os educacion @ oo m yformacion pela tao i ornate we COLEGIO OBISPO PERELLO SERVICIO DE LOGOPEDIA 2013-2014 TAPELLIDOS ALUMNO, URSOR REALIZAR TCHADI NACIMIENTO oMICIO. CODIGO POSTAL POBLACION ¥ PROVINCIA TAPELLIDOS Y NOMBRE PADRE, MADRE O TUTOR Movi TAS cass J MVNI=Movil Madre | MVP=Woul Padre “Trabajo Madre / T= trabajo Pare /AB= abvelos ETC NOMBRE ENTIDAD BANCARIA BANCO ST] DE] TOMEROTEC fe [el TT itTit TITULAR DEA CUENTA ‘APELLIDOS Y NOMBRE Firmado, Fao, Titular cuenta (sis distinta del Padre, Madre 0 Tutor) - Este boletin de inseripcién no tend validez sino esté La formacién de grupos esté sujeta a un minimo de alumnos. relleno en su totalidad y firmado, Se debe rellenar UNA UNICA FICHA por alumno. De acuerdo con la Ley de Proteccién de datos de cardcter personal: Los intervinientes quedan informados y prestan su consentimlento ala incorporacién de sus datos al fichero correspondiente, yal tratamiento de los mismos con el exclusivo objeto de la adecuada organizacién y prestacién de la astintas actividades. Queda garantizado el acceso para la rectificacién y/o cancelacién de sus datos en el teléfono 917585411- 627914506. p/ofa__ como padre/madre o tutor del alumno. ratricula a mismo, en as siguientes actividades: “RCIDAOAES | GRUPO. [ser GRUPO l i I J Madrid__de. de 2014