Revascularizacin

del
Miocardio
Dr. Primo Pacheco Nez

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SAN FERNANDO

CARDIOPATA ISQUMICA

DEFINICIN
Conjunto de sndromes asociados a
isquemia cardiaca, por falta de aporte de
oxigeno al miocardio, debido a un
desequilibrio entre la oferta y demanda.

Arteria Normal

PROGRESION Y
EMERGENCIA
CLINICA DE LA
ATEROESCLEROSIS

Estra grasa

Placa fibrosa

Calcificacin, lesin
complicada,
hemorragia, lceras,
trombosis

CARDIOPATIA ISQUMICA
MANIFESTACIONES

ANGINA DE PECHO
- Clsica
- Atpica
- Silente
INFARTO DEL MIOCARDIO
ARRTMIA
INSUFICIENCIA CARDIACA
MUERTE SBITA

ENDOTELIO

Inflamacin

Infeccin

CARDIOPATA ISQUMICA
EVALUACIN CLNICA

EXAMEN CLNICO
ELECTROCARDIOGRAMA
ERGOMETRA
ECOCARDIOGRAMA
HOLTER
PERFUSIN MIOCARDICA
TOMOGRAFA ESPIRAL MULTICORTE
CINECORONARIOGRAFA

INSUFICIENCIA CORONARIA
Mtodos diagnsticos
Ecocardiograma
Ecobidimensional con Dopler
Cardiologa nuclear
Prueba ergomtrica graduada
Cateterismo Cardaco:
Cineangiocoronariografa

Cx

DA

CD

TRONCO (BI-TRI)
DOMINANCIA

DA

CARDIOPATA ISQUMICA
CINECORONARIOGRAFA
EVALUACIN

CARACTERSTICAS ANATMICAS:

dominancia
tamao de vasos
longitud de DA
tipo de tronco

CARACTERSTICAS PATOLGIA:

tipo de placa
porcentaje de obstruccin
longitud de lesin
espasmo
puente miocardico
oclusin

EVALUAR CIRCULACIN COLATERAL

EVALUAR FUNCION VENTRICULAR

IVUS ultrasonido intravascular IRFC- (lesiones intermedias)

CINECORONARIOGRAFA
TCNICAS

SONES

JUDKINS

(DISECCIN BRAQUIAL)

(PUNCIN FEMORAL)

PROYECCIONES: OAI OAD LATERAL AXIAL CRANEO CAUDAL

USO DE MATERIAL DE CONTRASTE (ALERGIAS FUNCIN RENAL)

CARDIOPATA ISQUMICA
TRATAMIENTO
MDICO
Nitratos
Calcio-antagonistas
Betabloqueadores
Antiagregantes
Estatinas
Inhibidores ECA

REVASCULARIZACIN

Quirrgica: con o sin CEC

Angioplasta: c/s Stent

Indirecta: - Laser
trans-miocardico.
- Coils

INDICACIONES REVASCULARIZACIN
Lesin

75%
Lecho distal
Funcin Ventricular

CARDIOPATIA ISQUMICA
TRATAMIENTO QUIRRGICO - ANGIOPLSTICO TRANSMIOCARDICO

MECANISMO
AUMENTO DEL APORTE DE O2 AL MIOCARDIO

Incremento inmediato del flujo sanguneo al miocardio

Incremento del flujo sanguneo tardo por neo vasos

y/o canales.

Campo del intervencionista

PROBABILIDAD DE
REVASCULARIZACION QUIRRGICA

Mayor extensin de lesiones (multi-arterial)

Lesin de TCI
Lesiones largas, calcificadas, ostiales totales
Lesin proximal compleja en DA
Mayor compromiso de VI (FE <40 %)
Diabticos

Campo del
Cirujano

Desc. Anterior

Desc. Post.

Marginal

CIRCUITO EXTRACORPOREO

By Pass con CEC

MAMARIA
UNA ANASTOMOSIS

SAFENA
DOS ANASTOMOSIS

COMPLICACIONES
Innumerables complicaciones pueden surgir en el
post-operatorio de la revascularizacin del
miocardio
Complicaciones:
Relacionadas en el Sistema cardiovascular
Relacionados
con otros rganos o
sistmica

Complicaciones Post-operatorias

Pulmonares

Atelectasia
Neumotrax, Hemotrax
Edema Agudo pulmonar

Cardacas

Arritmia
Sndrome de bajo dbito
Infarto agudo de miocardio
Taponamiento pericrdico

Digestivas

Renales

Hemoglobinuria
IRA

Neurolgicas

Hemorragia intestinal
Trombosis mesentaria

Accidente vascular cerebral

Hematolgicas

Sangrado, coagulopata

Efectos Adversos de la
Circulacin Extracorprea
La circulacin extracorprea inocua se
caracteriza por ausencia de lesiones
anatmicas y funcionales despus de la
perfusin. Si bien la mayora de los pacientes
no manifiestan efectos adversos de alcance
clnicos a veces se observa disfuncin grave
de varios rganos a pesar de una ciruga
intracardiaca completa y correcta.

Revascularizacin del Miocardio

sin Circulacin Extracorprea
Reperfusin

El dao de la reperfusin se define como las alteraciones

funcionales, metablicas y estructurales causadas por la
reperfusin luego de un perodo de isquemia temporal
(clampado de la aorta). El potencial de este dao existe
durante todas las cirugas cardacas porque la aorta debe ser
clampada para producir un campo libre de sangre. El dao de
la reperfusin se caracteriza por:
1. La acumulacin del calcio intracelular.
2. Edema celular con reduccin de flujo sanguneo post
isqumico y reduccin de la compriance ventricular
3. Incapacidad de utilizar el oxgeno suministrado aun
cuando el flujo coronario y el contenido son amplios

Revascularizacin del Miocardio sin

Circulacin Extracorprea
Sindrome Post Perfusin

Alteraciones en los patrones de flujo sanguneo

arterial
Exposicin de la sangre a fenmenos anormales

Efectos Adversos de la Circulacin

Extracorprea
Sindrome Post Perfusin
El sndrome consecutivo a la perfusin se caracteriza por
una reaccin inflamatoria difusa de todo el cuerpo, con
elementos de aumento de le permeabilidad capilar, extra
vasacin, extra vascular del plasma, aumento de lquido
intersticial, leucocitosis, fiebre, vasoconstriccin perifrica,
hemlisis y una ditesis difusa de sangrado. El hecho de
que la mayora de los pacientes no suelen presentar
efectos adversos, no es que estn ausentes sino que el
organismo es capaz de tolerarlos. La morbilidad despus de
la CEC se debe directamente a estos efectos adversos.

Revascularizacin del Miocardio sin

Circulacin Extracorprea
Historia

Anatoma coronaria favorable

Insuficiencia renal crnica
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Testigos de Jehov
Pacientes encima de 60 aos
Tumores malignos

Revascularizacin del Miocardio sin

Circulacin Extracorprea
Detalles Tcnicos

Anestesia
Reduccin de la frecuencia cardaca
Suero helado en el nodo sinusal
Clampamiento de la coronaria
No uso de estabilizador

Revascularizacin del Miocardio sin

Circulacin Extracorprea
Evolucin

Asintomtico
Sintomtico: dolor precordial
Tpico
Atpico

Cansancio a los esfuerzos

Revascularizacin del Miocardio sin

Circulacin Extracorprea
Evaluacin

Ecocardiografa
Prueba ergomtrica graduada

Revascularizacin del Miocardio sin

Circulacin Extracorprea
Evaluacin

Cateterismo normal
Lesin luego de anastomosis
Lesin en otros vasos

Revascularizacin del Miocardio sin

Circulacin Extracorprea
Beneficios

Menor tiempo de intubacin

Menor tiempo de permanencia en UCI
Recuparacin pulmonar ms rpida
Menor sangrado

Revascularizacin del Miocardio sin

Circulacin Extracorprea
Resumen

La ausencia de infarto en el perodo

transoperatorio como tambin la
buena evolucin de los pacientes, es
la mas grade evidencia de que no
hubo prdida de la calidad tcnica en
la realizacin de la anastomosis.

Factores Agravantes
Ciruga de Emergencia.
Revascularizacin incompleta
Reserva miocrdica completa
Presencia de complicaciones asociadas
Reoperacin
Factores de riesgo:
HTA
Tabaquismo
Obesidad
Diabetes

Factores de xito

Diagnstico correcto
Indicacin de ciruga adecuada
Acto requerido sin ocurrencias
Anestesia bien conducida
Equipo mdico entrenado
Equipamiento adecuado
Cuidados de enfermera

EPIDEMIOLOGIA
INTRODUCCION
La mayora de las enfermedades
cardiovasculares de adulto incluyendo la
cardiopata coronaria tiene una elevada
prevalencia y pueden prevenirse.

FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLE E INMUTABLES

Edad avanzada
Sexo masculino
Antecedentes familiares de cardiopata coronaria
Hipercolesterolemia
Colestero de lipoproteinas de baja densidad
Tabaquismo
Hipertensin
Diabetes Mellitus
Estilo de vida sedentaria

FISIOPATOLOGIA
Ateroesclerosis coronaria es un proceso lento, se
acumulan lpidos, monositos y lenfocitos T en la
intima que lleva a la migracin y proliferacin de
clulas de msculo liso y a la elaboracin de
colgeno.
En etapas avanzadas, el proceso se caracteriza por
episodios agudos de ruptura de placa, trombosis y
reorganizacin del vaso. La enfermedad empieza en
la primera dcada de la vida, permanece
asintomtica hasta que se desarrolla un compromiso
significativo de la luz o oclusin sbita.

MUCHAS
GRACIAS!
Dr. Primo Pacheco N.