CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN UN GRUPO SELECCIONADO DE RECIEN NACIDOS DE TACNA Manuel Ticona', Diana Huanco? RESUMEN Onno: Obtener una curva de crecimiento intrauterino normal propia yrepresentativa de la poblacign de Tacna _vcompararto con las curvas de Lubchenco, Maren. y Meroods: Enrolamiento prospectivo de recién nacidos vivos ‘ucesivos, pesaje, diagndstico de edad gestacional por fecha de uttima menstruaciGn, exclusi6n de patologta ‘materna y fetal: descarte de tabaquismo y desntricién materna; se us6 el Sistema Informético Perinatal (CLAP- OPS/OMS) y pruebas estadisticas necesarias, Resutrs00s- En 8,735 RN vivos seleccionados en 6 afios (1995-2000); a semana 40 de gestactcn fue la mds representativa (36,7% de RN), con un promedio de peso de 3514 g = 403g (percentiles 10, 50y 0 fueron 2983, 3503 y 4062 g, respectivamente). Estos datos fueron significativamente dife- rentesa los de Lubchenco, Covcwusones: Las curvas de crecimiento intrauterino (CCIU), segin peso, tala, perime- tro ceflico e indice ponderal en una poblacién tacnena bien seleccionada, mostraron diferencia con las curvas de crecimiento de Lubchenco, Palabras clave: Crecimiento intrauterino; Curvas de crecimiento intrauterino; Peso al nacer por edad gestacional. SUMMARY Onuecme: To determine anormal intrauterine growth curve representative of Tacna population and compare it with Lubehenco’s growth curves. Marexut axo Merioos Prospec- tive enrollment of consecutive live newborns who were weighed and gestational age determined by ast menstrual period: exclusion of maternal and fetal pathology, mater- ‘nal smoking and malnutrition; Perinatal Informatic System (CLAPHPO/HWO) and statistical tests were used. RESUS: From 8,735 live newborns (1995-2000), 36,7% were born ‘at 40 weeks gestation with average weight 3514 g 2 403 g (10, 50 and 90 percentiles were 2983, 3503 and 4062, re- Hoot Ho Une Taea HALT) Fad eons Médias Unease Beat Ta (UMA 1, roles: rile Fett de Ceca Wiis UBT 2, Magsture So ib, Ose ee dela nit citer cali (Gomes Manu! Tee Rain ‘A Bolo N61 208s (04) 4187 Ema trip com pe ‘Ginecol Obstet (Pert) 2002:46:93-99 spectively). Our results were signiicatively different from Lubchenco’s Covcuvows Weight height, cephalic index and ponderal index growth curves in a selected Tacna popula- tion showed differences with Lubchenco's growth curves. Key words: Intrauterine growth; Intrauterine growth ‘curves; Birth weight by gestational age. Ginecol Obst (Peri) 200248: 93.99 INTRODUCCION La evaluaci6n del crecimiento intrauterino puede anticipar precozmente problemas que el neonato pudiera presentar al nacer y plantear su pronéstico a largo plazo. Ademés, permite juzgar el resultado del manejo de embarazos de alto riesgo. La forma tradicional de realizar esta evaluacin es ubicar al recién nacido en una curva patrén de crecimiento Intrauterino, segiin peso y edad gestacional. Esto Vol 48 N° 2 abril-junio 2002 93g Crimi inratsino en un grupo selsiorad deen acids de Tana permite clasificarlo, de acuerdo al criterio de Battaglia-Lubchenco!, como adecuado para la edad gestacional (AEG), pequefio para la edad gestacio- nal (PEG) y grande para la edad gestacional (GEG). Lubchenco fue la primera en presentar el creci- miento intrauterino en forma de curvas de peso segiin edad gestacional, en 1963'. Posteriormen- te, otros autores han publicado nuevas curvas- patron obtenidas en condiciones diferentes. La OMS recomienda que la curva-patron que se em- plee en cada Centro Perinatolégico sea reciente y representativa de la poblacién que atiende. En el Perd,existen también esfuerzos por estudiar elcrecimiento intrauterino. En 1974, el Instituto de Proteccién Materno Infantil (MPROMD confeccio- 16 tablas de percentiles de peso desde las 24 hasta Jas 44 semanas, que fueron poco difundidas y en la actualidad estan desactualizadas*. En el Servicio de Neonatologia del Hospital Hip6lito Unanue de'Tacna (HHUT), esté en uso a curva de crecimiento intrat- terino (CCIU) de Lubchenco; se encontré que el RN GEG representa 15,5% y el RN PEG 1%. Unestudio previo realizado en el HHUT (1980-1989), en la poblacion total de RN (24 420) mostré diferen- cias con las curvas de Lubchenco. La posible expli- caciOn serfa que la curva-modelo en uso es poco exi- gente para a poblacién en estudio, por ser fordnea y antigua, entre otras razones. Ademis, en la préctica clinica, la gran mayorfa de los RN GEG determinados con as curvas de Lubchenco no presenta patologia: por el contrario, un grupo de RN AEG se comporta clinicamente como RN PEG, por lo que probablemen- te se ha sobredimensionado a los RN GEG y se ha subdimensionado a los RN PEG. Laimportancia de contar con tablas propias de cre- cimiento intrauterino es, sin duda, el reto més im- portante con el que nos encontramos profesiona- lesinmersos en aatencién del binomio Madre-Nifo Por estas razones es necesario confeccionar CCIU que sean las apropiadas para la poblacién en la que sellas aplique, usando una metodologia concordan- te con recomendaciones internacionales. Elpropésito de este estudio prospectivo fue definir el crecimiento intrauterino normal en esta pobla- cin, obteniendo asf una curva patron propia y re- presentativa de la poblacién que este Hospital rec be, y compararla con la curva de Lubchenco, de amplio uso en el Pert y en el extranjero. 94 Ginecologia y Obstetricia MATERIAL Y METODOS, Este estudio se realiz6 con los RN vivos, entre el | deenerode 1995 y el 31 de diciembre de 2000, que nacieron en el HHUT, a una altura de 500 metros sobre el nivel del mar. La poblacién estudiada es de raza mestiza y nivel socioeconémico medio a bajo, pacientes no aseguradas. Las madres cumplieron los siguientes requisitos: ausencia de enfermedades cronicas, como diabetes, hipertensidn arterial, cardiopatias; ausencia de pato- Jogla materna que alterara el crecimiento intraute- rino; y sin sufrimiento fetal crénico diagnosticado. Se excluyé del estudio los embarazos gemelare: madres con habitos nocivos (fumadoras, alcoho! cas), desnutricién matema (indice de Quetelet < 18) y las madres cuya fecha de ultima menstruacion (FUM) no fuera confiable. Los datos fueron obteni- dos en los primeros controles de embarazo, Los criterios de seleccién para que el RN ingresara al estudio fueron: ausencia demalformaciones congés tasmayores y edad gestacional por evaluacion pedi trica, segin Capurro, concordante en un rangodedos semanas con la edad gestacional por FUM confiable. En el periodo bajo observacién nacieron 15 739 ni- fi0s vivos y 8 735 de ellos cumplieron el criterio de seleccién, dandoorigenalos datos aqui presentados, Seestandariz6 la técnica de pesajey medici6n delos RN, deacuerdoalas recomendaciones del Centro Lati- noamericano de Perinatologia (CLAP-OPS/OMS)"..Los nifios fueron pesados y medidos en la primera hora. Para el peso se us6 una balanza (capacidad de 10 kg yprecisin de 10 g), para la talla un tallimetro incor- porado a una mesa y para el perimetro cefélico una cinta métrica diseftada por el CLAP de material tlex- blee inextensible, con divisiones cada un milimetro, Estos procedimientos fueron realizados por las en- fermeras permanentes del Servicio de Neonatologia ycontrolados periédicamente por elinvestigador. La ‘edad gestacional fue calculada en semanas comple- tas desde el primer dia de la FUM de la madre. Los datos fueron registrados en la Historia Clinica Perinatal, por personal profesional. Las historias fue- ron revisadas y corregidas e ingresadas a la compu- tadora, alos programas del Sistema Informatico Pe- rinatal, y después fueron validadas, seleccionadas y procesadas mediante programas computacionales, ‘como el FoxPro y Excel. Los estudios estadisticos realizados se presenta en los resultados.uramo.tann (BE ‘Tabla 1. Crecimiento intrauterino por peso promedio y percentiles para cada edad gestacional. Edad gestacional —-N Peso Percentiles de peso (semanas) x DE Ps 2 0 5 26 9 39178 700«718~=«O733=SC«BSC«*TDO 7 6 1008181 795 805 = 83110281201 28 : mm 138 908 918953 TSA 1325 229 6 mp 25 1037104910631 1491 =30 B 1585-202 18011981256 14931692 31 a 73158 13321359 143016941920 =32 16 1948273 14921531, 161419102169 +3 15 203231 1657 «1709S 180821342432 34 15 278 280 1241891 199623622702 235 a 2363419 1990 2072-2186 «25892971 36 o oar aN 215322492371 28073232 7 283 3126399 230928202547 30143479 338 1189 3297387 15725792710 3202— 3705 239 2403 3800387 2592 272528573367 3901 40 3208 3514403 2713-2854 298335034062 “4 1268 3619405 2817 296230853605. 4181 2 197 3681438 2900 © 3046-3159 36684250 24 78 3675425 2961 310232013686. 4262 RESULTADOS Cumplieron las condiciones de seleccién 8 735 re- cién nacidos vivos. Para la confeccién de la curva de crecimiento in- trauterino se obtuvo los percentiles 10, 50 y 90. ‘Ademas se calculé los percentiles 2,5 y5 paracla- sificar al RN PEG en leve, moderado y severo, se- giin esté bajo el percentil 10, 5 y 2.5, respectiva mente; con la finalidad de protegerlo con medidas progresivamente més importantes segtin su gra- vedad (Tabla 1). La Figura I representael crecimiento intrauterino expresadomediante los percentiles ajustados 2,5, 5, 10,50 90 de peso al nacimiento, entre la sema- na 26y 43 de edad gestacional. Incluye RN de am- bos sexos. Las curvas fueron dibujadas yalisadas usando ajuste polinomial de tercer orden. Los datos con los cuales fue construida la Figura I se detalla en la Tabla 1; en ella aparecen, ademas, los promedios de peso de nacimiento desde las 26 a las 43 semanas de gestacion. 26 27 1829 30313233 143536 3738394041020 EG segin FUM (ara) Figura 1. Curva de crecimiento intrauterino en recién nacidos tacnerios Vol 48 N° 2 abril-junio 2002 954.) crecimiento intrauterine en un grupo seleconado de rele nacidos de Taona Talla de nacimiento (cm) Perimetro cetalico (mm) indice ponderal 5 am 35, seal 504 400 ad 6. 0 as » x04 2 % 20 Ea 20 1p RiERRIEaGEwTEEONe —-«sATREAIENUSETERONR STEEDILNANETS BOL [EG segin FUM (cemanss) EG beatin FUM (semanas) EG segin FUM (semanas) Figura 2. Curvas de crecimiento intruterino segtin tlle, perimetro ceflico e indice ponderal Lasemana 40 de gestaci6n es lamas representati- vva corresponde al 36,7% le RN; present6 un pro- medio de peso de 3514 g 403 gy sus percentiles 10,50 90 fueron 2 983, 3503y 4 062 g, respectiva- mente, La Figura 2 muestra los percentiles de talla, pert- metro cefalico e indice ponderal y fue construida con los datos de la Tabla 2. La talla promedio al nacimiento fue 51 + 1,7 mm y perimetro cefalico 347,7 mm + 14,2a las 40 semanas de gestaci6n. Tabla 2. Percentiles de tala, perimetro cefalico e indice ponder. Edad gestcional Talla em) indice pondeal semanas) a eT Fo P50 0 226 342i 3521 3673 2202484594 175 206 248 “7 34893676 382827518275) 178 209 247 +28 3572 38314081 244326412897 1g) 31 3 +0 367 3985 4270 255127543081 185 215 255 +30 WM M36 M70 26502857315 1g9 218 | 2.60 oi 3864 4282 461227802951 3267 1m 22 26 +2 400144234765 2821 30353370 196 225. 267 33 m2 4557 49082883 3H 63 200229271 4 42A1 4884 5030295678587 204 233 274 35 B58 4300 sia2 300932343823 209 237 278 +36 471 48.0 52383052 32843681 213 2A1 2a1 a7 4575 5000 5319 «30853330375, 218 245284 +38 4671 5081 538.3110 3361304 20 249 287 +39 4754 S147 5432312, 3089385, 227 254 290 +40 4923 51975463 3124340389, 233258 293 +41 4374 5229 5476 GIS 34253826 238 263 295 +a 490552435470 «310034343856 2432.60 298 9% — Ginecologia y ObstetriciaTabla 3. Percentiles de peso Tacna-Lubchenco. FG Tacna Lubchenco Pa PaO Pro PO ©2673} «N26 7001360 ©2781 1201 750 1420 #28 9531325 9101530 =29 109 «1491 9001630 +30 12561692 10101760 2311430 1920 1901940 232 1642169 1250-2150 #33 18042432 1370 ©2470 934 1996702 1560 2720 23521862971 1750-3000 9360-2371 232 1960-3210 93725873479 2403370 #38 27103705 2350 3500 23928573901 2440 3610 94029834062 2560 3700 41 30854181 2650 3750 242 3594250 2670 3810 94332014262 2700 3940 LaFigura3muestralos percentiles 10 90 de peso obtenidas en este estudio y sus similares en la curva de Lubchenco. Se aprecia una significativa diferencia grafica en estos percentiles, siendo mayores todos los valores obtenidos en este estu- dio que los datos publicados por Lubchenco. Es- ‘abla 4, Promedios de peso al nacer Tacna-Lubchenco. MM Ticona, D. Huanco 26 271829 9 31323334 5 3637 3839-051 20 EG spin FUM (sera) - Like Figura 3. Curva de crecimiento intauterno Tacna- Lubchenco tas diferencias también se las observa comparan- do los valores de talla y perimetro cetalico. La Tabla 4 compara los promedios de peso dena- imiento de Lubchenco y los de Tacna, entre las 3742 semanas de gestacion; la diferencia fue sig- nificativa (p < 0,01). EG semana Tacha Tubchenco P APNE SL DE OT eaiee aaa SE, 236 67 277 ar 20 2710 39 Ni “37 283 3126 399 372 2900 451 s 238 1190) 3297 387 636 3030 451 s 239 2403 34 367 1010 3140 402 s +40 3208 3514 403 64 3220 396 s 4 1268 3619 406 632 3290) 396 s +2 197 3681 488 336 3300 423 s Te nosgniava Sagano Vol 48. N° 2 abriljunio 2002 97j Crecimientoitauerno en un grupo seeccionado de recin nacidas de Tecra DISCUSION Algunos autores y la OMS recomiendan el uso de CCIUpropias en todo centro perinatol6gico impor- tante, para evaluar correctamente el crecimiento intrauterino de los RN, como producto de emba- razos de alto riesgo. En nuestro hospital, esta ac- tualmente en uso la Curva de Lubchenco, que fue obtenida en 1963, en Denver Colorado, a 1 600 metros de altura sobre el nivel del mar. Delos resultados de este estudio se concluye que nuestra curvaes significativamente diferente a la de Lubchenco, lo que queda demostrado por la visible diferencia gréfica al superponer las dos curvas (Figura 3) y porque los promedios de peso de nacimiento desde la semana 37 hasta la sema- na 42 de EG son significativamente distintos (Ta- bla4), Existe un grupo importante de RN cuyo peso segin edad gestacional cae sobre el percentil 10 de Lubchenco y queda francamente por debajo del percentil 10 deesta curva. La desnutriciGn intraute- rina de estos nifios no hubiese sido diagnosticado segain la curva de Lubchenco (Tabla 3 y Figura 3). Las razones causales de esta diferencia con las cur- vas de Lubchenco son muchas, entre ellas, que han pasaciomés de 30 afios desde 1963, que aquellos ni- fios fueron étnicamente diferentes, que nacieron a mayor altura sobre el nivel del mar y que la exclu- sin deembarazos patol6gicos la precision deFUM fue menos exigente que en nuestro estudio. Comparando los percentiles cle peso de nuestro estudio con las de Lubchenco afirmamos que los limites del percentil 10y 90 de nuestro estudio no coinciden con las de Lubchenco. Asi, por ejemplo, en la semana 40, que es la mas representativa, encontramos que en las CCIU de Tacna son 2 983 y4062g, respectivamente, yen las de Lubchenco 2560 y 3 700 g, respectivamente, lo que demues- tra que en la nuestra fueron mayores, Comparando las curvas de talla y perimetro cefilico, encontramos que los percentiles no co- inciden con los de Lubchenco. Estos hallazgos confirman lanecesidad de contar con informacion nacional y local sobre esa materia, contribuyen- do con curvas para valorar el crecimiento intrau- terino en peso, talla, perimetro cefélico e indice ponderal. 98 Ginecologia y Obstetrcia En cuanto a los pesos de nacimiento segin edad gestacional, los valores aqui presentados son s- milares a Jos obtenidos por Usher‘ en el Hospital Reyna Victoria Montreal Canad, Thomson’ en la ciudad de Aberdeen (EU de A), Williams’ en el Hospital Universitario de San Francisco California (EU de A), Juez" en el Hospital de la Universidad Catolica de Santiago de Chile, Fescina’ en pobla- clones de Montevideo (Uruguay), San Pablo (Bra- sil), Buenos Aires y Neuquen (Argentina); Babson'* en Portland (EU de A) y Morales" en hospitales piblicos de Paraguay. Los pesos de nacimiento obtenidos en este estu- dio fueron mayores que datos peruanos previos de IMPROMI en la ciudad de Lima en 1974, Guaya- samin‘en el Hospital de Clinicas Montevideo (Uru- guay), Cascante"*en Costa Rica en un Hospital del ‘Seguro Social en la ciudad de San José, Brenner’ enel Hospital Universitario de Cleveland Ohio (EU de A), Sabogal" en el Instituto Materno Infantil de Bogoté y Vicedo” en el Hospital Universitario de Girona (Espaha), Esto se debe a miltiples facto- res, por ejemplo, diferente nivel socioeconémico dela poblacién estudiada. Estamos de acuerdo con ellos en la importancia de disponer de una curva modelo propia y actualizada en el tiempo!!!“ Esinteresante observar que la contemporaneidad y laseleccién de embarazos normales resultaron encurvas de crecimiento intrauterino similares en poblaciones diferentes: Aberdeen, San Francisco y Portland (EU de A); Montreal (Canad), Santia- 0 (Chile); Montevideo (Uruguay) Sao Paulo (Bra- sil), Buenos Aires y Neuquén (Argentina); yTacna (Peri), Cabe seftalar que las estrictas condiciones de se- lecci6n redujeron el nimero de casos a la mitad en el periodo sometido a estudio. Esta reduccién afecté especialmente a los RN menores de 36 se- manas de EG, lo que confirma la dificultad de ob- tener un nimero suficiente de RN prematuros, exentos de factores conocidos de retardo de creck miento intrauterino (RCIU).Sin embargo, lamayo- ria de casos de RCIU ocurre en mayores de 35 se- ‘manas de gestacién, lo cual hace étil esta curva. Del anélisis de los resultados de este estudio se desprende que, en nuestro hospital existe un subdiagnéstico de RCIU, derivadodelusodelacur-ve ean. g vade Lubchenco, Estamos conscientes de haber es- tudiado un sector seleccionado de la poblacién pe- ruana, Sin embargo, consideramos que un estudio deeste tipo debe ser realizado con unaestrictame- todologia. Ademas, una curva patrén de crecimien- to debe, idealmente, ser obtenida a partir de una poblaci6n bien nutrida y sana, para ser usada como meta a alcanzar por los Programas de Salud. Latabla y curva de crecimiento intrauterino aqut presentadas son, por las razones expuestas, alta- ‘mente confiables y convenientes para stiuso den- tro de nuestra Regi6n Creemos necesario realizar un estudio nacional para tener un patron mas adecuado que las cur- vas de Lubchenco, para ser aplicado en la pobla- cin peruana y que ayudaré en ese sentido a un mejor diagn6stico del retardo de crecimiento in- trauterino en nuestro pats. 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