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NOTA:

Este formato unicamente debera de ser llenado en computadora, solo en las zonas marcadas de color gris, la fotografia debera ser digital y
ocupara solo el espacio correspondiente, es importante entregarlo al Presidente de la Asociacion de su Estado, via correo electronico.

2015
Registro del Deporte Federado /F.M.C./Persona Fisica

NACIONAL

CATEGORIAS

MODALIDAD

Federacin (1)
Asociacin (2) ESTADO DE MEXICO
Nacionalidad (3) MEXICANA
Equipo (4)

IA
AF
R
G
TO

UCI

ELITE

JUV "C"

SUB 23

JUV "B"

INFANTIL

MASTER

PISTA

MTB

RUTA

BMX

CICLISMO URBANO

PARACYCLING

FO

1. Anotar el nombre de la Federacin


2. Anotar el nombre de la Asociacin
3. Anotar la Nacionalidad
4. Anotar el nombre del Equipo
5. Anotar el Email o Correo Electronico
6. Anotar el CURP
7. Anotar Escolaridad y grado en el q se
encuentra.
8. Anotar el nombre completo de la
persona que se registra
9.. Anotar el domicilio completo y el
telfono con clave Lada o Movil
10. Anotar con nmero la fecha de
nacimiento
11. Cruzar con una "X" el sexo masculino
o femenino
12. Cruzar con una "X" el tipo de registro

FEDERACIN MEXICANA DE CICLISMO A.C.

Email (5)
CURP (6)
Escolaridad (7)

Nombre completo (8)


Apellido Paterno

Grado

Apellido Materno

Nombres (s)

Domicilio Completo (9)


Calle y Nmero

Nota: Esta Forma debera llenarse a


computadora.

Fecha Nacimiento (10)


Colonia

Dia

Mes

Ao

Tipo de registro (12)


Deportista
Directivo
Juez/ Arbitro

Municipio

Estado

Codigo Postal

Telfono

Sexo (11)

Apoyo

Entrenador/ Instructor/Profesor
Especialista Ciencias del Deporte

Nombre del Beneficiario

Firma del padre o


Tutor en caso de se menor de edad

Parentesco

Firma del
Solicitante

Varonil

Femenil

Otro

Firma del Presidente


de la Asociacion

Cual?___________