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Desarrollo histrico
de la epiderniologa

Sergio Lpez Moreno

Mauricio Hernndez Avila

a epidemiologa es la ciencia qu e tiene como propsito describir yexplica r

a dinmica de la salud poblacional,
identificar los elementos que la componen y
com prender las fuerzas que la gobiernan. a
fin de desarrollar acciones tendientes a conservar y promover la salud de la poblacin.
La epideIl?iologa investiga la distribucin.
frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones humanas as
como las modalidades y el impacto de las respuestas sociales instauradas para atenderlas.
La epidemiologa tambin se encarga de desa rrollar los mtodos y tcnicas necesarios
para cumplir co n sus objetivos.
Para la epidemiologia. el trmino condiciones de salud no se limita a la ocurrencia
de enfer medades y, por esta razn, su estudio
incluye todos aqu ellos eventos relacionados
directa o indirectamente con la salud, comprendiendo este concepto en forma amplia.
En consecuencia, la epidemiologa investiga,
bajo una perspectiva poblacional: a) la distribucin, frecuencia y determinantes de la
enfermedad y sus consecuencias biolgicas,
psicolgicas y sociales; b) ladistribucin y frecuencia de los marcadores de enfermedad; c)
la distribucin, frecuencia y determinantes de
los riesgos para la salud; d) las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y sus riesgos; e) las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender

lj

todos estos eventos, y f) los mtodos necesarios para mejor comprender las dimensiones
poblacionales de la enfermedad. Para su desarrollo, en la prctica de la epidemiologa se
combinan principios y conocimientos generados por las ciencias biolgicas y sociales. y
se aplican metodologas de naturaleza cuantitativa y cualitativa.
La transformacin de la epidemiologa en
una ciencia ha tomado varios siglos, y puede
decirse que es una ciencia joven. Todava en
1928, el epidemilogo ingls Clifford Allchin
Gill ' sealaba que la disciplina, a pesar de su
antiguo linaje, se encontraba en la infancia.
Como muestra, afirmaba que los escasos logros
obtenidos por ella en los ltimos 50 aos no
le permitan reclamar un lugar entre las ciencias exactas que apenas si tena alguna literatura especializada, y que en vano pod ian buscarse sus libros de textOj dudaba incluso que
los problemas que abo rdab a estuviesen claramente comprendidos por los propios epidemilogos. Siete dcadas despus, el panorama
descrito por Gill es ciertamente diferente, existen numerosos libros de texto y actual mente
pocos son los avances en la medicina o polticas pblicas relacionadas co n la salud que no
cu ~nten con la participacin de co nocimiento generado a travs del m todo epidemiolgico. En la actualidad se reconoce a la epidemiologa como una de las ciencias troncales
de la salud pblica.

EPIDEMIO LOGA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS

DESARROLLO HIST RICO DE LA EPIDEMIOLOGA

PLAGAS Y EPIDEMIAS
La reflexin sobre las enfermedades como fe-

nmenos colectivos es casi tan antigua como

la escritura, y las primeras descripciones de
padecimientos que afectan a poblaciones enteras posiblemente se refieren a enfermedades

de naturaleza infecciosa. El papiro de Ebers,

que menciona unas fiebres pestilentes -probablemente malaria- que asolaron a la poblacin de las mrgenes del Nilo alrededor del
ao 1500 a.C., es probablemente el texto en el
que se hace la referencia ms antigua a un padecimiento colectivo. 2 La aparicin peridica
de plagas a partir del momento en la historia
en el que los grupos adquirieron cierta densi dad poblacional parece indiscutible. En Egipto,
hace 3000 aos, se veneraba a una diosa. llamada Sekmeth, que se supona capaz de provocar
la peste; tambin existen momias de entre dos
mil y tres mil aos de antigedad que mues-

tran afecciones que sugieren infecciones trasrnisibles, como la poliomielitis. 3-s Dado que la
momificacin estaba reservada a los personajes ms importantes del antiguo Egipto ----que
posiblemente no tenan contacto con grandes
grupos poblacionales, excepto a travs de los
esdavos-, no sera extrao que este tipo de
afecciones fuera mucho ms frecuente entre
la poblacin general.
La aparicin de plagas a lo largo de la his-

toria tambin fue registrada en la mayor parte de los libros sagrados, en especial en la Biblia, el Talmud y el Corn, que adicionalmente
contienen las primeras normas para prevenir
las enfermedades contagiosas. De estas descripciones destaca la de la plaga que oblig a Mi-

neptab, el faran egipcio que sucedi a Ramss

!l, a permitir la salida de los judos de Egipto,
alrededor del ao 1224 a.C'
Muchos escritores griegos y latinos se refiriero n a menudo al surgimiento de lo que
denominaron pestilencias. La ms famosa de
estas descripciones es quizs la de la plaga de

Atenas, que asol esta ciudad durante la Guerra del Peloponeso entre los aos 430-427 a.
C. y que segn Tuddides se inicia en Etiopa,
pasa por Egipto y los Pireas llegando final-

mente a Atenas.' Antes y despus de este historiador, otros escritores occidentales como
Homero, Herodato, Lucrecio, Ovidio y Virgi110 7- 9 se refieren al desarrollo de procesos morbosos colectivos que, sin duda, pueden considerarse fenmenos epidmicos. Una de las
caractersticas ms notables de estas descripciones es que dejan muy claro que la mayora
de la poblacin crea firmemente que muchos
padecimientos eran contagiosos, Las acciones
preventivas y de control de las afecciones contagiosas tambin son referidas en muchos textos antiguos. Como ya hemos dicho, la Biblia,
el Corn, el Talmud y diversos libros chinos e

hindes recomiendan numerosas prcticas sanitarias preventivas, como el lavado de manos

y alimentos, la circuncisin, el aislamiento de
enfermos, la inhumacin o cremacin de los
cadveres y el uso del condn. Por los Evan-

gelios sabemos que algunos enfermos contagiosos - como los leprosos- eran invariablemente aislados y tenan prohibido establecer
comunicacin con la poblacin sana. Por su
parte, el uso del condn puede documentarse en pocas tan antiguas como 1000 a.C.,
pues se sabe que los antiguos egipcios utilizaban fundas de lino probablemente como

proteccin contra enfermedades. Los condones ms antiguos documentados corresponden al 1640 y se encontraron en excavaciones realizadas en Birmingham, en Inglaterra.
En el siglo XVI, Gabriele Fallopius public la

primera descripcin del condn como medida preventiva. Fallopius tambin fue el pri-

~ Jarcha S. The cancept of contagian in Medicine, lilerature and religion. Krieger Publishing Company, 2000. Malabar,
Florida, USA.

mero en llevar a cabo ensayos clnicos sobre

la efectividad del preservativo. Asegur haber
inventado un preservativo elaborado con hilo
que ensay en 1 100 hombres sin que ninguno de ellos contrajera la sfilis. *
La palabra epidemiologa, que proviene de
los trminos griegos "epi" (encima), "demos"
(pueblo) y" logos" (estudio), etimolgicamente
significa el estudio de "lo que est sobre las poblaciones". La primera referencia propiamente
mdica de un trmino anlogo se encuentra en
Hipcrates (460-385 a.c.), quien us las expresiones epidmico y endmico para referirse
a los padecimientos segn fueran o no propios
de determinado lugaL IO Aunque los textos Hipocrticos describen con detalle la ocurrencia
de enfermedades en grupos poblacionales, as
como sus sntomas) complicaciones y secuelas,
en ellos no se menciona o reconoce la posibilidad de contagio de persona a persona. Estos
textos atribuyen la aparicin dejas enfermedades al ambiente malsano (m iasmas) ya la falta de moderacin en la dieta y las actividades
fsicas. El libro conocido como Aires, aguas, y
lugares -que sigue la teoria de los elementos
propuesta medio siglo antes por el filsofo y
mdico Empdocles de Agrigento-- seala que
la dieta, el clima y la calidad de la tierra, los
vientos y el agua son los factores involucrados
en el desarrollo de las enfermedades en la poblacin, al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente. Siguiendo estos criterios,
H ipcrates elabora el concepto de constitucin
epidmica de las poblaciones.
Aunque la nocin de balance entre el hombre y su ambiente como sinnimo de salud
persisti por muchos siglos, con el colapso de
la civilizacin clska el Occidente retorn a
las concepciones mgico-religiosas que caracterizaron a las primeras civilizaciones. 11 Con
ello, la creencia en el contagio como fuente
.. Youssef, H. 1993. "The history of the condom." J Royal Soc
Med 86:266-228

de enfermedad. comn a casi todos los pueblos antiguos, paulatinamen te fue subsumida
por una imagen en donde la enfermedad y la
salud significaban el castigo y el perdn divinos, y las explicaciones sobre la causa de los
padecimientos colectivos estuvieron prcticamente ausentes en los escritos mdicos elaborados entre los siglos III y XV de nuestra era
(es decir, durante el periodo en el que la Iglesia Catlica goz de una hegemona casi absoluta en el terreno de las ciencias) . No obstante) como veremos ms tarde, las medidas
empricas de control de las infecciones epidmicas siguieron desarrollndose, gracias a su
impacto p rctico.
Durante el reinado del emperador Justiniano, entre los siglos V y VI d . C., la terrible plaga que azot el mundo ya recibi el nombre
griego de "epidemia". No se sabe exactamente
desde cundo el trmino epidmico se usa para
referirse a la presentacin de un nmero inesperado de casos de enfermedad, pero no hay
duda de que el trmino fue utilizado desde la
baja Edad Media para describir el comportamiento de las infecciones que) peridicamente, devastaban a las poblaciones. La larga historia de epidemias infecciosas que azotaron el
mundo antiguo y medieval fue determinando
una identificacin casi natural entre los conceptos de epidemia) infeccin y contagio hasta
que, segn WinsJow, la aparicin de la pandemia de peste bubnica o peste negra que azot Europa durante el siglo XN (de la cual se
dice que diariamente moran 10 mil personas),
finalmente condujo a la aceptacin universal
-aunque todava en el mbito popular- de
la doctrina del contagio.'
Los esfuerzos por comprender la naturaleza de las enfermedades y su desarro llo entre
la poblacin condujeron a la elaboracin de
diversas obras mdicas duran te los siglos inmediatamente posteriores al Renacimiento. En
1546,Girolamo Fracastoro (1478-1553) public, en Venecia, el libro De contagione et con-

EPIDEMIOLOGA. DISEO Y ANLIS IS DE ESTUDIOS

DESARROLLO HISTRICO DE LA EPIDEMIOLOGA

tagiosis morbis et eorum curatione, en donde

por primera vez describe todas las enfermedades que en ese momento podan calificarse como contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna,
rabia, erisipela, viruela, ntrax y tracoma) y
agrega, como entidades nuevas, el tifus exantemtico y la sfilis. Fracastoro fue el primero
en establecer claramente el concepto de contagio (quaedam abuno ad aliud transiens n[ectio) y propone sus tres formasx posibles: a)
por contacto directo (seminaria contagionum),
mediante semillas vivas capaces de provocar la
enfermedad; b) por medio de fomites (jomes),
que son los conductores de los seminaria prima, y c) a distancia o por medio del aire (m istio). A este mdico italiano tambin le cabe el
honor de establecer en forma precisa la separacin, actualmente tan clara, entre los conceptos de infeccin (causa) y epidemia (consecuencia). Como veremos ms adelante. incluso
para mdicos tan extraordinarios como Thomas Sydenham - quien naci cien aos ms
tarde que Fracastoro y populariz el concepto hipocrtico de constituciones epidmicas, y
los de higiene individual y poblacional de Galeno- fue imposible comprender esta diferencia fundamental. Fracastoro tambin fue el
primero en establecer que enfermedades especficas resultan de contagios especficos, presentando la primera teora general del contagio vivo de la enfermedad. Desde este punto
de vista, debe ser considerado el padre de la
epidemiologa moderna. 12
Treinta y cuatro a os despus de Fracastoro, en 1580, el mdico francs Guillaume de
Baillou (1538-1616) public el libro Epidemiorum (<<sobre las epidemias") que contena una
relacin completa de las epidemias de sarampin, difteria y peste bubnica) aparecidas en
Europa entre 1570 y 1579) as como s-us carac-

tersticas y modos de propagacin. Debido a

que de Baillou tuvo una gran influencia en la
enseanza de la medicina durante la ltima
parte del siglo XVI y la primera del XVII (dirigi la escuela de medicina de la Universidad
de Paris durante varias dcadas). sus trabajos
tuvieron un importante impacto en la prctica mdica de todo el siglo XVII.
En castellano, la primera referencia al trmino epidemiologa. segn Njera, 13 se encuentra
en el libro que con tal ttulo public Quinto Tiberio Angelerio, en Madrid, en 1598. Los trminos epidmico yendmico fueron incorporados a nuestra lengua apenas unos aos ms
tarde, hacia 1606. En 1732, cuando aparece el
primer diccionario de la lengua espaola, llamado comnmente Diccionario de Autoridades, el trmino "epidemia" es una de primeras palabras incluidas. Debe senalarse que en
aquella poca la palabra endmico significaba simplemente (como en el texto hipocrticoAire" aguas y lugares) aquello que reside en
el lugar de donde es originario. Epidmico, en
cambio, designaba a quien temporalmente reside en un lugar donde es extranjero. 14
Desde mucho antes, empero) el Occidente
medieval haba llevado a cabo actividades de
salud pblica quepodrian calificarse como epidemiolgicas en el sentido actual del trmino.
La Iglesia ejecut durante muchos siglos acciones de control sanitario destinadas aman
tener lejos del cuerpo social las enfermedades
que viajaban con los ejrcitos y el comercio, y
tempranamente aparecieron prcticas sanita
rias que basaban su fuerza en los resultados
del aislamiento y la cuarentena. Desde el siglo XIV hasta el XVIl) estas acciones se generalizaron en toda Europa y paulatinamente se
incorporaron a la esfera mdica.

LA APARI9I"! DE LA ~?TAD(STl.M SANITARIA

Durante los siguientes siglos ocurrieron en Europa otros sucesos de naturaleza diferente que,
sin embargo, tuvieron un fuerte impacto sobre
el desarrollo de la epidemiologa. Hasta el siglo
XVI, la mayora de las enumeraciones yrecuentos poblacionales haban tenido casi exclusiva-

mente dos propsitos: determinar la carga de

impuestos y reclutar miembros para el ejrcito. No obstante, con el nacimiento de las naciones modernas, los esfuerzos por conocer de

manera precisa las fuerzas del Estado (actividad que inicialmente se denomin estadstica)
terminaron por rebasar estos lmites e inaugu-

rar la cuantificacin sistemtica de un sinnmero de caractersticas entre los habitantes de

las florecientes naciones europeas. La estadstica de salud moderna inici con el anlisis de
los registros de nacimiento y mortalidad, hasta
entonces realizados nicamente por la Iglesia
Catlica, que organizaba sus templos de acuerdo con el volumen de sus feligreses.
El nacimiento de las estadsticas sanitarias
coincide con un extraordinario avance de las
ciencias naturales (que en ese momento hacan grandes esfuerzos por encontrar un sistema lgico de clasificacin botnica) y que se
reflej en las cuidadosas descripciones clnicas de la disentera, malaria, viruela, gota, sfilis y tuberculosis, hechas por el ingls Thomas
Sydenham entre 1650 y 1676. Los trabajos de
este autor resultaron esenciales para reconocer
estas patologas como entidades distintas y dieron origen al sistema actual de clasificacin de
enfermedades. En su libro Observationes medicae, Sydenham afirmaba, por ejemplo, que si la
mayora de las enfermedades podan agruparse de acuerdo con los criterios de "unidad biolgica", tambin era posible reducirlas a unos
cuantos tipos, "exactamente como hacen los
botnicos en sus libros sobre las plantas".ls Las
propuestas clasificatorias abiertas por Sydenham se vieron fortalecidas casi inmediatamen-

te, cuando su coterrneo John Graunt analiz,

en 1662, los reportes semanales de nacimientos y muertes observados en la ciudad de Londres y el poblado de Hampshire durante los 59
aos previos, e identific un patrn constante
en las causas de muerte y diferencias entre las
zonas rurales y urbanas. 12 John Graunt fue un
hombre extraordinariamente perspicaz. Disponiendo de informacin mnima logr inferir, entre otras cosas, que regularmente nacan
ms hombres que mujeres; que haba una clara variacin estacional en la ocurrencia de las
muertes, y que poda predecirse que 36% de
los nacidos vivos moriran antes de' cumplir
los seis aos. Con ello, Graunt dio los primeros pasos para el desarrollo de las actuales tablas de vida y, en consecuencia, de la demografa y epidemiologa modernas.
Un economista, msico yrndico amigo de
Graunt, William Petty, public por la misma
poca varios trabajos relacionados con los patrones de mortalidad, natalidad y enfermedad
entre la poblacin inglesa, y propuso por primera vez -30 aos antes que Leibniz (16461716), a quien tradicionalmente se le atribuye
esta idea-la creacin de una agencia gubernamental encargada de la recoleccin e interpretacin sistemtica de la informacin sobre
nacimientos, matrimonios y muertes) y su distribucin segn sexo, edad, ocupacin) nivel
educativo y otras condiciones de vida. Tambin
sugiri la construccin de tablas de mortalidad
por edad de ocurrencia, con lo que se anticip al desarrollo de las actuales tablas utilizadas para comparar poblaciones diferentes. Esta
manera de tratar la informacin poblacional
fue denominada por Petty "poltica aritmtica".lS Los trabajos de Graunt y Petty no contribuyeron inmediatamente a la comprensin
de la naturaleza de la enfermedad, pero fueron
fundamentales para establecer los sistemas de
recoleccin y organizacin de la informacin

EPIDEMIOLOGiA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS

DESARROLLO HISTRICO DE LA EPIDEMIOLOGiA

que actualmente constituyen las bases de la vigilancia epidemiolgica.

En los siguientes aos, el estudio de la enfermedad poblacional bajo este mtodo condujo a la elaboracin de un sinnmero de leyes
de la enfermedad", que inicialmente se referan
a la probabilidad de enfermar a determinada
edad; de permanecer enfermo durante un tiempo especfico, y de fallecer por determinadas
causas de enfermedad. Estos clculos, sin embargo, no fueron desarrollados por cientficos
como Graunt y Petty, sino por las compaas
aseguradoras que con gran afn buscaban fijar

adecuadamente los precios de los seguros de

vida, comunes en Inglaterra y Gales desde me diados del siglo XVII, y en Francia desde mucho tiempo atrs (quizs desde el siglo XVI)

a travs de las asociaciones de socorro mu-

tuo y las "tontinas'>de trabajadores. Entre los

ms famosos constructores de tablas de vida
para las compaas aseguradoras se encuentran el astrnomo britnico Edmund Halley
(1656-1742), descubridor del cometa que lleva su nombre y que en 1687 sufragara los gastos de publicacin de los Principia mathemarica de su amigo Isaac Newton, y el periodista
Daniel Defoe (1660- 1731), autor de la novela Robinson Crusoe y del extraordinario relato
sobre la epidemia londinense de 1665, Diario
del ao de la peste. Las ms famosas tablas elaboradas para est,os fines fueron las de los comits seleccionados, en Suecia; las de Richard
Price, en Inglaterra, y las de Charles Oliphant
(siglo XIX), en Escocia. Las ms exactas, elaboradas por Price,!6permiten saber que el promedio de vida en la ciudad de Northampton
en el siglo XVIII era de 24 aos.
El proceso matemtico que condujo ala elaboracin de "leyes de la enfermedad" entre los
cientficos inici con el anlisis de la distribucin de los nacimientos. En 1710, John Arbuthnot, continuador de los trabajos de Graunt
y Petty, haba demostrado que la razn de nacimientos entre varones y mujeres era siem-

pre de 13 a 12, independientemente de la sociedad y el pas en el que se estudiaran. Para

Arbuthnot, esta regularidad no poda deberse
al azar, y tena que ser una disposicin divina" encaminada a balancear el exceso de muertes masculinas debidas a la violencia y la guerra 1 6 Entre 1741 y 1775, el sacerdote alemn
J. P. Sussmilch escribi varios tratados que seguan los mtodos de enumeracin propuestos
por Graunt, Pettyy Arbuthnot. Para Sussmileh, la regularidad encontrada en el volumen
de nacimientos por sexo era toda una "ley estadstica" (como las leyes naturales de la fsica) y deban existir leyes similares capaces de
explicar el desarrollo de toda la sociedad. Muy
pronto naci la idea de una "ley de mortalidad"
y, poco ms tarde, la conviccin de que debera haber leyes para todas las desviaciones sociales: el suicidio, el crimen, la vagancia, la locura y, naturalmente, la enfermedad.!6 Si bien
las estadsticas sobre la enfermedad tuvieron
importancia prctica slo hasta el siglo XIX,
su desarrollo fue un avance formidable para
la poca. La misma frase "ley de la enfermedad" invitaba a formular los problemas de salud en forma matemtica, generalizando estudios sobre la causa de los padecimientos y
muertes entre la poblacin. En 1765, el astrnomo ohann H. Lamber! inici la bsqueda
de relaciones entre la mortalidad, el volumen
de nacimientos, el nmero de casamientos y
la duracin de la vida, usando la informacin
de las gacetas estadsticas alemanas. Como resultado, Lambert obtuvo una curva de decesos
que incorporaba la duracin de vida promedio
de la poblacin investigada y con la cual logr
deducir una tasa de mortalidad infantil mucho
ms alta de lo que entonces se pensaba.
La bsqueda de "leyes de la enfermedad" fue
una actividad permanente hasta el final del siglo XIX, y contribuy al desarrollo de la estadstica moderna.! 7Durante este proceso, la incorporacin de la probabilidad en el estudio de la
enfermedad fue un proceso casi natural.

LA "OBSERVACiN NUMRICA" Y LA COMPRENSiN DE

LAS CAUSAS DE ENFERMEDAD

Para la misma poca, por otra parte, se haban publicado trabajos que tambin hacan
uso, aunque de otra manera, de la enumeracin estadstica. El primero de ellos, publicado en 1747,fue un trabajo de James Lind sobre
la etiologa del escorbuto, en el que demostr
experimentalmente que la causa de esta enfermedad era un deficiente consumo de ctricos.
El segundo fue un trabajo publicado en 1760
por Daniel Bernoulli, que conclua que la variolacin natural protega contra la viruela y
confera inmunidad de por vida. 12 Es notable que este trabajo se publicara 38 aos antes de la introduccin del mtodo de vacunacin propuesto por el britnico Edward Jenner
(1749-1823). Un tercer trabajo, que se refiere
especficamente a la prctica de inmunizacin
introducido por enner, fue publicado por Duvillard de Durand apenas nueve aos despus
de la generalizacin de este procedinliento en
Europa (en 1807), y se refiere a las potenciales consecuencias de este mtodo preventivo
en la longevidad y la esperanza de vida de los
franceses. 16
No obstante, como seala Hacking, el imperialismo de las probabilidades slo era concebible en un mundo numrico. Aunque la cuantificacin se hizo comn a partir de Galileo,
en materia mdica, esto fue posible slo gracias a los trabajos de Pierre Charles Alexander
Louis. Este clnico francs, uno de los primeros epidemilogos modernos, condujo, a partir de 1830, una gran cantidad de estudios de
observacin "numrica': demostrando, entre
muchas otras cosas, que la tuberculosis no se
trasmita hereditariamente y que la sangra era
intil y aun perjudicial en la mayora de los caSOS.16 La enorme influencia de Pierre Charles
Alexander Louis durante las siguientes dcadas se muestra en la primera declaracin de la
Sociedad Epidemiolgica de Londres, fundada

en 1850, en la que se afirma que la estadstica

tambin nos ha proporcionado un medio nuevo y poderoso para poner a prueba las verdades mdicas, y mediante los trabajos del preciso Louis hemos aprendido cmo puede ser
utilizada apropiadamente para entender lo relativo a las enfermedades epidmicas'~
El mayor representante de los estudios sobre la regularidad estadistica en el siglo XIX
fue, sin embargo, el belga Adolphe Quetelet,
quien us los estudios de Poisson y Laplace
para identificar los valores promedio de mltiples fenmenos biolgicos y sociales. Como
resultado, Quetelet transform cantidades fsicas conocidas en propiedades ideales que
seguan comportamientos regulares, con lo
que inaugur los conceptos de trmino medio y normalidad biolgica, categoras ampliamente usadas durante la inferencia epidemiolgica. Sin embargo, los trabajos de Laplace,
Louis, Poisson, Quetelet, Galton y Pearson
pronto se acercaron a las posturas sostenidas
por los cientficos positivistas (especialmente
los fsicos), para quienes, segn el dicho del escocs William Kelvin, una ciencia que no meda "era una pobre ciencia". Con ello, se pas
de considerar que medir es bueno, a creer que

s610 medir es bueno.

Un alumno distinguido de Louis, el ingls
William Farr, generaliz el uso de las tasas de
mortalidad y tambin los conceptos de poblacin bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudiosyvalor "a o-persona)~ Tambin descubri
las relaciones entre prevalencia, incidencia y
duracin de las enfermedades, y fundament
la necesidad de contar con grandes grupos de
casos para lograr inferencias vlidas. 12 En 1837
public lo que denomin "un instrumento capaz de medir la frecuencia y duracin relativa
de las enfermedades': afirmando que con l era

EPIDEMIOLOGA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS

DESARROLLO HISTRICO DE LA EP IDEM IOLOGA

posible determinar el peligro relativo de cada

padecimiento. Finalmente, cre el concepto de
fuerza de la mortalidad de un padecimiento especifico, y lo defini como el volumen de "de-

cesos entre un nmero determinado de enfermos del mismo padecimiento, en un periodo

definido de tiem po".l' Este, que es uno de los

primeros conceptos epidemiolgicos altamente precisos, es idntico al que hoy conocemos

como letalidad.

La investigacin realizada en el campo de

la ep idem iologa experiment durante el siglo
XIX un extraordinar io avance, especialmente
con los trabajos de Robert Storrs (1840), Oliver
Wendell Holmes (1842) e gnaz Semmelweis
(1848) sobre la transmisin de la fiebre puerperal; los de P. L. Panum (1846) sobre la contagiosidad del sarampin; los de Snow (1854)
sobre el modo de transmisin del clera, y los
de William Budd (1857) sobre la transmisin
de la fiebre tifoidea. En Amrica Latina desta-

can los trabajos realizados por Carlos Finlay

sobre el papel del mosquito en la transmisin
de la fiebre amarilla, los de Daniel Carrin sobre la fiebre de Oroya y, ya en pleno siglo XX,
los de Carlos Chagas y Oswaldo Cruz en la
investigacin del agente etiolgico de la tri

panosomiasis.
La importancia de estos trabajos radica en
el enorme esfuerzo intelectual que estos investigadores debieron hacer para documentar,
mediante la pura observacin -naturalmente,
observacin guiada por la teora-,propuestas
sobre la capacidad transmisora, los mecanismos de contagio y la inectividadde agentes patgenos sobre los que an no podia demostrarse una existencia real. Una muestra del enorme
valor de este trabajo se encuentra en el hecho
de que los agentes infecciosos responsables de
cada una de estas enfermedades se descubrieron entre veinte y treinta aos ms tarde. en
el mejor de los casos.
El mtodo utilizado por los epidemilogos

del siglo XIX para demostrar la transmisibili-

dad y contagiosidad de los padecimientos mencionados (que) en resumen) consiste en comparar) de mltiples formas, la proporcin de
enfermos expuestos a una circunstancia con la
proporcin de enfermos no expuestos a ella)
se reprodujo de manera sorprendente. y con
l se estudiaron. durante los siguientes aos,
prcticamente todos los brotes epidmicos. De
hecho, versiones ms sofisticadas de esta estrategia constituyen actualmente los principales
mtodos de la epidemiologa.
La escuela de epidemilogos fundada en el

siglo pasado contina activa. Las ideas de Louis.

por ejemplo, fueron adoptadas por muchos de

sus alumnos y siguen dando frutos. Entre sus

alumnos destacan Francis Galton (descubridor del coeficiente de correlaci6n)' George C.
Shattuck (fundador de la Asociacin Estads-

tica Norteamericana y reformador de la salud

pblica en ese pais) y Elisha Bartlett (el primero

en justificar matemticamente el uso del grupo control en los estudios experimentales). Un

alumno de Galton) Karl Pearson, descubri la
distribucin de X' y fund la Escuela Britnica
de Biometra. Major Greenwood) alumno de
Pearson, fue el ms destacado epidemilogo ingls de la primera mitad del siglo XX y maestro
de Austin Bradford Hill quien, junto con Evans
y Jerushalmy, ha sido uno de los m s impor-

tantes divulgadores de los criterios modernos

de causalidad. En nuestro continente destacaron inicialmente Edward Jarvis, William Weleh , Joseph Goldberger, Wade Hampton Frost,
Edgard Sydenstriker y KennethMaxcy. Ms re-

cientemente) ambas escuelas epidemiolgicas

han dado nombres de la talla de Richard DoU,

Jerome Cornfield)Alexander Langmuir, Brian

MacMahon, Nathan Mantel, William Haenzel)
Abraham Lilienfeld, Thomas Mckeown, M il-

ton Terris, Carol Buck, Mervyn Susser)Sanders

Greenland, Oni Miettinen, Davi d Kleimbaum

y Kenneth Rothman) todos ellos reconocidos

por sus importantes contribuciones al desarrollo metodo16gico de la disciplina.

DISTRIBUCiN Y FRECUENCIA DE LAS CONDICIONES

DE SALUD
Con el establecimiento definitivo de la teora
del germen, entre 1872 y 1880,la epidemiologa, como todas las ciencias de la salud, adopt un modelo de causalidad que reproduca el
de la fsica, y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones
lineales. Los seguidores de esta teora fueron
tan exitosos en la identificacin de la etiologa especfica de enfermedades que dieron gran
credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la epidemiologa comenz a utilizarse de
manera muy importante en el estudio de las
enfermedades infecciosas.
Las experiencias de investigacin posteriores rompieron estas restricciones. Las realizadas entre 1914 y 1923 por Joseph Goldberger
--quien demostr el carcter no contagioso de
la pelagra- rebasaron los lmites de la infectologa y sirvieron de base para elaborar teoras
y adoptar medidas preventivas eficaces contra
las enfermedades carenciales) inclusive antes
de que se conociera el modo de accin de los

EL PARADIGMA

gE

micronutrimentos esenciales. l } En 1936, Prost

afirmaba que la epidemiologa "en mayor o menor grado, sobrepasa los lmites de la observacin directa", asignndole la posibilidad de
un desarrollo terico propio y) en 1941) Majar
Greenwood la defini simplemente como "el
estudio de la enfermedad) considerada como
fenmeno de masas".
El incremento en la incidencia de enfermedades crnicas ocurrido a mediados del siglo
XX tambin contribuy a ampliar el campo de
accin de la disciplina, la que d~sde los aos
cuarenta se ocup del estudio de la dinmica
del cncer) la hipertensin arterial, las afecciones carruovasculares, las lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos. Como
resultado) la epidemiologa desarroll con mayor precisin los conceptos de exposicin, riesgo) asociacin, confusin y sesgo) e incorpor el uso franco de la teora de la probabilidad
y de un sinn mero de tcnicas de estadstica
avanzada. 18

LA RED CAUSAL

Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la epidemiologa ha sido la afirmacin de que la enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar) y sus
investigaciones tienen como propsito identificar claramente las condiciones que pueden
ser calificadas como "causas" de las enfermedades, distinguindolas de las que se asocian
a ellas nicamente por azar. 19 20 El incesante
descubrimiento de condiciones asociadas a los
procesos patolgicos ha llevado a la identificacin de una intrincada red de "causas" para
cada padecimiento, y desde los aos setenta
se postula que el peso de cada factor presuntamente causal depende de la cercana lgica,

espacial y temporal con su efecto aparente. La

epidemiologia contempornea ha basado sus
principales acciones en este modelo) denominado "red de causalidad" y formalizado por
Brian MacMahon, en 1970.
Una versin ms acabada de este mismo
modelo propone que las relaciones establecidas
entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas, o efectos) segn su
lugar en la red- son tan complejas) que forman una unidad imposible de conocer completamente. El modelo) conocido como de la
"caja negra") es la metfora con la que se representa un fenmeno cuyos procesos in ternos estn ocultos al observador, y sugiere que

EPIDEMIOLOGA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS

DESARROLLO HISTRICO DE LA EPIDEMIOLOGIA

la epidemiologa debe limitarse a la bsqueda

de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer to dos los factores intervinientes en el origen de

la enfermedad. Actualmente, este es el modelo

predominante en la investigacin epidemiol6gica.21 22 Una de sus principales ventajas radica
en la posibilidad de aplicar medidas correctivas eficaces, aun sin dilucidar completamente

la cadena de causalidad o los mecanismos ntimos que desencadenan los eventos. Esto sucedi, por ejemplo, cuando en la dcada de
los cincuenta se identific la asociacin entre

10

el cncer pulmonar y el hbito de fumar." No

era necesario conocer los mecanismos cancergenos precisos de induccin y promocin para
abatir la mortalidad mediante el combate al tabaquismo. Una desventaja del modelo, empero, es que con frecuencia existe una deficiente
comprensin de los eventos que se investigan,
al no ser necesario comprender todo el proceso para adoptar medidas eficaces de control.
El resultado ms grave del seguimiento mecnico de este esquema ha consistido en la bsqueda desenfrenada de "factores de riesgo" sin
esquemas explicativos slidos, lo que ha hecho
parecer a los estudios epidemiolgicos como
una coleccin infinita de factores que, en ltima instancia, explican muy poco los orgenes de las enfermedades.
El modelo de la caja negra tambin tiene
como limitacin la dificu ltad para distinguir
entre los determinantes individuales y poblacionales de la enfermedad (es decir, entre las

causas de los casos y las causas de la incidencia). Geoffrey Rose ha advertido esta falta de
discriminacin al preguntarse si la aparicin
de la enfermedad en las personas puede explicarse de la misma manera que la aparicin de
la enfermedad en las poblaciones. 24 En otras
palabras, Rose se pregunta si la enfermedad individual y la incidencia tienen las mismas causas y, por lo tanto, si pueden combatirse con
las mismas estrategias. Rose mismo responde
esta pregunta diciendo que no.
Corrientes ms recientes han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la caja negra multicausal, denominado modelo histrico-social. Este modelo seala que es engaoso
aplicar mecnicamente un modelo.que concede el mismo peso a factores que, por su naturaleza, deben ser diferentes. Tambin rechaza
que el componente biolgico de los procesos
de salud colectiva tenga un carcter determinante, y propone reexaminar estos fenmenos
a la luz de su determinacin histrica, econmica y poltica. Segn esta interpretacin, el
propsito principal de la investigacin epidemiolgica debe ser la explicacin de la distribucin desigual de las enfermedades entre las
diversas clases sociales, en donde se encuentra
la determinacin de lasalud-enfermedad. 25 No
obstante el inters que revisten estos plantea mientos, el limitado desarrollo de instrumen tos conceptuales adecuados para contrastar sus
hiptesis ha impedido que este modelo progrese como una alternativa real a los modelos de
la red de causalidad y de la caja negra.

LA ECOEPIDEMIOLOGA

Entre los trabajos que directamente abordan el

problema de la "caja negra" destaca la obra de
Mervyn Susser." rara l,los fenmenos colectivos de salud funcionan de manera ms parecida a una caja china", en donde los sistemas

de determinacin epidemiolgica se encuentran separados y organizados jerrquicamente, de forma tal que un sistema abarca varios
subsistemas, compuestos a su vez por subsistemas de menor jerarqua. As, Jos cambios en

un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero nun ca al sistema en su totalidad. De

esta manera, las relaciones de cada nivel son
vlidas para explicar estructuras en los nichos

de donde se han obtenido; pero no para realizar generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta, denominada eco epidemiologa, explica.

por ejemplo, la razn por la cual la informacin obtenida en el subsistema donde se enmarca y determina la desnutricin biolgica
individual no puede explicar los sistemas en
los que se enmarcan y determinan la incidencia de desnutricin de una comunidad, una
regin o un pas.

FUNCIONES FUNDAMENTALES DE LA EPIDEMIOLOGfA

MODERNA

Determinacin de riesgos
Como anteriormente sucedi con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones crnicas y degenerativas, la epidemiologa ha vuelto a jugar un papel fundamental,
al mostrar la relacin que existe entre determinadas condiciones del medio ambiente fsico o

social, estilo de vida y carga gentica, y la aparicin de daos especficos en las poblaciones
en riesgo. Entre sus aportes ms importantes se
encuentran, por ejemplo, la comprobacin de
la relacin existente entre el consumo de cigarrillos y el cncer de pulmn; entre la contaminacin ambiental y la mortalidad prematura;
entre la exposicin a plomo y la disminucin
del coeficiente intelectual; entre la exposicin
a radiaciones ionizantes y determinadas formas de cncer; entre la exposicin a diversas
sustancias quimicas o minerales como el asbesto y el incremento de tumo res malignos;
entre la obesidad y la diabetes mellitus; entre
el consumo de estrgenos y cncer endometrial; entre uso de frmacos y las malformaciones congnitas, y entre sedentarismo y el infar-

to de miocardio. En la dcada de los ochenta,

diversos estudios epidemiolgicos encontraron una fuerte asociacin entre las prcticas

renciales, la investigacin epidemiolgica sigue

jugando un extraordinario papel en la identificacin de nuevos riesgos, y abre caminos para

la toma de medidas preventivas selectivas entre las poblaciones en riesgo.

Identificacin de marcadores de
enfermedad
El campo de accin de la epidemiologa se ampla permanentemente. Con el surgimiento de

la gentica y la biologa molecular, los epidemilogos han podido plantearse y responder

nuevas preguntas. Ahora se investiga con m-

todos epidemiolgicos, por ejemplo, la distribucin poblaCional de genes que podran

explicar las variaciones en la presentacin de
diversos padecimientos neoplsicos, muchas
enfermedades endocrinas y no pocas enfermedades mentales y neurolgicas. De hecho,
la epidemiologa se encuentra en franco intercambio terico y metodolgico con la gentica
y la biologa molecular, y su contribucin al entendimiento del proceso causal de un nmero
cada vez mayor de padecimientos es creciente,
como se ha se"lado recientemente:

sexuales yel riesgo de transmisin del Sndro-

Hasta qu punto las promesas de la gentica se van a cumplir en un futuro prxi-

me de Inmunodeficiencia Humana, aun antes

mo, es materia de debate. [No obstante,]

del descubrimiento del virus responsable de su

aunque hasta ahora estas promesas parecen ser exageradas o, cuando menos, prematuras, no hay duda de que se esperan

aparicin. Como antes lo hizo para los padecimientos infecciosos y las enfermedades ca-

EPIDEMIOLOGA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS

12

DESARROLLO HISTRICO DE LA EPIDEMIOLOGA

muchos avances y nuevas formas de unin

entre la epidemiologa gentica y la investigacin mdica [... ] Afortunadamente) to das las discusiones apuntan hacia la mejor
comprensin de la compleja relacin existente entre los genes y el ambiente, y paulatinamente se han abandonado las posturas que proponan la preeminencia de unos
sobre el otro) o viceversa. En esta bsqueda)
la epidemiologa tendr un papel determinante) como lo tuvo en la comprensin de
las relaciones entre la salud individual y las
condiciones colectivas de saludY
Comprensin de la dinmica general de
la enfermedad
La identificacin del comportamiento epidemiolgico de los padecimientos segn la edad)
el gnero y la regin que afectan ha contribuido a la elaboracin de teoras generales sobre
la dinmica espacial y temporal de la enfermedad) considerada como un fenmeno natural
y social. Actualmente, por ejemplo, ya nadie
niega que a cada tipo de sociedad corresponde un perfil especfico de enfermedad) y que
este perfil est ligado al volumen y la estructura
de su poblacin, su organizacin socioeconmica y su capacidad para atender la enfermedad. En este caso) la epidemiologa ha representado un papel protagnico al identificar las
fases del cambio sanitario y los mecanismos a
partir de los cuales un grupo de patologas, caracterstico de una sociedad determinada, es
sustituido por otro, propio de una nueva fase.
De acuerdo con la teora de la transicin epidemiolgica, todos los pases deben atravesar
tres grandes eras, y la mayora se encuentra en
transicin entre la segunda y la tercera fase del
proceso. Siguiendo esta teora, las enfermedades se han reclasificado segn el sitio que tericamente deberan ocupar en el perfil de daos de una sociedad determinada. As, adems
de las clasificaciones tradicionales (enfermedades endmicas) epidmicas y pandmicas, por

ejemplo), hoy se habla de enfermedades pretransicionales) transicionales y postransicionales; emergentes yresurgentes, y se ha vuelto comn hablar de los perfiles de salud en trminos
de rezagos o retos epidemiolgicos.
En otro terreno) desde hace varias dcadas
se acepta que el estatuto cientfico de la salud
pblica depende, en gran medida, de la cantidad de epidemiologa que contenga. Guerra
de Macedo, por ejemplo, afirma que las tareas
de formar conocimiento nuevo y emplearlo
adecuadamente en materia de salud colectiva
son especficas de la epidemiologa, en especial cuando sta se concibe "no como un mero
instrumento de vigilancia y control de enfermedades) sino en esa dimensin mayor de la
inteligencia sanitaria que permite comprender
la salud corno un todo): 28 La epidemiologa)
segn este punto de vista) no slo es una parte fundamental de la salud pblica) sino muy
probablemente su principal fuente de teoras)
mtodos y tcnicas. 29
Diseo y evaluacin de la respuesta
social a los problemas de salud
La epidemiologa tambin se ha usado como
instrumel)to en la planificacin de los servicios sanitarios) mediante la identificacin de
los problemas prioritarios de salud) las acciones y recursos que son necesarios para atenderlos) y el diseo de programas para aplicar
estas acciones y recursos. La evaluacin de estos programas -que habitualmente se realiza
comparando la frecuencia de enfermedad en
el grupo intervenido con la de un grupo testigo y que) por ello, podra denominarse epidemiologa experimental-, es un instrumento
cada vez ms utilizado en el diseo de los planes sanitarios. AS) mediante el uso de mtodos y tcnicas epidemiolgicas se han logrado
identificar el impacto real y la calidad con la
que se prestan los servicios mdicos, as como
las formas ms eficaces para promover la salud de los que estn sanos y las relaciones en-

tre e! costo, la efectividad y e! beneficio de acciones especificas de salud.

lan la certeza de los diversos medios diagnsticos y la efectividad de diferentes terapias

Combinada con otras disciplinas, como

sobre e! estado de salud de los enfermos. Los

estudios sociolgicos y antropolgicos que hacen uso de tcnicas epidemiolgicas tambin
son cada vez ms frecuentes, y ello ha fortalecido el trabajo y mejorado los resultados de
las tres disciplinas.

la administracin, economa, ciencias polticas y ciencias de la conducta, la epidemiolo-

ga ha permitido estudiar las relaciones entre

las necesidades de asistencia y la oferta y demanda de servicios. Tambin con ella se eva-

ALGUNOS PROBLEMAS EPISTEMOLGICOS ACTUALES

La polmica sobre el estatuto cientfico de la
epidemiologa fue abierta con la publicacin
de un controvertido texto elaborado por Carol
Buck,30 en 1975. De acuerdo con esta autora, el
hecho de que la epidemiologa otorgue tanta
importancia a su mtodo se debe a que, en esta
disciplina, el experimento juega un papel muy
limitado, por lo que los investigadores deben
crear escenarios cuasiexperimentales, sirvindose de los fenmenos tal como ocurren naturalmente. El reconocimiento de esta caracterstica provoc un gran inters en el anlisis
de los fundamentos lgicos del trabajo epidemiolgico, y sus implicaciones epistemolgicas se discutieron inmediatamente. 31 -33
En la actualidad, la epidemiologa enfrenta varios problemas epistemolgicos. De ellos,
quizs el ms importante es el problema de
la causalidad, aspecto sobre e! que todava no
existe consenso entre los expertos. El abanico de posturas se extiende desde los que proponen el uso generalizado de los postulados
de causalidad (Henle-Koch, Bradford Hill o
Evans) hasta los que consideran que la epidemiologa debe abandonar el concepto de "causa" y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investiga. Las crticas
al. concepto de causa, formuladas por primera
vez por David Hume (1740), probablemente
implicaran replantear conceptos tan arraigados en la investigacin epidemiolgica como

los de "causa necesaria" y "causa suficiente",

por ejemplo. Dado que estas crticas son cada
vez ms aceptadas en el terreno de las ciencias
naturales, es indudable que este tema seguir
siendo uno de los predilectos por la literatura
epidemiolgica de! siglo XXI.
Otro de los problemas filosficos de la epidemiologa contempornea se refiere a la ndole de su objeto de estudio. En este campo,
los esfuerzos por determinar la naturaleza de
los eventos epidemiolgicos tambin han desembocado en la formacin de diversas corrientes, que debaten intensamente si este objeto se
alcanza con la suma de lo individual, con el
anlisis poblacional, o mediante la investigacin de lo social. Como resultado, han proliferado los intentos por desentraar, cada vez
con mayor rigor, las interacciones que se establecen entre la clnica, la estadstica y las ciencias sociales. 25
El ltimo de los aspectos centrales en este
peculiar debate alude al estatuto cientfico del
. saber epidemiolgico. Aunque ya nadie acepta
la posibilidad -planteada por Louis en e! siglo
XIX-de que los eventos epidemiolgicos puedan comportarse siguiendo leyes similares a las
que rigen los fenmenos naturales, los aportes
de la epidemiologa en el terreno de la generacin de teoras, modelos y conceptos han sido
numerosos, y su desarrollo presente indica que
este proceso no va a detenerse. H

EPIDEMIOLOGA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS

13

DESARROLLO HISTRICO DE LA EPIDEMIOLOGA

CONCLUSIONES

Es evidente que tanto el objeto como los mtodos de estudio de la epidemiologa se han
modificado radicalmente desde su origen has~
ta la actualidad. De la descripcin del origen
sobrenatural de las plagas, la epidemiologa ha
pasado a explicar la dinmica de la salud po~
blacional considerada como un proceso social
extraordinariamente complejo, compuesto por
elementos individuales y colectivos, naturales
y culturales, objetivos y subjetivos, caracterizados por poseer una profunda carga histrica y cuyo origen se encuentra tanto en nuestra
condicin animal como en nuestra naturaleza social. 35 Paulatinamente, la disciplina logr identificar muchos de los elementos que
componen este proceso, y de explicar la forma
en que se combinan para dar lugar a manifestaciones de aparicin regular, cuya compren-

sin nos permite proponer acciones capaces de modificar efectivamente el curso de su

desarrollo.
El avance conceptual de la epidemiologa,
como ha sucedido desde que naci como ciencia,lejos de detenerse, ha seguido ganando terreno. La teora de la transicin epidemiolgica
(que desde su nacimiento proporcion valiosos elementos para interpretar la dinmica de
la enfermedad poblacional) ha sido objeto de
profundas reformulaciones tericas. 36 Los conceptos de causa, riesgo, asociacin, sesgo, con-

fusin, etc., aunque cada vez son ms slidos,

se encuentran en proceso de revisin permanente, lo que hace a la epidemiologa una disciplina viva y en constante movimiento.
De acuerdo con Kleinbaum,37 la nueva
epidemiologa tiene como propsitos: a) la
descripcin de las condiciones de salud de la
poblacin (meq,iante la caracterizacin de la
ocurrencia de enfermedades, de las frecuencias relativas en el interior de sus subgrupos
y de sus tendencias generales); b) la explica~
cin de las causas de enfermedad poblacional
(determinando los factores que la provocan
O influyen en su desarrollo)i c} la prediccin
del volumen de enfermedades que ocurrir,
as como su distribucin en el interior de los
subgrupos de la poblacin, y d) la prolonga ..
cin de la vida sana mediante el control de las
enfermedades en la poblacin afectada y la
prevencin de nuevos casos entre la que est
en riesgo. Como hemos sealado, tambin es
propsito de la epidemiologa generar los mtodos de abordaje con los cuales puede realizar adecuada y rigurosamente estas tareas. 38
Estos objetivos --que demuestran el avance
alcanzado en los dos ltimos siglos-indican
que) de continuar con la misma tendencia, en
las prximas dcadas habremos de ver a la
disciplina convertida en una ciencia de vastos alcances.

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