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F DT 705-007
Rev.:1

SOLICITUD, EJECUCIN Y RECIBO DE PRUEBA

HIDRAULICA
DIVISION DISTRIBUCION
ESPACIO PARA USO DEL CONTRATISTA / URBANIZADOR
DATOS DEL CONTRATISTA/URBANIZADOR

CONTRATISTA:/ URBANIZADOR

FECHA DE SOLICITUD:
FAX:

TELEFONO/CELULAR:

DIRECCION:

RESPONSABLE DEL
CONTRATISTA O URBANIZADOR

TELEFONO DE
CONTACTO

DATOS DE LA OBRA
1. OBJETO:

Contrato/OT No:

2. UBICACIN DE LA PRUEBA
HIDRAULICA:
3. ESQUEMA GENERAL DE LA RED:
N

DATOS DEL INTERVENTOR

DATOS DEL SUPERVISOR/JEFE DISPONIBILIDADES

Nombre:

Nombre:

Telfono/Celular

Telfono/Celular

Firma

Recibo de Pago Prueba Hidraulica

Fecha:

VoBo Jefe de Seccin:

SOLICITUD, EJECUCIN Y RECIBO DE PRUEBA

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F DT 705-007
Rev.:1

HIDRAULICA
DIVISION DISTRIBUCION
VISITA DE INSPECCION
Condiciones generales del Proyecto

Fecha y Hora de la visita de inspeccin:

Condiciones
1. Domiciliarias
2. Vlvulas
3. Hidrantes
4. Tapones
5. Anclajes de tapones y accesorios

Cumple No Cumple

Obervaciones

NA

Datos Generales de la Red

Dimetro (pulgadas)
Material

Longitud (m)

Clase

NOTA: El Urbanizador/Contratista debe cumplir con la totalidad de las condiciones generales del proyecto, para llevar a cabo
la Prueba Hidralica.
En caso de incumplimiento se establece como fecha de compromiso:
Para los
numerales:
DESARROLLO DE LA PRUEBA HIDRAULICA
Fecha y Hora de la Prueba Hidralica:
(psi)

Hora

(psi)

P(i)
P(f)
Delta de Presin (psi)

Cantidad

Hora

P(0) (psi)
P(f) (psi)
Delta de Presin (psi)

Descripcin

Tipo

Accesorios
Dimetro Material

Extremos

Observaciones

RESULTADOS DE LA PRUEBA HIDRAULICA

Prueba Incorrecta

Prueba Correcta
OBSERVACIONES

REALIZA

APRUEBA

INSPECTOR

JEFE DE SECCION/SUPERVISOR
Controla SGC
07-03-20