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    PLANILLA N

    Universidad NacionalExperimental
    Francisco de Miranda

    PLANILLA DE INSCRIPCION CURSOS CULTURA POPULAR UNEFM

    Fecha:

    / 2015

    CURSO:
    CANTO

    GUITARRA

    CUATRO

    EDAD:

    NOMBRE:
    NOMBRE REPRESENTANTE (menor de edad):
    FECHA DE NACIMIENTO:

    N CEDULA:

    N TELEFONO:

    N CEDULA REPRESENTANTE (menor de edad):


    DIRECCION:

    CORREO ELECTRONICO:

    VALIDADO POR: _________________

    _______________________________________________________________________________

    Telf. 0269-849-4590

    Coordinacin Sectorial de Cultura


    Complejo Acadmico El Sabino
    Email:CulturaSabino@gmail.com
    @CULTURASABINO

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