Está en la página 1de 50

HIPOACUSIA DE CONDUCCIN Y SENSORIONEURAL

(Requisito: sospecha diagnstica, tratamiento inicial y derivacin.)


Javiera Pardo J.
Hipoacusia: es la incapacidad de or normalmente. El odo normalmente, percibe sonidos de una intensidad entre 0-20 dB, a
frecuencias entre 125-8000 c/seg.
Hipoacusia leve: 20-40 dB, moderada: 40-60 dB, severa: 60-80 dB y profunda si es mayor de 80 dB.
La intensidad normal de una conversacin flucta entre 50-60 dB.
Existen 2 tipos de Hipoacusia; de conduccin, producidas por lesiones en el odo externo y/o medio y sensorioneural si la lesin
se ubica en el odo interno o las vas centrales. Se denomina Hipoacusia mixta cuando existe lesin en el CAE y/u odo medio
acompaado de lesin en el odo interno, observndose a la audiometra una via area anormal y una va sea ms anormal
an, existiendo una clara separacin.
El diagnstico se realiza mediante la audiometra, que busca la intensidad mnima para or un determinada frecuencia, lo que se
denomina umbral auditivo.
Se evala la transmisin del sonido mediante el estimulo areo, que lo conduce por el CAE, odo medio para llega finalmente al
odo interno y el estimulo seo que transmite directamente el sonido al odo interno mediante estimulacin de la mastoides.
Hipoacusia de conduccin: existe dao en el odo externo o medio, con una perdida auditiva >20 dB. Estos pacientes presentan
una via sea normal, por lo que en la audiometra se observa una clara separacin (>10 dB) entre la via sea normal y la via
area anormal.
Sus principales causas son: tapn de cerumen, malformaciones del pabelln auricular, cuerpo extrao en el CAE, otitis externa
obliterativa, exostosis del CAE, OMA, OME, OMC, otoesclerosis, disfuncin tubaria, perforacin traumtica del tmpano, trauma
temporal o tumores del odo medio.
Hipoacusia sensorioneural: se produce por dao a nivel del odo interno, por lo que independiente de la va por la que se
conduzca el sonido, a la audiometra, se observa alteracin tanto de la va area como de la va sea.
Sus principales causas son:
Periodo prenatal: ototoxicidad, rubola, citomegalovirus y sfilis.
Periodo neonatal: prematuridad, hiperbilirubinemia.
Periodo postnatal: laberintitis y meningitis.
Malformaciones del oido interno, hereditaria, TEC, trauma acstico y/o sordera profesional, otoesclerosis, presbiacusia, sordera
sbita, por autoinmunidad, enfermedad de Meniere, neurinoma del acstico, ototoxicidad, laberintitis.
Sospecha diagnstica: con historia de audicin disminuida, evaluar: segn edad de aparicin, inicio brusco o paulatino,
exposicin a ruidos, ototoxicidad, antecedentes familiares, historia de OMA o de otorrea crnica, TEC, etc.
Tratamiento inicial: buena historia clnica, realizar otoscopa, para descartar causas de hipoacusia de conduccin, como son
exostosis del CAE, otitis externa, OMA, OMC, perforacin timpnica, etc.
Solicitar Audiometria e impedanciometra y con estos exmenes derivar a ORL.
*Presbiacusia: es la sordera de los pacientes de la tercera edad, de tipo sensorioneural tanto por lesin neuronal como coclear
(odo interno), es una patologa AUGE, por lo tanto pacientes >65 aos con audiometra compatible, acceden a audfonos.
Bibliografa: Manual de ORL, Pontificia Universidad Catlica de Chile, apuntes del Taller de Hipoacusia, Dr Caro.

OTORREA CRNICA
(Requisito: sospecha diagnstica, tratamiento inicial y derivacin.)
Javiera Pardo J.
Otorrea crnica: se define como la salida de material, ya sea, seroso o purulento por el conducto auditivo externo (CAE) de curso
prolongado. Dentro de sus causas ms comunes destacan:
1. Otitis externa recurrente: es la inflamacin o infeccin del CAE, en general se produce en forma recurrente en
nadadores (oido del nadador) que estn expuestos en forma permanente a humedad. Se caracteriza por otalgia,
prurito, hipoacusia y otorrea, la que puede ser desde serosa hasta purulenta. Los agentes habituales son S.Aureus,
Proteus y E.Coli.
2. Dermatitis de contacto: la clnica es prurito, dolor, ardor, pudiendo existir otorrea serosa producto del grataje. Posee
signos variables desde eritema hasta hiperpigmentacin del CAE y fisuras. Existe el antecedente del contactante.
3. Otitis Media Crnica (OMC): es una enfermedad del oido medio, de curso prolongado, que se caracteriza por
perforacin timpnica y frecuenters periodos de otorrea purulenta, que es indolora. Los grmenes involucrados son

gram -, Pseudomona, Proteus, E. Coli. Cursa con hipoacusia de instalacin progresiva, en general es unilateral y su
tratamiento es quirrgico.
Sospecha diagnstica
1. Anamnesis: con historia tpica de salida de secreciones por el CAE, de forma recurrente en el tiempo, la que segn sus
caracterstica y sntomas asociados guiaran el diagnstico. Si la otorrea es serosa, se acompaa de prurito y existe el
antecedente de instrumentalizacin del CAE (cotonitos, palitos), es altamente sugerente de Otitis Externa Recurrente, si en
cambio la otorrea es purulenta, de larga data e indolora, con el antecedente de perforacin timpnica, el diagnstico de OMC es
muy probable.
Se debe preguntar adems, por uni o bilateralidad, inicio, evolucin, si tiende a la remisin o va en aumento, periodos libres de
otorrea, edad, antecedentes personales de OMC, perforacin timpnica traumtica o no, OMA a repeticin, instrumentalizacin
del CAE, antecedentes dermatolgicos, dermatitis de contacto, eczema, relacin con contactantes, como aros de niquel,
shampoo, lacas para el pelo, perfumes, uso de tapones de odos, utilizacin de corticoides tpicos en el CAE, asociado a prurito y
otalgia leve, debe hacer sospechar otomicosis. En caso de nios que consultan por otorrea crnica unilateral, sin antecedentes
de OMA o perforacin timpnica, siempre pensar en cuerpos extraos en el CAE.
2. Examen Fsico: la otoscopia es esencial, permite evaluar las caractersticas del CAE, si ste se encuentra con edema, eritema y
otorrea purulenta visible, se hace el diagnstico de una otitis externa infecciosa, probablemente bacteriana. La observacin de
hifas en CAE y tmpano es caracterstica de otomicosis, si en cambio el CAE se observa eritematoso, brillante, con superficie
lustrosa, asociado a compromiso de otras zonas como pabelln auricular, sugiere una dermatitis de contacto. Adems es
importante evaluar las caractersticas del tmpano, si esta retrado y perforado, con otorrea evidente de larga data, es muy
sugerente de una OMC, la que puede o no asociarse a la presencia de colesteatomas. Es posible adems observar erosiones o
laceraciones del CAE, que evidencian su instrumentalizacin. Permite tambin observar cuerpos extraos.
Tratamiento inicial y derivacin
Segn la patologa a sospechar:
-Otitis externa recurrente: aseo local, gotas ticas con antibitico ( Neomicina, Gentamicina, Polimixina B, Ciprofloxacino)
3v/da, por 5-7 das. Evitar humedad en CAE post-baos en piscinas y uso de cotonitos.
-Otomicosis: aplicacin de gotas antimicticos.
-Dermatitis de contacto: evitar agentes contactantes, como son tintura para el pelo, lacas, perfumes, aros, etc. Y uso de
corticoides tpicos.
-OMC: en general estos pacientes deben ser manejados por el especialista.
* Existe una patologa rara aunque muy importante de diagnosticar, es la fstula de LCR, que se caracteriza por salida
intermitente y crnica de liquido citrino por el CAE, que caractersticamente aumenta con maniobras de valsalva. Puede ser
secundaria a malformaciones congnitas y presentarse precozmente en la vida o post TEC o ciruga, ante la sospecha derivar
urgente a ORL.
Bibliografa: Manual de ORL, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

TINITUS
(Requisito: sospecha diagnstica, tratamiento inicial y derivacin.)
Javiera Pardo J.
Tinitus: es la percepcin de sonido producido involuntariamente en el cuerpo. Puede ser objetivo, si es producido por
estructuras paraauditivas, frecuentemente fuentes vasculares o mioclonas o subjetivo, si es generado por el sistema auditivo
sensorioneural., siendo mucho ms prevalente que el tinitus objetivo. En general, la prevalencia y severidad aumenta con la
edad, siendo ms frecuente entre los 40-70 aos, con igual prevalencia entre hombres y mujeres.
Tinitus subjetivo: es producido en el sistema auditivo sensorioneural, se postula que por hiperactividad de las celulas auditivas y
fibras nerviosas o por lesin coclear, siendo mucho ms frecuente que el tinitus objetivo. Se asocia a presbiacusia, exposicin a
ruidos, enfermedad de Menire, OME, TEC, alteracin de ATM, drogas, etc.
Tinitus objetivo: es el que puede ser odo por otra persona, siendo producido por estructuras paraauditivas. Puede ser pulstil, si
se asemeja a los latidos del corazn y en general es de origen vascular o no pulstil.
Dentro de sus causas mas importantes se incluyen: anomalas vasculares como tumores, MAV, enfermedad carotidea oclusiva,
aneurismas, glomus timpanicum y glomus yugular (masa retrotimpnica a la otoscopa), estados hiperdinmicos, donde
aumenta el gasto cardaco, como embarazo, hipertiroidismo, anemia o mioclonas provenientes del paladar (palatomioclonias).

Sospecha diagnstica
1. Anamnesis: con historia tpica de percepcin de ruido, caracterizar el tinitus (bullicioso, sibilante, etc) y su percepcin de
localizacin, en uno o ambos odos, o en la cabeza, constante o episdico, agravantes/atenuantes, sntomas acompaantes,
como hipoacusia o vrtigo, historia de exposicin a ruidos, antecedentes de TEC, lesiones cervicales o meningitis. Consumo de
frmacos como aspirina, AINES, aminoglicsidos, tricclicos. Historia de disfuncin temporo-mandibular y alteraciones dentales.
Presencia de otros sntomas neurolgicos. Evaluar factores psicolgicos, ya que juegan un rol en la percepcin de la gravedad
del tinitus, o como parte de trastornos somatomorfos.
2. Se deben evaluar posibles factores etiolgicos, entre ellos: otolgico, cardiovascular, metablico, neurolgico, farmacolgico,
dental y psicolgico.
3.Examen fsico: evaluar presencia de masas en cabeza y cuello, pares craneanos, examen cerebeloso, fondo de ojo (MAV
pueden producir papilledema), evaluacin de la ATM, si sospecha mioclonas buscar espasmo postoccipital, alteracin de la ATM
o blefaroespasmo, se debe realizar otoscopa a todos los pacientes, en la que se puede evidenciar hemotmpano, por la
presencia de una neoplasia vascular o masa retrotimpnica, se debe solicitar audiometra a todos los pacientes y con esto
derivar a ORL, en caso de tinitus o hipoacusia unilateral se realizar adems, por el especialista, una RNM para descartar
tumores de fosa posterior.
Tratamiento inicial y derivacin:
1. Consejera: explicar al paciente las posibles etiologas, tranquilizar sobre la improbabilidad de tener un tumor o enfermedad
que ponga en peligro la vida.
Evolucin natural: 25% de los casos el tinitus mejora significativamente o desaparece, en el 50% la disminucin ocurre en un
perodo de meses, el 25% restante persiste al mismo nivel, el aumento de los sntomas solo ocurre en un pequeo porcentaje de
pacientes.
2. Medidas generales: evitar exposicin a ruidos o usar proteccin, evitar consumo de bebidas con cafena o cualquier
estimulante (caf, te, colas, chocolate, evitar consumo de tabaco, revisar frmacos de uso habitual, ya que pueden ser la causa
del tinitus, como aspirina, AINES, tricclicos, en ese caso disminuir dosis o suspender.
3. Medicamentos: varios han sido estudiados, siendo en su gran mayora ineficaces, como: vitamina B6, carbamazepina,
baclofeno. Uso de lidocana ha mostrado ser beneficioso, sin embargo debe ser administrada ev, tiene vida media corta y
efectos secundarios. Uso de analogos de lidocaina oral como flecainide o uso de melatonina no han demostrado beneficios.
Benzodiazepinas, como clonazepam o alpazolam pueden determinar beneficios, sobretodo en el subgrupo de pacientes con
depresin. Considerar relajantes musculares si el origen son mioclonas. Sin embargo los medicamentos no deben ser la principal
estrategia, sino un adyuvante dentro del resto de la terapia.
4. Oculatamiento o enmascaramiento ambiental: tcnicas como escuchar msica a bajo volumen, especialmente al dormir
puede ayudar a enmascarar el tinitus y mejorar la calidad de vida, algunos recomiendan el uso de audfonos.

Bibliografa: Tinnitus, Grand Rounds 1999; Edward D. Buckingham, M.D.,Jeff Vrabec, M.D., Faculty Sponsor,Francis Quinn,
M.D., Series Editor.
Tinnitus Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology, 2003, Gordon Shields, MD, Francis B. Quinn, Jr., MD,
Francis B. Quinn, Jr., MD and Matthew W. Ryan, MD

SINDROME VERTIGINOSO
(Requisito: sospecha diagnstica, tratamiento inicial y derivacin.)
Javiera Pardo J.
En la mantencin del equilibrio intervienen 3 sistemas; vestibular, compuesto por laberinto, nervio y ncleo vestibular (odo
interno), visual y propioceptivo, que informan al SNC de los diferentes cambios de posicin del cuerpo en el espacio,
Informacin que es modulada en el cerebelo.
Vrtigo: se define como la sensacin de rotacin de los objetos (vrtigo objetivo) o del cuerpo en el espacio (vrtigo subjetivo).
Muchas veces se presenta aislado, pero tambin puede asociarse a hipoacusia, tinnitus, desequilibrio u otros signos de dficit
neurolgico y corresponde al nistagmo como signo al examen fsico. Puede ser producido por una lesin perifrica (odo interno)
o central del sistema vestibular.
El vrtigo objetivo es ms frecuente que el subjetivo y las lesiones perifricas ms frecuentes que las centrales.

La intensidad de la crisis vertiginosa puede medirse clnicamente segn la velocidad y amplitud del desplazamiento, intensidad
de la perdida del equilibrio y de los fenmenos neurovegetativos que acompaan al vrtigo (nauseas, vmitos, sudoracin,
perdida del tono postural). Segn la duracin de las crisis, se establecen 3 patrones: de segundos o pocos minutos, de minutos u
horas, de das o semanas.
Otro sntoma descrito frecuentemente es el mareo, que se refiere a la sensacin de inestabilidad corporal, sin asociarse a
desplazamiento giratorio, ms frecuente en lesiones centrales.

Causas

Inicio
Intensidad del vrtigo
Sntomas Neurovegetativos
Tinitus o Hipoacusia
Influenciado por cambios posturales
Ex Neurolgico anormal
Nistagmo

Vrtigo Perifrico
Vrtigo Postural Paroxstico Benigno
Sndrome de Menire
Neuronitis Vestibular
Parlisis Vestibular

Vrtigo Central
Insuficiencia Vertebrobasilar
AVE cerebeloso
Migraa basilar
Tumores de fosa posterior

Paroxstico
Marcada
si +++
Si
Si
no
Unidireccional
Horizontal o rotatorio
Tiene latencia, se agota
desaparece al fijar la mirada

Progresivo
leve
leves
no
no
si
Multidireccional
Vertical
Sin latencia, no se agota
No desaparece al fijar la mirada

*Neurinoma del acstico: produce tinitus e hipoacusia leve unilateral e inestabilidad de la marcha, ms que crisis de vrtigo.
Sospecha diagnstica:
-Historia clnica sugerente de vrtigo, presencia sntomas neurovegetativos, tinitus, hipoacusia, determinar si es primer episodio
o recurrencia, forma de inicio, relacin con movimientos de la cabeza, otros sntomas neurolgicos acompaantes,
antecedentes familiares o personales, antecedente de TEC, ototxicos, stress.
-Examen fsico:
-Marcha: posibilidad de deambular, marcha, Romberg (paciente de pie, pies juntos y ojos cerrados), lateropulsiones.
-Nistagmo: ya sea espontneo o provocado, determinar direccin (horizontal, vertical o rotatorio), dada por la fase rpida,
agotamiento, respuesta a la fijacin ocular, relacin con los movimientos de la cabeza.
Se pueden realizar adems maniobras de provocacin:
1.Prueba de Dix-Hallpike: se realiza con el paciente sentado y la mirada desviada en 45, luego se coloca en decbito dorsal con
la cabeza por debajo del nivel de la camilla, con los ojos abiertos y sin variar la posicin en 45 de la cabeza, permite evidenciar
mejor el nistagmo, sin embargo no permite diferenciar si es central o perifrico, ya que todos los vrtigos empeoran con el
movimiento.
2. Prueba de movimientos ceflicos bruscos: colocar la cabeza a 30 de flexin cervical, moverla rpidamente hacia lateral y
luego llevarla hacia la lnea media, manteniendo el paciente la mirada en un punto fijo. El examen es positivo si los ojos
presentan sacudidas de acomodacin, lo que traduce disfuncin del aparato vestibular. (S 71%, E88%)
-Examen neurolgico completo, nfasis en pares craneanos, pruebas cerebelosas.
Tratamiento inicial y derivacin
Evaluar la severidad de la crisis y manejar sus sntomas, una buena combinacin es antihistaminicos (clorfenamina, famotidina),
metoclopramida (10 mg ev) como antiemtico y benzodiazepinas (lorazepam, 2mg sublingual), al alta indicar drogas
antivertiginosas como son Difenidol (Vontrol), Cinarizina, Flunarizina y derivacin a ORL para estudio. (Examen de VIII par), y en
los casos que sugieran origen central se debe adems evaluar con imgenes (RNM de cerebro).
*Examen del VIII par incluye Audiometra, estudio del equilibrio con pruebas de marcha, Romberg clsico y sensibilizado,
pruebas cerebelosas, pares craneanos y estudio del nistagmo, espontneo y provocado con cambios posturales y estmulo
calrico.
Bibliografa: Manual de ORL, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Apuntes del Taller de Vrtigo, Dr Caro, Guas Clnicas de
Medicina de Urgencia: evaluacin del paciente con mareos en la unidad de emergencia; L.Morel, R.Poblete. Revista Chilena de
Medicina Intensiva.2007; Vol 22(4):260-266.
OBSTRUCCIN NASAL CRNICA
(Requisito: sospecha diagnstica, tratamiento inicial y derivacin.)
Javiera Pardo J.

La principal causa de obstruccin nasal crnica es la rinitis alrgica (RA), pero adems puede ocurrir por desviaciones septales,
hipertrofia de cornetes inferiores, rinosinusitis crnica, poliposis nasal, estenosis o atresia coanal, ya sea uni o bilateral. En
adultos es importante tener presente tambin, al papiloma invertido y tumores malignos como linfomas y carcinomas y en nios
considerar la obstruccin mecnica por adenoides y los cuerpos extraos intranasales.
Sospecha diagnstica
Anamnesis: es importante considerar dentro de la historia clnica los siguientes factores:
1. Inicio: si es temprano en la vida debemos sospechar alguna malformacin nasal o craneofacial, como atresia de coanas. Si se
inicia en la infancia debemos descartar hipertrofia de adenoides y rinitis alrgica.
Si se inicia en la vida adulta y es un cuadro arrastrado debemos descartar rinosinusitis crnica.
2. Se acompaa de rinorrea? Si es as, cuales son sus caractersticas?
Si es nio y presenta rinorrea unilateral y de mal olor, hay que descaratar un cuerpo extrao. Si la rinorrea es mucosa o serosa
puede ser una rinitis alrgica.
Si es mucosa, puede ser por hipertrofia adenoidea que impida el drenaje hacia la rinofringe o por rinosinusitis cronica.
3. Existen costras nasales o secreciones secas en la nariz?, que puede corresponder a una vestibulitos nasal, donde el exceso de
costras obstruya las fosas nasales.
4. Presenta estacionalidad o situacin ambiental particular? Lo que puede relacionarse con rinitis alrgica.
5. Se asocia a sntomas respiratorios bajos? Que pudiese orientar a una rinosinusitis cronica o una RA asociada a asma
bronquial o incluso a patologa ciliar o fibrosis qustica.
6. Es uni o bilateral? Si es unilateral es necesario descartar masas intranasales y cuerpos extraos.
7. Hubo algn traumatismo nasal de por medio? Ya que podra orientar hacia subluxacin del septum nasal o hematoma (solo
en agudo).
8. Existe epistaxis asociada? Que puede ser secundaria a RA, viral o vestibulitos, pero tambien puede deberse a tumores
nasosinusales. (fibroangioma de rinofaringe en hombre joven)
9. Antecedentes familiares de patologa alrgica nasal, bronquial y cutnea.
Examen Fsico: la inspeccin externa de la nariz puede evidenciar malformacin, estrechez de una o ambas narinas o permitir
visualizacin de colapso alar en la inspiracin, lo que provoca obstruccin nasal. Luego se realiza examen endonasal, con
otoscopio, se evala caractersticas de la mucosa, cornetes, secreciones, costras y tabique nasal.
Se podr observar adems la presencia de un cuerpo extrao intranasal y su posible accesibilidad para la extraccin, ya que
existe riesgo de aspiracin bronquial, en general es de resorte del especialista.
Si se observa una masa colgando del techo nasal o tumor, se deber derivar al especialista quien solicitar el estudio de
imgenes correspondiente.
Tratamiento inicial y derivacin
Si la sospecha es hacia una RA, estudio con Test Cutaneo (Prick Test) puede ser de utilidad o tratamiento con antihistamnicos y
corticoides intranasales y observar respuesta. Si la sospecha es desviaciones septales o malformaciones en general, deber ser
referido al especialista, lo mismo ante rinosinusitis crnica.
Ante la sospecha de hipertrofia adenoidea, se puede solicitar Radiografa de cavum rinofaringeo y derivar para estudio.
Resumen de causas de obstruccin nasal crnica:
-Malformaciones nasales y craneofaciales
-Vestibulitis nasal
-Problemas septales
-Hipertrofia de cornetes (RA)
-Presencia de secreciones abundantes (RA)
-Masas intranasales (polipos, tumores, quistes)
-Cuerpos extraos nasales
-Estenosis o atresia coanal
-Hipertrofia de adenoides
Bibliografa: Manual de ORL, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Capitulo: Diagnstico diferencial de obstruccin nasal, Dra
X. Fonseca.

RINORREA CRNICA
(Requisito: sospecha diagnstica, tratamiento inicial y derivacin.)
Javiera Pardo J.

Rinorrea crnica: se define como secrecin nasal permanente por un tiempo prolongado, mayor a 12 semanas. Dentro de las
causas ms frecuentes destacan: rinitis alrgica, rinosinusitis, secundaria a obstruccin mecnica nasal posterior (hipertrofia de
adenoides u otros), y rinitis no alrgicas.
Existen factores que favorecen la rinorrea crnica, como son: los factores obstructivos, el aumento de la produccin de moco
nasal, las infecciones, las alteraciones en el transporte mucociliar y las inmunodeficiencias.
1. Factores obstructivos: son la hiperplasia de adenoides en los nios, las desviaciones septales severas, las obstrucciones a nivel
del complejo osteomeatal (que van a conducir a una sobreinfeccin sinusal), la hipertrofia severa de cornetes inferiores, la
presencia de tumores y plipos nasales, las imperforaciones y estenosis de coanas, y los cuerpos extraos nasales (siempre
pensarlos en nios!!).
2. Aumento en la produccin de moco: se debe a la presencia de rinitis alrgicas, infecciones y rinitis no alrgicas.
Las infecciones que producen una rinorrea crnica son habitualmente bacterianas, entre ellas, las ms frecuentes son las
producidas por el pneumococo y por el haemophilus influenzae. Tambin puede haber infecciones por hongos.
3. Alteraciones en el transporte mucociliar: las pueden deberse a un aumento en la cantidad y composicin del moco o a una
disquinesia ciliar.
Las inmunodeficiencias que se asocian mas frecuentemente a patologa rinosinusal son las de tipo humoral y entre ellas, el
dficit de produccin de anticuerpos para antgenos polisacridos (pneumococo). Tambin puede haber un dficit de
produccin de inmunoglobulinas IgA e IgG, y un dficit en la produccin de subclases de IgG, especialmente IgG3, e IgG2.
Sospecha diagnstica
1. Anamnesis detallada: preguntar por antecedentes y sntomas asociados a la rinorrea, presencia de prurito nasal, ocular,
presentacin estacional, asociado a estornudos y con el antecedente familiar, hacen altamente probable la posibilidad de una
rinitis alrgica, si es de inicio sbito, unilateral y de mal olor hay que descartar la presencia de un cuerpo extrao. Si est
asociada a fiebre, CEG y rinorrea purulenta, debe sospecharse etiologa infecciosa y si son cuadros que se repiten en el tiempo
sospechar inmunodeficiencia.
2. Examen fsico: El examen Otorrinolaringolgico debe ser completo, el uso de otoscopio previo aseo nasal puede aportar gran
informacin, se debe evaluar caractersticas de la mucosa y cornetes, determinar si la rinorrea es uni o bilateral, si es mucosa,
serosa, mucopurulenta o hemtica (debe descartarse tumores, principalmente en adultos), caractersticas del tabique, presencia
de plipos, tumores o cuerpos extraos.
Tratamiento inicial y derivacin
El tratamiento est orientado al manejo de los factores que provocan la rinorrea en cada caso. Si sospecho rinitis
alrgica el tratamiento de eleccin es antihistaminicos y corticoides intranasales, si es de etiologa infecciosa; antibiticos o la
extraccin del cuerpo extrao.
En algunos casos es necesaria la realizacin de exmenes complementarios como Radiografas de cavum, Rx de
cavidades paranasales, TAC de cavidades, exmenes de alergia, como el Prick Test; estudio de eosinofilia en secrecin nasal, test
del sudor, estudio inmunolgico y estudio ciliar, segn la sospecha dignstica, los que sern solicitados por el especialista.
* Existe una patologa rara aunque muy importante de diagnosticar, es la fstula de LCR, que se caracteriza por salida
intermitente y crnica de lquido citrino por una o ambas fosas nasales, que caractersticamente aumenta con maniobras de
valsalva. Puede ser secundaria a malformaciones congnitas y presentarse precozmente en la vida o post TEC o ciruga, ante la
sospecha derivar urgente a ORL.
Bibliografa: Apuntes del Taller de Rinorrea, Dra Fonseca.

RINORREAS AGUDAS
(Requisito: diagnstico especfico, tratamiento completo, seguimiento y control.)
Javiera Pardo J.
Rinorrea aguda se define como secrecin nasal de de duracin < 4 semanas. Dentro de sus principales causas destacan:
Rinosinusitis Aguda (RSA) viral y bacteriana.
Rinosinusitis se define como compromiso inflamatorio de la mucosa nasal, senos o cavidades paranasales (CPN), lquido dentro
de estas cavidades y/o hueso subyacente. La gran mayora de los pacientes con diagnstico de resfro comn presenta
compromiso de CPN, autolimitado, que se resuelve sin tto ATB ni tto sintomtico. Solo un 2% de los adultos y hasta un 10% de
los nios pueden presentar compromiso bacteriano.
Se define resfro comn o RSA viral a un cuadro de <10 das de evolucin y se sospecha sobreinfeccin bacteriana si:
-hay empeoramiento de los sntomas despus del 5 da de evolucin
-sntomas desproporcionadamente severos pese a corta evolucin
-persistencia de sntomas por >10 das.

Diagnstico Especfico
El diagnstico de RSA se basa en la presencia de: >2 hechos mayores 1 hecho mayor y 2 menores.
Hechos Mayores
Hechos Menores
-Dolor o sensacin de presin facial
-Cefalea
-Congestin facial
-Fiebre, en todas las no agudas
-Obstruccin nasal
-Halitosis
-Rinorrea (purulenta o descarga posterior)
-Decaimiento
-Hiposmia/ Anosmia
-Dolor dental
-Pus en cavidad nasal
-Tos
-Fiebre (solo RSA)
-Otalgia
* Presencia de fiebre y dolor facial no hacen diagnstico en ausencia de signos y sntomas nasales.
Clasificacin:
-RSA: < 4 semanas de duracin, existe resolucin completa con tto mdico.
-RS subaguda: dura 4-12 semanas, existe resolucin completa con tto mdico.
-RSA recurrente:> 4 episodios/a y cada episodio dura 7-10 das. Presenta resolucin completa de los sntomas entre los cuadros.
-RS crnica: dura >12 semanas.
-Exacerbaciones agudas de la RS crnica: en pacientes con RS crnica se presentan empeoramientos sbitos de su RS volviendo
al estado basal despus del tratamiento.
Etiopatogenia:
-Factores del Husped: anormalidades anatmicas como masas, tumores o plipos que obstruyan el drenaje, condiciones
genticas como fibrosis qustica o sndrome del cilio inmvil, condiciones inmunolgicas y alrgicas como alteraciones de las Ig,
(dficit de polisacridos pneumococos o VIH positivos), anormalidades sistmicas como DM y problemas de origen dentario, ya
sea por infecciones o extraccin de piezas dentaria en relacin al seno maxilar.
-Factores ambientales: agentes infecciosos involucrados, traumatismos, cuerpos extraos, especialmente en nios (rinosinusitis
unilaterales), baos en aguas contaminadas, sustancias irritantes (el tabaco produce enlentecimiento del transporte mucociliar),
bajas temperaturas (se postula que existira una paresia ciliar) y iatrognicas (taponamientos prolongados o post quirrgicas).
RSA: generalmente va precedida de una infeccin viral precipitante, la inflamacin aguda produce obstruccin en la zona de
drenaje de las CPN, lo que secundariamente provoca sobreinfeccin bacteriana. Es un diagnstico clnico que debe basarse en
los hechos mayores y menores, adems del tiempo de evolucin. En general el paciente no requiere de estudios para la
confirmacin del diagnstico.
Algunos autores plantean la presencia de signos y sntomas sugerentes de RSA bacteriana: odontalgia maxilar, escasa respuesta
al uso de descongestionantes y descarga nasal purulenta y signos como confirmar la rinorrea purulenta y una transiluminacin
anormal (poco aplicada en Chile).
-Microbiologa: existe baja correlacin entre el cultivo nasal y el cultivo sinusal, se prefiere tomar cultivos sinusales por puncin
y aspiracin del seno, lo que no siempre es posible, por lo que se puede reemplazar por un cultivo de meato medio. Dos
especies bacterianas predominan como agentes etiolgicos: S. pneumoniae y H. influenzae.
Elementos de Apoyo Diagnstico:
-Rx simple de CPN.
-Endoscopa nasal: reservada para ORL.
-TAC de CPN.
Tratamiento Completo
1. Medidas generales, descongestionantes, corticoesteroides y antihistamnicos. La mayora de las RSA son de etiologa viral y
tienen una evolucin natural hacia la mejora. Medidas generales para alivio sintomtico: hidratacin adecuada, analgsicos,
evitar el tabaquismo o ambientes extremadamente secos o fros y reposar con la cabecera elevada. Puede indicarse adems
irrigaciones salinas nasales o descongestionantes tpicos (oximetazolina en gotas o spray 3 4 veces al da) o sistmicos
(pseudoefedrina 60 mg cada 8-12 horas) y corticoides intranasales.
2. Antibiticos: uso restringido a pacientes con alta sospecha de enfermedad bacteriana. Permite acortar la duracin y disminuir
la intensidad de los sntomas. Sin embargo, los pacientes que no reciben ATB evolucionan a la mejora espontnea en aprox.
70% de los casos, que aumentan a 86-92% con ATB.
Duracin del tto variable: 10-14 das.
ATB de eleccin: Amoxicilina (Nios: 50-80 mg/kg/da-Adultos: 750 mg/8 hrs)

ATB 2 lnea: Amoxicilina + Ac. Clavulmico Cefuroximo.


Tambin se pueden utilizar quinolonas de 2 o 3 linea (levofloxacina, moxifloxacina).
Indicaciones de derivacin al especialista: desarrollo de complicaciones, fracaso teraputico de ATB de 2 lnea y enfermedad
recurrente frecuente (> 3 episodios al ao).
Seguimiento y Control
En general los pacientes con diagnstico de RSA bacteriana, 1er episodio y buena respuesta a tto ATB no requieren seguimiento,
no as pacientes con fracaso de tto, complicaciones, inmunodeprimidos o enfermedad recurrente.

Bibliografa: Manual de ORL, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Rinosinusitis, Dra X. Fonseca. Fica.A, Diaz. J. Enfoque
diagnstico y teraputico de los pacientes adultos con sospecha de sinusitis aguda. Revista chilena de Infectologa, vol 20, n 3,
Santiago, 2003.

ALERGIA NASOSINUSAL
(Dg Especfico, manejo completo, seguimiento y prevencin)
Definicin: Es una inflamacin de la mucosa nasal.
Generalidades:
-La principal causa de rinitis es alrgica en ms de la mitad de los casos.
-La prevalencia de la alergia es alrededor de 20 % en la poblacin, siendo las manifestaciones nasales las ms frecuente
-Tiene importante impacto en la calidad de vida, pudiendo provocar somnolencia, falta de concentracin, bajo rendimiento
escolar, irritabilidad y cansancio crnico.
- Tambin puede exacerbar enfermedades pulmonares y se asocia a mayor incidencia de sinusitis crnica.
Fisiopatologa:
-Fase de sensibilizacin: El alrgeno estimula a un linfocito B que produce IgE especfica que se adosa a las clulas cebadas de la
mucosa nasal
-En una segunda exposicin, el alrgeno estimula a la clula cebada, liberndose histamina y otros mediadores responsables de
la reaccin alrgica inmediata (hasta 2 horas)
-La reaccin alrgica tarda (4-24h), permite mantener reaccin inflamatoria casi permanente.
Clasificacin Rinitis:
No alrgica:

1) Infecciosa: Pueden ser especficas (TBC, sfilis, lepra) o inespecficas (virales, bacterianas, micticas)
2) No infecciosas: Eosinoflica (NARES), no eosinoflica, medicamentosa, hormonal, atrfica, por irritantes,
gustatorias, rinitis granulomatosa, etc.
Alrgica:
1) Estacional: Plenes, pastos, malesas, rboles, etc.
2) Perenne: Dermatofagoides, caspa de animales, hongos, etc.
3) Ocupacional (es un tipo de perenne): Animales de laboratorio, trigo, aserrn, qumicos, etc.

Dg diferencial: Cuerpos extraos, aplasia coanal, desviacin septal, tumores nasales, poliposis nasal, fstula de LCR, etc. El
otoscopio es til para ver fosas nasales.
Clnica:
-Preguntar por antecedentes personales y familiares de alergia, atopa, etc. Las posibilidades de ser alrgico son de 30-58% con
un padre alrgico y de 60-75% con ambos.
-Hay obstruccin nasal, rinorrea, estornudos, prurito nasal, alteraciones del olfato, prurito ocular, epfora e inyeccin
conjuntival. Pueden estar todos o slo algunos.
-Al examen nasal, se aprecia: mucosa edematosa y plida (no siempre), rinorrea mucosa y purulenta en el caso de infeccin.
-Son habituales las sobreinfecciones. *Por eso, si hay sobreinfecciones persistentes pensar en alergia.
Estudio de laboratorio: El estudio etiolgico de las rinitis infecciosas se justifica slo en las especficas
Prick test (PT): Examen de eleccin. Es (+) > 3mm sobre el control negativo (aguja sola). El control positivo est
dado por la aguja con histamina.
Eosinfilos nasales.????
La IgE total no es de utilidad, no as la IgE especfica (aunque no es costoefectiva en relacin al PT)
En nios < 4 aos, habiendo descartado otras causas de obstruccin nasal, se hace prueba teraputica.
Tratamiento:
-Ambiental: Evitar el contacto con el alrgeno, aseo, seleccin de ropa de cama, fundas protectoras de colchones y almohadas,
polvos acaricidas, etc. Principal mtodo de prevencin.
-Farmacolgico:
1.Antagonistas H-1. Preferir los de 2 generacin, con poco efecto en SNC, como: Loratadina (10mg/da, sin sedacin),
fexofenadina, astemizol (alza de peso y alteracin del ritmo cardaco), cetirizina (10mg/da, sin sedacin) Iniciar antes de la
polinizacin y mantener durante toda la estacin
2.Corticoides inhalatorios: Inhiben a los linfocitos T y la eosinofilia, por lo que son efectivos en bloquear la reaccin alrgica
inmediata y tarda. Una dosis intranasal, previa a la exposicin, bloquea la fase tarda. El efecto se produce en 12-24h. Sequedad
de mucosa nasal, costras y hemorragias son ocasionales en las dosis habituales, y prcticamente no tienen efecto en el eje
hipotlamo-hipofisiario.
3.Corticoides orales: Slo para casos severos. Usar en conjunto con corticoides inhalatorios y antihistamnicos. Prednisona
0,5mg/Kg/da * 1-2 das.
4.Cromoglicato sdico: Estabilizador de membrana, evita degranulacin de mastocitos. Debe utilizarse preestacionalmente. No
tiene efectos colaterales (ideal en nios). 3-4 veces/da.
5.Bromuro de ipratropio: Sobre todo en rinorrea de tipo seroso. 2 inhalaciones/12h
Frmacos en Rinitis
Caracterstica
Rinorrea
Estornudos
Prurito
Obstruccin
Sx oculares
Inicio accin
Duracin

Antihis. O
++
++
++
+
++
1h
12-24h

Antihist. N
++
++
++
+
0
15 min
6-12h

Cort. N
+++
+++
+++
+++
++
12h
12-24h

Descong. N
0
0
0
++++
0
5-15 min
3-6h

Bromuro de I.
++
0
0
0
0
15-30 min
4-12h

SINUSOPATIAS
Definicin:
Corresponde a la inflamacin que compromete mucosa de la nariz y senos paranasales, adems de los lquidos que estn dentro
de estas cavidades y/o hueso subyacente.
Etiologa:

Principalmente viral.
El resfri comn corresponde a una rinosinusitis aguda, donde en casi el 100% de los casos corresponde a origen viral.
*El 87% de los resfros comprometen los senos maxilares, 65% etmoidales. Este compromiso de los senos paranasales es
autolimitado (5-7 das).
Solo un 0,5 a 5% de las rinosinusitis virales se sobreinfectan con bacterias (tanto en nios como en adultos)
Debemos sospechar sobreinfeccin bacteriana cuando hay empeoramiento luego de 5 das, cuando hay sntomas
desproporcionadamente severos o en caso de persistencia de los sntomas por ms de 10 das.
Diagnostico: Es clnico!
Se realiza con 2 o ms hechos mayores, o uno mayor y dos menores, o la secrecin purulenta al examen fsico.
Hechos mayores:
1) Dolor y/o sensacin de presin facial.
2) Congestin facial
3) Obstruccin nasal.
4) Rinorrea o descarga posterior, que pueden ser purulentas.
5) Hiposmia/anosmia
6) Pus en la cavidad nasal (saliendo del meato medio es diagnstico)
7) Fiebre (slo en la rinosinusitis aguda)
Hechos menores:
1) Cefalea
2) Fiebre (en todas las no agudas)
3) Halitosis
4) Decaimiento
5) Dolor dental
6) Tos
7) Otalgia.
Clasificacin rinosinusitis:
Rinosinusitis aguda (RSA): duracin < a un mes. Resolucin completa con tratamiento mdico.
Rinosinusitis subaguda: 1 a 3 meses. Tambin se resuelve con tratamiento mdico.
RSA recurrente: 4 o ms episodios (con resolucin completa entre ellos) en un ao.
RS Crnica: duracin > a 3 meses. Puede sufrir periodos de exacerbacin.
Causas: Siempre evaluar.
Anormalidades anatmicas (masas, plipos, desviacin septal, etc.)
Condiciones genticas: Fibrosis qustica, cilio inmvil (ej. Kartagener)
Alteraciones inmunolgicas y alrgicas (alt IGs, dficit de AB para pneumococo, etc).
Anormalidades sistmicas: DM
Cuerpos extraos (en nios con rinosinusitis unilateral), foco dentario.
Tambin: Traumatismos, baos en aguas contaminadas, tabaquismo, infecciones, sustancias irritantes, etc.
RINOSINUSISTIS AGUDA - RSA
(Dg especfico, manejo completo y seguimiento)
Definicin, diagnostico y etiologa: ya vistos.
Microbiologa: Si existe indicacin, es mejor el cultivo de seno paranasal (dado que hay muy mala correlacin con el cultivo
nasal), se hace por puncin o aspiracin.
Virales: Rhinovirus (15%), influenza (5%) y parainfluenza (3%)
Bacterianas: Neumococo: 31%, Hib: 21%, Neumococo + Hib: 5%, otros: Anaerobios, Moraxella, S aureus, S pyogenes y G(-).
Estudio diagnstico: El diagnostico es clnico, pero existen ciertos exmenes que pueden apoyarlo en caso de duda.
Rx simple de senos paranasales: Baja S (no descarta el diagnstico) y E. Ms que nada sirve para documentar la
RSA y controlar el tratamiento.
Criterios:
1) Engrosamiento mucoso > 6 mm.
2) Opacificacin completa del seno.
3) Nivel hidroareo (E: 89%)
*Es casi de regla el compromiso etmoidal (lugar de inicio).
Endoscopa nasal y TAC: son de resorte del especialista, dan informacin anatomica y ayudan con el Dg.
Diferencial.

10

Manejo: Principalmente mdico. A veces se requiere drenaje (para alivio sintomtico o cultivos).
Si sospechamos RSA viral, se pueden indicar descongestionantes tpicos (oximetazolina por 5 das y no mas, por efecto
rebote),corticoides tpicos (en caso de mucha congestin), antialergicos ( si se sospecha componente alrgico
importante), tambin lavado y humidificacin nasal.
En caso de sospechar sobreinfeccin bacteriana: Se indican antibiticos, (en orden de eleccin)
1. Amoxicilina 75 a 90 mg/Kg/da (c/8h) x 10-14 das. En adultos: 750mg/8h o 1g c/12 hrs
2. Amoxi-Clavulnico o Cefuroximo. (no se usan macrlidos)
3. Quinolonas.

RINOSINUSITIS CRONICA (RSC)


(Sospecha diagnstica, manejo inicial y derivacin)
Definicin: Hay:
1. Persistencia de sntomas durante ms de12 semanas o 4 episodios al ao de rinosinusitis aguda recurrente con una duracin
de al menos 10 das cada uno.
2. Alteraciones persistentes en el TAC, luego de 4 semanas de tratamiento mdico, sin que haya tenido una infeccin aguda
intercurrente.
Etiologa: Obstrucciones a nivel del complejo osteomeatal (lugar de drenaje de senos frontales, maxilares y etmoidales
anteriores en el meato medio) ya sea por plipos, tumores o cuerpos extraos. Todo lo cual favorece la infeccin.
Aparentemenyte los hongos tendran rol protagnico (inflamacin crnica predispondra a la sobreinfeccin)
Microbiologa: Hay hallazgos similares a la RSA, destacando: Neumococo, Hib, S viridans, Klebsiella, Pseudomona (fibrosis
qustica), S aureus, anaerobios, tb hongos (aspergillus, mucor, etc)
Laboratorio: No se recomienda Rx simple. De manejo del especialista
Manejo: puede ser mdico o qx. Sus objetivos son:
- Controlar la infeccion
- Reducir el edema del tejido
- Facilitar el drenaje y mantener la permeabilidad del ostium.
Medico:
1. Antibiticos de amplio espectro por 4-6 semanas, idealmente segn cultivo y antibiograma, si esto no es posible,
tratamiento con amoxi-clavulanico, cefuroximo, clindamicina, ciprofloxacino, CAF, amoxi-metronidazol.
2. Descongestionantes orales o tpicos (oximetazolina x 5-7 das)
3. Corticoides tpicos (mometasona, fluticasona) u orales (prednisona 40mg x 5 das, luego disminuyendo)
4. Mucolticos, antialrgicos (en caso de rinitis alrgica), lavados nasales (SF c/jeringa), puncin del seno maxilar (cultivo, lavado,
Ab, etc.)
Qx: Ciruga endoscpica, mejora el drenaje, etc. En nios se comienza por la adenoidectoma, siendo la conducta Qx ms
conservadora.
En resumen:
1. Tratamiento mdico por un mes, luego reevaluar.
2. Si mejora: TAC 1-2 semanas despus (si hay regresin total se suspende el tratamiento)
3. Si regresin parcial, continuar con Ab o realizar endoscopa c/cultivo o puncionar.
4. Si an no regresa se puede considerar Qx.

EPISTAXIS A REPETICION
(Diagnstico especfico, Manejo completo y Seguimiento)
Definicin: es el sangrado de nariz y/o cavidades perinasales iterativo.
Caractersticas: En general es muy frecuente en nios (pero es rara en RN o lactantes). La gran mayora son de tabique anterior.
En adultos mayores aumentan los sangrados posteriores. Suele ser de escasa cuanta y de resolucin espontnea.
Hay que tener claro que es un sntoma, y debemos buscar la causa.
Irrigacin de la nariz:

11

Plexo de Kiesselbach (o rea de Little), lugar donde se originan la mayora de las epistaxis anteriores, viene de la cartida
interna (a travs de la a. oftlmica y luego a. etmoidales).
Porcin posterior de la nariz, desde la Cartida externa ( a travs de la a. maxilar interna, luego a. esfenopalatina y sus
ramas nasales)

Causas de epistaxis:

Locales:
1) Traumatismos: Escarbarse la nariz, en gral en nios, se ven costras y escoriaciones.
2) Inflamaciones: Rinitis alrgica o infecciones, provoca congestion de la mucosa nasal.
3) Deformaciones del tabique: Desviaciones septales, espolonones, provocan que hayan zonas de roce, lo que facilita
el sangrado. La perforacin del tabique, obliga a buscar sfilis, wegener, o uso de cocaina entre otras.
4) Cuerpos extraos: Sospechar en nios con rinorrea purulenta unilateral asociada a epistaxis en gral unilateral.
5) Enfermedades granulomatosas: TBC, Wegener, sarcoidosis, sfilis, etc.
6) Tumores: Benignos o malignos. Tu tipico que da epistaxis a repeticin es el fibroangioma de la rinofaringe (ver
capitulo ad hoc)

Sistmicas:
1) Discrasias sanguneas: Suelen ser de mayor cuanta y prolongadas. Ej.: Enf de vW, hemofilia y TACO. El
taponamiento puede controlar el cuadro mientras se corrige la causa de base. No se recomienda cauterizar,
porque recidiva.
2) Alteraciones vasculares: Una especial es la enf de Osler-Weber-Rend (telangectasia hemorragica hereditaria),la
cual es una enf autosomica dominante,a fecta a hombres y mujeres, hay alt vasculares de todo el organismo en
especial mucosas con epistaxis a repeticin
3) Medicamentos: TACO, AINEs, Ginko biloba, etc.
4) Tb: infecciones, I. renal Crnica, I.hepatica, alt cardiovasculares.
Diagnstico
Siempre ABC antes que todo!
-Anamensis: Caractersticas del sangrado, aislado en tiempo o recurrente?, algn factor desencadenante, antecedentes de
sangrado previo, antecedentes de sangrado fcil en otras zonas, equmosis a repeticin, petequias, hemartrosis, sangrado
importante en cirugas, historia de sangrado menstrual abundante, antecedentes familiares de sangrado.
-Examen fsico completo y segmentario, con nfasis en nariz y rinofaringe
*Examen nasal: Realizarlo con anestesia tpica y vasoconstrictores locales (si no se contraindica). El otoscopio puede servir de
mini endoscopio.
-Exmenes de laboratorio: Idealmente hacer un grupo y Rh. Si se sospecha patologa hematolgica o vascular el laboratorio
bsico es: TTPA, TP, recuento de plaquetas, tiempo de sangra.
* En las epistaxis leves solo un 10% tiene alterado p de lab, en epistaxis severas a repeticin esto aumenta a un 58%
Manejo:
Hospitalizar y tomar grupo sanguneo si est hemodinmicamente inestable o requiere taponamiento posterior.
Manejo hemodinmico. ABC
Cauterizacin: De eleccin si hay vaso sangrante en zona anterior. Usar lidocana (4-10%) + vasoconstrictor tpico
en mota de algodn. Se usa nitrato de plata. No cauterizar en ambos lados por el riesgo de perforacin. Estornudar
con boca abierta, no sonarse y usar ungento Ab por una semana.
Taponamiento anterior: Se usa cuando no se localiza la zona de sangrado. Se usan gasas lubricadas con ungento
antibitico y buena preparacin con lidocana + vasoconstrictores. Debe producir presin, de lo contrario puede
migrar, lo que es riesgoso. Se mantiene por 3-7 das + tto Ab.
Taponamiento posterior: El sangrado se va hacia la rinofaringe. Se puede hacer con gasa o baln. Es necesario
fijarlo con un taponamiento anterior. Se debe hospitalizar. Ojo con la PaO2 en enfermos cardiopulmonares. Se deja
por 4-7 das + Ab de amplio espectro.
Si se diagnostica una coagulopata como causa de la epistaxis a repeticin
1. educar respecto a la enfermedad especifica
2. tomar medidas locales como taponamiento nasal y a veces cauterizacin
3. se pueden usar ag antifibrinoliticos
4. prohibir drogas que inhiben fx plaquetaria
5. derivar al hematlogo

12

CNCER NASOSINUSAL
(Sospecha diagnostica, manejo inicial y derivacin)
Los tumores malignos de las cavidades paranasales son poco frecuentes (1 a 2 en 100 mil habitantes al ao), en s menos del 1%
de todos los tumores malignos del cuerpo.
El diagnstico diferencial entre lesiones benignas y malignas es difcil dado que la sintomatologa es muy similar y a veces el
hallazgo de una lesin maligna slo puede ser advertido a la histologa. Por ello, resulta crucial realizar un diagnstico clnico y
anatomopalgico precoz.
Sntomas: Los principales sntomas son obstruccin nasal, rinorrea uni o bilateral y epistaxis. A medida que van
comprometiendo otras estructuras pueden producir
Alteraciones del olfato
Cefalea
Diplopia o prdida de visin
Epifora por compresin de la va lagrimal
OME por obstruccin de la trompa de Eustaquio
Deformidad
Examen Fsico: Los hallazgos al examen fsico pueden incluir alteraciones sinunasales, oculares o neurolgicas:
Masa rinosinusal, facial o intraoral (Se debe realizar rinoscopia anterior, es decir, evaluacin con espculo nasal).
Asimetra facial
Proptosis
Diplopia
Alteraciones de la posicin de los dientes.
Dficit de pares craneanos.
Tmpanos con signos de efusin en odo medio.
Adems debe inspeccionarse y palparse el contorno orbitario, el ojo, la superficie de la cara, la pared anterior de los maxilares y
el paladar. Puede necesitarse de evaluacin oftalmolgica.

ODINOFAGIA AGUDA
(Diagnostico especfico y manejo completo)
Causa muy frecuente de consulta.
La mayora son infecciosas, desde las virales, bacterianas o fngicas, hasta enfermedades sistmicas.
Amigdalitis Aguda
La faringoamigdalitis es fundamentalmente de etiologa viral. El cuadro clnico se caracteriza por:
catarro respiratorio alto/bajo
mucosa faringea granular
nulo o escaso exudado amigdaliano (excepto VEB, adenovirus, CMV)
lceras y vesculas (enterovirus, virus herpes simples)
es la etiologa ms frecuente en menores de 3 aos
La etiologa estreptoccica se encuentra en aproximadamente el 30% de las faringoamigdalitis. El cuadro clnico presenta
los siguientes sntomas:
fiebre
dolor abdominal / vmitos
odinofagia
ausencia de catarro naso-traqueo-bronquial
exantema escarlatiniforme
adenitis submaxilar sensible
glositis/ saburra blanquecina
hiperemia faucial
petequias palatinas
exudado amigdalino
cefalea/ mialgias
Edad ms frecuente entre los 5 a 10 aos.

13

Diagnstico: Existe la clasificacin estandarizda de Wald. Se asigna un puntaje a determinados parmetros. El puntaje total
tiene un valor predictivo positivo para amigdalitis de etiologa estreptoccica.
Parmetro
Puntaje
Edad 5 a 15 aos
1
VPP (+):
Mayo a Noviembre
1
Score 4: 40%
T > 38.3C axilar
1
Score 5: 60%
Adenitis submaxilar
1
Score 6: 75%
Faringitis (eritema
1
Ausencia de catarro
1
Si el score supera 5 puntos se sugiere efectuar test rpido para deteccin de estreptococo, pero si es menor de 4, slo
cultivar.
Diagnstico diferencial:
mononucleosis
herpangina
leucemia
adenovirus
tonsilolitiasis
sarampin
difteria
Exmenes complementarios:
cultivo farngeo (90 a 95% de sensibilidad)
test pack (Elisa) para estreptococo (79 a 90% de sensibilidad)
test ltex
inmunoensayo ptico
deteccin de ADN Mayor sensibilidad (no disponibles)
amplificacin genmica
Al diagnosticar una amigdalitis por estreptococo deber indicar tratamiento antibitico especfico porque:
acorta el perodo sintomtico de la enfermedad
evita el estado de portador
evita las complicaciones tanto supuradas (absceso periamigdalino, adenoflegmn de cuello) y no supuradas
(enfermedad reumtica, glomerulonefritis postestreotoccica)
evita recada
evita casos secundarios
Tratamiento:
Existen diferentes alternativas, sin embargo, no todas logran una buena erradicacin como mejora clnica:
a. Penicilina Benzatina
1.200.000 unidades si es mayor de 27 kg
600.000 unidades si es menor de 27 kg.
No se ha demostrado que las mezclas que contienen penicilinas de accin corta (ej: penicilina procana) adems de la
benzatina sean superiores a la penicilina G benzatina sola, excepto en que reducen las molestias causadas por la inyeccin.
a. Eritromicina
Alternativa en pacientes alrgicos a penicilina
40-50 mg/kg/da por 10 das
a. Cefalosporinas
Cefadroxilo (1 generacin) por 10 das
Cefuroximo (2 generacin) por 10 das
En conclusin el diagnstico es clnico o microbiolgico?
Si hay recursos: estudiar siempre la etiologa
Si los recursos son limitados:

Estudiar a menores de tres aos

Estudiar los casos atpicos

Cultivar amigdalitis recurrente

Cultivar pacientes con enfermedad reumtica, GNF y contactos

Cultivar en estudio de portadores

Amigdalitis crnica
Se define como el paciente que ha presentado:

14

Siete episodios de amigdalitis en un ao


Cinco episodios de amigdalitis por ao en dos aos consecutivos
Tres episodios de amigdalitis por ao durante tres aos consecutivos.
Los episodios deben haber sido evaluados por un mdico y deben cumplir con las siguientes condiciones:
fiebre mayor a 38C
exudado amigdalino
cultivo o test rpido positivo para estreptococo beta hemoltico A
Hiperplasia Amigdalina
El cuadro clnico de esta patologa se caracteriza por:

apneas obstructivas del sueo

ronquidos

dificultad para tragar

alteraciones de la resonancia de la voz "voz de papa caliente"

Se relaciona muy directamente con la hiperplasia adenodea. Para estandarizar el grado de hiperplasia se traza una lnea
imaginaria que pasa por el centro de la vula, dividiendo as el arco faucial en dos zonas. De acuerdo al porcentaje que
ocupa el tejido amigdalino dentro de cada zona se define la siguiente clasificacin:
Grado 0: amgdalas cubiertas por el pilar anterior
Grado I: menos del 25%
Grado II: entre un 25 y 50% de obstruccin
Grado III: entre un 50 y 75% de obstruccin
Grado IV: el espacio ocupado es mayor al 75%
Apnea Obstructiva del Sueo
Se define apnea como el cese de la respiracin durante al menos 10 segundos, en 30 ocasiones durante siete horas.
Existen exmenes que ayudan en el diagnstico:
polisomnograma
saturometra nocturna
El tratamiento es la extirpacin de las amgdalas
Indicaciones Quirrgicas de adenoidectoma
Hiperplasia adenodea grado III sintomtica
Otitis media con efusin
Sinusitis a repeticin
Adenoiditis crnica
Indicaciones de amigdalectoma
Crecimiento unilateral amigdalino (sospecha de tumor)
Amigdalitis crnica
Absceso periamigdalino (2 episodio)
Apnea obstructiva del sueo
Laringotraqueitis aguda:
Enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio superior, que se observa con mayor frecuencia en nios de 1 a 3
aos, comprometiendo desde la laringe hasta las pequeas subdivisiones bronquiales, afecta con ms intensidad a la
zona del cono elstico. La etiologa es viral, principalmente virus parainfluenza I al IV. Ocasionalmente, se ha
comprobado sobreinfeccin bacteriana por: hemophilus influenzae, estreptococo, estafilococo, y neumococo.
Clnicamente el comienzo es indistinguible del resfro comn, a menos que sea evidente la tos disfnica que puede
estar presente al inicio del cuadro. Posteriormente aparece estridor e insuficiencia respiratoria. En esta etapa una
radiografa lateral del cuello revela estrechamiento subgltico ( signo de la punta de lpiz).
Cuando el paciente est gravemente comprometido debe hospitalizarse, asegurando la va area por intubacin
endotraqueal o traqueostoma, segn sea necesario. Se efecta tratamiento con: hidratacin parenteral, corticoides
endovenosos y antibiticos betalactmicos como amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam, cefuroxima o
ceftriaxona. La adrenalina racmica por presin positiva se ha demostrado de gran utilidad en el manejo del edema de
la subglotis.

15

Epiglotitis aguda:
Se trata de una laringitis aguda de rpida progresin que afecta en forma preferencial a la epiglotis, que se ve con
mayor frecuencia en nios de 2 a 7 aos.
El agente etiolgico es el hemophilus influenzae B
Se presenta como disnea de comienzo brusco y rpidamente progresiva, constituyendo una emergencia mdica.
Adems se manifiesta con odinofagia y alteracin de la resonancia de la voz, adquiriendo la caracterstica de "voz de
papa caliente".El paciente respira mejor sentado y ligeramente inclinado hacia adelante. El signo ms importante es el
aumento de volumen y gran enrojecimiento de la epiglotis que ocluye la faringe a nivel de la base de la lengua.
El hemophilus influenzae puede encontrarse en secrecin farngea y en los hemocultivos.
La radiografa lateral del cuello es de gran importancia para el diagnstico.
Por lo general se requiere de intubacin endotraqueal y manejo en U.C.I. Una vez estabilizado el paciente se debe
efectuar una revisin en pabelln por laringoscopa directa, tomando cultivos de la epiglotis y comprobando el grado de
obstruccin de la va area. Se repite el procedimiento a las 48 hrs., para verificar la evolucin del edema de la
supraglotis y decidir eventualmente la extubacin.
El tratamiento antibitico incluye: amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam, cefuroximo o ceftriaxona.
No existe consenso sobre la utilidad del uso de corticoides.
PATOLOGA INFECCIOSA CRNICA
Constituyen normalmente cuadros clnicos que son diagnosticados y resueltos por especialista; sin embargo deben
tenerse presente en el diagnstico diferencial de la patologa tumoral y disfonas de larga evolucin. Son de muy baja
frecuencia por lo que slo se mencionan, junto a su agente etiolgico:

Laringitis tuberculosa: Bacilo de Koch

Laringitis sifiltica: Treponema pallidum

Escleroma de la laringe: Klebsiella rinoescleromatis

Lepra: Bacilo de Hansen

Micosis laringeas: Blastomicosis, Histoplasmosis, Candidiasis, Actinomicosis y Coccidiomicosis


Patologa adenoamigdaliana

- Anillo linftico de Waldeyer: Adenoides, amgdalas (tonsilas palatinas), tonsilas linguales, acmulos farngeos.
- Adenoides: Se colonizan rpidamente. Crecen de los 3-6 aos, luego se atrofian. Producen IgA.
- Amgdalas: Tienen criptas donde se forman los tonsilolitos. Se encargan de inmunidad sistmica (linf B y T)
- Adenoiditis aguda: Poco frecuente. Se caracteriza por fiebre, rinorrea purulenta y obstruccin nasal. Dg diferencial con
sinusitis, pero su tratamiento es igual.
- Adenoiditis crnica (menos frecuente): 4 episodios en 1 ao.
* Radiogrficamente son muy similares a RS (tanto AA como AC)
- Hiperplasia adenodea: Obstruccin nasal, respiracin bucal, ronquidos, voz hiponasal, rinorrea acuosa (obstruccin de
coanas). Se asocia a:
OME (mucositis timpnica)
OMAR
Sinusitis recurrente.
Apnea obstructiva del sueo (AOS): No es frecuente si no hay HT amigdaliana concomitante. Una forma barata de
evaluarlo es con saturometra nocturna.
- Dg diferencial: Rinitis alrgica, hiperreactividad bronquial, desviacin septal, mal hbito, etc.
- Exmenes: Radiografa de cavum (grado I-III: se trazan paralelas entre el celo del paladar y esfenoides),
nasofibroscopa (gold standard en USA), TAC (no muy usado)
- Indicaciones adenoidectoma: Hiperplasia adenodea grado III sintomtica, OME (colonizacin), sinusitis a repeticin
(obstruccin), adenoiditis crnica, AOS, OMAR, etc.
- Adenoidectoma y amigdalectoma (por hipertrofia) son el 2 procedimieto Qx ms frecuente en nios
Amigdalitis aguda: Principalmente de etiologa viral (sobre todo en menores de 3 aos)
- Viral: Catarro, mucosa farngea granular, escaso exudado (excepto EBV, adenovirus {conjuntivitis}, CMV), lceras y vesculas.
- Estreptocsica (30%): Ms frecuente entre 5-10 aos, entre mayo y noviembre.

16

Fiebre brusca mas escalofros (> 38,3), dolor abdominal, vmitos, ausencia de tos (tb de rinorrea y conjuntivitis),
cefalea, mialgias.
Odinofagia, adenopata (submandibular o cervical anterior), exudado purulento, exantema escarlatiniforme,
eritema faucial, petequias palatinas, glositis, saburra blanquecina.
Con 5 de los 6 parmetros en negrita, hacer test rpido. Si es menor a 4 slo cultivar.
- Dg diferencial: Mononucleosis, herpangina, adenovirus, leucemia, tonsilolitiasis, sarampin, difteria.
- En quines se justifica el estudio etiolgico?: En < 3 aos, A recurrente, enf reumtica, GNF, etc.
- Exmenes: Cultivo farngeo (S: 60%), Test Pack para S pyogenes (S: 79-90%), test de ltex, Hg. ASO se eleva despus de 7 das.
- TTO: Se justifica para evitar complicaciones supurativas y no supurativas:
PenBenz 1, 2 millones de U si > 27 Kg y 600 mil si es < 27 Kg.
Amoxicilina
Eritromicina o cefalosporinas * 10 das son la alternativa.
- Amigdalitis crnica: 7/ao o 9/3 aos. Tienen que haber sido corroboradas con Test pack, exudado, >38, etc.

Hiperplasia amigdaliana: Se caracteriza por apnea del sueo, ronquidos, disfagia farngea, voz de papa caliente. Se relaciona
con la hiperplasia adenodea.
- Grados: Se establecen IV segn grado de ocupacin de orofaringe (0-25%, 25-50%, 50-75% y >75%)
- Apnea del Sueo: 10seg*30veces cada noche. Dg por polisomnograma o saturometra nocturna.
Indicaciones amigdalectoma: Crecimiento unilateral (sospecha de tumor), amigdalitis crnica, absceso periamigdaliano, apnea
del sueo.
Causas de obstruccin nasal:
Rinitis alrgica: En nios < 3 aos el prick test tiene mal rendimiento, por lo que se hace prueba teraputica.
Mal hbito.
HT adenodea.

DISFONIAS AGUDAS
(Dg especfico y manejo).
Definicin:
Alteracin de una o ms de las caractersticas acsticas de la voz, que son el timbre, la intensidad y la altura tonal.
La afona es la alteracin mxima de la disfona, es la prdida total de la voz.
Causas:
1. Malformaciones congnitas. (sulcus vocalis, quiste epidermoide)
2. Disfonas funcionales: alteracin de la funcin vocal producida y mantenida por abuso o mal uso de la voz.
Puede aparecer la disfona de forma intermitente para ser cada vez ms frecuentes, hasta hacerse continuas, acompaada de
menor rendimiento de la voz. Suelen acompaarse de sensacin de obstculo en la garganta, carraspera u opresin. Puede
complicarse con lesiones orgnicas larngeas producidas por sobreesfuerzo vocal, siendo la ms frecuente el ndulo vocal. Se
dividen en disfona simple (sin lesin orgnica) y disfona complicada (con lesin orgnica)
3. Laringitis aguda. Puede preceder a la disfona, suele ser autolimitada.
4. Laringitis crnicas. Proceso inflamatorio crnico. Las causas son muy diversas (tabaco, OH, exposicin a txicos ambientales,
RGE, etc). La disfona se puede acompaar de tos crnica y crisis de laringoespasmo por la presencia de secreciones mucosas a
nivel gltico.
5. Cncer de laringe. El sntoma precoz es la disfona siendo frecuentemente la voz leosa, pero tambin pueden haber
molestias al tragar la saliva, ingestin dolorosa, sensacin de pinchazos a nivel laringeo, e inclusive una otalgia.
6. Parlisis laringeas. Es muy caracterstica su voz bitonal. Sus causas pueden ser traumticas, vasculares, tumorales o
idiopticas.
7. Traumatismos laringeos. Los traumatismos cervicales, pueden afectar a la voz y a la funcin respiratoria. Pueden ocasionar
fracturas larngeas, dislocacin aritenoides, parlisis nervio laringeo recurrente y estenosis laringea. La intubacin puede
provocar lo anterior.
8. Enfermedades neurolgicas. La miastenia gravis, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica,
pueden ocasionar disfona. La causa es la alteracin de la movilidad de las cuerdas vocales. La voz suele ser ronca y silenciosa.

17

9. Disfona espasmdica. Se discute si su etiologa es psicgena o neurolgica.La edad de inicio es sobre los 40 aos
predominando en el sexo femenino. Se caracteriza por espasmos de la voz que impiden el flujo vocal regular. Pueden presentar
otros signos neurolgicos, (distonas mandibulares o faciales, temblor de manos o miembros, etc)
10. Disfonas psicgenas. Es la alteracin de la voz producida por un trastorno psicolgico o psiquitrico. Son principalmente
neurosis de conversin. La forma ms frecuente es la afona completa.
Manejo:
Anamnesis :
Desde cuando tiene problemas con la voz
Forma de aparicin, duracin y factores de agravacin o mejora
Sntomas acompaantes: globos, carraspera, odinofagia, disfagia, etc
Que tratamientos ha seguido para la disfona.
Antecedentes mdicos (pulmonares, RGE, neurologicos, rinitis, radioterapia, etc)
Antecedentes quirrgicos y/o traumticos (intubacin, ciruga de cuello, trauma laringeo, etc)
Medicamentos (antihistamnicos, diurticos, antidepresivos y antiparkinsonianos, corticoides inhalados )
Entorno socio-laboral y hbitos (Tabaquismo, alcohol, etc)
Examen fsico:
Faringe y cuello, en busca de adenopatas, tumores cervicales y patologa tiroidea.
Pares craneanos, especialmente IX, X, XI y XII.
Auscultacin cardio- pulmonar y radiologa de trax: en caso de sospecha de patologa pulmonar o cardiovascular.
Las dems exploraciones quedan en manos del ORL.

Bibliografa: Texto Dr. Iiquez - Resumen EMN 2005

DISFONAS CRNICAS
(Sospecha dg, Tratamiento inicial y derivacin)
Guillermo Guevara Aliaga 2008
Definicin
Disfona es la alteracin de una o ms de las caractersticas de la voz (timbre, intensidad y altura tonal). Implica patologa
larngea. No existe un consenso sobre cuanto tiempo es necesario para catalogar una disfona como crnica.
Etiologa
Es muy amplia. A continuacin se describen las ms importantes:
Patologa funcional: Es la causa ms frecuente. Se produce por abuso vocal y mala tcnica de fonacin. Destacan los ndulos
vocales, el edema de Reinke y ls lceras por contacto. Los ndulos vocales son la primera causa de disfona crnica en
pediatra. El edema del espacio de Reinke se asocia a hipotiroidismo y RGE.

18

Laringitis crnicas: comprenden un gran espectro de patologas infecciosas (TBC, sfilis, lepra y micosis) y no infecciosas (alergias,
RGE, laringitis atrfica y laringitis hipertrfica).
Patologa tumoral y pseudotumoral: Los tumores benignos ms frecuentes son los epiteliales y dentro de stos, los plipos,
causados por el virus papiloma humano. Tambin estn los de origen cartilaginoso, mucular, fibroso y nervioso, entre otros. El
cncer de laringe ocupa un lugar importante y requiere un diagnstico precoz. Existen lesiones premalignas como la leucoplasia.
Las lesiones pseudotumorales comprenden los quistes de retencin, el laringocele y el prolapso del ventrculo larngeo.
Parlisis larngea: Causada principalmente por ciruga de cuello, especialmente de tiroides. Tambin puede ser secundaria a
traumatismos, neoplasias y otras causas de dao del nervio vago o de sus ramas larngeas (larngeos superior y recurrente).
Presentacin clnica
Los ndulos vocales se caracterizan por una voz ronca, asociada al hbito de gritar, especialmente en nios hiperactivos.
Tambin se ven en profesores, telefonistas y otros pacientes con gran demanda vocal. El edema de Reinke puede presentarse de
forma aguda ante esfuerzos vocales muy importantes. Las disfonas funcionales suelen ser ms intensas en la tarde, ya que se
agravan tras el esfuerzo vocal.
Las laringitis crnicas dan una clnica inespecfica. Los sntomas acompaantes pueden orientar al diagnstico ms preciso (Ej:
pirosis y regurgitacin en RGE o rinorrea estacional en patologa alrgica).
La clnica de los tumores tambin es inespecfica. La poliposis larngea, frecuente en nios y adolescentes, puede presentar
obstruccin de la va area, con estridor y disnea.
El cncer gltico se presenta como disfona progresiva, con voz leosa. En etapas ms avanzadas puede manifestarse con
adenopatas cervicales. El cncer supragltico y subgltico suelen tener una clnica distinta y la disfona aparece en etapas
avanzadas de la enfermedad (ver captulo correspondiente).
La parlisis larngea es unilateral la mayora de las veces y se presenta con voz bitonal. Suele regresar con el tiempo por
compensacin de la cuerda contralateral. Cuando es bilateral cursa con disnea importante e incluso asfixia, que requiera
intubacin orotraqueal.
Diagnstico
La nasofibroscopa (NFC) es el examen de eleccin para el estudio de la disfona crnica. Es suficiente para el diagnstico de la
mayora de las patologas que causan disfona crnica. En caso de lesiones sospechosas, se suele proceder con laringoscopa
directa y toma de biopsias.
Manejo
Se debe realizar una anamnesis y examen fsico minuciosos. La laringoscopa indirecta con espejo puede ser til. Es importante
la derivacin oportuna para estudio complementario. Toda disfona que dure ms de 2 semanas en fumadores o en no
fumadodores, pero con odinofagia, otalgia o adenopatas, debe ser derivada y estudiada con NFC. Ante clnicas muy sugerentes,
se puede reservar la NFC para casos que no respondan.
Tratamiento
El tratamiento va a depender de la causa. Es manejo de especialista.
El reposo vocal, uso de tcnicas de fonacin y ejercicios fonitricos son el tratamiento de eleccin en la patologa funcional y de
las parlisis larngeas.
Las laringitis crnicas infecciosas se tratan con antimicrobianos y las no infecciosas, con medidas generales, como reposo vocal,
suspensin del tabaco y alcohol. En el RGE se debe agregar antisecretores.
La ciruga est reservada a los tumores, pseudotumores y algunas lesiones funcionales severas, que no responden al tratamiento
fonitrico. El cncer tiene su tratamiento especfico.
Prevencin
Evitar el abuso vocal es fundamental para prevenir las disfonas funcionales. Evitar en tabaco es muy til para prevenir el cncer
larngeo.
Referencia y mayor informacin
Manual de otorrinolaringologa UC.

ESTRIDOR LARINGEO
(Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin)
M Morn Junio 2008
Generalidades
El estridor larngeo, se define como la respiracin ruidosa por obstruccin de la corriente de aire en la va area superior. Puede
ser causada por alguna lesin a nivel de la supragltis, subgltis o trquea de origen congnito, que no necesariamente se

19

expresa desde el nacimiento, si no hasta que alcanza un tamao crtico o cuando se presenta un proceso inflamatorio
intercurrente. Habitualmente antes de los 3 meses.
Se debe destacar que se trata de un sntoma que traduce un fenmeno fisiopatolgico obstructivo, pero que no representa un
diagnstico por si mismo, por lo que nos obliga siempre a realizar un estudio etiolgico de los casos, debido a que cada causa
tiene un enfoque teraputico y pronstico distinto.
Evaluacin y diagnstico
La fase del ciclo respiratorio en que se presenta el estridor es importante para la localizacin del problema. As, el estridor
inspiratorio, se produce en patologa de la supragltis, el espiratorio en patologa de la trquea y el estridor bifsico en patologa
de la subgltis.
Deben considerarse como diagnstico diferencial, algunas alteraciones extralarngeas que pueden producir sntomas de
obstruccin de la va area como: malformaciones crneo faciales, atresia parcial de coanas, macroglosia, quiste del conducto
lacrimonasal, e hipertrofa del anillo de Waldeyer, entre otras. Tambin se debe tener presente que un 20% de los nios con
estridor, presentan ms de una causa que puede estar involucrada en el sntoma.
La evaluacin del nio con estridor incluye la recoleccin detallada de los antecedentes perinatales, examen fsico completo y
evaluacin posterior por especialista con endoscopa con fibra ptica.
Principales causas de estridor larngeo
1.- Laringomalacia: Patologa congnita ms frecuente que provoca estridor en el recin nacido y lactante menor, que
representa el 60-70% de las causas. Se produce un estridor de tipo inspiratorio. En general el llanto es sin disfona, el estridor
aumenta en decbito dorsal o cuando el nio se alimenta. El RGE puede exacerbar el sntoma en esta patologa as como en
otras causas de estridor. Ms del 90% de los casos no requiere de ningn tratamiento.
2.- Parlisis de cuerdas vocales: Causada principalmente por traumatismos del parto o menos frecuentemente por patologa del
SNC con hipertensin endocraneana o por Sd. de Arnold Chiari.
3.- Hemangioma subgltico: Se asocia a hemangiomas de otras localizaciones, de buen pronstico y de resolucin espontnea.
Generalmente se resuelve antes de los 2 aos.
4.- Estenosis subgltica congnita: Producida por hipoplasia del cartlago cricoides. El diagnstico se plantea cuando se
comprueba que el dimetro de la subgltis es igual o menor a 3.5 mm en un recin nacido. Generalmente requiere tratamiento
quirrgico. Habitualmente de mejor pronstico que la estenosis adquirida.
5.- Membranas larngeas: Producidas por falla en la canalizacin del lumen larngeo, afectando principalmente a la glotis en los
dos tercios anteriores. De tratamiento quirrgico por especialista.
Otras causas menos frecuentes son: quistes congnitos, atresia larngea, hendiduras larngeas, compresin por anillos
vasculares, sndrome del grito de gato.

Mayor estudio
1.- Apuntes de Otorrinolaringologa. Patologa de la Laringe. Dr. David Jofr Pavez. Escuela de medicina. Pontificia Universidad
Catlica de Chile.
2.- Apuntes de Otorrinolaringologa. Estridor larngeo en recin nacido y lactante. Dr. David Jofr Pavez. Escuela de medicina.
Pontificia Universidad Catlica de Chile.

CNCER DE BOCA, LABIOS, FARINGE, LARINGE Y ODO


(Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin)
Guillermo Guevara Aliaga 2008
Definicin
Cncer de cabeza y cuello: Proceso neoplsico maligno originado en estructuras de la cabeza y/o cuello. Adems de los
carcinomas de piel, que son los ms frecuentes de todos los cnceres, pueden originarse en diversas estructuras, como la
cavidad oral, fosas nasales, cavidades paranasales, glndulas salivales, va area y digestiva superior.
Epidemiologa
Los cnceres de cabeza y cuello corresponden al 4% del total de los cnceres. De stos el ms frecuente es el de cavidad oral
(40%), seguido por el de laringe (25%) y luego el de orofaringe (15%).
Histologa

20

Los carcinomas espinocelulares son, por mucho, los ms frecuentes, excepto en el labio superior donde priman los
basocelulares. En el paladar tambin son frecuentes los adenocarcinomas, originados en glndulas salivales menores.
Factores de riesgo
El principal factor de riesgo el tabaco, seguido por la edad y el sexo masculino. El consumo de alcohol podra tener un rol menor.
En el cncer de labio y pabelln auricular es ms importante la exposicin solar. Los carcinomas de nasofaringe han sido
asociados tambin a infeccin por el virus Eptein-Baar.
Presentacin clnica y consideraciones segn ubicacin:
LABIOS: Se presenta como lesiones nodulares irregulares, sin tendencia a la curacin, que pueden ulcerarse y sangrar.
BOCA: Pueden existir lesiones premalignas, como la leucoplasia y la eritroplasia. La lengua es el sitio ms frecuente. Se
presentan como lesiones de crecimiento lento, algunas con tendencia a la ulceracin. Tambin se pueden presentar como masa
cervical.
NASOFARINGE: Se presentan por obstruccin nasal, con roncopata, sinusitis. Tambin se presentan por obstruccin de la
desembocadura de la trompa auditiva, con OME y otalgia. Por eesto, toda OME unilateral en adultos debe estudiarse con
nasofibroscopa para visualizar el cavum.
OROFARINGE: Los sntomas ms frecuentes son la odinofagia, disfagia y masa cervical
HIPOFARINGE: El sitio ms frecuentemente comprometido es el seno piriforme, por lo que suele presentarse con otalgia y
disfagia. La masa cervical es una forma frecuente de presentacin. El tumor primario puede ser de difcil visualizacin, e incluso
puede pasar inadvertido en una nasofibrolaringosscopa.
LARINGE: Los glticos (cerca de 2/3 de los tumores larngeos) se presentan por disfona crnica, por lo que todo paciente con
disfona de ms de 15 das debe estudiarse con nasofibrolaringoscopa. Debido a que la glotis no tiene drenaje linftico, la
presencia de adenopatas es excepcional en los estados iniciales.
Los supraglticos (cerca de 1/3 de los cnceres larngeos) se presentan inicialmente con prurito farngeo. En estados ms
avanzados presentan disnea por obstruccin de la va area. Estos sntomas son ms tempranos que la disfona en esta
ubicacin.
Los subglticos se presentan por estridor, disnea y masa cervical. Son raros
OIDO: Es rarsimo. Los carcinomas del pabelln auricular son los ms frecuentes y se presentan como lesiones irregulares,
frecuentemente hiperqueratsicas o con tendencia a la ulceracin. Los de conducto auditivo externo pueden presentar otalgia e
hipoacusia de transmisin. En el odo medio se presentan con otalgia e hipoacusia por obstruccin tubaria, destruccin de
huesecillos o invasin del odo interno. Estn ntimamente relacionados con el SNC, por lo que es frecuente la invasin de
estructuras nerviosas, lo que le da un mal pronstico.
Diagnstico
La sospecha clnica se debe confirmar con biopsia y estudio anatomopatolgico.
Etapificacin
En los Cnceres de Cabeza y Cuello es fundamental tratar de encontrar el Tumor Primario con un buen examen fsico y
Otorrinolaringolgico. Debe realizarse estudio con imgenes, como ecografa, TAC o RNM, para evaluar lmites tumorales e
invasin de estructuras y compromiso linftico. No se deben biopsiar ganglios cervicales sospechosos hasta completar el estudio
antes mencionado.
Tratamiento:
El tratamiento es quirrgico, consistiendo generalmente en reseccin del tumor y diseccin cervical. Esta ltima est indicada
ante compromiso clnico o imagenolgico de los ganglios cervicales, o ante tumores de gran tamao, ya que frecuentemente
presentan metstasis linfticas subclnicas. Hoy se prefiere la diseccin radical modificada (DRM), que extirpa todos los ganglios
linfticos ipsilaterales, comprendidos entre la mandbula y la clavcula. La diseccin cervical clsica adems extirpaba el msculo
esternocleidomastodeo, la vena yugular interna y el nervio espinal accesorio, los que hoy se respetan. La radioterapia puede
usarse, como nico tratamiento, en lesiones pequeas y tambin en el postoperatorio de lesiones mayores para controlar
enfermedad subclnica. La quimioterapia tiene un rol menor, que se reserva para tumores sin intencin curativa, en los que se
quiere evitar cirugas rutilantes y siempre en asociacin con radioterapia.
Algunas ubicaciones presentan consideraciones especiales:
LABIO: es importante la reconstruccin esttica, con distintos colgajos.
LENGUA: Tiene rpida diseminacin linftica, por lo que lesiones mayores a 1 cm. ya requieren de DRM.
PALADAR: Si existe compromiso seo debe ser extirpado el hueso y luego insertarse una prtesis.
LARINGE: los tumores glticos pequeos peden ser tratados exclusivamente con radioterapia, a fin de conservar la voz. Tumores
ms grandes y en otras ubicaciones, requieren de laringectoma total, con traqueostoma definitiva y diseccin cervical.
Pronstico

21

El principal factor pronstico es la invasin de los ganglios linfticos del cuello. La invasin de estructura vecinas es tambin
empeora el pronstico, como por ejemplo la invasin del nervio mentoniano en el cncer de labio.
Los tumores pequeos y localizados tienen buen pronstico, mientras que los avanzados frecuentemente recidivan y no
responden a los tratamientos no quirrgicos.
En los tumores larngeos, los glticos son los de mejor pronstico, dado que se presentan precozmente con disfona. Los
subglticos son los de peor pronstico, ya que se diseminan rpidamente, sin embargo son rarsimos.
Prevencin
Evitar el tabaco es la medida ms importante. Tambin la educacin de consulta precoz ante la aparicin de lesiones o sntomas
que perduren el tiempo.
Referencia y mayor informacin
Manual de ciruga de cabeza y cuello UC.
Manual de otorrinolaringologa UC.

MASA CERVICAL
(Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin)
Guillermo Guevara Aliaga 2008
Definicin
Masa cervical: es un aumento de volumen visible o palpable en el cuello. Puede originarse en distintas estructuras como
ganglios linfticos, vasos sanguneos, nervios, msculos, glndula tiroides, piel, restos embrionarios, etc.
Etiologa
Destacan cuatro grupos principales de causas:
Inflamatorias: Pueden ser infecciosas (virales, bacterianas, TBC), como las adenopatas reactivas a infecciones respiratorias o
dentales, sialoadenitis, adenitis supurada, etc. Tambin pueden ser no infecciosas, como por ejemplo, la tiroiditis subaguda y
algunas adenopatas inflamatorias (Kawasaki, sarcoidosis, reacciones a medicamentos, etc).
Congnitas y del desarrollo: Las primeras son derivadas de restos embrionarios. Destacan el quiste del conducto tirogloso, los
quistes branquiales y el higroma qustico. Las segundas se forman por alteraciones del desarrollo de estructuras adultas.
Destacan los quistes sebceos y quistes dermoides.
Neoplsicas: Pueden ser tumores benignos, destacando el tumor del cuerpo carotdeo, ndulos tirodeos benignos, lipomas,
fibromas, schwanomas, rabdomiomas, etc. Tambin pueden ser malignos: linfomas, adenopatas metastsicas, cncer de
tiroides, etc.
Traumticas: por trauma directo o quirrgico. Destacan los hematomas y los neuromas post seccin nerviosa.
La importancia relativa de estas etiologas vara segn la edad a la que se presente la masa cervical. En el grupo peditrico (0 a
14 aos), predominan las causas inflamatorias, seguidas por las congnitas y finalmente las neoplsicas, con predominio de
lesiones malignas. En el grupo adulto joven (15 a 40 aos) el orden es el mismo, pero pierden importancia las lesiones
congnitas y las lesiones tumorales benignas son ms frecuentes que las malignas. En el grupo de adultos mayores (ms de 40
aos), el orden cambia, apareciendo en primer lugar las neoplasias, con predomino de tumores malignos, seguidas de causas
inflamatorias, siendo excepcionales las congnitas.
Presentacin clnica
Algunas masas cervicales tienen caractersticas especiales en su presentacin clnica:
ADENOPATAS: SE palpan en relacin a las cadenas linfticas (submentonianas, submandibulares, yugulares, supraclaviculares,
etc.). La clnica puede orientar a algunas etiologas, pero no es de certeza.
Adenopatas infecciosas: Suelen ser mltiples, dolorosas, mviles y asociadas a otros sntomas, como fiebre y malestar general.
Con frecuencia es evidente la causa (Ej: faringitis, lesin dental). Los abscesos se palpan fluctuantes. Las adenopatas
tuberculosas (escrfula) pueden fistulizar a la piel.
Linfomas: suelen presentar poliadenopatas tanto cervicales, como extracervicales (axilares, inguinales). Tambin pueden tener
sntomas sistmicos (fiebre, sudoracin, baja de peso). Se ha descrito dolor, en relacin a la ingesta alcohlica en el linfoma de
Hodking.
Adenopatas metastsicas: Pueden ser mltiples o nica. Generalmete son indoloras, de consistencia ptrea y adheridas a los
planos. Pueden acompaarse de sntomas del tumor primario (disfona, disfagia). Mientras ms altas son, con mayor
probabilidad son secundarias a tumores de cabeza y cuello (ej: va aerodigestiva superior). Las ms bajas pueden originarse en
estructuras extracervicales (ej: tubo digestivo).
LESIONES CONGNITAS: Suelen complicarse con infecciones, principalmente por bacterias de la flora bucal.

22

Quiste del conducto tirogloso: es la lesin congnita ms frecuente. Aparece como un ndulo liso, indoloro en la lnea media. Se
detecta frecuentemente en nios de entre 2 y 10 aos de edad, sin embargo puede manifestarse ms tardamente. Puede ser el
nico tejido tirodeo presente, por lo que debe evaluarse la presencia de la glndula tiroides, antes de su reseccin.
Quiste branquial: Se palpan como ndulos redondeados, indoloros, de bordes lisos. Se ubican en el borde anterior del msculo
esternocleidomastodeo. Puede tener fstulas asociadas. Suele ser de expresin tarda, diagnosticndose comnmente en la
adolescencia.
Higroma qustico: corresponde a una malformacin linftica. Suele manifestarse como una gran masa fluctuante, ubicada
preferentemente en el tringulo posterior del cuello. Suelen aparecer antes del primer ao de vida.
Quiste sebceo y dermoides: el quiste sebceo es la lesin del desarrollo ms frecuente. Se presenta como un quiste con un
poro que retrae la piel, la eleva y se fija a sta. Se diferencia del quiste dermoides, en que ste se ubica profundo en relacin con
la fascia cervical, por lo que la piel que lo cubre se moviliza libremente.
TUMORES: suelen ser de crecimiento lento, indoloros. Algunos presentan caractersticas especiales.
Tumor del seno carotdeo: suele palparse en estrecha relacin con la bifurcacin carotdea, como una masa pulstil,
compresible, que se rellena rpidamente al soltarla y se mueve en sentido lateral, pero no vertical.
Ndulos tirodeos: Se palpan en estrecha relacin con la glndula tiroides. Los bocios pueden ser difusos o nodulares (ver
captulo correspondiente). Los carcinomas suelen ser de consistencia ms dura, de bordes irregulares y se pueden asociar a
adenopatas. La tiroiditis subaguda se palpa como un bocio difuso doloroso.
Diagnstico
Ante una masa cervical es fundamental una completa anamnesis y un detallado examen fsico, que oriente a una etiologa. Ante
la duda existen diversos exmenes complementarios de utilidad.
Puncin aspirativa con aguja fina: Es la principal herramienta diagnstica para un ndulo cervical. Permite obtener muestras
para citologa, biopsias y cultivos. No entrega histologa. Diferencia lesiones slidas de qusticas. No debe realizarse cuando se
sospecha un origen vascular. Junto con la ecografa es el examen de eleccin en el estudio del ndulo tirodeo. A diferencia de la
biopsia quierrgica, no altera la diseminacin tumoral.
Ecografa: Es no invasiva, no irradiante, pero operador dependiente. Es insustituible en el estudio de un bocio. Entrega gran
informacin en el estudio de adenopatas mltiples y patologas de las glndulas salivales. Permite realizar biopsias dirigidas.
Diferencia un flegmn de un absceso.
TAC de cuello: Es el examen radiolgico de mayor utilidad en el estudio de un ndulo o masa cervical compleja. No corresponde
realizarlo ante una adenopata nica. Es de eleccin en el estudio de diseminacin de tumores de cabeza y cuello y en la
evaluacin de abscesos y flegmones.
RNM de cuello: Tiene un rendimiento similar a la TAC. Es utilizada en tumores de la base del crneo o cuando nos interesa
diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirrgica o postradiacin. Es til en la bsqueda de lesiones mucosas precoces en el
estudio de adenopatas metastsicas de un primario desconocido.
Cintigrafa: Su mayor utilidad es en la evaluacin del ndulo tirodeo, hipertirodeo (radioyodo) y en linfomas (galio).
Biopsia quirrgica: Suele seguir a a la puncin con aguja fina, sugerente de malignidad. Es el tratamiento de algunas lesiones
congnitas. Su indicacin debe ser meditada, a pesar que la mayora de las veces termina siendo utilizada.
Tratamiento antibitico de prueba: Ante la sospecha de una adenopata infecciosa, se puede tratar con antibiticos y
antiinflamatorios por un mximo de 15 das. Si no responde se debe proceder con biopsias.
Tratamiento
Las infecciosas bacterianas se tratan con antibiticos. Los abscesos necesitan adems de drenaje quirrgico.
Las lesiones congnitas y del desarrollo, generalmente se tratan con ciruga. Si se infectan deben tratarse con antibiticos y
diferirse la ciruga, hasta controlar la infeccin.
Las neoplasias deben recibir tratamiento especfico, segn sus caractersticas. En los tumores benignos la ciruga suele bastar,
mientras que en los malignos se optar por ciruga, quimioterapia, radioterapia y/o tratamiento paliativo, segn el origen, la
histologa y el grado de diseminacin del tumor.
Referencia y mayor informacin
Manual de ciruga de cabeza y cuello UC

TRASTORNO DE LA DEGLUCIN
(Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin)
Guillermo Guevara Aliaga 2008
Definicin
Es un conjunto de patologas que producen dificultad en la deglucin, limitando la ingesta de alimentos o produciendo entrada
de stos a la nariz o a la va area. La deglucin consta de 3 fases:
Oral: los alimentos contactan la saliva, son fragmentados por la masticacin y forman el bolo alimenticio.

23

Farngea: El bolo pasa a la faringe de ah es conducido al esfago, evitando la aspiracin de alimentos a la va area y la
regurgitacin a la nariz.
Esofgica: se inicia con la apertura del EES y finaliza con la llegada del bolo al estmago.
Estas fases son coordinadas por el cerebro, tronco cerebral, y cerebelo por medio de los nervios craneanos V, VII, IX, X y XII y son
ejecutadas por los msculos linguales, masticatorios, farngeos y esofgicos. Alteraciones a cualquiera de estos niveles pueden
producir un trastorno de la deglucin (TD).
Epidemiologa: Es una patologa de alta prevalencia en pacientes crticos y con dao en el sistema nervioso.
Etiologa
Existen variadas causas, destacando: alteraciones congnitas, traumas, lesiones del SNC, lesiones neurales, intubacin
prolongada, miopatas y lesiones anatmicas adquiridas (Ej: tumores, cirugas). El accidente vascular cerebral es la etiologa ms
frecuente y el TD le agrega mayor morbimortalidad.
Presentacin clnica
Su presentacin es variable. La disfagia es el sntoma caracterstico. Tambin puede presentarse por signos de aspiracin como
tos durante la deglucin o como neumonas aspirativas. Debe sospecharse en todo paciente que presente estos sntomas y
tambin en aquellos que hayan sufrido dao reciente en el SNC y que an no han reiniciado su alimentacin.
Diagnstico
La videodeglucin o videofluoroscopa es el examen de eleccin, sin embargo es un examen largo, caro, con irradiacin al
paciente y que requiere de la participacin de un otorrino, un fonoaudilogo y al menos un radilogo. La nasofibrolaringoscopa
funcional es una alternativa ms fcil y rpida, realizada por un otorrino entrrenado.
Manejo
Debe realizarse una historia y un examen fsico completo, destinados a caracterizar la disfagia y los sntomas de aspiracin y a
evaluar la presencia de alteraciones anatmicas o neurolgicas que expliquen el TD.
Dado el alto riego de aspiracin, la alimentacin oral debe ser suspendida ante la sospecha de un TD y no debe ser reiniciada
hasta que ste sea descartado con ayuda del otorrino y exmenes complementarios.
Se deben iniciar vas alternativas de alimentacin, como una sonda nasogstrica o nasoentrica. Esta ltima es de eleccin en
pacientes que adems presentan vmitos y regurgitacin. Una vez resuelto se debe reiniciar la alimentacin oral
progresivamente, comenzando por papillas y no lquidos, ya que stos son ms difciles de deglutir. A los 6 meses post AVE con
TD, un 50% de los pacientes ya no presenta alteraciones deglutorias.
Ante trastornos que no mejoran, se debe confeccionar una gastrostoma definitiva.
Tratamiento
El tratamiento es el de la patologa de base. La rehabilitacin deglutoria motora y sensitiva con ejercicios fonoaudiolgicos, es
imprescindible.
Referencia y mayor informacin
Revista chilena de otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello

APNEA DEL SUEO


(Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin)
Guillermo Guevara Aliaga 2008
Definicin
Una apnea consiste en el cese completo del flujo inspiratorio con una duracin superior a 10 segundos. Puede ser obstructiva
(por cierre de la va area superior), central (por falta de estmulo sobre la musculatura respiratoria) o mixta. La apnea produce
hipoxia e interrupcin del sueo, que no es recordada por el paciente (microdespertar), que si son muy frecuentes, se traducen
en un sueo de mala calidad, poco reparador.
Epidemiologa
Enfermedad frecuente, que afecta a cerca del 4% de la poblacin adulta, siendo mayor su incidencia en hombres obesos de edad
media y mujeres postmenopusicas.
Factores de Riesgo

24

Los ms importantes son: sexo masculino, obesidad, posicin en decbito dorsal al dormir, uso de sedantes y relajantes
musculares, faringe estrecha
Presentacin clnica
El sntoma ms frecuente es la hipersomnolencia diurna, que puede llegar a ser incapacitante. Tambin pueden manifestarse
con alteraciones en la concentracin, memoria y disminucin del rendimiento. El ronquido suele estar presente aos antes de
que se presenten los dems sntomas. Algunos refieren apneas, presenciadas por quienes los observan dormir.
El examen fsico suele mostrar obesidad, una faringe estrecha por espacio seo pequeo (retrognatia, cuello grueso) o por
hipertrofia de las partes blandas (lengua, paladar blando, amgdalas, etc), pero puede ser normal. Es frecuente su asociacin con
HTA. Durante el da la funcin respiratoria es normal, pero en la noche puede presentar desaturacin, que puede llevar incluso a
la poliglobulia.
Diagnstico
La polisomnografa es el examen diagnstico definitivo. Diferencia las apneas obstructivas, centrales y mixtas.
Tratamiento
Los casos leves se tratan con medidas generales, como bajar de peso, evitar en decbito dorsal y evitar sustancias que
aumenten la hipotona durante el sueo, como alcohol, hipnticos y relajantes musculares.
El uso de CPAP, es el tratamiento de eleccin para el SAOS severo, muy sintomticos o que no respondan con las medidas
iniciales.
La ciruga tendra un rol secundario y estara reservada para pacientes con SAOS severo e importantes alteraciones anatmicas
como gran hipertrofia amigdalina o paladar blando muy redundante.
Evolucin
La respuesta al tratamiento con CPAP suele ser muy buena en pacientes que lo toleran. Los otros tratamientos mdicos y
quirrgicos son menos eficaces.
Prevencin
Se debe prevenir la obesidad y educar sobre el uso de sedantes y otras sustancias.
Referencia y mayor informacin
Manual de otorrino UC
Manual de enfermedades respiratorias UC.

OTITIS EXTERNA (OE)


Daniela Gutirrez, Junio 2008.
Temas EMN incluido en este resumen: Otitis externa y prevencin de Otitis externa.
Nivel de conocimiento EMN: Dx especfico, Tto completo y prevencin.
Definicin:
Es la inflamacin o Infeccin del odo externo.
CAE: conducto que se ubica entre el pabelln auricular y la membrana timpnica, mide 2.5 a 3 cm.
Predisponentes:
Humedad, calor, natacin, trauma local (cotonitos, uas, cuerpos extraos), edema, ausencia de cerumen, CAE delgado y largo,
pH alcalino y uso de audfonos.
Hallazgos:
3 estados:
Preinflamatorio: humedad o trauma remueven capa lipdica que cubre la piel del CAE
Inflamatorio leve (eritema, edema, dolor leve a la movilizacin del trago, y secrecin clara sin mal olor), moderado
(mayor edema y eritema, con oclusin parcial del lumen por secreciones seropurulentas, edema leve periauricular) y
severo (lumen completamente ocluido, con secreciones verde-grisceas, edema periauricular, adenopatas, intenso
dolor al masticar y a la movilizacin del trago) Patgenos: Pseudomona, Peptostreptococcus, Estafilococo aureus.
Inflamacin crnica: prurito, atrofia de la piel del CAE y ausencia de cerumen. En cultivos habitualmente se encuentra
Proteus vulgaris y hongos.

25

Manejo: corregir factores predisponentes, tratar la infeccin y disminuir la inflamacin. Antibiticos: de preferencia gotas de
neomicina, gentamicina, polimixina B o ciprofloxacino, puede ser con corticoides o sin ellos. Si es severa, usar antibiticos
sistmicos antipseudomona. Adems dar AINES para el dolor.
Otras:
Otitis externa necrotizante o maligna: infeccin producida por Pseudomona aeruginosa, que afecta piel, cartlago, e incluso
hueso. Se ve en pacientes inmunodeprimidos (DM, VIH, QMT, corticoides crnicos). Diagnstico clnico, se puede usar TAC para
observar la extensin. Tratamiento: Cultivo, y comenzar con ATB e.v. que cubran Pseudomona, luego guiarse por antibiograma.
Se deja tratamiento ATB (penicilinas semisintticas y aminoglicsidos) por 4 a 6 semanas (oral). El tratamiento quirrgico
(debridamiento radical) es reservado en casos extremos. Puede afectar a los pares craneanos VII, X y XI. En DM puede ser
mortal.
Otitis externa bacteriana localizada o furnculo: lesin pustular, eritematosa, de un folculo piloso, producida por Estafilococo
aureus, muchas veces con adenopatas asociadas. El tratamiento es con ATB tpicos (mupirocina) y sistmicos contra
estafilococo (ej: clindamicina), compresas tibias, y seguimiento hasta que drene. Si no sucede, hay que realizar una incisin en la
pstula (por otorrinolaringlogo).
Otomicosis: producidas por aspergillus (Nger principalmente) y cndida. Es poco dolorosa, pero hay prurito, sensacin de
cuerpo extrao en el odo, tinitus y puede existir otorrea. El CAE se ve eritematoso, con elementos fngicos, filamentos (hifas o
colonias) grises y negros. El tratamiento es con aseo local (por otorrino) y antimicticos tpicos, como nistatina y clotrimazol.
Tambin se puede usar ketoconazol o timerozal. Hay que tener precaucin en inmunocomprometidos, por riesgo de que se
produzca una Otitis externa necrotizante fngica.
Otitis externa viral: ms frecuente por Herpes Zoster (Sd Ramsay Hunt: cuando hay paresia VII NC. Presenta otalgia,
decaimiento, cefalea y posibles mareos. Al examen se ve una erupcin vesicular cutnea de la parte distal del CAE y de la
concha. El manejo es con analgesia, compresas tibias. Pueden usarse antivirales tpicos. Los sistmicos slo para compromiso
extenso.
PREVENCIN DE OTITIS EXTERNA.
Hay que tener en cuenta los factores que la predisponen: Humedad, calor, natacin, trauma local (cotonitos, uas, cuerpos
extraos), edema, ausencia de cerumen, CAE delgado y largo, pH alcalino y uso de audfonos.
Generalmente se observa en nadadores habituales, inmunocomprometidos, DM o con hbitos de aseo inadecuados. En la
mayora de las ocasiones los pacientes, buscando limpieza tienden a utilizar elementos extraos como cotonitos o palos de
fsforo para extraer el cerumen. Con esto consiguen: Introducir ms la cera e impactarla en la profundidad del CAE, alterar el pH
del CAE (normalmente bajo) y el contenido de cidos grasos y lizosimas del cerumen, disminuyendo la capacidad de defensa
contra los grmenes. Es importante recalcar que en esta patologa es fundamental la educacin. El aseo de los odos, en general
no es necesario. Sin embargo, en el caso de realizarlo se debe limpiar slo el pabelln auricular y la porcin externa del CAE,
usando el dedo ndice envuelto en una gasa o un pao (toalla). Nunca deberan usarse cotonitos, palos de fsforo ni puntas de
lpices. Adems se debe recomendar a los pacientes evitar la entrada de agua al CAE, tanto en la ducha como en la piscina (uso
de tapones especiales o algodn con vaselina y gorros de bao). Secar odos post-bao.

OTITIS MEDIA CRNICA (OMC)


Daniela Gutirrez, Junio 2008.
Temas EMN incluido en este resumen: Otitis Medica Crnica y sus complicaciones.
Nivel de conocimiento EMN: Sospecha Dx, Tto inical, derivacin y conocer las posibles complicaciones.
Definicin
Proceso infeccioso crnico que afecta al odo medio y que se caracteriza por destruccin de la membrana timpnica y del
contenido del odo medio. Se presenta clsicamente en dos formas, una simple con alteraciones menores como perforacin
timpnica persistente (>3 a 6 meses) y necrosis de la cadena osicular y otra llamada colesteatomatosa, la cual representa una
forma agresiva de la enfermedad con formacin de plipos, masa colesteatomatosa con capacidad osteoltica y de difusin del
proceso.
No est aclarado su gnesis. La fisiopatologa parece corresponder a una enfermedad propia y no a una OMA que evolucion a
una OMC. La razn por la cual la infeccin evoluciona inmediatamente a una progresin no es clara, pero se postulan razones de
tipo inmunolgicas. La secuela de la infeccin primaria es la perforacin y posteriormente la infeccin penetra por ella o por la
trompa de Eustaquio.
Prevalencia: 0,3-2,6%.

26

Frecuentemente por Aerobios: proteus, pseudomona, klebsiela, estafilococo aureus y Gram (-): Bacteroides Fragilis, bacteroides
melanognicos, clostridium, peptoestreptococo. En ocasiones se han aislado grmenes anaerobios. Es habitual el
polimicrobismo y los cambios bacteriolgicos en cada reagudizacin.
COLESTEATOMA
Presencia de piel (epitelio plano pluriestratificado querantinizado) en zonas del oido donde normalmente no se encuentra. El
colesteatoma tiene la capacidad de producir enzimas osteolticas que son las encargadas de destruir el tejido seo circundante,
daando la cadena y exteriorizando el proceso fuera del odo medio. Pueden ser congnitos (restos de piel embrionaria en un
oido sano), adquiridos primarios (por retraccin del tmpano) o secundarios (perforaciones, iatrognia, fractura de peasco).
Su tratamiento es la extirpacin quirrgica.
Factores predisponentes de OMC
Edad: generalmente <10 aos
Raza: mayor prevalencia en nativos americanos, esquimales, australianos. Menor en raza negra.
Condicin socio-econmica deficitaria Hacinamiento.
Alimentacin: lactancia materna.
Acceso a Sistemas de Salud.
Cuadro clnico
Evolucin lenta y progresiva, con periodos asintomticos, destruccin irreversible de la anatoma del odo medio,
perforacin timpnica, retraccin o granulomas, otorrea intermitente no dolorosa, unilateral en 63% e Hipoacusia de
conduccin de variable magnitud. Los periodos de actividad muchas veces involucionan espontneamente sealando
falsamente la mejora del cuadro. Se da por igual en hombres y mujeres. No hay relacin directa clara con patologas alrgicas,
rinosinusales o respiradores bucales. Los odos afectados tienen menor neumatizacin.
Diagnstico de OMC
1.- Anamnesis: Otorrea, hipoacusia, sin otalgia.(si hay otalgia o vrtigo: alerta.)
2.- Exmen Fsico: dependiendo de la etapa en la que se examine al paciente se puede ver a la Otoscopa - Otomicroscopa:
otorrea purulenta en CAE, Perforacin timpnica de tamao variable, retencin de piel, retracciones, en ocasiones el tmpano
prcticamente ha desaparecido. La mucosa del odo puede estar normal o edemato-eritematosa.
3.- Exmenes Complementarios: Audiometra, Impedanciometra, ex. Vestibular, TAC de odos. (en inactiva)
Tratamiento de OMC
Siempre derivar a ORL.
1.- Preventivo: Tratar las OMA, Evitar cronicidad de OME, Lactancia Materna, Mejorar acceso a la Salud, Mejorar condiciones
socioeconmicas y culturales.
2.-Curativo:
a) OMC Activa (Otorrea+): aspiracin microscpica, Tto. local (aseo, gotas ATB de ciprofloxacino), no mojar odo afectado.
b) OMC Inactiva: Tto. Quirrgico reparador: timpanoplasta.
c) OMC Complicada: Cirugas erradicadoras: mastoidectomias.
3.- Rehabilitacin: Audfonos.
Complicaciones de la otitis media crnica:
Intraticas (intratemporales): laberintitis, mastoiditis, petrositis, cocleares, parlisis NC VII, Hipoacusia SN.
Extraticas (intracerebrales): absceso cerebral, cerebeloso, extra o subdural, meningitis, tromboflebitits seno
sigmoideo.
Son poco frecuentes pero dentro de las otitis es la que las puede producir con ms posibilidades, depende de las condiciones
generales del paciente, estado nutricional, inmunolgico y enfermedades sistmicas. Se deben sospechar cuando haya historia
de OMC y:
Cefalea y compromiso de conciencia
Fiebre asociada a otorrea crnica
Edema de papila
Signos neurolgicos focalizacin. Convulsin
Aumento volumen retroauricular

27

Dolor retroorbitario
Sndrome vertiginoso: vrtigo y nistagmus asociados a otorrea.
Parlisis facial
Signos meningeos

Todos ellos son criterios de derivacin rpida a ORL


Cundo se puede hacer una derivacin programada a ORL?
- OMC. No complicada.
- Retracciones timpnicas.
- Sospecha de colesteatomas.
- Plipos en CAE.

PATOLOGA DE GLNDULAS SALIVALES


(Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin)
M Morn Junio 2008
Generalidades
Existen glndulas salivales mayores y menores. El primer grupo est compuesto por 3 pares de glndulas: partida,
submandibular o submaxilar y sublingual. Las glndulas salivales menores son numerosas (700 a 1000) y se distribuyen en las
mucosas orofarngea, nasal, sinusal, larngea y traqueal. Estas ltimas tienen mayor riesgo de patologa tumoral maligna y
tambin permiten realizar biopsias para el diagnstico de la enfermedad de Sjren, por obtencin de muestra de mucosa de
labio inferior o paladar.
Evaluacin y diagnstico
Primero es necesaria una buena anamnesis, ya que muchas veces nos permite diferenciar entre patologa benigna y maligna.
Dentro de los principales signos y sntomas tenemos: aumento de volumen (motivo de consulta ms frecuente), dolor,
lateralidad, velocidad de crecimiento, relacin con la alimentacin, recurrencia, xerostoma (produccin disminuida de saliva),
sialorrea (produccin aumentada de saliva), compromiso facial. El gnero y la edad son importantes, ya que en las mujeres es
ms frecuente la sialoadenopata linfoepitelial benigna. Respecto a la edad, la proporcin de lesiones tumorales malignas
aumenta con sta.
Dentro del examen fsico, lo principal es la palpacin bimanual, donde normalmente no se palpan la partida ni la sublingual.
Adems se debe examinar toda la cavidad oral y las caractersticas de la saliva.
Exmenes como radiografas, sialografa, ecografa, scanner, RNM o biopsias, son generalmente solicitadas por el especialista.
Principales patologas de las glndulas salivales
1.- Sialoadenitis viral: Afecta principalmente a la partida, aunque pueden comprometerse la submandibular y/o sublingual, sin
que exista compromiso parotdeo. Los principales virus que la producen son: virus Parotiditis (80%), CMV (aumenta en
inmunodeprimidos), Sarampin, Coxsackie A y B, Echo, VHZ, Influenza A, Parainfluenza 1 y 3, VEB y VIH.
En la producida por virus Parotiditis se produce aumento de volumen parotdeo sbito, doloroso y difuso, asociado a fiebre
moderada y compromiso del estado general, sntomas que disminuyen paulatinamente desde el 3er da de iniciados. Dentro de
los exmenes de laboratorio, el hemograma presenta linfocitosis. Su diagnstico es esencialmente clnico, pudiendo confirmarse
con serologa (IgM, IgG). El tratamiento es sintomtico, comprende hidratacin, analgesia, lquido abundante y supresin de
alimentos que estimulen la salivacin. El reposo se aconseja mientras el paciente est decado o febril y hay que desinfectar los
objetos contaminados con saliva del enfermo para evitar el contagio. La inmunidad del virus Parotiditis dura toda la vida, por lo
que, frente a un segundo episodio de parotiditis, hay que sospechar otro virus como agente etiolgico o una sialoadenitis
crnica.
2.- Sialoadenitis bacteriana: Se presenta habitualmente en pacientes con edad avanzada, deshidratados, nefrpatas,
inmunodeprimidos, que tienen foco sptico oral, litiasis o estn ingiriendo frmacos que disminuyen flujo salival como los
antihistamnicos y los diurticos. Los agentes etiolgicos son: S. aureus, S. penumoniae, S. pyogenes, H. influenzae, anaerobios
(Bacteroides, fusobacterium) y gram (-) en pacientes hospitalizados. El compromiso, a diferencia de la sialoadenitis viral, es con
frecuencia unilateral y la clnica es similar a la viral, pero con eritema de la piel, fiebre y trismos. Adems, al comprimir la
glndula puede no fluir saliva o salir saliva purulenta. Su estudio comprende: hemograma, VHS, PCR, cultivo de secrecin (si es
posible) y TAC de cuello con contraste. El tratamiento en general, es mdico y si las condiciones del paciente lo permiten, puede
manejarse ambulatoriamente con antibiticos como amoxicilina/cido clavulnico.
3.- Sialoadenitis crnica recidivante: Patologa de etiologa desconocida que en general afecta a nios de 2 a 7 aos. En adultos
se debe descartar enfermedad subyacente como: VIH, sialoadenopata linfoepitelial benigna, tumor, etc. La partida es la
glndula que se ve ms afectada, siendo habitualmente unilateral o alternante. El cuadro se caracteriza, por ser episodios

28

repetidos de aumento de volumen glandular difuso, asociado a dolor de intensidad variable. Al comprimir la glndula, la saliva
es grumosa y espesa. Hacia la pubertad se observa una mejora espontnea. El tratamiento mdico es el de eleccin:
antibiticos, antiinflamatorios, hidratacin, sialogogos (jugo de limn o naranja) y masaje glandular en cada episodio. La ciruga
es excepcionalmente necesaria.
4.- Sialoadenopata linfoepitelial benigna: Enfermedad de etiologa desconocida, se cree que es de origen autoinmune, por lo
que, puede encontrarse en enfermedades reumatolgicas, es ms frecuente en mujeres mayores de 55 aos y por lo general
hay compromiso clnico de la partida. Se produce un infiltrado linfocitario que reemplaza el parnquima glandular, llevando a la
disminucin gradual de la produccin de saliva, llevando a un aumento de volumen glandular y xerostoma. Al comprimir la
glndula da salida a saliva espesa, donde frecuentemente se cultiva S. viridans. Frecuentemente se asocia con carcinoma
mucoepidermoide y su transformacin en linfoma o carcinoma.
5.- Sialolitiasis: Resulta del depsito de sales de calcio alrededor de un nido central (clulas epiteliales, bacterias, cuerpo
extrao). Su frecuencia vara segn la glndula afectada (submaxilar 92%, partida 6%, sublingual 2%). Los sntomas son:
aumento de volumen recurrente, sbito y doloroso que se asocia a la alimentacin. Si la obstruccin no cede, puede generarse
una inflamacin secundaria, con fiebre y saliva purulenta. Su manejo requiere lquido abundante, calor local, analgesia y
antibiticos si es que hay sobreinfeccin. El tratamiento quirrgico debe ser realizado por un especialista. Las complicaciones de
la sialolitiasis son: fstula salival, sialoadenitis aguda o crnica, estenosis 2 y atrofia glandular.
6.- Sialoadenosis: Alteracin no especfica, no inflamatoria del parnquima glandular, que se manifiesta como aumento de
volumen bilateral, crnico, recurrente e indoloro. Su causa es desconocida. Afecta principalmente a mayores de 40 aos,
generalmente comprometiendo las partidas. Se ha visto asociacin con malnutricin (desnutricin, bulimia, obesidad, DHC),
patologas endocrinas o metablicas (OH, hipotiroidismo, DM, enfermedad de Cushing), embarazo y fibrosis qustica.
7.- Rnula: Lesin ubicada en el piso de la boca, 2 a obstruccin en la glndula sublingual o glndula menor. Se ve como
aumento de volumen traslcido, azuloso en el piso de la boca, generalmente indoloro. Puede cruzar la lnea media, desviar la
lengua y extenderse al cuello. El tratamiento es quirrgico.
8.- Tumores de glndulas salivales: Son el 3% de todos los tumores benignos y malignos del cuerpo. Ms frecuentes en adultos.
Slo el 2-5% ocurren en menores de 16 aos. Pacientes con radioterapia previa pueden presentar malignizacin de glndulas
salivales. Se asocia con: OH, factores raciales, cancergenos (fbrica de calzados, leadores). El 90% ocurren en glndula salival
mayor. De estos el 70-80% ocurre en la partida (30% maligno) y el 10-20% en la submaxilar (50% maligno). Existe una mayor
proporcin de malignidad a menor tamao glandular. En el nio hay mayor proporcin de tumores vasoformativos y cuando
existe un tumor slido es ms frecuente que sea maligno. Los elementos que deben hacer sospechar malignidad son: tumor de
consistencia ptrea, dolor, compromiso de la piel, parlisis facial.
Mayor estudio
1.- Apuntes de Otorrinolaringologa. Patologa de glndulas salivales. Dr. David Jofr P., Dra. Marcela Paz Arredondo A., Dra.
Claudia Gonzlez G. Escuela de medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile.

AMIGDALITIS
Daniela Gutirrez, Junio 2008.
Temas EMN incluido en este resumen: Amigdalitis Aguda y Crnica.
Nivel de conocimiento EMN: - A. Aguda: Dx especfico, Tto completo, seguimiento y control.
- A. Crnica: Sospecha Dx, Tto inical y derivacin.
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
(Diagnstico especfico, tratamiento completo, seguimiento y control)
Definicin
Inflamacin de faringe y/o amgdalas, con o sin exudado. La faringoamigdalitis es fundamentalmente de etiologa viral. El 30%
casos son bacterianas, y el microorganismo ms frecuente es el SBH Grupo A. Su incidencia es mayor en la edad preescolar, si
bien afecta a toda la poblacin en varias ocasiones a lo largo de su vida, sin distincin de sexo, edad o raza.
Clnica
El Inicio brusco, fiebre sobre 38,5C, odinofagia importante, decaimiento, cefalea, vmitos y dolor abdominal frecuentes, disfagia,
en ausencia de sntomas catarrales, tos, coriza, conjuntivitis y diarrea hacen pensar en amigdalitis bacteriana. Al examen fsico se
ve enrojecimiento y aumento de volumen de amgdalas, puede haber exudado purulento confluente en amigdalas, petequias en
paladar blando, herpangina, adenopatas submandibulares sensibles, rash escarlatiniforme.

29

Laboratorio
Frente a duda etiolgica realizar cultivo faringeo (S=90 a 95%) y/o Test pack (S=79 a 90%) de diagnstico rpido para
Streptococcus (ELISA).
Diag.diferencial
Faringoamigdalitis virales de comienzo sbito o con prdromos, odinofagia ms intensa y sntomas catarrales (Adenovirus,
Coxsackie, Rhinovirus, Coronavirus, Herpes Simplex 1 y 2, Parainfluenza, Epstein-Barr, CMV, VIH,Virus influenza A y B, VRS),
Bacterias (SBHA, SBHC y G, Anaerobios (Angina Vincent), Neisseria gonorrea, Corynebacterium difteria), Enfermedades
hematolgicas (Agranulocitosis, Leucemia), Tonsilolitiasis.
Tratamiento
Medidas generales: Reposo mientras dure el perodo febril, ingesta de lquidos y alimentos segn tolerancia.
Al diagnosticar una amigdalitis por estreptococo deber indicar tratamiento antibitico especfico porque:
acorta el perodo sintomtico de la enfermedad
evita el estado de portador
evita las complicaciones tanto supuradas (absceso periamigdalino, adenoflegmn de cuello) y no supuradas
(enfermedad reumtica, glomerulonefritis postestreotoccica)
evita recada
evita casos secundarios
Medicamentos: - nios: PCT: 15 mg/kg/dosis, cada 6 horas, ATB: PNC Benzatina contraindicada en < de 4 aos; Menos de 25
kilos: 600.000 U IM por 1 vez; Ms de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez. Alternativa: Amoxi 75 mg/kg./da cada 8 horas por 7
das. En caso de alergia a PNC: Eritromicina 50 mg/kg./ da dividido en 4 dosis, por 10 das, Claritromicina 15 mg/kg./da dividido
en 2 dosis, por 10 das. Azitromicina 12 mg/kg./dosis nica durante 5 das. Cefadroxilo (1 generacin) por 10 das Cefuroximo
(2 generacin) por 10 das.
- Adultos: Analgesia con paracetamol 1 g c/6-8 hrs o con AINES. ATB: PNC Benzatina 1.200.000 por 1 vez IM, o
Amoxicilina 1gr c/12 hrs por 7-10 dias.
Los contactos no se tratan.
Complicaciones: 1) Absceso periamigdaliano (aumento de volumen de tejido periamigdaliano unilateral, compromiso del estado
general y fiebre alta sostenida). En caso de sospecha de este cuadro se debe derivar al SU. 2) que se haga crnica. En estos casos
derivar a Poli de ORL .

Si hay recursos: estudiar siempre la etiologa: Si los recursos son limitados: estudiar a menores de tres aos, estudiar los
casos atpicos, cultivar amigdalitis recurrente, cultivar pacientes con enfermedad reumtica, GNF y contactos, cultivar
en estudio de portadores.
AMIGDALITIS CRNICA
(Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin)

Definicin (amigdalitis recurrente)


Es la presencia de amigdalitis bacterianas a repeticin, que obliga a tratamientos antibiticos, con inflamacin crnica (fibrosis,
hiperplasia)+ Odinofagia crnica + Halitosis + Adenopatas dolorosas persistentes.
Criterios Diagnosticos:
Ms de: - 7 episodios de amigdalitis aguda en un ao.
- 5 Amigdalitis por ao en 2 aos consecutivos.
- 3 Amigdalitis por ao en 3 aos consecutivos
Los episodios deben haber sido evaluados por un mdico y deben cumplir las siguientes condiciones:
-Exudado amigdaliano
- Fiebre > a 38C
- Cultivo o test rpido positivo para Strepto B hemolitico A.
Etiologa: Nios c/Amigdalitis crnica tienen distinta flora peritonsilar que en Amigdalitis aguda, como S. Neumona, S. Aureus y
H. Influenzae. Puede haber B.fragilis. Mayor incidencia de cultivos polimicrobianos.
Dada inflamacin crnica habra disfuncin inmunitaria local. Radiacin es FR.
Tratamiento: Amigdalectoma (puede ser ms complicada en Amigdalitis crnica).

30

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)


Daniela Gutirrez, Junio 2008.
Temas EMN incluido en este resumen: Otitis Medica Aguda y complicaciones de OMA.
Nivel de conocimiento EMN: - OMA: Dx especfico, Tto completo, seguimiento y control.
- Complicaciones OMA: Sospecha Dx, Tto inical y
derivacin.
Definicin de OMA
Inflamacin por infeccin bacteriana del odo medio, los grmenes ms comunes de OMA son S.Neumoniae, H. Influenzae, M.
Catharralis. Desencadenada principalmente por disfuncin tubaria debida a virus, alergias, Obstr nasales, inmunodeficiencia,
patologa adenoidea. Es la forma ms frecuente de Otitis media, generalmente secundaria a estado gripales viral. Es un
problema peditrico frecuente.
Cuadro clnico
Inicio brusco, otalgia (es el principal sntoma), fiebre, irritabilidad, CEG, vmitos, diarrea, otorrea precedida de otorragia lo que
alivia otalgia, hipoacusia. Tiene evolucin rpida y una involucin lenta.

Diagnstico
El diagnstico de esta enfermedad se sospecha por el cuadro clnico y se confirma con la otoscopia: tmpano grueso,
eritematoso, abombado, opaco, en ocasiones con vesculas en su superficie, puede verse otorrea pulstil por perforacin
timpnica.
Tratamiento
El tratamiento de la OMA es la antibitico terapia y la analgesia.. La resistencia bacteriana en nuestro medio es baja y por esto la
amoxicilina sigue siendo el antibitico ms recomendado.
ATB: Amoxicilina 50 90 mg/kg/da en 3 dosis x 10 das. Si a las 72 horas persiste fiebre y dolor se debe cambiar a un antibitico
de segunda lnea y evaluar la necesidad de una puncin timpnica para evacuar secrecin y tomar cultivo. Se usa:
Amoxi Clavulnico 50 90 mg/kg/da en 2 o 3 dosis x 10 das
o Cefuroximo 30 mg/kg/da en 2 dosis x 10 das
Analgesia: Se usan los antiinflamatorios comunes a las dosis habituales, por ej. Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis c/8 hrs por 5 das. No
se recomiendan las gotas ticas ni los descongestionantes.
Seguimiento
Es comn observar un derrame intra timpnico concluido el proceso agudo. En estos casos se debe observar hasta que
desaparezca el derrame. Se puede realizar puncin timpnica (miringocentesis) para cultivo segn evolucin (desfavorable,
mastoiditis, inmunocompremetidos, complicacin supurativa, RN con germen complicado). Cuadro se resuelve entre 48-72 h de
evolucin. Perforacin timpnica se resuelve la mayora de las veces con buena cicatrizacin, es muy raro la secuela de
perforacin luego de una OMA. Si hipoacusia persiste se realiza Impedanciometra y audiometra.
OMA recidivante
3 OMA en 6meses o 4 OMA en 12 meses, al menos 1 dentro de los ltimos 6 m. Factores de Riesgo: sala cuna, ausencia de
lactancia materna, alergias, inmunodeficiencia, malformaciones, corticoides. Se debe derivar a ORL. El tto se hace con
modificacin factores de riesgo, profilaxis con antibiticos, vacunacin, tubos de ventilacin (colleras) y adenoidectoma.
Complicaciones
Intratemporales: mastoiditis, parlisis facial, petrositis, laberintitis.
Extratemporales: absceso extradural, absceso subdural, tromboflebitis del seno lateral, meningitis, absceso cerebral.
En caso de complicaciones hay que hacer estudio de caja timpnica y complejo mastoideo con imgenes (TAC) y derivar urgente
ORL.

OTITIS MEDIA CON EFUSIN (OME)


(Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin)
Definicin: Derrame intratimpanico persistente en el tiempo. Puede encontrarse grmenes patgenos, pero no dan los sntomas
de una infeccin aguda.
Epidemiologa: Ms frecuente en nios. Generalmente post infeccin viral de la va area superior. Es un cuadro fluctuante en el
tiempo.

31

Etiologa: Est muy relacionado con alergia. El principal mecanismo por el que se produce es una disfuncin de la trompa de
Eustaquio. Tambin la bacteriologa tiene un rol poco claro (75 % cultivos positivos)
Presentacin clnica: Tiene sntomas muy larvados. Generalmente se presenta con hipoacusia de conduccin de instalacin
lenta, por lo que no es fcil de pesquisar por el paciente. Puede existir leve otalgia.
A la otoscopia se ve un tmpano con pocos cambios, puede existir aumento de la vascularizacion y coloracin del tmpano, a
veces es posible ver derramen intratimpanico a burbujas bajo la membrana.
Diagnostico: el diagnostico se confirma con audiometra que muestra hipoacusia de conduccin del odo afectado e
impedanciometria que muestra curvas B o C acompaado de ausencia de reflejo acstico.
Manejo. Hay evolucin hacia la mejora espontnea en la mayora de los casos. La primera aproximacin teraputica es observar
durante 3 meses la evolucin espontnea, si luego de 3 meses persiste el derrame, el tratamiento mdico es el segundo paso,
que se basa en el uso de antibiticos por 10 das en dosis habitual en infeccin respiratoria y corticoides sistmicos 0.5-1
MG/Kg./das por 10 das, por un ciclo. El tratamiento de tercera lnea es el tratamiento quirrgico, se realiza luego de la falla del
tratamiento medico, OME recidivante o en nios con necesidad especial de recuperar inmediatamente su audicin a grados
normales (trastornos de lenguaje, DOWN, lesin sensorioneural). La ciruga consiste en poner tubos de ventilacin (colleras)
luego de lo cual desaparecen inmediatamente los sntomas. Es una ciruga muy frecuente en nios y generalmente se asocia a
adenoidectomia.

TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE


(Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin)
Definicin: Lenguaje: proceso cultural y social que permite mediante el uso de smbolos y signos adquiridos, la comunicacin
con los dems y nosotros mismos, instalado sobre un desarrollo suficientes de desarrollo de funciones neurolgicas y squicas.
Los trastornos del lenguaje pueden ser por retraso en su normal tiempo de desarrollo, compromiso de la recepcin del lenguaje
o de la produccin de este.
Habla: mecanismo de comunicacin por medio del lenguaje que involucra el aparato emisor de la voz y la audicin. Los
trastornos del habla son por dificultad de emitir correctamente los fonemas o el ritmo en el cual se emiten.
Epidemiologa: generalmente en nios, logrando con el tiempo compensar los trastornos. En profesionales de la voz o ante una
situacin de estrs.
Etiologa: puede ser trastorno del aparato receptor o del aparato emisor y tambin influida por el DSM.
Presentacin Clnica: distintos tipo:
-Retraso simple del lenguaje
-Disfasia
-Afasia.
-Hipoacusia.
-Dislalia.
-Espasmofemia.
Diagnostico: ver pesquisa de trastorno del lenguaje.
Manejo: la mayora de las veces es por parte del fonoaudiologo, con terapia cognitiva. A veces es necesario corregir defectos
anatmicos por parte del especialista (frenillo lingual corto).

TUMORES RINOSINUSALES
(Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin)
Definicin: tumores ubicados en las cavidades paranasales, regin intranasal y oropalatina. Existen lesiones de origen benigna,
premaligna y maligna. Debido a su similar presentacin clnica, el diagnostico a veces es solo histolgico.
Epidemiologa: son pocos frecuente, en total los tumores rinosinusales son menos de el 3% de los canceres del tracto areo
digestivo superior y en muchos pases menos del 1 % de los canceres malignos del cuerpo. Los que finalmente tienen origen
maligno son 1-2 en 100.000 habitantes al ao.

32

Etiologa: Existen tumores inflamatorios, tumores epiteliales y tumores no epiteliales. Cada tipo puede a su vez ser benigno,
premaligno o maligno
Presentacin Clnica: principalmente se presenta con obstruccin nasal, rinorrea, uni o bilateral y epistaxis. A medida que, va
comprometiendo otras estructuras se puede producir: alteracin del olfato, cefalea, diplopa o prdida de visin, epifora (por
compresin de va lagrimal), OME, por obstruccin de trompa de Eustaquio, deformidad. Al examen fsico, se encuentran, masas
rinosinusal, facial o intraoral, asimetra facial, proptosis, alteracin de la posicin de los dientes, dficit de pared craneanos.
Diagnostico: principalmente la sospecha es por historia y hallazgos al examen fsico, poniendo especial nfasis en cavidad
rinosinusal, cavidad rinosinusal, cavidad oral, otoscopia y examen ocular. Se puede complementar con imgenes (Rx. Cavidades
paranasales, TAC o RNM si lo requiere el especialista). El diagnstico definitivo es histolgico.
Manejo: En general el manejo es quirrgico y de resorte del especialista, con posterior diagnostico anatomopatolgico

EPISTAXIS LEVE
(Diagnstico especfico, tratamiento completo, seguimiento y control)
Definicin: Epistaxis que no provoca compromiso hemodinmica ni compromiso de la va area. En general es autolimitada.
Epidemiologa: Es muy frecuente, 60 % adultos ha presentado por lo menos un episodio de sangrado nasal. Principalmente se
presenta en nios, es raro en recin nacido o lactante.
Etiologa: El 90% de las epistaxis provienen de la zona de Kiesselbach (anterior) por ser una zona donde la mucosa nasal es muy
delgada y est directamente unida al cartlago subyacente y por tanto es poco elstica, adems est sometida a sobrecargas
mecnicas (grataje) y funcionales (contacto del aire). El resto corresponden a epistaxis posteriores.
Entre las causas aisladas podemos nombrar:
Causas locales: traumatismo, inflamacin, deformacin de tabique, cuerpos extraos, tumores (fibroangioma de rinofaringe
sangra mucho)
Causas sistmica: Discrasias sanguneas, alteraciones vasculares, medicamentos, infecciones, alteraciones cardiovasculares,
basculitas.
Presentacin clnica: Sangrado nasal de diversa cuanta.
Diagnstico: Tomar historia clara, evaluar tiempo de evolucin, si es reiterada o aislada, factores desencadenantes. Examen
fsico debe evaluar hemodinmia, permeabilidad de va area, examen completo con nfasis en rinofaringe, se puede usar
otoscopio para identificar punto sangrante.
Manejo: El tratamiento habitual de la epistaxis leve es la compresin del rea sangrante, con esto se logran controlar la mayora
de los casos y lo realizan los propios pacientes. Las epistaxis que consultan presentan cierta dificultad en su manejo, se puede
requerir.
Cauterizacin: Se identifica el punto sangrante que se puede cauterizar con perlas de nitrato de plata, puede usarse
previamente un vasoconstrictor. No se recomienda cauterizar por ambos lados del tabique para evitar perforacin.
Taponamiento anterior: Cuando no se puede cauterizar o no se identifica el punto sangrante se realiza un taponamiento
anterior. Generalmente se usan gasas embebidas en vaselina +lidocana, pero existen tambin otras alternativas sintticas
(merocel, etc)
En promedio se mantiene el taponamiento por 5-7 das y se debe asociar a tratamiento antibitico.
Tamponamiento posterior: Cuando el punto sangrante es posterior (la sangre principalmente se va por la rinofaringe) o no cesa
con las medidas anteriores. Se puede realizar con gasas o con baln inflable. El paciente debe ser hospitalizado se mantiene por
5-7 das y debe asociarse a antibitico
Tambin existe la ligadura arterial y la angiografa ms embolizacion selectiva, que son de manejo de especialista
Seguimiento: Una vez contenida la epistaxis generalmente no es necesario el seguimiento. Si se trata de una epistaxis
recurrente se debe plantear estudiar una causa sistmica de sangrado.

LARINGITIS OBSTRUCTIVA

33

(Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin)


Definicin: Enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio superior que compromete desde la laringe hasta las pequeas
subdivisiones bronquiales.
Epidemiologa: Se observa con mayor frecuencia en nios de 1 a 3 aos (puede presentarse desde 6 meses a 5 aos)
Etiologa: De etiologa viral, principalmente el virus parainfluenza I-IV. Puede ser bacteriana Hemophilus influenzae,
Estreptococo Beta hemoltico, Estafilococo
Presentacin clnica: Inicialmente se presenta como resfro comn, pudiendo presentar tos disfonica desde el inicio.
Posteriormente aparece estridor laringeo, disfona e insuficiencia respiratoria.
Diagnstico: El diagnostico se hace por historia, examen fsico y el clsico estridor laringeo. Reclasifica en leve, moderada, o
severa.
Manejo: En casos de laringitis leve, en SU se usa dexamentasona o betametasona va oral 0.15-0.3 mg/kg dosis, mximo 4 mg
por una vez. Educar a padres que durante crisis de estridor hay mejora sintomtica si se expone al nio a respirar aire fri
(refrigerador, aire exterior).
En caso de laringitis que presente estridor de reposo, dificultad respiratoria y uso de musculatura accesoria, es necesario,
adems de los corticoides orales iniciar nebulizaciones con adrenalina racemica 0.05 cc/kg dosis, hasta 0.5 cc + 3.5 cc SF, cada 20
minutos hasta por 3 veces.
En caso de laringitis que presente estridor de reposo que no cede con NBZ de adrenalina, o con franca dificultad respiratoria,
retraccin muscular marcada, cianosis, palidez o compromiso de conciencia, es necesario hospitalizar en UCI, adoptar medidas
generales y evaluar necesidad de intubacin o traqueostoma.

SINDROME VERTIGINOSO AGUDO


(Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin)
Definicin: Crisis de vrtigo (sensacin de rotacin de los objetos o del propio cuerpo en el espacio) que puede presentarse
asociado a hipoacusia, tinitus, desequilibrio y otros signos de dficit neurolgico de instalacin relativamente rpida (minutoshoras).
Etiologa: La distincin general que se hace los divide en vrtigo central o perifrico, segn sea secundario a una lesin de SNC,
especialmente cerebelo y tronco enceflico, o bien, secundario a lesin del sistema vestibular del equilibrio.
Presentacin clnica: Los sndromes vertiginosos agudos de origen central suelen estar acompaados de inicio brusco, cefalea
intensa, en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Pueden estar presentes otros signos cerebelosos de focalidad o
asociarse a disfagia, diplopa o disartria en caso de ser un AVE de tronco.
En caso que no se sospeche vrtigo de origen central, los de origen perifrico pueden tener distinta presentacin segn la
patologa subyacente.
Enfermedad de Meciere pacientes adultos, > en hombres. Gran crisis de vrtigo de horas de duracin (hasta 48 horas) que se
puede asociar a nauseas, vmitos, signos neurovegetativos, previo a la crisis hay sensacin de odo abombado, hipoacusia y
tinitus que van aumentando.
Pseudo Meniere: Crisis de vrtigo recurrentes, pero sin los sntomas previos. Puede ser un Meniere atpico, epilepsia
sensorioneural o esclerosis mltiple.
Neuronitas vestibular: Inflamacin viral de un nervio vestibular que provoca crisis de vrtigo repetida con intervalos libres de
sntomas, sin hipoacusia ni tinitus. Examen de VIII par hay paresia vestibular unilateral.
Vrtigo postural paroxstico benigno: Crisis cortas pero bastante intensas de vrtigo desencadenado por cambios de posicin
ceflicos.
Parlisis vestibular sbita: Crisis muy intensa de vrtigo con signos neurovegetativos, invalidez transitoria, lateropulsin hacia el
odo paraltico, nistagmo espontneo unidireccional con fase rpida al odo sano.
Neurinoma de acstico: Tumor tipo Schwanoma, provoca tinitus, e hipoacusia unilateral a medida que va creciendo produce
compresin y destruccin del VIII par y puede producir vrtigo
Diagnstico: Por clnica, se puede apoyar con un examen de VIII par.
Manejo: Depende de la causa del vrtigo.
Si es central el manejo es intrahospitalario.

34

En caso de vrtigo perifrico se pueden usar drogas antivertiginosas, clorpromazina durante la crisis de Meniere, maniobras de
reposicionamiento en caso de VPPB, ciruga en caso de neurinoma del acstico.

SORDERA SBITA
(Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin)
Definicin: La sordera sbita idioptica neurosensorial es un cuadro en el que se presenta hipoacusia de rpida instalacin sin
un factor desencadenante claro.
Epidemiologa: Puede presentarse a cualquier edad, pero es mucho ms frecuente en los adultos.
Etiologa: La enfermedad se produce por una destruccin de clulas ciliadas del rgano de Corti, de grado variable segn la
magnitud del dao. La etiologa puede ser viral, vascular, autoimune o bien corresponder a fstulas perilinfticas en asociacin a
esfuerzo fsico. En 1% de los casos el neurinoma del acstico puede debutar como sordera sbita.
Presentacin clnica: Se caracteriza por la aparicin brusca (de minutos a horas) de tinitus y disminucin de la audicin de grado
variable, a veces llegando a la cofosis (sordera total). Generalmente es unilateral.
Diagnostico: existen criterios diagnsticos:
Prdida auditiva neurosensorial de origen desconocido
Prdida auditiva ocurrida en un periodo menos a 24 horas
La prdida auditiva no es fluctuante
La prdida auditiva es de por lo menos 30 da o ms en 3 pasos subsecuentes de audiometra
Manejo: El tratamiento es en cierta manera emprico pues no existen hasta la fecha exmenes de laboratorio fidedignos que
permitan certificar la etiologa. Se suelen utilizar: vasodilatadores endovenosos, anticoagulantes, corticoides. Si la sospecha
etiolgica es la de una fstula perilinftica, se debe explorar quirrgicamente el odo, en un intento por reparar la brecha y
restituir la audicin.
La recuperacin es variable y depende en parte de la magnitud del dao, la asociacin con compromiso vestibular (peor
pronstico), la edad del paciente y la etiologa. En forma general se puede decir que alrededor de un 30 % se recupera
totalmente, un 30% lo hace en forma incompleta y el 30 % restante no se recupera.
PREVENCIN EN CNCER DE LARINGE
El cncer de laringe es la 4 causa de cncer de cabeza y cuello (USA) y 13 lugar en mortalidad general por cncer (Chile)
En nuestro pas el 60% consulta tardamente, lo que ensombrece el pronstico.
Los factores de riesgo destacables para este Ca son:
- sexo masculino
- ser mayor de 55 aos
- tabaquismo crnico
- alcoholismo
- exposicin a asbesto.
De todos los factores estudiados el ms consistente es el tabaquismo, que se asocia con todas las localizaciones, especialmente
con el cncer gltico. El alcohol se potencia con el tabaco en el cncer supragltico.
Respecto a la prevencin, cabe destacar que una de las cosas mas importantes es la alta sospecha diagnostica, sobre todo en
pacientes con factores de riesgo, con la derivacin oportuna al especialista.
Adems de la educacin sobre estos mismos factores de riesgo.

PREVENCIN DE TRAUMA ACSTICO Y DAO POR EXPOSICIN A RUIDOS


Javiera Pardo J.
El dao auditivo inducido por ruido representa una lesin irreversible, causada por elevados niveles de presin sonora, sobre las
clulas ciliadas del rgano de Corti, en el odo interno. La presin sonora asociada al sonido o ruido se mide en unidades de
presin, Newton por metro cuadrado. La medicin de la presin sonora constata que la intensidad del ruido no crece
proporcionalmente al crecimiento de los decibeles. Esto significa que un incremento en 3 unidades del ruido en decibeles no
implica que la intensidad del ruido es 3 puntos ms alto, sino que se ha duplicado. Tampoco los decibeles se suman, de modo
que dos mquinas que emitan 80 decibeles no hacen un ruido de 160 decibeles, sino tan slo de 83 dB. Ruidos muy intensos y

35

sbitos pueden lesionar el mecanismo de transmisin del odo medio (tmpano, martillo, yunque y estribo) o daar bruscamente
el odo interno.
Trauma acstico: se define como lesin de estructuras auditivas propias del odo interno (clulas ciliadas del rgano de Corti),
secundario a la exposicin a ruido excesivo, que se manifiesta como perdida auditiva o hipoacusia.
Puede ser agudo, o crnico, siendo ms comn la prdida auditiva progresiva, secundaria a exposicin prolongada, que la aguda
secundaria a una fuerte explosin de sonido. La prdida auditiva suele ser irreversible.
Las causas ms comunes de trauma acstico pueden dividirse:
-exposicin laboral: sierras, pulidoras, lijadoras, motosierras, motores, desconchadoras, enlatadoras, turbinas, aserradoras,
remachadoras, telares.
-exposicin ambiental: sistemas stereo porttil de msica, conciertos, discotecas, trfico, sirenas, etc.
Alrededor del 30% de la poblacin trabajadora est expuesta a niveles de ruido que provocan dao auditivo irreparable. Todo
trabajador expuesto por perodos prolongados de tiempo a ruidos de intensidad superior a 85 decibeles en una jornada diaria de
8 horas, sin proteccin auditiva, est expuesto a tener un dao auditivo neurosensorial irrecuperable. Trabajadores expuestos a
niveles de 85 dB son aquellos que utilizan o trabajan cercanos a elementos de exposicin laboral.
Prevencin:
La prevencin del dao auditivo no consiste solo en la entrega de protectores a los trabajadores, sino en un conjunto de
actividades controladas. El uso de protectores auditivos es una parte del programa y debe evaluarse el tipo de protector y su
nivel de atenuacin, el cual est descrito en su envase. Por tanto, es conveniente generar en los lugares de trabajo un programa
de conservacin de la audicin, que comprenda al menos la determinacin de la exposicin al ruido, controles tcnicos y
administrativos del ruido, proteccin auditiva, evaluaciones audiomtricas y mantenimiento de registros de casos.
Elemento de proteccin auditiva (EPA): son aquellos cuyas propiedades de atenuacin sonora tienen por objeto prevenir los
efectos dainos sobre el odo, reduciendo los niveles de presin sonora que llegan a ste. Existen Orejeras, Tapones y
Protectores Auditivos Especiales. Factores como aceptabilidad, comodidad, ajuste adecuado, tiempo de uso y vida til, son
esenciales. Deben utilizarse durante todo el tiempo que se est expuesto al ruido, si el trabajador se los quita auque sea por un
corto periodo de tiempo, la proteccin obtenida se reduce sustancialmente.

En el trauma
acstico es
caracterstico el escotoma que se produce en las frecuencias agudas del 3000, 4000 y 6000 Hz, con recuperacin en la frecuencia
de 8000Hz, en la audiometra.

Bibliografa: Gua para la Seleccin y Control de


Protectores Auditivos, ISPCH.

36

MANIOBRA DE HEIMLICH (CAPACITACIN)


Guillermo Guevara Aliaga 2008
Definicin
Es una tcnica de emergencia para prevenir la asfixia cuando se bloquean las vas respiratorias de una persona con un pedazo de
alimento o cualquier otro objeto. Se puede utilizar de manera segura tanto en nios como en adultos, pero la mayora de los
expertos no la recomiendan en menores de un ao. Esta maniobra se puede llevar a cabo en uno mismo.
Contraindicaciones
No debe realizarse si la vctima puede hablar, llorar o toser con fuerza, ni tampoco si la asfixia se produce por otra causa, como
inmersin, asma o trauma.
Tcnica
Vctima conciente, de pie o sentada: La persona que realiza la maniobra se ubica por detrs de la vctima y coloca sus brazos
alrededor de su cintura. Luego, coloca su puo, con el pulgar hacia adentro, justo por debajo del ombligo de la vctima,
agarrando el puo firmemente con la otra mano. Se hala el puo con fuerza y abruptamente hacia la parte superior y hacia
adentro para aumentar la presin area por detrs del objeto causante de la obstruccin y forzarlo a salir de las vas
respiratorias. Debe repetir el procedimiento varias veces hasta desalojar el objeto.
Muejeres embarazadas y obesas: Las compresiones deben hacerse a nivel torcico, en la misma direccin.
Vctima inconciente: Recordar que siempre se debe solicitar una ambulancia. Se debe acostar a la vctima en decbito dorsal,
posicionar la va area e intentar sacar el cuerpo extrao slo si est visible. Si no es posible retirar el objeto, debe arrodillarse
cerca de sus caderas, colocar una mano sobre la otra bajo el apndice xifoides y utilizar su peso para comprimir el abdomen
bruscamente (hacia ceflico). Luego de 5 compresiones se debe verificar si el objeto an est atorado, dando dos insuflaciones.
Si el paciente cae en paro, se debe dar RCP una vez que el objeto salga.
Pacientes menores de 1 ao: Se debe acostar al nio boca abajo, a lo largo del brazo. Se debe usar el regazo o el muslo como
apoyo y sostener el pecho del beb con la mano y la mandbula con los dedos, manteniendo la cabeza del nio apuntando hacia
abajo a un nivel ms bajo que el resto del cuerpo. Debe darle hasta 5 golpes fuertes y rpidos en la zona interescapular,
utilizando la base de la palma de la mano libre. Si el objeto no sale, se debe voltear al nio y darle 5 compresiones en la zona
intermamilar en direccin ceflica. Si cae inconsciente se debe intentar sacar el cuerpo extrao, solo si es visible y luego
proceder con RCP.
Auto Heimlich:
Debe empuar su propia mano bajo el apndice xifoides, tomar su puo con la otra mano y presionar bruscamente (hacia
ceflico). Tambin puede apoyarse sobre un objeto horizontal fijo (canto de mesa o silla) y presionar su abdomen superior
bruscamente. Debe repetir hasta que salga el cuerpo extrao.
Referencias
Murray JF, ed. Textbook of Respiratory Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2000:753

DETECCIN DE HIPOACUSIA Y SORDERA EN NIOS


(Prevencin y promocin de la salud)
Guillermo Guevara Aliaga 2008
Definicin
La hipoacusia congnita es la incapacidad de or correctamente, desde el momento del nacimiento. Puede se de conduccin (HC)
o sensorioneural (HSN).
Epidemiologa
Es poco frecuente y se ve en cerca de un 0,5% de los RN. La minora de stos tiene sordera total.
Factores de Riesgo
En la mitad de los casos, es posible identificar al menos un factor de riesgo. Dentro de estos factores se consideran: peso al
nacer menor a 1500g, hiperbilirrubinemia neonatal severa, asistencia ventilatoria por ms de 5 das, anomalas craneofaciales,
genopatas, TORCH, medicamentos ototxicos, sufrimiento fetal, asfixia neonatal y antecedentes familiares de HSN.

37

Mtodos diagnsticos
Los exmenes de eleccin para recin nacidos son las emisiones otoacsticas (EOA) y los potenciales evocados auditivos (BERA).
Ninguno descarta completamente la hipoacusia.
Las EOA consisten en la deteccin de pequeos sonidos, que emiten las clulas ciliadas externas, ante un estmulo auditivo.
Tienen una buena sensibilidad, sin embargo son poco especficas, ya que se alteran ante varias condiciones, como tapones de
cerumen, meconio, u OME.
Los BERA detectan los potenciales nerviosos, que se desencadenan ante un estmulo auditivo. Tienen excelente sensibilidad y
buena especificidad, sin embargo son de mayor costo.
Manejo
Se debe hacer a todo RN al menos una EOA, antes de que deje el hospital. Si estn alteradas, se repiten y si nuevamente lo
estn, se debe derivar a un otorrino, para que descarte patologa de conduccin, confirme la hipoacusia con un BERA, e inicie
tratamiento, idealmente antes de los 6 meses de vida, ya que esta patologa puede producir un retraso importante en el
desarrollo cognitivo y del lenguaje en estos pacientes.
En Chile el AUGE asegura la toma de EOA slo a los recin nacidos con factores de riego. Centros con mayores recursos suelen
realizar BERA directamente.
Ante la sospecha de hipoacusia en nios mayores, se puede proceder con audiometra e impedanciometra, para confirmarla y
luego tratarla, segn etiologa. Se debe avaluar la audicin en todo nio con retraso en el lenguaje.
Tratamiento
Es de resorte del especialista y vara segn el grado de hipoacusia y la etiologa. Se realiza con audfonos (HC e HSN leves) o
implantes cocleares (HSN severas). Alguna etiologas tienen tratamientos especficos (Ej: colleras en OME).
Referencia y mayor informacin
Manual de ORL

PREVENCIN DE CUERPO EXTRAO EN NIOS.


Daniela Gutirrez, Junio 2008.
Los cuerpos extraos que requieren de extraccin, sin duda son ms frecuentes en nios que en adultos. El cuerpo extrao ms
urgente de tratar es el insecto vivo, que genera dolor porque al moverse traumatiza las paredes del CAE y el tmpano. Adems
produce mucha angustia en el paciente, al sentir el aleteo en el canal.
Para poder extraerlo, es necesario primero inmovilizarlo utilizando lidocaina o aceite comestible. Luego se saca con
instrumentos como pinzas o ganchitos. Si el cuerpo extrao es una semilla lo ideal es no irrigarla, porque si la extraccin fracasa,
al humedecerse se dilata y complica el prximo intento de extraccin. Con la dilatacin de la semilla, se presionan las paredes
del CAE y al tratar de sacarla provoca erosiones.
Se debe hacer prevencin particularmente a los padres y/o cuidadores de nios pequeos.
Para prevenir este tipo de accidentes es importante no dejar al alcance de los nios, alimentos (ej. man), objetos o juguetes
pequeos que no sean diseados para su edad y que puedan ser introducidos tanto en la nariz, en CAE o incluso ser ingeridos
con posible aspiracin a traquea. Se debe tener precaucin tambin con los hermanos mayores en edad preescolar de los
lactantes, ya que pueden ser ellos quienes introduzcan cuerpos extraos en la boca, odo o nariz de sus hermanos. Adems NO
olvidar ensear a no introducir ningn objeto en odo y nariz, para limpiarse o rascar la zona, puesto que muchas veces el objeto
no sale con todas sus partes.

PREVENCIN DE TABAQUISMO
El tabaco se produce a partir de la desecacin de las hojas de una planta de la familia de las Solanceas, de las cuales la ms
utilizada es la Nicotina Tabacum. En nuestro medio el tabaco se consume en su forma con humo, principalmente como cigarrillo,
que al quemarse libera ms de 4.000 sustancias qumicas, entre ellas nicotina, alquitrn, CO, etc. El cigarrillo es un dispositivo de
administracin de nicotina altamente efectivo. La nicotina es una sustancia psicoactiva altamente adictiva, que por va
inhalatoria llega al cerebro en < 10 segundos. Se ha identificado que el tabaco y el humo de cigarrillo estn directamente
asociados a mayor riesgo cardiovascular, dao a tejidos y es factor predisponente y causal para distintos tipos de neoplasias.
Se define como tabaquismo una enfermedad crnica que se caracteriza por la adiccin a la Nicotina.
La OMS estima que el siglo pasado 100 millones de fumadores murieron en el mundo por causas relacionadas al consumo de
cigarrillos, pero para este siglo se espera que sean 10 veces ms (un billn) si las actuales tasas de fumadores se mantienen.

38

Chile presenta uno de los ndices de consumo ms altos de Latinoamrica, con un promedio de 1.150 cigarrillos anuales por cada
adulto del pas. (1) Los estudios nacionales indican que existe una tendencia al aumento de la prevalencia del tabaquismo en la
poblacin y que el inicio del consumo se presenta a edades cada vez ms precoces.
Prevencin tabaquismo:
Existe en la legislacin chilena normas orientadas a disminuir la prevalencia de consumo de tabaco, a travs de las medidas de
cesacin de tabaquismo, y de prevenir el inicio del consumo de tabaco a edades tempranas. Las medidas sugeridas por el minsal
estn basadas en medidas internacionales diseadas para este efecto.
Existen modalidades de intervencin poblacional, grupal e individual.
Las modalidades individuales de cesacin se apoyan en la teora de las fases del cambio (precontemplacin, contemplacin,
preparacin, accin, mantenimiento) y proponen la estrategia de las 5 A en caso que el paciente desee dejar de fumar
(averiguar, aconsejar, acordar, ayudar, acompaar) y de las 5 R, en caso que el paciente no desee dejar de fumar ahora
(relevancia, riesgos, recompensas, resistencia, repeticin) para la cesacin de tabaco.
Existe la consejera breve, que debe ser realizada por todo el equipo de salud, que enfoca tanto la prevencin primaria como la
cesacin.
La prevencin es importante ya que el consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (27 % de escolares de 8 bsico fuman)
y se sabe que la adiccin es una enfermedad ligada al desarrollo neurolgico y son especialmente susceptibles los adolescentes.
Existe a nivel internacional el Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) que contempla medidas dirigidas
especialmente a desincentivar el consumo de tabaco, entre las cuales se encuentran:
1) Aumento de impuestos especficos al tabaco
2) Que los empaques tengan advertencias sobre los efectos nocivos del tabaco
3) Educar y concientizar al
pblico acerca de los efectos
del tabaco en al salud
4) Prohibicin a la publicidad,
promocin y patrocinio del
tabaco
5) Prohibicin de venta de
tabaco a menores de edad

PESQUISA DEL TRASTORNO DEL


LENGUAJE
(Prevencin y promocin de la salud)
Cronologa en la adquisicin del lenguaje

39

3 meses:
- Se asusta con ruidos fuertes
- Se resiste de dormir si existe un ruido fuerte
- para de succionar si existe ruido nuevo en la pieza
6 meses:
- debe girar la cabeza hacia ruido fuerte
- para de llorar si le habla la madre
- goza con juguetes musicales
9 meses:
- responde a su nombre y otros sonidos como "no", "si", "adis"
- mira directamente a voces nuevas
12 meses:
- debe ser capaz de llamar la atencin de otra persona con su voz
- emite varios sonidos consonantes
- une grupo de sonidos que suenan como palabras
Mientras el nio est en etapa de balbuceo ocurren 2 hechos importantes:
1- Experimenta con los mecanismos necesarios para la adquisicin de lenguaje (combina articulacin y fonacin, gana control
sobre la respiracin).
2. Establece vnculos entre la actividad motora e impresiones auditivas
Hitos del lenguaje
Expresin

Comprensin

mam o pap
Pide dos cosas
Oraciones de dos palabras
Inteligible a la mayora de los extraos
Orientacin lateral al sonido
Inhibicin al NO
Obedece rdenes sin apoyo de gesto
Identifica una parte del cuerpo
Identifica objetos conocidos
Identifica objetos de acuerdo a su funcin

14 meses
22 meses
24 meses
36 meses
5 meses
10 meses
12 meses
21 meses
28 meses
34 meses

EXMENES E IMGENES
RADIOGRAFA DE CAVIDADES PERINASALES
Javiera Pardo J.
En pacientes con sospecha de Rinosinusitis Aguda los hallazgos radiolgicos ms tiles y especficos corresponden a la existencia
de niveles hidroareos (Figura 1) y/o a la opacidad de los senos paranasales (Figura 2), que tienen alta (E), pero baja (S) (60%). La
sensibilidad global de la radiografa, no supera el 76%, con una (E) similar (79%). El engrosamiento de la mucosa sinusal (Figura
3) ha demostrado una baja (E) (40-69%), lo que se explica porque este fenmeno es frecuente en la poblacin asintomtica,
hasta en un 50%. Para mejorar la E, se ha propuesto la utilizacin de engrosamientos mayores (6 - 8 mm) pero ello reduce la (S)
notoriamente.
Proyecciones:
1. Occipito-mentoniana de Waters: evala senos maxilares. (Figura 4)
2. Pstero-anterior en ngulo o de Caldwell: evala senos etmoidales y frontales (Figura 5)
3. Lateral: evala senos esfenoidales.
4. Submentovrtice: para senos esfenoidales y etmoidales.
Las dos primeras son ampliamente solicitadas por los mdicos tratantes. Existe excelente correlacin entre la proyeccin de
Waters y las otras disponibles, lo que hace innecesaria la solicitud de las restantes cuando slo se sospecha sinusitis maxilar.
Los pacientes con sospecha de sinusitis frontal (cefalea frontal predominante) deben ser dirigidamente estudiados mediante una
proyeccin pstero-anterior en ngulo (de Caldwell).

40

La solicitud de estudios radiolgicos no aporta ms (E) que la suma de criterios clnicos, incrementa levemente la (S) y no es una
estrategia costo-efectiva para el manejo de los casos de sinusitis aguda maxilar. Adems, sus resultados rara vez determinan
cambios en la conducta clnica de los mdicos tratantes. Su aplicacin ms razonable queda restringida a aquellos pacientes en
los cuales existe un puntaje intermedio (2 3 sntomas o signos) asociado a la sospecha de sinusitis bacteriana.
A pesar del aporte diagnstico moderado del nivel hidroareo, la opacidad del seno o el engrosamiento de la mucosa maxilar, la
radiografa convencional en la proyeccin de Waters tiene un alto valor predictor negativo y un resultado normal sirve para
descartar el diagnstico. Su aporte es tambin limitado en los casos de sinusitis crnica y existe escasa correlacin entre los
.
hallazgos radiolgicos y la severidad de los sntomas

Bibliografa: Fica.A, Diaz. J. Enfoque diagnstico y teraputico de los pacientes adultos con sospecha de sinusitis aguda. Revista
chilena de infectologa, vol 20, n 3, Santiago, 2003.
RADIOGRAFA DE CAVUM RINOFARNGEO
Javiera Pardo J.

41

La Radiografa de cavum es un examen radiolgico que permite evaluar el tamao de los adenoides y segn su grado de
crecimiento determinar si existe una hiperplasia adenodea que determine obstruccin de la via respiratoria
Como cualquier examen de imgenes es complementario a la clnica.
Se solicita en pacientes con sospecha de Hiperplasia Adenodea, cuyo cuadro clnico se caracteriza por: obstruccin nasal,
respiracin bucal, ronquidos, voz hiponasal y a veces rinorrea acuosa (por obstruccin de coanas por tejido adenodeo, lo que
impide el clearence del moco).
Constituye un elemento esencial en la evaluacin preoperatoria de estos pacientes.
Con este fin se trazan dos lneas, una que pasa a nivel del velo del paladar y otra paralela siguiendo el cuerpo del esfenoides.
Dependiendo del rea que ocupa el tejido adenodeo entre estas dos lneas tendremos la siguiente clasificacin:
o Grado I: obstruccin < al 33%
o Grado II: obstruccin hasta el 66%
o Grado III: obstruccin hasta el 100%

En la imagen n1, se observa un tejido adenoideo grado I, que preserva la columna de aire, en cambio en la imagen n2 se
observan adenoides grado III que dejan un paso de aire filiforme.
Bibliografa: Manual de ORL, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

EVALUACIN AUDITIVA
Introduccin
Existen distintos mtodos de medicin de la audicin que van a depender de la edad del paciente y del tipo de patologa que
este causando el trastorno auditivo. Nosotros podemos evaluar de forma clinica la audicion de una persona sabiendo que:
Voz cuchicheada: 30 Db
Voz normal: 40-60 dB
Voz alzada: 75 dB
Voz gritada: 90 dB
Pero, para realizar una medicin ms objetiva debemos efectuar a diferentes exmenes, entre los que tenemos:Uso de
diapasones, audiometra,impedanciometra, emisiones otoacsticas, potenciales evocados de tronco cerebral (BERA).
Grados de hipoacusia:
Normal 0-20 dB
Leve 20- 40 dB
Moderada 40-60 dB
Severa 60-80 dB
Sordera Profunda 80 dB o mas

42

TEST DE DIAPASONES (Realizacin e interpretacin)


Este test complementa a la audiometra y sirve para determinar la localizacin del dao, mas que la intensidad, cada diapsn
produce un tono puro y existen de los 125 ciclos/seg. a los 2048 ciclos/seg.(Hz). Los ms usados son el 256 y 512 Hz.
Las pruebas de uso ms prctico son la de WEBER y la de RINNE
Hay que recordar que el sonido con los diapasones se puede trasmitir al odo interno por va osea o por va aerea, as sabremos
si existe alguna falla en la conduccin del sonido, al oir mejor o peor por aire. Tambien hay que entender que se produce el
llamado fenmeno de oclusin, que consiste , que en una persona sana (los dos odos internos indemnes) ,aca el odo que tiene
un obstculo (que puede ir desde el conducto hasta la platina del estribo), oye mejor por va sea que el odo sano pues no le
molesta el ruido ambiental.
Test de Rinne:
Consiste en comparar la audicin en un individuo con el diapasn ubicado cerca del conducto auditivo externo y su audicin por
va sea en la mastoides.
Lo normal es or mejor por el aire, lo que se denomina Rinne (+) esto ocurre cuando la audicin est normal y en la hipoacusia
sensorioneural. En cambio en las hipoacusias de conduccin, como por ejemplo tapones, interrupcin o fijacin de la cadena,
perforaciones timpnicas, lquido en odo medio etc. el individuo oir mejor por el hueso y por tanto tendr un Test de Rinne (-)
Cuando hay una hipoacusia sensorioneural (oido interno) el individuo oye mejor por va erea que por va sea y por tanto
tendr un Rinne (+). En las hipoacusias mixtas el test el resultado depender de la cuanta de cada hipoacusia.
Test de Weber:
La prueba consiste en producir la estimulacin simultnea de ambas ccleas por va sea colocando el diapasn en la lnea
media del crneo en los huesos propios nasales o incisivos superiores y se logra ver hacia que lado lateraliza el sonido ( hacia
que lado el paciente escucha mejor), en los odos normales se dice que la prueba de Weber no lateraliza, lo mismo ocurrir en
una hipoacusia sensorioneural simtrica.
En las hipoacusias de conduccin la lateralizacin del sonido es hacia el oido enfermo, en las hipoacusias sensorioneural la
lateralizacin es hacia el odo sano.
Esta prueba para ser interpretada es complementaria con la prueba de Rinne.
AUDIOMETRA (interpretacin)
Esta prueba requiere de la cooperacion del paciente, para que conteste a las distintas intensidades de sonidos entre 0-110 dBs,
a los distintos tonos entre 128 8000 Hz que el audilogo emite con el audimetro. Aunque es una prueba subjetiva , es la ms
exacta para medir el umbral auditivo (la menor intensidad que el oido puede escuchar el 50% de las veces).
Para estudiar el umbral auditivo, el audilogo emite con el audimetro un tono puro en las distintas frecuencias, el umbral
normal debe estar entre 0-20 db en personas sanas.
El umbral se anota en un grfico que en la horizontal se anotan las distintas frecuencias medidas en Hz y en la vertical la
intensidad del sonido expresada en dBs. El odo derecho se expresa en color rojo con lnea que une las distintas frecuencias,
contnua y(o) para la va area,y linea discontinua y (<)para la va osea, el odo izquierdo se expresa en azul, con linea contnua y
(x) para la va area,y discontinua y (>)para la va sea .
En la audiometra existen cuatro posibilidades de resultado para cada odo:
1.

Va area y va sea superpuestas (iguales) en un rango entre 0 y 20 dB. Este resultado corresponde a un
examen normal.

2.

Va area y va sea superpuestas pero bajo el rango normal, es decir, entre 20 y 110 dB. Este resultado implica
una lesin a nivel de odo interno, y se denomina hipoacusia sensorioneural.

3.

Va sea normal y va area bajo lo normal. En este caso las curvas se vern separadas por lo que se denomina
diferencia steo area. Este resultado implica una falla de la transmisin del sonido al odo interno, y se da
caractersticamente en las lesiones del odo externo y medio. Se denomina hipoacusia de conduccin.

4.

Va sea bajo lo normal, con va area tambin bajo lo normal pero peor que la sea, separadas por al menos
10 dB. Esto se denomina hipoacusia mixta e implica una lesin en el odo externo o medio ms una hipoacusia
sensorioneural ipsilateral.

Adems de la investigacin de los umbrales auditivos el audimetro se utiliza para realizar otras pruebas, que se llaman
supraliminares, que sirven para diferenciar sorderas de tipo sensoriales de aquellas neurales. Dentro de estas pruebas
la que se realiza con ms frecuencia es la de discriminacin auditiva, en que se le dicta al paciente una lista de palabras
y se ve qu porcentaje de ellas es capaz de entender.

43

La voz humana se percibe entre las frecuencias 500 y 4000 Hz cuyos umbrales se promedian y nos dan una idea del umbral de la
palabra.
Adems existen una serie de pruebas audiolgicas, llamadas supraliminares que son resorte del especialista, cabe mencionar
solamente la prueba de la discriminacin auditiva, en que se le dicta al paciente un listado de palabras, con caractersticas
fonticas especiales y se ve que porcentaje es capaz de responder.
Existen pruebas realizadas dentro de la audiometra que son complementarias a la medicin de los umbrales auditivos y que
nos permiten orientar la etiologa de la prdida auditiva , pudiendo sugerir si la prdida sensorioneural presenta una afectacin
coclear (pruebas de reclutamiento) o neural (pruebas de deterioro tonal). Ellas son:
PRUEBAS DE RECLUTAMIENTO: en el caso de un compromiso coclear a medida que se aumenta la intensidad del sonido, el odo
afectado comienza a reclutar mas fibras nerviosas con lo que a mayores intensidades de sestmulo sonoro es necesario
aumentar cada vez menos la intensidad del sonido para obtener la misma percepcin que el odo sano. Una prueba til para
medir reclutamiento es la prueba de Fowler.
DETERIORO TONAL: un odo que presenta una lesin a nivel del nervio auditivo no puede conducir tanto tiempo un determinado
estmulo sonoro en forma sostenida, a diferencia de un odo con un nervio sano. Para lograr una percepcin auditiva sostenida
en el tiempo semejante a la de un odo sano es necesario ir incrementando la intensidad del estmulo sonoro . Por ello se dice
que cuando existe deterioro tonal patolgico ello es sugerente de una lesin neural. Pruebas tiles para evaluar el deterioro
tonal son las pruebas de Carhart o STAT.
UMBRAL DE DISCONFORT AUDITIVO: es el umbral al cual el odo empieza a percibir con disconfort un sonido intenso. Un odo
que recluta tendra un umbral de disconfort auditivo a menores intensidades sonoras, mientras que en una lesion neural este
umbral puede incluso no existir
DISCRIMINACIN: permite evaluar la capacidad del odo para distinguir dos palabras fonticamente similares ej: cola-hola,
mala-bala, son-sol. En una hipoacusia con compromiso neural la discriminacion puede estar severamente afectada, y en forma
desproporcionadamente baja respecto del grado de hipoacusia.
Bibliografia:
Texto Dr. Iiguez
Clase 5 ao 2006
Manual ORL
IMPEDANCIOMETRA BSICA
Guillermo Guevara Aliaga 2008
Definicin
Es el conjunto de pruebas funcionales auditivas, que miden la resistencia que opone la membrana timpnica, cuando sobre ella
incide un sonido. Consta del timpanograma y el estudio del reflejo estapediano.
El timpanograma es la representacin grfica de la complianza (facilidad de transmisin de la energa), en relacin a las distintas
presiones en el CAE, originando diferentes curvas, segn la patologa. Las ms importantes son:
Curva A: Curva simtrica, centrada en el cero. Se ve en odos normales y en las hipoacusias sensorioneurales.
Curva B: Curva plana. Se ve en OME y atelectasia del odo medio.
Curva C: Curva asimtrica, con su vrtice en valores de presin negativa. Se ve en disfuncin tubaria.
Curva As: Curva simtrica baja, centrada en el cero. Se ve en otoesclerosis.
Curva Ad: Curva simtrica alta, centrada en el cero. Se ve cuando hay laxitud o rotura de la cadena osicular.
Respecto al reflejo estapediano, se evala su presencia, su umbral y agotamiento. Este reflejo se desencadena ejerciendo un
estmulo auditivo, que provoca contraccin de los msculos del odo medio y por lo tanto disminuye la complianza.
Indicaciones
Es parte fundamental del estudio de la hipoacusia. Confirma la sospecha de OME y permite discriminar entre las distintas
hipoacusias de transmisin.
Contraindicaciones
La contraindican el tapn de cerumen, otitis externa, otorrea y perforacin timpnica. Por esto el tecnlogo debe realizar una
otoscopa, previa al examen.
Referencia y mayor informacin
Apuntes de ORL, UC.

44

TEST CUTNEO
(Interpretar)
Guillermo Guevara Aliaga 2008
Definicin
Es un mtodo rpido, sencillo y sensible para valorar posibles alergias a diferentes sustancias. Consiste en aplicar gotas de
solucin con distintos alergenos (plenes, caspa de animales, plumas, caros y hongos), sobre los antebrazos, realizar una
pequea erosin en cada una y luego de 15 minutos, medir el tamao de las ppulas que se forman, compararndolas con un
control positivo (histamina) y un control negativo (solvente sin alergeno). Se considera positivo con ppulas 3mm mayores al
control negativo. Si hay ausencia de respuesta, incluso a la histamina, se considera indeterminado y probablemente sea
resultado del uso concomitante de antihistamnicos o estados de anergia inmunolgica.
Indicaciones
Es parte del estudio de enfermedades alrgicas como rinitis y asma, sin embargo el diagnstico de la rinitis alrgica sigue siendo
clnico. Su mayor utilidad es que permite identificar los alergenos a los que el paciente est sensibilizado, de modo de evitar la
exposicin. Tambin es til para diagnosticar casos dudosos.
Contraindicaciones
No debe realizarse ante uso de antihistamnicos, corticoides y 2-agonistas. Estos medicamentos deben ser suspendidos 7 a 10
das antes. Tambin son contraindicacin las reacciones adversas previas importantes (anafilaxia, o reacciones cutneas graves).
En estos casos la medicin srica de IgE especfica es de eleccin.
Referencia y mayor informacin
Manual de ORL
TAC DE CAVIDADES PARANASALES
Guillermo Guevara Aliaga 2008
Definicin
Tomografa computarizada de focalizada en la nariz y las cavidades paranasales. Permite una clara observacin de la anatoma
de estas estructuras, detecta inflamacin de las mucosas y presencia de secreciones sinusales. En determinadas ocasiones
(tumores, complicaciones infecciosas) requiere de medio de contraste endovenoso.
Indicaciones
til en el estudio de la sinusitis aguda y sus complicaciones. Sin embargo el diagnstico de la sinusitis agudas es clnico y no
radiolgico. Es la imagen de eleccin en el estudio de la sinusitis crnica.
Es muy til en el estudio de tumores rinosinusales y es de eleccin para determinar el compromiso seo, sin embargo la RMN
evala mejor la extensin a las partes blandas en los tumores malignos.
Evala la presencia de cuerpos extraos nasales y es tambin til en el estudio de fracturas faciales.
Contraindicaciones
No debe realizarse en embarazadas, por el riesgo de irradiacin fetal. Tener precaucin y tratar de remplazarlo en insuficientes
renales, cuando se utiliza medio de contraste.
Referencia y mayor informacin
Manual de ORL

PROCEDIMIENTOS
LAVADO DE OIDOS
(Realizar)
Daniela Gutirrez, Junio 2008.
Definicin: El tapn de cerumen es en la mayor parte de los casos producido por el mismo paciente al usar una mala tcnica
para limpiar el odo (cotonitos). Es una de las consultas ms frecuentes en otorrinolaringologa y sus sntomas son: hipoacusia
leve, sensacin de odo tapado y en ocasiones tinitus. El tratamiento es su extraccin. Uno de los mtodos ms usados es el
lavado de odos. Su tcnica se detalla a continuacin:
Materiales:
Agua a temperatura corporal a 37C (para evitar la respuesta calrica vestibular)

45

Agua oxigenada en gotas.


Jeringa metlica otolgica (de gran capacidad con punta redondeada).
Rin o recipiente limpio.
Otoscopio, y espculos auriculares limpios.
Toalla de papel o de gnero.

Procedimiento:
Instilar 3 a 4 gotas de agua oxigenada en odo con tapn de cerumen y esperar 5 minutos (para reblandecer el tapn)
El paciente debe estar sentado con una toalla en el cuello, para evitar en lo posible que se moje con el agua. En el caso
de nios pequeos, deben estar sentados en las piernas de un familiar o ayudante, y si no colabora se puede sujetar
firmemente cuerpo, cabeza y brazos.
Se realiza Otoscopia previa.
Se carga la jeringa otolgica con agua tibia a 37C.
Se sujeta el Pabelln Auricular con los dedos ndice y pulgar, traccionando hacia atrs, y al mismo tiempo se introduce
la cnula ligeramente (entre 5 y 7 mm) apoyndola en la pared posterior del conducto auditivo externo (CAE)
sosteniendo la parte anterior de la jeringa con el dedo medio de la mano que sostiene el pabelln que estar
perpendicular a la cabeza, de tal manera que la fuerza de la otra mano que mueve el mbolo hacia delante, no pueda
transmitirse al cuerpo de la jeringa y por consiguiente, la cnula no se introduzca ms hacia el interior del CAE.
Se inyecta el agua, el chorro tiene que tener una potencia suficiente para desimpactar el tapn y debe ser dirigido a la
pared posterior del conducto para evitar la perforacin timpnica traumtica Se le pedir al paciente que en caso de
dolor lo haga notar.
Si el tapn no sale despus de tres intentos, se observar con el otoscopio, y si sigue fijado al Conducto o Tmpano se
citar al paciente dos das ms tarde indicndosele que se instile otra vez gotas de agua oxigenada en el CAE afectado.
Una vez se crea haya salido completamente el tapn, mediante otoscopia se ve el CAE y Tmpano por si hubiera alguna
anomala, y de existir se debe derivar a Otorrinolaringologa.
Si a pesar de la tcnica usada, persiste el cerumen impactado, el paciente se puede enviar a su casa con indicacin de usar gotas
de agua oxigenada para ablandar el tapn y facilitar la extraccin en un segundo intento.
Riesgos: El procedimiento de extraccin es una tcnica "a ciegas", donde no se puede visualizar el tmpano y Odo Medio, por lo
que pueden existir o derivarse complicaciones tales como: perforacin timpnica, infeccin, nuseas, vmitos, dolor, mareos,
vrtigos, trastornos del equilibrio, sangrado y acfenos (tinitus). Estas complicaciones tienen una incidencia muy baja.
Contraindicaciones: Otitis Media y Externa, hasta que se resuelvan, sospecha de perforacin timpnica, historia de Otitis crnica
y supurada, heridas recientes de tmpano y CAE, presencia de cuerpos extraos.

TAPONAMIENTO NASAL
(Realizar)
Daniela Gutirrez, Junio 2008.
Existen 2 grandes tipos de taponamiento nasal: anterior y posterior. La eleccin de cada uno depender del sitio donde se
produce la hemorragia.
TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR (TA)
Definicin: procedimiento otorrinolaringolgico destinado a frenar la epistaxis en aquellos pacientes en los cuales: la
hemorragia no cede espontneamente o con la compresin digital ocluyendo la fosa nasal (presin debe ser ejercida de tal
forma que las partes blandas de la pirmide nasal contacten con el tabique. No sirve la presin efectuada sobre los huesos
propios) en los pacientes en los que no puede identificarse el sitio de hemorragia, poseen compromiso extenso de la mucosa
(inflamatorio y/o traumtico), presencia de tumor o que persiste el sangrado pese a la cauterizacin qumica.
Procedimiento: Se debe realizar idealmente con buena iluminacin y tras anestesia tpica de la mucosa nasal con lidocaina en
spray o trulas de algodn embebidas en lidocaina al 2%, luego existen variadas tcnicas y materiales para realizarlo (segn
disponibilidad de materiales):
1) TA con tiras de gasa: Consiste en tiras de gasa normal extendidas, impregnadas en pomada antibitica (CAF) o en su defecto
vaselina que pueden ser colocadas horizontalmente en la fosa nasal, en capas (en empalizada), o verticalmente (en acorden)
marcando mayor presin en las reas donde se encuentra el punto sangrante . Cuando se necesita una mayor compresin es
preferible taponar las dos fosas. El fin es cubrir gran parte de la fosa nasal sangrante (10 cms en adulto), sin que quede suelta,

46

puesto que sino el sangrado no ceder y el tapn puede migrar tanto hacia anterior como a posterior situacin de riesgo para el
paciente.
2) Taponamiento anterior con Merocell: Es una esponja quirrgica (material sinttico). Con el paciente en decbito supino, se
introduce en ngulo recto y levemente hacia lateral con respecto a la nariz, se humedece con suero fisiolgico obtenindose
con ello un aumento en su volumen hasta taponar totalmente la fosa nasal. Es til en aquellos casos en que la compresin no ha
sido efectiva, en general en hemorragias poco intensas.
El taponamiento debe ser retirado despus de 3-7 das dependiendo de la magnitud del sangrado y su etiologa. Finalmente
debe inspeccionarse la fosa nasal en forma cuidadosa (descartar presencia de tumor). Se recomienda dejar tratamiento
antibitico durante este perodo.
A: TA con tiras de gasa
B: TA con gasa en acorden.
C. TA con Merocell.
D: Neumotamponamiento

Existen otras alternativas para efectuar un taponamiento nasal anterior como:


- "Oxicel", "Surgicel" (material absorbible derivado de celulosa).
- "Gelfoam" o gela (esponja de gelatina absorbile)
- "Avitene" (material de microfibrilla de colgeno).
- Balones para taponamiento nasal anterior.

TAPONAMIENTO NASAL POSTERIOR (TP)


Est indicado en hemorragias de origen posterior o en hemorragias graves cuando han fracasado los procedimientos anteriores.
El objetivo es crear una presin a nivel retrocoanal sobre la cual se apoya o ejerce presin el taponamiento nasal anterior lo cual
permitir la detencin del sangrado (Siempre se realiza un taponamiento anterior asociado).
1) TP clsico (Bellocq): pasos a seguir:
- Explicar el procedimiento al paciente y tranquilizarlo.
- Anestesiar la mucosa nasal y orofarngea con lidocana 2%.
- Disponer de taponamiento nasal posterior confeccionado en base a una gasa enrollada sobre s misma y que posee 2 hilos de
seda gruesa que sujetan el rodillo, uno en cada cabo.
- Introducir una gua (sonda Nelaton) a travs de la narina ipsilateral a la hemorragia hasta observarlo en la orofaringe,
traccionarlo y sacarla por la boca.
- Amarrar el taponamiento nasal por uno de sus hilos a la sonda, traccionarla desde la narina hasta que el taponamiento este
insertado en la rinofaringe. Sacar el otro cabo (hilo) por la boca.
- Efectuar el taponamiento nasal anterior.
- Fijar el taponamiento posterior. Es necesario efectuar la fijacin para que el taponamiento posterior no se suelte y se impacte
en la va area. Se utiliza un sistema consistente en dos tubos de polietileno dispuestos en "T". Ningn hilo de fijacin ni cateter
debe quedar haciendo presin sobre la columela o ala nasal por riesgo de una lcera de decbito y la consecuente necrosis y
formacin de cicatrices y estenosis.
- Indicar cobertura antibitica.
- Retirar el taponamiento entre 5 - 7 das, por boca, traccionando el hilo orofaringeo del taponamiento.
- Despus de retirado el taponamiento posterior siempre efectuar examen exhaustivo de la fosa nasal y rinofaringe para
descartar la presencia de tumor.
-Ventaja: barato y disponible.
2. TP con Sonda Foley:
- Anestesiar la fosa nasal con lidocaina 2%.
- Introducir por la fosa nasal sangrante una sonda Foley lubricada (para adulto es til una N 14 o 16) hasta la rinofaringe.
- Inflar el baln con 8 -15 cc de agua o SF (dejar consignado en la ficha la cantidad utilizada).
- Impactarlo a nivel del cavum faringeo.
- Fijacin: el peso de la sonda Foley dificulta la fijacin por lo cual existe tendencia de sta a bajar hacia la orofaringe. Fijar lo
mejor posible conjunto al tamponamiento anterior.
- Ventaja del procedimiento: fcil de colocar y retirar, barato.
- Desventaja del procedimiento: riesgo de necrosis por excesiva presin del baln, ms difcil de mantener una fijacin estable,
lcera de columela y ala nasal ms frecuente

47

El TP debera ser realizado por un especialista. En casos de que el paciente tenga riesgo vital y no se cuente con especialista, se
recomienda usar el TP con sonda foley por ser ms rpido y fcil.
Existen otras alternativas terapeticas que son:
1. Ligadura vascular
2. Angiografa y embolizacin arterial selectiva.
3. Cauterizacin posterior endoscpica o microquirrgica.

TRAQUEOSTOMA Y CRICOIDEOSTOMA
Daniela Gutirrez, Junio 2008.
TRAQUEOSTOMIA
Definicin: es una abertura quirrgica que se hace en la trquea a travs del cuello, en la cual se coloca un tubo para suministrar
una va area permeable y/o para permitir la extraccin de secreciones de los pulmones. Es una tcnica quirrgica, indicada en
urgencias: por obstruccin repentina de vas areas superiores, para conservar permeable la va respiratoria; En la ciruga
electiva para liberar vas areas superiores (obstruccin extrnseca o intrnseca, infecciones, alteraciones funcionales como la
parlisis de los recurrentes) y manejo de respiracin asistida prolongada en lesiones neurolgicas, traumatismo extenso,
quemaduras graves y otros. No debe ser confundido con otros procedimientos quirrgicos como la traqueotoma (que slo tiene
por objeto retirar cuerpos extraos o muestras para biopsias y se cierra inmediatamente despus), la realizacin de un
traqueostoma (abocadura de la trquea a la superficie del cuello para laringectomizados) la cricotirotoma (procedimiento de
urgencia realizado entre los cartlagos tiroides y cricoides).
Contraindicaciones: relativas: imposibilidad de palpar el cricoides, bocio, anillos calcificados y coagulopatas. Es contraindicacin
absoluta obtener una va area de emergencia.
Procedimiento: Se utiliza anestesia general en pabelln o en la unidad de cuidado intensivos, donde se controla
satisfactoriamente la ventilacin del paciente y se mantiene una tcnica asptica ptima. Se realiza una incisin horizontal en
piel dos dedos por encima de la escotadura esternal hasta el borde anterior del esternocelidomastoideo, diseccin hasta
exponer los msculos esternohioideos. Hay que identificar el istmo tiroideo, el 2 y 3er anillos traquealesSe hace una abertura
entre el segundo y tercer anillos traqueales, se expone la traquea y se inserta una sonda de traqueostoma con manguito
(dispositivo inflable unido a la sonda de traqueostoma) de tamao adecuado., para ocluir el espacio entre las paredes de la
trquea y la sonda de modo que permita una ventilacin mecnica efectiva y reduzca el riesgo de aspiracin. La sonda se fija al
cuello del paciente con cintas adhesivas.
Complicaciones: Las complicaciones pueden surgir a corto o largo plazo en el curso del tratamiento con sonda de
traqueostoma, incluso aos despus de quitarla. Las complicaciones tempranas incluyen hemorragia, neumotrax, embolia
gaseosa, espiracin, enfisema subcutneo o mediastnico, lesin del nervio larngeo recurrente o penetracin de la pared
traqueal posterior. Las complicaciones a largo plazo abarcan obstruccin de vas respiratorias por acumulacin de secreciones o
protrusin del manguito sobre el orificio de la sonda, infeccin, rotura del tronco arterial braquioceflico, disfagia, fstula
traqueoesofgica, dilatacin traqueal o isquemia y necrosis traqueales. Puede desarrollarse estenosis traqueal despus de
retirar la sonda.
CRICOIDEOSTOMA
Definicin: es una tcnica que permite la entrada rpida a la va respiratoria para una ventilacin y oxigenacin temporal. Es un
procedimiento de urgencia nicamente en trauma severo u obstruccin de la va area donde ha fracasado la intubacin
orotraqueal, pacientes con traumatismo facial o en los que no hay tiempo o equipo necesario para la realizacin de otro
procedimiento. Es rpido, con bajo riesgo de sangrado y de perforacin traqueo - esofgica. Es una tcnica temporal, solo usada
hasta conseguir la va respiratoria permanente por una traqueostoma o hasta la resolucin de la obstruccin en un periodo
corto de tiempo (24 a 48horas debe decanularse).
Contraindicacin: sospecha de un trauma significantivo de laringe o rea cricoidea de la va area, o la presencia de un cuerpo
extrao en la traquea mediastinal.
Procedimiento: Se hace una incisin vertical de 3 cm en el espacio cricotiroideo hasta visualizar la membrana, en cuyo tercio
inferior se realiza una incisin transversal, para introducir un tubo orotraqueal o cnula traqueal. Tambin existe la tcnica
percutnea, consistiendo en la puncin de la membrana cricotiroidea con un catter venoso # 12-14 con un ngulo de 45 grados
y direccin caudal.

48

Complicaciones: Estenosis subgltica, paresia de cuerdas vocales, hemorragias, perforacin esofgica, creacin de una falsa va
por discurrir en planos subcutneos, neumotrax, neumomediatino, dificultad de decanulacin por formacin de tejido de
granulacin.
EXTRACCIN DE CUERPO EXTRAO NASAL
Descripcin: Cuerpo extrao en fosa nasal
Epidemiologa: Ms frecuente en nios que en adultos, especialmente en los nios a partir de los 6 meses, edad en que
empiezan a tomar objetos pequeos por sus propios medios
Agentes causales: pueden ser cuerpos extraos de distinta etiologa.
- objetos animados (insectos)
- de origen vegetal
- cuerpos cortantes
- otros.
Presentacin Clnica: puede ser asintomtico y el nio advertir de la presencia del cuerpo extrao, o segn el tiempo de
evolucin puede aparecer dolor nasal, estornudos, obstruccin de una fosa nasal y posteriormente rin orea unilateral de mal
olor. Puede complicarse con sinusitis.
Diagnstico: Rinoscopia con luz frontal. A veces se complementa con exmenes de imgenes
Manejo: Si no se expulsa al sonarse voluntariamente, se procede a realizar la extraccin.
Hay que evitar el uso de pinzas porque se corre el riesgo de empujar el cuerpo extrao en la fosa nasal, solo se pueden usar en
el caso que sea papel, tela u hojas. Se introduce un algodn con anestesia tpica y con un gancho de cuerpo extrao se
introduce a la fosa nasal, hasta la coana, sobrepasando el cuerpo extrao, luego se gira con la idea de arrastrar suavemente el
cuerpo hacia delante. Si l cuerpo estao se introdujo en forma reciente se indica antibitico tpico en ungento, si es de larga
evolucin se indica antibitico sistmico.
En caso de extraccin fallida, derivar a especialista.

EXTRACCIN DE CUERPO EXTRAO DEL ODO


Descripcin: Cuerpo extrao dentro del CAE, que lo obstruye parcial o totalmente.
Epidemiologa: Ms frecuente en nios que en adultos, especialmente en los nios a partir de los 6 meses, edad en que
empiezan a tomar objetos pequeos por sus propios medios
Agentes causales: pueden ser cuerpos extraos de distinta etiologa.
- Cerumen organizado o impactado
- objetos animados (insectos)
- de origen vegetal
- cuerpos cortantes
- otros.
Presentacin Clnica: Puede producirse hipoacusia de grado variable, malestar en el odo, otalgia, sensacin de odo abombado,
tinitus, en el caso de objeto animado se puede sentir el movimiento, puede haber otorrea.
Diagnostico: se realiza por otoscopia
Manejo: En el caso de objetos animados primero hay que inmovilizarlos usando aceite o alcohol. Luego se puede extraer por
medio de un lavado de odos con agua tibia o con ganchitos o pinzas.
En el caso de origen vegetal se recomienda no irrigar, porque al hidratar este aumenta de tamao lo que puede lesionar el CAE y
hacer ms difcil su extraccin.
En el caso de objetos cortantes se debe ciruga para extraccin por especialista.
En caso de perforacin intratimpnica est contraindicado el lavado de odos.
Si al extraer existe alguna lesin de CAE se indican antibiticos tpicos.
En caso de extraccin fallida, derivar a especialista.

49

DRENAJE DE ABCESO PERIAMIGDALINO


(Realizar)
Definicin: Es una complicacin de la amigdalitis bacteriana
Etiologa. Generalmente Streptocous piogenes.
Presentacin Clnica: Aumento de volumen, dolor, trismos, odinofagia progresiva y lateralizada, otalgia referida, sialorrea,
abombamiento paladar blando y pilar anterior ipsilateral, desplazamiento de la vula hacia contralateral, adenopatas cervicales
dolorosas.
Diagnostico: Clnico
Manejo:
Se debe realizar drenaje del absceso periamigdalino, se realiza una incisin de 2-3 cm. de longitud en el paladar blando, 1 cm.
paralelo al borde de la amgdala, alrededor de 2 cm. de profundidad. Es raro que salga pus blanco como ocurre en otros
abscesos, lo que fluye es liquido hematopurulento de mal olor. El paciente tiene un alivio inmediato.
El tratamiento antibitico es con penicilina sdica 3-5 millones ev. c/6 horas por 5-7 das y luego oral hasta completar 14 das
En caso que el absceso se repita, se indica amigdalectomia diferida 30 das despus del cuadro a fin de que no se produzca
fibrosis.

50