2. Paciente con enfermedad cardiaca estable, uno o ms
problemas mdicos controlados y ciruga no compleja
3. Paciente con problema mdico descontrolado y ciruga
no compleja
4. Paciente con problema mdico descontrolado y ciruga
compleja
5. Paciente con enfermedad cardiaca crnica y avanzada, y ciruga compleja
E. Ciruga de emergencia
Tomado de Dupuis JY: The Cardiac Anesthesia Risk Evaluation
Score. Anesth 2001;94:194204.

(Captulo 6)

MODELO DEL NORTE DE NUEVA


INGLATERRA

Otro modelo es el del Norte de Nueva Inglaterra, publicado en 199118 y desarrollado en 3 055 pacientes operados entre 1987 y 1989 en cinco hospitales. Con l se
identificaron ocho variables para predecir la mortalidad: edad, sexo, rea de superficie corporal, enfermedades comrbidas, reoperacin, fraccin de eyeccin, presin diastlica final del ventrculo izquierdo y prioridad
de la ciruga (electiva, urgencia y emergencia). Con estas ocho variables disponibles fcilmente para el anestesilogo es posible calcular el riesgo de mortalidad y
compararlo con el de otras instituciones.

MODELO DEL ESTADO DE NUEVA YORK

El Departamento de Salud del Estado de Nueva York


inici la recoleccin de datos de todos los pacientes de
ciruga cardiaca desde 1989 hasta 1992, sumando
57 187 pacientes en 30 hospitales.19
Usaron 14 factores de riesgo, con una mortalidad
hospitalaria de 6.9% para las mujeres y de 4.0% para los
hombres; la raza negra mostr una mortalidad de 7.5%
y la raza blanca de 4.8%
Otro estudio de prediccin de mortalidad es el de
Martnez Alario, en el que se compara la escala de Parsonnet con la Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE), el Simplified Acute Physiology
Score (SAPS) y los Mortality Probability Models
(MPM) para predecir mortalidad despus de ciruga
cardiaca.20
Todos concluyen que el modelo de Parsonnet es
mejor que los sistemas de gravedad general, por lo que
constituye un arma muy apropiada para valorar la gravedad de la enfermedad en los pacientes con ciruga cardiaca y se puede aplicar en la prctica clnica y en la
investigacin clnica.
Se han hecho varios estudios comparativos, como el
de Orr en 1995, para comparar cuatro modelos de valoracin de riesgo (Cleveland Clinic, New York State,
Northern New England y Parsonnet) en 868 pacientes
en un hospital universitario.21
Todos los modelos fueron seguros, aunque todos tienen problemas; la mortalidad predicha vari ms de tres
veces entre los modelos y cada uno tiene limitaciones
significativas.

Valoracin preoperatoria del riesgo cardiaco


La mortalidad observada para ciruga de coronarias
de Cleveland Clinic fue de 4.0, New York State 3.7,
Northern New England 3.7 y Parsonnet 3.0.
Existe otro estudio comparativo entre tres ndices de
riesgo, publicado en 1998 por Dupuis en la Sociedad de
Anestesilogos Cardiovasculares, de EUA,22 el cual
compara los ndices de Parsonnet, Higgins y Tuman, e
indica que las tres clasificaciones fueron aceptables
para predecir la mortalidad y el tiempo de estancia en el
hospital despus de ciruga cardiaca.

VALORACIN DEL RIESGO AL


LLEGAR A TERAPIA INTENSIVA

83

Cuadro 68. Estratificacin de riesgo en ciruga


cardiaca. Escala de morbilidad y mortalidad en
el ingreso en la unidad de terapia intensiva
Factores
preoperatorios

Puntos

Factores al
llegar a UTI

Puntos

Albumina < 3.5


Creatinina > 1.9
Edad > 70 aos

5
4
3

7
3
4

Enfermedad vascular perifrica


Dos cirugas cardiacas previas
Una ciruga cardiaca previa
ASC < 1.72 m

Baln
CEC > 160
Bicarbonato < 21
mEq
PVC < 17

IC < 2.5

FC > 100

Dif AaO2 > 250


mmHg

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tomado de Higgins TL: Ann Thorac Surg 1997;64:10501058.

En ciruga cardiaca la mortalidad y la morbilidad estn


influidas por la ciruga, la tcnica anestsica, el anestesilogo, el tiempo de circulacin extracorprea, la revascularizacin completa, lo adecuado de la proteccin
miocrdica y el manejo hemodinmico.
Los eventos en la sala de operaciones pueden neutralizar o amplificar el riesgo que se haba valorado en el
preoperatorio.
Por ejemplo, la esternotoma en una reoperacin conlleva el riesgo de romper los puentes coronarios o abrir
el ventrculo o la aorta.
El tipo de la proteccin miocrdica ha demostrado
que influye sobre los resultados. Los pacientes de alto
riesgo se benefician de la cardiopleja sangunea antergrada y retrgrada.23
La dificultad para lograr la revascularizacin, el
tiempo de bomba prolongado, la dificultad para sacarlo
de la circulacin extracorprea y el uso de baln intraartico de contrapulsacin cambian los resultados; sin
embargo, no pueden ser predichos con la informacin
preoperatoria, as que una segunda evaluacin del paciente al llegar a la terapia intensiva puede ayudar a tener una idea ms acertada acerca de cmo sern los resultados.
El grupo de la Cleveland Clinic present un modelo
de admisin a la terapia intensiva desarrollado en 2 793
pacientes y validado en 2 125 pacientes con 13 factores
seis preoperatorios y siete al llegar a la terapia (cuadro 68).24
El uso de baln de contrapulsacin para sacar a pacientes de la circulacin extracorprea es el predictor
ms importante para malos resultados en el periodo posoperatorio, seguido por el tiempo de circulacin extracorprea.

HISTORIA Y EXAMEN FSICO

Historia clnica
Cuando el anestesilogo visita al paciente programado
para ciruga cardiaca el diagnstico usualmente ya est
hecho y el resultado de muchos estudios de laboratorio
ya est listo. Sin embargo, la valoracin preoperatoria
que comienza con la historia clnica y el examen fsico
del paciente es la piedra angular en el manejo anestsico.
En la historia se debe valorar la funcin cardiaca global, con lo que se puede conocer la gravedad de la enfermedad cardiovascular. Existen dos sistemas estandarizados que asocian a los sntomas con la gravedad de la
enfermedad cardiaca; una es la clasificacin funcional
de la Asociacin de Cardilogos de Nueva York y otra
la clasificacin funcional de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (cuadro 69). Estas escalas nos brindan
ms informacin de la capacidad funcional de los pacientes y del riesgo aumentado de resultados adversos
perioperatorios.
Angina
La angina de pecho es parte del sndrome clsico que se
presenta con la enfermedad cardiaca; es un indicador de
enfermedad coronaria. Los pacientes con angina inestable tienen un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias, especialmente infarto del miocardio y arritmias.

84

Anestesia cardiovascular

(Captulo 6)

Cuadro 69. Gravedad de la


enfermedad cardiovascular
Clase
I

II

III
IV

Sociedad de Nueva
York

Sociedad Cardiovascular Canadiense

Enfermedad cardiaca
que no limita la actividad fsica
Ligera limitacin de la
actividad fsica

Actividad fsica que no


produce angina

Marcada limitacin fsica


Incapacidad para la actividad fsica

La limitacin de la actividad fsica provoca


angina
Marcada limitacin con
angina
Angina de reposo

Durante el periodo perioperatorio se puede presentar


la isquemia silenciosa; entre 20 y 87% de los infartos
posoperatorios cursan sin dolor. Despus de definir el
patrn de la angina el prximo componente importante
de la historia clnica es la valoracin de la funcin ventricular; la evidencia clnica o radiolgica de falla ventricular izquierda en pacientes coronarios se asocia a un
mal pronstico.25 La morbilidad y la mortalidad a corto
y largo plazos estn aumentadas en pacientes con disfuncin ventricular.
Insuficiencia cardiaca congestiva
Muchas enfermedades del sistema cardiovascular tienen a la insuficiencia cardiaca como complicacin, y estos pacientes compensan aumentando el tono simptico
y el volumen sanguneo circulante para mantener la presin arterial.
Los pacientes con funcin ventricular izquierda
compensada (PCP > 15 mmHg e ndice de volumen latido normal) tienen una mortalidad de 10% a dos aos. En
contraste, los pacientes con presiones de llenado elevadas (> 15 mmHg) y volumen latido disminuido (< 20
g/m/m2) tienen una mortalidad a dos aos > 78%.26 Varios estudios han demostrado que la insuficiencia cardiaca es un factor de riesgo para morbilidad perioperatoria; cuando no se est bajo tratamiento se correlaciona
con 50% de mortalidad a cinco aos.
Cooperman y col. reportaron 33% de frecuencia de
complicaciones cardiovasculares en pacientes con insuficiencia cardiaca, comparado con 8% en los que no tenan.27 Existen dos signos con valor pronstico: el ritmo
de galope y la distensin de las venas yugulares; otras
caractersticas asociadas a la insuficiencia cardiaca incluyen cardiomegalia, alteraciones electrocardiogrficas como la hipertrofia del ventrculo izquierdo,

disminucin de la capacidad vital que se refleja en la


vasculatura pulmonar y frecuencia cardiaca rpida.
Infarto del miocardio previo
El riesgo de un IM despus de la anestesia y ciruga va
de 0.1 a 0.7%, con un promedio de 0.2% en la poblacin
general. Sin embargo, en los pacientes con IM previo el
riesgo es significativamente mayor, la frecuencia del reinfarto es de 5 y 8%,28,29 y la mortalidad vara entre 40
y 70%. El factor de prediccin ms importante parece
ser el infarto del miocardio previo reciente, un mes previo a la ciruga, ya que el corazn necesita de cuatro a
seis semanas para remodelar y curar despus de un IM;
la ruptura de la placa y la trombosis tardan ms de un
mes para estabilizarse, por lo que esperar de cuatro a
seis semanas es lo ms adecuado antes de cualquier ciruga. Si el infarto previo tiene menos de seis meses el
riesgo de reinfarto va de 30 a 100%; si tiene entre tres
y seis meses el riesgo es de 15%; despus de seis meses
el riesgo disminuye a 6%. Rao y col. observaron a 48 pacientes que pasaron por procedimientos quirrgicos entre los tres meses posteriores a un infarto, reportando
que ninguno de ellos sufri infarto del miocardio y que
cuando el infarto tena menos de tres meses el reinfarto
ocurri slo en 5.7% de los pacientes. Esta frecuencia
es ms baja que la reportada previamente, por lo que
Rao sugiri optimizar el estado preoperatorio de los pacientes, con monitoreo invasivo agresivo y tratamiento
de los cambios hemodinmicos para disminuir la morbimortalidad. El infarto del miocardio previo debe ser
documentado por enzimas cardiacas y mediante electrocardiografa, por la presencia de ondas Q si el infarto
es transmural, o por elevacin del ST persistente si el infarto es subendocrdico. Los pacientes que tienen infarto del miocardio silencioso tienen el mismo riesgo que
los pacientes con infarto diagnosticado.
Fumadores
El efecto negativo sobre la salud por fumar es bien conocido; es un factor de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis, adems de que existe una gran correlacin
entre el tabaquismo y los eventos coronarios. La nicotina y el monxido de carbono son los componentes de
los cigarrillos que ms afectan el sistema cardiovascular. El monxido de carbono compite con el oxgeno
para unirse con la hemoglobina y formar la carboxihemoglobina (COHgb), que es incapaz de transportar oxgeno y tambin interfiere con la liberacin de oxgeno
a los tejidos, dando como resultado una reducida entrega de oxgeno a nivel tisular, por lo que el miocardio

Valoracin preoperatoria del riesgo cardiaco


corre el riesgo de sufrir isquemia. El monxido de carbono tambin tiene un efecto inotrpico negativo secundario a interferencia con la funcin mitocondrial y
la contraccin muscular. Adems, el monxido de carbono afecta el nmero y la funcin de las plaquetas, el
tiempo de sobrevida de las plaquetas est disminuido y
se observan ms agregacin plaquetaria y alteraciones
del endotelio.
La nicotina tiene un efecto simptico que produce vasoconstriccin de las coronarias y vascular perifrica,
produciendo hipertensin arterial y aumento de la frecuencia cardiaca. La suma de los efectos cardiovasculares del tabaquismo y los efectos sobre los sistemas respiratorio, inmunitario y otros pone a estos pacientes en
mayor riesgo de eventos adversos, en comparacin con
el control.30

85

tantes en el preoperatorio de la ciruga cardiaca. Los


patrones de isquemia, lesin, infarto, trastornos de la
conduccin y las arritmias tienen un gran valor pronstico.
Ecocardiograma
La ecocardiografa ha ganado una gran popularidad en
los ltimos aos como medio de valoracin no invasiva
de los movimientos de la pared del ventrculo izquierdo,
engrosamiento de la pared, funcin ventricular global,
funcin de las vlvulas y anatoma coronaria. Los avances de los ltimos aos incluyen el eco bidimensional,
la ecocardiografa de contraste y la ecocardiografa
Doppler.
Ecocardiografa transesofgica

Enfermedad vascular
perifrica y cerebral

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Existe una asociacin entre la enfermedad vascular perifrica y la cerebral y la enfermedad coronaria. En un
estudio prospectivo de 1 000 pacientes con ciruga de
aorta, vascular perifrica o de arterias cartidas Hertzer
y col. reportaron que 30% de ellos sufran enfermedad
de las arterias coronarias grave o inoperable.31 De hecho, en los pacientes con enfermedad cerebrovascular
que se recuperan de un infarto cerebral o de un ataque
isqumico transitorio la principal causa de muerte es un
infarto del miocardio.
Adems, la enfermedad vascular perifrica se asocia
a diabetes, hipertensin e insuficiencia renal, lo cual
hace que el paciente tenga un alto riesgo. La ciruga vascular se asocia a una alta frecuencia de infarto del miocardio de hasta 20%.32

Exmenes preoperatorios
Electrocardiograma
El electrocardiograma de reposo es normal en 25 a 50%
de los pacientes coronarios, aunque 25% no pueden ser
diagnosticados debido a algunas condiciones, como
bloqueos de la rama izquierda o sndrome de Wolff
ParkinsonWhite. A pesar de esto, el electrocardiograma es uno de los exmenes de laboratorio ms impor-

Es una tcnica desarrollada en Europa en la ltima dcada que se usa tanto en pacientes anestesiados como con
sedacin ligera y ha demostrado ser invaluable en el manejo clnico de los pacientes para ciruga cardiaca desde
su introduccin en 1970. Sin embargo, la ecocardiografa transtorcica convencional sigue siendo la tcnica de
eleccin para la evaluacin inicial de los pacientes con
problemas cardiovasculares. El eco transesofgico se
usa con frecuencia para obtener ms detalles de la presentacin de las estructuras cardiovasculares cuando no
se logra informacin clnica suficiente con la ecocardiografa convencional.
Cateterismo cardiaco
El anestesilogo que va a anestesiar a un paciente para
ciruga cardiaca debe ser capaz de interpretar el cateterismo cardiaco o correlacionar los resultados con la circulacin coronaria, la funcin valvular, la funcin miocrdica y las anormalidades congnitas. La angiografa
coronaria revela la anatoma de los vasos coronarios, el
sitio y la extensin de la oclusin o estenosis, y el grado
de circulacin colateral. La ventriculografa es un mtodo de gran valor para definir la funcin ventricular y la
movilidad de la pared, ya que permite la valoracin segmentaria del ventrculo izquierdo y la medicin de los
volmenes sistlicos y diastlicos finales, as como la
velocidad de acortamiento circunferencial de la fibra
miocrdica, la fraccin de eyeccin, el grosor de la pared y la hipertrofia.

86

Anestesia cardiovascular

(Captulo 6)

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Captulo

Guas para la prctica de la anestesia en


ciruga cardiaca. Actualidades
Jos Alfredo Zavala Villeda

INTRODUCCIN

so de los datos disponibles que documentan los riesgos


y beneficios relativos y absolutos de los procedimientos
y tratamientos pueden producir pautas tiles que mejoran la eficacia de la atencin, as como optimizar los resultados en los pacientes e influir favorablemente en el
costo global de la atencin centrando los recursos en las
estrategias ms eficaces.2
En las guas de prctica clnica se ofrecen una serie
de recomendaciones para la realizacin o no de determinadas intervenciones. Estas recomendaciones se basan
en una valoracin crtica de la literatura cientfica. No
todos los diseos tienen el mismo poder para recomendar o no una determinada intervencin. Los diferentes
tipos de estudios se pueden clasificar segn la calidad
de evidencia que ofrecen. Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica,
todas son muy similares entre s.1 Las clasificaciones
ms conocidas y utilizadas en Mxico se mencionan en
los cuadros 71 y 72.

Todo paciente que se va a someter a una intervencin


quirrgica requiere una evaluacin cardiovascular que
establezca su riesgo quirrgico. La ciruga y la anestesia
someten al paciente a situaciones de estrs durante el
periodo perioperatorio que obligan a que se establezca
la capacidad del paciente para responder a esas demandas, desaconsejando la ciruga si se considera que el
riesgo es inasumible con el consiguiente incremento de
la comorbilidad cardiovascular, especialmente por el
riesgo de infarto del miocardio, angina inestable e insuficiencia cardiaca perioperatoria.1
Es importante que la profesin mdica desempee un
papel importante en la evaluacin crtica de la utilizacin de procedimientos de diagnstico y tratamiento, y
cmo son utilizados y probados en la deteccin, el manejo y la prevencin de enfermedades. El anlisis riguro-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cuadro 71. Clasificacin de las recomendaciones y la evidencia1


Recomendaciones
Clase I
Condiciones en las que hay evidencia y un acuerdo general de que el procedimiento es til y efectivo
Clase II
Condiciones en las que hay conflicto en las evidencias y divergencia de opinin sobre la utilidad y eficacia de un
determinado procedimiento o teraputica
Clase IIa El peso de la evidencia y opinin es a favor de la utilidad y eficiencia del procedimiento
Clase IIb La utilidad y la eficacia no estn bien establecidas por la evidencia y la opinin
Clase III
Condiciones en las que hay evidencia y acuerdo general acerca de que el procedimiento o la teraputica no son
tiles y efectivos, y en algunos casos pueden ser perjudiciales
Evidencia
Grado A
Los datos aportados se extraen de mltiples ensayos clnicos aleatorizados, o metaanlisis
Grado B
Los datos aportados se extraen de un nico ensayo clnico aleatorizado o estudios no aleatorizados
Slo existe opinin de consenso de expertos, estudios de casos o estndares de cuidados
Grado C

87

88

Anestesia cardiovascular

(Captulo 7)

Cuadro 72. Clasificacin de los niveles de evidencia y del grado de recomendacin3


Nivel de evidencia
Categora Ia La evidencia proviene de metaanlisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseados
Categora Ib La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado
Categora IIa La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseado sin aleatorizar
Categora IIb La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental ni bien diseado, como los
estudios de cohortes. Se refiere a la situacin en la que la aplicacin de una intervencin est fuera del
control de los investigadores, pero cuyo efecto se puede evaluar
Categora III La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseados, como los estudios comparativos, los estudios de correlacin o los estudios de casos y controles
Categora IV La evidencia proviene de documentos u opiniones de comits de expertos o experiencias clnicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos
Grado de la recomendacin
Clase A
Basada en una categora de evidencia I. Extremadamente recomendable
Clase B
Basada en una categora de evidencia II. Recomendacin favorable
Clase C
Basada en una categora de evidencia III. Recomendacin favorable pero no concluyente
Basada en una categora de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin
Clase D

El nivel o grado de evidencia clnica es un sistema jerarquizado que se basa en las pruebas o estudios de investigacin y ayuda a los profesionales de la salud a valorar la fortaleza o solidez de la evidencia asociada a los
resultados obtenidos de una estrategia teraputica.1,4 En
funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios se
pueden construir escalas de clasificacin jerrquica de
la evidencia, a partir de las cuales se pueden establecer
recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento o intervencin sanitaria.

RECOMENDACIONES PARA LA
EVALUACIN PREOPERATORIA
NO INVASIVA DE LA FUNCIN
VENTRICULAR IZQUIERDA2

S Clase IIa:
1. Es razonable que los pacientes con disnea de
origen desconocido se sometan a la evaluacin
preoperatoria del ventrculo izquierdo. Nivel
de evidencia: C.
2. Es razonable que los pacientes con insuficiencia cardiaca actual o previa con el empeoramiento de la disnea u otro cambio en el estado
clnico preoperatorio se sometan a evaluacin
de la funcin del ventrculo izquierdo si no se
ha realizado en un plazo de 12 meses. Nivel de
evidencia: C.
S Clase IIb: la reevaluacin de la funcin del ventrculo izquierdo en pacientes con cardiomiopata
estable documentada con anterioridad no est bien
establecida. Nivel de evidencia: C.

S Clase III: la evaluacin perioperatoria rutinaria


de la funcin ventricular izquierda en los pacientes no se recomienda. Nivel de evidencia: B.

RECOMENDACIONES PARA
EL ELECTROCARDIOGRAMA
PREOPERATORIO EN REPOSO
DE 12 DERIVACIONES2

S Clase I:
1. El electrocardiograma (ECG) preoperatorio en
reposo de 12 derivaciones se recomienda para
los pacientes con al menos un riesgo clnico.
Nivel de evidencia: B.
2. El ECG preoperatorio en reposo de 12 derivaciones se recomienda para los pacientes con enfermedad coronaria conocida, enfermedad arterial perifrica o enfermedad cerebrovascular
que se someten a procedimientos quirrgicos.
Nivel de evidencia: C.
S Clase IIa: el ECG preoperatorio en reposo de 12
derivaciones es razonable en personas sin factores
de riesgo clnicos que se someten a procedimientos quirrgicos vasculares. Nivel de evidencia: B.
S Clase IIb: el ECG preoperatorio en reposo de 12
derivaciones puede ser razonable en pacientes con
al menos un factor de riesgo clnico que sern sometidos a procedimientos quirrgicos de riesgo
intermedio. Nivel de evidencia: B.
S Clase III: El ECG preoperatorio y posoperatorio
en reposo de 12 derivaciones no est indicado en

Guas para la prctica de la anestesia en ciruga cardiaca. Actualidades


personas asintomticas sometidas a procedimientos quirrgicos de bajo riesgo. Nivel de evidencia: B.

RECOMENDACIONES EN LA
TCNICA ASPTICA DE INSERCIN
DEL CATTER3

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Los catteres venosos son imprescindibles en la prctica anestsica en ciruga cardiaca. Su uso conlleva una
potencial fuente de complicaciones locales o sistmicas. Las primeras comprenden la infeccin en el punto
de entrada, la flebitis y las relacionadas con el procedimiento de insercin.
S Categora IA:
1. Efectuar una higiene adecuada de las manos
mediante lavado con agua y jabn o con un gel
de base alcohlica antes y despus de palpar los
sitios de insercin del catter, insertar o reemplazar el mismo y reparar o cambiar los apsitos. La palpacin del punto de insercin no se
debe realizar despus de la aplicacin de la antisepsia, a menos que la tcnica asptica se mantenga.
2. El uso de guantes no exime de la necesidad de
una apropiada higiene de las manos.
3. Mantener una tcnica asptica para la insercin
y el cuidado de los catteres intravasculares.
4. Utilizar guantes no estriles es aceptable para
la insercin de catteres perifricos si el sitio de
acceso no es palpado tras la aplicacin de antispticos en la piel. Para la insercin de catteres
arteriales o centrales es preciso el uso de guantes estriles.
5. No usar de forma rutinaria procedimientos de
incisin de la piel como mtodo para insertar
catteres.
6. Limpieza desinfectante de la piel con un antisptico en el momento de la insercin del catter y durante los cambios del apsito. Se prefiere para ello la clorhexidina a 2%, aunque
tambin se puede usar tintura de yodo o alcohol
a 70%.
7. No aplicar solventes orgnicos (p. ej., acetona
o ter) en la piel antes de la insercin del catter
o durante los cambios de apsito.
S Categora IB: dejar que el antisptico seque al
aire antes de introducir el catter. En el caso de la

89

povidona yodada, mantenerla al menos dos minutos o ms si no ha secado antes de la insercin.

Recomendaciones para el uso


de apsitos en el sitio del catter3
S Categora IA:
1. Utilizar gasa estril o apsitos estriles, transparentes y semipermeables para cubrir el sitio
de salida del catter. Clase D.
2. No utilizar pomadas o cremas de antibitico
tpicas en los sitios de insercin (excepto al utilizar catteres para dilisis), debido a su potencial de producir infecciones fngicas y resistencia antimicrobiana. Clase D.
S Categora IB: cambiar el apsito del sitio del catter si est hmedo, despegado o visiblemente sucio. Clase D.
S Categora II:
1. Los sitios de catter venoso central tunelizados
que estn bien curados podran no requerir apsitos.
2. Si el paciente est diafortico o si el sitio de insercin est sangrando, un apsito de gasa es
preferible a un apsito transparente semipermeable.
3. Cambiar los apsitos al menos semanalmente
en pacientes adultos y adolescentes, dependiendo de las circunstancias de cada paciente
individual. Clase D.

RECOMENDACIONES PARA EL
MONITOREO PERIOPERATORIO5

Recomendaciones con respecto


al monitoreo electrocardiogrfico
S Clase I: el monitoreo continuo de las arritmias del
electrocardiograma se debe realizar en todos los
pacientes por lo menos 48 h despus de revascularizacin coronaria. Nivel de evidencia: B.
S Clase IIa: la vigilancia continua del segmento ST
para la deteccin de la isquemia es razonable en el
intraoperatorio para pacientes sometidos a revascularizacin coronaria. Nivel de evidencia: B.
S Clase IIb: la vigilancia continua del segmento ST
para la deteccin de la isquemia puede ser conside-

90

Anestesia cardiovascular
rada en el periodo posoperatorio posterior a revascularizacin coronaria. Nivel de evidencia: B.

Recomendaciones con respecto


al catter de la arteria pulmonar
S Clase I: la colocacin de un catter en la arteria
pulmonar est indicado, de preferencia antes de la
induccin de la anestesia o una incisin quirrgica, en pacientes en choque cardiognico sometidos a revascularizacin coronaria. Nivel de evidencia: C.
S Clase IIa: la colocacin de un catter en la arteria
pulmonar puede ser til en el intraoperatorio o en
el posoperatorio temprano en pacientes con inestabilidad hemodinmica aguda. Nivel de evidencia:
B.
S Clase IIb: la colocacin de un catter en la arteria
pulmonar puede ser razonable en pacientes clnicamente estables sometidos a revascularizacin
coronaria despus de la consideracin del riesgo
basal del paciente y del procedimiento quirrgico
previsto. Nivel de evidencia: B.

Recomendaciones con respecto al


monitoreo del sistema nervioso central
S Clase IIb:
1. La eficacia del monitoreo intraoperatorio del
electroencefalograma para reducir la posibilidad del recuerdo de los acontecimientos o para
la deteccin de hipoperfusin cerebral en pacientes sometidos a revascularizacin coronaria es incierta. Nivel de evidencia: B.
2. La efectividad del uso rutinario de la vigilancia
en el posoperatorio inmediato de la saturacin
de oxgeno cerebral a travs de espectroscopia
cercana al infrarrojo para la deteccin de hipoperfusin cerebral en pacientes sometidos a revascularizacin coronaria es incierta. Nivel de
evidencia: B.

Recomendaciones con respecto


a las consideraciones anestsicas5
S Clase I:
1. Se recomienda en el manejo anestsico la extubacin inmediata y una recuperacin posopera-

(Captulo 7)
toria acelerada en pacientes que se someten a
revascularizacin coronaria de riesgo medio y
bajo sin complicaciones. Nivel de evidencia: B.
2. Los esfuerzos multidisciplinarios estn indicados para garantizar un nivel ptimo de analgesia y de la comodidad del paciente en todo el periodo perioperatorio. Nivel de evidencia: B.
3. La ecocardiografa se recomienda para supervisar el cuidado anestsico de los pacientes que
son considerados de alto riesgo por parte de un
anestesilogo cardiaco capacitado (o con experiencia certificada por el consejo profesional)
acreditado en el uso de ecocardiografa transesofgica perioperatoria. Nivel de evidencia:
C.
S Clase IIa: los regmenes basados en anestsicos
voltiles puede ser til en la facilitacin de la extubacin precoz y reduccin de los requerimientos
de los pacientes. Nivel de evidencia: A.
S Clase IIb: la eficacia de la anestesia/analgesia
epidural torcica alta para el uso de analgesia de
rutina es incierta. Nivel de evidencia: B.
S Clase III: dao:
1. Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 no son
recomendables para aliviar el dolor en el posoperatorio despus de la revascularizacin coronaria. Nivel de evidencia: B.
2. El uso rutinario de las estrategias de la extubacin precoz en casos de emergencia es potencialmente daino. Nivel de evidencia: C.

Recomendaciones para el uso de


la ecocardiografa transesofgica
intraoperatoria5
S Clase I:
1. La ecocardiografa transesofgica intraoperatoria se debe realizar para la evaluacin de los
trastornos hemodinmicos persistentes que no
han respondido a tratamiento y que ponen en
peligro la vida. Nivel de evidencia: B.
2. La ecocardiografa transesofgica intraoperatoria se debe realizar en pacientes sometidos a
procedimientos combinados con ciruga valvular. Nivel de evidencia: B.
S Clase IIa: la ecocardiografa transesofgica intraoperatoria es razonable para el seguimiento del estado hemodinmico, la funcin ventricular, la movilidad parietal regional y la funcin valvular en
los pacientes sometidos a revascularizacin coronaria. Nivel de evidencia: B.

Guas para la prctica de la anestesia en ciruga cardiaca. Actualidades

Recomendaciones con respecto


al preacondicionamiento/manejo
de la isquemia miocrdica5
S Clase I: el manejo se dirige a la optimizacin de
los factores determinantes de la perfusin arterial
coronaria (p. ej., la frecuencia cardiaca, la presin
arterial media, la presin diastlica ventricular
derecha o la presin diastlica final del ventrculo
izquierdo); se recomienda reducir el riesgo de isquemia miocrdica perioperatoria e infarto. Nivel
de evidencia: B.
S Clase IIa: la anestesia basada en agentes voltiles
puede ser til en la reduccin del riesgo de isquemia miocrdica perioperatoria e infarto. Nivel de
evidencia: A.
S Clase IIb:
1. La eficacia de la profilaxis farmacolgica o estrategias dirigidas al control de la reperfusin
en la induccin del preacondicionamiento o a la
atenuacin de los efectos adversos de la lesin
por reperfusin miocrdica o induccin sistmica es incierta. Nivel de evidencia: A.
2. El preacondicionamiento mecnico podra
considerarse para reducir el riesgo de isquemia
miocrdica perioperatoria y de infarto en pacientes sometidos a revascularizacin coronaria sin bomba. Nivel de evidencia: B.
3. Las estrategias de preacondicionamiento isqumico remoto utilizando oclusin/reperfusin de
las extremidades perifrica podra considerarse
para atenuar los efectos adversos dainos de la
reperfusin miocrdica. Nivel de evidencia: B.

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RECOMENDACIONES PARA
EL MANEJO PERIOPERATORIO5

Terapia antiplaquetaria preoperatoria


S Clase I:
1. La AspirinaR (100 a 325 mg/da) se debe administrar a los pacientes de revascularizacin coronaria. Nivel de evidencia: B.
2. En los pacientes programados para revascularizacin coronaria electiva clopidogrel y ticagrelor se deben suspender al menos cinco das antes
de la ciruga (nivel de evidencia: B) y prasugrel
por lo menos siete das (nivel de evidencia: C)
para limitar las transfusiones de sangre.

91

3. En los pacientes programados para revascularizacin coronaria urgente el clopidogrel y el ticagrelor se deben interrumpir durante al menos
24 h, para reducir las complicaciones de sangrado. Nivel de evidencia: B.
4. En los pacientes programados para ciruga los
medicamentos de accin corta por va intravenosa como la glicoprotena IIb/IIIa (eptifibatida o tirofibn) se deben interrumpir durante
al menos dos a cuatro horas antes de la ciruga
y el abciximab durante al menos 12 h antes para
limitar la prdida de sangre y las transfusiones.
Nivel de evidencia: B.

Terapia antiplaquetaria posoperatoria


S Clase I: si la AspirinaR (100 a 325 mg diarios) no
se inici antes de la operacin, se debe comenzar
dentro de seis horas despus de la ciruga y luego
continuar durante un tiempo indefinido para reducir la aparicin del cierre del injerto de la vena safena y los eventos adversos cardiovasculares. Nivel de evidencia: A.
S Clase IIa: para los pacientes sometidos a ciruga
de revascularizacin coronaria el clopidogrel en
dosis de 75 mg al da es una razonable alternativa
en pacientes que no toleran la AspirinaR o tienen
alergia a la AspirinaR. Nivel de evidencia: C.

RECOMENDACIONES PARA
EL MANEJO HORMONAL5

S Clase I: el uso de insulina intravenosa continua


para lograr mantener una concentracin de glucosa en sangre posoperatoria de 180 mg/dL o menor,
para evitar la hipoglucemia, est indicado para reducir la incidencia de eventos adversos, incluyendo infeccin de la herida esternal o despus de revascularizacin coronaria. Nivel de evidencia: B.
S Clase IIb: el uso de insulina intravenosa continua
para lograr un objetivo de glucosa en sangre durante la operacin de una concentracin inferior a
140 mg/dL no tiene una eficacia segura. Nivel de
evidencia: B.
S Clase III: dao:
1. La terapia posmenopusica hormonal (estrgeno/progesterona) no se debe administrar a las
mujeres sometidas a revascularizacin coronaria. Nivel de evidencia: B.

92

Anestesia cardiovascular

RECOMENDACIONES
SOBRE EL TABAQUISMO5

S Clase I: todos los fumadores deben recibir en el


hospital asesoramiento para dejar de fumar durante su hospitalizacin tras revascularizacin coronaria. Nivel de evidencia: A.
S Clase IIb: la eficacia de la terapia farmacolgica
para dejar de fumar que se ofrece a los pacientes
antes de abandonar el hospital es incierta. Nivel de
evidencia: C.

RECOMENDACIONES CON RESPECTO


A LA DISFUNCIN RENAL5

S Clase IIb:
1. En pacientes con disfuncin renal preoperatoria (aclaramiento de creatinina < 60 mL/min) la
realizacin de ciruga sin circulacin extracorprea puede ser razonable para reducir el riesgo
de lesin renal aguda. Nivel de evidencia: B.
2. En los pacientes con disfuncin renal preexistente sometidos a ciruga sin CEC, el mantenimiento de un hematcrito perioperatorio mayor
de 19% y la presin arterial media por arriba de
60 mmHg puede ser razonable. Nivel de evidencia: C.
3. En los pacientes con disfuncin renal preexistente un retraso de la ciruga despus de la angiografa coronaria puede ser razonable hasta que el
efecto del material de contraste radiolgico haya
sido eliminado. Nivel de evidencia: B.
4. La efectividad de los agentes farmacolgicos
para proporcionar proteccin renal durante la ciruga cardiaca es incierta. Nivel de evidencia: B.

RECOMENDACIONES CON RESPECTO


A LA DISFUNCIN MIOCRDICA
PERIOPERATORIA5

S Clase IIa:
1. En ausencia de enfermedad grave sintomtica
aortoiliaca o de enfermedad oclusiva arterial pe-

(Captulo 7)
rifrica la insercin de un baln intraartico es
razonable para reducir la tasa de mortalidad en
los pacientes de revascularizacin coronaria
que son considerados de alto riesgo (p. ej., quienes se someten a una nueva operacin o que tienen una FEVI < 30% o enfermedad de la arteria
coronaria izquierda principal). Nivel de evidencia: B.
2. La medicin de biomarcadores de la mionecrosis (p. ej., creatina cinasaMB, troponina) es razonable en el primeras 24 h despus de revascularizacin coronaria.
Nivel de evidencia: B.

RECOMENDACIONES CON
RESPECTO A LA TRANSFUSIN5

Hemorragia perioperatoria/transfusin
S Clase I:
1. Los anlogos de la lisina son tiles durante la
operacin y despus de la operacin en pacientes sometidos a revascularizacin coronaria
con bomba para reducir la prdida de sangre perioperatoria y los requerimientos transfusionales. Nivel de evidencia: A.
2. Un enfoque multimodal con los algoritmos de
transfusin y una estrategia de conservacin de
sangre se deben utilizar para limitar el nmero
de transfusiones.
Nivel de evidencia: A.
3. Se recomienda que la ciruga se retrase despus
de la administracin de la estreptocinasa, la
urocinasa y los activadores del plasmingeno
hasta que la capacidad hemosttica sea restaurada si es posible. El tiempo de demora recomendado debe ser guiado por la farmacodinmica y la vida media del agente involucrado.
Nivel de evidencia: C.
4. El tirofibn y la eptifibatida se deben interrumpir menos de dos a cuatro horas antes de la
revascularizacin coronaria y el abciximab al
menos 12 h antes de la revascularizacin coronaria.
Nivel de evidencia: B.
S Clase IIa: es razonable considerar la ciruga sin
CEC para reducir la hemorragia perioperatoria y
la transfusin de sangre alognica. Nivel de evidencia: A.

Guas para la prctica de la anestesia en ciruga cardiaca. Actualidades

RECOMENDACIONES CON RESPECTO


A LAS ARRITMIAS PERIOPERATORIAS5

S Clase I:
1. Los b bloqueadores se deben administrar por lo
menos 24 h antes de la ciruga coronaria a todos
los pacientes sin contraindicaciones, con la intencin de reducir la incidencia de complicaciones de la fibrilacin auricular (FA) posoperatoria. Nivel de evidencia: B.
2. Los b bloqueadores se debern reiniciar tan
pronto como sea posible despus de la ciruga
coronaria en todos los pacientes sin contraindicaciones, con el fin de reducir la incidencia de
FA. Nivel de evidencia: B.
S Clase IIa:
1. La administracin preoperatoria de amiodarona para reducir la incidencia de FA posoperatoria es razonable en los pacientes con alto riesgo
de FA posoperatoria que tienen contraindicaciones para usar un b bloqueador. Nivel de evidencia: B.
2. La digoxina y los bloqueadores de los canales del
calcio no dihidropiridnicos pueden ser tiles para
controlar la frecuencia ventricular de la FA, pero
no estn indicados como profilaxis. Nivel de evidencia: B.

93

RECOMENDACIONES CON RESPECTO


A LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA5

Enfermedad pulmonar/
insuficiencia respiratoria
S Clase IIa: el entrenamiento muscular inspiratorio
intensivo preoperatorio es razonable para reducir
la incidencia de complicaciones pulmonares en
pacientes con alto riesgo de complicaciones en las
vas respiratorias despus de revascularizacin
coronaria.
Nivel de evidencia: B.
S Clase IIb:
1. Despus de la revascularizacin coronaria la
ventilacin con presin positiva no invasiva
puede ser razonable para mejorar la funcin
pulmonar y para reducir la necesidad de reintubacin.
Nivel de evidencia: B.
2. La analgesia epidural torcica alta puede ser
considerada para mejorar la funcin pulmonar
despus de revascularizacin coronaria.
Nivel de evidencia B.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

REFERENCIAS
1. Zavala JA: Evidencia de la sintomatologa clnica y de los
estudios preoperatorios en el paciente cardipata. Rev Mex
Anest 2011;34(1):S57S63.
2. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA et al:. ACC/AHA
2007 Guideline on perioperative cardiovascular evaluation
and care for noncardiac surgery: executive summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative
Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery).
Anesth Analg 2008;106(3):685712.
3. De Pablo M, Penas JL: Gua para la prevencin de compli-

caciones infecciosas relacionadas con catteres intravenosos. 2004. http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf.


4. Wijns W, Kolh P, Danchin N et al.: Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC)
and the European Association for CardioThoracic Surgery
(EACTS). Eur Heart J 2010;31:25012555.
5. Hillis D, Smith P, Anderson J et al.: 2011 ACCF/AHA
Guideline for coronary artery bypass graft surgery: executive
summary. A report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Anesth Analg 2012;114(1):1145.

94

Anestesia cardiovascular

(Captulo 7)

Captulo

Ecocardiografa transoperatoria
Eduardo Bucio Reta, Francisco Javier Roldn Gmez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

erpretacin ni que requiera, por tanto, de habilidades


fuera del terreno de la anestesiologa cardiovascular.
Puesto que el diagnstico morfolgico ya fue realizado
por un cardilogo ecocardiografista previamente a la ciruga, los puntos de inters para los anestesilogos sern
los relacionados con variaciones en la funcin ventricular, la movilidad regional, la presencia de complicaciones o situaciones de riesgo como derrames, lquido libre o aire intracavitario, la sobrecarga de cavidades,
el funcionamiento valvular o protsico y los cambios relacionados con la volemia.
Sin adentrar en el terreno regulatorio, el propsito de
este captulo es resumir de manera prctica y concisa las
capacidades de la tcnica y sus aportaciones al manejo
del perioperatorio en el paciente cardiovascular.

La ecocardiografa es una tcnica diagnstica que requiere conocimientos muy extensos acerca de anatoma, fisiologa y patologa cardiovasculares. Se trata de
una especialidad altamente regulada y reservada a especialistas en cardiologa, pero hay espacios en los que
otras especialidades pueden incursionar con fines concretos y seleccionados. ste es el caso de los mdicos
anestesilogos y el monitoreo en la sala de ciruga con
ecocardiograma transesofgico (ETE). Aunque no es
posible pretender que un anestesilogo adquiera las habilidades de un cardilogo ecocardiografista, s es posible lograr que identifique ciertos parmetros que le permitan optimizar su monitoreo hemodinmico y la
deteccin temprana de posibles complicaciones transoperatorias.
Uno de los puntos de conflicto en el terreno de la ETE
intraoperatoria es que los lmites de competencia de
cada especialidad no se encuentran bien definidos. Aunque las guas de prctica clnica hablan acerca de las indicaciones del estudio y de su utilidad, no definen el entrenamiento requerido, la forma de certificacin de
conocimientos, la credencializacin necesaria, los controles de calidad de los cursos de entrenamiento ni la debida regulacin. Esto no se debe considerar como un
problema menor, puesto que la ETE es una herramienta
diagnstica en la que una incorrecta interpretacin de
los datos puede condicionar decisiones clnicas catastrficas.
El mayor reto consiste en proponer un protocolo de
estudio puntual y preciso que no permita errores de int-

Generalidades, consideraciones
tcnicas e imgenes habituales
La ecocardiografa es una tcnica indispensable en el
abordaje diagnstico y teraputico de los pacientes con
problemas cardiovasculares. Se trata de un estudio sin
radiacin, accesible y poco oneroso que permite obtener informacin rpida y valiosa de la funcin del corazn a la cabecera del paciente e identificar adecuadamente los estados hemodinmicos de choque.
La ecocardiografa transoperatoria (ETO) implica un
reto mayor que el estudio ecocardiogrfico habitual. En
la sala donde se realiza hay una gran cantidad de luz, interviene mucho personal en la preparacin del acto quirrgico y del paciente (enfermeras y cirujanos), y el
tiempo que se tiene para interpretar el estudio es ms
corto. La ETO es un complemento diagnstico, por lo
95

96

Anestesia cardiovascular

que se debe ser cauteloso al interpretarla; asimismo, es


necesario conocer todos los antecedentes clnicos y los
estudios previos.
Se puede realizar la ecografa antes, durante y despus del procedimiento. La aproximacin habitual que
se utiliza en la sala de ciruga es la esofgica, pero en el
escenario posoperatorio se puede cambiar a la aproximacin transtorcica dependiendo de la penetracin
acstica.
La ETE en el escenario perioperatorio requiere conocimientos de las diferentes ventanas acsticas (se denomina ventana acstica a la imagen que se obtiene en
cierta aproximacin). Es obligado conocer las diferentes imgenes que se pueden obtener al utilizar este mtodo diagnstico.
El acceso esofgico en los pacientes orointubados es
tcnicamente ms difcil, ya que el tubo endotraqueal
impide el libre paso de la sonda transesofgica y el paciente habitualmente estn en posicin de decbito supino con el cuello en hiperextensin.1
Para utilizar la ETO se debe estar habituado al equipo
y la sonda que se utilizan. Cada equipo tiene una consola
diferente y cuenta con funciones especiales para la toma
de decisiones, por lo que se tiene que planear qu equipo
utilizar de acuerdo con la ciruga que se va a realizar. Por
ejemplo, si uno planea la reparacin de la vlvula mitral,
lo que preferimos es utilizar la mquina con sonda transesofgica tridimensional, que permite una visin global
de su anatoma y dinmica. Adems de conocer la consola, hay que dominar los movimientos que se pueden
hacer con la sonda (figura 81).

INDICACIONES

La ETE se utiliza ampliamente debido a que provee informacin valiosa para un manejo ms adecuado y puede orientar y modificar esquemas teraputicos en situaciones crticas. Las diferentes series han reportado el
impacto de la ecocardiografa en el escenario perioperatorio.26 Asimismo, aporta nueva informacin entre
12.8 y 38.6% de los casos, mientras que su impacto sobre la toma de decisiones oscila entre 9.7 y 48.8%.
El Colegio Americano de Cardiologa, la Asociacin
Americana del Corazn y la Asociacin Americana de
Ecocardiografa publicaron sus guas para las aplicaciones clnicas de la ecocardiografa desde 2003. Las indicaciones clase I estn soportadas por la evidencia cientfica ms alta e incluyen ensayos clnicos aleatorizados;

(Captulo 8)

Giro
izquierdo
Giro
derecho
0_

Retiro

180_
Incremento
ngulo
Avance
90_

Anterior

Anteroflexin

Posterior

Derecha

Decremento
ngulo

Izquierda

Retroflexin Flexin derecha e izquierda

Figura 81. Movimientos permitidos por la sonda transesofgica. Modificado de Shanewise et al.1

las clase II no tienen tanta evidencia cientfica y estn


fundamentadas en series de casos o estudios comparativos con nmeros de muestra bajos para darles la validez
necesaria; el nivel de evidencia en la clase III es el menor de todos, aunque la realizacin del estudio no est
soportada cientficamente (cuadro 81).7
Es necesario tener en cuenta varios aspectos en cuanto a la imagen que se va a analizar y la disposicin en la
pantalla. Habitualmente en la parte ms angosta de la
imagen se observa lo ms cercano al transductor. A diferencia de las imgenes obtenidas con el ETT, la imagen
ms cercana al transductor es la parte posterior del corazn.
Esto es importante en la interpretacin de las alteraciones de la movilidad, ya que, si se angula el cristal del
transductor hasta 90_, se observar que la parte inferior
del corazn est a la izquierda de la pantalla.
En el cuadro 82 se incluyen las recomendaciones
para la configuracin inicial para la obtencin de imgenes bidimensionales mediante ETE, mientras que en
el cuadro 83 se muestra la configuracin Doppler.
En cada uno de los estudios se debe describir la situacin hemodinmica y respiratoria del paciente. Los datos incluyen la presin arterial, el ritmo, la presencia de
inotrpicos y la asistencia ventilatoria (PEEP). Hay que
considerar tambin los efectos de la bomba de circulacin extracorprea, la cual modifica los parmetros de
funcin ventricular y genera bajas cargas de presin en
el corazn, lo cual puede dar la falsa impresin de una
adecuada funcin sistlica.

Ecocardiografa transoperatoria

97

Cuadro 81. Principales indicaciones segn las guas estadounidenses de cardiologa y ecocardiografa7
Clase I
Evaluacin de un trastorno hemodinmico que comprometa la vida
Reparacin quirrgica de vlvula, miocardiopata hipertrfica, diseccin artica
Reparaciones valvulares complejas
Reparaciones de defectos congnitos que requieran circulacin extracorprea
Intervenciones quirrgicas de endocarditis
Colocacin de dispositivos intravasculares o intraventriculares
Evaluacin de procedimientos para ventanas pericrdicas o derrames loculados
Clase IIa
Procedimientos quirrgicos en pacientes con alto riesgo de isquemia o posibilidad de infarto
Evaluacin de reemplazo valvular, enfermedad ateromatosa artica (canulacin), procedimiento de Maze, reparacin de
aneurisma cardiaco, reseccin de tumor cardiaco
Deteccin de aire intracavitario despus de la cardiotoma, trasplante cardiaco
Clase IIb
Evaluacin de trauma cardiaco, reparacin de diseccin artica, anastomosis pulmonar y cardiaca
Funcin miocrdica regional durante ciruga de bypass
Evaluacin de pericardiectoma, derrame pericrdico y ciruga pericrdica
Perfusin miocrdica y flujo de reserva coronaria
Ecocardiografa estrs
Clase III
Evaluacin de un defecto residual por persistencia del conducto arterial
Reparacin no complicada de comunicacin interauricular

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PROYECCIONES HABITUALES

Habitualmente se inicia el barrido del corazn con la


aproximacin transgstrica en eje corto. Esta aproximacin tiene grandes ventajas, ya que, de forma rpida,
permite valorar la movilidad de los tres territorios vasculares y su estado contrctil. Adems, con ciertos equipos se pueden adquirir imgenes para volumen o reas
continuas, valorando as los cambios de contractilidad
durante la infusin de medicamentos inotrpicos y vasodilatadores. Se pueden obtener las imgenes transgstricas, en sus ejes corto, basal y medio, avanzando la
sonda hasta 40 o 45 cm y realizando anteroflexin con

Cuadro 82. Recomendaciones y ajustes


iniciales de los diferentes equipos
para la obtencin de imgenes
ecocardiogrficas bidimensionales
Parmetros recomendados para ETE
Profundidad
15 a 16 cm
Ganancia
0
Rango dinmico
65 a 70 dB
Ecualizador
Lnea media o menor
8 a 10 cm
Zona focal

una angulacin inicial de 0_. Si se observa que la imagen del ventrculo izquierdo es ovalada uno puede angular el cristal hasta 20_, evitando as las imgenes oblicuas. En esta aproximacin es posible ver los msculos
papilares posteromedial y anterolateral en las posiciones del 1 y el 5 de las manecillas del reloj. Si se gira ms
la sonda en el sentido de las manecillas del reloj se puede centrar al ventrculo derecho en el eje corto que, a diferencia de la imagen redonda del izquierdo, se observa
en forma semilunar y con mayor trabeculacin. Con
esta aproximacin se observan fcilmente cambios en
la funcin global, el volumen y las anormalidades de la
movilidad segmentaria. Hay que mencionar que en el
eje corto transgstrico a nivel basal el septum no est alineado perpendicularmente y es posible observar anormalidades de la movilidad en este segmento. Desde esta
aproximacin se puede generar el eje largo transgstrico del ventrculo izquierdo al rotar el cristal del transductor a 90_. Esta aproximacin permite ver las paredes
anterior (distal en la pantalla) e inferior (proximal a la
pantalla) del ventrculo izquierdo, la cual se considera
ptima para la visualizacin del aparato subvalvular mitral8 (imagen de eje largo transgstrico del ventrculo izquierdo). Partiendo de esta posicin y girando la sonda
en sentido de las manecillas del reloj se puede apreciar
la vista transgstrica del ventrculo derecho (va de entrada y en algunos casos va de salida). Se distingue el
ventrculo derecho por la presencia de trabeculaciones

98

Anestesia cardiovascular

(Captulo 8)

Cuadro 83. Recomendaciones iniciales para la interrogacin de flujos mediante el efecto Doppler
Ajustes

Doppler

Pulsado
Continuo
Color

Escala

Filtro

Lnea

Volumen muestra

Anchura

Ganancia

Mximo
3 m/seg
Mximo

Medio a bajo
Medio a alto
Medio

Centro
Centro
Centro

2 a 5 mm
N/A
Pequeo a medio

N/A
N/A
N/A

Baja
Baja
Baja

medio, donde entre 0 y 20_ se puede obtener la vista de


cuatro y cinco cmaras. En esta aproximacin se debe
realizar retroflexin para poder ver la regin ms distal
de los ventrculos. Se observarn los dos ventrculos, las
aurculas, las vlvulas mitral y tricuspdea (valvas septal y lateral) y el septum interventricular. En la misma
posicin, y rotando el cristal del transductor hasta 60 a
70_, se observa el eje de comisuras mitrales junto con
la aurcula y el ventrculo izquierdos. En el eje de dos
cmaras a 80 y 100_, dependiendo de la anatoma del individuo, se aprecian las cavidades izquierdas (aurcula
y ventrculo), el apndice auricular, la vlvula mitral y
el seno coronario.
Cuando se incrementa la angulacin del cristal en el
intervalo de 120 a 160_ se observa el eje largo del ventrculo izquierdo. En este eje se aprecian las cavidades
izquierdas, la vlvula mitral, la va de salida y la aorta
ascendente (figura 82).
Al hacer anteroflexin y girar el cristal entre 60 y 90_
se obtienen imgenes anatmicamente superiores, como
el eje corto del ventrculo derecho, con su va de entrada
y de salida, las aurculas derecha e izquierda, el septum
interatrial, la vlvula pulmonar, la artica y el tronco de
la arteria pulmonar (figura 83).

y paredes delgadas (salvo que exista hipertrofia). Esta


ventana tambin permite una adecuada valoracin del
aparato subvalvular tricuspdeo.
Al avanzar la sonda entre 45 y 50 cm, realizar mayor
anteroflexin y rotar el cristal del transductor entre 0 y
20_ es posible observar el eje largo transgstrico. En este
eje est la mejor angulacin para medir las velocidades
en la va de salida y en la vlvula artica. En teora, se
podra medir la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo sin omitir el pex. En algunos casos se observan
la aorta ascendente y parte del arco. En estas aproximaciones, con los ejes cortos basal y medio y el eje largo
transgstrico, se observan 12 de 17 segmentos del ventrculo izquierdo.
Hay que recordar que las aproximaciones transgstricas de eje largo y profunda de cinco cmaras son las
nicas que permiten la medicin de las velocidades en
la aorta y de la va de salida del ventrculo izquierdo con
la mejor alineacin, as que, si la intencin es interrogar
estas velocidades, se deben utilizar estas ventanas acsticas.
Despus de obtener estas imgenes profundas se retira la sonda hasta una profundidad que oscila entre 30 y
40 cm para poder obtener las imgenes en el esfago

AI

V
AI

AI

Aorta
VD

VI

VD

VI
VD

VI

Figura 82. Imgenes obtenidas con la sonda en posicin medioesofgica en diferentes angulaciones. VI: ventrculo izquierdo;
VD: ventrculo derecho; AI: aurcula izquierda.

Ecocardiografa transoperatoria

99

Cuadro 84. Contraindicaciones absolutas y


relativas de la ecocardiografa transesofgica

V
AI
Protesis biolgica
artica
AD

TSVD

Absolutas

Relativas

Vscera perforada
Ciruga gastrointestinal reciente
Sangrado del tubo
digestivo
Patologa estructural esofgica o
gstrica
Esofagectoma y
esofagogastrectoma

Enfermedad de la articulacin de la
mandbula
Hernia hiatal
Radioterapia reciente
Lesiones de la columna cervical
recientes y graves
Ciruga gastrointestinal, esofagitis,
lcera pptica, aneurisma torcico y abdominal, esfago de
Barret, disfagia, ditesis hemorrgica, trombocitopenia

CONTRAINDICACIONES
V
RD
RI
Aorta

TAP

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 83. Imgenes obtenidas con la sonda en posicin


esofgica alta (izquierda) y con anteroflexin (derecha) para
ver la salida de los grandes vasos. AI: aurcula izquierda;
AD: aurcula derecha; TSVD: tracto de salida del ventrculo
derecho; TAP: tronco de la arteria pulmonar; RD: rama derecha de la pulmonar; RI: rama izquierda de la pulmonar.

Si se resta profundidad se puede obtener en el mismo


eje corto un acercamiento de la vlvula pulmonar. Esto
es especialmente til cuando se valoran las fugas paraprotsicas o insuficiencias intraprotsicas. Tambin se
puede continuar la angulacin hasta obtener un eje largo
de la vlvula artica entre 120 y 160_.
Se puede obtener, con un poco ms de anteroflexin,
el eje de dos cavas o bicaval entre 80 y 110_. Si se contina retirando la sonda, entre 0 y 60_, se pueden encontrar el eje corto de la aorta y las ramas pulmonares. Rotando la sonda 90_ hacia la izquierda se aprecia la aorta
descendente en ejes corto y largo segn la angulacin
que se elija.

Para el ETE se dividen en relativas y absolutas (cuadro


84). En las contraindicaciones absolutas se debe buscar otro mtodo diagnstico alternativo; entre ellas destacan la perforacin esofgica, el sndrome de CREST,
los tumores esofgicos, la enfermedad de Mallory
Weiss, los divertculos de esfago, el sangrado de tubo
digestivo alto activo y reciente, la esofagectoma y la
esofagogastrectoma. Entre las contraindicaciones relativas estn los problemas articulares de mandbula, la
radiacin del trax, la hernia hiatal sintomtica, el aneurisma aortoabdominal, la trombocitopenia y la ditesis
hemorrgica.9

COMPLICACIONES

La utilizacin de la ETO obedece a la necesidad de un


adecuado monitoreo transoperatorio y a la verificacin
del adecuado desempeo de la tcnica quirrgica. La
tasa de complicaciones es baja (cuadro 85); sin embargo, no dejan de existir. En el quirfano habitualmente se
introduce la sonda en relacin con el plan quirrgico;
por lo general se deja instalada hasta verificar la situacin hemodinmica y el estado al inicio de la ciruga y
posterior al procedimiento.
Si bien es cierto que el paciente se encuentra sedado
y podra suponerse que la insercin de la sonda es ms
fcil, esto no siempre es as. Recordemos que se tiene
una cnula orotraqueal con un globo inflado, una sonda
oroesofgica para drenaje del contenido gstrico y un ter-

100

Anestesia cardiovascular

(Captulo 8)

Cuadro 85. Tasa de complicaciones ms


frecuentes encontradas en la realizacin de
ecocardiografa transoperatoria
Complicacin

Incidencia (%)

Dao en la dentadura
Odinofagia grave
Sangrado farngeo leve
Problemas con el tubo endotraqueal
Perforacin
Sangrado mayor
Morbilidad
Mortalidad

0.03
0.1
0.01
0.03
0.01 a 0.3
0.03 a 0.8
0.2 a 1.2
0.004

mmetro gstrico. El espacio de maniobra es muy pequeo, como se puede apreciar en la figura 84, que corresponde a un evento quirrgico realizado en el Instituto Nacional de Cardiologa. Adems, debemos recordar
que el paciente se encuentra con ditesis hemorrgica
adquirida por la utilizacin de heparina durante la circulacin extracorprea, por lo que las complicaciones del
sangrado son mayores que en los estudios observados
en un laboratorio de ecocardiografa.
La tasa de complicaciones general por la realizacin
de la ecocardiografa esofgica transoperatoria es de
0.2%.10

VALORACIN DE LA MOVILIDAD
Y SEGMENTACIN

Desde finales de la dcada de 1980 la Sociedad Americana de Ecocardiografa recomend un modelo de 16


segmentos para la funcin regional del ventrculo izquierdo. Este modelo se caracteriza por seis segmentos
basales, seis medioventriculares y cuatro segmentos en
el pex.
Este modelo es el ms utilizado en la ecocardiografa, a diferencia de la resonancia magntica y la medicina nuclear, que utilizan los modelos de 17 segmentos
propuestos por la Asociacin Americana del Corazn
en 2002.
La definicin de los segmentos tiene base anatomopatolgica. Los segmentos medios se definen por la presencia de los msculos papilares, los basales ms ceflicos y el apical hacia la posicin caudal en un plano
perpendicular al eje mayor. La masa miocrdica genera
una distribucin segn los segmentos en 43% basal,
36% segmento medio y 25% en el segmento apical. En

Figura 84. Obsrvese lo reducido del espacio y la gran


cantidad de personal paramdico y mdico que se requiere
en la ciruga cardiovascular.

el modelo de 17 segmentos la masa por anatoma obedece a una distribucin de 35.3% en los segmentos basal
y medio y de 29.4% en el segmento apical.
La movilidad se valora con base en el engrosamiento
y el desplazamiento sistlico. Una movilidad normal
equivale a un engrosamiento mayor de 50%, la hipocinesia al engrosamiento entre 30 y 50% del grosor basal,
y la acinesia al engrosamiento menor de 30%. Se recomienda que cada segmento sea analizado individualmente (figura 85).
Idealmente la funcin de cada segmento es categorizada en normal = 1, hipocinesia = 2, acinesia sin escara
= 3, discinesia = 4 y deformacin aneurismtica diastlica = 5.
La puntuacin global del movimiento puede ser calculada con base en la suma de los segmentos, dividida
entre el nmero de los segmentos analizados.

Ecocardiografa transoperatoria

12

10

15

12

13

3
9
14

16

16

La ETO ayuda a valorar las funciones sistlica general y regional, tanto del ventrculo izquierdo como del
ventrculo derecho, as como a valorar el volumen intraventricular. Tambin permite identificar los derrames
loculados, las obstrucciones dinmicas a la va de salida
o los problemas por la colocacin de puentes y prtesis.
En este apartado se exponen los principales hallazgos en
diferentes situaciones de compromiso hemodinmico.

11

12

Basales

10
9
8

Medios

1. Basal enteroseptal 7. Medio anteroseptal


2. Basal anterior
8. Medio anterior
3. Basal lateral
9. Medio lateral
4. Basal posterior
10. Medio posterior
5. Basal inferior
11. Medio inferior
6. Basal septal
12. Medio septal

Apicales
13. Apical
anterior
14. Apical
lateral
15. Apical
inferior
16. Apical
septal

Figura 85. Principales proyecciones y segmentos del ventrculo izquierdo para la valoracin de la movilidad y la funcin sistlica segmentaria.

VALORACIN DEL PACIENTE


HEMODINMICAMENTE INESTABLE

La inestabilidad hemodinmica puede tener diferentes


causas en el escenario perioperatorio (cuadro 86). La
pronta y acertada identificacin de la causa y el tratamiento dirigido segn el diagnstico pueden mejorar el
pronstico en condiciones de emergencia.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

101

Cuadro 86. Principales causas de


hipotensin y bajo gasto cardiaco
Causas mayores
Falla ventricular sistlica
Resistencias vasculares
sistmicas bajas
Falla ventricular derecha
Compresin pericrdica
Hipovolemia
Falla diastlica
Insuficiencia mitral importante

Causas menores
Obstruccin dinmica de la
va de salida del ventrculo izquierdo
Patologa valvular
Derrame pleural masivo
Ruptura septal
Embolismo pulmonar
Contusin traumtica del
miocardio
Neumotrax a tensin

Falla ventricular sistlica izquierda


La falla ventricular sistlica es una complicacin que
genera inestabilidad hemodinmica y elctrica, por lo
que debe ser diagnosticada y tratada inmediatamente
para evitar el choque cardiognico irreversible.
Los hallazgos ecocardiogrficos habituales de la falla ventricular consisten en una disminucin del engrosamiento de las paredes ventriculares de forma generalizada o regional en el caso de infarto perioperatorio. Es
posible observar un incremento en los dimetros del
ventrculo izquierdo, as como datos de incremento de
la presin telediastlica, como la dilatacin del atrio izquierdo, e insuficiencia mitral por dilatacin del anillo
o por la traccin de algunas de las valvas. En el flujo
transmitral se puede encontrar incremento de la onda E
y disminucin de la pendiente de desaceleracin con
una reduccin de la onda A mitral y un aumento de la
A pulmonar.
Se deben medir los siguientes parmetros:
S Fraccin de acortamiento de reas:
(rea diastlica rea sistlica)/rea diastlica
S Fraccin de expulsin en un plano o dos planos:
(volumen diastlico volumen sistlico)/volumen
diastlico
S Dp/dt.
S Gasto cardiaco:
(volumen latido = VFS VFD) x frecuencia cardiaca
Consideraciones tcnicas en
la determinacin de la fraccin
de expulsin izquierda
Dado que en el quirfano se utiliza la aproximacin
transesofgica, se deben tomar en cuenta algunos aspectos tcnicos, como la alineacin de la imagen (sobre
todo cuando se utilizan la fraccin de expulsin y las
condiciones de precarga y poscarga clnicas). Es posible
encontrar fracciones de expulsin falsamente normales
en pacientes con una disminucin en la precarga y la

102

Anestesia cardiovascular

(Captulo 8)

poscarga, as como ante la presencia de insuficiencia


mitral. Se debe discernir si el evento de falla ventricular
es agudo o crnico. Un hallazgo habitual en el escenario
de falla ventricular sistlica izquierda crnica es la dilatacin del ventrculo izquierdo en distole y sstole, a
diferencia de los pacientes con falla sistlica izquierda
aguda.

sobre todo si tiene una distensibilidad ventricular disminuida. En el quirfano es preferible la utilizacin de la
ventana transgstrica, la cual permite medir el rea y el
volumen de forma rpida y reproducible. Si se cuenta
con equipos que permitan la cuantificacin acstica de
bordes se pueden generar imgenes continuas y construir curvas de presinvolumen, optimizando el fenmeno de FrankStarling.

Falla ventricular sistlica derecha

Cules son las imgenes que habitualmente


se observan en la deplecin de volumen?

La falla del ventrculo derecho reduce la funcin cardiaca y genera inestabilidad en el paciente. En una parte de
los pacientes este trastorno se manifiesta con un compromiso hemodinmico tan grave que condiciona choque cardiognico y una alta mortalidad. Se debe tomar
en cuenta que los pacientes con falla ventricular previa
(hipertensin pulmonar importante, infarto de esta
zona, sobrecarga de volumen, etc.) son los ms propensos a presentar la falla posquirrgica, a pesar de una adecuada proteccin a travs de la cardiopleja. El embolismo areo es una complicacin que se puede presentar
sobre todo en los pacientes con problemas valvulares.
Las aproximaciones que se utilizan con ms frecuencia para medir la funcin ventricular derecha son la
transesofgica media en eje de cuatro cmaras o la
transgstrica en ejes corto y largo. Los parmetros a medir son el desplazamiento sistlico del anillo tricuspdeo
(TAPSE), el ndice de Tei y la movilidad de la pared libre del ventrculo derecho. Se deben buscar datos de
disminucin en el engrosamiento sistlico de la pared
libre y dilatacin del ventrculo derecho. Hallazgos
como hipertrofia ventricular derecha, movimiento septal paradjico y crecimiento del atrio derecho con desplazamiento del septum hacia la aurcula izquierda indican cronicidad en la sobrecarga de presin o volumen.
El anlisis de la funcin ventricular derecha debe incluir
la observacin del tronco de la pulmonar y la parte proximal de las ramas derecha e izquierda en busca de
trombos.

Hipovolemia
La hipotensin puede obedecer o no a falta de volumen.
El ultrasonido y algunas maniobras clnicas permiten
identificar a los pacientes que respondern al volumen.
Es importante reconocer que la sola interpretacin de
las imgenes sin el contexto clnico y cardiovascular
previo puede generar errores diagnsticos. Las imgenes se deben asociar al contexto clnico del paciente,

Es posible observar ventrculos pequeos e hipercontrctiles con un rea sistlica disminuida y contacto sistlico de sus paredes (fenmeno descrito en la literatura
sajona como kissing walls), dando la impresin de que
las paredes del ventrculo izquierdo se juntan para besarse.

Importancia de las curvas


de presin y volumen
El estado de los pacientes que habitualmente se encuentran en la unidad de cuidados posquirrgicos obliga a
construir curvas de presinvolumen. Los pacientes
con restriccin al llenado requieren una reposicin de
volumen cuidadosa para no sobrepasar el lmite de volumen requerido. Para ello se debe construir una curva
de presinvolumen o presinrea que permita definir
la reserva diastlica. Con la sonda transesofgica se
puede construir esta curva en la aproximacin transgstrica, en el eje corto a nivel de los msculos papilares.
En esta aproximacin se determina el rea diastlica y
se hace una grfica con la presin de llenado (presin de
cua), determinando el punto en el cual la elevacin de
la presin no incrementa el rea (figura 86).
En pacientes con la distensibilidad del ventrculo izquierdo disminuida (p. ej., con hipertrofia secundaria a
hipertensin o estenosis artica) se puede observar, incluso con presiones altas de llenado, que la perfusin
mejora si se toman decisiones de infusin de volumen
con base en los criterios ecocardiogrficos de hipovolemia.
Cmo se pueden valorar el volumen
intravascular y la respuesta a la
infusin de lquidos?
Tanto en el quirfano como en el rea de terapia intensiva un elemento fundamental implica conocer el estado
real del volumen intravascular y la necesidad o no del

Ecocardiografa transoperatoria

Presin diastlica VI

Distensibilidad baja

103

Eje corto transgstrico AO*


V
C
B

Reserva de
precarga

Cavidad
ventricular
izquierda

dP/dV
A

Figura 86. En un paciente con prdida de la distensibilidad


ventricular para un determinado volumen la presin diastlica se incrementa exponencialmente.

inicio de aminas presoras o un mayor aporte de lquidos.


Existen diferentes parmetros que habitualmente se utilizan para valorar esta situacin:

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

S Dimetro de la vena cava (ETT y ETE).


S ndice de colapsabilidad de la vena cava (ETT y
ETE).
S rea diastlica (ETT y ETE).
S Variabilidad de la integral tiempo velocidad (ITV)
de la va de salida del ventrculo izquierdo (ETT
y ETE).
S Variacin de la Vmx de las arterias perifricas.
S Variacin de la ITV de la va de salida o de la Vmx
perifrica con la maniobra de Azoulay.
La vena cava se puede observar en diferentes proyecciones. La que ms se conoce es la subcostal, en la que se
puede observar la vena cava inferior o el eje de cavas.
Tradicionalmente se utiliza la vista de la vena inferior
para valorar el estado del volumen y la variabilidad del
dimetro con el ciclo respiratorio. En el caso de los pacientes con tubo retroesternal se puede utilizar la ventana acstica transheptica.
Considerando que la mayor parte de los estudios ecocardiogrficos realizados por anestesilogos cardiovasculares son llevados a cabo en quirfano, se valorarn
las ventanas acsticas tiles significativas para tal motivo. La mayora de los pacientes sometidos a ciruga cardiovascular son asistidos con ventilacin mecnica, algunos de ellos incluso con paro respiratorio; la nica
asistencia es a travs de la bomba de circulacin extracorprea. Por este motivo, se debe tomar en cuenta que
el ciclo respiratorio, que habitualmente gua la variabilidad del dimetro de la vena cava inferior, pierde vali-

Figura 87. Imagen de un ventrculo izquierdo en corte


transgstrico. Se debe considerar una posible deplecin de
volumen como causa de la disminucin de su cavidad.

dez. En los pacientes asistidos con ventilacin la ventana acstica transesofgica que habitualmente se utiliza
para la determinacin del volumen intravascular es la
transgstrica en su eje corto y su eje largo. En ellos se
puede observar el dato ecocardiogrfico, descrito como
el beso de paredes (figura 87). La diminucin del
rea y los dimetros tambin es un indicador de deplecin del volumen intravascular.
En cuanto al flujo Doppler y la integral de la velocidad generada por este fenmeno fsico, el incremento en
la variabilidad de la velocidad en la va de salida tambin es considerada como un dato fidedigno de deplecin de volumen. Los pacientes con lesiones valvulares
(lesin mitral y tricuspdea) o defectos congnitos (comunicacin interventricular, comunicacin interauricular y persistencia del conducto arterioso) tienen presiones habitualmente elevadas en aurculas y vena cava.
En estos casos la sensibilidad del mtodo disminuye,
pero la especificidad es muy alta. En el posoperatorio
inmediato hay generalmente una disminucin importante de la poscarga, por lo que se pueden generar datos
de hipovolemia ficticia. En cuanto a la variabilidad del
flujo de la va de salida, se debe tomar en cuenta que la
ausencia de ritmo sinusal modifica la sensibilidad y la
especificidad, as como tambin la utilizacin de PEEP,
que genera mayor variabilidad de la integral de velocidad en los tractos de salida de ambos ventrculos. El ndice de colapsabilidad de la vena cava se basa en los
cambios de presiones pleurales durante el ciclo respiratorio que son transmitidos a la aurcula derecha, generndose una disminucin en promedio de 50% del dimetro de la vena cava inferior. Estos cambios
fisiolgicos se pierden en situaciones como incremento

104

Anestesia cardiovascular

de la presin sobre las cavidades cardiacas, como en el


tamponade. Por ello, si se decide tomar el dimetro de
la vena cava como nico parmetro para la valoracin
del estado del volumen, se pueden cometer errores de
interpretacin.

Vasopleja
Otro escenario clnico que se presenta en los cuidados
perioperatorios es la vasopleja. Esta situacin clnica es
difcil de distinguir en el contexto de un paciente con
hipovolemia, ya que ambas afecciones comparten va-

(Captulo 8)
rias condiciones similares. Los hallazgos ecocardiogrficos que se encuentran en los pacientes con vasopleja
incluyen contractilidad conservada o acentuada (salvo
que exista falla sistlica previa al evento quirrgico). El
rea sistlica est disminuida, pero, a diferencia del paciente con hipovolemia, el rea diastlica es normal y
el gasto cardiaco se encuentra conservado. Cabe mencionar que para la completa distincin entre ambas situaciones se requiere la instalacin de un catter de flotacin que permita corroborar un gasto cardiaco
conservado, presiones de llenado bajas y resistencias
vasculares sistmicas disminuidas.

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guidelines for performing a comprehensive intraoperative
multiplane transesophageal echocardiography examination:
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Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:884900.
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Captulo

Imagen en cardiologa quirrgica


Erick Alexnderson Rosas, Nadia Canseco, Aloha Meave Gonzlez

ria es de aproximadamente 3 mL/kg/peso (60 a 100 mL


aproximadamente), lo cual depende del tipo de equipo,
la frecuencia cardiaca y el ndice de masa corporal. La
variabilidad de la frecuencia cardiaca es un factor que
influye en forma sustancial en la calidad de imagen, por
lo que es necesaria una adecuada sincronizacin con el
electrocardiograma. En la mayora de los tomgrafos la
frecuencia a escanear es de 60 1pm.
En comparacin directa con la angiografa invasiva,
tiene un alto valor diagnstico para la deteccin de estenosis coronaria significativa.28
Las indicaciones de uso apropiado para la angiotomografa computarizada cardiovascular se incluyen en
el cuadro 91.3
La evaluacin de la perfusin miocrdica constituye
una promesa en los estudios de tomografa computarizada (TC) coronaria. Las zonas de hipoperfusin miocrdica se identifican como zonas de hipoatenuacin.4
An se encuentra en desarrollo la evaluacin de zonas

En las ltimas dcadas el desarrollo de nuevos mtodos


de imagen ha revolucionado el diagnstico de las enfermedades cardiovasculares, por lo que es fundamental
tener un conocimiento amplio de los mtodos de imagen cardiovascular con los que se cuenta en la actualidad.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
MULTIDETECTOR EN EL
PACIENTE QUIRRGICO

La tomografa computarizada multidetector (TCMD)


de manera inicial fue utilizada para la deteccin del calcio coronario; sin embargo, gracias a su resolucin temporal es posible evaluar la luz de la arteria coronaria permitiendo valorar el grado de estenosis coronaria y los
stents o injertos coronarios; asimismo, brinda como datos adicionales las funciones ventriculares izquierda y
derecha, de la anatoma valvular, de las venas coronarias y de la venas pulmonares, brindando un panorama
general de la estructura del corazn y los grandes vasos.1
De manera anecdtica, los primeros tomgrafos tardaban alrededor de cinco minutos en adquirir una sola
imagen, pero en la actualidad los sistemas de tomografa de 64 cortes permiten tener la adquisicin del estudio
al cabo en una sola apnea con duracin aproximada de
5 a 10 seg, la cual se acorta con los tomgrafos de ltima
generacin (256 y 320 cortes). La cantidad de material
de contraste necesario para la angiotomografa corona-

Cuadro 91. Indicaciones apropiadas en


tomografa computarizada multidetector
cardiaca
Enfermedad aterosclerosa coronaria en pacientes sintomticos con riesgo de bajo a intermedio
Stents en porciones proximales de arterias coronarias y
tronco de la coronaria izquierda
Estudio de anomalas coronarias
Cmaras cardiacas (funcin y volmenes)
Funcin valvular
Caracterizacin de patologa en los grandes vasos (aorta
y venas pulmonares)
Pericardio

105

106

Anestesia cardiovascular

de fibrosis mediante la demostracin de reforzamiento


tardo.

CARDIOLOGA NUCLEAR

La tomografa por emisin de fotn nico (SPECT) y la


tomografa por emisin de positrones (PET) se utilizan
de preferencia para el estudio de la perfusin miocrdica, incrementando su valor con la sincronizacin al
electrocardiograma (GATED SPECT), que evala la
funcin ventricular izquierda y, por lo tanto, las alteraciones en la movilidad regional o segmentaria.

Tomografa por emisin de fotn nico


El estudio consiste en la aplicacin de un radionclido,
el cual emite rayos gamma, que al estar en contacto con
el colimador de la gammacmara genera imgenes que
formarn la imagen del corazn, por lo que representa
un mtodo rpido, eficaz y con alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico de cardiopata isqumica.
La interpretacin de los estudios se realiza con el esquema de 17 segmentos de la American Heart Association (AHA) clasificando las imgenes segn el patrn
de perfusin, en estudio normal o con isquemia (si existe un defecto de perfusin durante el esfuerzo que mejora totalmente en el reposo) en leve, moderado o severo,
o la presencia de infarto (defecto presente tanto en reposo como en el esfuerzo), o su combinacin en relacin con un defecto de perfusin en reposo y estrs, el
cual mejora parcialmente en la fase de reposo tratndose
de un infarto con isquemia.6
Las recomendaciones apropiadas para el uso de la
SPECT son descritas por la Sociedad Americana de
Cardiologa Nuclear7 en pacientes sintomticos con
probabilidad preprueba de intermedia a alta, as como
en pacientes con falla cardiaca reciente.
Los radionclidos utilizados con mayor frecuencia
son el tecnecio o tetrofosmin fijado a la molcula MIBI
y el talio 201.
Los protocolos utilizados de manera habitual para el
estudio de perfusin miocrdica requieren someter al
paciente a un estrs fsico o farmacolgico, incrementando su valor diagnstico cuando se utiliza el esfuerzo
fsico en banda.
En Mxico se han utilizado dos tipos de vasodilatadores: el dipiridamol y la adenosina.

(Captulo 9)
El talio 201 es un anlogo del potasio, con una vida
media de 73.1 h; tiene una gran extraccin de primer
paso (85%) y transporte activo a travs de la membrana
del miocito, as como un rpido aclaramiento a partir del
espacio intravascular y un lavado monoexponencial (redistribucin) que inicia entre 10 y 15 min despus de la
inyeccin. La dosis efectiva del talio 201 es de aproximadamente 6.3 mSv por cada mCi de talio 201 que se
le inyecta al paciente.1,6,7 Uno de sus principales usos es
en el estudio de la viabilidad miocrdica.

Tomografa por emisin de positrones


La precisin diagnstica de la PET para detectar enfermedad arterial coronaria es alta: despus del estudio de
casi 900 pacientes la sensibilidad y especificidad fueron
de 91 y 89%, respectivamente, demostrando as su superioridad con respecto a la SPECT.7

RESONANCIA MAGNTICA
CARDIOVASCULAR

El uso de la resonancia magntica cardiovascular


(RMC) en el campo de la cardiologa ha logrado expandirse durante los ltimos aos, debido a que permite caracterizar el tejido miocrdico con precisin, brindado
un anlisis anatomofuncional. Los estudios en fases de
estrs para bsqueda de isquemia, sea con adenosina o
dobutamina, estn llegando a ser la innovacin de la
RMC, pero es preciso el anlisis en secuencias whole de
las arterias coronarias.12
Hasta el momento una de sus principales aplicaciones implica a los pacientes con enfermedad de la aorta
y con enfermedad valvular tratada.

ESTUDIOS HBRIDOS

Recientemente se ha considerado la evaluacin integral


del paciente con cardiopata isqumica, por lo que contar con equipos hbridos que combinan la informacin
metablica y funcional de la PET con la informacin
anatmica de la TC incrementa a 100% el valor predictivo positivo y la especificidad de ambos mtodos.12
En algunas patologas se han observado defectos de
perfusin miocrdica sin alteraciones coronarias que

Imagen en cardiologa quirrgica


puedan explicar su origen; la especulacin gira en torno
a que en estos pacientes existe un dao de la microvasculatura coronaria. Los ejemplos claros de este tipo de
patologas son las vasculopatas, los trasplantes cardiacos y las miocardiopatas, en las que los flujos bajos durante la estimulacin farmacolgica se han asociado
con un pronstico desfavorable.13
Los estudios tambin han mostrado que un flujo miocrdico de al menos 2.5 mL/min/g es normal.15

APLICACIONES DE LA IMAGEN
CARDIOVASCULAR

Enfermedad arterial coronaria


en vasos nativos

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Una de las principales indicaciones para la realizacin


de angiotomografa coronaria es la exclusin de enfermedad arterial coronaria, ya que es un mtodo no invasivo, con un alto valor predictivo negativo (98.8%) y
con utilidad en los pacientes de riesgo intermedio.15
El lumen del vaso es evaluado de acuerdo con el grado de estenosis segn la AHA, permitiendo identificar
las lesiones significativas (> 50%) y no significativas (<
50%), as como caracterizar de manera precisa el tipo de
placas (calcificadas, no calcificadas o mixtas).
Los principales factores determinantes para una adecuada visualizacin de la luz del stent son su calibre y
su ubicacin.5 La visualizacin de la luz de los stents de
la arteria coronaria sigue siendo un desafo para la
TCMD, debido a los artefactos de metal causados por el
stent, logrndose la evaluacin de aquellos con un dimetro mayor de 3 mm y en porciones proximales de las
arterias coronarias.

107

Aparte de los estudios nucleares tradicionales


(SPECT o PET) como referencia para el estudio de la
perfusin miocrdica, la RMC se utiliza mediante la administracin de gadolinio como agente de contraste. Se
evalan la extensin y la transmuralidad del infarto, as
como la viabilidad miocrdica en la pared del ventrculo
izquierdo. Asimismo, permite la bsqueda de insuficiencia mitral por compromiso del msculo papilar, la
cual se ha reportado hasta en 40% de los pacientes, siendo ms frecuente el muscular papilar posteromedial y
en infartos secundarios a oclusin de la arteria circunfleja y coronaria derecha.17
Un punto importante del paciente cardipata es el estudio de la vialidad miocrdica, por lo que en los pacientes que cursan con datos de falla cardiaca, en presencia
de FEVI < 35% y ante dilatacin del ventrculo izquierdo12 la SPECT y la PET tienen un papel fundamental,
sea con talio 201 o mediante la evaluacin del metabolismo con 18FFDG.
Hemoductos coronarios
El papel de la TCMD como una alternativa para el paciente con hemoductos coronarios ha sido discutido
desde 2001, considerndose que tiene una sensibilidad
de 100% para identificar oclusin de los hemoductos.18
Los injertos son menos mviles que las arterias coronarias nativas, disminuyendo los artefactos de movimiento.
Se ha considerado que una manera sencilla en la evaluacin de los hemoductos es la siguiente:
S Tipo A: permeabilidad total de hemoducto.
S Tipo B: evidencia de una zona de estenosis del hemoducto, con reduccin del calibre de las anastomosis proximal o distal de al menos 50%.
S Tipo C: oclusin del hemoducto.
Vlvulas cardiacas

Perfusin miocrdica en
la cardiopata isqumica
La perfusin miocrdica habitualmente es evaluada por
estudios nucleares. Ha destacado tambin el uso de la
RM y de la TC.5
El infarto agudo del miocardio requiere informacin
precisa sobre el tamao del infarto y la viabilidad miocrdica.
Dada su excelente resolucin espacial, la TC puede
tambin evaluar con precisin la transmuralidad de los
defectos de la perfusin.16

Los avances tcnicos de la TCMD cardiaca y la RMC


permiten la visualizacin no invasiva de las vlvulas
cardiacas; su excelente resolucin espacial permite evaluar el aspecto anatmico de las valvas, las cuerdas tendinosas y los msculos papilares.20 Para ello es necesario utilizar un protocolo retrospectivo sincronizado con
el electrocardiograma.
Comnmente la estenosis artica calcificada puede
ser consecuencia de la calcificacin gradual y progresiva de una vlvula bicspide congnita en pacientes jvenes o ser degenerativa, lo cual ha sido ms usual en
los pacientes mayores de 65 aos de edad. El diagnsti-

108

Anestesia cardiovascular

co por TC de la estenosis artica se basa en la demostracin de hipertrofia ventricular izquierda de leve a moderada, dilatacin de la aorta ascendente y calcificacin de
la vlvula artica y limitacin del movimiento en su
apertura,21 con la ventaja de que es una evaluacin precisa y reproducible, con la cuantificacin de la calcificacin de la vlvula.31,32 En general las prtesis valvulares
son bien evaluadas por la TC; la funcin puede ser evaluada en las imgenes reconstruidas en 4D.22
Las vlvulas mecnicas son duraderas, mientras que
los homoinjertos de donantes humanos, o heteroinjertos, tienen una durabilidad limitada despus de 10 aos.
Las limitaciones pueden ser los artefactos causados por
grapas quirrgicas, lo cual disminuye al ser estudiados
mediante RMC, evaluando con precisin el rea valvular, el volumen de flujo y su direccin a travs de planos
de la vlvula.23
Masas cardiacas
El estudio de las masas cardiacas ha sido realizado de
manera habitual con el ecocardiograma, reservndose
la TC para los pacientes con mala ventana torcica.
La mayora de los tumores cardiacos primarios son
benignos, siendo el mixoma el ms comn (50%); los
lipomas y los fibromas son menos frecuentes. Los tumores malignos son muy raros; la mayora comienzan
como sarcomas: angiosarcoma en adultos y rabdomiosarcoma en nios.28 Las principales caractersticas que
sugieren la presencia de tumor maligno por RM son el
comportamiento invasor, la participacin de la parte derecha del corazn o el pericardio, la falta de homogeneidad del tejido, el dimetro mayor de 5 cm y la mejora
despus de la administracin de material de contraste de
gadolinio (como resultado de la vascularizacin del tejido superior). La presencia de derrame pleural se ha reportado hasta en 50% de los pacientes.29
Sndromes articos agudos
La TC cardiaca contrastada permite el anlisis integral
de la aorta toracoabdominal, evaluando sus caractersticas morfolgicas, los dimetros en toda su extensin y
su relacin con las estructuras del trax y el abdomen.
La TC tiene varias ventajas, como la capacidad de la
imagen de toda la aorta, incluyendo la luz, las paredes
y las regiones periarticas, para identificar las variantes
anatmicas y la participacin de las ramas vasculares,
as como distinguir entre los tipos de sndromes articos
agudos (hematoma intramural, lcera penetrante aterosclertica y diseccin artica).

(Captulo 9)
La RM ha demostrado ser un mtodo muy preciso
para el diagnstico de las enfermedades de la aorta, con
una sensibilidad y una especificidad que pueden exceder los resultados de la TC y la ecocardiografa transesofgica.30,35,36
Es posible diagnosticar diversas entidades que afectan a la aorta de acuerdo con las siguientes definiciones:
S Los factores de predisposicin de un aneurisma de
aorta torcica son la edad, la hipertensin crnica,
el sndrome de Marfan, la vlvula artica bicspide y la ciruga cardiovascular.
S La diseccin artica es debida a una alteracin de
la capa media de la aorta con sangrado dentro y a
lo largo de la pared de la aorta. Los lmenes falsos
y verdaderos estn separados por un colgajo de la
ntima.
S La lcera penetrante es una ulceracin de una placa aterosclertica artica que ha penetrado a travs de la ntima de la aorta; puede progresar a
hematoma intramural, diseccin artica, seudoaneurisma, aneurisma sacular o ruptura. Por ello,
generalmente el tratamiento consiste en una intervencin quirrgica temprana.
S El hematoma intramural es una hemorragia localizada dentro de la capa media de la aorta en ausencia de una ruptura de la ntima visible. Se puede
desarrollar secundario a lcera penetrante y sangrado de vasos vasculares.
Existen dos clasificaciones para las disecciones de
aorta:
1. De Bakey:
S Tipo I: el colgajo de la ntima afecta tanto a la
aorta ascendente como a la aorta torcica descendente.
S Tipo II: el colgajo incluye la aorta ascendente
solamente.
S Tipo III: el colgajo incluye la aorta torcica descendente solamente.
2. Stanford:
S Tipo A: el colgajo de la ntima involucra la aorta ascendente, con o sin extensin a la aorta descendente.
S Tipo B: el colgajo slo afecta a la aorta torcica
descendente.
Pericardio
Las enfermedades del pericardio son una causa importante de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Este

Imagen en cardiologa quirrgica


tejido es afectado por una amplia variedad de procesos
primarios y enfermedades sistmicas. Tanto la RMC
como la TCMD permiten caracterizar detalladamente
su anatoma.
La TC tiene un tiempo de adquisicin relativamente
rpido, por lo que es preferible su evaluacin en sstole;
aparece como una lnea de un espesor mximo de 4
mm,33 pudiendo ser detectable tanto en la fase de contraste como en la de sin contraste, visualizndose mejor
a lo largo del nivel medio de la superficie anterior del
ventrculo derecho.
La presencia de derrame pericrdico, interdependencia ventricular y colapso de las cavidades derechas
orienta hacia el diagnstico de tamponade cardiaco.
Ambos estudios tienen un papel importante en situaciones en las que los cambios hemodinmicos son atpicos;
asimismo, sirven como gua en la pericardiocentesis
cuando el derrame pericrdico es tabicado o posterior.34
La pericarditis constrictiva representa la etapa final
de un proceso inflamatorio que afecta el pericardio, que
por lo general tarda aos en desarrollarse. En la TC se
observan un engrosamiento, fibrosis, calcificacin y
adherencia del pericardio parietal con el visceral.
A travs de la evaluacin por RM se aprecia engrosado, como una banda oscura (hipointensidad), focal o difusa, con cambios irregulares. Las secuencias de eco de
espn son tiles para detectar un pericardio engrosado,35

109

mientras que el engrosamiento focal pericrdico y el derrame pericrdico se visualizan mejor con imgenes de
cine eco de gradiente.
Los tumores primarios del pericardio son raros; sin
embargo, el mesotelioma es el ms frecuente; otros son
el sarcoma, el lipoma, el hemangioma y el teratoma. Un
tumor benigno consiste en quistes pericrdicos con paredes delgadas, bien definidos y de forma ovalada, que
constituyen masas homogneas.36
Otras causas poco comunes que afectan al pericardio
corresponden a la ausencia congnita de pericardio,
cuya prevalencia es de aproximadamente 0.002 a
0.004%. Los defectos se clasifican como parciales o
completos, con una localizacin ms frecuente en el
lado izquierdo del corazn, aunque se pueden encontrar
en cualquier lugar del pericardio.
En resumen, la TC y la RMC en las enfermedades del
pericardio deben ser consideradas en caso de:
a. Dificultades teraputicas o complicaciones despus de un cuadro de pericarditis aguda.
b. Etiologa traumtica (perforacin esofgica o gstrica).
c. Pericarditis asociada a enfermedad especfica
(neoplasias) o que involucre las estructuras anatmicas adyacentes (diseccin artica, empiema y
pancreatitis aguda).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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Captulo

10

Mecanismos de asistencia
ventricular izquierda
Felipe Santibez Escobar

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

con mecanismos de asistencia ventricular izquierda en


pacientes que han sufrido un infarto del miocardio masivo del ventrculo izquierdo con choque cardiognico,
en quienes se emplea como puente para trasplante cardiaco de urgencia,2 con resultados alentadores, o bien en
espera de la estabilizacin hemodinmica.3 De estos
conceptos nacieron los mecanismos de asistencia ventricular izquierda.

Las enfermedades cardiacas generan el mismo nmero


de defunciones que todas las dems causas de muerte
combinadas.
La insuficiencia cardiaca crnica, progresiva, en estadios finales resulta en una carga importante para la sociedad y en un detrimento importante para la calidad de
vida de los afectados, con costos muy elevados. Existen
distintos tratamientos para la insuficiencia cardiaca en
sus distintas fases, los cuales abarcan desde tratamiento
mdico hasta trasplante cardiaco; sin embargo, existe
un gran grupo de pacientes en quienes el tratamiento
mdico ya no es til y, por razones polticas, mdicas o
personales, no se pueden considerar dentro de un grupo
de trasplante cardiaco.
Es en este grupo de pacientes en quienes se ide emplear mecanismos que faciliten la labor cardiaca, manteniendo al paciente con vida, bien sea durante la fase
de recuperacin miocrdica (viral, inflamatorio), o en
espera de un donador aceptable para trasplante.1 Los
mecanismos de asistencia mecnica mejoran la sobrevida de los pacientes en quienes fracasa el tratamiento
mdico con inotrpicos o vasodilatadores endovenosos,
el empleo de baln de contrapulsacin intraartico y el
uso de asistencia respiratoria mecnica. Los pacientes
que requieren estos dispositivos se pueden clasificar en
cuatro categoras: choque cardiognico posinfarto agudo del miocardio, disfuncin ventricular posterior a
ciruga cardiaca, insuficiencia cardiaca aguda secundaria a miocarditis e insuficiencia cardiaca crnica descompensada. Existen reportes recientes de tratamiento

HISTORIA

La era moderna del soporte circulatorio mecnico se


inici en 1953 con el trabajo de John Gibbon,4 el primer
cirujano en emplear el bypass cardiopulmonar en un
caso clnico. Pronto se comenz a utilizar la asistencia
con circulacin extracorprea (CEC) adicional, es decir, con tiempos extra posteriores al tiempo quirrgico,
en pacientes en quienes no era posible el destete de la
CEC al finalizar el tiempo principal. Sin embargo, esta
prolongacin del tiempo de la CEC produjo dao a rganos blanco (pulmones, cerebro y riones), as como
severas discrasias sanguneas.
El empleo de la CEC con el oxigenador de burbuja,
uno de los primeros en ser empleados clnicamente, tena un tiempo til de cuatro a seis horas. Ello impuls
a buscar aparatos que produjeran menor dao fisiolgico y que, por lo tanto, pudieran ser empleados durante
periodos prolongados, como semanas o incluso meses,
permitiendo as suficiente tiempo de reposo al corazn
para que los procesos de reparacin intrnseca se pudieran llevar a cabo.5
111

112

Anestesia cardiovascular

(Captulo 10)

AP

AD

Ao

Ao
AD

AP

Figura 101. Mecanismo de asistencia ventricular izquierda


HeartMateR implantable VE (elctrico).

SELECCIN DEL MECANISMO DE


ASISTENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA

La seleccin del soporte mecnico apropiado para una


situacin clnica especfica depender de varios factores, como la disponibilidad del mismo en el mbito hospitalario, as como la experiencia, el confort y las preferencias del cirujano. A la fecha no existe evidencia
suficiente para determinar que un mecanismo especfico constituye el tratamiento ptimo en un escenario clnico. Son pocos los estudios clnicos reportados en la literatura que comparan distintos tipos de MAVI.6 Las
bombas de asistencia circulatoria actuales se dividen en
mecanismos de asistencia ventricular izquierda (MAVI)
y corazn artificial total (CAT). Los MAVI se subdividen en mecanismos pulstiles y mecanismos de flujo
continuo. Los de flujo continuo se subdividen en bombas de flujo axial y bombas centrfugas. Los mecanismos de flujo axial utilizan un mecanismo tipo tornillo
para impulsar la sangre, mientras que las bombas de flu-

Figura 103. Mecanismo de asistencia ventricular izquierda


Thoratec extracorpreo. Ao: aorta; AP: arteria pulmonar;
AD: aurcula derecha.

jo centrfugo aceleran la sangre a travs de un disco de


revoluciones rpidas.7 Los tres mecanismos actualmente aprobados por la Food and Drug Administration
(FDA) para ser empleados como puente para trasplante
son el HeartMateR (figura 101), el NovacorR (figura
102) y el Thoratec (figura 103). El Thoratec HeartMateR Vented Electric (VE) (Thoratec Corporation,
Pleasanton, CA) ha sido estudiado como una alternativa
al tratamiento mdico en pacientes con insuficiencia
cardiaca (IC) refractaria que no son candidatos para el
programa de trasplante. El estudio fue aleatorizado, no
ciego, en busca de la mortalidad de cualquier causa
como fin. Se logr documentar una notable mejora de
la sobrevida en el grupo de pacientes sujetos al empleo
del MAVI.8 Los factores que deben ser tomados en
cuenta en la seleccin del mecanismo son la duracin
esperada del soporte, el tipo de soporte necesitado (de-

Aorta
Corazn

Batera

Figura 102. Mecanismo de asistencia ventricular izquierda NovacorR implantable.

Mecanismos de asistencia ventricular izquierda


recho, izquierdo, biventricular), el costo de los mecanismos, la morbilidad relacionada con el mecanismo y
los factores inherentes al paciente (rea de superficie
corporal, acceso quirrgico, etc.).
En la actualidad existen tres indicaciones mayores
para la asistencia mecnica:

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1. Soporte temporal para recuperacin miocrdica o


hemodinmica.
2. Soporte temporal para trasplante cardiaco (puente
para trasplante).
3. Soporte permanente para candidatos no trasplantables (terapia de destino).
Cada uno de los distintos mecanismos disponibles en la
actualidad est diseado para cubrir una de estas indicaciones; sin embargo, los lmites entre ellas no siempre
son claros y existe una frecuente superposicin de los
mismos.
Las indicaciones para el empleo de un MAVI han
sido claramente definidas mediante los estudios aleatorizados que se han llevado a cabo. A los pacientes se les
debe ofrecer el tratamiento con un MAVI siempre y
cuando cumplan con los criterios para ello, posean el
potencial para la recuperacin de los rganos daados
y tengan un riesgo operatorio aceptable.9 Cuando un paciente se encuentra en choque cardiognico por dao
cardiaco potencialmente reversible se emplea la asistencia circulatoria como puente para la recuperacin. El
sistema de asistencia se implanta con la finalidad de
descomprimir el miocardio daado, permitir la recuperacin de la homeostasis cardiaca y proveer soporte fisiolgico al paciente durante este tiempo. Los diagnsticos especficos de este cuadro clnico los constituyen
las miocardiopatas virales agudas y la del posparto, los
sndromes poscardiotoma y la lesin de reperfusin en
los aloinjertos cardiacos. Conforme el corazn se recupere y sea capaz de mantener la hemodinamia circulatoria la asistencia mecnica se disminuir gradualmente
hasta retirarse.
Los candidatos para trasplante cardiaco que continan deteriorndose a pesar de tratamiento farmacolgico intensivo tambin son candidatos a soporte a largo
plazo. En este caso el mecanismo de asistencia se emplea como puente para trasplante y es retirado en el momento del trasplante cardiaco. Se document recientemente que los pacientes que reciben asistencia de MAVI
como puente para trasplante tienen mejor evolucin
postrasplante que los pacientes que cursan el puente con
tratamiento farmacolgico.10,11 En cuanto a la tercera
indicacin asistencia permanente para candidatos no
trasplantables, el estudio REMATCH8,12 concluy

113

que el soporte temporal para personas que esperan un


donador aceptable para transplante cardiaco tambin
puede ser utilizado efectivamente como una terapia alternativa para pacientes no elegibles en el programa de
trasplante cardiaco debido a su edad o a situaciones mdicas que lo contraindiquen. Para evaluar esto, el estudio compar un grupo de pacientes con soporte de
MAVI con un grupo de pacientes con tratamiento mdico ptimo, dieta adecuada y ejercicio, ambos grupos
con IC terminal. Los resultados concluyeron que el
MAVI puede ser utilizado como un tratamiento permanente en el grupo particular de pacientes con IC refractaria que no son incluyentes en el programa de trasplante
cardiaco, ya que los resultados mostraron incrementos
drsticos en la sobrevida a uno y dos aos, as como una
notable mejora en la calidad de vida en los pacientes
sujetos al MAVI vs. tratamiento mdico (estudio REMATCH). En la actualidad el nico MAVI aceptado
como terapia de destino final es el HeartMateR VE
(HeartMate Vented Electric Device, Thoratec Corporation, Pleasanton, Calif.).

SISTEMAS EN USO ACTUAL

Paracorpreos
Existen en la actualidad dos sistemas de asistencia paracorpreos aprobados para su uso: el AbiomedR BVS
5000 (Abiomed, Danvers, MA) y el sistema Thoratec
(Thoratec Laboratories, Berkeley, CA). Ambos sistemas son pulstiles y neumticamente activados. Las cnulas son intracardiacas pero los mecanismos de bombeo son extracorpreos. Ambos sistemas son verstiles
y se pueden configurar para soporte derecho, izquierdo
o biventricular. La implantacin involucra la canulacin de la aurcula o el ventrculo como va de entrada,
y una anastomosis de injerto a la aorta o arteria pulmonar como va de salida. Si bien se recomienda el empleo
de la CEC durante su colocacin, es posible instalarlos
sin apoyo de la misma. Son tiles aun en pacientes con
reas de superficie corporal (ASC) tan pequeas como
de 0.8 m2; sin embargo, un menor flujo utilizado requiere anticoagulacin adicional.
El AbiomedR BVS 5000 (figura 104) consiste en
un cilindro que contiene una unidad dividida en dos cavidades por una vlvula trivalva de poliuretano. La cavidad atrial se llena pasivamente y funciona como reservorio para la cavidad ventricular siguiente. Pegada a la
cavidad ventricular se encuentran otra vlvula unidirec-

114

Anestesia cardiovascular

(Captulo 10)

Figura 104. Mecanismo de asistencia ventricular izquierda extracorpreo AbiomedR BVS 5000.

cional y una manguera conectada a la consola. La consola censa el desplazamiento de 70 mL de aire mientras
se llena la cavidad ventricular, para posteriormente
mandar aire comprimido a la cavidad a fin de expulsar
la sangre. Estas cavidades auricular y ventricular son
extracorpreas, nicamente unidas al paciente mediante las tuberas de entrada y salida. Es importante, por la
cantidad de tubera necesitada, que los ndices de anticoagulacin referidos por la casa productora sean estrictamente seguidos, para prevenir complicaciones
tromboemblicas.
El sistema Thoratec se encuentra en uso como puente
para trasplante cardiaco. Las cnulas de entrada y salida
penetran la pared abdominal para alcanzar la cmara de
bombeo que descansa sobre el abdomen superior del paciente. Esta cmara de bombeo es una bolsa de poliuretano hermtica dentro de un recipiente de polisulfono rgido transparente. El mecanismo de vaciamiento es
neumtico. Tiene la peculiaridad de emplear succin
para la precarga (llenado). Esta succin no se debe emplear como una compensacin para una deficiente colocacin de la cnula venosa, ya que la succin misma
producir hemlisis severa. El volumen latido mximo
alcanzado por el Thoratec es de 65 mL.13 Se requiere anticoagulante para mantener un ndice internacional normalizado (INR) entre 2.5 y 3.5 (el normal), con la intencin de evitar complicaciones tromboemblicas. La
consola del Thoratec es grande y pesada, y no est construida para gran movilidad del paciente, por lo que en la
mayora de casos el paciente debe estar en cama. Tiene
la gran ventaja de que es factible emplear una segunda
bomba para dar asistencia al ventrculo derecho (biventricular). Resulta importante evitar el empleo de cualquier producto que contenga acetona (removedor de es-

malte de uas) en pacientes con el Thoratec, debido a


que las partes de policarbonato expuestas fcilmente se
fracturan en presencia de vapor de acetona.13

Sistemas implantables, o intracorpreos


Existen en la actualidad tres sistemas de asistencia cardiaca implantables: NovacorR LVAS (left ventricular
assist device) (Baxter Healthcare Corp., Oakland, CA)
y dos sistemas producidos por Thermo Cardiosystems
(Woburn, MA): el HeartMateR neumtico y el HeartMateR VE (elctrico) (HeartMate Vented Electric Device, Thoratec, Pleasanton, Calif.). Las cmaras de
bombeo de estos sistemas se colocan internamente en el
espacio peritoneal o preperitoneal. Esto no solamente
favorece la movilidad del paciente, sino que disminuye
la longitud de los conductos de entrada y salida, y reduce la posibilidad de angulaciones con los movimientos
del paciente. El ASC mnima que el paciente debe tener
para recibir alguno de estos sistemas intracorpreos es
de 1.5 m2. Los dos sistemas elctricos (NovacorR y
HeartMateR VE) tienen controladores externos y fuentes de poder recargables.
Ambos sistemas, producidos por Thermo Cardiosystems, poseen cmaras de bombeo idnticas y difieren
nicamente en su tamao y mecanismo de bombeo. La
cmara de bombeo consiste en una caja de titanio en
cuyo interior est un diafragma de poliuretano flexible
y texturizado. Esta superficie texturizada facilita la formacin de neontima en la superficie del diafragma en
contacto con la sangre, disminuyendo considerablemente la formacin de trombos. Es el nico mecanismo
de asistencia ventricular que no requiere anticoagula-

Mecanismos de asistencia ventricular izquierda


cin, a pesar de lo cual la frecuencia de complicaciones
tromboemblicas con este mecanismo es muy baja (7%
o menos).14,15 El VE (elctrico) incorpora un motor de
torque elctrico, lo que lo hace ms grande y pesado. En
caso de falla del motor elctrico el VE tiene la posibilidad de ser manejado neumticamente. El desempeo
adecuado durante periodos prolongados de tiempo (mayores de 300 das) es un motivo de preocupacin con el
VE, ya que se han presentado casos de necesidad de
cambio del dispositivo por falla.
El NovacorR (figura 101) MAVI, de Baxter, es un
mecanismo impulsado electromagnticamente unido a
dos placas simtricas; la cmara sangunea consiste en
un saco de poliuretano sellado con dos vlvulas biolgicas de pericardio. Al igual que los HeartMateR, su implantacin es intracoprea, solamente saliendo los controles externos y las bateras. Su diseo brinda excelente
movilidad e independencia al paciente. Este sistema requiere anticoagulacin oral para un INR mayor de 3.5,
ya que se ha reportado en la literatura su alta frecuencia
de complicaciones tromboemblicas (hasta 47%).16 La
falla mecnica es rara, pero hay pacientes que han tenido su dispositivo original durante ms de tres aos.
El volumen latido mximo alcanzado por el HeartMateR es de 85 mL, mientras que el del NovacorR es
de 70 mL.13

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CORAZN ARTIFICIAL TOTAL

El CAT se implanta en el trax despus de la extraccin


del corazn nativo. Los primeros dispositivos de este
tipo tuvieron poco xito, adems de que el entusiasmo
por su uso disminuy con los progresos logrados por los
mecanismos de asistencia ventricular izquierda previamente comentados. En la mayora de los casos el empleo de los mecanismos de asistencia ventricular ser
suficiente para lograr el objetivo, aunque existe un grupo de pacientes en quienes es necesario emplear el CAT.
En primer lugar, los pacientes con falla biventricular
severa que requerirn soporte biventricular prolongado
y aquellos con hipertensin pulmonar severa se vern
beneficiados con este tipo de soporte. En segundo lugar,
existe un grupo importante de pacientes que son malos
candidatos para el soporte ventricular izquierdo, sea por
razones anatmicas o fisiolgicas. Los pacientes con
enfermedades congnitas complejas o cortocircuitos intracardiacos adquiridos son malos candidatos para soporte ventricular izquierdo. Los pacientes con prtesis

115

artica tienen mejores resultados con el CAT que con


los mecanismos de asistencia izquierda. Este grupo de
pacientes con asistencia izquierda (MAVI) tienen poco
o ningn flujo a travs de la prtesis, por lo que la misma
se vuelve un nido para la formacin de trombos.
Adems de los casos anteriores, existe un grupo de
pacientes en quienes la cardiotoma nativa se encuentra
claramente indicada, como es el caso de las endocarditis
nativas, la presencia de trombos intracavitarios grandes,
el aneurisma ventricular grande y la presencia de tumores cardiacos malignos.
Un porcentaje cada vez mayor de los pacientes que
ya han recibido un trasplante cardiaco desarrollan vasculopata del injerto (rechazo crnico) con el paso del
tiempo. Se considera que sta ser la poblacin ms
grande para soporte con CAT, ya que en la actualidad no
existe una buena opcin de tratamiento en estos casos.
Las curvas de sobrevida actuarial para retrasplante son
de 55% a un ao, en comparacin con 79% a un ao en
pacientes trasplantados por primera vez. A estas estadsticas se unen varios centros que no realizan retrasplante debido a los escasos resultados; la colocacin de
un MAVI para soporte permanente o crnico es subptima, ya que por la presencia del aloinjerto se deber mantener la inmunosupresin, lo cual aumenta considerablemente las posibilidades de infeccin, as como todos
los dems efectos colaterales asociados a la inmunosupresin crnica. Estos pacientes, que van en aumento,
se beneficiarn del retiro del corazn donado y el soporte crnico con un CAT.
El empleo de CAT evita los problemas que se presentan con los MAVI, ya que la insuficiencia ventricular derecha,17 frecuente en el posoperatorio del implante del
MAVI, no se presenta despus del implante del CAT;
asimismo, los trastornos del ritmo son inocuos para la
hemodinamia del CAT, no as del MAVI. Esto permite
un gasto cardiaco elevado en el perioperatorio, lo que en
los casos de implante de MAVI implica bajos gastos cardiacos por disfuncin ventricular derecha. Esta mejora
en los gastos cardiacos permite una recuperacin ms
rpida en la funcin de los rganos distales, lo que permite su uso en pacientes que tradicionalmente se consideraban de muy alto riesgo por tener una mortalidad
operatoria temprana muy elevada, como es el caso de
los pacientes con insuficiencia renal avanzada y disfuncin heptica. Una limitante para el empleo de AbioCorR es su tamao, lo que ha limitado su uso en pacientes con trax amplio.7
El CardioWestR (Tucson, AZ) CAT es un sistema
neumtico implantable nico en su gnero para uso clnico. Se trata de una copia mejorada del Jarvic7100,
y ha sido utilizado mundialmente como puente para re-

116

Anestesia cardiovascular

(Captulo 10)

trasplante en 79 pacientes. Un total de 55 pacientes


(70%) han sido retrasplantados, de los cuales 50 (91%)
han sobrevivido en el momento del alta hospitalaria.18

TIPO DE SOPORTE CONSIDERADO

Puente para recuperacin


Los dos sistemas paracorpreos se utilizan ampliamente para soporte de pacientes cuando se espera recuperacin miocrdica. Las indicaciones ms comunes incluyen sndrome poscardiotoma, cardiomiopatas virales,
infartos del miocardio de cara anterior extensos (ya revascularizados) y lesin de reperfusin postrasplante.
Ambos sistemas pueden ser configurados para soporte univentricular o biventricular, y los dos se encuentran unidos al corazn mediante cnulas que penetran y
salen del cuerpo y se unen a las cmaras de bombeo; asimismo, requieren anticoagulacin. El AbiomedR tiene
la ventaja de requerir menor armado y ajustes previos al
funcionamiento; sin embargo, limita la movilidad del
enfermo. Por otra parte el costo de la bomba AbiomedR
es aproximadamente una tercera parte del costo del
Thoratec. El Thoratec requiere de un mayor nivel de sofisticacin quirrgica para iniciar y mantener el soporte,
pero la movilidad del paciente es mayor.
Las bombas centrfugas con o sin oxigenador deben
ser consideradas tambin como sistemas de soporte temporal. Se pueden emplear con canulacin perifrica
en casos graves, sin necesidad de grandes manipulaciones, para estabilizar los casos hemodinmicamente graves; una vez estables se puede valorar la necesidad de
soporte a largo plazo y cambiar de mecanismo de asistencia. El sangrado es la mayor complicacin relacionada con el empleo de bombas centrfugas, ya que las cnulas se movilizan con facilidad, por lo que el enfermo
deber permanecer inmvil durante esta asistencia. Se
necesita la supervisin de un perfusionista en forma

continua. Todas estas observaciones limitan el empleo


de las bombas centrfugas a largo plazo.
En aquellos casos en los que el miocardio no se recupera y el enfermo se vuelve candidato a trasplante cardiaco, el sistema Thoratec tiene la ventaja sobre el
AbiomedR de permitir mayor movilidad y tener menos
restricciones en la anticoagulacin. La mayora de los
centros de trasplante, en estas circunstancias, retiraran
el AbiomedR y colocaran un Thoratec. Esto permitira
pasar el tiempo de espera en forma extrahospitalaria
hasta localizar al donador.

Puente para trasplante


Existen cuatro sistemas en uso actual para soporte como
puente para trasplante: el sistema Thoratec, el sistema
Baxter NovacorR, y los HeartMateR Thermo Cardiosystems IP (neumtico) y VE (elctrico) (cuadro 101).
Para asistencia univentricular los sistemas implantables son superiores. Los enfermos son cuidados en forma
ambulatoria extrahospitalaria, lo que disminuye costos
y mejora la calidad de vida. Aquellos enfermos que enfrentan tiempos potencialmente largos de soporte ventricular (panel de anticuerpos reactivos positivo, rea de
superficie corporal grande, grupo sanguneo poco comn) tendrn una mayor libertad, mejor calidad de vida
y menores costos por la asistencia extrahospitalaria.
Cuando el manejo extrahospitalario no es posible por
las condiciones del enfermo, o se anticipa un tiempo de
espera corto, el Thoratec y el Thermo Cardiosystems IP
son buenas opciones. La consola del Thermo Cardiosystems IP tiene la ventaja de ser ms pequea que la de
Thoratec, y es por ende ms fcilmente manejada por el
enfermo. Para los enfermos con rea de superficie corporal pequea (menor de 1.5 m2) el Thoratec es la mejor
opcin.
Cuando el manejo extrahospitalario es posible el
HeartMateR VE y el NovacorR MAVI son excelentes
opciones. Aun cuando su costo es mayor, el hecho de que
el tiempo de espera sea fuera del hospital disminuye los
costos totales.

Cuadro 101. Mecanismos de asistencia ventricular izquierda


HeartMateR IP
HeartMateR VE
NovacorR
Thoratec

Localizacin de la bomba

Mecanismo

Anticoagulacin

Intracorpreo
Intracorpreo
Intracorpreo
Paracorpreo

Neumtico
Elctrico
Elctrico
Neumtico

No
No
S
S

El HeartMateR VE se puede usar con modo neumtico si el modo elctrico falla; el NovacorR no se puede usar en modo neumtico, sino slo
elctrico. La anticoagulacin en ambos HeartMateR es opcional, mientras que en el NovacorR y el Thoratec es obligada. Tomado de Nicolosi
AC, Pagel PS: Perioperative considerations in the patient with a left ventricular assist device. Anesthesiology 2003;98:565570.

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Mecanismos de asistencia ventricular izquierda


En presencia de falla cardiaca derecha se deben evaluar el ndice de trabajo del ventrculo derecho y la resistencia vascular pulmonar (RVP). Si el ndice ventricular
derecho es bajo y la RVP es baja el enfermo evolucionar bien solamente con soporte ventricular izquierdo. Sin
embargo, en estas condiciones es posible que se necesite
soporte ventricular derecho en el posoperatorio inmediato, ya que las RVP se elevan por los factores inflamatorios mediados por el empleo de la CEC. Conforme se
resuelve la respuesta inflamatoria las RVP disminuirn
y ser posible retirar la asistencia derecha, dejando solamente la izquierda. En un nmero importante de pacientes el tratamiento con xido ntrico inhalado ser suficiente para mantener las RVP bajas en el posoperatorio,
obviando as la necesidad de asistencia derecha.19,20
Por otra parte, si el ndice de trabajo del ventrculo
derecho es elevado y las RVP tambin son altas, es poco
probable que se requiera soporte derecho. A pesar de
que la asistencia izquierda remueve el componente septal de la contractilidad ventricular derecha y de que el
empleo de la CEC seguramente aumentar las RVP en
corto plazo, la simple descarga de volumen del ventrculo izquierdo por la asistencia izquierda compensar
estos cambios y la mayora de los pacientes no requerirn soporte derecho. Sin embargo, cuando se requiere
soporte derecho en un paciente candidato a trasplante
cardiaco existen dos configuraciones posibles: insercin de un mecanismo de asistencia ventricular izquierda
implantable en combinacin con un mecanismo paracorpreo derecho (AbiomedR, Thoratec) o la colocacin de un Thoratec en configuracin biventricular.
La colocacin de un mecanismo de asistencia derecha paracorpreo en un paciente con un mecanismo de
asistencia implantable izquierdo implica una ciruga
extra para explantar la asistencia derecha y as poder
tomar la ventaja de la asistencia extrahospitalaria de los
mecanismos implantables. Nuevamente se debe tomar
en cuenta que esta asistencia fuera del hospital tiene
grandes ventajas en los pacientes con tiempos de espera
prolongados. El Thoratec biventricular es una buena
opcin en los pacientes que no pueden salir del hospital.

SELECCIN DE ACUERDO
CON EL PACIENTE

117

m2, as como un habitus corporal apropiado para la implantacin adecuada de los mecanismos. Esto es importante por la dificultad tcnica para la implantacin del
sistema, as como por el flujo mnimo que necesite manejar el sistema, ya que un menor flujo genera una mayor incidencia de tromboembolias. Los pacientes con
ASC tan pequea como 0.8 m2 han sido adecuadamente
manejados con el sistema Thoratec y representan una
indicacin ideal para este mecanismo. Los pacientes
con ASC grande generalmente tienen tiempos de espera
mayores y se vern beneficiados por la implantacin
temprana de un sistema elctrico.

Grupo sanguneo y anticuerpos


preformados
El grupo sanguneo del paciente y la presencia de anticuerpos preformados afectan el tiempo de espera para
trasplante. En grupos selectos de pacientes la colocacin de un sistema implantable es ventajosa.

Espera extrahospitalaria
Los dos sistemas elctricos estn aprobados por la comisin reguladora de permisos para drogas y mecanismos de EUA (FDA) para soporte extrahospitalario. A
pesar de que ambos sistemas son ms costosos que los
sistemas neumticos, el hecho de lograr la espera en forma extrahospitalaria disminuye el costo a tal grado que
terminan a costo equiparable. Se debe tener en cuenta
que en el momento en que se implanta un mecanismo de
asistencia ventricular el paciente se vuelve prioridad
uno para trasplante y ser el primero en recibir una donacin. En forma anecdtica, los pacientes que son trasplantados en los primeros 30 das posinsercin del mecanismo de asistencia tienen una sobrevida muy escasa,
probablemente debido a que el organismo no ha tenido
tiempo de beneficiarse de la mejora en hemodinamia
producida por el artefacto, de tal forma que en los pacientes en quienes se anticipe un tiempo de espera prolongado es conveniente invertir en un mecanismo elctrico.

LIMITANTES
Tamao
Los sistemas implantables actuales son voluminosos y
requieren un rea de superficie corporal mnima de 1.5

Para que los mecanismos de asistencia ventricular funcionen adecuadamente las vlvulas ventriculoarteriales

118

Anestesia cardiovascular

nativas debern funcionar adecuadamente. Es as que


una insuficiencia artica leve preimplante se volver severa despus del implante, debido al aumento en la presin artica y la disminucin en la presin diastlica final del ventrculo izquierdo. Esto producir que el flujo
sistmico del mecanismo de asistencia sea inadecuado.
Hasta este momento no se ha llegado a un consenso sobre la forma de actuar en este tipo de pacientes; sin embargo, alguna medida consistira en sellar el orificio
artico. Otra situacin controvertida la constituye la
presencia de una prtesis mecnica en posicin artica.
En esta situacin la posibilidad de trombosis valvular es
alta, por lo que se considera una contraindicacin relativa; sin embargo, algunos autores han sugerido sellar
mediante parches de pericardio la vlvula mecnica. Finalmente, la trombosis intracardiaca y la infeccin del
corazn nativo se consideran contraindicaciones para
mecanismos de asistencia ventricular; en estos casos se
opta por emplear el corazn artificial total con cardiectoma nativa.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
DURANTE EL IMPLANTE DE UN
MECANISMO DE ASISTENCIA
VENTRICULAR IZQUIERDA

Existen varias diferencias anestesiolgicas en la implantacin de un mecanismo de asistencia ventricular


izquierda. Entre ellas se incluye el grado extremo de falla cardiaca, las implicaciones circulatorias/hemodinmicas del empleo del mecanismo de asistencia ventricular izquierda (MAVI), las complicaciones derivadas del
mecanismo y la alta incidencia de falla ventricular derecha posterior a CEC, as como de sangrado transoperatorio y posoperatorio.

Fisiopatologa de la
insuficiencia cardiaca
El factor ms importante del paciente que se presenta
para el implante de un MAVI es la presencia de insuficiencia cardiaca descompensada y refractaria a tratamiento mdico. A diferencia del paciente con insuficiencia cardiaca que se presenta para otros procedimientos,
estos pacientes tienen evidencia de disfuncin de rganos blanco rpidamente progresiva y se encuentran hemodinmicamente inestables. Por ello es esencial un

(Captulo 10)
entendimiento adecuado del mecanismo fisiopatolgico de la insuficiencia cardiaca.
La insuficiencia cardiaca es una condicin crnica
caracterizada por las consecuencias fisiolgicas de una
funcin contrctil cardiaca descompensada.21,22 La funcin sistlica deprimida se evidencia en la curva de
FrankStarling, que se mueve hacia abajo y a la derecha, ocasionada por una fraccin de expulsin marcadamente reducida. La reduccin en el gasto cardiaco y, por
lo tanto, en la presin de perfusin, inicia varios mecanismos compensatorios que bsicamente sirven para
aumentar la precarga ventricular y la presin arterial. La
actividad simptica resulta en un aumento en los niveles
circulantes de catecolaminas, renina, angiotensina y vasopresina.23,24 La precarga ventricular aumenta por la
venoconstriccin, que produce redistribucin del volumen sanguneo hacia los compartimentos centrales del
organismo y por retencin de lquidos para aumentar el
volumen intravascular. As, el gasto cardiaco aumenta
por medio del mecanismo de FrankStarling, as como
por un incremento de la frecuencia cardiaca de reposo.
Inicialmente el aumento en la precarga produce aumento del estrs parietal suficiente para mantener el
gasto cardiaco; sin embargo, la insuficiencia cardiaca
severa se caracteriza por una insensibilidad a la precarga aumentada, debido a que estos corazones trabajan
en la porcin plana de la curva de FrankStarling.25 En
contraste, dichos corazones son extremadamente sensibles a los cambios en la poscarga.26 Ms an, la dilatacin ventricular con frecuencia se asocia con dilatacin
anular e insuficiencia mitral,27 la cual aumenta la sobrecarga hemodinmica sobre la funcin ventricular. En
otras palabras, conforme se reduce la poscarga el gasto
cardiaco se aumenta por mayor acortamiento de las fibras, as como menor fraccin regurgitante.
Estas respuestas compensatorias normales llevan a
cambios dainos con el paso del tiempo.28 Las elevaciones crnicas de las catecolaminas circulantes llevan a
fallas en la expresin y funcin de los a receptores y b
receptores.29 Como resultado, la respuesta a los agonistas b adrenrgicos se encuentra reducida y las catecolaminas miocrdicas depletadas.30
Las elevaciones crnicas en la presin auricular izquierda conllevan a cambios en la funcin vascular pulmonar y al desarrollo de resistencias vasculares pulmonares aumentadas.31 La hipertensin pulmonar
resultante aumenta la poscarga del ventrculo derecho,
lo que finalmente se manifiesta como insuficiencia ventricular derecha. La congestin heptica resultante produce funciones de sntesis disminuida y coagulopatas.
Los sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva (tolerancia reducida al ejercicio, disnea y ortopnea) se atri-

Mecanismos de asistencia ventricular izquierda


buyen, sin embargo, principalmente a la congestin venosa pulmonar.
Las implicaciones ms importantes de la insuficiencia cardiaca incluyen resistencias vasculares pulmonares elevadas, falla ventricular derecha, coagulopata,
insuficiencia renal y respuesta anormal a las catecolaminas. Todo ello tiene un profundo impacto sobre las
consideraciones anestsicas en el paciente que va a recibir un mecanismo de asistencia ventricular.

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CONSIDERACIONES FARMACOLGICAS

El anestesilogo debe estar consciente de la posibilidad


de interacciones adversas en los pacientes con insuficiencia cardiaca que se encuentran bajo tratamiento con
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(ECA)32 y amiodarona33 (CordaroneR), y son llevados
a quirfano a un estrs quirrgico y anestsico. Estos
agentes son conocidos por inhibir las vas neurohumorales cruciales para mantener la presin arterial. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina aumentan los requerimientos vasoconstrictores durante la
CEC,34 mientras que el CordaroneR, un inhibidor no
competitivo de receptores a y b, se ha asociado con choque por vasodilatacin fatal.35
El paciente con falla cardiaca y disfuncin heptica
y renal tiene una farmacocintica alterada a los frmacos cardioactivos. La insuficiencia cardiaca se asocia
con una disminucin en la distribucin y eliminacin de
muchos frmacos, resultando en concentraciones elevadas plasmticas de muchos medicamentos a pesar de
administrar dosis convencionales. El volumen de distribucin (volumen intravascular) aumentado es probablemente el causante de las alteraciones en la unin
plasmtica a protenas, as como las alteraciones en la
eliminacin de los frmacos que se adjudican a disfuncin heptica36 y renal.
La reduccin en la eliminacin de frmacos por va
heptica se atribuye a los mecanismos fisiopatolgicos
resultantes de la hipoperfusin crnica.37

VALORACIN PREOPERATORIA

La decisin de implantar un mecanismo de asistencia


ventricular izquierda generalmente se hace con base en

119

la descompensacin hemodinmica presente en los estadios finales de algn paciente previamente en la lista
de espera para trasplante cardiaco, ya que en estos estadios la insuficiencia cardiaca es refractaria al tratamiento mdico mximo. Por esta razn la primera pregunta
que hay que responder es: por qu ahora? Generalmente en los estadios finales de la insuficiencia cardiaca participan mltiples factores, entre los cuales se encuentran
los procesos infecciosos del tipo de la sepsis y la neumona, as como los eventos cardiacos del tipo de la isquemia y las arritmias. El grado de inestabilidad hemodinmica y compromiso respiratorio debe ser valorado con
base en la probabilidad de complicaciones durante el
transporte del paciente a la sala de operaciones. En ocasiones en los pacientes en estado crtico los detalles menores, como mantener la presin positiva al final de la
espiracin durante el traslado en los pacientes ya intubados, pueden significar la diferencia entre realizar una
canulacin de rutina o una canulacin de emergencia
para comenzar la CEC.
La evaluacin preoperatoria restante es similar a
cualquier evaluacin preoperatoria de cualquier otro
paciente con insuficiencia cardiaca. Se requiere especial atencin a la va area, los accesos vasculares, la
posibilidad de isquemia durante la induccin anestsica
y el dao presente en los rganos blanco. Los puntos importantes en la historia clnica son la etiologa de la insuficiencia cardiaca, la exposicin previa a anestsicos,
los antecedentes de ciruga cardiaca, la presencia de angina, la presencia de ortopnea severa, los medicamentos
actuales y las alergias. Es importante valorar los resultados del cateterismo cardiaco, entre otros para evaluar la
presin arterial pulmonar y, en caso de existir, la respuesta de la misma a los vasodilatadores, as como las
pruebas de funcionamiento heptico y renal.

INDUCCIN ANESTSICA

El momento de la induccin de la anestesia se asocia a


inestabilidad hemodinmica como resultado de inotropismo y cronotropismo negativo, el efecto vasodilatador de los agentes anestsicos, la liberacin del tono
simptico de reposo y la transicin de la ventilacin espontnea a ventilacin de presin positiva. Los pacientes que se encuentran en tratamiento previo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tienen
un mayor riesgo de hipotensin durante la induccin. La
administracin en bolo de agentes vasoactivos que generalmente se emplean para contrarrestar los cambios

120

Anestesia cardiovascular

en la resistencia vascular tardarn ms tiempo en producir su efecto, ya que el tiempo de circulacin se llega a
duplicar en los pacientes con IC.38 Los agentes empleados en la induccin debern carecer de efectos inotrpicos y cronotrpicos negativos. La bradicardia que con
frecuencia se presenta en las inducciones con altas dosis
de narcticos ser escasamente tolerada, ya que el aumento en la distole no necesariamente se reflejar en
un aumento del volumen latido en los pacientes en fases
finales de IC. Aun en ausencia de cambios inotrpicos
o cronotrpicos la presin arterial sistmica disminuir
como resultado de la vasodilatacin causada por la liberacin del tono simptico durante la transicin del estado de despierto al de anestesiado. La reduccin concomitante en el retorno venoso generalmente es bien
tolerada en los pacientes con IC que operan en la porcin plana de la curva de Starling; sin embargo, una reduccin en la precarga ventricular izquierda puede ser
escasamente tolerada en los pacientes que han sido sujetos a tratamiento intensivo con diurticos. Si en estas
condiciones existe un periodo de hipoventilacin prolongada, la hipercarbia resultante exacerbar la hipertensin pulmonar, lo cual disminuir an ms la precarga izquierda. Por esta razn se debe evitar la induccin
de secuencia rpida, a pesar del hecho que en estos pacientes con frecuencia existe material gstrico. La ventilacin que mantiene la presin cricoidea permite un
proceso de induccin ms lento que la secuencia rpida,39 se evita la hipercarbia y los agentes inductores se
pueden dosificar mejor, permitiendo un mejor manejo
de los efectos hemodinmicos. Finalmente, se debe lograr el estado de inconsciencia en estos pacientes mientras se mantiene la estabilidad cardiaca, ya que ha sido
documentada la posibilidad de que se presenten recuerdos transoperatorios.40 Incluir isoflurano (ForaneR) en
una concentracin de 0.4% como parte de la tcnica
anestsica impide los recuerdos o memorias de este periodo, lo cual se demostr frecuentemente en pacientes
con anestesia general.40
Generalmente la induccin anestsica ir precedida
de catteres venosos largos, uno de ellos central y uno
o dos perifricos, as como de la instalacin de una lnea
arterial invasiva. Inmediatamente despus de la induccin se pasa una sonda de ecocardiografa transesofgica y se canaliza la vena yugular derecha para colocar un
catter de flotacin pulmonar (SwanGanz). Con frecuencia el ecocardiograma transesofgico (ETE) es til
para el avance del catter de SwanGanz hacia el ventrculo derecho, el cual generalmente se encuentra dilatado y con presencia de insuficiencia tricuspdea severa.
Se recomienda un introductor 9F, ya que los catteres
pequeos resultan inadecuados para la infusin de vol-

(Captulo 10)
menes adecuados de lquidos. Los catteres de gasto
cardiaco continuo son innecesarios en estos pacientes,
ya que se cuenta con monitoreo continuo del flujo antergrado de mecanismo de asistencia, lo que finalmente
constituir el gasto cardiaco del paciente.

SEPARACIN DE LA CIRCULACIN
EXTRACORPREA

Una vez terminadas las anastomosis de los conductos de


entrada y salida de flujo se inician los preparativos para
el destete de la CEC. El manejo farmacolgico de este
grupo de pacientes implica proveer soporte inotrpico
y disminucin de la poscarga para el ventrculo derecho,
as como una presin de perfusin sistmica adecuada.
La combinacin de milrinona (PrimacorR) y dobutamina (DobutrexR) proporciona soporte inotrpico efectivo y reduccin de las resistencias vasculares pulmonares.41 En los pacientes en quienes se requiere mayor
reduccin de las resistencias vasculares pulmonares el
xido ntrico inhalado probablemente sea la mejor opcin.42,43 En contraste con los vasodilatadores vasculares pulmonares que se administran por va endovenosa,
el xido ntrico tiene el beneficio de limitar la vasodilatacin pulmonar a las reas ventiladas, mejorando as el
ndice de ventilacin/perfusin y, por lo tanto, la presin arterial de O2 (PaO2).44 Otro efecto benfico del
xido ntrico implica su ausencia de efecto inotrpico
negativo y vasodilatacin sistmica.45 La mejora hemodinmica esperada en este grupo de pacientes implica un aumento del flujo antergrado de mecanismo de
asistencia ventricular izquierda y una reduccin de la
presin venosa central; las presiones arteriales pulmonares pueden permanecer sin cambio aun cuando el mecanismo est dando resultados positivos. Se debe recordar que la dependencia del empleo de xido ntrico
ocurre en pocas horas, debido a la supresin en la expresin de la sintetasa de xido ntrico, por lo que es importante descontinuar el tratamiento con xido ntrico inhalado en los pacientes que no respondan adecuadamente.
Es posible lograr un tono sistmico adecuado con una
combinacin de norepinefrina (LevophedR) y vasopresina (PitressinR) en infusin. Esta combinacin, en
comparacin con LevophedR solo, aumenta la perfusin renal y disminuye las resistencias vasculares pulmonares.46
Previo a la finalizacin de la CEC se debe buscar intencionadamente, mediante ETE, la presencia de un foramen oval permeable (FOP) e insuficiencia artica

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Mecanismos de asistencia ventricular izquierda


(IAo), as como evaluar el grado de descompresin ventricular logrado con el mecanismo de asistencia. El FOP
deber ser reparado quirrgicamente en este momento.
La presencia de IAo puede ser fcilmente evaluada mediante Doppler a color; si se encuentra presente, la magnitud de la recirculacin (p. ej., de la IAo) puede ser calculada por la discrepancia entre el flujo antergrado del
mecanismo de asistencia izquierda y los valores obtenidos en el gasto cardiaco por termodilucin. Finalmente,
la eficacia de la descompresin ventricular izquierda
debe ser observada frecuentemente con el ETE, ya que
una falta de descompresin adecuada sugiere un problema obstructivo en el conducto de entrada al MAVI
(mala colocacin del mismo, angulacin) o bien un problema mecnico con el mecanismo intrnseco del MAVI
mismo.
La falla ventricular derecha es una complicacin comn y poco entendida del implante de MAVI.47 Las manifestaciones ms comunes son flujos bajos del MAVI
en presencia de presin venosa central elevada y un ventrculo izquierdo adecuadamente descomprimido. Una
descompensacin sbita posterior al destete de la CEC
probablemente se deba a embolia area intracoronaria.
Los signos que corroboran esto son la prdida del ritmo,
las elevaciones del segmento ST y la presencia de aire
intraventricular en el ETE. El tratamiento consiste en
mantener presiones de perfusin coronaria elevadas
mientras se mantiene la asistencia ventricular con la
CEC. Otra causa de falla ventricular derecha es la disminucin de la funcin contrctil ventricular derecha.
Es bien sabido que la respuesta inflamatoria generalizada a la CEC, la ciruga mayor y la infusin masiva de
productos sanguneos producen efectos inotrpicos negativos en el ventrculo derecho. Aun cuando no exista
depresin en la contractilidad ventricular derecha, la
funcin del corazn derecho como bomba puede estar
severamente afectada en presencia de falla ventricular
izquierda debido a la interaccin ventricular. De hecho,
la interaccin ventricular es ms prominente en el corazn dilatado48 y en el corazn con insuficiencia cardiaca.49 Ya que ambos ventrculos comparten una pared en
comn (el septum interventricular) no es sorprendente
que el vaciamiento del ventrculo izquierdo por el
MAVI tenga impacto en la funcin derecha.
La falla ventricular derecha tambin puede estar
dada por poscarga aumentada. Dos factores determinantes importantes de poscarga ventricular derecha son
las resistencias vasculares pulmonares y la presin
atrial izquierda. Las resistencias vasculares pulmonares
pueden estar aumentadas por una serie de razones,
como la hipoxia, la hipercarbia, las elevaciones de presin de la va area, la acidosis, los agentes inflamato-

121

rios y las transfusiones masivas de productos sanguneos.50 Cuando las resistencias vasculares pulmonares
se encuentran elevadas en forma aguda los efectos benficos de la asistencia ventricular izquierda se pierden, ya
que el vaciamiento de la aurcula izquierda por el mecanismo ser intil.
Debido a sus paredes delgadas y poco musculares, el
ventrculo derecho es extremadamente sensible a cambios en su poscarga; dicha sensibilidad aumenta an
ms en presencia de disfuncin ventricular preexistente. Es por ello que el tratamiento con xido ntrico19,20
inhalado puede ser altamente benfico para restaurar el
gasto cardiaco ventricular derecho adecuado y con ello
evitar la necesidad de asistencia mecnica ventricular
derecha.
Adems de la falla ventricular derecha, otra preocupacin del anestesilogo durante este procedimiento es
la posibilidad de sangrado masivo. Debido a lo extenso
y cruento de la ciruga, aunado a la frecuencia con la que
estos pacientes sufren disfuncin heptica preoperatoria y desnutricin, el sangrado cobra una especial importancia. En la mayora de los pacientes es necesario
transfundir plaquetas y plasma fresco congelado para
poder controlar el sangrado restaurando la coagulacin
normal; es importante transfundir agresivamente ambos una vez termine la CEC, con el fin de evitar la coagulopata dilucional por exceso de sangre. La magnitud
de la incisin quirrgica (tanto intratorcica como abdominal) y la gran cantidad de productos sanguneos y
lquidos parenterales administrados pueden llevar al paciente a hipotermia corporal con sus complicaciones inherentes. Es conveniente contar con equipo que sea
capaz de calentar los lquidos transfundidos. Los pacientes receptores de un MAVI con frecuencia son llevados una segunda vez a quirfano dentro de las primeras horas del posoperatorio para revisin de sangrados
excesivos y no es raro que sea necesario dejar el trax
abierto. Se ha sugerido en la literatura el empleo de
agentes antifibrinolticos y preservadores de plaquetas
del tipo de la aprotinina (TrasylolR) previo al inicio de
la CEC hasta el momento en que se haya logrado controlar el sangrado en la terapia posoperatoria.50 Las arritmias transoperatorias son frecuentes tras la colocacin
del MAVI, por lo que su repercusin hemodinmica depender de los valores de la resistencia vascular pulmonar. Se debe recordar que el flujo proporcionado por el
MAVI ser totalmente dependiente del gasto cardiaco
derecho, el cual a su vez depende de la funcin ventricular derecha y las resistencias pulmonares. En presencia
de resistencias pulmonares normales y un atrio izquierdo adecuadamente descomprimido una presin venosa
central normal o moderadamente elevada ser suficien-

122

Anestesia cardiovascular

te para generar el flujo sanguneo adecuado a travs de


la circulacin pulmonar sin mayor contribucin del
ventrculo derecho. Como resultado de esto, la mayora
de estos pacientes son capaces de tolerar arritmias severas, incluida la fibrilacin ventricular, sin presentar deterioro hemodinmico. Por otra parte, los recipientes de
MAVI con resistencias pulmonares elevadas dependern de la contractilidad ventricular derecha para mantener un flujo adecuado en la circulacin pulmonar. En estos casos las anormalidades del ritmo cardiaco, aun
ligeras, pueden disminuir el flujo pulmonar y, por lo
tanto, el flujo del MAVI. La fibrilacin auricular, el ritmo de la unin y las ectopias ventriculares son arritmias
comunes que en presencia de hipertensin pulmonar
son muy poco toleradas.51 La colocacin de marcapasos
bicamerales en estos pacientes conlleva grandes beneficios.

ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA

Existen diversos aspectos del empleo de la ETE que son


particularmente importantes antes, durante y despus
de la CEC.
Previo al inicio de la CEC se debe evaluar la competencia de la vlvula artica. Si existe IAo, sta se debe
corregir (cambio valvular o sellado del orificio artico)
durante el procedimiento. Asimismo, es importante
evaluar la funcin ventricular derecha, as como la funcin de la vlvula tricspide. Es bien conocido el hecho
de que la miocardiopata dilatada predispone a la formacin de trombosis intracardiaca, por lo que es importante revisar las cuatro cmaras en busca de cogulos. En
caso de encontrarlos ser necesario extirparlos durante
la ciruga. La presencia de cortocircuitos intracardiacos, del tipo del foramen oval permeable (FOP), deben
ser identificados de manera rutinaria. En condiciones
normales, aun en estos pacientes, la presin auricular

(Captulo 10)
izquierda es mayor que la derecha, por lo que el FOP no
ser visible. En estas condiciones ser necesario realizar
maniobras para revertir el gradiente transeptal atrial, lo
que se logra con el aumento sostenido de la presin de
la va area (maniobra de Valsalva). Esta maniobra disminuye el flujo pulmonar y la presin atrial izquierda,
aumentando la presin atrial derecha. De esta manera se
podr observar un flujo de derecha a izquierda en caso
de foramen oval permeable. La falla en el diagnstico
de un FOP resultar en una desaturacin arterial drstica una vez colocado el MAVI, debido a un cortocircuito
de derecha a izquierda.52,53
Durante la CEC el ETE se emplea para asegurar que
la cnula apical del flujo de entrada (al MAVI) se encuentre colocada en forma apropiada, es decir, lejos del
septum interventricular (para evitar la oclusin de la
misma) y hacia la vlvula mitral. Tambin se usa para
confirmar que la posicin de la cnula permita la descompresin ventricular izquierda en forma adecuada.54
Es tambin til para determinar la ausencia de burbujas
de aire en las cavidades izquierdas. Esta maniobra es
crtica al terminar la CEC, cuando el llenado y el subsecuente bombeo del MAVI permiten la embolia sistmica en caso de existir burbujas. Al igual que en la ciruga
cardiaca convencional, la arteria coronaria derecha se
encuentra con una mayor propensin a la embolia area
debido a su posicin anatmica anterior, lo cual conduce a arritmias y disfuncin ventricular derecha, las cuales disminuyen notablemente el beneficio del MAVI.
Una vez terminada la CEC es importante evaluar
nuevamente la funcin ventricular derecha y la suficiencia tricuspdea. Es importante reconfirmar la ausencia de IAo significativa (mayor a 2 L/min) y una adecuada descompresin ventricular izquierda. En caso de
colapso ventricular izquierdo por descompresin adecuada y obstruccin de la manguera de entrada del mecanismo se puede hacer vaco dentro del sistema, lo que
generar la entrada de aire en el mecanismo y embolia
sistmica catastrfica.55

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Captulo

11

Insuficiencia cardiaca
Amada lvarez Sangabriel, Alexandra Arias Mendoza,
Gustavo Rojas Velasco, Carlos Rodolfo Martnez Snchez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN

paciente con IC donde la funcin cardiaca est realmente alterada (tanto en su fase de contraccin como de
relajacin) se requiere conocer las diferentes situaciones clnicas en las que el GC puede disminuir. Para
ello es indispensable que siempre se intente establecer
cul de los determinantes mayores del GC se encuentra
alterado (precarga, poscarga, frecuencia cardiaca o contractilidad). De esa manera ser posible establecer otras
causas que modifican estas importantes determinantes
y que no es la funcin intrnseca del corazn lo que explica el sndrome de bajo gasto en los pacientes donde
no se satisfacen los requerimientos energticos del organismo de manera satisfactoria, lo cual se puede definir como insuficiencia circulatoria, que en su expresin
mxima puede manifestarse como estado de choque de
causas diversas y no como insuficiencia miocrdica,
cuando la causa es el miocardio; la expresin mxima
se conoce como choque cardiognico.

La funcin bsica del corazn consiste en bombear sangre para satisfacer los requerimientos energticos del
organismo que, desde el punto de vista filolgico, se expresan como gasto cardiaco (GC), que es producto del
volumen sanguneo expulsado por el corazn en cada latido, el cual se denomina volumen latido (VL), por la frecuencia cardiaca (FC). La insuficiencia cardiaca es la incapacidad del corazn para realizar esta funcin.
La insuficiencia cardiaca (IC) debe diferenciarse de
otras causas en las que existe disminucin del gasto cardiaco y, por lo tanto, de los requerimientos energticos.
Tal es el caso de la hipovolemia, donde la disminucin
del gasto cardiaco est dada por las bajas presiones de
llenado ventricular, por lo que existe alteracin de la
precarga que constituye uno de los mayores factores determinantes del GC. Este estado debe diferenciarse de
la limitacin del llenado ventricular, bien sea por barrera mitral (estenosis mitral severa), masas ocupativas o
sndromes pericrdicos restrictivos, como el tamponade cardiaco, donde las presiones de llenado ventricular
pueden ser normales o altas, pero la reduccin sbita del
gasto cardiaco es consecutiva a esta dificultad en el llenado ventricular y no a la propiedad del corazn. Asimismo, en la estenosis artica severa o en otro tipo de
miocardiopatas existe dificultad para el vaciamiento
del corazn, debido al incremento de la poscarga, que
es otro factor determinante del GC. Las alteraciones del
ritmo tambin originan alteracin circulatoria por disminucin del GC, ya que se modifican el tiempo de llenado y el de expulsin. Por eso, antes de catalogar a un

Clasificacin
1. Por su evolucin:
a. Aguda.
b. Crnica.
2. Por su causa:
a. Dao miocrdico directoinfarto agudo del miocardio.
b. Dao por sobrecarga de trabajocongnito o
adquirido, valvulopata o derivacin.
c. Causa desconocida.
3. Por su fisiopatologa:
a. Disfuncin diastlica.
b. Disfuncin sistlica.
125

126

Anestesia cardiovascular

4. Por su evolucin:
a. Aguda.
El sndrome de insuficiencia cardiaca aguda se define
como la presentacin de signos y sntomas de disfuncin ventricular, los cuales producen hipertensin pulmonar severa debido a una elevacin de la presin del
llenado del ventrculo izquierdo con o sin gasto cardiaco bajo, y requieren terapia urgente. El sndrome de insuficiencia cardiaca aguda puede presentarse en pacientes con fraccin de expulsin normal o disminuida, es
decir, insuficiencia cardiaca diastlica y sistlica, respectivamente. La insuficiencia cardiaca aguda puede
dividirse en tres entidades clnicas:
1. Descompensacin de la insuficiencia cardiaca
crnica con funcin contrctil preservada o disminuida (70% de las hospitalizaciones)
2. De nueva presentacin, cuando es el primer evento en un paciente sin disfuncin cardiaca conocida
(insuficiencia cardiaca en el infarto agudo del
miocardio, por incremento sbito de la presin intraventricular en un corazn no distensible) (25%
de las hospitalizaciones).
3. Insuficiencia cardiaca avanzada acompaada de
severa disfuncin sistlica, refractaria al tratamiento (5% de las hospitalizaciones).
El paciente con insuficiencia cardiaca aguda presenta
una amplia gama de situaciones clnicas que van desde
los signos y sntomas de insuficiencia cardiaca de moderada intensidad hasta los pacientes con edema pulmonar agudo y choque cardiognico. La insuficiencia cardiaca aguda se puede clasificar de acuerdo con las
escalas de KillipKimball y de Forrester, basadas en caractersticas clnicas y hemodinmicas. Estas clasificaciones se utilizan principalmente en pacientes con insuficiencia cardiaca secundaria a infarto del miocardio;
actualmente han sido validadas en la insuficiencia cardiaca aguda de nueva presentacin y aguda.

(Captulo 11)
S Clase III: presencia de edema pulmonar franco
con estertores en la totalidad de ambos campos
pulmonares.
S Clase IV: choque cardiognico. Los signos incluyen hipotensin (presin arterial sistlica v 90
mmHg) y evidencia de vasoconstriccin perifrica, como oliguria, cianosis y diaforesis.
Clasificacin de Forrester
Esta clasificacin para la insuficiencia cardiaca aguda
fue desarrollada en pacientes con infarto agudo del miocardio y describe cuatro grupos de acuerdo con los estados clnico y hemodinmicos.2 Los pacientes se clasifican clnicamente con base en la hipoperfusin
perifrica (pulso filiforme, diaforesis, cianosis perifrica, hipotensin, taquicardia, confusin, oliguria) y la
congestin pulmonar (estertores, radiografa con hipertensin venocapilar), mientras que desde el punto de
vista hemodinmico se basan en un ndice cardiaco disminuido (v 2.2 L/min/m2) y elevacin de la presin capilar pulmonar (> 18 mmHg). El artculo original defini la estrategia teraputica de acuerdo con el estado
clnico y hemodinmico. La mortalidad fue de 2.2% en
el grupo I, de 10.1% en el grupo II, de 22.4% en el grupo
III y de 55.5% en el grupo IV (figura 111).2
Otra clasificacin que se est utilizando actualmente
es la de la gravedad clnica, que se basa en hallazgos clnicos de descompensacin aguda. Se aplica con mayor
frecuencia en la insuficiencia cardiaca crnica descompensada.3 Segn la gravedad clnica, esta clasificacin
se basa en la observacin de la circulacin perifrica
(perfusin) y en la auscultacin de los pulmones (congestin). Los pacientes pueden ser clasificados en cuatro clases: clase I (grupo A) (caliente y seco), clase II
(grupo B) (caliente y hmedo), clase III (grupo L) (fro
y seco) y clase IV (grupo C) (fro y hmedo) (figura
112).
Esta clasificacin tambin puede ser de utilidad para
definir el tratamiento e identificar a los pacientes de alto
riesgo de mortalidad (figura 113).

Clasificacin de KillipKimball
Fue diseada para proporcionar una estimacin clnica
de la gravedad del trastorno miocrdico en el infarto
agudo del miocardio;1 se divide en cuatro clases:
S Clase I: no hay insuficiencia cardiaca ni signos de
descompensacin cardiaca.
S Clase II: presencia de estertores crepitantes en la
mitad inferior de los campos pulmonares, galope
por tercer ruido e hipertensin venosa pulmonar.

FISIOPATOLOGA DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

El proceso fisiopatolgico se caracteriza por un incremento de la presin capilar pulmonar y una disminucin
del gasto cardiaco.
La mayora de los pacientes se pueden presentar con
presin arterial elevada e incremento de la presin de

Insuficiencia cardiaca

127

Congestin en reposo
No
S
Mortalidad 2.2%
PCP
Mortalidad 10.1%
Normal
Baja
perfusin 2.2
en reposo

CI

CII

IC
Edema pulmonar

Choque hipovolmico
Choque cardiognico

CIII

Mortalidad 22.4%

CIV

Mortalidad 55.5%

18
Figura 111. Clasificacin de la insuficiencia cardiaca aguda segn Forrester.

llenado y del tono simptico; dichos pacientes generalmente son aosos, son mujeres y tienen la funcin contrctil conservada; los sntomas se presentan de manera
abrupta con edema pulmonar agudo, antes que con congestin pulmonar.
Otro grupo de pacientes se caracterizan por tener presin arterial normal y antecedentes de insuficiencia cardiaca crnica; estos pacientes son jvenes, presentan los
sntomas de manera gradual entre das y semanas, y se
caracterizan por congestin sistmica y disminucin de
la fraccin de expulsin. Pueden tener poca congestin
pulmonar clnica o radiolgica, aunque tengan la presin de llenado ventricular elevada.
Un pequeo grupo de pacientes se presentan con hipotensin arterial, gasto cardiaco disminuido y datos de
hipoperfusin tisular, que clnicamente se manifiesta
como edema pulmonar o choque cardiognico.

Durante el proceso de ICA existe dao miocrdico,


aunque todava no est bien entendido; al parecer, el
empeoramiento de la funcin hemodinmica y la activacin adicional del sistema neurohormonal, as como
los medicamentos utilizados que incrementan la contractilidad, aumentan la presin diastlica ventricular
izquierda y producen hipotensin y dao miocrdico,
que se reflejan con la elevacin de troponinas. Esto ocurre especialmente en pacientes con enfermedad arterial
coronaria y miocardio hibernante, o en pacientes con
cardiomiopata primaria con miocardio viable, pero no
contrctil.
La mayora de los pacientes hospitalizados presentan
congestin pulmonar, un mecanismo compensatorio
donde el incremento de la presin de llenado ventricular
aumenta el estrs parietal, cambiando la forma del ventrculo, reposicionando los msculos papilares y produ-

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Congestin en reposo
S
No

No
Baja
perfusin
en reposo

Signos y sntomas
de congestin
Tibio y seco
A

Tibio y hmedo
B

Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna
Ingurgitacin yugular

Fro y seco
L

Fro y hmedo
C

Ascitis
Edema
Crpitos

Evidencia de datos de baja perfusin


Obnubilacin
Hipotensin con inhibidores de la enzima
Hiponatremia
convertidora de angiotensina
Extremidades fras
Disfuncin renal
Figura 112. Clasificacin de la gravedad clnica de la insuficiencia cardiaca aguda.

128

Anestesia cardiovascular

(Captulo 11)
Congestin en reposo

No
Baja
perfusin
en reposo
S

No
Tibio y seco
PCP normal
IC normal

Fro y seco
PCP disminuida/
normal
IC disminuido

S
Tibio y hmedo
PCP elevada
IC normal

Fo y hmedo
PCP elevado
IC disminuido

Vasodilatadores
Nitroprusiato
Nitroglicerina
Nesiritida

RVS normal RVS elevadas

Frmacos inotrpicos
Dobutamina
Milrinona
Levosimendn
Figura 113. Seleccin del tratamiento de acuerdo con las caractersticas clnicas.

ciendo insuficiencia mitral. La congestin produce efectos adversos, sobre todo en los pacientes con enfermedad
arterial coronaria y miocardio hibernante e hipotensin.
La disfuncin renal en estos pacientes es de muy mal
pronstico, como se demostr en el estudio ADHERE.4
Esta alteracin debida a la disfuncin cardiaca y a la activacin del sistema neurohormonal produce retencin
de sodio y agua, y posteriormente activacin del sistema
reninaangiotensinaaldosterona, causando hipervolemia e hiponatremia. El incremento de la reabsorcin de
sodio aumenta la reabsorcin de urea, as como el BUN,
lo cual crea un crculo vicioso que promueve la progresin de la insuficiencia cardiaca, es decir, del sndrome
cardiorrenal.
La mayora de los pacientes con ICA tienen nefropata vasomotora que produce vasoconstriccin de la arteriola eferente, la cual es completamente reversible. Los
pacientes se caracterizan por una elevacin moderada
del BUN y la creatinina, aunque los sntomas y signos de
la ICA sean severos, a diferencia de los pacientes con IC
crnica, que pueden tener insuficiencia renal permanente
e independiente del estado hemodinmico del paciente.
En la actualidad se acepta que la insuficiencia cardiaca se produce por disfuncin ventricular diastlica y
disfuncin ventricular sistlica. La primera se origina
por alteracin en la distensibilidad ventricular, por lo
que aumenta la rigidez parietal consecutiva a la prdida
de la capacidad viscoelstica de la pared. La disfuncin
sistlica es consecutiva a la prdida de la capacidad contrctil del ventrculo. El punto es que ambas pueden
existir en el paciente con insuficiencia cardiaca y el predominio de alguna de estas alteraciones depende de la
entidad patolgica y del momento de su evolucin. Su
diferenciacin es muy importante, pues esto tiene una
clara implicacin teraputica.

Monitoreo del paciente con insuficiencia


cardiaca que va a ser sometido a ciruga
no cardiaca
El paciente con insuficiencia cardiaca que va a ser sometido a ciruga debe tener un monitoreo invasivo, ya
que puede desarrollar estados de bajo gasto o congestin pulmonar durante el procedimiento. Es muy importante conocer los medicamentos que ha estado utilizando de manera crnica y la clase funcional en la que se
encuentra, y reiniciarlos tempranamente despus de la
intervencin quirrgica si las condiciones hemodinmicas lo permiten. El monitoreo no debe ser invasor, y para
ello se cuenta con la oximetra de pulso, la presin arterial y el electrocardiograma. A travs del monitoreo invasivo con catter de SwanGanz se constata el estado
hemodinmico del paciente, el control de la exacta administracin de lquidos y la actuacin oportuna ante
una agudizacin de falla cardiaca.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA AGUDA

Deben tomarse en consideracin los antecedentes patolgicos de importancia asociados que aumentan la morbilidad y la mortalidad de la insuficiencia cardiaca aguda, como son diabetes mellitus, estado catablico,
insuficiencia renal e infecciones.

Medidas generales
a. Oxgeno y asistencia ventilatoria:

Insuficiencia cardiaca
S Individualizar la administracin de oxgeno.
S Mantener la saturacin arterial de oxgeno entre 95 y 98%.
S Ventilacin mecnica invasiva.
b. Llevar dieta hiposdica: se debe administrar una
dieta con 2 g de sodio. La restriccin de este elemento es muy importante, porque ayuda a restablecer la euvolemia.
c. Restriccin hdrica: la restriccin hdrica < de 2
L/da se recomienda en los pacientes con hiponatremia moderada, Na srico < 130 mEq/L y signos
de sobrecarga de volumen. Los pacientes en los
que la hiponatremia se debe a deplecin de volumen por tratamiento con diurticos respondern
con la administracin de sodio y agua. La restriccin hdrica mejora la concentracin de Na en la
hiponatremia leve.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Morfina y anlogos
En la fase inicial del tratamiento se administran 3 mg de
morfina en bolo intravenoso; esta dosis se puede repetir
si es necesario a los 3 o 5 min.

Anticoagulacin
La anticoagulacin se debe administrar a todos los pacientes con sndrome coronario agudo y fibrilacin auricular.

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Vasodilatadores no inodilatadores
Nitroglicerina
La nitroglicerina intravenosa disminuye la presin de
llenado ventricular a travs de su efecto venodilatador,
disminuyendo la congestin pulmonar. Las dosis ms
elevadas pueden disminuir la poscarga sistmica e incrementar el gasto cardiaco. Tambin mejora el flujo
coronario, por lo que sera de mayor utilidad en pacientes con ICA por un evento isqumico.
Alrededor de 20% de los pacientes tienen resistencia
a la nitroglicerina, por lo que si no se observa mejora
despus de la administracin de dosis de 200 mg/kg se
deber considerar el empleo de otro vasodilatador. Se
debe administrar en infusin intravenosa de 20 mg/min

129

al inicio e incrementarla paulatinamente hasta llegar a


los 200 mg/min.
Nitroprusiato
El nitroprusiato de sodio y la nitroglicerina son vasodilatadores venosos y arteriales, cuya principal accin es
la vasodilatacin venosa, que es ms selectiva con la nitroglicerina. Reducen la precarga y la poscarga incrementando el ndice y el gasto cardiacos.
La toxicidad por tiocianato y cianato es una complicacin que hay que tener en cuenta cuando se usa nitroprusiato, lo cual no lo convierte en el agente de primera
eleccin en el tratamiento de insuficiencia cardiaca aguda; la nitroglicerina es el agente preferido, debido a su
selectividad venosa y bajo riesgo de toxicidad, pero su
uso es limitado debido al desarrollo de tolerancia. Se administra en infusin intravenosa en pacientes con insuficiencia cardiaca grave y aumento de la poscarga p.
ej., emergencia hipertensiva e insuficiencia mitral aguda. Se administra en dosis de 0.3 mg/kg/min e incrementos de hasta 1 mg/kg/min, hasta un mximo de 5 mg/kg/
min.
El mayor beneficio del uso de estos medicamentos es
porque disminuyen la presin capilar pulmonar.
Nesiritide
Otro vasodilatador que se est utilizando actualmente
en la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es el nesiritide,
que es un forma recombinante del pptido natriurtico
cerebral. Su efecto vasodilatador se produce cuando se
une con los receptores de guanilato cliclasa en el msculo vascular liso, incrementando las concentraciones de
35monofosfato de guanosina cclica.
En el estudio VMAC (Vasodilation in the Management of Acute Congestive Heart Failure)5 se compar
la administracin de nesiritide y de nitroglicerina durante 24 h, y se observ una mejora de la disnea y de la
presin capilar pulmonar en menos de tres horas en el
grupo del nesiritide. Sin embargo, su papel an no est
bien establecido, ya que los estudios posteriores lo asociaron con un incremento de la mortalidad por deterioro
de la funcin renal.
En pacientes con presin arterial adecuada (TA sistlica > 90 mmHg), signos de congestin y disminucin
de la diuresis (< 30 mL/h) se debe considerar el uso de
vasodilatadores, como el nesiritide, que es una forma
recombinante de pptido natriurtico tipo cerebral
(BNP), con una secuencia de aminocidos idntica a la
de origen endgeno, que ejerce su accin farmacolgica
al unirse al receptor de guanilato ciclasa, lo cual condi-

130

Anestesia cardiovascular

ciona un incremento en las concentraciones de GMP cclico. El nesiritide acta mediante vasodilatacin arterial y venosa, as como mediante un incremento en el
volumen urinario y natriuresis por incremento del filtrado glomerular, y sus efectos se han asociado con una regulacin neurohormonal con disminucin en los niveles
sricos de aldosterona, endotelina y norepinefrina.6
El paciente ideal para el uso de nesiritide es el que
mantiene una funcin cardiaca aceptable con ndice cardiaco mayor de 2.2 donde predomine la congestin pulmonar y las presiones de llenado altas con PCP mayor
de 18 mmHg, sin olvidar que la hipotensin severa es
una condicin que impide la administracin del frmaco.
La dosis de carga recomendada es de 2 mg/kg/min, seguida de 0.01 mg/kg/min; esto no debe sustituir la terapia con
diurticos. Se observan mejores resultados que con la nitroglicerina, ya que tiene menos efectos colaterales.
Debe mencionarse que hay estudios que sugieren un
incremento en los niveles sricos de creatinina asociado
con el uso de este frmaco; sin embargo, los anlisis
posteriores no han confirmado una relacin directa entre falla renal y el uso de nesiritide,7 por lo que habr que
esperar los resultados de estudios posteriores o la experiencia adquirida en hospitales nacionales.
Diurticos no inodilatadores
Los diurticos de asa, como la furosemida y la bumetanida, son los principales componentes en la terapia de
la insuficiencia cardiaca aguda. Inhiben la reabsorcin
de sodio y cloro en la rama ascendente del asa de Henle
e incrementan la excrecin de sodio, cloro, potasio y iones de hidrgeno, produciendo diuresis. Se recomiendan en falla cardiaca con datos de retencin hdrica,
congestin pulmonar severa o edema pulmonar agudo,
y generalmente son los agentes de primera lnea en estas
patologas.
Si bien su seguridad y eficacia no se han valorado en
un estudio aleatorizado, controlado, la experiencia observacional ha demostrado que son tiles para aliviar los
sntomas de congestin en pacientes con datos de sobrecarga de volumen. Una de sus principales complicaciones es el deterioro de la funcin renal, pero deber considerarse tambin la ototoxicidad cuando se asocia con
dosis altas de diurticos de asa o cuando se administra
de manera conjunta con otros ototxicos.
Los estudios indican que su administracin en infusin continua produce un mejor efecto y menos deterioro de la funcin renal que la administracin en bolos. La
dosis promedio de infusin es de 690 mg/da, con rangos entre 250 y 2 000 mg/da.8

(Captulo 11)
La resistencia a los diurticos se presenta en el paciente con ICA y en ella hay una falta de respuesta a los
diurticos. Esta entidad se ha asociado con deplecin
del volumen intravascular despus de la administracin
de diurticos de asa, hipertrofia de la neurona distal, activacin neurohormonal y disminucin de la perfusin
renal (sndrome cardiorrenal), y se presenta con mayor
frecuencia en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica en tratamiento con diurticos durante un largo
tiempo. Su tratamiento se basa en valorar primero el estado del volumen intravascular, para en caso de ser adecuado:
a. Incrementar las dosis y la frecuencia de los diurticos; pasar de va oral a va intravenosa.
b. Usar combinaciones de diurticos (diurticos de
asa y tiazidas, o diurtico de asa y ahorrador de potasio).
c. Usar diurticos con dopamina o dobutamina.
d. Disminuir las dosis de IECA o suspenderlos.
e. Ultrafiltracin.
Ultrafiltracin
Algunos estudios pequeos han demostrado su utilidad
en el manejo de pacientes con ICA y sobrecarga de volumen, pues ayudan a retirar grandes cantidades de volumen (de 3 a 4 L) en una sesin, sin deterioro de la funcin renal. Parece ser una alternativa teraputica
prometedora, pero hay que esperar estudios con un mayor nmero de pacientes.
Betabloqueadores
Los betabloqueadores han demostrado ser de gran utilidad en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica, pues disminuyen la mortalidad, pero no est indicado su inicio en la fase aguda, dado que en este estado hay
que iniciar su administracin una vez que el paciente
est estabilizado, lo cual generalmente ocurre despus
de cuatro o cinco das.
No obstante, en los pacientes que ya los usaban de
manera crnica los estudios recientes indican que no deben suspenderse, ya que ello se asocia con un incremento
de la mortalidad a 60 das, debido a arritmias ventriculares.9 La contraindicacin absoluta en estos pacientes es
el choque cardiognico.

Inotrpicos inodilatadores
Estos frmacos se indican cuando hay hipoperfusin
perifrica con congestin o sin ella, o edema de pulmn

Insuficiencia cardiaca
resistente a los diurticos y vasodilatadores en dosis ptimas, con fraccin de eyeccin sistlica < 35%.
A pesar de que los agentes inotrpicos incrementan
el gasto cardiaco, esta mejora en los parmetros hemodinmicos no se ha asociado con un cambio en el pronstico de la insuficiencia cardiaca.
Dobutamina
Es un agonista betaadrenrgico que estimula los receptores B1 y B2, donde el efecto final de la estimulacin
del receptor B1 es el incremento del AMP cclico a nivel
intracelular que condiciona liberacin de calcio del
retculo sarcoplsmico, mientras que el receptor B2
tiene un predominante efecto vasodilatador. En los estudios con infusiones de ms de 72 h se observ que el
gasto cardiaco volva a valores basales en algunos sujetos, lo cual indica el fenmeno de tolerancia en infusiones prolongadas.10 La dosis para incrementar el gasto
cardiaco est en un rango de 2.5 a 15 mg/kg/min.
Se han realizado estudios que comparan el efecto
inotrpico de la dobutamina y el levosimendn. Los estudios LIDO11 (Levosimendan Infusion vs. Dobutamine) y CASINO (Calcium Sensitizer or Inotrope or None
in Low Output Heart Failure Study) demostraron beneficios en el perfil hemodinmico y en la mortalidad a
seis meses en el grupo con administracin de levosimendn. Sin embargo, otros estudios no han demostrado la superioridad del levosimendn sobre la dobutamina (SURVIVE y REVIVE).

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Dopamina
No hay estudios aleatorizados controlados sobre el uso
de la dopamina en pacientes con falla cardiaca aguda,
pero pueden utilizarse dosis bajas (efecto dopa < 3 mg/
kg/min), que causan vasodilatacin por estimulacin
directa del receptor de dopamina presinptico y postsinptico a nivel del lecho esplnico y renal en ste
ejerce un efecto directo en las clulas del epitelio tubular con un efecto natriurtico, as como mejora de la
perfusin renal en las primeras 24 h; luego de este periodo el efecto del frmaco es mnimo. Las dosis mayores condicionan liberacin de epinefrina de las neuronas
simpticas a nivel vascular, causando un incremento de
la frecuencia y del gasto cardiacos por estimulacin del
receptor betaadrenrgico (dosis beta). Las dosis mayores de 10 mg/kg/min estimulan los receptores betaadrenrgicos y alfaadrenrgicos condicionando taquicardia
y vasoconstriccin perifrica, y con esta dosis cuando
se presentan los efectos adversos del medicamento, al
incrementar el consumo de oxgeno miocrdico, por lo

131

que se recomienda el clculo de la dosis de acuerdo con


el peso ideal del paciente.
Milrinona
Es un inhibidor de la fosfodiesterasa que aumenta a corto plazo el gasto cardiaco y disminuye las resistencias
pulmonares y sistmicas. La frecuencia cardiaca no se
modifica mucho. A diferencia de la dobutamina, su accin no es mediada por estimulacin de los receptores
beta, por lo que su accin farmacolgica no se ve interferida en los pacientes que estn en tratamiento crnico
con betabloqueadores. El tratamiento con milrinona se
inicia con una dosis de carga de 50 mg/kg/min seguidos
de infusin continua (de 0.25 a 1.0 mg/kg/min); el mayor
problema de la dosis de carga es la hipotensin, por lo
que se puede obviar dependiendo del caso. Algunos pacientes presentan mejora de los parmetros hemodinmicos entre 5 y 15 min despus de su administracin.
Tiene una vida media de 30 a 60 min en individuos
sanos, pero en pacientes con insuficiencia cardiaca puede estar duplicada. Su uso intravenoso en descompensacin aguda ha sido estudiado en pocos estudios aleatorizados. El estudio ms grande es el OPTIMECHF, que
incluy a 944 pacientes con una edad promedio de 65
aos, fraccin de expulsin menor de 40% y descompensacin aguda por disfuncin sistlica, e hizo una
comparacin con placebo. La infusin se us por no
ms de 48 a 72 h. Los resultados no mostraron diferencia en la mortalidad hospitalaria y a 60 das, ni en la rehospitalizacin y la estancia hospitalaria en los dos grupos. En este estudio se dividi a los pacientes en dos
grupos de acuerdo con su etiologa isqumicos y no
isqumicos y se demostr que los pacientes no isqumicos tuvieron una menor tasa de rehospitalizacin a 60
das y menos mortalidad intrahospitalaria, aunque la
mortalidad a 60 das fue igual que en el grupo con placebo. En el grupo de pacientes isqumicos se observ
una mayor mortalidad y una mayor estancia hospitalaria; cabe mencionar que esta diferencia entre los dos
grupos se hizo de manera retrospectiva, por lo que no es
concluyente.
Levosimendn
Acta mediante la apertura de los canales de ATP dependientes de potasio en clulas musculares lisas, por lo
que su efecto es vasodilatador; sin embargo, su efecto
principal consiste en que es sensibilizador de calcio al
incrementar la respuesta de los miofilamentos a la unin
con troponina C.
Mediante este mecanismo dual el frmaco mejora el
gasto cardiaco, disminuye las resistencias vasculares

132

Anestesia cardiovascular

sistmicas y ha mostrado un efecto protector contra


dao por isquemia a nivel cardiaco, sin incremento en
el consumo de oxgeno miocrdico. No presenta interacciones clnicas con otros frmacos usados en la ICA
con IECA, betabloqueadores, anticoagulantes, etc. El
metabolito efectivo del levosimendn tiene una vida
media larga de aproximadamente 75 a 80 h. Los estudios realizados han dado resultados contradictorios,
dado que los primeros (LIDO, CASINO y RUSLAN)
mostraron una reduccin de la mortalidad, mientras que
el SURVIVE no lo hizo.

Utilidad del poder cardiaco en


el monitoreo hemodinmico del
paciente con insuficiencia cardiaca
El poder cardiaco es una variable que puede ser de gran
utilidad para determinar el estado hemodinmico del
paciente con insuficiencia cardiaca, tal como lo estudiaron Tan y De Littler, quienes demostraron que la evaluacin hemodinmica de la llamada reserva cardiaca
puede proporcionar a travs del poder cardiaco un criterio objetivo clnico para predecir la evolucin de manera individual en el estado de choque cardiognico.
El clculo de sta, como un elemento pronstico,
puede ser de gran utilidad para delinear tambin el manejo teraputico inmediato de estos pacientes. Algunos
estudios han mostrado que el poder cardiaco como un
indicador directo de la funcin cardiaca, medida directamente o como una aproximacin, es un factor determinante mayor de capacidad de ejercicio y un poderoso
predictor pronstico en pacientes con falla cardiaca crnica. En la insuficiencia cardiaca aguda es de utilidad
para subclasificar a los pacientes y seleccionar el tratamiento apropiado.12
El poder cardiaco (en watts) se calcul = [presin arterial sistmica media la presin media de la aurcula derecha] x el gasto cardiaco x 2.2167 x 10 a la menos tres.

(Captulo 11)
As, el poder de la bomba que proporciona la energa
se puede determinar mediante el poder cardiaco, que
es, de manera resumida, el producto del gasto cardiaco
(flujo cardiovascular) y la presin arterial media (la presin intravascular). En pocas palabras, el poder cardiaco refleja la habilidad de la funcin del corazn
como bomba impulsora y es un buen parmetro para
predecir la evolucin inmediata de los enfermos con
estado de choque cardiognico.
La obtencin de valores inferiores de 1 watt indica
que existe una capacidad energtica de bomba disminuida y sin reserva contrctil del miocardio. Los aspectos hemodinmicos pueden ser de enorme utilidad para
normar la conducta teraputica inmediata.
La determinacin del poder cardiaco durante los episodios de exacerbacin de la insuficiencia cardiaca puede revelar la profundidad de la falla contrctil del ventrculo izquierdo y la capacidad de reserva, los cuales son
aspectos que estn ntimamente relacionados con el
pronstico del paciente.
En la fase crnica de la IC, adems de continuar con
el tratamiento hemodinmico (mejorar la contraccin y
disminuir las presiones de llenado), es primordial bloquear el estmulo humoral que empez con el proceso
o dao inicial. El bloqueo neurohumoral aceptado actualmente se establece en el sistema adrenrgico con los
bloqueadores b y en el sistema reninaangiotensina con
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina I.13 La razn por la que estos medicamentos logran
modificar la historia natural de la IC es porque, adems
de mejorar el estado hemodinmico por ser vasodilatadores (IECA), disminuyen la poscarga, mientras que
en el caso de los bloqueadores b aumentan el tiempo de
llenado diastlico (precarga) y modifican los efectos celulares activados por el estmulo neurohumoral persistente, ya que interfieren con la remodelacin al bloquear
los promotores de factores de crecimiento, la regulacin
de receptores y el estmulo de muerte celular.14

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134

Anestesia cardiovascular

(Captulo 11)

Captulo

12

Arritmias en ciruga cardiaca


Bernardo Javier Fernndez Rivera, Ral Guilln Rojas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

inicos producen una conductividad y un periodo refractario no homogneo, lo que es propenso para la reentrada.2 Los sustratos miocrdicos son el desequilibrio
y los factores vulnerables de la arritmia, as como tambin son los blancos de las intervenciones teraputicas.
La electrofisiologa cardiaca se refiere a todos los
procesos que intervienen en el inicio y la propagacin
de la actividad elctrica cardiaca a travs del tejido. El
conocimiento de sta es la base para comprender los
mecanismos de las arritmias, as como los principios
para su tratamiento. A nivel celular la generacin y la
conduccin del impulso cardiaco son debidas a corrientes inicas que fluyen a travs de la membrana celular,
mientras que a un nivel macroscpico el impulso es
transmitido de clula a clula a travs de las vas de conduccin. Esta actividad est altamente regulada, principalmente por el sistema nervioso autnomo. Los canales inicos, los mecanismos de conduccin, las vas de
conduccin y los procesos de regulacin son los distintos objetivos de los agentes antiarrtmicos.

Las arritmias son una importante fuente de morbimortalidad en el periodo perioperatorio de los procedimientos
quirrgicos mayores. Aunque el manejo de las arritmias
est influido bsicamente por la experiencia en el paciente no quirrgico, el enfoque actual del anlisis de los
das de estancia hospitalaria y el costo de los procedimientos quirrgicos ha desarrollado una nueva tendencia a la investigacin en el escenario quirrgico, por lo
que simultneamente los nuevos conocimientos de los
blancos moleculares para la manipulacin de la excitabilidad cardiaca han aumentado el rango de opciones de
terapia antiarrtmica.
Las arritmias cardiacas tienen un impacto adverso en
la evolucin clnica, la estancia hospitalaria y los costos
de los pacientes quirrgicos, especialmente en el campo
de la ciruga cardiovascular y torcica.1 En los pacientes
con enfermedad cardiovascular la remodelacin cardiaca altera las propiedades electrofisiolgicas, proporcionando el sustrato propio para la aparicin de arritmias;
sin embargo, las arritmias perioperatorias tambin requieren algn factor que cause un desequilibrio para su
inicio; por ejemplo, los pacientes que se recuperan de un
infarto tienen zonas de tejido fibroso alternadas con fibras de tejido normal, lo cual proporciona la va anatmica para arritmias por mecanismo de reentrada. Los
factores que inician arritmias sostenidas pueden ser las
extrasstoles inducidas por catecolaminas, los medicamentos o alguna otra causa. Durante la isquemia las propiedades electrofisiolgicas no son uniformes, debido
a que la despolarizacin y la inactivacin de los canales

PROARRITMIA

Las proarritmias se definen como las arritmias inducidas paradjicamente por los medicamentos antiarrtmicos, los cuales pueden provocar o agravar nuevos episodios, incluso empeorar las arritmias ya existentes. La
incidencia de proarritmias con la mayora de los medicamentes antiarrtmicos vara de 5 a 10%, pero en algunos puede ser menor de 2%, como con la amiodarona
oral o intravenosa.3
135

136

Anestesia cardiovascular

(Captulo 12)

El potencial proarrtmico de los medicamentos antiarrtmicos es una preocupacin real, especialmente en


pacientes con enfermedad isqumica y mala funcin
ventricular.

FUNDAMENTOS
ELECTROFARMACOLGICOS
Y MOLECULARES

Los canales inicos son los principales responsables del


potencial de accin; estn distribuidos por toda la clula, pero con una densidad mayor en los sitios de unin
intercelular; se clasifican en dos grupos: los canales que
se activan con un ligando, como seran la acetilcolina o
el adenosn trifosfato (ATP), y los canales activados por
voltaje, que estn activados por los cambios en el potencial de accin transmembrana. Existen cuatro tipos de
canales dependientes de voltaje, los cuales son responsables del inicio y la propagacin del estmulo en las clulas cardiacas: sodio (Na), calcio (Ca), cloro (Cl) y potasio (K) los dos primeros despolarizan las clulas y
los de potasio las repolarizan.4 Estos canales poseen caractersticas estructurales comunes y son miembros de
una misma familia de gen. Es por ello que algunos medicamentos tienen efectos comunes en varios canales inicos. Por ejemplo, algunos agentes tienen efecto sobre
el canal de Na y disminuyen la conduccin cardiaca (los
tambin llamados anestsicos locales) y tambin blo-

quean los canales de Ca y los de K en concentraciones


teraputicas, por lo que tienen una gran cantidad de
efectos electrofisiolgicos no deseados (p ej., efecto
inotrpico negativo y sndrome de QT largo). A pesar
de la clasificacin como medicamento clase II, est claro que la amiodarona tiene propiedades electrofarmacolgicas asociadas a la supresin de los tres canales inicos y en algunas ocasiones tambin tiene efecto sobre
los receptores adrenrgicos.
Los efectos de los medicamentos en el electrocardiograma (ECG) de superficie son precedidos por los efectos sobre el potencial de accin transmembrana, el cual
a su vez resulta de la activacin de canales especficos
de iones (figura 121). El potencial de accin representa
el potencial transmembrana de la clula cardiaca durante un ciclo cardiaco.5
En este contexto, el ECG debe ser apreciado como el
promedio de los potenciales de accin transmembrana
de todas las clulas cardiacas. La trayectoria de los potenciales de accin cardiacos se divide en cinco fases
distintas, las cuales reflejan los cambios de las corrientes de iones predominantes en el ciclo cardiaco a travs
de la membrana celular. Estas corrientes inicas reflejan el movimiento de cationes de acuerdo con gradientes electroqumicos. Las concentraciones de Na y Ca
son mucho mayores en el exterior de la clula; estos iones se mueven al interior de la clula a travs de su respectivo canal para despolarizar a la membrana celular,
mientras que las concentraciones de K son mucho mayores en el interior de la clula y salen de ella por el canal propio para repolarizacin y lograr restaurar su potencial en reposo.

Fase 2
1Ca clase II y agentes IV
Fase 1
ITo, ICI

ECG de superficie

Fase 3
IKr, IKs

Fase 0
1Na

Agentes
clase IA y III

Agentes
clase IA y III

Agentes
clase I

Agentes
clase I
Fase 4
Na/K ATPasa
1kach, Ado

Periodo refractario
A

T
B
QRS

Figura 121. Representacin del potencial de accin (A) y su relacin temporal con el ECG de superficie (B). El intervalo QRS
est relacionado con la activacin del potencial de accin. El intervalo QT lo est con la duracin del potencial de accin (periodo
refractario absoluto). Las fases del potencial de accin traducen corrientes inicas a travs de la membrana celular. Las lneas
punteadas muestran los efectos que producen los distintos antiarrtmicos de las diferentes clases. IKr: componente de rectificacin rpida del canal de potasio; IKs: componente de rectificacin lenta del canal de potasio; ITo: canal de potasio de abertura
transitoria.

Arritmias en ciruga cardiaca


mV
0

2
0

60

3
4

90

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 122. Representacin esquemtica del potencial de


accin de las clulas de marcapaso sinusal o nodal y las
modificaciones en las fases 0 a 4.

La fase 0 es el periodo inicial de despolarizacin y es


responsable de la deflexin rpida en las aurculas y los
ventrculos; est dada por la corriente de sodio (INa),
cuya magnitud determina la conduccin del impulso en
el tejido ventricular y, por lo general, tambin la duracin del complejo QRS en el ECG de superficie, por lo
que los medicamentos que suprimen la corriente de sodio (clase I) disminuyen la conduccin miocrdica y
prolongan el complejo QRS.
En las clulas de marcapaso de los nodos auriculoventricular y sinusal la fase 0 se produce por la corriente
de calcio a travs de los canales L. Estos canales se activan ms lentamente, por lo que su potencial de accin
es de ascenso ms retardado. Asimismo, la conduccin
a travs del nodo auriculoventricular (AV) es relativamente lenta (lo cual modula el intervalo PR) (figura
122). La importancia clnica de estos canales radica en
poder determinar qu medicamento ser utilizado con
diferente accin en los distintos canales. Por ejemplo,
en las arritmias supraventriculares el impulso se puede
generar en el tejido cercano al nodo sinoauricular (SA)
con una frecuencia de hasta 400 latidos por minuto
(lpm), situacin particular en la que es fundamental bloquear el canal de calcio para limitar la estimulacin ventricular y prevenir la fibrilacin ventricular. Al mismo
tiempo, la velocidad de conduccin en las aurculas y
los ventrculos est dada por el INa ms que por el canal
del calcio, as que al bloquear el canal de calcio no se retarda la conduccin a esos tejidos y su efecto clnico
neto ocurre sobre el nodo sinusal.
Las fases siguientes del potencial de accin (fases 1,
2 y 3) traducen la repolarizacin celular. Una fugaz corriente de K a travs de los canales de Cl produce la
espiga de la repolarizacin temprana (fase 1), seguida
por una meseta que es mantenida por los canales de entrada de calcio (Ica) y termina (fase 2) por un componente rpido (IKR) y otro lento (IKS) de la corriente tarda de potasio. La duracin del potencial de accin
transmembrana y el intervalo QT del ECG est dada por
un delicado equilibrio entre estas corrientes hacia el

137

interior y el exterior de la clula.4 La fase 4 es el periodo


en el que el potencial de accin transmembrana est
completamente repolarizado y se manifiestan nuevamente distintas propiedades de las clulas del nodo sinusal y auriculoventricular. En el msculo cardiaco el
potencial se mantiene muy cercano al potencial de equilibrio del potasio (90 mV), pero en las clulas de ambos nodos existen corrientes de despolarizacin cclicas
con un umbral cercano a 60 mV, lo que permite la despolarizacin espontnea de estos grupos celulares. La
activacin de los receptores de adenosina A1 produce la
activacin de la corriente de potasio hacia el exterior en
los canales dependientes de acetilcolina (IKAch, Ado).
Este efecto de la adenosina hiperpolariza la membrana
celular hasta un valor aproximado al del equilibrio del
potasio, por lo que la adenosina no tiene efecto sobre las
clulas auriculares o ventriculares y su potencial de accin es el del equilibrio del potasio. No obstante, s tiene
efecto sobre el tejido de los nodos, hiperpolarizando a
las clulas y reduciendo la frecuencia de disparo de
ellos. Adems, reduce la conduccin en el tejido de la
unin al inhibir el canal de calcio por reduccin de AMP
cclico.6
Esos efectos especficos y transitorios de la adenosina la convierten en el agente de eleccin para el manejo
de las taquicardias supraventriculares con participacin
de los nodos sinoauricular o auriculoventricular por la
va de reentrada. Las taquicardias supraventriculares resultantes de la reentrada de tejido auricular, como el aleteo o la fibrilacin auriculares, responden a la adenosina
con una respuesta ventricular ms lenta sin que sta termine la arritmia. Del mismo modo, las taquicardias
auriculares derivadas del aumento de la fase 4 de despolarizacin tambin disminuyen su frecuencia sin desaparecer.
Por el contrario, las arritmias que utilizan el tejido del
nodo AV para el fenmeno de reentrada s pueden ser interrumpidas por un bolo de adenosina. Las taquicardias
del tejido de la unin son muy comunes en el perioperatorio.
Las arritmias ventriculares responden a la adenosina,
ya que se originan en un sitio distal a las vas de conduccin AV,7 de modo que es posible usar dicho frmaco
como prueba teraputica para diferenciar las taquicardias supraventriculares con conduccin aberrada (QRS
ancho) de las taquicardias ventriculares. Sin embargo,
en pacientes con taquicardia ventricular esta maniobra
puede ocasionar deterioro hemodinmico a causa de vasodilatacin mediada por la adenosina, de modo que no
es muy recomendable esta intervencin y su uso se reserva slo para casos en que los datos apunten a una taquicardia supraventricular con conduccin aberrante.

138

Anestesia cardiovascular

Temperatura
La hipotermia profunda genera efectos metablicos y
hemodinmicos muy importantes, que son evidentes en
la ciruga cardiaca. Desde el punto de vista de la prctica
clnica cotidiana, se sabe que la hipotermia moderada
produce cambios significativos en la incidencia y la gravedad de las arritmias cardiacas.
La hipotermia disminuye la velocidad de conduccin, lo que aumenta el intervalo PR y el QT, as como
el complejo QRS: desde los primeros tiempos de la
anestesia cardiaca se documentaron las alteraciones del
segmento ST de manera similar a la isquemia por un infradesnivel, lo cual se ha denominado deflexin J u
onda de Osborn.8
Asimismo, reduce el umbral para la fibrilacin ventricular, lo que tiene consecuencias clnicas muy importantes y explica el alto riesgo de fibrilacin ventricular
cuando la temperatura disminuye. El tratamiento de la
fibrilacin ventricular en la hipotermia es muy difcil e
incluso ineficaz, en especial la farmacoterapia.
El mejor tratamiento es la correccin de la hipotermia con un calentamiento homogneo para evitar la hipotermia de rebote, as como estrategias para mantener
al paciente en la temperatura deseada.

(Captulo 12)
no anestsico superficial puede ocasionar falta de proteccin neurovegetativa ocasionando respuestas vagales por estmulo parasimptico causadas por la
manipulacin de rganos intracavitarios en el trax, el
abdomen, los globos oculares o el tallo cerebral. Durante la ciruga la intubacin y la extubacin traqueal son
momentos particularmente propensos al desarrollo de
arritmias.

TAQUIARRITMIAS

La taquicardia se define como una frecuencia cardiaca


mayor de 100 lpm en las personas adultas. De acuerdo
con su origen, y para facilitar su estudio, las taquiarritmias se pueden clasificar en supraventriculares y ventriculares.
Tambin se pueden denominar por su repercusin hemodinmica en estables e inestables, por la forma del
QRS en complejo ancho y estrecho, por el ritmo en sinusales y no sinusales, y por su evolucin en agudas y crnicas.

Mecanismos fisiopatolgicos
de las taquiarritmias
ARRITMIAS
Tres tipos de mecanismos son los que principalmente
pueden generar las arritmias cardiacas.
Las arritmias se pueden dividir, de acuerdo con la frecuencia cardiaca, en bradiarritmias y taquiarritmias.
El trastorno en las concentraciones de potasio (hipocalemia e hipercalemia) con frecuencia est implicado
en la generacin de arritmias, lo cual puede ser debido
al uso de diurticos de asa, hiperventilacin, transfusiones e infusin de glucosa, o bien en administracin de
potasio intravenoso demasiado rpida. El magnesio es
un ion subvalorado cuyo metabolismo es muy similar al
del potasio, de modo que si este ltimo se encuentra alterado es necesaria la reposicin de magnesio.
Un plano anestsico inadecuado tambin es causa
frecuente de la produccin de arritmias. Las dosis elevadas de anestsicos tienen efectos cardiovasculares depresores, manifestndose con hipotensin y bradicardia. La superficialidad en el plano anestsico causa
taquicardia por estimulacin simptica con aumento de
la conduccin AV y del automatismo, originando extrasstoles ventriculares, as como disminucin del umbral
para la fibrilacin ventricular. Del mismo modo, un pla-

Trastornos de la formacin del impulso


Se pueden dividir en automaticidad anormal, automatismo incrementado y alteracin en el disparo (triggered).
Mecanismo de alteraciones en la
automaticidad (anormal e incrementada)
La automaticidad anormal es la capacidad de las fibras
cardiacas no especializadas de despolarizarse espontneamente en la fase 4. Dicha despolarizacin automtica
est facilitada por la isquemia, la anoxia, la hipercalemia,
el aumento de la tensin de la fibra cardiaca (dilatacin
de cavidades) y la accin de las catecolaminas.9 Dicho
potencial de accin puede ser conducido lentamente en
estas fibras parcialmente despolarizadas, ocurriendo un
bloqueo de conduccin en el tejido vecino de estos focos
automticos anormales, lo que crea las condiciones para
la aparicin de un circuito de reentrada y mantiene la
arritmia creada; como ejemplos estn la fibrilacin auri-

Arritmias en ciruga cardiaca


cular y otras taquicardias auriculares. La actividad incrementada ocurre cuando algunas clulas especializadas se
despolarizan a una mayor velocidad que el nodo sinusal,
tomando el control (marcapasos secundario); un ejemplo
sera la taquicardia de la unin. Cuando el nodo sinusal
es el que controla la frecuencia cardiaca se denomina automatismo normal; sin embargo, puede presentar incremento en la frecuencia de despolarizacin dando origen
a taquicardias, como son las taquicardias sinusales ocasionadas por dolor o por fiebre.
La alteracin en la generacin o en el mecanismo disparador (triggered) se presenta cuando el potencial de
membrana es inducido por posdespolarizaciones; stas
son oscilaciones de los potenciales de membrana que
ocurren despus o durante un potencial de accin normal y alcanzan el umbral de disparo. Los pospotenciales
generados pueden ser tempranos o tardos; los primeros
suceden durante las fases 2 y 3 del potencial de accin
y son facilitados por la isquemia, la anoxia, la bradicardia, la hipocalemia y todos los factores que alarguen la
repolarizacin, mientras que los tardos ocurren despus de una repolarizacin completa y son facilitados
por la taquicardia, las catecolaminas, los digitales y un
infarto del miocardio tardo.10
Trastornos de la conduccin del impulso

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Pueden ser descritos como bloqueos de la conduccin


y reentradas. Un bloqueo de la conduccin puede ser facilitado por una automaticidad aumentada. Con frecuencia en los bloqueos de la conduccin suceden durante la taquicardia como resultado de una recuperacin
incompleta del estado refractario; los bloqueos pueden
ocurrir en el tejido miocrdico o en las vas especializadas de conduccin.
Mecanismo de reentrada
La reentrada puede ocasionar una gran variedad de
arritmias supraventriculares y ventriculares (figura
123), siendo necesaria la existencia de un movimiento
circular patolgico. Este movimiento puede ser debido
a una va anatmica existente, por ejemplo, en el sndrome de WolfParkinsonWhite o a una va funcional
existente, como en el infarto del miocardio. Ambos
coinciden en la existencia de circuitos de reentrada, que
resultan de la disparidad en las velocidades de repolarizacin del tejido isqumico o de periodos refractarios
diferentes del epicardio y el endocardio. Dicho de manera simplificada y didctica, la reentrada se establece
cuando hay bloqueo unidireccional y existe una va de
reentrada anatmica o funcional para establecer el mo-

139

Figura 123. Diagrama de los requerimientos para la reentrada. Un impulso elctrico A se produce y viaja por una va
de subdivisin en dos vas, con una conduccin diferenciada. En la rama B existe una zona de tejido refractario que
ocasiona un bloqueo de conduccin. En el lado C el impulso
se vuelve ms lento; pero es conducido por la va y al llegar
al punto B puede conducirse porque la zona ha recuperado
su capacidad de conduccin y ocurre en forma retrgrada.
Si el tejido D ha recuperado su excitabilidad, el crculo de
reentrada se completa y continuar.

vimiento circular (figura 124). Son incompletos los


conocimientos actuales de los mecanismos farmacolgicos para el manejo por los canales inicos que participan en la reentrada. Los mecanismos farmacolgicos de
accin se expresan en los agentes que suprimen las corrientes encargadas de la fase 0 del potencial de accin11
(INa en aurculas e ICa en los nodos SA y AV) y pueden
hacer ms lenta la conduccin en las vas de reentrada,
e incluso bloquearla. La arritmia se termina o el potencial de accin se prolonga con los medicamentos que
tienen actividad sobre los canales de potasio, al extender el periodo refractario del circuito de reentrada y bloquear la propagacin del impulso. En la prctica clnica
este mecanismo ha sido el ms exitoso en el manejo de
las arritmias por reentrada.
Taquicardias supraventriculares
Se denominan as por su origen por arriba del ventrculo
y se pueden originar en las aurculas, en el nodo sinoauricular o en el auriculoventricular. La mayora presentan un QRS estrecho (< 0.12 seg); sin embargo, pueden
tener un complejo ancho (> 0.12 seg) cuando presentan
una conduccin aberrante, ocasionada la mayora de las
veces por un bloqueo preexistente. La de mayor trascendencia clnica, frecuencia e importancia en la ciruga
cardiaca, no cardiaca y aun en el mbito extraquirrgico
es la fibrilacin auricular (FA). Otras taquiarritmias supraventriculares de importancia son la sinusal, la de reentrada nodal, la auricular multifocal, la de la unin y
el aleteo auricular.

140

Anestesia cardiovascular

(Captulo 12)

4
3
3

4
6

2
5
1
R

R
T
T

5a8

QS
1a4

QS
1a4

VPC

Figura 124. Diagrama del mecanismo de reentrada como


causa de extrasstole ventricular. A. En el sistema normal de
excitacin de Purkinje, el impulso entra en el punto 1, se divide y se conduce en ambos sentidos (puntos 2 y 3) por el
sistema de Purkinje; finalmente, los impulsos se encuentran
y se cancelan en el punto 4. La excitacin a travs del sistema de Purkinje crea un anillo que se traduce en la produccin del QRS. B. En el mecanismo de reentrada el impulso
tambin se divide como en las fibras normales (1 a 4). La
propagacin contraria a las manecillas del reloj est bloqueada por un segmento de fibras refractarias (rea sombreada). El complejo QRS se produce por la propagacin en
el sentido de las manecillas del reloj (1 a 4 ). Cuando el segmento deprimido (rea sombreada) recupera su capacidad
de responder y se vuelve excitable otra vez, el impulso de
excitacin vuelve a entrar en el anillo del sistema de Purkinje
y se propaga (5 a 8), como resultado de lo cual se produce
la extrasstole ventricular.

Manejo perioperatorio
En los pacientes graves o anestesiados las taquicardias
supraventriculares pueden desencadenar una cascada
de fenmenos adversos, por lo que es necesario su manejo orientado, el cual no debe estar dirigido inmediatamente al uso de medicamentos con propiedades farmacolgicas sobre la frecuencia cardiaca, sino al paciente
de una manera integral. Es necesario considerar las taquicardias supraventriculares como la manifestacin de
condiciones catastrficas que ponen en peligro la vida,
a la vez que se pueden corregir, como la hipoxemia (saturacin de oxgeno baja), la hipoventilacin (aumento
de valores en la capnometra), la hipotensin (hipovolemia absoluta, relativa o anafilaxia), el plano anestsico

inadecuado, los desequilibrios electrolticos (alteraciones de potasio, magnesio y calcio) o la isquemia cardiaca.
El manejo de las taquicardias tiene el principal objetivo de determinar la causa que las origina; mientras eso
se hace se deben valorar la estabilidad hemodinmica,
la morfologa del QRS y el ritmo (regular o irregular).
Si una taquicardia est asociada a hipotensin (con presin sistlica menor de 80 mmHg) se debe realizar cardioversin sincronizada para evitar los daos ocasionados por la hipoperfusin a los rganos vitales, como el
cerebro.12 Algunos pacientes respondern de forma
transitoria, por lo que en el lapso que recuperan el ritmo
sinusal se debe corregir la causa reversible que ocasiona
la arritmia o bien establecer una terapia farmacolgica
cuando se trate de un evento que ya no es recuperable,
como la proteccin miocrdica deficiente durante el
pinzamiento artico prolongado o cualquier otra eventualidad quirrgica.
En casos menos urgentes se utiliza la adenosina en
bolo de 6 mg, pudiendo repetir la dosis con 12 mg si no
se observa respuesta.12,13 En la prctica clnica las taquicardias supraventriculares ms observadas no involucran el nodo AV con una va de reentrada, por lo que el
bloqueo de dicho nodo slo disminuye de manera pasajera la frecuencia cardiaca.
Los individuos con enfermedad cardiaca estructural
estn en mayor riesgo de desarrollar arritmias durante
la induccin anestsica, en forma secundaria a hipotensin, desequilibrio autonmico, manipulacin de las
vas respiratorias, o en el curso de la ciruga la incisin
del pericardio, canulacin venosa con la estimulacin
mecnica auricular de las suturas y las cnulas por s
mismas. Un grupo muy vulnerable es el de las personas
con lesiones coronarias o estenosis artica grave. Durante la ciruga cardiaca en estos pacientes la taquicardia
supraventricular puede no responder a la cardioversin,
desencadenando el crculo de hipotensin, isquemia y
agravamiento de las arritmias con ms hipotensin. En
tales casos est indicada a la brevedad la circulacin extracorprea (CEC), por lo que en este grupo de pacientes particularmente vulnerables a las taquiarritmias es
necesario considerar esta maniobra teraputica y disponer de su rpida instalacin.
En las taquicardias supraventriculares sin repercusin hemodinmica se identifica el QRS, que la mayora
de las veces es estrecho (< 0.12 seg). Se debe valorar el
ritmo; si es irregular, probablemente se trate de una FA,
aunque en ocasiones puede ser un aleteo auricular o una
taquicardia auricular multifocal, pero si el ritmo es irregular se puede intentar realizar maniobras vagales o la
administracin de adenosina en dosis de 6 y de 12 mg

Arritmias en ciruga cardiaca

Ocurrencia de fibrilacin auricular

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

al minuto si no responde. Si la arritmia responde a la


adenosina probablemente se trate de una taquicardia supraventricular por reentrada, y si no responde se trata
entonces de un aleteo auricular, una taquicardia auricular ectpica o una taquicardia de la unin.
Una vez hecho el diagnstico hay que enfocarse en
la terapia antiarrtmica, en las taquicardias supraventriculares que no requieren cardioversin y en el control
de la respuesta ventricular, as como en disminuir la frecuencia de captura ventricular para prolongar el tiempo
de llenado diastlico para aumentar el volumen latido,
mejorar las condiciones hemodinmicas y reducir el
consumo miocrdico de oxgeno y el riesgo de isquemia
cardiaca. Ello es posible con varios agentes que bloquean la conduccin del nodo AV (con actividad clases
II o IV), como los digitlicos, los bloqueadores de la entrada de calcio y principalmente los bloqueadores adrenrgicos b, como el esmolol. Este ltimo es de accin
ultrarrpida, lo que permite titularlo con facilidad, posee selectividad b1 y es muy bien tolerado, sobre todo
en pacientes con neumopatas. Sus efectos inotrpicos
negativos podran no ser tolerados por pacientes con
disfuncin ventricular grave. El diltiazem y el verapamilo son bloqueadores de los canales del calcio con los
cuales es imposible una titulacin en forma tan exacta
como en el caso del esmolol. As pues, se obtiene la respuesta en minutos, a diferencia de lo que ocurre con el
esmolol, cuya respuesta se obtiene en segundos. La vasodilatacin que produce el verapamilo puede requerir
el uso de vasoconstrictores, como la norepinefrina o la
vasopresina, para mantener presiones de perfusin adecuadas.
El grupo de pacientes que no responden a la cardioversin sincronizada pueden ser manejados con cardioversin farmacolgica, lo que implica un reto de manejo.
Esta opcin se reserva para pacientes con inestabilidad

35

Fibrilacin auricular posoperatoria

hemodinmica, por lo que se debe valorar cuidadosamente en quienes no la tengan, ya que muchas taquicardias de inicio reciente revierten espontneamente a ritmo sinusal.

FIBRILACIN AURICULAR

La fibrilacin auricular, como la mayora de las arritmias, es desencadenada por el trauma, el estrs, la isquemia auricular, la inflamacin epicrdica, la hipoxia,
la acidosis, los trastornos electrolticos y la descarga
adrenrgica. Debido a que todos estos factores se encuentran presentes en la ciruga cardiaca, no es sorprendente que esta arritmia se presente con mayor frecuencia en este mbito, sobre todo en el posoperatorio.
La incidencia de fibrilacin auricular posoperatoria
(FAPO) vara de acuerdo con el tipo de ciruga; en la revascularizacin coronaria es cerca de 26%,14 en ciruga
valvular es de 33 a 49%15 y en ciruga combinada es de
36 a 63%;15,16 tambin cambia de acuerdo con el tipo de
regin, siendo de 33.7% en EUA, de 34% en Europa y
de 17.4% en Sudamrica; en Mxico an no se cuenta
con estadsticas, pero la incidencia debe ser muy similar.
El pico de incidencia ocurre entre el segundo y el
cuarto das posoperatorios (figura 125), siendo poco
comn que se presente despus del sexto da.17,18 Esto
coincide con el pico de la respuesta inflamatoria sistmica causada por la ciruga y con la elevacin en la tensin de la pared auricular originada por el incremento de
volumen.1921
Las implicaciones de la comnmente llamada arritmia benigna, posterior a la ciruga cardiaca, son varia-

Fibrilacin auricular recurrente

30
25
20
15
10
5
0
0 1 2

3 4 5 6

7 8 9 10 >10

141

0 1 2

3 4 5 6

7 8 9 10 >10

Figura 125. Da inicial de comienzo de la fibrilacin auricular posoperatoria y recurrente.

142

Anestesia cardiovascular

das; se ha asociado con incrementos en la mortalidad


temprana y tarda,15,22 tambin la incidencia de evento
vascular cerebral, aumento en el tiempo de estancia hospitalaria,2325 infarto del miocardio, persistencia de la
insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia respiratoria, complicaciones infecciosas, insuficiencia renal,
hipotensin, choque, falla orgnica mltiple y paro cardiaco;15,17,22,26 en total el riesgo de muerte se incrementa
9.7%18 con la presencia de FAPO.
Lo anterior incrementa los costos de manera significativa,26,27 debido a la mayor permanencia hospitalaria
y al aumento de estudios requeridos.17
La forma en que se puede disminuir la incidencia de
FAPO es sabiendo qu pacientes son ms susceptibles
de presentarla, identificarlos antes de la ciruga y realizar las acciones necesarias.
Para identificar el grupo de pacientes proclives a generar esta arritmia es necesario conocer los factores de
riesgo, los cuales se han identificado en mltiples estudios, siendo el ms constante la edad avanzada. Se pueCuadro 121.
Factores de riesgo preoperatorios
Edad avanzada
Sexo masculino
Hipertensin
Fibrilacin auricular previa
Ciruga cardiaca previa
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Enfermedad de ACD
Enfermedad vascular perifrica
Hipertrofia del ventrculo izquierdo
Aurcula izquierda dilatada
Insuficiencia renal
Aterosclerosis artica
Hallazgos electrocardiogrficos
ASC
Obesidad y sndrome metablico
Suspensin de b bloqueador e inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina
Raza
Factores de riesgo transoperatorios
Tiempo de pinzamiento
Canulacin bicaval
Cnula de Venting
Tipo de ciruga
Baln intraartico de contrapulsacin
Tiempo de circulacin extracorprea
Factores de riesgo posoperatorios
Compromiso respiratorio
Transfusin

(Captulo 12)

Figura 126. Medicin del intervalo electromecnico (lneas blancas verticales, del inicio de la onda P del electrocardiograma al inicio de la onda E del flujo mitral).

den clasificar en preoperatorios, transoperatorios y posoperatorios (cuadro 121) modificables y no modificables.


Mathew y col.17 publicaron un ndice muy confiable
en el que le confieren valores a cada factor de prediccin, estableciendo tres grupos: de bajo riesgo, de riesgo intermedio y de alto riesgo.
Recientemente se describi una medicin ecocardiogrfica con buena discriminacin. Roshanali y col.28 estudiaron la medicin del intervalo electromecnico auricular a travs de la ecocardiografa Doppler, que
predice la FA seguida de ciruga de revascularizacin
con una sensibilidad de 100% y una especificidad de
94.8%. Ellos especulan que un prolongado intervalo
electromecnico auricular puede ser explicado por una
aurcula izquierda dilatada con prolongacin de la conduccin, lo que favorece la gnesis de esta arritmia. Dicho intervalo se mide desde el inicio de la onda P hasta
el comienzo de la onda E en el ecocardiograma Doppler
(figura 126).

MANEJO Y PREVENCIN DE
LA FIBRILACIN AURICULAR

El manejo ha sido motivo de controversia y de mltiples


investigaciones, as como de la publicacin de guas con
recomendaciones.2934

Prevencin
Terapia con b bloqueador
La utilidad de los b bloqueadores para disminuir la incidencia de FAPO est bien documentada en numerosos

Arritmias en ciruga cardiaca


estudios, revisiones sistemticas y metaanlisis;14,3541
a pesar de la heterogeneidad de los estudios las guas de
manejo y prevencin de FAPO2934 recomiendan no suspender el tratamiento con b bloqueador, tomarlo la maana de la ciruga y reiniciarlo a la brevedad en el primer
da posoperatorio; en quienes no lo toman se recomienda empezarlo 24 h antes de la ciruga o a la brevedad en
el posoperatorio (recomendacin clase A).
La eleccin del b bloqueador es motivo de controversia. El uso de sotalol ha sido valorado en diversos estudios aleatorizados4247 y metaanlisis,35,37 y al compararlo con el placebo existe una reduccin de FAPO.
Tambin se ha demostrado una disminucin en relacin
con la terapia estndar de b bloqueador; sin embargo, la
aparicin de eventos adversos fue ms frecuente con sotalol (7.2 vs. 4.8%).
Recomendaciones:2933
S El uso rutinario de b bloqueadores es de primera
eleccin como prevencin de la FAPO.
S Si el paciente est bajo tratamiento con b bloqueadores se deben continuar hasta la maana de la ciruga y reiniciarse en el primer da posoperatorio.
S Si el paciente no est tomando b bloqueadores se
deben empezar de preferencia antes de la ciruga,
o despus, a menos que exista alguna contraindicacin.
S El sotalol es ms efectivo en la prevencin de
FAPO que los b bloqueadores rutinarios.

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Amiodarona
Se asocia con una reduccin en la incidencia de FAPO
de 37 a 22.5% con un nmero de pacientes que se deben
tratar (NNT: number needed to treat) de siete para prevenir un caso de FA.37 Asimismo, reduce la incidencia
de otras taquiarritmias y eventos neurolgicos, el tiempo de estancia hospitalaria y los costos hospitalarios.48
Sin embargo, el uso de amiodarona se asocia con una
mayor frecuencia de efectos adversos, principalmente
bradicardia posoperatoria.35 El inicio de su administracin antes, durante o despus de la ciruga no ha mostrado una diferencia significativa en la prevencin de
FAPO.49 En cuanto a su eficacia en comparacin con los
b bloqueadores, se ha reportado una mayor disminucin
que con el propranolol,50 sin diferencia en comparacin
con el sotalol.51
La dosis recomendada preoperatoria es de 10 mg/kg/
da, dividida en dos dosis al da, desde una semana previa. El da de la ciruga y durante seis das posoperatorios se puede administrar en dosis de 300 a 400 mg cada
ocho horas.52,53

143

Recomendaciones:2933
S Se debe iniciar antes, durante o despus de la ciruga en pacientes que tienen contraindicacin para
el uso de b bloqueadores.
S En pacientes de alto riesgo que estn recibiendo b
bloqueadores se puede usar amiodarona de manera concomitante, con una baja incidencia de complicaciones. En estos pacientes se debe colocar
marcapasos epicrdico en la ciruga.
Sulfato de magnesio
Su uso en la prevencin de FAPO se ha asociado con reduccin en la incidencia de eventos de FA y en el tiempo
de estancia hospitalaria.5457 Shiga y col.58 encontraron
que 23% de los pacientes en el grupo de magnesio presentaron una arritmia supraventricular, en comparacin
con 31% en el grupo placebo, con un NNT de 13 para
prevenir episodios de taquicardia supraventricular
(TSV); adems, encontraron una reduccin en las arritmias ventriculares con un NNT de 14 para prevenir algn episodio de taquicardia ventricular. Existen pocos
estudios que lo comparen con b bloqueadores y aparentemente el beneficio se inclina a favor de estos ltimos.59,60 A pesar de que no existe evidencia contundente de la efectividad del magnesio en la prevencin en la
FAPO, tiene a su favor la baja probabilidad de efectos
adversos, sobre todo en pacientes sin disfuncin renal.
Hay que considerar que los pacientes en tratamiento
previo con b bloqueadores a quienes se les administra
magnesio son ms proclives a desarrollar hipotensin
transoperatoria y posoperatoria.60
El esquema de dosificacin no se encuentra bien documentado, pero el mejor beneficio recomendado se ha
observado al iniciarlo cuatro horas antes de la ciruga en
una dosis de 1.5 g diluidos en 100 mL de solucin salina
(25 mL/h) y reiniciarlo despus de la CEC, continuando
con esta dosis una vez al da durante los primeros cuatro
das.61
Recomendaciones:2933
S La profilaxis con sulfato de magnesio es una estrategia efectiva. Debe ser utilizado principalmente
en pacientes con contraindicacin a los b bloqueadores y la amiodarona; sin embargo, se puede usar
en combinacin con otras estrategias, teniendo especial cuidado cuando se combina con b bloqueadores y en pacientes con insuficiencia renal.
S Se recomienda iniciarlo cuatro horas antes de la
operacin, reiniciar despus de la CEC y continuar los primeros cuatro das posoperatorios.

144

Anestesia cardiovascular

Marcapasos auricular
La sobreestimulacin con marcapasos se asocia con una
reduccin de FAPO de 35.3 a 17.7%.35 El Estudio de Supresin de Fibrilacin Auricular II (AFIST II, por sus siglas en ingls) compar la sobreestimulacin auricular
con amiodarona como terapia para la prevencin de
FAPO y report mejores resultados con la amiodarona
sobre la utilizacin de marcapasos auricular.53
Recomendaciones:2933

(Captulo 12)
disminucin de FAPO de 32 a 9.3%, as como una disminucin en la incidencia de derrame pericrdico.
Recomendaciones:29,67
S La denervacin ventral cardiaca no es recomendada como medida preventiva de FAPO.
S La pericardiotoma posterior ha mostrado que reduce la incidencia de FAPO, pero se requieren ms
estudios para recomendar su uso rutinario.
Tratamiento

S Se sugiere la colocacin de marcapasos auricular


en pacientes con contraindicacin para terapia con
b bloqueadores o amiodarona, o ambos.
S El marcapasos biatrial es la eleccin, pero se debe
tener cuidado en la colocacin de las guas.
S La estrategia ms recomendada es de 80 a 90 lat/
min, con incremento si la frecuencia del marcapasos nativo es superior y un uso durante tres a cinco
das.
S El marcapasos auricular derecho no se recomienda para reducir la incidencia de FA.
Terapia combinada
La combinacin de dos acciones, como el empleo de sotalol y magnesio, reduce la incidencia de FAPO de 38%
sin medicamentos a 14.8% en el grupo de magnesio solo
y a 11.6% con el uso de sotalol y magnesio.62 En el estudio AFISTII el uso de amiodarona y marcapasos auricular mostr una mayor reduccin de la FAPO en comparacin con la amiodarona sola, aunque esta diferencia
no fue estadsticamente significativa.53
Recomendaciones:2933
S En pacientes con alto riesgo de FAPO es recomendable el uso de terapia combinada que incorpore
el uso de dos medidas, incluyendo b bloqueador,
amiodarona, magnesio o marcapasos auricular.
Medidas intraoperatorias
La ciruga sin bomba se ha asociado con una disminucin de la incidencia de FAPO (guas europeas); otras
tcnicas quirrgicas no tan exploradas son la denervacin cardiaca ventral (retirando cojinetes de grasa de las
venas cavas, de la aorta y de las paredes lateral derecha
y anterior de la arteria pulmonar), que no ha demostrado
un claro beneficio,6365 y la pericardiotoma posterior
con una incisin de 4 cm posterior al nervio frnico en
el estudio realizado por Farsak,66 quien evidenci una

Una vez que se presenta la FA es importante darle el manejo oportuno, sea en el quirfano o en el rea de terapia
intensiva. El primer paso es determinar la estabilidad y
la repercusin hemodinmica sobre el paciente; si se encuentra inestable se debe cardiovertir inmediatamente.
Se puede intentar de manera elctrica o farmacolgica.
Se recomienda comenzar la cardioversin elctrica con
120 a 200 Joules (J) bifsico y 200 J monofsico.12
Es importante determinar si alguna causa modificable es la causante de la arritmia, como son hipoxia e hipocalemia. Se debe mantener el potasio por arriba de 4.5
mEq/L y optimizar el manejo de lquidos e inotrpicos.
Si el paciente se encuentra estable es importante tener en cuenta cuatro puntos: la frecuencia cardiaca, la
cardioversin electiva, la anticoagulacin y el uso de
frmacos antiarrtmicos.67
Frecuencia cardiaca
Se deben controlar las causas extrnsecas, como dolor,
plano anestsico, control de lquidos, hipoxemia y trastornos electrolticos. Para el control de la FC se pueden
utilizar b bloqueadores, bloqueadores de los canales de
calcio no hidropiridnicos, amiodarona y digoxina.
Cardioversin
La mayora de los pacientes que desarrollan FA pasarn
a ritmo sinusal en las primeras 24 h, por lo que si no hay
compromiso hemodinmico se puede esperar. Es importante considerar la duracin del episodio; si es mayor de 48 h no es recomendable cardiovertir porque se
incrementa la incidencia de evento vascular cerebral; se
indica anticoagular y realizar un ecocardiograma transesofgico si se piensa en cardiovertir. Por lo tanto, los
intentos de cardioversin en un paciente se deben realizar de preferencia entre 24 y 36 h, es decir, antes de 48 h.
Anticoagulacin
Despus de la ciruga cardiaca es importante valorar los
riesgos de sangrado. En pacientes con > 48 h de FA o recurrencia de la misma se recomienda iniciar anticoagu-

Arritmias en ciruga cardiaca

145

lacin con heparina no fraccionada, seguida de anticoagulacin oral; sta se debe continuar por al menos tres
a cuatro semanas.
Frmacos antiarrtmicos
La decisin de iniciar con algn medicamento antiarrtmico en la FA durante el transoperatorio y el posoperatorio debe ser individualizada, teniendo en cuenta si se
elige cardioversin farmacolgica o bien como complemento de cardioversin elctrica; asimismo, se deben
considerar los factores de riesgo del paciente, el nmero
de episodios de FA y la estabilidad hemodinmica durante el episodio. En pacientes sin factores de riesgo
para desarrollar FA y que presentan un episodio aislado
bien tolerado no es necesario iniciar la administracin
de frmacos dichos pacientes constituyen la mayora
(60%). En los pacientes con factores de riesgo, con
compromiso hemodinmico durante el o los episodios
de FA o con FA persistente se debe iniciar la administracin de terapia farmacolgica. Los medicamentos ms
usados son la amiodarona y el sotalol; ste requiere monitoreo diario del intervalo QT y se debe descontinuar
si dicho intervalo es mayor de 480 ms o hay evidencia
de actividad proarrtmica; asimismo, su uso est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal. Otros
que se pueden utilizar son el ibutilide y los frmacos clase IA. En pacientes con disfuncin ventricular e insuficiencia cardiaca la amiodarona es el medicamento de
eleccin. Estos frmacos se deben administrar durante
cuatro a seis semanas.

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Aleteo auricular
Es causado por un circuito de reentrada cerca de la vlvula tricspide. Se caracteriza por ondas en dientes de
sierra con una frecuencia auricular de 250 a 300 por
minuto. Usualmente el nodo AV bloquea en una relacin de 2:1 con frecuencias ventriculares de 120 a 150/
min. Es una arritmia que representa menor inestabilidad
que la FA. El manejo es el mismo que para esta ltima.
Se puede cardiovertir en caso de inestabilidad hemodinmica. Se recomienda iniciar con entre 50 y 100 J (figura 127).12

Taquicardia auricular multifocal


Se presenta con un ritmo irregular, por lo que se puede
confundir con la FA; sin embargo, la onda P presenta
tres o ms morfologas diferentes. Es muy comn en pacientes crticos, sobre todo en quienes presentan patolo-

Figura 127. Aleteo auricular.

ga respiratoria; casi siempre se debe a una causa secundaria (hipoxia, trastorno electroltico), cediendo al corregir la causa.
No responde a la adenosina, aunque s disminuye su
frecuencia, lo cual puede ayudar para el diagnstico.
Pueden ser tiles el magnesio, los antagonistas de los
canales de calcio, los b bloqueadores y la amiodarona
(con funcin ventricular deteriorada FE < 40%). No se
debe cardiovertir.

Taquicardia de reentrada nodal


Es originada por un circuito de reentrada. Se presenta
con un ritmo regular, por lo regular sin ondas p visibles,
mediante un mecanismo que ocurre a partir de la reentrada. A nivel del nodo AV se encuentran dos vas: una
lenta y una rpida; por lo regular la rpida se bloquea
con un latido auricular prematuro, conducindose el impulso hacia abajo por la va lenta; cuando termina de
conducir encuentra la va rpida recuperada, por lo que
conduce hacia arriba por la va rpida, establecindose
la reentrada; es por esta razn que se presenta un intervalo PR corto que se puede ver al disminuir la frecuencia cardiaca. El circuito de reentrada puede presentar las
dos vas involucrando el nodo AV, por lo que entonces
se denomina taquicardia de reentrada del nodo AV. Si
una va incluye el nodo AV y la otra una va accesoria,
entonces se trata de una taquicardia de reentrada auriculoventricular, por lo que es importante valorar los intervalos PR; por lo regular responde a la adenosina y los
frmacos con accin sobre el nodo AV; se puede terminar con sobreestimulacin de marcapasos, aunque el
uso de amiodarona es til. No se debe cardiovertir (figura 128).

Taquicardia de la unin
Se caracteriza por la presencia de ondas P retrgradas;
la mayora de las ocasiones se debe a un incremento del

146

Anestesia cardiovascular

(Captulo 12)
Los episodios de TVNS ocurren en cerca de 50% de
los pacientes sometidos a ciruga cardiaca, sin tener influencia en la mortalidad temprana o tarda en los pacientes con buena funcin ventricular; 2% de los pacientes desarrollan episodios de taquicardia ventricular
sostenida o fibrilacin ventricular.68
Las taquicardias ventriculares sostenidas suelen formar parte de dos categoras: monomrficas (TVM) y
polimrficas (TVP).

Figura 128. Taquicardia de reentrada nodal.

Taquicardia ventricular monomrfica


automatismo (por aumento del tono adrenrgico), y por
lo regular es transitoria.
En caso necesario se puede utilizar un b bloqueador,
un antagonista de los canales de calcio o amiodarona.
No se debe cardiovertir.
En el posquirrgico de nios y jvenes se puede presentar como taquicardia ectpica de la unin, siendo
una arritmia con mayor repercusin (figura 129).

Arritmias ventriculares
Clasificacin de las arritmias ventriculares
Las arritmias ventriculares se subdividen segn su morfologa o su respuesta a la farmacoterapia. La taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) se define como tres
o ms extrasstoles ventriculares (EV) con una frecuencia mayor de 100/min y una duracin de 30 seg o menos
sin deterioro hemodinmico. Esta arritmia se puede presentar en ausencia de cardiopata y no requiere tratamiento, sino nicamente vigilancia de las causas que la
ocasionen. Por el contrario, su aparicin en corazones
enfermos es la antesala de arritmias graves, por lo que
resulta forzoso establecer la causa, adems de iniciar el
tratamiento farmacolgico lo antes posible.

Se presenta con una morfologa similar a un bloqueo de


rama derecha, lo cual refleja su origen preferentemente
ventricular izquierdo, con un complejo QRS constante.
Se debe en su mayor parte a la existencia de una va
de reentrada que se forma alrededor de una zona cicatrizal posterior a un infarto del miocardio. La TVM es un
ritmo ms organizado que la TVP, por lo que se presenta
con una mejor hemodinamia.
El manejo depende del estado hemodinmico. Si la
TVM se presenta con hipotensin se debe considerar la
cardioversin elctrica sincronizada inmediata comenzando con 10 J si es directa sobre el corazn o con 100
J si es sobre el trax en modo bifsico.
En una TVM estable los medicamentos en orden de
eleccin incluyen procainamida de 20 a 50 mg/min hasta que cese la arritmia y mantenimiento con infusin de
1 a 4 mg/min; amiodarona en dosis de 150 mg en 10
min; sotalol en dosis de 1.5 mg/kg (mximo 100 mg) en
cinco minutos; y lidocana en dosis de 1.5 mg/kg por va
intravenosa IV en bolo e infusin de mantenimiento de
1 a 4 mg/min (30 a 50 mg/kg/min), aunque su eficacia es
menor, en comparacin con los otros tres.10,12 La procainamida y el sotalol deben ser evitados en pacientes con
QT largo o con falla cardiaca; asimismo, se debe tener
en mente la cardioversin, ya que existe la probabilidad
de que origine inestabilidad hemodinmica o se convierta en TVPM o fibrilacin ventricular (FV).
La taquicardia ventricular con complejo ancho y ritmo regular suele ser de origen ventricular, aunque en algunos casos se puede tratar de una TSV con conduccin
aberrante. Si existe duda se puede administrar adenosina de manera segura para realizar el diagnstico diferencial (figura 1210).12

Taquicardia ventricular polimrfica

Figura 129. Taquicardia del ritmo de la unin.

Es un ritmo por lo general acelerado, con morfologa


variable, que se asocia frecuentemente con prolonga-

Arritmias en ciruga cardiaca

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Figura 1210. Taquicardia ventricular monomrfica.

cin del QT durante el ritmo sinusal, en cuyo caso se conoce como taquicardia helicoidal (TH) o torsades des
pointes, la cual se inicia como consecuencia de posdespolarizaciones tardas y se mantiene por un mecanismo
de reentrada. Durante el ECG se observa un latido ventricular prematuro seguido de una pausa larga; posteriormente aparece otro complejo QRS seguido nuevamente de otro latido ventricular prematuro, el cual da
inicio a la arritmia (figura 1211).
La TH se presenta de manera recurrente, aunque en
ocasiones es difcil de distinguirla de la FV. Los factores
que prolongan el intervalo QT incrementan el riesgo,
por ejemplo la bradicardia, el bloqueo AV, la hipocalemia y los frmacos antiarrtmicos de clase III.
La TVP puede ocurrir aun en ausencia de prolongacin del QT; se relaciona comnmente con reas de
miocardio isqumico o en el infarto; por lo general es
poco tolerada y casi siempre se encuentra con inestabilidad hemodinmica, convirtindose con rapidez en FV,
por lo que el manejo debe consistir en cardioversin
elctrica con alta energa.
El comportamiento y el manejo de la TH son muy similares. En ciruga cardiaca sugiere isquemia grave,

147

que en la mayora de las ocasiones se puede atribuir a


una mala proteccin miocrdica o bien a embolismo areo coronario; adems de la cardioversin se puede
administrar magnesio (1 a 2 g lentamente),69 colocar
marcapasos a una frecuencia de 90 lpm, corregir las alteraciones (corregir el K > 4.5 mEq/L) y usar lidocana,
aunque se considera de utilidad limitada.
La decisin del tratamiento farmacolgico de las
arritmias ventriculares graves debe ser individualizada,
sin perder de vista el enfoque inicial de concederle importancia al establecimiento de la causa de la arritmia y
valorar las condiciones hemodinmicas del paciente;
los medicamentos ms recomendados ante arritmias
ventriculares son la amiodarona, la lidocana y el magnesio.

Fibrilacin ventricular
Es evidente la necesidad de tratamiento de las arritmias
que ponen en peligro la vida, como la fibrilacin ventricular. Las primeras maniobras son de origen no farmacolgico, entre las cuales se encuentran la desfibrilacin
rpida, la correccin de etiologas reversibles y posteriormente la terapia farmacolgica. La FV es una arritmia de reentrada en la cual no se aprecian claramente los
complejos QRS. Inicialmente aparece como una TVPM,
pero en un breve periodo la amplitud de los complejos
QRS va disminuyendo progresivamente.
Igual que ocurre en cualquier arritmia, el objetivo final es encontrar la causa y corregirla; mientras se hace
se debe iniciar la reanimacin cardiopulmonar, con especial nfasis en la adecuada compresin y en la desfibrilacin, la cual se realiza con 200 J en desfibriladores
bifsicos y con 360 J en desfibriladores monofsicos.
La FV no es rara en los pacientes posoperados de
ciruga cardiaca y por lo regular los episodios aislados
no se relacionan con el pronstico; es importante considerar que una causa puede ser el fenmeno de la R sobre
la T, sobre todo con el uso de marcapasos epicrdico
asincrnico.

FARMACOLOGA ANTIARRTMICA

Figura 1211. Taquicardia ventricular polimrfica.

Hace ya casi 30 aos, en 1984, Vaughan Williams fue


el primero en desarrollar y utilizar una clasificacin de
medicamentos antiarrtmicos, pero desde entonces han
aparecido muchas clasificaciones como resultado de la
investigacin y los avances tecnolgicos. Todas las cla-

148

Anestesia cardiovascular

(Captulo 12)
Cuadro 122. Clases de frmacos

Clase
IA
IB
IC
II
III
IV
Similares a la clase IV

Efecto sobre los canales inicos


Bloqueador de sodio con efecto inhibitorio considerable
Bloqueadores de sodio con efecto inhibitorio
Bloqueador de sodio cuyo principal
efecto es inhibitorio
Fase 4 (corriente de despolarizacin)
Corriente de despolarizacin de potasio
Bloqueo del calcio del nodo auriculoventricular
Abertura de los canales de potasio (hiperpolarizacin)

sificaciones tienen limitaciones. Por ejemplo, la original de Vaughan Williams es una clasificacin rgida,
que se puede memorizar con facilidad,70 si bien tiene
varias carencias en cuanto a la agrupacin de medicamentos. En 1991 un grupo de autores auspiciados por la
Fuerza de Tarea del Grupo de Trabajo en Arritmias de
la Sociedad Europea de Cardiologa (The Sicilian Gambit)71 elabor una nueva clasificacin de medicamentos
antiarrtmicos que, si bien se basa en la original propuesta por V. Williams, incorpora receptores y mecanismos inicos. En esta clasificacin tambin se propone
agrupar los medicamentos con base en las acciones de
sus mecanismos arritmgenos.70 Ellos reconocen el peligro de enfocarse en una porcin limitada de la informacin farmacolgica y proponen considerar todas las
acciones de los medicamentos (cuadro 122).
A continuacin se incluye una descripcin de las clases de medicamentos antiarrtmicos, haciendo nfasis
en los ms usados.

Clase I
El efecto del bloqueo del INa es el ensanchamiento del
complejo QRS. Los efectos sobre este canal y sobre el
canal de potasio ocasiona tres subgrupos (IA, IB y IC).
La eficiencia de los medicamentos clase I depende del
estado funcional del canal del sodio y, por consiguiente,
de la frecuencia cardiaca. La quinidina y la flecainida
actan principalmente sobre el canal activo, mientras
que la lidocana acta sobre canales activos e inactivos.
Otro factor que determina la eficacia es la farmacocintica del bloqueo (si se trata de un bloqueo rpido o
lento, as como su recuperacin). Los medicamentos
clase IB tienen una cintica rpida, los clase IC una cintica lenta y los IA una cintica intermedia, de modo

Efecto en el tiempo de
repolarizacin
Prolongacin
Abreviacin
Sin cambio

Medicamento
representativo
Quinidina, disopiramida, procainamida
Lidocana, fenitona, mexiletina
Flecainida, propafenona

Sin cambio
b bloqueadores
Prolongacin considerable Amiodarona, sotalol, bretilio
Sin cambio
Verapamilo, diltiazem
Sin cambio

Adenosina

que cuanto mayor sea la frecuencia cardiaca o ms despolarizada est la clula mayor ser la inhibicin, ya que
estos medicamentos ocasionan una mayor saturacin
del receptor.
Los medicamentos clase IC son los ms potentes del
grupo I. Inducen alargamiento del PR con ensanchamiento del QRS; sin embargo, como ocurre con la flecainida, producen bloqueos de conduccin y arritmias
por reentrada. La propafenona tiene ligeros efectos clases II y IV.

Clase IA (quinidina, procainamida


y disopiramida)
Procainamida
A pesar de que este antiarrtmico se descubri en el decenio de 1930, su utilizacin clnica como tal se inici
en la dcada de 1950. Se indica en taquicardia ventricular estable y en fibrilacin auricular con preexcitacin,
en la que se encuentran contraindicados los agentes que
bloquean el nodo.
Su administracin oral se ve limitada por su vida media breve y el desarrollo de sndrome lpico. Tiene pocos efectos adversos, si bien son importantes.72
Conclusin
Tiene un amplio espectro antiarrtmico que no est desprovisto de efectos adversos graves, genera un grave
riesgo de hipotensin en su administracin intravenosa
y se indica en fibrilacin auricular con preexcitacin y
en taquicardia ventricular monomrfica estable para
hacer diagnstico diferencial con TSV con aberrancia.
Se administra en dosis de 20 a 50 mg/min hasta suprimir
la arritmia. Puede provocar hipotensin severa, bradi-

Arritmias en ciruga cardiaca


cardia, prolongacin del QRS y torsades des pointes. Se
debe evitar en pacientes con el QT prolongado e insuficiencia cardiaca.

Clase IB (lidocana, mexiletina,


tocainida y difenilhidantona)
En este grupo de medicamentos se incluyen la lidocana
y otros compuestos similares. Inhiben la corriente de
entrada rpida de sodio al mismo tiempo que acortan la
duracin del potencial de accin en el tejido sano, lo que
garantiza que no haya prolongacin del intervalo QT.
Estos medicamentos actan en forma selectiva sobre el
tejido enfermo o isqumico y bloquean los circuitos de
reentrada.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Lidocana
Es un anestsico local utilizado desde el decenio de
1940, aunque ms adelante se descubrieron sus propiedades antiarrtmicas. Actualmente se considera su utilidad en las arritmias ventriculares;12 su uso profilctico
no tiene indicacin actual y no tiene tampoco lugar en
el manejo de las arritmias ventriculares crnicas; su accin es mxima con niveles adecuados de potasio, por
lo que se debe corregir la hipopotasemia para garantizar
su mxima eficacia.
La lidocana se distribuye con rapidez en dosis recomendadas de 1 a 2 mg/kg iniciando la infusin o bien repitiendo la dosis de carga; se recomienda no aplicar ms
de 4 mg/kg, debido a la posibilidad de desarrollar efectos txicos.
Su aclaramiento depende del flujo heptico, el cual
est reducido en los ancianos, ante insuficiencia cardiaca y ante el consumo de b bloqueadores, cimetidina y
anestsicos halogenados.33
La lidocana no se debe administrar de forma profilctica ni en casos de bradicardia o bradicardia acompaada de taquiarritmias ventriculares, estados en los que
se requieren atropina o marcapasos, ya que en estos casos la supresin de latidos de escape pone en peligro la
vida por la posibilidad de producir asistolia. Las extrasstoles ventriculares de reciente inicio deben recibir
lidocana cuando son ms de seis por minuto, producen
deterioro hemodinmico o bien aparecen sobre la rama
ascendente de la onda T, con riesgo de producir el fenmeno de R sobre T y desencadenar una fibrilacin ventricular. Todo esto se hace una vez corregidas las anormalidades reversibles.

149

Conclusin
Est indicada en el tratamiento de la taquicardia ventricular sostenida. Su eficacia no es muy alta en comparacin con otros antiarrtmicos, pero tiene las ventajas de
que es baja la incidencia de reacciones adversas, es econmica y se dispone fcilmente de ella.
Difenilhidantona
En la actualidad tiene tres usos especficos: es el medicamento de eleccin en las arritmias por intoxicacin digitlica, tiene utilidad en el sndrome de QT largo congnito cuando no responde a los b bloqueadores y es un buen
medicamento en pacientes con epilepsia y arritmias.

Clase IC (flecainida,
encainida y propafenona)
Estos medicamentos gozan de una muy mala reputacin, sobre todo despus del estudio CAST,36 en el que
se utiliz flecainida y se encontr que precipitaba las
arritmias, por lo que los pacientes bajo tratamiento con
flecainida mostraron una mortalidad ms alta que los de
grupo placebo a causa de los efectos proarrtmicos.
Este grupo tiene tres efectos electrofisiolgicos principales: son potentes inhibidores del canal rpido de sodio, tienen un potente efecto inhibitorio en el haz His
Purkinje con ensanchamiento del QRS y acortan en
gran medida la duracin del potencial de accin en las
fibras de Purkinje, sin accin sobre el tejido ventricular
circundante. Los medicamentos de este grupo son potentes antiarrtmicos y estn indicados en las taquicardias supraventricular paroxstica y ventricular, que son
refractarias a otros tratamientos. Tienen un notable
efecto depresor sobre la conduccin y una alta incidencia de proarritmias, sobre todo cuando existe aumento
de la frecuencia cardiaca, aumento de la actividad simptica y presencia de dao miocardio isqumico, por lo
que estos medicamentos se deben evitar en pacientes
con patologa estructural.

Clase II (bloqueadores adrenrgicos b)


Producen un efecto antiarrtmico por bloqueo competitivo de los receptores que les dan el nombre. Tienen
varios usos, por ejemplo como antihipertensivos y protectores miocrdicos. Los aprobados en EUA como antiarrtmicos son el propranolol, el sotalol y el acebutolol; no obstante, tambin son utilizados el esmolol, el
metoprolol y el labetalol. Los argumentos que apoyan

150

Anestesia cardiovascular

el uso de bloqueadores adrenrgicos b como antiarrtmicos incluyen:


S El papel de la taquicardia como factor desencadenante de algunas arritmias.
S El aumento de actividad simptica en pacientes
con TV sostenida y pacientes con infarto agudo
del miocardio.
S La funcin del AMP cclico, que acta como segundo mensajero del estmulo del receptor b y que
es factor causal de la fibrilacin ventricular en la
isquemia.
S El efecto antihipertensivo de estos medicamentos
muchas veces es til y permite establecer una monoterapia. Est bien demostrado el efecto protector de estos medicamentos despus del infarto,
que en gran parte se debe a su efecto antiarrtmico.
Se indican tanto en la taquicardia sinusal como en la taquicardia auricular paroxstica inducida por ejercicio o
estado emocional, FAPO, feocromocitoma y prolapso
de la vlvula mitral. Hay que contemplar las contraindicaciones de los b bloqueadores, que incluyen las neumopatas asociadas a broncoespasmo, la falla cardiaca
y la diabetes.
Esmolol
Es un b bloqueador cardioselectivo de duracin ultracorta, vida media de nueve minutos y una recuperacin
completa de su efecto bloqueador de 18 a 30 min; es metabolizado en los eritrocitos de una forma independiente
de las funciones renal o heptica. El esmolol puede ser
utilizado como medicamento nico con un bolo inicial
y posteriormente una infusin de mantenimiento, o bien
ser usado como prueba teraputica. Si el paciente se beneficia de la terapia del esmolol se puede iniciar un b
bloqueador de larga duracin, sobre todo en los pacientes con contraindicaciones relativas.
Conclusin
Es un medicamento con una amplia difusin en la prctica debido a sus efectos ultracortos. Es bien tolerado en
la mayora de las ocasiones, con indicacin principal en
las arritmias supraventriculares.

Clase III (amiodarona, sotalol y bretilio)


Los medicamentos clase III bloquean los canales de potasio, retrasan la repolarizacin y prolongan el estado

(Captulo 12)
refractario. Incluyen la amiodarona, el sotalol y agentes
relativamente nuevos, como la dronedarona, el azimilide y la dofetilida; aunque los riesgos varan de un agente
a otro, todos tienen propensin a producir taquicardia
ventricular helicoidal.
Los efectos electrofisiolgicos de la amiodarona son
complejos y diferentes cuando es administrada de forma aguda (intravenosa) o crnica (va oral), en la que los
efectos son ms pronunciados. La administracin aguda
no prolonga el periodo refractario de las aurculas, el
sistema HisPurkinje y los ventrculos, pero s aumenta
marcadamente la longitud del periodo en el nodo AV y
las vas accesorias. Su administracin crnica prolonga
el estadio refractario de todos los tejido cardiacos, y
adems de sus efectos clase III muestra efectos clase IV
y clase I; tambin produce un efecto no competitivo de
bloqueo b adrenrgico e inhibe la conversin de T4 en
T3 y la actividad NaKATPasa microsomal.41
Una importante diferencia entre los medicamentos
antiarrtmicos son los efectos antiectpicos y antifibrilatorios; los primeros disminuyen la frecuencia de despolarizacin ectpica y los segundos aumentan la estabilidad elctrica de la membrana. Estos efectos se
sobreponen en algunos medicamentos, como sera el
ejemplo de la lidocana, que tiene ambos efectos. Los
representantes de este grupo tienen prominentes propiedades antifibrilatorias.
Estos medicamentos alargan la duracin del potencial de accin y, por lo tanto, el periodo refractario, por
lo que cuando hay hipopotasemia, hipomagnesemia o
bradicardia el alargamiento del QT puede predisponer
a la taquicardia helicoidal. Este grupo de medicamentos
tambin se llama de efectos mixtos. La amiodarona es
un importante inhibidor del canal del sodio, el sotalol es
un bloqueador b y el bretilio produce liberacin inicial
de catecolaminas. De este grupo de medicamentos el
que se considera con mayor eficacia es la amiodarona,
ya que hace ms uniforme el patrn de potencial de accin. Estos medicamentos tienen diferencias estructurales y electrofisiolgicas, por lo que no son utilizables indistintamente.
Amiodarona
Se considera un medicamento antiarrtmico de amplio
espectro que, si bien se considera de clase III, tiene un
importante efecto de clase I y un efecto moderado de
clases II, III y IV. Existe una gran tendencia a su utilizacin, y en la revisin de los algoritmos de ACLS ha ganado un importante lugar en sus indicaciones, pues est
demostrada una disminucin de la mortalidad con su
uso, debido a que tiene propiedades de todos los grupos.

Arritmias en ciruga cardiaca


Su aplicacin intravenosa en la dosis de carga se acompaa de hipotensin por la vasodilatacin y el inotropismo negativo que produce. Se considera uno de los medicamentos ms efectivos en el tratamiento de las
taquiarritmias ventriculares por infarto agudo del miocardio, as como en la insuficiencia cardiaca. Su uso en
el perioperatorio ha mostrado grandes ventajas. Tambin ha demostrado una gran utilidad en las arritmias supraventriculares, sobre todo en la fibrilacin y el aleteo
auricular, las taquicardias supraventriculares paroxsticas y el sndrome de WolfParkinsonWhite. La incidencia de taquicardia helicoidal es muy baja (cerca de
0.5%); en algunos pacientes se puede presentar neumonitis.
En los casos en que se presenta depresin miocrdica
se ha observado una mejor respuesta a la epinefrina que
a la dobutamina o al isoproterenol.
Conclusin
Este medicamento ha tenido una amplia utilizacin en
el periodo perioperatorio de ciruga cardiaca, debido a
lo atractivo de sus propiedades farmacolgicas.
Sotalol
Es un medicamento, de reciente autorizacin como antiarrtmico, que se ha utilizado en Europa como antihipertensivo. Inicialmente se consider un b bloqueador.
Se ha demostrado que el ismero l es el responsable de
estas propiedades; el producto comercial es una mezcla
de ismeros d y l.
La utilizacin del ismero d en la clnica no ha demostrado la eficacia y la seguridad del sotalol dl. Slo
est disponible en administracin oral, por lo que su uso
en el perioperatorio es muy limitado.

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Frmacos clase III puros


(ibutilide y dofetilida)
Son medicamentos de reciente aprobacin, muy prometedores, ya que no se haba encontrado un medicamento
tan eficaz para la cardioversin farmacolgica de la fibrilacin y el aleteo auriculares.

Clase IV y similares
Est representada por bloqueadores del canal del calcio
no hidropiridnicos. Ambos agentes bloquean el canal
IcaL tanto en estado activado como inactivado, por lo que
son ms efectivos en frecuencias cardiacas altas, por sus

151

efectos sobre las clulas de marcapaso; asimismo, inducen una depresin dependiente de la frecuencia de la automaticidad del nodo AV, as como de la conduccin antergrada del nodo.
Bloqueadores de la entrada de calcio
Estos medicamentos retrasan la conduccin a travs del
nodo AV y aumentan el periodo refractario del tejido
nodal. Existe un grupo con selectividad de efecto vascular, como las dihidropiridinas (nifedipino), sin efectos
electrofisiolgicos. El verapamilo y el diltiazem tienen
efectos similares, haciendo ms lenta la frecuencia de
captura del tejido ventricular en la fibrilacinaleteo
auricular; pueden convertir a ritmo sinusal la taquicardia paroxstica supraventricular. Un efecto colateral del
verapamilo es la potenciacin del efecto de los relajantes musculares y un posible efecto vasodilatador, ya que
tiene efecto sobre la musculatura lisa. En ocasiones es
necesario utilizar vasopresores para el manejo de la hipotensin causada por el verapamilo. En la actualidad
la adenosina ha sustituido casi por completo al verapamilo en el manejo de las taquicardias por reentrada del
tejido de la unin.
Adenosina
La adenosina tiene mltiples efectos celulares, como la
abertura del canal de potasio, con inhibicin del nodo sinusal y en especial del AV. Es el medicamento de eleccin para suprimir la taquicardia supraventricular paroxstica de complejos angostos (al inicio de este captulo
se discuten los aspectos relacionados con el uso clnico
de la adenosina).

Medicamentos no clasificados en grupo


Digoxina
Es el agente ms utilizado para controlar la frecuencia
ventricular durante la fibrilacin auricular. Su efecto
ocurre por aumento del tono parasimptico de la aurcula y el nodo AV; dicho efecto sobre la frecuencia cardiaca en reposo no se mantiene durante el ejercicio. Tiene un efecto inotrpico positivo ligero, pero puede tener
muchas interacciones farmacolgicas con otros medicamentos, como el verapamilo y la atorvastatina. Con
la digoxina alcanza su pico entre 1.5 y 2 h, teniendo
efectos en los 5 a 30 min posteriores. Con la ouabana
el pico del medicamento es a los 30 min con inicio de
efecto entre 3 y 10 min.

152

Anestesia cardiovascular

(Captulo 12)

Magnesio

Anestsicos voltiles

Es el segundo catin intracelular ms abundante y el


cuarto en el total del organismo. Tiene un papel central
en la viabilidad celular, por lo que se requiere como cofactor en ms de 260 reacciones enzimticas, incluyendo casi todas las que intervienen en la produccin de
ATP, fosfatasas y quinasas; tiene un papel esencial en la
regulacin de la excitabilidad, el tono vasomotor, la actividad neuronal y la transmisin neuromuscular, por lo
que sus efectos son muy complejos. La hipomagnesemia sucede con frecuencia en los pacientes sometidos a
ciruga cardiaca y tambin es reconocida en pacientes
que reciben diurticos o digoxina y tienen diabetes tipo
I. Su empleo en ciruga cardiaca se basa fundamentalmente en sus efectos protectores del miocardio y en que
evita la incidencia de arritmias. Los estudios experimentales han descubierto que los animales con una dieta
escasa en magnesio toleran muy mal la isquemia miocrdica. Se piensa que su mecanismo de accin ocurre
por activacin de los macrfagos y aumento de la respuesta inflamatoria. Durante la isquemia se reducen los
niveles de magnesio, pero durante el periodo de reperfusin puede estar aumentado el contenido intracelular;
tambin puede potenciar los efectos de los nitratos y los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
y producir una vasodilatacin severa, aunque la taquicardia ventricular constituye una indicacin del empleo
de magnesio. Un efecto colateral es la potenciacin del
efecto de los relajantes musculares; incluso existe evidencia en ciruga cardiaca de la disminucin de arritmias supraventriculares y ventriculares. Por otro lado,
existe evidencia de falta de resultados en episodios isqumicos, como en el estudio ISIS4 con 58 050 pacientes, en el que no se encontr disminucin de la incidencia de fibrilacin ventricular en pacientes con
infarto en evolucin a quienes se les administr magnesio,45 por lo que el uso profilctico del magnesio en ciruga cardiaca es controversial.
En trminos generales, se recomienda utilizarlo en
pacientes de alto riesgo o bien cuando est documentada
la hipomagnesemia.

Los anestsicos voltiles inhiben varias corrientes inicas, pero su blanco principal es el ICal. Como resultado,
estos agentes disminuyen la activacin espontnea del
nodo SA, reducen la conduccin en el nodo AV, inducen
una depresin del retculo sarcoplsmico, que es un factor que contribuye a la disminucin de la contractilidad,
inhiben el canal de sodio y disminuyen la Vmx del potencial de accin alterando la conduccin clulaclula;
tambin inhiben el canal de potasio Ik (halotano, desflurano), IKr (isoflurano), IKs (sevoflurano) e Ito (halotano,
sevoflurano). Como resultado, se prolonga el potencial
de accin en clulas de respuesta rpida y la traduccin
clnica implica un alargamiento del intervalo QTc. En
la prctica clnica los anestsicos voltiles inducen bradicardia, que es dependiente de la concentracin inhalada, ocasionando un alargamiento del intervalo PR, as
como efectos sobre la conduccin ventricular, los cuales quiz son de menor magnitud que los observados a
nivel celular, al menos en el tejido cardiaco normal.
A causa de los efectos sobre los canales inicos mencionados, los agentes voltiles tienen propiedades clases I y IV, y tericamente existe un efecto aditivo que
puede ocasionar bradicardia severa y bloqueo nodal AV
cuando estos agentes son administrados a pacientes tratados con antiarrtmicos; no obstante, la asociacin de
agentes voltiles y antiarrtmicos puede ser benfica;
por ejemplo, en pacientes bajo efectos del halotano a
quienes se les administra diltiazem disminuye la tasa de
extrasstoles ventriculares y reduce la frecuencia de
captura ventricular en la fibrilacin auricular.
Se pueden encontrar de forma simultnea propiedades antiarrtmicas y proarrtmicas; por ejemplo, en los
estados hiperadrenrgicos se ha descrito un efecto proarrtmico a causa de la sensibilizacin de los miocitos a
los efectos arritmgenos de la adrenalina; por otro lado,
se demuestran efectos antiarrtmicos en caso de isquemia global o regional, ya que se induce el preacondicionamiento qumico.

Efectos antiarrtmicos de los


medicamentos anestsicos
La mayora de los agentes anestsicos exhiben efectos
electrofisiolgicos cardiacos, los cuales tienen que ser
tomados en cuenta en la eleccin de la tcnica anestsica en pacientes con enfermedades del corazn para evitar efectos arritmognicos de sinergia.

Opiceos
Los efectos clnicos de los opiceos son complejos, a
causa de que estos agentes actan directamente a travs
de receptores asociados al tejido e indirectamente por
va de los receptores localizados en el cerebro y los ncleos que regulan las funciones cardiovasculares. Los
receptores localizados en el corazn son los de K, especialmente en la aurcula derecha, y la presencia de receptores m an constituye un debate. Existen pruebas
experimentales que indican que las dosis altas de morfi-

Arritmias en ciruga cardiaca


na bloquean la INa, pero aumentan la ICal y la IK1. Los
efectos resultan en una hiperpolarizacin y una prolongacin moderada de la duracin del potencial de accin
en los miocitos. El fentanilo y el sufentanilo tambin
prolongan la duracin del potencial de accin de las clulas de respuesta rpida y el fentanilo parece que cuenta IKATP.
Los opiceos in vivo inducen una bradicardia dependiente de la dosis, aumento de la conduccin AV nodal
e incremento de los periodos refractarios efectivos de
los nodos AV y ventricular,
A causa de sus efectos en la repolarizacin, los opiceos tienen un efecto similar al de los medicamentos
clase III. Se ha demostrado que el fentanilo aumenta el
umbral a la fibrilacin en perros en un modelo de choque hemorrgico, as como tambin disminucin de la
gravedad de las arritmias inducidas por digital con la
morfina en un modelo animal.
Se han descrito receptores k y s en el sarcolema de
miocitos en ratas, a diferencia del ser humano, en quien
predominan los receptores d y m; tambin se refiere que
la estimulacin del receptor opiceo d1 confiere proteccin antiarrtmica, la cual es mediada por la proteincinasa C (PKC) y la activacin de los canales de potasio sensibles al ATP (Katp).
De la misma manera, se ha observado que la estimulacin de receptores d y k pueden ser antiarrtmica y antifibrilatoria durante y despus de los periodos de isquemia.
El receptor m se ha invocado como responsable de la
bradicardia ocasionada por el fentanilo y el sufentanilo,
la cual es ms marcada con la primera dosis.
El fentanilo, como prototipo de los opiceos, prolonga el intervalo PR, la conduccin en el nodo AV y el pe-

153

riodo refractario del nodo AV. En general, los opiceos


prolongan el intervalo Qt. Un estudio report un grupo
de pacientes que recibieron sufentanilo para la induccin y el mantenimiento de la anestesia; se observ que
10 min despus de la induccin el Qtc (Qt corregido por
la frecuencia cardiaca) fue significativamente ms largo
que antes de la induccin y que permaneci as durante
90 min.
En 1997 Pepe y col. reportaron un efecto de los antagonistas opiceos sobre la produccin de AMPc, que es
un factor importante que contribuye a las arritmias; esto
puede sugerir la estimulacin del receptor opiceo d,
muestra efectos antiarrtmicos.

Agentes intravenosos
El tiopental inhibe las corrientes de sodio y varias de
potasio, tendiendo a una prolongacin de duracin del
potencial de accin, as como los periodos refractarios
del tejido auricular y ventricular, adems de un enlentecimiento de la conduccin AV; sin embargo, no se observa una relevancia clnica de estos efectos.
El propofol inhibe la ICaL y ligeramente el IK, pero en
concentraciones altas inhibe el Ito; desde el punto de
vista electrofisiolgico, tiene efectos casi idnticos a los
del tiopental.
Existe un reporte reciente en el cual se utiliz dexmedetomidina como tratamiento antiarrtmico tanto de
rescate como de primera lnea en pacientes peditricos
con taquicardias nodales, aleteo auricular y otras arritmias supraventriculares, y se encontr eficacia en 93%
de la serie, por lo que se sugiere que puede tener un papel en el manejo de algunas arritmias perioperatorias.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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Anestesia cardiovascular

(Captulo 12)

Captulo

13

El sndrome metablico
como proceso inflamatorio
Mara Esther Rubio Ruiz, Hctor Vzquez Meza, Vernica Guarner Lans

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

La etiologa de la obesidad representa una compleja


interaccin de factores, como la carga gentica, la dieta,
el metabolismo y la actividad fsica de cada persona. El
incremento en la masa del tejido adiposo induce un estado de inflamacin sistmica debido al aumento en la secrecin de factores proinflamatorios derivados de los
preadipocitos y de los macrfagos que forman parte de
este tejido.
Este estado de inflamacin, sin lugar a dudas, contribuye de manera importante a la disfuncin endotelial
presente en las enfermedades cardiovasculares7 (figura
131).
Hasta hace algunos aos se consideraba que el tejido
adiposo estaba dedicado nicamente a almacenar energa, pero actualmente se descubri que los adipocitos
son una fuente muy importante de molculas llamadas genricamente adipocinas, que ejercen su accin
biolgica regulando diversos procesos, como la RI, la
diabetes, la dislipidemia, la coagulacin, la fibrinlisis,
la inflamacin y la aterosclerosis.8
La primera adipocina descubierta fue la leptina, pues
desempea un papel importante en el balance entre el
consumo de alimento y el gasto energtico; actualmente
se le reconoce como una molcula pleiotrpica que ejerce sus acciones en varios rganos y sistemas. Por ejemplo, en el hipotlamo la leptina incrementa las concentraciones de norepinefrina y epinefrina, contribuyendo
de esta forma al desarrollo de hipertensin.9
Fortuo y col. reportaron que la leptina tiene influencia sobre el sistema inmunitario, ya que incrementa la
proliferacin de los macrfagos al mismo tiempo que
participa en la activacin de la NADPH oxidasa (NOX)
de estas clulas por va de PI3K/PKC. Estos resultados

La inflamacin es un mecanismo que provoca disfuncin endotelial, por lo que desempea un papel importante en el proceso aterosclertico en enfermedades cardiovasculares y otras relacionadas con ellas, como la
hipertensin arterial, la resistencia a la insulina (RI), la
dislipidemia y la obesidad.15 Estos factores de riesgo
cardiovascular forman parte de una enfermedad compleja y heterognea que se ha convertido actualmente en
una epidemia: el sndrome metablico (SM). Algunos
de ellos se han correlacionado con el aumento de los niveles de marcadores de inflamacin sistmica, como la
protena C reactiva (PCR), la interleucina 6 (IL6) y el
factor de necrosis tumoral alfa (TNFa).2,6,7 Sin embargo, an existe debate acerca de si la inflamacin es la
causa o la consecuencia de esas patologas.
En este captulo se analiza el SM desde el punto de
vista de la inflamacin, describiendo la contribucin de
cada uno de los signos a este fenmeno sistmico, as
como algunas herramientas teraputicas que se utilizan
para su tratamiento.

OBESIDAD Y DISLIPIDEMIA

De los numerosos factores que contribuyen al SM la


obesidad es el ms importante, debido a la gran cantidad
de factores liberados por el tejido adiposo (cuadro
131).

157

158

Anestesia cardiovascular

(Captulo 13)

Cuadro 131. Factores con funciones metablicas que intervienen


en la inflamacin en el sndrome metablico
Factores
Leptina
Adiponectina
IL10
IL6
Resistina
Omentina
TNFa
HDL
cidos grasos
libres (FFA)
Ang II
PCR

Regulacin metablica

Efectos

en obesidad y SM

Promueve la oxidacin de FFA y la proliferacin de macrfagos; estimula secrecin


de TNFa y de IL6; activa la NADPH oxidasa
en obesidad, diabe- Antiinflamatorios; promueve la sensibilidad a la insulina; estimula la oxidacin de
tes mellitus y SM
FFA
en obesidad; en SM Antiinflamatorios
en obesidad
Promueve la resistencia a la insulina; estimula la liplisis y la sntesis de novo de
los cidos grasos
en obesidad y SM
Proinflamatorios; promueve la resistencia a la insulina y la disfuncin endotelial
en obesidad y SM
Aumenta la sensibilidad a la insulina
en obesidad y SM
Promueve la resistencia a la insulina as como la disfuncin y activacin endotelial
en obesidad y SM
Antioxidantes y antiinflamatorios; mejora la funcin endotelial; antiaterognicos
en obesidad y SM
Proinflamatorios; promueve la resistencia a la insulina y la disfuncin endotelial
en obesidad
en obesidad y SM

Vasoconstrictores, proinflamatorios; promueve la resistencia a la insulina; activa la


NADPH oxidasa
Proinflamatorios, aterognicos

SM: sndrome metablico; IL10: interleucina 10; IL6: interleucina 6; TNFa: factor de necrosis tumoral alfa; FFA: cidos grasos libres.

sugieren la contribucin de la leptina al desarrollo de la


aterosclerosis en los pacientes obesos.10
La leptina tambin incrementa la generacin de especies reactivas de oxgeno en las clulas endoteliales y
estimula la secrecin de citocinas proinflamatorias
como el TNFa y la IL6.9
Una de las adipocinas mejor conocidas por su papel
en la regulacin de la sensibilidad a la insulina es la adiponectina. Esta protena est formada por un dominio
globular que presenta semejanza estructural con el
TNFa y un dominio colgeno. Los niveles sricos de
esta hormona tienden a disminuir en individuos obesos
y en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. La adiponectina acta a travs de dos tipos de receptores, denominados adipo R, los cuales se encuentran ampliamente distribuidos, incluso en el cerebro. El adipo R1 se expresa
de manera muy abundante en el msculo esqueltico y
el adipo R2 se expresa sobre todo en el hgado. Ambos
incrementan la fosforilacin de la AMPquinasa
(AMPK), una enzima que tiene un rol en las acciones
que aumentan la sensibilidad a la insulina y es la responsable directa o indirecta de las acciones de la adiponectina. La AMPK es un sensor de la energa intracelular,
que es activada en forma fisiolgica por la adiponectina
y el ejercicio. Algunas de las funciones que desempea
la adiponectina incluyen la reduccin de los niveles de
triglicridos, estimula la oxidacin de los cidos grasos,
incrementa la sensibilidad a la insulina y disminuye la
disfuncin endotelial.11 Se sabe tambin que la adiponectina tiene accin antiinflamatoria inhibiendo la activacin del factor nuclearkB (NFkB). ste es el me-

diador central de la respuesta inmunitaria, ya que regula


la transcripcin de ms de 150 genes blanco, entre los
que figuran enzimas proinflamatorias como la ciclooxigenasa 2, citocinas, quimiocinas, inmunorreceptores y molculas de adhesin presentes en las clulas
endoteliales, clulas musculares lisas y macrfagos.12
Los efectos benficos de la adiponectina se pueden
observar al aumentar la concentracin de sta, sea de
manera natural, incorporando a la dieta elementos como
la soya o el aceite de pescado, o mediante la utilizacin
de frmacos, como las tiazolidinedionas.11,1315
Las concentraciones elevadas de adiponectina traen
como consecuencia la reduccin en la produccin y actividad de TNFa, IL6 e interleucina8 (IL8), as
como la disminucin en la expresin de las molculas
de adhesin celular, como la molcula de adhesin intracelular 1 (ICAM1), la molcula de adhesin celular
vascular 1 (VCAM1) y la Eselectina. Esta accin se
acompaa de la induccin en la sntesis de IL10, una
citocina antiinflamatoria.16,17
Actualmente se han descubierto otras adipocinas que
participan de manera importante en el desarrollo del
SM. Una de ellas es la resistina, cuyo nombre se deriva
de la observacin inicial de induccin de resistencia a
la insulina. Esta protena fue descubierta en el tejido
adiposo, pero actualmente se sabe que la producen tambin los macrfagos y participa de manera importante
en algunos procesos, como inflamacin y angiognesis,
y en desrdenes cardiovasculares.18,19
Aunque los mecanismos de accin de la resistina no
estn bien dilucidados, existen varios estudios en los

El sndrome metablico como proceso inflamatorio

159

Variacin gentica y factores ambientales


Sistema inmunitario

Adiposidad central

Monocitos

Preadipocitos

Macrfagos

Adipocitos
Adipocinas
TNFa
IL6
Ang II
cidos grasos
libres

TNFa
IL6
IL1b

Hgado

cidos grasos libres


Glucosa
PAI1
Fetuna A
Protena C reactiva

Hiperinsulinemia/
resistencia a la insulina
Obesidad

Sndrome
metablico

Hipertensin:
catecolaminas/ET1/
Ang II

Dislipidemia:
VLDL/LDL/TG/HDL
Estrs oxidativo/lipotoxicidad/glucotoxicidad/inflamacin
Dinsfuncin y activacin endotelial
Desrdenes cardiovasculares

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Figura 131. Esquema de la fisiopatologa del sndrome metablico asociado con un estado de inflamacin sistmica de bajo
grado. Se seala la participacin de los factores inflamatorios derivados del tejido adiposo, del hgado y de clulas del sistema
inmunitario que conducen a la disfuncin endotelial, contribuyendo al desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Ang II: angiotensina II; ET1: endotelina 1; HDL: lipoprotenas de alta densidad; LDL: lipoprotenas de baja densidad; PAI1: inhibidor del activador de plasmingeno1; TG: triglicridos; VLDL: lipoprotenas de muy baja densidad.

que se demuestra que esta adipocina puede regular a la


alta la produccin de citocinas, como IL6 y TNFa,
adems de estimular la expresin de molculas de adhesin celular en el endotelio por va de NFkB.18,20,21
Otra de las protenas de reciente descubrimiento secretadas por el tejido adiposo es la omentina. Se sabe
que esta adipocina aumenta la sensibilidad a la insulina
activando la va de la proteincinasa B (Akt). Se han
encontrado niveles ms elevados de omentina en las
personas delgadas que en las personas obesas o con sobrepeso. Tambin se ha reportado que existe una correlacin negativa entre los niveles plasmticos de esta adipocina y algunas de las caractersticas del SM, como la
hiperinsulinemia, el ndice de resistencia a la insulina,
el ndice de masa corporal, la circunferencia abdominal
y los niveles de leptina. Por otro lado, la concentracin
de la omentina se correlaciona de manera positiva con

los niveles plasmticos de adiponectina y los de colesterol bueno.22


La dislipidemia en la obesidad se caracteriza por un
aumento significativo en las concentraciones de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), lipoprotenas
de baja densidad (LDL) pequeas y densas, colesterol
total y triglicridos, acompaada por una disminucin
en la cantidad de las lipoprotenas de alta densidad
(HDL). Estos niveles representan un factor de riesgo
para la presencia de enfermedades cardiovasculares.8
Las partculas HDL son fundamentales para el transporte reverso de colesterol y disminuyen el riesgo de enfermedad vascular. Se sabe que las fracciones de las
HDL en el plasma humano son heterogneas, pues varan en tamao, densidad y composicin de lpidos y
apolipoprotenas. Las HDL tienen otras funciones adicionales independientes del transporte de lpidos; por

160

Anestesia cardiovascular

ejemplo, estimulan la sntesis endotelial de prostaciclinas, modulan la funcin del endotelio probablemente
al estimular la produccin de xido ntrico (NO) y poseen propiedades antioxidantes y antiinflamatorias.23
Se ha descrito que uno de los mecanismos mediante
los cuales las HDL ejercen su efecto antioxidante/antiinflamatorio est determinado por su capacidad de unir
y transportar los hidroperxidos de lpidos (potentes
molculas oxidantes) en el plasma. Otro mecanismo
est dado por su asociacin a enzimas, tales como el factor de activacin de plaquetas (PAFAH), lecitinacolesterol aciltransferasa (LCAT) y paraxonasa (PON),
una enzima antioxidante que tiene un amplio rango de
especificidades por sustratos biolgicos. La PON es una
familia de tres genes PON1, PON2 y PON3 que se
expresan en diferentes tejidos. Las isoformas 1 y 3 se
expresan exclusivamente en el hgado, mientras que
PON2 lo hace en los riones, el cerebro, el hgado y los
testculos; la PON1 predomina en el suero humano. La
PON tiene la capacidad de proteger de la oxidacin a las
LDL y las HDL, de la acumulacin de los lipoperxidos
sobre las LDL y de la inhibicin de la formacin de
placa aterosclertica. Existen algunos estudios experimentales y clnicos que demuestran la influencia de factores genticos, ambientales y por distintos frmacos
hipolipemiantes sobre la concentracin y actividad de
la PON.24
Adems, se ha reportado que las HDL tienen la capacidad de inhibir la translocacin al ncleo del NFkB y
de esa forma disminuir la expresin de molculas de
adhesin en las clulas endoteliales. La reduccin en la
activacin de NFkB podra ser secundaria a la disminucin del estrs oxidativo.23
Nonogaki y col. (1995) reportaron la relacin entre
la IL1, la IL6 y el TNFa, y el aumento de los niveles
de colesterol y triglicridos en suero. Este incremento
se debe a que estas citocinas inducen la liplisis y estimulan la sntesis de novo y la secrecin de los cidos
grasos hepticos.2527
A pesar de que el concepto de adipocinas es relativamente nuevo, es bien conocido que el principal producto secretado por los adipocitos son los cidos grasos libres (FFA, por sus siglas en ingls). Estos cidos grasos
se liberan principalmente en condiciones de ayuno y sirven como fuente de energa para el resto del cuerpo. Sin
embargo, las concentraciones elevadas de los FFA se
han asociado con algunos factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensin, la disfuncin y la activacin endotelial, la RI, el incremento en la gluconeognesis heptica y las alteraciones en la fibrinlisis.28
Los FFA activan la va de los receptores tolllike
(TLR), una familia de receptores de superficie que se

(Captulo 13)
encuentran presentes en todas las clulas y que regulan
la expresin de numerosos factores inflamatorios. Se ha
reportado que la va del TLR2 y del TLR4, activados por
los FFA, participa de manera importante en los fenmenos de RI y disfuncin vascular.29,30
Se ha propuesto que algunos mecanismos por los que
los FFA llevan a cabo este efecto mediante la unin a los
TLR son la formacin de ceramidas, la estimulacin de
la actividad de varias cinasas de serina/treonina, entre
las que destaca la proteincinasa Cs (PKCs), el incremento en la produccin de radicales libres de oxgeno
debido a la estimulacin de la actividad de la NOX y la
activacin del factor NFkB. Probablemente estas vas
funcionan de manera sinrgica.29
Los preadipocitos, durante su proceso de diferenciacin a adipocitos, producen tambin angiotensina II
(Ang II). La Ang II se describi originalmente como un
agente vasoconstrictor; sin embargo, ahora se ha reconocido como una hormona multifuncional implicada en
varios procesos importantes de la funcin vascular e involucrada en la patognesis de la RI y de enfermedades
cardiovasculares.31
La Ang II contribuye al proceso de remodelacin y
de inflamacin vascular aumentando la formacin intracelular del radical superxido al estimular la actividad de la enzima NOX en las clulas endoteliales y las
clulas musculares lisas.14,32

RESISTENCIA A LA INSULINA
E HIPERINSULINEMIA

En los ltimos aos se han reconocido algunas de las acciones de la insulina como un importante mecanismo
efector de las vas del proceso inflamatorio de gran importancia en el desarrollo de desrdenes cardiovasculares. El fenmeno de la resistencia a la insulina se define
como la prdida de la sensibilidad y las respuestas metablicas inducidas por esta hormona, que promueven la
homeostasis de la glucosa.
La RI y su consecuente hiperinsulinemia se presentan de manera temprana en el desarrollo del SM; sin embargo, la RI no ocurre al mismo tiempo ni en todos los
tejidos del cuerpo. Por ejemplo, el msculo esqueltico
y el hgado s la presentan, disminuyendo la captacin
de glucosa y aumentando la gluconeognesis, respectivamente, mientras que el tejido adiposo no presenta RI,
por lo que se sigue acumulando grasa en l, causando
obesidad.2
La insulina desencadena sus acciones a travs de la
activacin de dos vas de transduccin de seales. Nor-

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El sndrome metablico como proceso inflamatorio


malmente las acciones metablicas de la hormona y las
acciones vasodilatadoras en el endotelio mediante la
produccin de xido ntrico son mediadas por la va de
la fosfatidilinositol3 cinasa (PI3K), mientras que la
va de las cinasas activadas por mitgeno (MAPK) regula las acciones de mitognesis, crecimiento y diferenciacin celular.33,34
En la RI la ruta metablica y los efectos vasculares
de la insulina se ven disminuidos, mientras que la va de
la MAPK se sobreestimula; como consecuencia, se presentan los fenmenos de hipertensin, glucotoxicidad,
lipotoxicidad, inflamacin y disfuncin endotelial presentes en el SM.34,35
Las MAPK, en particular la subfamilia de las cinasas
CJun Nterminal (JNK), regulan la expresin de citocinas proinflamatorias como el TNFa, de molculas de adhesin como la Eselectina y de las metaloproteinasas de matriz (MMPs), que degradan el
colgeno participando en la aparicin de la placa aterosclertica inestable.36,37
El fenmeno de RI involucra la participacin de factores derivados del tejido adiposo (adipocinas) y del hgado (figura 131). Estos elementos son las llamadas
protenas de fase aguda que forman parte de la respuesta
sistmica ante un proceso inflamatorio, las cuales incluyen antiproteasas, fibringeno, protena C reactiva (utilizada como marcador inflamatorio asociado con factores de riesgo cardiovascular y bajo estimulacin directa
de IL6 y TNFa), factor inhibidor del activador de
plasmingeno1, IL6 y fetunaA.5,8,38
La fetunaA, tambin llamada glucoprotena alfa2
Heremans Schmid (AHSG), es un elemento novedoso
implicado en patologas como la esteatosis heptica, la
diabetes, la obesidad, la dislipidemia y la RI. Aunque
an no se conoce a detalle la funcin y regulacin de la
fetunaA, se ha demostrado que existe una relacin
entre estos estados de inflamacin de bajo grado con un
incremento en la concentracin de esta protena.38,39
En la RI la fetunaA inhibe la autofosforilacin y la
actividad de tirosincinasa del receptor a insulina in vitro
e in vivo. Asimismo, esta protena se ha correlacionado
de manera positiva con el aumento en la expresin de citocinas, como TNFa e IL1b, y con una disminucin
en la concentracin de adiponectina.39,40
Por otro lado, existen algunos reportes en los que se
demuestra la influencia directa de las citocinas proinflamatorias en el proceso de sealizacin celular, en el metabolismo lipdico y en las funciones desencadenadas
por la insulina.
Un ejemplo es el estudio desarrollado por Jager y
col.,41 en el que demuestran que la IL1b reduce considerablemente la expresin del transportador Glut4 en

161

los adipocitos e inhibe la translocacin de ste a la membrana plasmtica en respuesta a la seal de la insulina.
De manera similar, Sandler y col.42 demostraron que al
administrar IL6 en los islotes pancreticos de ratas se
inhibe la liberacin de la insulina.
Se ha visto que en la RI se incrementan las concentraciones de TNFa e IL6, y que estas citocinas reducen
la accin de la insulina mediante algunos mecanismos:
a. La activacin de la cinasa JNK1, la cual fosforila
al sustrato del receptor de la insulina (IRS1).
b. Induciendo la activacin del factor NFkB.
c. Aumentando la actividad de la fosfatasa SOCS 3.
d. Mediante la produccin de radicales libres de oxgeno. En estudios realizados tanto en clulas aisladas como en animales ntegros se ha observado
que al bloquear la accin del TNFa se recupera
la sensibilidad a la insulina.28,43
El estado de RI en la obesidad se caracteriza tambin
por un incremento en los niveles de los FFA. Estos cidos grasos afectan al transportador de glucosa provocando una disminucin en su captacin; la acumulacin
intracelular de los FFA causa lipotoxicidad en algunos
rganos, como el corazn y el hgado, y en los tejidos,
como el msculo esqueltico.8,44
Adems de las acciones metablicas clsicas de la insulina, esta hormona desempea otras funciones importantes que ayudan a mantener la homeostasis cardiovascular. Esto lo logra al actuar en rganos como el corazn
o en el endotelio vascular, en los que puede inducir la
produccin y liberacin de agentes vasoactivos, como
el ON (potente agente vasodilatador), la Ang II y la endotelina1 (ET1).4547
La ET1 es un pptido sintetizado por las clulas endoteliales que desempea un papel importante en varios
desrdenes cardiovasculares, como algunas formas de
hipertensin, dao miocrdico y SM. La insulina en
concentraciones fisiolgicas y suprafisiolgicas regula
a la alta la produccin y liberacin de ET1, contribuyendo as al desarrollo de hipertensin en el SM.46,48

HIPERTENSIN

La inflamacin sistmica de bajo grado desempea un


papel importante en el desarrollo de la hipertensin.
Existen varias citocinas que son capaces de reaccionar
con el endotelio, tales como los interferones a, b y g, el
TNFa, la IL1 y la IL6, que producen cambios es-

162

Anestesia cardiovascular

tructurales y funcionales, y forman parte del proceso de


activacin endotelial.
Tambin se sabe que existe una estrecha interaccin
entre varias citocinas proinflamatorias y la liberacin de
neurotransmisores que participan en la respuesta vascular. Algunos neurotransmisores, como la serotonina y la
dopamina, aumentan la sntesis y liberacin de citocinas
proinflamatorias. La acetilcolina disminuye la produccin de IL6, TNFa, IL1 e IL18 in vivo e in vitro.2,49
Se ha reportado que la IL6 estimula el sistema nervioso simptico, lo que provoca un incremento en la liberacin de noradrenalina y un aumento en la frecuencia cardiaca. De manera similar, el TNFa altera el
metabolismo de la norepinefrina y la concentracin de
dopamina y serotonina en el hipotlamo.50,51
Existen varios estudios en los que se demuestra la correlacin positiva entre la concentracin de algunas citocinas proinflamatorias y la produccin de angiotensingeno y de ET1 (figura 131). Se sabe que el TNFa
estimula la produccin de ET1 y que este pptido provoca a su vez un incremento en la produccin de la citocina mediante la activacin de su receptor ETB.5254 De
forma paralela, se ha encontrado una asociacin entre la
disminucin de la relajacin vascular inducida por acetilcolina y un aumento en las concentraciones de TNF
a.55
La Ang II favorece la disfuncin endotelial mediante
la induccin de la produccin de sustancias vasoconstrictoras, como las catecolaminas, la endotelina y el
tromboxano A2, que generan un aumento en la presin
arterial. Se ha descrito que la Ang II tambin funciona
como un mediador inflamatorio importante, debido a
que est involucrado en la activacin del factor NFkB
y de la NOX.14,56
Por otro lado, existen reportes en los que se demuestra la importancia de la Ang II en la hipertensin arterial
en un modelo de ratas alimentadas con fructosa que desarrollan SM.47
La resistina es una adipocina involucrada en la disfuncin endotelial que favorece el incremento de la presin arterial. Por un lado, la resistina disminuye la expresin de la sintasa de xido ntrico endotelial (eNOS)
y altera la seal vasodilatadora mediada por insulina,
evitando as la activacin de la enzima; asimismo, se ha
observado que esta adipocina incrementa la expresin
de ET1.19,57,58
Por otro lado, se ha observado que otro elemento involucrado en el desarrollo de la hipertensin es el incremento en las concentraciones de FFA y su unin al receptor TLR4 de las clulas vasculares. Este tipo de
cidos grasos (como el palmitato, el FFA ms abundante en el plasma de los mamferos) provocan disfuncin

(Captulo 13)
endotelial inhibiendo a la eNOS, lo que ocasiona una
disminucin de la produccin del ON; aunque el mecanismo de esta inhibicin an no se ha estudiado a detalle, algunos estudios sugieren la participacin de la PKC
y de la activacin del factor NFkB.29,59

MANEJO TERAPUTICO

Las modificaciones en el estilo de vida constituyen la


primera lnea de defensa contra el riesgo de presentar
enfermedades cardiovasculares. La vida sedentaria representa un factor de riesgo para el desarrollo de SM,
mientras que la prctica de ejercicio disminuye en gran
medida dicho riesgo.
Existen varios estudios clnicos que demuestran una
asociacin inversa entre la actividad fsica y la concentracin de algunos biomarcadores inflamatorios, como
la PCR, el TNFa y la IL6, y las molculas de adhesin
solubles ICAM1 y VCAM1. Aunque an no se conocen en su totalidad los mecanismos mediante los cuales
el ejercicio tiene efectos benficos, algunos autores proponen que se debe a la activacin de la AMPK.60 Otros
postulan que el efecto del ejercicio puede ser consecuencia de la disminucin en otros parmetros patofisiolgicos, como adiposidad abdominal, dislipidemia,
RI o hipertensin.61,62
Debido a la complejidad que representa para el paciente llevar a cabo un cambio en el estilo de vida, se recomienda introducir un tratamiento farmacolgico (cuadro 132).
Existen varios medicamentos que han demostrado un
efecto antiinflamatorio. Un ejemplo son los frmacos
antihipertensivos, como los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA) o los antagonistas
a los receptores de Ang II. Manabe y col.63 reportaron
que el tratamiento con valsartn, efectivo para disminuir la presin arterial, reduce tambin los niveles circulantes de IL6 y de TNFa. De manera similar, se ha
descrito que el tratamiento con candesartn o con losartn ocasiona una disminucin de las concentraciones de
PCR e ICAM1.61
Muchos de los efectos antiinflamatorios mediados
por los inhibidores de la ECA no pueden ser explicados
por los cambios en la presin arterial sino debido a acciones pleiotrpicas que no se relacionan necesariamente con la actividad de la enzima per se. Sobre este
punto, Kohlstedt y col.64 reportaron que algunos inhibidores de la ECA, como el ramipril, modulan la expresin gnica de los adipocitos, incrementando la sntesis
y liberacin de adiponectina.

El sndrome metablico como proceso inflamatorio

163

Cuadro 132. Frmacos utilizados en el tratamiento del sndrome metablico


Frmaco

Efecto principal

Inhibidor de la ECA/antagonista de AT1

Antihipertensivos

Fibratos

Hipolipemiante, agonista PPARa


triglicridos, HDL
Hipolipemiante, LDL, triglicridos,
HDL
Hipolipemiante; agonista PPARg
sensibilidad a la insulina
Hipoglucemiante
resistencia a la insulina
Antiagregante plaquetario, antiinflamatorio, antipirtico

Estatinas
Tiazolidinedionas
Metformina
AspirinaR (cido acetilsaliclico)

Afecto antiinflamatorio
IL6, TNFa, PCR, disfuncin y activacin endotelial, adiponectina
IL6, TNFa, PCR
activacin de NFkB, estrs oxidativo, activacin de linfocitos T
IL6, TNFa, PCR, adiponectina
IL10
IL6, TNFa, PCR, activa sirtunas
activacin de NFkB, PCR, antioxidante

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PPARa: receptores de proliferacin peroxisomal alfa; LDL: lipoprotenas de baja densidad; HDL: lipoprotenas de alta densidad; TNFa: factor
de necrosis tumoral alfa; IL6: interleucina 6; IL10: interleucina 10; NFkB: factor nuclear kappaB; PCR: protena C reactiva.

Otros estudios in vitro e in vivo han demostrado que


la estimulacin directa del receptor a Ang II (AT2) tiene
un efecto antiinflamatorio al inhibir la va de sealizacin del NFkB.65
La combinacin de estatinas y fibratos constituye la
terapia farmacolgica recomendada para el control de
la dislipidemia presente en el SM. Las estatinas son inhibidoras competitivas de la 3hidroxi3metilglutarilcoenzima A reductasa (HMGCoA reductasa), por
lo que bloquean un paso temprano de la biosntesis del
colesterol. La atorvastatina es una de las ms selectivas
para actuar a nivel heptico y para inhibir durante ms
tiempo la HMGCoA reductasa. Se cree que esta propiedad es responsable de su mayor efecto sobre los niveles sanguneos de LDL y de triglicridos; asimismo, incrementa la concentracin de HDL (5 a 10%).66
Recientemente se adquirieron nuevos conocimientos
sobre los efectos de las estatinas independientes de su
accin sobre el colesterol; actan como inmunomoduladores al suprimir la activacin de los linfocitos T, disminuyen el estrs oxidativo y mejoran la funcin endotelial y el dao vascular. Las estatinas tienen un efecto
antiinflamatorio, para lo cual actan mediante tres vas:
1. Inhibiendo directamente la activacin de NFkB.
2. Evitando la formacin de isoprenoides (fernesil o
geranilgeranil), con lo que se impide la activacin
de las vas Rho y Rac, involucradas en la activacin del NFkB.
3. Aumentando la expresin del factor kruppellike
(KLF2), una protena de expresin endotelial que
participa en la inhibicin de la funcin proinflamatoria.67,68
Los fibratos no slo son tiles para el tratamiento de la

dislipidemia, pues reducen los niveles de triglicridos y


aumentan la concentracin de HDL (515%) plasmticas; tambin se ha observado que estos agentes regulan
la funcin vascular, disminuyen la concentracin de fibringeno, IL1, IL6 y PCR, y reducen los niveles de
NFkB.69
La funcin de los fibratos se lleva a cabo a travs de
la unin y consecuente activacin de los receptores de
proliferacin peroxisomal (PPARs, por sus siglas en ingls), los cuales son receptores nucleares que actan
como factores de transcripcin activados por ligando
que controlan la expresin de determinados genes implicados en algunos procesos, como la homeostasis
energtica, el metabolismo lipdico, la diferenciacin
epidrmica y el control de la inflamacin.69
Se han descrito tres subfamilias de PPARs con diferentes distribuciones en los tejidos: PPARa, d y g.
Cada uno de los isotipos posee caractersticas funcionales especficas. As, tras la activacin del PPARa mediante agonistas endgenos (cidos grasos y sus derivados) o exgenos (como los fibratos) se favorece el
aumento del catabolismo lipdico en el hgado.
La subfamilia g desempea un papel central en la adipognesis y el metabolismo lipdico, y se expresa en las
clulas endoteliales, las clulas musculares lisas, los
linfocitos y los macrfagos. Se ha reportado que los derivados del cido araquidnico, como los cidos eicosapentaenoico, 9hidroxioctadecadienoico (9HODE) y
13hidroxioctadecadienoico (13HODE), y los medicamentos como la indometacina y las tiazolidinedionas
(TZD), son activadores de esta clase de PPAR.70
Las TZD (troglitazona, rosiglitazona, pioglitazona y
ciglitazona) son una herramienta til para el tratamiento
de la diabetes tipo 2 y de la RI. Aunque estos frmacos
tienden a incrementar el peso corporal, su uso mejora

164

Anestesia cardiovascular

otros componentes del SM, como la presin arterial, el


control glucmico, los triglicridos, la concentracin de
PCR y el nivel de HDL.66
Las TZD promueven la hiperplasia y la diferenciacin del tejido adiposo, que se acompaa del incremento en la sntesis de adiponectina, favoreciendo la sensibilidad a la insulina; al mismo tiempo, las TZD reducen
las concentraciones de FFA, resistina, ICAM1, TNF
a e IL6, e incrementan los niveles de IL10, una citocina antiinflamatoria. 11,46,71
La AMPK es otro blanco farmacolgico para el tratamiento de la RI, activndola a travs del uso de metformina, uno de los medicamentos ms populares del mundo, perteneciente a las biguanidas, que se utiliza desde
hace varias dcadas en el tratamiento de la diabetes tipo
2 independientemente de su efecto hipoglucemiante
se sabe que este medicamento disminuye la respuesta
proinflamatoria al bloquear la activacin del NFkB.72
Los hallazgos cientficos recientes indican que, adems
de este mecanismo, la metformina puede mediar su actividad antidiabtica a travs de la familia de protenas
llamadas sirtunas, una clase de desacetilasas de histonas que afectan el metabolismo celular regulando la expresin de ciertos genes.73
Los antiinflamatorios no esteroideos constituyen el
grupo de frmacos ms empleados en la teraputica
mdica, debido a su efectivo efecto contra el dolor y la
inflamacin. En los ltimos aos se han demostrado numerosos efectos biolgicos adicionales a la clsica inhibicin de la sntesis de prostaglandinas por parte de la
ciclooxigenasa (COX), que explican el inters creciente
de estudios sobre este tipo de frmacos.74 La AspirinaR
es el principal AINE asociado a una disminucin de
eventos cardiovasculares, por lo que es el frmaco ms
utilizado en la teraputica. Su eficacia se ha atribuido a
su funcin inhibitoria de la agregacin plaquetaria (dependiente de COX1), pero actualmente se sabe que
este frmaco tiene muchas otras funciones.
La AspirinaR tiene un fuerte efecto antioxidante, por
lo que disminuye los niveles de lipoperoxidacin y re-

(Captulo 13)
duce la produccin de anin superxido en las clulas
endoteliales, inhibiendo la actividad de la NOX en ratas
normotensas e hipertensas.75,76 En dosis elevadas regula
la actividad y translocacin del NFkB, mejora la funcin vascular y disminuye la expresin de molculas de
adhesin, como ICAM1, as como la sntesis de interleucinas proinflamatorias.77,78 Tambin se ha reportado
que el tratamiento con AspirinaR puede ayudar a disminuir la glucosa sangunea hasta 25%, en conjunto con la
disminucin de la PCR, el colesterol total y los triglicridos.5,46

CONCLUSIN

Es evidente, entonces, que todos los componentes del


sndrome metablico estn asociados con un estado de
inflamacin sistmica de bajo grado, involucrando la
participacin de elementos derivados tanto del tejido
adiposo como del hgado. Estos factores ejercen sus acciones en tejidos como el endotelio, donde ocasionan la
disfuncin y activacin de ste, contribuyendo al desarrollo de complicaciones cardiovasculares.
Para el tratamiento del sndrome metablico se recomienda, en primera instancia, que el paciente modifique
su estilo de vida, disminuyendo el consumo de grasas
saturadas y carbohidratos, e incrementando su actividad
fsica. La mayora de los pacientes requieren terapias
farmacolgicas adicionales (habituales para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares y de la diabetes tipo 2), como estatinas, fibratos, metformina, tiazolidinedionas y bajas dosis de AspirinaR. Adems de su
bien conocido efecto cardioprotector, cada vez se cuenta con un mayor nmero de evidencias que demuestran
los mecanismos antiinflamatorios de estos frmacos. Al
combinar el ejercicio con el tratamiento farmacolgico
el paciente con sndrome metablico obtiene un efecto
benfico mayor.

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168

Anestesia cardiovascular

(Captulo 13)

Captulo

14

Utilidad de la teraputica metablica


glucosainsulinapotasio en ciruga
Alfredo de Micheli, Gustavo A. Medrano

CONSIDERACIONES SOBRE
EL DAO MIOCRDICO POR
ISQUEMIA Y REPERFUSIN

da adenina y un aumento de radicales libres derivados


del oxgeno.2 Por otro lado, aumentan ciertas enzimas
en la sangre venosa, como la aldolasa, la fosfohexosa
isomerasa, la deshidrogenasa mlica, la transaminasa
glutamicooxaloactica, etc. Debido a la falla del metabolismo energtico se manifiestan pronto los signos electrocardiogrficos de lesin ms o menos acentuada, la
cual provoca un verdadero bloqueo de los frentes de activacin, en forma paralela a una reduccin de la contractilidad miocrdica en el rea daada (figura 141).
En efecto, la reduccin del nivel del potencial de reposo transmembrana (PRT) determina una menor velocidad de ascenso de la fase 0, la disminucin del voltaje
al vrtice y la duracin de la curva del potencial de accin transmembrana. Este ltimo, dado que es alterado,
no puede actuar como un estmulo perfectamente vlido
para despolarizar el miocardio contiguo y asegurar la
propagacin normal de los frentes de activacin en la
zona afectada. Por lo tanto, los frentes de onda avanzan
lentamente del miocardio sano hacia el miocardio lesionado y a travs de este ltimo, que se caracteriza por su
heterogeneidad metablica, bioqumica y elctrica. Dichos frentes se pueden representar con otros tantos dipolos, procedentes con la carga positiva adelante y la
negativa atrs, y sumarse en un nico dipolo resultante,
que se indica con un vector dirigido de la carga negativa
hacia la positiva. Cuando el infarto no es muy extenso
la actividad enzimtica de las vas metablicas de EmbdenMeyerhof y de Krebs aumenta en el tejido limtrofe
al miocardio afectado, lo cual se conoce como hiperfuncin compensadora. Por eso resulta fcil comprender
que en la fase aguda del sndrome de infarto miocrdico,
caracterizada por la presencia de signos de lesin ms
o menos acentuada, son frecuentes tanto las arritmias

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Alteraciones electrometablicas
El corazn de los animales de sangre caliente puede tolerar la isquemia por un tiempo breve (cerca de un minuto) sin sufrir alteraciones metablicas ni funcionales.
Una hipoxia ms prolongada altera sensiblemente la
funcin cardiaca, es decir, provoca una despolarizacin
celular ms o menos acentuada. El corazn isqumico
y, por ende, hipxico, agota rpidamente sus reservas
energticas porque la resntesis de adenosn trifosfato
(ATP) se vuelve ms lenta y ms escasa. En esta fase hipxica el ATP se produce casi exclusivamente por la
gluclisis y ocurre una mayor sntesis de triglicridos.
La disminucin de oxgeno en el miocardio afectado
causa una cada del pH celular (acidosis celular) y una
reduccin de energa til debido a una menor disponibilidad de ATP y fosfocreatina, as como fenmenos de
autolisis por aumento de actividad de las enzimas lisosmicas. Dichos cambios conducen a la fase de apoptosis o a la de necrosis.
De hecho, el sustrato metablico y bioqumico de la
despolarizacin diastlica debida a hipoxia consiste
fundamentalmente en una menor eficiencia de la fosforilacin oxidativa, sobre todo en el paso entre los NAD
y los FAD por la disminucin temprana de los nucletidos de nicotinamida adenina.1 Ms an, existe una disminucin de todos los nucletidos celulares de nicotinami169

170

Anestesia cardiovascular

(Captulo 14)
Oc.

Control

15

25

1h

3h

5h

6h

110

110

110

80

80

80

80

FSP
Figura 141. Evolucin elctrica y mecnica de un infarto experimental producido en el corazn de un perro por ligadura de la coronaria descendente anterior. Los trazos elctrico, obtenido mediante una derivacin unipolar epicrdica, y mecnico inferior, obtenido
mediante un arco de Brodie, se registraron en el centro del rea de infarto. El trazo mecnico superior se tom en el miocardio lindante
con la zona infartada. La amplitud de la contraccin miocrdica (trazo mecnico inferior) se abate de manera paralela a la acentuacin
de los signos de lesin (trazo elctrico). FSP: presin sistlica en la arteria femoral en milmetro de mercurio. Tomada de Sodi PD:
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fibras miocrdicas.
Se debe tener presente que cuando existen arritmias
los signos de isquemia, lesin y necrosis se pueden presentar en los complejos sinusales o nicamente en los
extrasistlicos y en los posextrasistlicos.3 Las arritmias constituyen, de hecho, el equivalente de una prueba de tolerancia al ejercicio, puesto que al reducir el
tiempo del llenado diastlico ventricular reducen igualmente la eyeccin sistlica. Es por ello que tienen una
repercusin desfavorable sobre la circulacin coronaria. Las modificaciones posextrasistlicas de tipo primario del segmento RST y de la onda T pueden ocurrir
al producirse un dficit del riego coronario de cualquier
grado como nica manifestacin de dao miocrdico,
aun cuando los complejos sinusales tienen una repolarizacin normal.

Alteraciones mitocondriales
En una publicacin reciente del grupo de Coimbra4 se
incluy una descripcin clara y exhaustiva de las altera-

ciones mitocondriales debidas al sndrome isquemia


reperfusin. De ah se desprenden varios puntos de gran
inters. Entre otros, cabe mencionar que el grado y la
duracin de la hipoxia celular en la fase de isquemia, por
ejemplo de hipoxia inicial, son factores responsables de
la regulacin de los niveles de las enzimas antioxidantes
y de otros atrapadores de radicales libres derivados del
oxgeno, que determinan la gravedad del dao producido por la reperfusin.5 La cadena respiratoria mitocondrial sometida a hipoxia y reoxigenacin resulta menos
eficiente a causa del dao oxidativo para sus propias
protenas y tambin de la lipoperoxidacin de la membrana lipdica, manifestada por los niveles elevados de
malondialdehdo, un marcador de dicho fenmeno. La
produccin de radicales libres mitocondriales puede ser
estimulada aun por las citocinas proinflamatorias, como
el factor de necrosis tumoral, que se encuentra elevado
despus de haberse presentado el sndrome isquemia/
reperfusin.6 En realidad, debido a la isquemia, se bloquea la oxidacin de los sustratos lipdicos, hecho que
se acenta durante la reperfusin. Esto induce la acumulacin de varios metabolitos potencialmente txicos,
como las acilcarnitinas, los fosfolpidos y la acilcoenzima A.7 Adems del dao a la oxidacin, la reperfusin

Utilidad de la teraputica metablica glucosainsulinapotasio en ciruga

171

Cuadro 141. Cambios bioqumicos y elctricos durante la isquemia y la reperfusin miocrdica


Isquemia
Bioqumica
NAD
Calcio intramitocondrial
Fosforilacin oxidativa

Electrocardiograma
Lesin
Arritmias
Bloqueos
Contractilidad miocrdica

Reperfusin
Bioqumica
Calcio intramitocondrial
Radicales libres de O2
Metabolitos txicos
Estrs oxidativo
Fosforilacin oxidativa

Electrocardiograma, MEC
Lesin
Arritmias
Bloqueos
Contractilidad miocrdica

Las diferencias son de tipo cuantitativo ms que cualitativo. NAD: nucletidos de nicotinamida adenina.

ejerce un efecto adverso sobre la homeostasis del calcio


(calcium overload) y sobre el pH intracelular.
Por cierto, el fenmeno calcium overload ocurre durante la fase de isquemia y de reperfusin; el aumento
del Ca2+ intracelular activa la protelisis de protenas,
como la troponina I (TnI), por va del sistema calpana/
calpastatina.8 La entrada excesiva de iones calcio en las
mitocondrias durante la reperfusin puede llevar a la inhibicin de la fosforilacin oxidativa y a una acentuada
permeabilidad de la membrana mitocondrial interna.
No debe extraar que las mitocondrias cardiacas, aisladas tras un periodo de reperfusin, muestren cambios
ultraestructurales significativos, que incluyen una gran
acumulacin de calcio por intercambio con iones sodio,9 as como la produccin de una considerable cantidad de radicales libres derivados del oxgeno. Junto con
el aumento del calcio intramitocondrial puede ocurrir
tambin la oxidacin de los piridn nucletidos, lo que
modifica la permeabilidad de la membrana mitocondrial, desacopla la fosforilacin oxidativa y abate la sntesis de ATP (cuadro 141).10

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Estrs oxidativo
El estrs oxidativo desempea un papel importante en
el sndrome isquemiareperfusin.11 Causa dao celular mediante la formacin de especies reactivas derivadas del oxgeno. Estas especies son el radical superxido (*O2) y el radical hidroxilo (*OH), que pueden ser
generados mediante la accin de la luz ultravioleta o
qumicamente por el efecto de los metales Fe3+ o Cu2+
sobre el O2.
Sin embargo, las mitocondrias son las principales
productoras de los radicales superxido. Por lo menos
5% del oxgeno consumido se reduce por el transporte
de electrones a nivel del complejo I y el complejo III,
formado por los citocromos bc1 y CoQ (NADH ubiquinona oxidorreductasa) teniendo como aceptor el oxgeno
molecular. El estrs oxidativo, junto con la acumulacin
masiva de Ca2+ (ms de 50 mM) en las mitocondrias,

induce un cambio en la permeabilidad selectiva de la


membrana interna, de tal manera que sta se vuelve indiscriminadamente permeable a molculas con un peso
menor de 1 500 Da, contenidas en la matriz mitocondrial. Este proceso, conocido como transicin de la permeabilidad mitocondrial, se debe a la apertura de un
poro inespecfico.12 Los radicales libres derivados de
oxgeno promueven la apertura de este poro mediante
la oxidacin de grupos tioles localizados en las protenas membranales, produciendo entrecruzamiento de stas y la consecuente formacin de canales transmembranales.13 Los radicales libres tambin causan la
formacin de perxidos derivados de los cidos grasos,
que forman parte de la bicapa. Dicha peroxidacin forma una solucin de continuidad en la membrana que
permite el paso de aniones y cationes de la matriz.14
Asimismo, el estrs oxidativo es responsable del
dao en el DNA mitocondrial, que produce mutaciones
puntuales e insercin y prdida de secuencias por oxidacin de las bases nitrogenadas, principalmente de guanina, que se transforma en 8oxodG.15
El papel del Ca2+ en la transicin de la permeabilidad
es poco conocido. En un modelo propuesto por Brustevetsky y Clingenberg16 se indica que el Ca2+ se une a las
cargas negativas de las molculas de fosfolpido cardiolipina, que estn ntimamente asociadas a la adenn nucletido translocasa. Esta interaccin del Ca2+ promueve
la repulsin de cargas positivas localizadas en los monmeros de la translocasa, formndose as un tnel inespecfico. La prdida de la permeabilidad selectiva, sea por
estrs oxidativo o por la acumulacin del Ca2+ (calcium
overload), hace que se pierda el gradiente elctrico transmembranal (DYm),17 formado por la cadena respiratoria, que resulta necesario para la sntesis del ATP.
La transicin de la permeabilidad est involucrada
tambin en la muerte celular programada, o apoptosis.18
Tal proceso permite la liberacin del citocromo c a travs del poro inespecfico y dispara la cascada de las proteasas caspasas activando el complejo APAFIcaspasa
9, que a su vez activa las caspasas 3, 6 y 7 llegando a la
fase de ejecucin de la apoptosis. El proceso es inhibido

172

Anestesia cardiovascular

por el Bel2 mitocondrial y activado por otro producto


mitocondrial, el Bax. Diferentes molculas inhiben el
dao mitocondrial causado por el estrs oxidativo y el
calcium overload que ocurre en el sndrome isquemia
reperfusin. Entre las ms representativas estn el ADP,
la ciclosporina A19 y el inhibidor natural de calpana,
llamado calpastatina, con diferente mecanismo de accin. El ADP cierra el poro transmembranal por unirse
a la translocasa del ADP/ATP fijndola del lado de la
matriz mitocondrial, en tanto que la ciclosporina A interacta con la enzima ciclofilina, que al unirse a la
translocasa la convierte en el poro inespecfico.

RECURSOS TERAPUTICOS

Cabe mencionar que el concepto de teraputica metablica fue formulado hace muchos aos por varios autores,
en particular los del grupo de Nancy,20 quienes proponan una reintegracin inica celular como una ley de
patologa general. Ms tarde se volvi a insistir en este
tema,21 criticndose la escasa atencin prestada por la
mayor parte de los investigadores clnicos a un aspecto
fundamental de la fisiopatologa del infarto del miocardio. Puesto que dicha teraputica p. ej., en su modalidad de las soluciones de glucosainsulinapotasio
(GIK)22 es primordialmente una medida de proteccin del miocardio daado, el resultado definitivo del
tratamiento vara segn se pueda compensar o no el dficit del riego sanguneo y restablecerse un aporte adecuado de oxgeno al msculo cardiaco, o bien normalizarse el metabolismo celular al eliminar la causa de
agresin al tejido. Las investigaciones efectuadas en la
dcada de 198023 han permitido a los autores formular
la hiptesis de que estas soluciones podran actuar como
acarreadoras de radicales libres derivados del oxgeno.
La accin benfica de la mezcla glucosainsulina en corazones de ratas durante la fase de reperfusin miocrdica, tras 15 min de isquemia, fue comprobada en la dcada de 1990.24

UTILIDAD DE LAS SOLUCIONES


GIK EN CIRUGA

Las soluciones glucosadas a 10% con 20 unidades de insulina simple y 40 mEq de KC1, administradas por me-

(Captulo 14)
dio de una bomba de infusin, se emplearon en la Mayo
Clinic tras la ciruga de reemplazo valvular.25 Se observ una importante reduccin de los cuerpos cetnicos
totales y un aumento significativo del potasio plasmtico durante las infusiones. Cabe mencionar que los 50
pacientes tratados tenan un bajo nivel de potasio srico
al final de la intervencin quirrgica, justamente cuando se originan de preferencia las arritmias ventriculares.26,27 Otros autores28 emplearon dichas soluciones en
el periodo preoperatorio de pacientes programados para
el reemplazo de la vlvula mitral.
En la dcada de 1980 se utiliz en el Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez la solucin GIK en
ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, pero no
se public nada al respecto. Tampoco public nada el
Servicio de Ciruga Cardiaca del Hospital Central Sur
PEMEX, en donde tambin se emple la solucin mencionada con buenos resultados. De todos modos, el Dr.
G. Medrano, coautor de este captulo, us las soluciones
GIK en 25 pacientes con cardiopata hipertensiva sistmica, cor pulmonale crnico o infarto miocrdico antiguo, controlados mdicamente y en aparente equilibrio
bioqumico y electroltico. Dichas soluciones contenan
1 000 mL de glucosa a 10%, KCl de 20 o 40 mEq y 20
unidades de insulina simple, las cuales se administraron
a razn de 35 a 45 gotas por minuto durante el preoperatorio, el transoperatorio y el posoperatorio inmediato,
por ejemplo de 3 a 6 h del traslado de los pacientes a la
zona de cuidados intensivos posquirrgicos. La mayora de estos pacientes fueron operados de colecistectoma clsica, prostatectoma, colectoma por cncer y
gastrectoma por lcera pptica recurrente. Pocos fueron sometidos a intervencin ocular por catarata o a angioplastia coronaria. A los pacientes en fibrilacin auricular se les administr, adems, una solucin de 500 mL
de glucosa a 5% con 15 a 20 mg de verapamilo durante
el transcurso de la operacin. Los resultados de la ciruga fueron totalmente satisfactorios, sin mortalidad a
corto plazo y sin complicaciones evidentes. A su vez, el
estudio del grupo de Taegtmeyer29 acerca de la mejora
de la funcin miocrdica con soluciones GIK concentradas tras bypass aortocoronario data de 1989.
En 1992 apareci una excelente publicacin de algunos cirujanos de Lyon,30 quienes utilizaron con xito la
solucin polarizante en sus pacientes para prepararlos
a intervenciones a corazn abierto.
Svedjeholm y col.31 demostraron el fundamento racional de la administracin de aminocidos, en particular el glutamato, y de la solucin GIK en dosis elevadas
para mejorar las condiciones metablicas del msculo
cardiaco y de su funcin durante la fase de recuperacin
de un traumatismo quirrgico. Con base en su experien-

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Utilidad de la teraputica metablica glucosainsulinapotasio en ciruga


cia,32 dichos autores proponan que una teraputica metablica con glutamato y dosis altas de glucosainsulinapotasio constituye un tratamiento seguro y de gran
xito en la insuficiencia cardiaca grave, consecutiva a
intervenciones quirrgicas sobre el corazn. Asimismo,
algunos autores de Boston33,34 concluyeron que la teraputica con soluciones GIK mejora la funcin cardiaca
y favorece una recuperacin ms rpida tras un injerto
de urgencia en alguna arteria coronaria. Unos aos despus los mismos autores35 sealaron que la mejora de
los sustratos tisulares con soluciones GIK en personas
con diabetes favorece la funcin del miocardio y produce una ms rpida recuperacin.
Algunos autores turcos36 publicaron en 1999 un artculo sobre los efectos del pretratamiento con GIK en pacientes que iban a ser sometidos a reemplazo valvular
mitral y se hallaban en las clases funcionales III y IV de
la New York Heart Association. La accin favorable de
la mezcla GIK sobre la reduccin de los signos de isquemia miocrdica aguda, tras intervenciones quirrgicas
con creacin de un ductus aortocoronario, fue sealada
por cirujanos italianos de Miln.37 Por su parte, Harold
y col.38 ya haban comunicado datos concernientes a la
proteccin del miocardio por soluciones GIK en casos
de isquemia miocrdica aguda debida a intervenciones
quirrgicas. Un estudio publicado en Mxico en 200139
seal que el uso de las soluciones mencionadas, compuestas de suero glucosado hipertnico, cloruro de potasio e insulina simple, administradas por va venosa
previamente a una intervencin quirrgica y durante la
misma, reduca la complicacin del leo reflejo causado
al manipular o traccionar las asas intestinales, sin producir hiperglucemia ni efectos secundarios.
Por otro lado, Szab y col.40 sealaron que la administracin de soluciones glucosainsulinapotasio en
dosis elevadas permite aumentos sustanciales de la glucosa a infundir tanto en los pacientes diabticos como
en los no diabticos en estado crtico, al mantener el
control de una glucemia aceptable. Ms tarde los mismos autores41 informaron que las dosis elevadas de GIK
pueden ser utilizadas con toda seguridad en la prctica
clnica y que, bajo un monitoreo cuidadoso, pueden servir para el tratamiento de pacientes en estado crtico tras
ciruga cardiaca.
Unos cirujanos de Birmingham42 comunicaron recientemente que la teraputica con GIK incrementa el
gasto cardiaco y reduce las resistencias vasculares y los
requerimientos inotrpicos en los sndromes de bajo
gasto consecutivos a ciruga coronaria. Por su lado,
unos cardilogos de Dallas43 observaron que las venoclisis con GIK, asociadas a una coronarioplastia primaria, abaten de manera significativa el nivel de cidos

173

grasos libres circulantes, los cuales, como se sabe, desempean un papel importante en el origen de las arritmias posoperatorias.
No cabe ninguna duda de que el sistema glucosainsulinapotasio es un poderoso donador de energa y de
que su aporte generoso es muy til para el miocardio daado, tanto en la insuficiencia cardiaca como en la cardiopata isqumica aguda y en el manejo quirrgico del
corazn.44 Sin embargo, fue necesario racionalizar y
sistematizar dicha teraputica, lo cual realiz con xito
el Dr. Sodi Pallares en la dcada de 1960.
Ahora se ha sealado, con razn, que las concentraciones de glucosa, insulina y potasio propuestas en el
pasado no parecen ser suficientes en la prctica clnica.45,46 Ms an, es lgico pensar que la asociacin de
las soluciones mencionadas con procedimientos de reperfusin miocrdica (farmacolgicos, hemodinmicos
y quirrgicos) debe lograr mejores resultados respecto
a los de la teraputica polarizante aislada, dado que sta
no puede restaurar por s sola una reperfusin adecuada
del miocardio isqumico, sino que slo logra protegerlo
hasta que se restablezca un riego sanguneo suficiente,
limitando as la prdida definitiva de msculo cardiaco.
De hecho, la mezcla GIK ha sido propuesta originalmente como una medida de proteccin en contra de la
prdida de la capacidad contrctil del miocardio y para
prevenir o limitar los trastornos electrolticos, que son
generadores de arritmias.47
En lo referente a sus aplicaciones en ciruga, se debe
tener presente que los distintos planos de anestesia que
requieren las tcnicas quirrgicas y las acciones farmacocinticas y farmacodinmicas de los mltiples agentes anestsicos, as como los efectos de la medicacin
preanestsica, traen consigo mecanismos diversos de
adaptacin.
Ellos afectan la presin arterial y provocan fenmenos reflejos en las reas renal, laringotraqueal y cardiovascular, lo que repercute sobre el equilibrio hidroelctrico a travs de los mecanismos de reabsorcin renal o
de alteraciones circulatorias. Las hemorragias y transfusiones sanguneas constituyen otro parmetro de riesgo. Debido a todo lo anterior, la excrecin de sodio y
agua disminuye durante un periodo variable de 48 a 72
h y la excrecin de cationes potasio aumenta durante 24
a 48 h. Por eso en las operaciones extracardiacas no es
necesaria una vigilancia cardiolgica especial, a menos
que el equipo quirrgico trate de forzar la diuresis por
oliguria debida a desequilibrio hidroelectroltico y, sobre todo, a desequilibrio hdrico.
No ocurre lo mismo en el paciente cardiaco con hipertensin arterial controlada, cardiopata isqumica,
infarto del miocardio cicatrizado o insuficiencia car-

174

Anestesia cardiovascular

diaca de grado II aparentemente compensada. En ellos


la asociacin de diurticos o de diabetes, o de ambos, reduce los depsitos totales de potasio a expensas de su
concentracin intracelular. Por lo tanto, cualquier intervencin quirrgica puede desencadenar arritmias por
va refleja (intubacin, traccin de mesos, etc.) o por
dispersin de la repolarizacin ventricular, acompaadas o no de depresin o elevacin del segmento RST
o de ondas T de inscripcin lenta, anchas, negativas o
difsicas.
Todo esto puede causar arritmias potencialmente letales aun durante la intubacin o la extubacin traqueal.
Por consiguiente, parece muy til la administracin de
las llamadas soluciones polarizantes.
Sera de esperar que los resultados alentadores de la
teraputica metablica aqu descrita se confirmaran con
posteriores estudios multicntricos, sistematizados y
homogneos. De este modo, dicha teraputica podra
convertirse en una medida rutinaria en todos los centros
de cardiologa mdica y quirrgica, as como en los centros de medicina y ciruga generales.

Soluciones GIK en los trastornos del


ritmo y de la conduccin posinfarto
miocrdico agudo
Hace tiempo se sealaron los efectos de la teraputica
metablica GIK en los trastornos del ritmo cardiaco y
de la conduccin auriculoventricular posinfarto miocrdico. De hecho, se sabe que la insulina favorece la
penetracin de glucosa en las clulas, donde se forma
glucgeno y se origina ATP responsable, a su vez, de la
entrada de potasio.
En el campo experimental uno de los coautores de
este captulo48 observ, en 1963, el efecto antiarrtmico
del K+ al registrar trazos electrocardiogrficos perifricos (DII) y epicrdicos izquierdos y derechos tras la
oclusin completa de la arteria coronaria descendente
anterior, en un corazn canino. Se provoc as la aparicin de signos de lesin subepicrdica y extrasstoles
ventriculares. Al aplicar una venoclisis con solucin
glucosainsulinapotasio desaparecieron tanto los signos de lesin como las extrasstoles ventriculares. Estas
ltimas reaparecieron cuando se interrumpi la infusin.
Laborit, de Pars,49 tambin en 1963 obtuvo efectos
antiarrtmicos con la teraputica metablica GIK en pacientes en quienes existan al mismo tiempo irritabilidad ventricular, complejos ventriculares ectpicos y
trastornos de la conduccin auriculoventricular. Dicho

(Captulo 14)
autor emple seis unidades de insulina cristalina por va
subcutnea dos veces al da, antes del desayuno y del almuerzo, respectivamente, as como cloruro de potasio
en dosis de 1 g tres veces al da y azcar por va oral.
Otros pacientes de esta serie recibieron las soluciones
GIK por infusin endovenosa de 500 mL de suero glucosado a 10%, 3.0 g de KCI y 10 unidades de insulina
cristalina administradas en dosis de 30 a 40 gotas por
minuto en pacientes sometidos a monitoreo y observados de manera continua en la unidad de cuidados coronarios intensivos.
En 1966 Day y Averill50 trataron las arritmias posinfarto del miocardio en la unidad coronaria de su hospital. Dicho estudio versa sobre 141 pacientes tratados
con terapia GIK. En este grupo se present fibrilacin
ventricular en 3.5% de los pacientes, en contraste con
otro grupo de 134 pacientes que no recibieron este tratamiento y en quienes la fibrilacin ventricular se present en 16.4%. Los autores opinan que en la poca de
su estudio las infusiones de GIK, ms procainamida intravenosa, constituan el mejor mtodo para prevenir la
fibrilacin ventricular posinfarto miocrdico.
En 1967 Regan y col.51 encontraron en sujetos infartados un paralelismo entre la reduccin de arritmias cardiacas y la inhibicin de la prdida de potasio intramiocrdico por efecto de la glucosa y la insulina. A su vez,
Preston y col.52 observaron un incremento del umbral de
excitabilidad miocrdica por efecto de la administracin de glucosainsulinapotasio.
Ceremuzynski y Kuch, del Instituto de Cardiologa
de la Academia Mdica de Varsovia,53 reportaron en
1970 los efectos benficos de la terapia GIK en 11 casos
de bloqueo auriculoventricular por infarto miocrdico
reciente. Dichos autores trataron a 21 pacientes ms
13 con coronariopata y ocho con cardiosclerosis,
utilizando glucosa y potasio por va oral e insulina por
va subcutnea. En cinco de siete personas tratadas as
se restableci el ritmo sinusal. En otro subgrupo de 14
pacientes hubo buenos resultados con la terapia GIK.
En 13 de ellos los autores polacos mencionados no hallaron diferencias en la eficacia de la teraputica mencionada entre los pacientes con coronariopata y los que
padecan cardiosclerosis.
En la dcada de 1960 Mittra, de Belfast, se ocup mucho de la accin teraputica de la mezcla GIK en el tratamiento del infarto del miocardio y sus complicaciones.5456 Puesto que el bloqueo auriculoventricular es
muy frecuente y temprano en los infartos posteriores,
pero en general se resuelve espontneamente en breve
tiempo, para juzgar los efectos de dicha teraputica exigi que a la desaparicin del bloqueo bajo el efecto de
la teraputica mencionada siguiera su reaparicin al in-

Utilidad de la teraputica metablica glucosainsulinapotasio en ciruga


terrumpir el tratamiento y que dicho bloqueo volviera
a desaparecer cuando se reanudara la administracin de
GIK.
El autor, quin se ocup tambin del paro cardiaco
posinfarto,56 opinaba que el restablecimiento de la conduccin auriculoventricular normal se deba a repolarizacin de las clulas especficas del sistema de conduccin cardiaca por reintegracin del potasio intracelular.
Efectos de la teraputica
metablica GIK en ciruga
Se han valorado los efectos de la teraputica metablica
GIK tambin en el campo de la ciruga.57
En un estudio realizado en el departamento de ciruga
del Instituto,58 concerniente a 51 pacientes con edades
comprendidas entre los 18 y los 75 aos, sometidos a ciruga electiva con bypass cardiopulmonar, se observ
que la administracin de soluciones GIK con doble concentracin de insulina y cloruro de potasio no reduca la
presentacin de arritmias ventriculares letales al despinzar la aorta ms que aquellas con las concentraciones
habituales. Sin embargo, las primeras han demostrado
ofrecer un mayor control metablico de la glucemia, as
como una accin antiarrtmica ms acentuada.

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Mecanismos de accin de la teraputica GIK


Los efectos antiarrtmicos de la terapia metablica con
glucosainsulinapotasio parecen ser debidos esencialmente a la accin del cloruro de potasio,59 cuya introduccin en las clulas es favorecida por la insulina.60,61
El efecto antiarrtmico del potasio, que se conoce desde
la dcada de 1930,62 podra explicarse por el aumento de
la capacidad de respuesta de la membrana celular, expresin acuada por Mndez63 como traduccin al espaol de membrane responsiveness, de Hoffman.64
Un estudio experimental, realizado tambin en el
Instituto, acerca de la accin del potasio en arritmias
ventriculares debidas a intoxicacin digitlica65 demostr claramente que:
1. En la intoxicacin digitlica aguda la solucin
GIK manifiesta una superioridad real sobre la solucin GK en los aspectos polarizante y antiarrtmico.
2. El potasio en suero glucosado sin insulina puede
acentuar la despolarizacin diastlica de las clulas miocrdicas daadas porque se acumula en

175

los espacios extracelulares y suprimir todo automatismo o provocar fibrilacin ventricular.


3. La solucin GIK tiene menor efecto que la polarizante completa tanto sobre la amplitud de la contraccin de las fibras miocrdicas como sobre los
fenmenos de automatismo ectpico ventricular.
No obstante, dicha solucin resulta de comprobada utilidad como vehculo del potasio.

La terapia GIK ha resultado til aun en casos de intoxicacin quinidnica no muy acentuada,66 en la que en el
pasado se administraban sales de sodio. Tal indicacin
teraputica se justifica esencialmente cuando los trastornos de la repolarizacin celular (prolongacin del
intervalo QTc) predominan sobre las alteraciones de la
conduccin auriculoventricular. Los primeros son muy
precoces y acentuados en los pacientes que pierden potasio, como los que padecen pielonefritis crnica. En el
Instituto se ha sometido a venoclisis con soluciones
GIK a tres pacientes de este tipo, quienes presentaban
signos electrocardiogrficos de efecto quinidnico muy
acentuado: ondas T negativas de inscripcin lenta e intervalo QTc prolongado, sin aumento marcado de la
duracin de los complejos QRS. La repolarizacin de
las fibras miocrdicas ventriculares se normaliz en un
par de das.
De todos modos, se debe tener presente que, as como
lo demostraron Mndez y col.67 con la elegante preparacin de la doble arritmia en la aurcula derecha de corazn canino, la accin antiarrtmica del potasio se ejerce
en arritmias provocadas o mantenidas por descargas de
focos ectpicos, mientras que es nula en las que se mantienen por movimiento de circo (aleteo y fibrilacin).
Dichas aportaciones experimentales han constituido un
hito de la escuela mexicana68 en el campo del tratamiento farmacolgico de las arritmias cardiacas.
La insulina, por su parte, acta sobre la entrada de
glucosa y la formacin de ATP en las clulas cardiacas.
Segn ciertos autores,69 la insulina ejerce tambin una
accin antiinflamatoria.
Cabe mencionar que desde hace tiempo se han propuesto las soluciones GIK como protectoras del miocardio en el sndrome isquemiareperfusin por ser acarreadoras de radicales libres de oxgeno70 o por
constituir un mecanismo71 antiapoptsico.

Los autores agradecen cordialmente al Dr. Edmundo Chvez


Coso, investigador bioqumico del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, sus tiles sugerencias y su amable
revisin para la elaboracin del presente texto.

176

Anestesia cardiovascular

(Captulo 14)

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Captulo

15

Teraputica metablica
en la cardiopata isqumica
Martn Martnez Rosas, Pastor Luna Ortiz, Eduardo Martn Rojas Prez,
Alfredo de Micheli, Gustavo Pasteln, Pedro Flores

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

tocondrial de las clulas cardiacas, permitiendo minimizar el dao por reperfusin. Existe fuerte evidencia
de que la modulacin del metabolismo energtico y el
aumento en la disponibilidad de sustratos para la produccin de energa representan intervenciones teraputicas tiles para el tratamiento de la cardiopata isqumica.
En este captulo se presentan las bases para el uso de
los agentes farmacolgicos utilizados en la terapia metablica que permiten modular el metabolismo energtico del corazn, optimizando el uso de sustratos y disminuyendo las consecuencias deletreas de la isquemia.
Asimismo, se revisan las evidencias experimentales y
clnicas de los beneficios de utilizar esta teraputica.

La cardiopata isqumica es la forma ms comn de enfermedad cardiovascular; adems, es causa de angina,


de infarto agudo del miocardio y de insuficiencia cardiaca.1 Tradicionalmente ha sido tratada con medios
farmacolgicos y mecnicos que actan aumentando la
oferta o disminuyendo la demanda de oxgeno del msculo cardiaco.2 Recientemente recobr inters el uso de
mtodos que optimizan la produccin de energa y mejoran la eficiencia del corazn durante la isquemia. Estos mtodos son llamados en conjunto terapia metablica
y constituyen una forma de obtener beneficio adicional
cuando se usan junto con las terapias existentes en la actualidad.
La terapia metablica se basa en la manipulacin del
metabolismo cardiaco mediante frmacos que inhiben
el metabolismo oxidativo de los cidos grasos (AG) y
favorecen el metabolismo de la glucosa tanto oxidativo
como no oxidativo. Esta estrategia permite obtener
energa de manera eficiente en condiciones de bajo
aporte de oxgeno. Los frmacos empleados en esta terapia actan modificando la velocidad de las reacciones
enzimticas o aportando sustratos para la produccin alternativa de adenosn trifosfato (ATP). Uno de los problemas de la cardiopata isqumica es que lleva a una
menor disposicin de sustratos para el metabolismo
energtico, lo cual disminuye la cantidad de ATP producido por el corazn. La importancia de la terapia metablica para la prevencin, el tratamiento y el manejo de
la enfermedad cardiovascular se basa en que, adems de
aumentar la produccin de ATP, preserva la funcin mi-

METABOLISMO ENERGTICO
CARDIACO

El corazn es un rgano omnvoro que utiliza cidos


grasos (AG), glucosa, lactato y cuerpos cetnicos como
sustratos para mantener su funcin contrctil, con una
demanda de energa diaria de aproximadamente 30 kg
de ATP. Se calcula esta cantidad partiendo de una frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto (lpm), por lo
que en un da se tendrn 115 200 latidos. Si se considera
que se gastan 300 mg de ATP por latido, el gasto diario
ser de 30 kg de ATP (figura 151).3 Se ha propuesto
que una disminucin de 10 lpm puede ahorrar aproximadamente 5 kg de ATP por da, hecho que puede ser
aplicado a la cardioproteccin.3 A pesar de esta gran
cantidad de ATP producido, slo 25% se convierte en
179

180

Anestesia cardiovascular

(Captulo 15)
cidos grados
Glucosa
Lactato

Oxgeno

condiciones aerbicas normales el corazn utiliza principalmente AG como sustrato para el metabolismo oxidativo; sin embargo, en condiciones de isquemia esta
proporcin se invierte desvindose el metabolismo
energtico hacia el metabolismo anaerbico de la glucosa (figura 152). La oxidacin de los AG produce
ms ATP por molcula oxidada que la oxidacin de glucosa; sin embargo, la oxidacin de los AG requiere una
mayor cantidad de oxgeno por molcula de ATP producida, de modo que se puede considerar que la oxidacin
de los AG es menos eficiente para producir ATP que la
oxidacin de la glucosa.5,6

ATP

CO2

25% = trabajo
miocrdico

BASES PARA LA TERAPUTICA


METABLICA DURANTE LA ISQUEMIA

Figura 151. El corazn omnvoro. El esquema representa


la capacidad adaptativa del corazn para obtener energa
de diversos sustratos y producir grandes cantidades de
ATP. Slo 25% del adenosn trifosfato se utiliza para el trabajo miocrdico; el resto se usa para mantener la homeostasis de Na+ y K+ por la actividad de la bomba sodiopotasio.

Como se mencion, la isquemia miocrdica altera el


metabolismo de los sustratos energticos. Cuando el
flujo sanguneo coronario disminuye entre 30 y 60% de
lo normal existe una reduccin proporcional en el consumo de oxgeno y en la produccin de ATP.7,8 La disminucin en la oferta de oxgeno lleva a una disminucin
del metabolismo oxidativo mitocondrial y a un cambio
hacia el metabolismo anaerbico con estimulacin rpida de la captacin de glucosa, de la glucogenlisis y del
flujo glucoltico. Durante la isquemia la gluclisis toma
gran importancia debido a su capacidad para generar
ATP en ausencia de oxgeno, pero tiene la desventaja de

trabajo, ya que una buena parte se utiliza para mantener


activa la bomba Na+/K+.4 La produccin de ATP en el
corazn se lleva a cabo mayoritariamente por el proceso
conocido como betaoxidacin de los AG, el cual contribuye con 60 a 70% del ATP en el corazn adulto normal,
mientras que de 15 a 20% se logra por el metabolismo
de los carbohidratos (oxidacin de glucosa y lactato) y
el resto por la oxidacin de los cuerpos cetnicos.5,6 En

Condicin aerbica
cidos grasos

Glucosa

Mitocondria

ADP

Condicin isqumica

ATP

Contraccin miocrdica

cidos grasos

O2

Glucosa

Mitocondria

ADP

ATP

Contraccin miocrdica

Figura 152. Adaptacin metablica del miocardio a la isquemia. A la izquierda se esquematiza la ruta oxidativa durante un flujo
sanguneo coronario normal; a la derecha se representa la ruta oxidativa durante la isquemia.

Teraputica metablica en la cardiopata isqumica


AG

FAT/CD36

AG

Citosol

Piruvato

Reserva
lipdica

AcilCoA

Gluclisis
PFK

181

GLUT4

Carnitina
Fosforilacin oxidativa
Cadena de transporte de electrones

Carnitina
palmitoil
transferasa
(CPT)

H+

H+

II

III

H+
IV

Espacio intermembranal

Mitocondria

Carnitina
NADH

NAD+ FADH

FAD+

ATP
AcilCoA

b oxidacin

AcetilCoA

Piruvato
PDH

Matriz

PDKs
NAD+

Ciclo de
Krebs
NADH

FADH 2

FAD+

Cardiomiocito

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 153. Esquema del metabolismo oxidativo en la mitocondria. Los cidos grasos (AG) entran en el cardiomiocito por difusin pasiva y por el transportador membranal FAT/CD36. Los AG son activados en el citosol al unirse a la coenzima A, produciendo
acilCoA. Posteriormente son transportados al interior de la mitocondria por la carnitina palmitoil transferasa (CPT). Mediante la
betaoxidacin son degradados a acetilCoA con la produccin de cofactores (NADH y FADH2). Por su parte, la glucosa es transportada por el GLUT4 y el GLUT1 al interior de la clula. Mediante la gluclisis anaerobia se produce piruvato, el cual es transportado
a la matriz mitocondrial, donde es convertido a acetilCoA por la piruvato deshidrogenasa (PDH). Ambas rutas, la de AG y la de
glucosa, producen acetilCoA, la cual forma parte del ciclo de Krebs para producir ms cofactores (NADH y FADH2), que entran
a la cadena respiratoria, donde se produce la mayor cantidad de adenosn trifosfato (ATP).

acumular lactato y protones (H+), lo que a su vez puede


disminuir la eficiencia cardiaca. A medida que la gravedad de la isquemia aumenta, la captacin de glucosa
miocrdica, la extraccin de glucosa y la gluclisis tambin se incrementan significativamente. La captacin
de glucosa por parte del corazn se da a travs de los
transportadores de glucosa (GLUT),5 siendo el GLUT4
el principal transportador de glucosa miocrdica, el cual
es sensible a la insulina. Un porcentaje pequeo de
transporte de glucosa ocurre por el transportador insensible a la insulina: el GLUT1 (figura 153). Durante la
isquemia prolongada y severa los transportadores de
glucosa GLUT4 y GLUT1 son reclutados desde los almacenamientos intracelulares hasta la membrana plasmtica, favoreciendo la entrada de glucosa. La transcripcin de los GLUT tambin aumenta en condiciones
de isquemia.9 Adems de aumentarse la captacin de
glucosa, durante la isquemia se producen otras adaptaciones. La disminucin de los niveles de ATP que caracteriza al proceso isqumico afecta a la enzima fosfo-

fructocinasa1 (PFK). La PFK es el punto de control


ms importante en la ruta glucoltica de los mamferos,
porque se encarga de fosforilar la fructosa6fosfato
(F6P) para convertirla en fructosa2,6bisfosfato
(F2,6BF), que constituye la tercera reaccin de la gluclisis y el punto de regulacin ms importante, haciendo
que la gluclisis se estimule cuando la energa de la clula disminuye. En condiciones normales la enzima
PFK es inhibida por los altos niveles de ATP que se encuentran en el miocardio y que reducen la afinidad por
su sustrato, de manera que en condiciones de isquemia
la PFK se activa de manera importante, favoreciendo el
flujo glucoltico para una mayor produccin de ATP por
esta va. Adicionalmente, la mayor captacin de glucosa dentro del miocito hace que los niveles de F6P aumenten tambin las primeras reacciones de las gluclisis son la conversin de glucosa a glucosa6fosfato
(G6P) y la conversin de G6P a F6P. Los niveles aumentados de F6P estimulan la enzima fosfoprotena fosfatasa1, la cual remueve el grupo fosfato de la PFK, acti-

182

Anestesia cardiovascular

vndola an ms y aumentando ms el flujo glucoltico.


Esta adaptacin metablica del corazn a la isquemia es
transitoria; no se puede sostener por mucho tiempo, ya
que la gluclisis se inhibe por los niveles aumentados de
lactato y H+ que se acumulan cuando no existe una oferta adecuada de oxgeno que permita el metabolismo
oxidativo. La isquemia prolongada hace que finalmente
disminuya la concentracin total de ATP, de adenosn
difosfato (ADP) y de fosfatos inorgnicos, as como la
de adenosina. A medida que los niveles de ATP disminuyen el ADP que se forma se acumula y es convertido
en adenosina.10 Esta adenosina sale del miocito y estimula los receptores de adenosina A1 en las neuronas
sensoriales aferentes generando parte del dolor anginoso de la isquemia crnica.11
Por otra parte, el proceso contrctil del miocardio
tambin se afecta directamente por la isquemia prolongada, en particular por la acidosis producida. Cuando el
pH es bajo se requiere mayor concentracin de Ca2+ durante la sstole para producir una cantidad dada de trabajo mecnico,12 adems de que la acidosis deprime a la
mitad la tensin mxima desarrollada al inhibir los miofilamentos.12 En consecuencia, al liberarse ms Ca2+ al
citosol se requiere ms ATP para recapturarlo al RS y
bombearlo fuera de la clula, lo que impone una mayor
demanda de ATP. En condiciones de isquemia existe
una salida aumentada de H+ del miocito mediante el intercambiador NaH+, lo cual es inducido por la acidosis.
La salida de H+ genera acumulacin de Na+ dentro de la
clula isqumica, activando a su vez el intercambiador
Na+/Ca2+ de la membrana celular. La actividad de este
transportador lleva a una mayor entrada de Ca2+, estableciendo un mayor requerimiento de ATP para mantener la
homeostasis de este catin.13 Todos estos procesos generan un circuito de retroalimentacin positiva hacia el
deterioro celular, que est centrado en la prdida de ATP
y puede ocasionar un dao irreversible y la muerte.
En la isquemia miocrdica, particularmente en el infarto del miocardio, se presentan niveles altos de AG en
el plasma (> 1 mmol/L) debido a la activacin del sistema nervioso simptico perifrico y a la liplisis aumentada. Los AG aumentados inhiben en gran medida la enzima piruvato deshidrogenasa (PDH), la cual participa
en el paso de conversin de piruvato a acetilCoA (figura
153), que es el vnculo entre la gluclisis y el ciclo del
cido ctrico o ciclo de Krebs. De esta manera, se puede
decir que los AG aumentados inhiben el ciclo de Krebs
y, en consecuencia, el metabolismo oxidativo de la glucosa, lo que agrava las condiciones alteradas descritas
previamente. La PDH es un complejo multienzimtico
localizado en la parte interna de la membrana mitocondrial interna. En general, la actividad de la PDH es regu-

(Captulo 15)
Activadores: acetilCoA, NADH
Inhibidores: piruvato, ADP, DCA

Piruvato

PDH cinasa

PDH
inactiva

PDH
activa

PDH fosfatasa
Acetil CoA
Activadores: CA2+, Mg2+
Figura 154. Regulacin de la enzima piruvato deshidrogenasa (PDH). Esta enzima es el punto ms importante de regulacin de la gluclisis anaerobia. Se indican los elementos
reguladores. DCA: dicloroacetato; ADP: adenosn difosfato.

lada por una variedad de mecanismos, ilustrados en la


figura 154. Es inactivada por fosforilacin, es decir, la
unin de un grupo fosfato a su estructura genera disminucin de su actividad. Esta proceso es catalizado por
una enzima llamada PDH cinasa. En consecuencia, la
PDH es activada por desfosforilacin, es decir, por la
desunin del grupo fosfato, lo cual es catalizado por la
enzima PDH fosfatasa. La tasa de oxidacin del piruvato y, por tanto, la tasa de oxidacin de los carbohidratos,
depende fuertemente del grado de fosforilacin de la
PDH. El grado de fosforilacin de la PDH depende del
balance de la actividad de estas dos enzimas. La actividad de la PDH fosfatasa (que activa a la PDH) se incrementa por los niveles de Ca2+ y Mg2+, mientras que la
PDH cinasa (que inhibe a la PDH) se inhibe por piruvato
y ADP y es activada por los incrementos en acetilCoA y
nicotinamidaadeninadinucleotido reducido (NADH)
(figura 154). Durante la isquemia miocrdica se presenta una disminucin del flujo a travs de la PDH, debida a una menor tasa de oxidacin de la glucosa por
falta de oxgeno y por la modulacin inhibitoria producida por AG de la PDH.
En presencia de una oferta normal de oxgeno la glucosa y los AG son sometidos a diferentes procesos bioqumicos que terminan unindose a nivel del ciclo de
Krebs para la produccin de ATP (figura 153). Es por
ello que este ciclo es central en el mantenimiento del
metabolismo oxidativo. La betaoxidacin de los AG
produce molculas de acetilCoA, mientras que la gluc-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Teraputica metablica en la cardiopata isqumica


lisis produce piruvato y el piruvato se convierte en acetilCoA (por la PDH). Ambas rutas confluyen en el ciclo
de Krebs. Las estrategias que permitan modular la produccin de ATP en la clula isqumica deben considerar
ambas rutas oxidativas, tanto la de AG como la de glucosa. Por un lado se busca disminuir la oxidacin de los
AG y por otro aumentar la oxidacin de glucosa, ya que
la betaoxidacin es menos eficiente que la oxidacin de
glucosa.5,6 La oxidacin de los AG se produce principalmente en la matriz de las mitocondrias. Los AG son
transportados primero del plasma hacia el citoplasma y
despus del citoplasma a la matriz mitocondrial (figura
153). Los AG entran en el miocito cardiaco por difusin pasiva o por transportadores. Los principales transportadores involucrados en su captacin son la translocasa de AG (FAT/CD36) (figura 153) y las isoformas
de protenas que se unen a los AG ambos tipos de
transportadores se encuentran en la membrana plasmtica.14 Una vez dentro de la clula, los AG tienen que activarse mediante la unin a la coenzima A (CoA), produciendo una molcula de acilCoA. Esta reaccin se
lleva a cabo por medio de una familia de acilCoA sintasas (figura 153). La captacin mitocondrial de los acilCoA es mediada por las enzimas carnitina palmitoil
transferasa (CPT) 1 y 2, y por la carnitina acil translocasa (CAT).15 La CPT 1 est presente en la membrana mitocondrial externa (figura 153), la cual une a los acilCoA y los transloca hacia la matriz de las mitocondrias
(figura 153). Una vez dentro, los AG en forma de acilCoA son oxidados durante la betaoxidacin produciendo finalmente acetilCoA, NADH y flavinaadeninadinucletido reducido (FADH2). La acetilCoA entra al
ciclo de Krebs y el NADH y el FADH2 son utilizados
por la cadena respiratoria mitocondrial para sintetizar
ATP. Por su parte, la oxidacin del piruvato, producto
de la gluclisis, requiere transportar el piruvato hacia la
mitocondria por medio de un transportador monocarboxilato. En la matriz mitocondrial el piruvato es convertido a acetilCoA por la PDH y tambin entra en el ciclo
de Krebs (figura 153). Partiendo de esta confluencia
metablica, resulta muy importante entender el papel
del ciclo de Krebs en la terapia metablica.

CICLO DE KREBS Y
ANAPLEROSIS CARDIACA

Las estrategias metablicas se basan en la manipulacin


del metabolismo energtico, por lo que un proceso que

183

se debe conocer es la anaplerosis. El trmino anaplerosis, que proviene del griego (rellenar), lo utiliz por primera vez en 1966 Kornberg16 para describir las vas o
reacciones que aportan la cantidad necesaria de intermediarios de un ciclo metablico, como el de Krebs (figura 155), es decir, todas las reacciones que proporcionan o reponen los compuestos intermediarios que se
agotan durante el ciclo. El papel de la anaplerosis ha
sido bien reconocido como va esencial para la funcin
normal del corazn.17,18 El aumento del flujo anaplertico, particularmente en las cardiopatas, ha sido considerado de gran beneficio.18 Hay cuatro reacciones mayores clasificadas como anaplerticas, ya que reponen
las prdidas, y de ellas la produccin de oxalacetato a
partir de piruvato en el ciclo de Krebs es quiz la ms
importante fisiolgicamente (cuadro 151). El flujo
anaplertico se correlaciona estrechamente con el consumo relativo de sustratos energticos, es decir, cuanta
ms glucosa se utilice, mayor ser la posibilidad de anaplerosis (figura 155). La necesidad de anaplerosis
constante en el corazn normal se hace evidente por la
disminucin del trabajo mecnico en corazones perfundidos con solucin que contiene acetoacetato como nico combustible. Cuando adems del acetoacetato se
agrega un sustrato anaplertico como el piruvato, el lactato o el propionato a la solucin de perfusin, la funcin mecnica del corazn mejora inmediatamente.19,20
La funcin del ciclo de Krebs en el metabolismo es la
oxidacin de acetilCoA a CO2, un proceso que genera
NADH y FADH2, los cuales son utilizados por la cadena
de transporte de electrones para producir ATP (figura
153). En teora, en las reacciones del ciclo de Krebs se
reciclan 100% de los intermediarios catalticos (figura
155); sin embargo, la mayora de ellos se relacionan
con otras vas metablicas en las mitocondrias y en el
citosol, de manera que salen de la mitocondria a travs
de transportadores especficos de la membrana, por lo
que se requiere su reposicin. Los intermediarios catalticos del ciclo de Krebs en el corazn existen en muy bajas concentraciones usualmente < 2 umol del total de
intermediarios por gramo de tejido. El oxalacetato
(OAA), un intermediario esencial del ciclo de Krebs (figura 155), est presente en concentraciones an menores (5 a 10 nmol/g). El grado de oxidacin de acetilCoA
en el ciclo oscila entre 0.1 y 4 mmol/min/g dependiendo
de la actividad cardiaca. Por otra parte, el tiempo de recambio de un intermediario es variable y muy rpido, oscilando entre < 1 seg y 1 min. En particular, el recambio
para el OAA es hasta de 800 veces por minuto. Por lo tanto, una adecuada formacin de NADH/FADH2 por va
del ciclo de Krebs requiere no slo una oferta constante
de acetilCoA, sino tambin una continua llegada de in-

184

Anestesia cardiovascular

(Captulo 15)

Asn
Asp

Piruvato

AcetilCoA
CoA

Oxalacetato

Citrato

Malato
Asp
Phe
Tyr

Fumarato

Isocitrato

Succinato
Ile
Met
Thr
Val

Succinil CoA

Arg
Glu
Gln
His
Pro

acetoglutarato

Figura 155. Diagrama del ciclo de Krebs. Se muestran los puntos del ciclo donde se propone que participan los aminocidos
con potencial anaplertico.

termediarios catalticos que aporten grupos acetil a medida que son oxidados. Las vas metablicas que han sido
reconocidas como sitios potenciales para la anaplerosis
(figura 155) incluyen:
S La piruvatocarboxilacin a OAA.
S La transaminacin entre el OAA y su aminocido
aspartato.
S La transaminacin de alfacetoglutarato (alfaKG)
y su aminocido correspondiente, el glutamato.
S La formacin de succinilCoA de los precursores
propionilCoA de aminocidos ramificados, propionato, cuerpos cetnicos y AG (cuadro 151).21
El lactato y el piruvato son de particular importancia

para el metabolismo energtico, as como para la anaplerosis. Las concentraciones normales en el plasma de
lactato y piruvato varan entre 0.5 y 2.0 y de 0.05 a 0.2
mM, respectivamente. Como la piruvatocarboxilacin
parece ser la principal va de anaplerosis, en condiciones
experimentales en las que la glucosa es la nica fuente
de piruvato se puede considerar como piruvatolimitante, causando un consumo de aminocidos anaplerticos endgenos. Hay que hacer notar que la insulina aumenta significativamente la anaplerosis en corazones
perfundidos con concentraciones fisiolgicas de carbohidratos y AG de cadena larga, debido quiz al aumento
en la disponibilidad de piruvato.22 Por ello la administracin de insulina representa una buena estrategia ana-

Cuadro 151. Principales reacciones anaplerticas. Se describe


el precursor, el producto, la reaccin y la enzima que cataliza cada reaccin
Desde

Hasta

Reaccin

Piruvato

Oxalacetato

Piruvato + CO2 + H2O +


ATP oxalacetato +
ADP + Pi + 2H+

Aspartato

Oxalacetato

Glutamato

acetoglutarato

Betaoxidacin
de cidos
grasos

SuccinilCoA

Glutamato + NAD+ + H2O


NH4+ + cetoglutarato
+ NADH + H+

Notas
Esta reaccin es catalizada por la piruvato carboxilasa, una
enzima activada por acetilCoA, indicando una falta de oxalacetato. El piruvato puede tambin ser convertido en Lmalato, otro intermediario, mediante una va similar
Esta reaccin es reversible, pudiendo formar oxalacetato a partir de aspartato en una reaccin de transaminacin, va
aspartato transaminasa
Esta reaccin est catalizada por la glutamato deshidrogenasa

Cuando se oxidan cidos grasos de cadena impar se forma


una molcula de succinilCoA por cada cido graso. La
enzima final es la metilmalonilCoA mutasa

Teraputica metablica en la cardiopata isqumica


plertica que se debe considerar en la teraputica metablica. Adems del piruvato y el lactato, otros aminocidos glutamato, aspartato y glutamina han atrado
un considerable inters como potenciales agentes cardioprotectores (es decir, que pueden proteger al tejido
miocrdico durante la isquemiareperfusin) y no se
han aprovechado en la mayora de los estudios con perfusiones;2325 se asume que el mecanismo cardioprotector es el aumento en la anaplerosis.18 La terapia metablica consiste en manipular el metabolismo energtico
para un mejor aporte de ATP en condiciones de hipoxia,
por lo que el uso de estos aminocidos anaplerticos es
una estrategia ms.

CATAPLEROSIS

185

las arritmias ventriculares e incrementando la sobrevida. Este reporte reaviv el inters en la terapia metablica del miocardio isqumico. Posteriormente Oliver y
col. desarrollaron el concepto de que la supresin de los
AG circulantes, su captacin y su oxidacin podran reducir el dao isqumico del miocardio.30 En el decenio
de 1980 se demostr que la oxfenicina, al inhibir el
transporte de AG a la mitocondria, incrementaba la oxidacin de glucosa y disminua la produccin de lactato.31 Este hallazgo sent las bases para la bsqueda de
nuevos frmacos, por lo que en los ltimos aos se ha
contado con tratamientos farmacolgicos que efectivamente alteran el metabolismo de los sustratos energticos cardiacos a favor de la eficiencia cardiaca. Estos
agentes utilizados en la terapia metablica representan
el inicio de una nueva era teraputica.

AGENTES FARMACOTERAPUTICOS
COMO MODULADORES METABLICOS
Si los intermediarios del ciclo de Krebs tienen que ser
agregados, es igualmente importante sacar intermediarios para evitar la acumulacin de aniones en la matriz
mitocondrial. La cataplerosis describe las reacciones
enzimticas relacionadas en el desecho de intermediarios en el ciclo de Krebs. Existen varias enzimas cataplerticas, como la fenilpiruvato carboxicinasa, la glutamato deshidrogenasa y la aspartato aminotransferasa.
Cada una de estas reacciones tiene un sustrato que, al ser
convertido en un producto, remueve intermediarios del
ciclo. La regulacin de la anaplerosis y la cataplerosis
depende del estado metablico y fisiolgico del rgano
o tejido involucrado,26 siendo la base para diversas estrategias teraputicas que se mencionan ms adelante.

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TERAPIA METABLICA

La terapia metablica dirigida a la optimizacin del metabolismo energtico del corazn se considera como
coadyuvante a los tratamientos convencionales, ya que
acta potencialmente en forma aditiva sin ejercer ningn efecto hemodinmico adverso.27 La primera observacin de que un abordaje metablico podra ser til en
los pacientes con enfermedad cardiaca se realiz hace
100 aos.28 En el decenio de 1960 Sodi Pallares aplic
el concepto de terapia metablica al corazn isqumico
y al infarto del miocardio, al utilizar una infusin de glucosa, insulina y potasio.29 l trat a pacientes con arritmias durante el infarto agudo del miocardio, reduciendo

Adems de las terapias convencionales para tratar la


cardiopata isqumica, ha surgido un nuevo grupo de
frmacos que mejoran el metabolismo cardiaco y la disponibilidad de sustratos energticos, constituyendo la
terapia metablica. En condiciones de oxigenacin normal el msculo cardiaco utiliza como principal combustible los AG. En episodios de isquemia se propone que
la disminucin en la utilizacin de AG y el aumento en
la oxidacin de la glucosa son benficos. Por ello, el uso
de frmacos que induzcan este cambio resultar en una
menor acumulacin de lactato y menor acidosis metablica producida por la isquemia. En la siguiente seccin se describen los diversos frmacos empleados con
este fin. Los mecanismos de abordaje metablico mediante estos frmacos se pueden clasificar de la siguiente manera:
1. Disminucin de la oxidacin de AG.
2. Activacin preferencial del metabolismo glucoltico o aumento de la utilizacin de carbohidratos:
incrementando la carga de glucgeno o usando infusin de glucosainsulinapotasio (GIK).
3. Incremento de la oxidacin de carbohidratos.
4. Otros mecanismos.

Frmacos que disminuyen


la oxidacin de AG
Los inhibidores parciales de la oxidacin de AG, como
la trimetazidina, la ranolazina y el etomoxir, constitu-

186

Anestesia cardiovascular

yen una nueva clase de frmacos. Estos compuestos actan al inhibir la entrada de AG en la mitocondria o la
betaoxidacin en la mitocondria. Debido a la inhibicin
recproca de la oxidacin de AG y el incremento en la
oxidacin de la glucosa, el tratamiento con estos compuestos constituye un interruptor en la utilizacin de
sustratos dirigidos hacia la glucosa. Estos compuestos
incrementan la contribucin relativa de la glucosa a la
sntesis de ATP, lo que por s mismo mejora la eficiencia
del oxgeno, tan deseable en un miocardio isqumico.
Diversos estudios clnicos han demostrado el efecto antianginoso de estos compuestos y han revelado que el
tratamiento a largo plazo con estos inhibidores parciales
de la oxidacin de AG mejora la funcin del ventrculo
izquierdo, disminuyendo el efecto de remodelacin de
los corazones isqumicos.
Trimetazidina
La trimetazidina (TMZ) fue el primer frmaco registrado para su uso en pacientes con angina estable crnica.
La TMZ (VastarelR) es un inhibidor de la oxidacin de
los AG. Desde el ao 2000 se demostr que la TMZ es
un inhibidor selectivo de la 3cetoacilcoenzimaA
tiolasa (3KAT) mitocondrial, lo que produce un efecto
inhibitorio de la oxidacin de AG y favorece la oxidacin de la glucosa.32 En varios estudios se ha demostrado que la TMZ es eficaz en el tratamiento de la cardiopata isqumica. El beneficio de aumentar la utilizacin de
sustratos glucolticos se ha atribuido a diferentes mecanismos. El nmero de moles de ATP producidos por
moles de carbono oxidado es aproximadamente 29%
ms alto para los AG libres en relacin con la glucosa.
El nmero de moles de ATP producidos por mol de oxgeno consumido es 12% mayor para la glucosa que para
la oxidacin de los AG. As, en condiciones normales
es ms eficiente para el miocardio el uso de AG; sin embargo, durante la isquemia la glucosa constituye un mejor sustrato.33 Durante la isquemia y la reperfusin la
TMZ dirige los AG hacia la sntesis de fosfolpidos.34
Se ha reportado un efecto cardioprotector tanto experimental como en modelos clnicos de isquemia cardiaca
en ciruga cardiaca,35 angioplastia transluminal percutnea36 e insuficiencia cardiaca.37 En un metaanlisis de
12 estudios clnicos de TMZ realizados entre 1985 y
2001 se encontr que la TMZ es eficaz en el tratamiento
de la angina de pecho como monoterapia y en combinacin con otros agentes antianginosos.38 La TMZ redujo
significativamente el nmero de episodios de angina y
mejor el tiempo en el que el ejercicio induce cambios
en el ECG. La TMZ ha sido considerada nica entre los
agentes antianginosos por su falta de efectos hemodin-

(Captulo 15)
micos adversos, como la actividad vasodilatadora, por
lo que ha sido llamada agente antiisqumico citoprotector.39
Ranolazina
La ranolazina (RanexaR) es un compuesto derivado de
la piperazina similar a la TMZ. La ranolazina estimula
la oxidacin de la glucosa y acta como inhibidor parcial de la oxidacin de AG.40 La ranolazina slo inhibe
la oxidacin de los AG durante el periodo de elevacin
de los AG libres en el plasma (AGL) asociado a la isquemia miocrdica.40 Desde 2000 se publicaron estudios en
los que se emplearon dosis altas de ranolazina (hasta de
1 500 mg dos veces al da).41 El estudio Monotherapy
Assessment of Ranolazine in Stable Angina (MARISA)
valor a 191 pacientes con angina estable crnica a
quienes se les administr ranolazina como monoterapia
despus de retirar todos los otros frmacos antianginosos.41 Durante el seguimiento con la prueba de tolerancia al ejercicio en los pacientes que tomaron ranolazina
se presentaron tiempos significativamente ms prolongados en el inicio de la angina y la depresin del segmento ST de 1 mm que en los pacientes con placebo.
El estudio Combination Assessment of Ranolazine in
Stable Angina (CARISA) analiz a 823 pacientes con
angina estable crnica cuya terapia antianginosa consista en b bloqueador o bloqueador del canal de calcio. Se
aleatorizaron en dos grupos para recibir ranolazina en
dosis de 750 mg o 1 000 mg dos veces al da o placebo,42
adems de su tratamiento de base. El seguimiento con
la prueba de tolerancia al ejercicio encontr que los pacientes con ranolazina presentaron un aumento significativo en la duracin del ejercicio, en el tiempo de inicio
de la depresin del segmento ST y en la aparicin de la
angina, adems de que tambin se reportaron menos
episodios de angina a la semana, en comparacin con el
grupo placebo. Este beneficio se observ a pesar del tratamiento antianginoso de base. La ranolazina no demostr efecto sobre la presin arterial y la frecuencia
cardiaca; sin embargo, se observ una prolongacin
moderada en el intervalo QT en este grupo. El estudio
Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina (ERICA)43
incorpor 565 pacientes con angina crnica. Los pacientes fueron asignados a recibir ranolazina en dosis de
500 mg dos veces al da o placebo, seguidas de 1 000 mg
dos veces al da o placebo, en combinacin con amlodipina en dosis de 10 mg diarios. La terapia con ranolazina
se asoci con una disminucin sustancial de la frecuencia de episodios anginosos y del uso de nitroglicerina
sublingual. La frecuencia de efectos adversos fue semejante en todos los grupos. Se han demostrado efectos an-

Teraputica metablica en la cardiopata isqumica


tiarrtmicos con la ranolazina, los cuales se han atribuido a su efecto inhibidor de las corrientes tardas de
Na+; asimismo, su uso en la clnica en pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST
demostr una disminucin de la frecuencia de las taquicardias ventricular y supraventricular y de la fibrilacin
auricular de inicio reciente.44 El efecto antiisqumico y
antiarrtmico de la ranolazina parece ocurrir con concentraciones similares y ambos efectos contribuyen en
gran medida a su efecto cardioprotector.

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Regulacin metablica por malonilCoA


La malonil coenzima A (malonilCoA) es una molcula
que participa en la sntesis de AG. Es el principal precursor, ya que aporta dos de sus tres tomos de carbono
al esqueleto carbonado del AG que se est sintetizando.
La malonilCoA se forma por la carboxilacin de una
molcula de acetilCoA. Constituye la primera reaccin
en la ruta de biosntesis de los AG y el paso limitante.
En la figura 156 se esquematiza la participacin de la
malonilCoA en la regulacin de la captacin de AG por
las mitocondrias del corazn. En el mismo esquema se
ilustra la regulacin de la sntesis de malonilCoA a partir de acetilCoA, en la que participan la enzima que sintetiza a la malonilCoA, la acetilCoA carboxilasa (ACC)
y la enzima que la degrada la malonilCoA descarboxilasa (MCD). La ACC se encarga de producir malonilCoA, la cual es susceptible de modulacin por una enzima fosforilasa, la proteincinasa dependiente de 5AMP
(AMPK), de manera que al fosforilarse la ACC se inhibe y disminuye la produccin de malonilCoA. Por
otra parte, la AMPK tambin es modulada por diversas

AMPKK

AMP

Isquemia
AcetilCoA

MCD

AMPK

ACC
AcilCoA

Malonil
CoA
Membrana mitocondrial
externa
CPTI

Etomoxir
El etomoxir fue introducido inicialmente como antidiabtico debido a sus efectos hipoglucemiantes. Es un potente inhibidor de la CPT1 (figura 156) que ha sido
estudiado en modelos animales de isquemia, hipertrofia
ventricular izquierda y disfuncin ventricular izquierda. En el corazn de rata aislado y perfundido el etomoxir disminuye el consumo de oxgeno durante la recuperacin isqumica y previene la depresin de la funcin
ventricular.45 En seres humanos se hizo un estudio piloto en 15 pacientes con insuficiencia cardiaca clases II a
III de la Sociedad de Cardilogos de Nueva York, a
quienes se les administraron 80 mg diarios de etomoxir.46 Los pacientes presentaron mejor fraccin de eyeccin ventricular y gasto cardiaco, con una mejora en el
estado clnico.

187

Membrana mitocondrial
interna
CPTII

Matriz mitocondrial

AcilCoa

boxidacin

AcetilCoA
Figura 156. Regulacin del metabolismo por la malonilCoA. La malonilCoA se sintetiza mediante la carboxilacin de
la acetilCoA (por la enzima acetilCoA carboxilasa, o ACC).
Se degrada por la malonilCoA descarboxilasa (MCD), que
descarboxila a la malonilCoA. La ACC se regula negativamente al fosforilarse por la proteincinasa activada por la
5AMP (AMPK). Durante la isquemia disminuye la produccin de malonilCoA al inhibirse la ACC. Al disminuir la malonilCoA se activa la captacin mitocondrial de cidos grasos
a travs de la CPT1, lo que aumenta la demanda de oxgeno para el metabolismo oxidativo de los AG. Por el contrario,
si se mantienen elevados los niveles de malonil, se inhibe
la captacin mitocondrial de AG disminuyendo su metabolismo.

condiciones, incluyendo la isquemia, de manera que


cuando se presenta este proceso la AMPK se activa, lo
que lleva a una mayor fosforilacin de ACC y a una disminucin de malonilCoA. Al disminuir los niveles de
malonilCoA durante la isquemia se acelera la captacin
mitocondrial de AG a travs de CPTI, lo que induce el
aumento en la oxidacin de AG con la consecuente demanda aumentada de oxgeno (figura 156).
Otra estrategia adicional para optimizar el metabolismo cardiaco consiste en mantener los niveles de malonilCoA elevados. Esto inhibe la captacin mitocondrial
de AG. La malonilCoA es un inhibidor poderoso de la

188

Anestesia cardiovascular

Espacio
intermembranal

(Captulo 15)
OH

OH

Matriz

OOC CH2 C COO

OOC CH2 C COO

Malato

Malato

NAD+

NAD+

O
OOC CH2 C COO

N+ + NADH

N+ + NADH
Oxalacetato

Oxalacetato

NH3

OOC CH2 CH2 C COO

NH3

OOC CH2 CH2 C COO

H
OOC CH2 C COO

Glutamato

Glutamato

acetoglutarato

acetoglutarato
O

OOC CH2 CH2 C COO

Aspartato
NH3

OOC CH2 CH2 C COO

Aspartato

NH3

OOC CH2 C COO

OOC CH2 C COO

Figura 157. Participacin de la lanzadera malatoaspartato. Se representa la funcin de la lanzadera de malatoaspartato en


condiciones normales en la mitocondria. El esquema muestra la membrana interna de la mitocondria con las reacciones que componen a la lanzadera.

CPT1, lo que limita la captacin mitocondrial de AG


y reduce su betaoxidacin (figura 156). Por otra parte,
la degradacin de la malonilCoA es mediada por la
MCD. Los estudios en roedores muestran que la inhibicin de la MCD puede limitar la oxidacin de AG, con
el consiguiente aumento de la oxidacin de la glucosa
y mejor recuperacin funcional del corazn durante la
isquemia y la reperfusin.
Los AG son oxidados en las mitocondrias, en las cuales liberan energa en forma de NADH y FADH2 por la
cadena de transporte de electrones y la formacin subsiguiente de ATP por la fosforilacin oxidativa (figura
153). Por lo tanto, otro blanco teraputico es la MCD,
pues al ser inhibida se mantienen niveles altos de malonilCoA en la clula miocrdica con la consecuente inhi-

bicin de la oxidacin de AG, favoreciendo la oxidacin de la glucosa, lo que constituye la base mecanstica
del efecto benfico descrito.

Frmacos que activan


el metabolismo glucoltico
En cuanto al segundo mecanismo, la activacin preferencial de la gluclisis puede preservar la viabilidad,
retardar la contractura isqumica y prevenir la lesin celular irreversible.47 Al activarse la gluclisis tambin se
favorece la oxidacin de la glucosa, dado que se produce mayor cantidad de piruvato que puede entrar en la
mitocondria y ser convertido a acetilCoA y formar parte

Teraputica metablica en la cardiopata isqumica


del ciclo de Krebs si se mantiene un aporte mnimo adecuado de oxgeno.

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Solucin glucosainsulinapotasio
Adems de los mtodos antes mencionados, existe uno
ampliamente usado que aumenta el metabolismo de la
glucosa con glucosa exgena con insulina o sin ella. El
metabolismo de la glucosa puede ser estimulado por
disminucin de los niveles de AG en plasma por infusin de GIK. El uso de solucin GIK para proteger el
miocardio isqumico en los sndromes coronarios agudos fue introducido inicialmente por Sodi Pallares y
col.29 El efecto benfico de la GIK sobre el metabolismo
energtico cardiaco que apoya esta cardioproteccin
fue propuesto por Opie.48 Se propone que la GIK promueve la gluclisis y disminuye los niveles de AG circulantes, con disminucin en el metabolismo de los AG
en el corazn.48,49 Adems de que la GIK es efectiva
para inducir un cambio en la preferencia de sustratos de
AG a utilizacin de glucosa,50 produce mejora de la recuperacin posisqumica de la funcin contrctil reduciendo la liberacin de las enzimas creatincinasa y lactato deshidrogenasa con disminucin del tamao del
infarto.49,50 Sin embargo, el efecto protector de la GIK
no es completamente aceptado, ya que algunos reportes
indican que no disminuye el tamao del infarto.51
El efecto controversial de la solucin GIK en la proteccin miocrdica tambin se ha observado en la clnica. Existen reportes en los que la GIK tiene efectos benficos, otros en los que no presenta efecto alguno e
incluso hay algn trabajo que reporta efectos adversos.
Un metaanlisis de la GIK de la era pretromboltica demostr la capacidad de la GIK para disminuir la
mortalidad asociada al infarto agudo del miocardio;52
este resultado tambin fue evidente en la era tromboltica en el estudio en pacientes diabticos con infarto del
miocardio (DIGAME)53 y en los Estudios Cardiolgicos Latinoamericanos (ECLA).54 Sin embargo, el estudio polaco (PolGIK) no demostr ningn efecto benfico de la GIK en los ndices de mortalidad
cardiovascular.55 Adems, en contraste con el estudio
holands GlucoseInsulinPotasium Study 1 (GIPS1),
que demostr un beneficio de sobrevida de la GIK en un
grupo de pacientes,56 el estudio GIPS 2 valor la mortalidad y el tamao del infarto, pero se tuvo que suspender
en forma temprana, debido a una mortalidad mayor en
el grupo con GIK.57 Estas diferencias en los resultados
clnicos pueden estar relacionadas con las diferentes
dosis usadas, el tiempo de administracin y la clase funcional de los pacientes en los diferentes grupos. Sin embargo, a pesar de las controversias, an existe un con-

189

senso creciente de que la GIK es til en la ciruga


cardiaca.58,59 Tomando en cuenta la perspectiva metablica, la GIK podra ser til considerando los cambios
que induce en el metabolismo energtico. Se han propuesto los siguientes mecanismos mediadores de la proteccin miocrdica:
1. Supresin de la liplisis, lo que resulta en una reduccin de los niveles circulantes de AG libres
disponibles para el metabolismo cardiaco, disminuyendo el consumo de oxgeno.60 La GIK produce un aumento en el flujo de glucosa mediado por
la insulina. El aumento en la disponibilidad de glucosa tiene un mejor uso (mayor eficiencia) del oxgeno miocrdico, ya que aumenta la provisin de
ATP glucoltico;61 adems de que tambin se podran incrementar los niveles de glucgeno miocrdico. Por otro lado, la GIK podra mitigar las consecuencias negativas de un bajo pH miocrdico que
genera el aumento del metabolismo de los AG.62
2. La insulina de la GIK produce una mayor entrada
de aminocidos en los tejidos, incluido el corazn,
lo que favorece el aporte de intermediarios al ciclo
de Krebs (anaplerosis).63
3. La GIK, mediante los efectos pleiotrpicos de la
insulina, incluidas sus propiedades antiapoptsicas, puede disminuir la lesin miocrdica por la
va de la fosfatidilinositol3cinasa, la cual a su
vez forma parte de otra va metablica muy importante, llamada RISK (reperfusion injury salvage
kinases), a la que se le ha atribuido un papel fundamental en la cardioproteccin.64,65
Un metaanlisis reciente66 incluy 33 estudios controlados y aleatorizados, con un total de 2 113 pacientes,
quienes fueron valorados al comparar el uso de solucin
GIK contra grupos controles. Se investigaron las causas
de mortalidad (dos meses despus de la ciruga), la presencia de infarto del miocardio perioperatorio, el apoyo
inotrpico posoperatorio, la fibrilacin auricular, el ndice cardiaco, el tiempo de estancia en terapia intensiva
y el tiempo de estancia hospitalaria. La infusin de la solucin GIK se relacion con un menor nmero de infartos del miocardio perioperatorios, menor requerimiento
de apoyo inotrpico, mejor ndice cardiaco posoperatorio y disminucin del tiempo de estancia en la terapia
intensiva. Tambin se demostr que los pacientes diabticos se beneficiaron cuando se us la solucin GIK con
control de la glucemia, lo cual no ocurri en el grupo sin
control de la glucosa. La solucin GIK reduce significativamente la lesin miocrdica y mejora la funcin hemodinmica en los pacientes sometidos a ciruga cardiaca. El control de la glucemia debe ser establecido en

190

Anestesia cardiovascular

todos los pacientes diabticos que sern sometidos a ciruga cardiaca.66


Howell y col. reportaron los resultados del estudio
HINGE,67 el cual incluy a 220 pacientes con estenosis
valvular artica crtica y con hipertrofia ventricular izquierda significativa sometidos a cambio valvular. Los
pacientes se dividieron en dos grupos; a uno de ellos se
les administr GIK y al otro placebo. En el grupo que
recibi GIK se encontr una reduccin importante del
sndrome de bajo gasto cardiaco, con una disminucin
significativa del uso de inotrpicos en el periodo posoperatorio y un aumento del uso de vasoconstrictores. El
efecto de la GIK en la mejora del ndice cardiaco en el
grupo tratado podra ser explicada por una disminucin
del corazn contundido posisqumico. En estudios histopatolgicos ventriculares de los pacientes se encontr
un aumento sustancial en la fosforilacin de las enzimas
5AMPK y Akt (serina/treonina proteincinasa) de los
pacientes que recibieron GIK. Estas dos enzimas forman parte de la cascada RISK que previamente se ha relacionado con la cardioproteccin y que podra explicar
la disminucin del corazn contundido posisqumico.

Frmacos que incrementan la


oxidacin de los carbohidratos
Tomando en cuenta el tercer mecanismo del incremento
de la oxidacin de carbohidratos, una de las estrategias
radica en activar la enzima PDH, considerando su participacin en la regulacin del metabolismo oxidativo de
la glucosa (figura 154). Con esto se estimula la oxidacin de carbohidratos por esta va y disminuye el uso de
AG como combustible principal, lo que lleva implcitamente a un ahorro del consumo de oxgeno. Estas intervenciones metablicas funcionan mejor en la isquemia
inducida por demanda (p. ej., angina inducida por el
ejercicio) o durante la isquemia posreperfusin. Cuando se aumenta la oxidacin de la glucosa a travs de la
activacin del complejo PDH con dicloroacetato se revierte la disfuncin contrctil posisqumica en el corazn aislado.68 Este efecto es selectivo y no afecta el metabolismo del glucgeno ni el flujo glucoltico.68 Otra
estrategia de activacin directa de la PDH ocurre mediante la oxfenicina, cuyo efecto se ha demostrado en el
corazn de ratas hipxicas.69
Lcarnitina en la isquemia miocrdica
La Lcarnitina es un aminocido que se sintetiza a partir
de los aminocidos lisina y metionina. Desempea un

(Captulo 15)
papel crtico en el transporte de AG hacia la mitocondria;70,71 asimismo, revierte la inhibicin de la PDH,
permitiendo un mejor acoplamiento entre la gluclisis
y la oxidacin de glucosa.72 La deficiencia gentica de
carnitina, secundaria a un defecto en el transportador
membranal, resulta en cardiomiopata.73 Finalmente,
una forma alternativa de la molcula, la propionil
Lcarnitina, tiene una alta tasa de penetracin en los
miocitos, adems de que sus productos pueden servir
como un sustrato para el ciclo de Krebs.70 Se ha demostrado que la propionilLcarnitina mejora la funcin
contrctil en corazones aislados y perfundidos de rata,74
y tambin reduce la carga de lactato y H+ que se generan
en el corazn hipertrofiado al incrementar la oxidacin
de glucosa.72
Se ha demostrado que la administracin de Lcarnitina disminuye la lesin miocrdica producida por la
isquemia y la reperfusin. El estudio multicntrico
Lcarnitine Ecocardiografia Digitalizzata Infarto Miocardico (CEDIM) demostr un gran beneficio de la
Lcarnitina sobre la remodelacin cardiaca despus de
infarto del miocardio.75 La carnitina previene la prdida
de los depsitos de fosfatos de alta energa (ATP y creatinfosfato) durante la isquemia y estimula el metabolismo de los carbohidratos en el corazn. El aumento del
uso de glucosa resulta secundario a un incremento en la
actividad de la PDH, que es mediada por una disminucin en las mitocondrias de la relacin acetilCoA/CoA.
La carnitina transporta la acetilCoA de las mitocondrias
al citoplasma, en el que se convierte en malonilCoA, un
potente inhibidor del transporte de AG. Hasta 75% de
la carnitina proviene de la dieta, particularmente de las
carnes rojas y de la leche; asimismo, es sintetizada de
los aminocidos de la dieta, sobre todo en el hgado. La
mayora se almacena en el msculo esqueltico, pero
tambin en el miocardio y otros tejidos. Las dos principales funciones de la carnitina son facilitar el transporte
de AG de cadena larga hacia las mitocondrias y mantener la relacin acilCoA/CoA libre.76 En los pacientes
que mueren por infarto del miocardio se ha observado
una concentracin disminuida de carnitina en el corazn.77 Arsenian y col. demostraron una reduccin en la
mortalidad y en la frecuencia de falla circulatoria en un
grupo de pacientes con infarto agudo del miocardio, a
quienes se les administraron 3 g de carnitina junto con
solucin GIK y Mg2+.78 La propionilLcarnitina en
dosis de 15 mg/kg produce una ligera disminucin de
las resistencias vasculares perifricas en pacientes con
enfermedad coronaria estable, pero la presin arterial
no disminuye, debido al aumento simultneo del volumen latido.79 Una dosis similar administrada a pacientes
con cardiopata isqumica produjo en poco tiempo (cin-

Teraputica metablica en la cardiopata isqumica


co minutos) 43% de aumento en la captacin de lactato
por parte del miocardio y un aumento de 8% en el volumen latido.80 Con estas bases se propone que tanto la
Lcarnitina como la propionilLcarnitina son buenas
candidatas para hacer una mayor cantidad de estudios
en pacientes con cardiopata isqumica y demostrar sus
beneficios.

Frmacos con otros mecanismos


Los aminocidos desempean un papel dual en el metabolismo cardiaco. Primero, constituyen los bloques de
construccin de las protenas, y segundo, son los metabolitos intermediarios en el metabolismo de sustratos
energticos.81,82 Una aplicacin de esto se ha observado
en la inclusin de diversos aminocidos en las soluciones cardiopljicas utilizadas durante la ciruga cardiaca
con circulacin extracorprea.
Efecto cardioprotector del glutamato
El Lglutamato es un aminocido producido en el organismo humano que desempea diversas funciones, adems de su papel como constituyente de las protenas. Es
un importante neurotransmisor con un papel central en

191

los procesos de transaminacin; asimismo, es precursor


de otros aminocidos, como la prolina, la hidroxiprolina, la ornitina y la arginina. Su papel en el metabolismo
es fundamental; sin embargo, su participacin como regulador en diversas rutas metablicas apenas se est conociendo. Regula el equilibrio cidobase en el rin y
la produccin de urea en el hgado. Tambin interviene
en el transporte de nitrgeno en diferentes rganos y es
regulador de la liberacin de la hormona liberadora de
gonadotrofinas, entre otras funciones. El Lglutamato
desempea un importante papel en el acoplamiento celular entre los estados energticos del citosol y las mitocondrias. Su participacin es mediada por la lanzadera
de malatoaspartato (MAS) (figura 157). La lanzadera
MAS es un transportador complejo que utilizan dos
transportadores de membrana y cuatro enzimas (dos
unidades de la malato deshidrogenasa y dos unidades de
la aspartato transaminasa) para mover electrones desde
el NADH citoslico hasta la mitocondria (figura 157).
Los electrones del NADH son transferidos en el citosol
al oxalacetato para formar malato, el cual atraviesa la
membrana mitocondrial interior y posteriormente es reoxidado por el NAD+ en la matriz mitocondrial para formar NADH en una reaccin catalizada por la malato
deshidrogenasa (figura 157). El oxalacetato resultante
no puede atravesar la membrana mitocondrial interna,
por lo que en una reaccin de transaminacin se trans-

Modulacin del metabolismo miocrdico


Glucosa
Insulina

cidos grasos

GIK

Lactato

Oxfenicina
Etomoxir

Piruvato

CPT1

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Dicloroacetato
piruvato

PDH

Beta oxidacin

Trimetazidina
Ranolazina

AcetilCoA

Ciclo ATC

Carnitina

Mitocondria

NADH2

CTE

ATP

ADP

Contractilidad homeostasis inica


Figura 158. Modulacin del metabolismo miocrdico por parte de algunos frmacos, como el etomoxir y la oxfenicina, que inhiben a la carnitina palmitoil transferasa1 (CPT1), lo que inhibe la betaoxidacin en las mitocondrias, favoreciendo el metabolismo
oxidativo de la glucosa. Se seala la participacin de la malonilCoA.

192

Anestesia cardiovascular

forma en aspartato, el cual puede ser transportado al


lado citoslico. El glutamato mitocondrial dona un grupo amino formando aspartato y alfaKG. En el citoplasma el aspartato es deaminado para formar oxalacetato
y el ciclo empieza de nuevo (figura 157).
Desde hace muchos aos se sabe que el Lglutamato
posee un efecto cardioprotector,83 es decir, protege del
dao por isquemiareperfusin. Se han usado concentraciones suprafisiolgicas de glutamato y aspartato
como agregados metablicos en soluciones cardiopljicas para mejorar la funcin contrctil posoperatoria del
corazn en pacientes sometidos a ciruga cardiaca.84,85
El corazn humano extrae glutamato de la circulacin
en grandes cantidades ms que cualquier otro aminocido; esta captacin aumenta en la cardiopata isqumica
crnica.86 El contenido de glutamato en el miocardio es
de tres a cuatro veces mayor que el de lactato y ms o
menos 50 veces ms alto que la concentracin en el
plasma,87 indicando que la sntesis celular de glutamato
es el principal factor determinante de la concentracin
en los tejidos. La administracin de glutamato en seres
humanos puede causar trastornos mentales, como el sndrome del restaurante chino,88 mientras que un aumento
moderado de glutamato en plasma induce una liberacin de insulina de las clulas beta del pncreas.89 Se ha
propuesto que la transaminacin anaplertica de aminocidos en particular del glutamato es fuente de
energa anaerbica durante la isquemia.90,91 Los datos
de otros estudios indican que el glutamato puede inhibir
la apertura de los poros de transicin de la membrana
mitocondrial.92
Cardioproteccin con glutamina
La Lglutamina es uno de los aminocidos que sintetizan el organismo y forman parte de las protenas. La
perfusin con concentraciones de glutamina cercanas a
las fisiolgicas durante la isquemia de bajo flujo aumenta las concentraciones de glutamato tisular despus
de la isquemia y mejora el gasto cardiaco y el metabolismo energtico.93
En el corazn aislado de rata la glutamina produce
cardioproteccin a travs de la glucosilacin de protenas (unin de glucosas a protenas) por la va de la
Nacetilglucosamina.94 La proteccin por estas vas fue
revisada hace pocos aos.95,96
Un estudio report un efecto cardioprotector remoto
tardo de la glutamina. La inyeccin intraperitoneal in
vivo de glutamina protege contra la lesin de isquemia
y reperfusin en el corazn de rata aislado 18 h despus
de su administracin,97 mejorando la recuperacin hemodinmica y el metabolismo miocrdico, junto con la

(Captulo 15)
preservacin de los niveles de glutatin. En el Instituto
Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez se realiz un
estudio con solucin de glutamina agregada en la solucin GIK, observndose que reduce la concentracin de
triglicridos y mejora el control de la glucosa sangunea
perioperatoria y la hemodinmica.98
Coenzima Q10
La coenzima Q10 (CoQ10), tambin llamada ubiquinona, es un componente obligado de la cadena respiratoria
de la mitocondria. Sirve como acarreadora de electrones que fluyen a travs de los complejos I, II y III, por
lo que es vital en la respiracin celular. La CoQ10 desempea un papel esencial en la formacin de ATP en
la mayora de los tejidos, incluyendo el corazn, el msculo esqueltico, el cerebro, el rin y el hgado. La
CoQ10 se localiza en la membrana interna mitocondrial, en donde sirve para estabilizar estas estructuras,
controla el flujo de electrones y regula el flujo de equivalentes reductores.99101
Adems de su papel en la transferencia de energa, la
CoQ10 tambin funciona como un antioxidante y protege de la oxidacin a las lipoprotenas de baja densidad.102
Su accin inhibitoria sobre la formacin del poro de
transicin de la permeabilidad mitocondrial evita la activacin de cascadas apoptsicas y la inactivacin oxidativa de protenas clave involucradas en la produccin
de ATP.103,104
Los diversos papeles de la CoQ10 en el metabolismo
energtico la hacen muy importante durante la isquemia, en la que la oxidacin de los sustratos que proporcionan energa es inadecuada. En el corazn isqumico
el pretratamiento con CoQ10 produce un aumento en la
produccin de energa aerbica y mejora la contractilidad despus de la reperfusin. La combinacin de nutrientes como suplementos en la dieta ha demostrado
que mejora la contractilidad miocrdica, cuando se
compara con la de animales sin suplemento. En seres
humanos con disfuncin ventricular izquierda, un estudio con suplemento nutricional por cuatro semanas antes de la ciruga cardiaca produjo un aumento significativo en la concentracin de nutrientes miocrdicos y una
importante disminucin de la presin diastlica final
del ventrculo izquierdo.76 An se requieren grandes estudios que utilicen esta provitamina en combinacin
con la terapia estndar para demostrar un beneficio en
los pacientes con cardiopata isqumica; sin embargo,
la importancia que tiene la CoQ10 en el metabolismo
energtico es evidente y promisoria como parte de la teraputica metablica.

Teraputica metablica en la cardiopata isqumica


Ribosa
La ribosa es un azcar de cinco carbonos (pentosa) que
est presente de manera natural en todas las clulas vivientes formando la porcin de carbohidratos de los cidos nucleicos, el DNA y el RNA, y parte del ATP. En
1998 se report que la ribosa logr evitar el trasplante
de corazn en algunos pacientes.105 Un cientfico alemn, considerado pionero en la investigacin de la ribosa, report en 1992 que los corazones con falta de
energa podran recuperar sus niveles energticos si se
administraba ribosa previa o inmediatamente despus
de una isquemia.106 Aunque an no se tienen estudios en
los que se demuestre el beneficio de este compuesto, representa una herramienta potencial para formar parte de
la terapia metablica.

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Magnesio
Debido al hecho de que el magnesio (Mg2+) es un mineral esencial en la nutricin humana involucrado en ms
de 300 reacciones metablicas, es difcil determinar los
mecanismos subyacentes que participan en la terapia
metablica. El Mg2+ es necesario para cada proceso bioqumico mayor, incluyendo la produccin de energa
celular; es importante para la estabilidad elctrica de las
clulas manteniendo la integridad de las membranas y
la conduccin nerviosa. El Mg2+ puede tener un efecto
antiarrtmico en el miocardio y puede proteger al miocardio de las arritmias de reperfusin dado el papel fisiolgico del Mg2+ en la homeostasis de iones en las
clulas musculares miocrdicas. Aunque las sales endovenosas de Mg2+ han sido usadas para tratar la arritmia
cardiaca durante los sndromes coronarios agudos, las
pruebas clnicas que evalan estos usos no presentan resultados concluyentes. Basado en una experiencia previa prometedora en pequeas pruebas, el segundo de los
estudios Prueba de Intervencin Endovenosa Leicester de Mg2+ LIMIT2 fue diseado para evaluar la
utilidad del Mg2+ en un infarto miocrdico.107 En esta
prueba se observ un efecto benfico temprano y a largo
plazo (promedio de seguimiento de 2.7 aos) sobre la
mortalidad, mediante la administracin de 8 mmol de
Mg2+ endovenoso antes de la tromblisis, seguido de
una perfusin de 65 mmol durante las siguientes 24 h.
Por el contrario, el Cuarto Estudio Internacional del
Grupo Colaborador de Sobrevivencia del Infarto (ISIS
4),108 con un mayor grupo de pacientes (58 050 pacientes), no encontr un beneficio significativo del Mg2+,
aunque su va de administracin fue ligeramente diferente. Por ltimo, el estudio Mg2+ en Coronarias (MAGIC)109 fue diseado en un intento por resolver la con

193

troversia, administrando sulfato de Mg2+ en dosis similares a la prueba LIMIT2, pero el tratamiento no mostr ningn beneficio. Actualmente la gua de la Sociedad Europea de Cardiologa no recomienda el uso de
Mg2+ en infarto del miocardio con elevacin del ST. Sin
embargo, las guas del Colegio Americano de Cardiologa y de la Asociacin Americana del Corazn (ACC/
AHA)110 recomiendan analizar los electrlitos y el Mg2+
en la evaluacin temprana con pruebas de laboratorio en
estos pacientes. En estas guas las ACC/AHA recomiendan la administracin de Mg2+ exclusivamente en
dos situaciones (recomendaciones de clase IIa):
1. Ante el dficit de Mg2+, especialmente en pacientes que reciben diurticos antes del inicio del infarto con elevacin del segmento ST (nivel de evidencia C).
2. En pacientes con episodios del tipo de la taquicardia ventricular polimorfa asociada a un intervalo
QT prolongado (nivel de evidencia C) la AHA recomienda administrar de 1 a 2 g de Mg2+ en bolo
endovenoso en 5 min.
Estudios con piruvato
Se han reportado efectos clnicos favorables en estudios
de pacientes en quienes se ha manipulado por medios
metablicos o farmacolgicos la utilizacin de AG a
nivel de las mitocondrias favoreciendo la utilizacin de
glucosa.111 En ocho pacientes con insuficiencia cardiaca la infusin intracoronaria de piruvato indujo
mejora de la funcin cardiaca, manifestada como una
recuperacin del ndice de volumen latido en 38%,
reduccin de la frecuencia cardiaca en 11% y aumento
del ndice cardiaco en 23%,112 adems de que el piruvato disminuye la presin arterial pulmonar media y las
resistencias vasculares pulmonares 26 y 28%, respectivamente. La presin sistlica en la aorta aument ligeramente 8% y las resistencias vasculares sistmicas no
tuvieron cambio. La infusin de piruvato no present
ningn efecto adverso. Se atribuye la mejora a un efecto inotrpico positivo del piruvato, el cual podra participar en diversas rutas metablicas.112 Aunque se sabe
que el piruvato tiene un papel central en el metabolismo
de la glucosa, se requieren ms estudios clnicos acerca
de su uso como frmaco modulador del metabolismo.

CONCLUSIONES

El tratamiento de la cardiopata isqumica contina


siendo un reto, ya que muchos pacientes presentan cua-

194

Anestesia cardiovascular

dros intratables a pesar de encontrarse en condiciones


de tratamiento mdico convencional. La terapia metablica representa un abordaje teraputico prometedor
cuando se usa junto con los mtodos tradicionales hemodinmicos que buscan disminuir el consumo de oxgeno del miocardio. En contraste con los agentes hemodinmicos clsicos, los agentes metablicos no tienen
efectos hemodinmicos, inotrpicos o cronotrpicos
que interfieran con el metabolismo energtico cardiaco.
Estos frmacos presentan un potencial considerable
como terapia complementaria, particularmente en pacientes refractarios a las terapias estndar; incluso podran ser una opcin teraputica primaria, por ejemplo
en pacientes en quienes los agentes convencionales po-

(Captulo 15)
dran inducir hipotensin y bradicardia sintomticas o
agravar la insuficiencia cardiaca. La TMZ resalta sobre
todo por las evidencias clnicas a su favor, en particular
por sus beneficios antianginosos y antiisqumicos. Por
su lado, la ranolazina an se encuentra en estudio; sin
embargo, tambin se est demostrando que es un buen
agente protector antiisqumico. Por su parte, los otros
agentes promotores del metabolismo de los carbohidratos son potencialmente benficos, pero se requiere un
mayor nmero de estudios clnicos. Creemos que el manejo de la cardiopata isqumica continuar en desarrollo y en busca de nuevos abordajes mdicos, los cuales
dependen de un mejor conocimiento de los desarreglos
metablicos asociados a la isquemia y la reperfusin.

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198

Anestesia cardiovascular

(Captulo 15)

Captulo

16

Miocardiopata diabtica y anestesia


Pastor Luna Ortiz, Martn Martnez Rosas

Cuando se tiene en la mano un libro de tal varn, abeja es cada expresin que,
volando del papel, deja en los labios la miel y pica en el corazn.
Rubn Daro

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

fibrosis intersticial, engrosamiento arteriolar, microaneurismas arteriolares y disminucin de la densidad capilar.


El concepto de miocardiopata diabtica fue introducido en 1972 por Rubler y col.,6 quienes describieron
cuatro pacientes diabticos con insuficiencia cardiaca y
las arterias coronarias normales. Desde entonces la miocardiopata diabtica se ha definido como disfuncin
ventricular que ocurre independientemente de la enfermedad de las arterias coronarias y de la hipertensin arterial y se caracteriza principalmente por disfuncin
diastlica.

La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 est aumentando rpidamente en el mundo desarrollado, debido a
la mayor esperanza de vida de la poblacin, al sedentarismo y, especialmente, al aumento de la prevalencia de
la obesidad. Se estima que en el mundo el nmero de
adultos afectados por diabetes aumentar de 285 millones en 2010 a 438 millones en 2030, representando
5.4% de la poblacin mundial.1 Los pacientes con diabetes mellitus (DM) tienen un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular, por lo que las complicaciones
cardiovasculares son la principal causa de morbilidad y
mortalidad relacionada con la diabetes.2 As, 1.4% de la
mortalidad cardiovascular total se atribuye a la diabetes,
proporcin que desafortunadamente tiende a aumentar.3
La DM es responsable de diversas complicaciones cardiovasculares, como el aumento de aterosclerosis en las
grandes arterias cartida, aorta y femoral, con mayor riesgo de aterosclerosis coronaria, lo que incrementa el riesgo de infarto del miocardio, de evento vascular
cerebral y de prdida de las extremidades. La microangiopata contribuye a la retinopata, la insuficiencia renal y la patologa cardiaca.4,5 La DM tambin puede
afectar las estructuras y la funcin cardiacas en ausencia
de cambios en la presin arterial y en las arterias coronarias, a lo cual se le ha llamado miocardiopata diabtica.
Se caracteriza por hipertrofia de las clulas musculares,

Estudios en seres humanos


Muchos estudios epidemiolgicos y clnicos han sugerido la existencia de miocardiopata diabtica en seres
humanos.710 La DM es un factor de riesgo bien reconocido para el desarrollo de insuficiencia cardiaca. El estudio Framingham del corazn demostr que la frecuencia de insuficiencia cardiaca es dos veces mayor en
los hombres diabticos y cinco veces mayor en las mujeres diabticas en comparacin con personas control de
la misma edad.11 La cardiomiopata diabtica en humanos se caracteriza por disfuncin diastlica que puede
preceder al desarrollo de la disfuncin sistlica.12,13 De
hecho, un estudio con ecocardiografa efectuado en 87
pacientes con DM tipo 1, sin enfermedad de las arterias
coronarias, revel disfuncin diastlica con disminu199

200

Anestesia cardiovascular

(Captulo 16)

cin del llenado diastlico temprano, aumento en el llenado auricular y extensin de la relajacin isovolumtrica as como aumento del nmero de extrasstoles
supraventriculares.14 En pacientes similares con diabetes tipo 1 sin complicaciones clnicas macrovasculares
o microvasculares, Carugo y col. reportaron alteraciones cardiacas tempranas estructurales y funcionales,
como el aumento del grosor de la pared del ventrculo
izquierdo y del ndice de masa del ventrculo izquierdo,
as como una disminucin de la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo relacionada con la edad con aumento del dimetro diastlico.15 De igual forma, hasta
en 30% de los pacientes con diabetes tipo 2 bien controlados se ha observado la prevalencia de disfuncin diastlica.1618

Patognesis de la
miocardiopata diabtica
La etiologa de la miocardiopata diabtica es multifactorial; se han propuesto varias hiptesis, incluyendo
disfuncin autonmica, alteraciones metablicas, anormalidades en la homeostasis inica, alteraciones de las
protenas estructurales y fibrosis intersticial.19,20 Este
trastorno se desarrolla despus de cuatro a cinco aos de
diabetes clnica y parece estar relacionado con la hiperglucemia crnica. Se sabe que el aumento de la concentracin de la glucosa en sangre induce estrs oxidativo,
contribuye a las anormalidades en el acoplamiento excitacincontraccin2123 y aumenta la fibrosis miocrdica y la apoptosis del cardiomiocito. La hiperglucemia
incrementa la produccin de productos finales de la glucosilacin avanzada (AGEs, la angiotensina II y la sntesis de cidos grasos libres) (figura 161). Los AGEs

Hiperglucemia

AGES

AT II

AGL

Radicales libres de oxgeno


Disfuncin endotelial
Neuropata Inhibicin del
Apoptosis
autonmica preacondicionamiento
Fibrosis

Cardiopata diabtica
Figura 161. AGES: productos finales de la glucosilacin
avanzada. AT II: angiotensina II; AGL: cidos grasos libres.

y la angiotensina II promueven la produccin de especies reactivas del oxgeno (EROs), que a su vez activan
las proteincinasas A y C. La diabetes y la hiperglucemia
disminuyen la produccin del factor de crecimiento del
endotelio vascular, lo cual desempea un papel muy importante en el desarrollo de la miocardiopata diabtica.24 La diabetes y la hiperglucemia aguda inhiben los
efectos cardioprotectores del preacondicionamiento de
isquemia, anestsico y farmacolgico.25

Alteraciones en la homeostasis del calcio


Se ha reconocido durante mucho tiempo que la homeostasis del calcio est alterada en la miocardiopata diabtica.26 El mecanismo mediante el cual la homeostasis
del calcio altera la funcin cardiaca en la diabetes incluye una actividad disminuida de ATPasa,27 una disminucin de la capacidad del retculo sarcoplsmico para
captar calcio y una reduccin de la actividad de otros intercambiadores, como el Na2+Ca2+ y la ATPasa de calcio en el sarcolema.28,29 La depresin de la funcin del
retculo sarcoplsmico se asocia con disminucin de la
ATPasa de calcio en el retculo sarcoplsmico y en las
protenas del receptor a la rianodina.30

Activacin del sistema


reninaangiotensina
El papel de la activacin del sistema reninaangiotensina en el desarrollo de la miocardiopata diabtica est
muy bien reconocido.31,32 La densidad de los receptores
de angiotensina II y la expresin de RNAm estn elevados en el corazn diabtico.3335 La activacin del sistema renina angiotensina durante la DM se ha asociado
con un aumento de lesin oxidativa y apoptosis y necrosis de las clulas endoteliales y los cardiomiocitos de los
corazones diabticos36 que contribuyen a la fibrosis intersticial aumentada. El bloqueo del sistema reninaangiotensina en ratas diabticas producido por estreptozotocina atena la disfuncin cardiaca, sobre todo
mediante la restauracin de la homeostasis del calcio
sarcoplsmico.37 En un estudio paralelo el bloqueo del
sistema reninaangiotensina revirti la sobrecarga de
calcio en el retculo sarcoplsmico inducida por la diabetes y la deplecin en el receptor a la rianodina.38 Tambin ha reducido la produccin de EROs en ratas diabticas, algo similar al efecto observado con el tratamiento
con antioxidantes.39 Adems, con el tratamiento de ratas diabticas espontneas con captopril se ha observado un efecto cardioprotector.40

Miocardiopata diabtica y anestesia


Disfuncin cardiaca

cin, pueden ser eficaces para mejorar la funcin miocrdica en la DM.4850

Disfuncin diastlica Disfuncin sistlica Reserva contrctil

Esteatosis
cardiaca
Homeostasis del
calcio

Formacin de
AGES
Resistencia a
la insulina

Disfuncin
mitocondrial
Homeostasis del
calcio

Figura 162.

Aumento del estrs oxidativo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

201

Aunque muchos estudios han sugerido que el estrs oxidativo puede desempear un papel crtico en el desarrollo de la miocardiopata diabtica, el mecanismo involucrado en la produccin de las EROs en el corazn
diabtico no est bien comprendido.41,42 Los estudios en
seres humanos han demostrado que el aumento del estrs oxidativo se correlaciona con la sobrecarga de lpidos, lo que apoya el papel de los cidos grasos en la produccin de EROs (figura 162). El aumento en la
generacin de EROs y la disminucin en las defensas
antioxidantes pueden contribuir al estrs oxidativo en el
corazn diabtico. Varios grupos han demostrado una
sobreproduccin de EROs en diabetes tipo 1 y tipo
2.43,44 En condiciones fisiolgicas la mayora de los
EROs generados por la clula provienen de las mitocondrias. Se ha demostrado un aumento en la generacin de
EROs en las mitocondrias en varios tejidos como las clulas endoteliales cuando son expuestas a hiperglucemia;45 sin embargo, existen muy pocos estudios en la actualidad que hayan medido directamente la produccin
de EROs mitocondriales en mitocondrias obtenidas de
corazones diabticos.
El aumento en la generacin de EROs puede activar
vas de sealamiento de mala adaptacin, que pueden
producir muerte celular, contribuyendo a la miocardiopata diabtica.46 El aumento de produccin de EROs se
asocia con un incremento en la apoptosis, evidenciado
por la tcnica de tnel y la activacin de caspasa 3 en corazones de ratas con diabetes.47 Las estrategias que aumentan los sistemas eliminadores de radicales libres
han demostrado ser eficaces para disminuir la disfuncin cardiaca inducida por diabetes. La sobreexpresin
de catalasas y superxido dismutasa en el corazn revierte la miocardiopata diabtica en modelos animales
en ambos tipos de diabetes. As, las estrategias que disminuyan la produccin de EROs y aumenten la elimina-

Miocardiopata metablica: alteracin


en el metabolismo de sustratos
Las alteraciones en los sustratos y en el metabolismo
energtico han surgido como factores importantes en el
desarrollo de la miocardiopata diabtica.51,52 A nivel
celular la miocardiopata diabtica se asocia con anomalas del metabolismo de los cidos grasos y de la
homeostasis del calcio, lo que puede producir mayor
rigidez de la pared ventricular y deterioro de la contractilidad miocrdica.53 Los estudios en animales han mostrado que la diabetes inducida experimentalmente produce defectos en el transporte celular del calcio,
defectos en las protenas contrctiles e incremento en la
formacin de colgeno, ocasionando cambios anatmicos y fisiolgicos en el miocardio.5456 Los estudios ms
recientes han sugerido que el incremento en la utilizacin de cidos grasos asociado a la disminucin de la
utilizacin de glucosa conlleva a una acumulacin de
cidos grasos txicos intermedios que inhiben la utilizacin de glucosa por parte del miocardio. Esto se puede
derivar en una disminucin de adenosn trifosfato
(ATP), un aumento en el consumo de oxgeno miocrdico y un deterioro del rendimiento miocrdico.57 Los intermediarios lipdicos, como la ceramida, pueden promover la apoptosis del cardiomiocito representando
otro mecanismo para la produccin de la disfuncin cardiaca.58 Mltiples mecanismos contribuyen al cambio
en el patrn del uso de los sustratos que caracterizan al
corazn diabtico. Ellos incluyen aumento de los cidos
grasos, disminucin en el sealamiento de la insulina y
activacin de las vas de transcripcin, como los receptores de proliferacin peroxisomal alfa (PPARa), que
regulan el uso de los sustratos miocrdicos.5962 La activacin de los PPARa aumenta la expresin de piruvato
deshidrogenasa (PDH), que disminuye la oxidacin de
la glucosa.
Los estudios en seres humanos han apoyado muchos
de los mecanismos que han sido demostrados en animales. La tomografa por emisin de positrones (PET) en
personas con DM tipo 1 ha revelado un aumento del uso
de cidos grasos miocrdicos y disminucin de la oxidacin de la glucosa.63 El metabolismo alterado en pacientes con diabetes tipo 1 se asocia con un aumento del consumo de oxgeno miocrdico (MVO2) y un incremento
en la concentracin de cidos grasos libres en el plasma.
Peterson y col.64 demostraron un aumento en la oxidacin de cidos grasos y en el MVO2, as como una dis-

202

Anestesia cardiovascular

(Captulo 16)

minucin en la eficiencia cardiaca en mujeres obesas


con resistencia a la insulina. La eficiencia cardiaca est
inversamente relacionada con la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa y la obesidad. El tratamiento de la DM2 con agonistas de PPARg, como la
rosiglitazona, aumenta la captacin de glucosa miocrdica en pacientes con cardiopata isqumica;65 en otro
grupo de pacientes diabticos la captacin de glucosa
miocrdica se correlaciona positivamente con la funcin ventricular izquierda.66 Las terapias para corregir
las anormalidades del metabolismo miocrdico en la
diabetes pueden mejorar la sobrevida a largo plazo.

duos con diabetes mellitus tipos 1 y 2 sin enfermedad de


las arterias coronarias.68,69 Diversos estudios no invasivos en diabticos jvenes asintomticos han mostrado
la presencia de disfuncin diastlica. Sandersen70 valor, mediante ecocardiografa en modo M, la funcin
diastlica en dichos pacientes, muchos de los cuales padecan retinopata; nicamente 25% de ellos tenan una
funcin diastlica normal. Airaksinen71 estudi a 36
mujeres empleando ecocardiografa modo M, encontrando que 53% presentaban una funcin diastlica
anormal, manifestada especialmente por una prolongacin del llenado rpido precoz.

Disfuncin ventricular

Disfuncin mitocondrial

Igual que en las otras miocardiopatas, la manifestacin


clnica es la disfuncin ventricular, que se caracteriza
por ser primero diastlica, despus sistlica y por ltimo mixta (figura 163). Los pacientes diabticos que
sufren un infarto del miocardio tienen un peor pronstico que los pacientes no diabticos.67

Aunque las mitocondrias usan la fosforilacin oxidativa


(OXPHOS) para convertir las caloras provenientes de
la dieta en energa utilizable, van generando especies
oxigenorreactivas (ROS) como un subproducto txico.
En la DM2 el incremento del flujo de cidos grasos libres en las mitocondrias incrementa la produccin de
ROS, las cuales a su vez interfieren con la sealizacin
de la insulina.
En individuos con un defecto parcial en OXPHOS la
capacidad de utilizacin energtica de las clulas para
obtener ATP se ve reducida. Al consumir una dieta altamente calrica los individuos con un defecto parcial en
la OXPHOS sobrecargan sus mitocondrias con excesivas caloras, hiperpolarizando su potencial de membrana y bloqueando la utilizacin tisular de glucosa. La
glucosa no metabolizada permanece en sangre y provoca una alteracin en la sealizacin a nivel de las clulas
beta para secretar insulina.72
En las clulas beta el exceso de ROS mitocondrial
inhibe la produccin mitocondrial de ATP. Este fenmeno genera una declinacin en la secrecin de insulina
debido a una cantidad inadecuada de ATP para activar
a la glucocinasa, adems de que la baja relacin ATP/
ADP no permite activar el canal de potasio dependiente
de ATP. El resultado de este proceso genera elevados niveles de glucosa, pero baja concentracin de insulina en
sangre, fenmeno denominado diabetes independiente
de insulina. Si la sobrecarga calrica contina la clula
beta del pncreas activa el sistema mtPTP b celular poniendo en marcha el proceso de apoptosis, lo cual genera, entonces, diabetes dependiente de insulina.73
El estrs oxidativo crnico mitocondrial en los tejidos perifricos daa subsecuentemente la retina, las clulas vasculares endoteliales, las neuronas perifricas y
los nefrones del rin, dando lugar a las secuelas clnicas de la etapa final de la diabetes. Esta disfuncin mito-

Disfuncin diastlica
La miocardiopata diabtica en humanos se caracteriza
por disfuncin diastlica (DD) que precede a una disfuncin sistlica. El uso de tcnicas de Doppler sugiere
una