CDIGO

PERMISO PARA TRABAJOS EN

ALTURA
Versin: 02
OBRA

SCFTC20

2013-10-10

CDIGO

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FECHA

RESPONSABLE
CARGO

Descripcin del trabajo

a realizar

Herramientas
requeridas
Altura del trabajo

Lugar de desarrollo

Horario avalado

Total horas
PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR LAS LABORES
NOMBRE

DOCUMENTO

FIRMA

En la siguiente lista, coloque un visto bueno sobre el elemento en caso de utilizarlo sino N/A, no deje ningn
elemento sin sealar.
ELEMENTO

VoBo

Casco
Gafas
seguridad

ELEMENTO

ELEMENTO

VoBo

Lnea de vida
vertical
Lnea de vida
horizontal

Arns
de

VoBo

Eslinga

Protector auditivo

Botas de seguridad

Guantes

Demarcacin

Andamios

Escaleras

cll 35C # 66B 45 / Itag Antioquia / NIT 900.647.878-1 / PBX: +(57-4) 338-29-59
e-mail: info@formazero.com / www.formazero.com

CDIGO

PERMISO PARA TRABAJOS EN

ALTURA
Versin: 02

SCFTC20

2013-10-10

ASPECTOS DE SEGURIDAD

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NO

El personal cuenta con todas las afiliaciones a seguridad social vigentes.

Se realiz inspeccin del rea de trabajo para identificar los riesgos y peligros.
Se realiz induccin a los trabajadores divulgndoles los riesgos de la tarea a
realizar.
El personal que desarrollar la labor es apto para realizar trabajos en altura.
Algn miembro del personal ha consumido medicamentos en las timas 24
horas que puedan afectar sus condicones fsicas o mentales.
Algn miembro del personal sufre o ha sufrido de epilepsia, mareos o vrtigo.
Se realiz la verificacin que cada cuerpo de andamios, en caso de requerirlos,
se encuentre en un estado adecuado (soldadura, deformaciones, etc), que las
tijeras se encuentren bien amarradas y tengan de a dos unidades por cuerpo y
que los canes en los que se parar el personal se encuentren en buen estado y
estn amarrados en ambas puntas de los andamios.
Se verific el estado de los arns antes de comenzar las labores, en caso de
requerirlos.
Se evaluaron las condiciones de la lnea de vida (quemaduras, rigidez, etc) en
caso de necesitarla para la realizacin de la actividad.
Se verificaron los puntos de anclaje fijos sobre los cuales el personal se podr
amarrar directamente o sobre los cuales se podr amarrar la lnea de vida
segn sea el caso.
Los puntos de amarre de las lneas de vida, en caso de necesitarlas, se
encuentran a una altura por encima de la cabeza del personal.

OBSERVACIONES:

Este permiso SLO es vlido para las personas y condiciones autorizadas en l, es personal e
intransferible, no se admiten tachones ni enmendaduras.
Son motivos vlidos para anular el presente permiso:
Cambio de turno, violacin a las normas de seguridad y/o condiciones ambientales peligrosas.

FIRMA DE QUIEN EMITE (RESPONSABLE)

cll 35C # 66B 45 / Itag Antioquia / NIT 900.647.878-1 / PBX: +(57-4) 338-29-59
e-mail: info@formazero.com / www.formazero.com