Escuela Acadmico Profesional de Medicina Humana

Curso Preparatorio Residentado Mdico 2005

Captulo de Ciruga

ABDOMEN AGUDO R10.0

Pocas sentencias deben de haberse repetido tanto en Medicina como aquella que afirma que: El
abdomen es una caja de sorpresas. Es casi imposible aseverar con un 100 % de absoluta certeza el
diagnstico de una patologa abdominal aguda.
Su diagnstico en la sal a de urgencias sigue siendo un verdadero reto ya que todos reconocemos
que el pronstico depende sustancialmente de la oportunidad del diagnstico. Sin embargo ni el vertiginoso
progreso de los mtodos de diagnstico ni la experiencia aquilatada por muchos aos de internistas y
cirujanos evitan an que en nuestras salas de urgencia se sigan realizando laparotomas tardas y en algunos
casos laparotomas innecesarias o negativas.
Por todo lo anterior esta situacin tiene tres connotaciones:
1. - TEMPORAL.- por que es una situacin de cota duracin.
2. - PRONOSTICA.- porque conlleva un riesgo vital.
3. - DESAFIO AL CONOCIMIENTO Y EXPERIENCIA PROFESIONAL.
Se define Abdomen Agudo a todo sndrome doloroso abdominal de inicio sbito o brusco con
sintomatologa local ( manifestaciones de compromiso peritoneal) y/o general que se presenta en una persona
sana y en otras cosas constituye una complicacin de una paciente crnicamente enfermo. Implica un Dolor
de NO ms de 1 semana. Es una urgencia abdominal de etiologa diversa u origen mltiple que conlleva
complicaciones inmediatas con riesgo vital. Frente a un Abdomen Agudo se debe tener en cuenta tres
parmetros:
1. - Precisar diagnstico diferencial entre abdomen agudo mdico y quirrgico.
2. - Actuar lo ms rpido si es quirrgico.
3. - Tratar de precisar el diagnstico etiolgico con la mayor exactitud.
Segn Bockus las patologas que pueden causar Abdomen Agudo se pueden clasificar.
Grupo A.- Quirrgicas Inmediatas ( Apendicitis, Obstruccin Intestinal, etc.)
Grupo B.- Las que no requieren Ciruga ( Enf. cido pptica, Infeccin Urinaria, Clico Nefrtico, etc.)
Grupo C.- Padecimientos Extraabdominales ( IMA, Neumona Basal, Cetoacidosis Diabtica, etc.
Para poder diagnosticar el Abdomen Agudo es necesario recordar que el sntoma capital es el
Dolor Abdominal que todos recordamos es la sensacin subjetiva de una trasmisin al sistema nervioso
central de un estimulo perifrico. Este puede ser de Tipo Somtico o Parietal que es el tipo de dolor que nos
permite hacer el diagnstico de los cuadros de abdomen agudo ya que el dolor se aprecia en el sector afectado
alterando la tensin de la pared abdominal. Ejemplo tpico es el punto de Mac Burney. En cambio el tipo
Visceral es el que se origina en la traccin de mesos, distensin o espasmos y se siente como un discomfort,
retortijn, etc. Clsico dolor inicial de la Apendicitis Aguda. El dolor Referido que es el tercer tipo es el que
se percibe en zonas superficiales del cuerpo cuya inervacin somtica parte del mismo segmento medular.
El Abdomen Agudo puede entonces clasificarse como vemos en Mdico o Quirrgico. El Mdico
engloba a todos los Dolores Abdominales Inespecficos cuadros que simulan cuadros quirrgicos. Donde los
signos de irritacin peritoneal son provocados por un mecanismo reflejo sin compromiso inflamatorio del
peritoneo o sea sin sustrato orgnico y nos da los Peritonismos.
El Peritonismo pueden tener causa Orgnica o Funcional y su origen puede ser:
- Abdominal: Hematomas de la pared, retencin urinaria, gastroenteritis, etc.
- Extraabdominal: Herpes Zoster, Afecciones pleurales, Aneurismas no rotos, etc.
- Sistmico: Precoma Diabtico, Uremia, Prpura, Intoxicaciones por metales, etc.
El abdomen Agudo Quirrgico es el cuadro abdominal acompaado de sintomatologa local o
general cuya resolucin es necesariamente quirrgica. Este tiene siempre causa Intrabdominal.
Impropiamente sinnimo de Peritonitis.
Su clasificacin puede ser de varias formas pero una de las mejores es.
a) INFLAMATORIO........................................60%
b) OBSTRUCTIVO.......................................... 30%
c) HEMORRGICO O VASCULARES......... 10%

Con el siguiente porcentaje en las Emergencias.

d) Existen otras clasificaciones que clasifican tambin en Abdmenes Agudos Traumticos, Urolgicos
y Postquirrgicos).
El diagnstico del Cuadro de Abdomen Agudo descansa en la recoleccin de datos de la Historia
Clnica y el Examen Fsico.
El 70% del Diagnstico se hace con la Historia Clnica. El 90% del Diagnstico se hace con la
Historia Clnica y el Examen Fsico esto constituye una evidencia de Clase II. Tambin es importante anotar
que en muchos trabajos Diagnstico del Primer Mdico en sala de Emergencia pueden estar errado en 50%; y
la exactitud esta en el orden del 65%. Esto es ms por que en 1/3 de los casos se presentan casos atpicos.
Dentro de la Ananmesis de la Historia Clnica existen datos bsicos que sirven para poder hacer realizar el
diagnstico; la edad, el sexo. El sntoma dolor es el protagnico de este sndrome se pueden observar que
generalmente los pacientes vienen con un tiempo de dolor que esta en el rango de 12 a 24 horas (nivel de
evidencia II). Se tiene que investigar minuciosamente: el sitio inicial y actual es decir su localizacin, factores
que los agravan y atenan, la duracin y evolucin en el tiempo, su carcter, irradiacin e intensidad,
antecedentes anteriores y que otros sntomas le acompaan como nauseas, vmitos, alteraciones del hbito
intestinal, fiebre, cefaleas, etc.
La localizacin es generalmente difusa antes de localizarse en el rgano afectado y
gracias a ello se puede sospechar el tipo de patologa de acuerdo a s esta en Hipocondrio Derecho, Izquierdo,
Zona de Mesogastrio, Epigastrio, Hipogastrio o Fosas Iliacas Derechas o Izquierdas.
Otra de las cosas de importancia para el diagnstico es la forma de aparicin y desarrollo de la
velocidad del dolor que puede ser:
1.- De instalacin Brusca o Sbita por tres mecanismos: Perforacin Libre, Rupturas o Infartos.
2.- Dolor de Comienzo Rpido que alcanza mayor intensidad en 1 hora o decenas de minutos que se deben a
Perforaciones restringidas, Obstrucciones, torsiones, inflamaciones y rupturas.
3. Dolores de Instalacin gradual: Que demoran en llegar a la cspide varias horas 12, 24 y tal vez ms como
en el caso de todos los procesos inflamatorios.
El carcter, tipo del dolor y la intensidad del dolor tambin nos sirven para llegar al diagnstico. La
irradiacin, el cambio de posicin, as como las condiciones que lo exarceban o lo alivian son otros de los
parmetros a tener en cuenta.
El Examen Fsico para llegar al diagnstico del Abdomen Agudo debe ser completo y minucioso.
Despus de un examen general el examen del abdomen se dice que es un verdadero arte comenzando con la
inspeccin siguiendo con la auscultacin, la palpacin, la percusin y los respectivos tactos rectal o vaginal de
ser necesarios. En la inspeccin no se puede dejar de ver la forma, coloracin, ausencia o presencia de
cicatrices, distensin parciales o totales, movimientos de la pared abdominal, ingurgitaciones venosas o
peristaltismos visibles entre otras cosas.
En la auscultacin se deben por 5 minutos el tono y la frecuencia de los ruidos intestinales. La
palpacin es la parte ms importante para los cirujanos ya que se guiar por la sensibilidad dolorosa y trata de
buscar la defensa muscular voluntaria y sobretodo la CONTRACTURA INVOLUNTARIA es decir la rigidez
o tensin de la pared abdominal nica que nos indica en la mayora de los casos que ese paciente debe ir a
ciruga. El Signo de Blumberg o Rebote nos indica que existe un cuadro peritoneal pero es importante anotar
que en un 20% se puede presentar en Abdmenes Agudos Mdicos y son los Peritonismos en donde se ha
visto que no existe compromiso del peritoneo. Recordar que la intensidad de los signos peritoneales depende
de la calidad de la sustancia que irrita el peritoneo: lquido pancreatico, intestinal por ejemplo dar mayor
reaccin que la sangre, la orina o la bilis. La Percusin es importante para evidenciar Timpanismo, Matidez
desplazable, etc. que nos puede guiar al diagnstico.
En cuanto a los Exmenes Auxiliares estos tienen indicaciones precisas:
1.- Pacientes que deben ser intervenidos.
2.- Situacin de duda diagnstica.
3.- Situacin de manejar alto riesgo de algunos pacientes por ejemplo edades extremas, diabticos, etc.,
Exmenes que se solicitan: Grupo Sanguneo y factor Rh, hemograma, hematocrito, exmen de orina,
glucosa, urea, creatinina, electrolitos sricos, amilasas, pruebas de perfil heptico o coagulacin, gasometra,
prueba de embarazo, radiografa abdomen simple, trax, ecografas, EEC, TAC, etc. La intubacin naso
gstrica y vesical tambin son tiles; asimismo procedimientos como paracentesis, culdocentesis, lavados
peritoneales pueden ser de mucha ayuda. La laparoscopia aclara el diagnstico en un 86% y evita un 57% de
laparotomas innecesarias.

Las radiografas simples de abdomen servirn para cuadros obstructivos, objetivar neumoperitoneos,
gas intralumninal o extraluminal o dentro de rganos slidos, objetivar masas o litos. La ecografa nos servir
para patologas ginecolgicas y obsttricas, patologa biliar, traumas abdominales entre otras cosas.
La Tomografa Computada nos da un 95% de precisin es la ms especfica pero no ms sensible
para tacto gastrointestinal en paciente hemodinamicamente estable. Muy til para ver retroperitoneo casos de
pancreatitis por ejemplo.
La Laparoscopia es un procedimiento que en Abdomen Agudo puede ser diagnstico y teraputico
en pacientes tambin hemodinamicamente estable sobre todo en grupos especiales como son: Abdmenes
agudos dudosos con sntomas nulos o Atpicos, en los Traumticos (98% de sensibilidad), en Mujeres en Edad
Frtil, en Ancianos, en Obesos e Inmunosuprimidos.
La principal causa de Abdomen Agudo MDICO son los cuadros inespecficos que lamentablemente
no llegan a tener diagnsticos etiolgicos en muchos casos. Con relacin a los Abdomen Agudo
QUIRRGICOS la principal causa en gente joven y de mediana edad es el cuadro de Apendicitis Aguda y en
la Tercera Edad la Patologa Biliar. Siguiendo en frecuencia en ambos casos la Colecistitis Aguda,
Obstrucciones, Enfermedad Diverticulares, Hernias, Canceres, patologa vascular estas ultimas ms en entre
de ms de 50 aos.
El Manejo en el Abdomen Agudo comienza precisando si existe Shock y de que tipo es:
1.- Reanimacin e ir realizando la Historia Clnica y Examen en forma simultanea.
2.- Monitorizacin de paciente: realizando un control seriado de funciones vitales y exmen Fsico.
Caterizacin Venosa para PVC de ser necesario para balance Hidroelectroltico, transfusiones. Colocacin de
Sondas Nasograstrica y Vesical y objetivar que existe un dbito de 40 cc/h. Realizar los exmenes auxiliares
pertinentes.
3.- No administrar analgsicos o espasmolticos o volver a administrar en dolores de mas de 6 a 8 horas de
evolucin o pacientes en observacin sin diagnstico o evaluacin quirrgica para evitar que haya un Cambio
en el Examen Fsico. Solo administrar opiodes en dolores intolerables.
4.- Plantear Diagnsticos y Plan Teraputico: Operar, Observar (6 a 12 h.) o No operar.
5.- Antibioticoterapia segn patologas luego del Diagnstico y Conducta a seguir NUNCA ANTES.
Son indicaciones de LAPARATOMIA URGENTE ene Abdomen Agudo:
1.- Aire libre Intraperitoneal
2.- Sangre Libre Intraperitoneal ( volumen considerable)
3.- Obstruccin Intestinal
4.- Peritonitis Generalizada
5.- Peritonitis Postraumtica
6.- Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal
7.- Dolor abdominal Intenso que compromete el estado general y que no responde al tratamiento mdico.
Se puede concluir:
- El Signo de Rebote es el signo clave para definir si la patologa es quirrgica o no, sin embargo no
supera un valor predictivo positivo del 50% con un nivel de evidencia de III.
El signo de rebote se presenta en uno de cada 5 pacientes con dolor abdominal no Especfico.
Evidencia tipo III.
- La radiografa de Abdomen Simple son tiles 1/10 Evidencia III.
- El retardo del diagnstico es uno de los factores ms importantes predictores de mortalidad.
Evidencia tipo III.
- La tasa de mortalidad es menor en quienes el diagnstico de inicio fue correcto. Evidencia tipo III.
La ecografa de alta sensibilidad y especificidad son operador dependientes. Evidencia tipo II.
Siempre en los cuadros de Abdomen Agudo en caso de duda siempre es mejor Operar. Aunque no se conozca
la etiologa exacta.
Diciembre, 2004.
Dra. MA. LUISA HUAMAN MALLA