Comité de Expertos de la OMS sobre Rabia Séptimo Informe Organizacion Mundial de la Salud Serie de Informes Técnicos 709 @ Organizacion Mundial de la Salud, Ginebra 1984ISBN 924320709 1 © Onganizacion Mundial de la Salud, 1984 m8 Las publicaciones de la Organizacién Mundial de la Salud estén acogidas a ta proteccién prevista por las disposiciones sobre reproduceidn de originales del Proto” colo 2 de la Convencién Universal sobre Derecho de Autor. Las entidades interesadas fen reproducir 0 traducir en todo o en parte alguna publicacién de la OMS deberan solictar Ia oportuna autorizacin de la Oficina de Publicaciones, Organizacign Mun- sal de la Salud, Ginebra, Suiza, La Organizacién Mundial de la Salud dard a esas solicitudes consideracion muy favorable [Las denominaciones empleadas en esta publicacién y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican. de parte de la Secretaria de la Organizacién Mundial de fs Salud, juico alguno sobre la condicion juridica de paises, terrtorios, ciudades o zonas, 0 de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras 0 limites. ‘La mencidn de determinadas sociedades mercantiles 9 de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacion Mundial de la Salud fos aprusbe 0 recomiende con preferencia a otros anilogos. Salvo error u omisiGn, las marcas registradas de aticulos @ productos de esta naturaleza se distinguen en ls publicacio- res de la OMS por una Tetra iniial mayasculaINDICE Introduecion Progresos en la investigacion de la rabia Diagndstico 3.1 Generaidades 3.2 Deteceion del antigeno virco por procedimientos inmonoquimicos 333 Aislamiento del virus pee seerters 3:4 Evaluacién del estado inmunoldgico 3.5 Cooperacién técnica Vacunas para la iamunizacion det hombre 4.1 Vacunas de tejido nervioso y embridn de pato 42 Vacunas de cultivos eelulares y de otros tipos, en us0 y en estudio 43 Cepas de virus para la produccién de vacuna 44 Inocuidad 45 Normas de actividad Vacunas para la inmunizaciOn de animales ‘5.1 Vacunas clisias para uso en el animal 5.2 Seleccién de vacunas amtrribicas para animales 5.3 Pruebas de inocuidad y pureza 5.4 Normas de actividad 5'5 Vacunas en estudio Materiales de referencia y cepas de virus 6.1 Vacuna internacional de referencia 62 Patrén internacional de svero antirrabico 633 Reactivos de referencia para el diagndstico 64 Cepas de virus de siembra Pruebas de actividad é 7.1 Pruchas generalmente recomendadas 712 Investigaciones sobre mejores prucbas de actividad Prevencidn de la rabia en el hombre ‘8.1 Generalidades : 82 Inmunizacion previa a la exposicion 183 Tratamiento después de la exposicion 8.4 Certificado de tratamiento después de ia exposicion 8.5 Tratamiento despuésde laexposicin de personas que ya hayan sido 8.6 Complicaciones del wratamicnto antirrabico ‘Tratamiento de la rabia confirmada en el hombre |. Programas macionales de lucha antirabica en el perro y otros animales domésticos TO Introduccion 10.2 Consideraciones técnicas 10.3 Planificacion y gestion 10.4 Cooperacién internacional11, Transporte internacional de animales Hel Zonas infectadas de rabia y zonas exentas de rabia. 1.2 Importaciones desde zonas infectadas de rabia a '3 Transporte de animales entre paises con diferente situacioa - 114 Mutcilagos y algunos otros mamiferos ... : 12, Lucha contra a rabia en los animales salvajes 12.1 Animales terrestres - 122 Mureilagos . 13: Intercambio de datos y formacién profesional sobre rabi 13.1 Acopio de datos epidemiol6gicos 15.2 Seminarios, formacion de grupo y becas 14, Recomendaciones . Nota de agradecimiento ‘Anexo 1, Instrucciones para el tratamiento después de la exposicién ... ‘Anexo 2. Proyecto de certficado de vacunacién para el hombre ‘Anexo 3. Certiieado internacional de vacunacién antirabica ‘Anexo 4. Extracto del Cédigo Zoosanitario Internacional (OIE), 1982 ‘Anexo 5. Proyecto de ficha para el registro de casos de exposicion humana & Ja abi . Aneto 6, Programas y centos responses dela viglaacia lteinacoel ¥ del intercambio de informacién sobre rabia Avexo 7. Drcrons postales de insiucione iteraconals de cooperacn ‘técnica en lucha anttrsbiea ‘Anexo 8. Publicaciones seleccionadas sobre vigilancia y lucha contra la rabia wor 106 106COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS SOBRE RABIA Ginebra, 20-27 de septiembre de 1983 Mlembros Dr. B. L. Cherkasskiy, Director, Centro Colaborador de I OMS para Zoonoss. Instituto Nacional de Investigaciones Epidemioligica de la URSS, Ministerio de Salud Publica, Mosca, URS Dr. Pravit Choomkasien, Jefe, Secién de Investigaciones de Estudios Veterinarios, Division de Epidemiologia, Secretario Permanente de la Oficina de Estado, Mi nisterio de Salud Piblica, Bangkok, Tailandia Relator) Dr. Elmer Escobar Cifuentes, Director General, Division de Higiene del Medio, “Ministerio de Sslud, Bogota, Colombia Dr. H. Koprowski, Director, Centro Colaborador de la OMS para Referencia e Investigaciones sobre Rabia, The Wistar Institute, Philadelphia, PA, Estados Unidos de América (Presidente) Dr. W. K. Ngulo, Director Adjunto de Desarrollo Pecuaro (Servicios Veterinarios), Laboratorio de Investigaciones Veterinarias, Kabete, Nairobi, Kenya Dr. L. G. Schneider, Jefe, Centro Colaborador de la OMS para la Vigilancia de la Rabia, Instituto Federal de Investigaciones de Virosis Animales, Tubinga, Re- publica Federal de Alemania (Vicepresidente) Dra. Dota Tan, Investigadora Superior de Virologia, Instituto de Invest Médicas, Jalan Pahang, Kuala Lumpur, Malai Representantes de otras organizaciones (Organizacion de las Naciones Unidas para la Agricultura yta Alimentacion Dr. K. J. Wojciechowski, Oficial de Salud Animal (vrosis, Direceidn de Produc- ‘idn y Sanidad Animal, FAO, Roma, Italia Oficina Internacional de Epizootia (Pars, Francia) Dr. L- Andral, Inspector General de Servicios Veterinarios, Centro de Tolosa para studios einvestigaciones en procesamiento de datos, complejo de ensehanza gricola de Avzeville, Castanet Tolosan, Francia Asociacién Internacional de Normalizacién Biolégica Dr. E. Kuwert, Instituto de Virologia ¢ Inmunologia Médicas, Essen, Repti Federal de Alemania Secretaria. Dr. G. Beran, Departamento de Microbiologia y Medicina Preventiva Veterinaria, Colegio de Medicina Veterinaria, Universidad del Estado de Towa, Ames, 1A, Estados Unidos de América (Azesor temporero) Dr. K. Bagel, Veterinario de Salud Pablics, Division de Enfermedades Transmisi- bles, OMS, Ginebra, Suiza Secretario) Dr. A.J, Crowley, Oficial Regional de Veterinaria, Ministerio de Agric Pesca y Alimentaciin, Tolworth, Surrey, Inglaterra (Asesor femporero)Dr. M. Kaplan, Seeretario General, Conferencias Pugwash de Ciencias y Asuntos “Mundiles, Ginebra, Suiza (Asesor temporero) Dr. Z. Matyas, Jefe, Veterinaria de Salud Publics “Transmisibles, OMS, Ginebra, Suiza Dr. P. Sureau, Jefe, Seccin de Rabia. y Director, Centro Colaborador de la OMS ‘para Referencia Investigaciones sobre Rabi, Institute Pasteur, Pari, Francia (Asesor temporero) Division de Enfermedades1, INTRODUCCION Del 20 al 27 de septiembre de 1983 se reunié en Ginebra el Comité de Expertos de la OMS sobre Rabia. En nombre del Director General de la OMS, abrié la reunién el Dr. S. K. Litvinov, Subdirector General, quien advirtié que la rabia sigue tuna pesada carga a muchos paises ¢ incluso se va exte pesar de los grandes progresos realizados por la investigacién y los métodos de lucha en el terreno. Es especialmente inquietante la situacién epidemiol6gica en los paises en desarrollo, donde ha adqui- rido caracteres de extraordinaria urgencia la lucha contra la rabia humana y canina. La atencién primaria de salud, la colaboracién intersectorial y la cooperacién técnica internacional han sido carac- teristicas predominantes de la lucha antirrébica. Habida cuenta de los modernos conceptos de programas y sistemas nacionales de salud, hoy dia parece esencial reconsiderar las politicas naciona- les y transformar los progresos cientificos en enérgicas medidas pricticas. En vista de la importancia que tiene la lucha contra la rabia canina para la prevencién de la enfermedad humana, se han sistema- tizado instrumentos de gestién administrativa y se han evaluado algunas técnicas sencillas aplicables en el terreno para que los paises afectados puedan formular y poner en préctica programas basados en a cooperacién técnica intersectorial ¢ internacional. Una importante secci6n del presente informe esta dedicada a este aspecto de gestion administrativa de la lucha antirrabica. Ademds, en unas pautas espe- ciales establecidas por la OMS, se describen los aspectos técnic legislativos y de gestién administrativa de la lucha contra la rabia canina." Desde que en diciembre de 1972 se celebré la iltima reunién del Comité de Expertos de la OMS,? la investigacién fundamental y aplicada, coordinada en gran parte por la OMS, ha abierto nuevos ‘caminos en casi todos los sectores de la vigilancia, prevencién, lucha * Guidelines for dog rabies control (documenta inédito de ta OMS VPH/83.43). Las personas interesadas por razones profesionales pueden pedir este documento a Vete- rinaria de Salud Piblica, Division de Enfermedades Transmisibles, Organizacion Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza, que dispone de un nimero limitado de ciemplares, 2 OMS, Serie de informes Téenicos, N° $23, 1973 (Sexto informe del Comité de Expertos de la OMS sobre Rabia),y tratamiento de la rabia, asi como en la produccién y ensayo de vacunas. Varias consultas y reuniones de la OMS se han dedicado concretamente a la obtencién de vacunas antirrabicas orales y enté- ricas aplicables a los zorros. Con esas vacunas se abre la posibilidad de detener las epidemias transmitidas por los zorros en el hemisferio septentrional. Las investigaciones biogeogrificas relativas a las barreras natura- les contra la propagacién de la rabia entre los animales salvajes han evado a investigaciones mas amplias sobre ecologia. La obtencién de mejores vacunas para el hombre y tos animales ha precisado de investigaciones acerca de requisitos aplicables a las vacunas y de nuevos procedimientos de ensayo. Los resultados obtenidos se han reflejado en las recomendaciones del Comité de Expertos de la OMS en Patrones Biol6gicos. La aplicacién de técnicas basadas en el uso de anticuerpos mono- clonales ha permitido identificar por vez primera cada uno de los virus y variantes, lo cual puede tener gran importancia para la vigi- lancia epidemiol6gica, para la utilizacién en la naturaleza de cepas de virus vivos atenuados y para la selecciOn de las cepas vacunales que mejor correspondan a los virus locales. Ademds, los anticuerpos monoclonals pueden servir para seleccionar virus en distintos gra- dos de atenuacién. La mayor duracién de la inmunidad producida por las nuevas vacunas, asi como los progresos realizados en los procedimientos que habitualmente se emplean para determinar la seroconversion, facilitan hoy en dia la normalizacién y la simplificacin de los com- plejos requisitos nacionales que se aplican a la importancién de perros ¥ gatos. Estas otras innovaciones se han tomado en consideracién en las recomendaciones del Comité de Expertos, cuyo informe debe leerse junto al documento de la OMS Guidelines for dog Fé control? y la monografia de la OMS titulada La rabia: Técnicas de laboratorio.® ‘Al preparar su informe, el Comité ha tratado de hacerlo lo mas completo posible y, ademas de formular nuevas recomendaciones, ha incorporado algunas partes del informe anterior que no requerian modificacién. Se insta a las autoridades de lucha antirrabica a que TOMS, Serie de Informes Técnicos, N° 658, 1981 (31° informe del Comité de Expertos de la OMS en Patrones Biolégicos). * Documento inédito de la OMS VPHI83.43. > KAPLAN. M. M. y KOPKOWSKI.H. ed. La rabia: Técnicas de laboratoio, Ginebra, Organizacién Mundial de la Salud, 1976 Serie de Monografis, N® 23). 8tomen nota de los cambios introducidos. Es posible que los gobier- rnos que deseen lanzar programas nacionales de lucha contra Ia rabia canina encuentren til la organizacién de esos programas por pasos, tal como se describe en la seccién 10. 2. PROGRESOS EN LA INVESTIGACION DE LA RABIA En el tiltimo decenio las actividades de investigacién en este terreno han conseguido progresos considerables. Los resultados ob- tenidos en los recientes estudios basados en el uso de anticuerpos monoclonales han permitido hacer la siguiente clasificacién del grupo ribico de Rhabdoviridae, género Lyssavirus: Serotipo 1: Cepa prototipo de Virus Patrén de Prueba (Challenge Virus Standard-CVS) 24; incluye la mayor parte de los virus hallados en el terreno y de las cepas de laboratori de los distntos paises, asi como los que por primera vez se han aislado en roedores en Europa central (véase la seeei6n 12.1.) Serotipo 2: Cepa prototipo murctlago de Lagos, aislada por primera ver de una mezela de encéfalos de murcelagos en Nigeria, y después de un imurciéiago en la Republica Centroaricana Serotipo 3: Cepa prototipo Mokola, aislada por primera vez en musarafas en Nigeria, y despues en ef hombre y en animales salvaies y domésticos {e varios paises africanos. Serotipo 4: Cepa prototipo Duvenhage, aislada por primera vez en el hombre en Sudafrca, y después en murcilagos en Sudafrica y Europa central. Los serotipos 2, 3 y 4 suelen recibir la denominacién de virus relacionados con el de la rabia, Se ha podido determinar la composicin del acido nucleico y de las cinco proteinas (G, N, Mi, Mz y L) del virus de la rabia. Se han clonado todos los genes de las proteinas estructurales, exceptuando el que codifica Ia proteina L, y el gen de la glucoproteina se ha podido insertar con éxito en Escherichia coli, virus de la vaccinia y virus del papiloma bovino. Aunque todavia no se sabe con seguridad si podrén producirse proteinas viricas «tiles» 0 bien por medio de E, coli 0 de la vaccinia, es posible que en el futuro la expresién del 9gen vitico vinculado a un vector (v.g., SV) en células eucari6ti- cas abra un camino interesante para la produccién de vacunas. ‘Se han sintetizado unos 26 péptidos, que representan varios seg- mentos de secuencias de aminoécidos del virus rébico. Aunque va- rios de los péptidos provocan reacciones de anticuerpos en los ani- males, hasta ahora ninguno ha podido dar proteccién contra una inoculacién de prueba del virus. La transformacién del virus rébico desde la neurovirulencia hasta la atenuaciOn se ha podido relacionar de forma concluyente con el reemplazamiento de arginina por isoleucina o por glutamina en la posicién 333 de la secuencia de aminodcidos de la glucoproteina virica, Se ha identificado una sustitucion més de aminodcido en la posicién 198 de la glucoprotefna de un virus variante de la CVS, con la cual la glucoproteina de la CVS se puede glucosilar plenamente, ‘La infeccién letal por virus rébico causa la inmunosupresiGn en el animal infectado, inmunosupresiOn que se caracteriza por la incapa- cidad de reaccionar de las células T citotéxicas (supresoras) o bien contra el virus rabico propiamente dicho o bien contra cualquier otro antigeno, inclusive trasplantes cuténeos. Esta supresién parece ac- tuar en el sistema nervioso central. ‘Se han utilizado anticuerpos monoclonales para seleccionar vs riantes viricas resistentes a la neutralizacién, que se han utilizado para construir mapas antigénicos operativos de las glucoproteinas del virus de la rabia. Se han identificado de tres a cinco lugares antigéni- cos entre cierto nimero de glucoproteinas de virus variantes y sus localizaciones se han determinado utilizando técnicas de secuencia- ibn del Acido desoxirribonucleico (ADN). Variantes de virus que no son pat6genos para el ratén adulto han demostrado ser activas vacu- nas orales para el zorro. Se siguen utilizando anticuerpos monoclonales para agrupar las cepas de virus rébico aisladas del hombre y de animales en distintos paises del mundo. Las cepas se pueden clasificar en distintos grupos relacionados con las especies animales infectadas y con la localiza- cién geogréfica. Por ejemplo, las cepas aisladas de murciélagos en los Estados Unidos de América entran en un grupo, mientras que las das en el interior del circulo artico de distintas especies de animales constituyen otro; las cepas utilizadas para la inmunizacion de jes se pueden distinguir de los virus de tipo silvestre. La inmunizacién con vacunas patron de virus ribico de actividad demostrada protege al hombre y a los animales contra la infeccién por distintas cepas de virus de la rabia. Ello no obstante, en la 10experimentacién con animales las vacunas no protegen contra virus relacionados con el de la rabia, Recientemente, de 18 cepas de virus aisladas en Zimbabwe de animales con presunta rabia (perros, gatos y animales salvajes), 7 (entre ellas una aislada de un perro inmu- nizado contra la rabia) se identificaron como de virus de Mokola. Como la inmunizacién con vacuna antirrabica no protege contra la infeccién por el virus de Mokola y como se han descrito infecciones del hombre por ese agente (inclusive una de desenlace fatal), con- vendra realizar investigaciones acerca de la reactividad cruzada en- tre virus relacionados con el de la rabia y virus rabico. 3. DIAGNOSTICO* 3.1 Generalidades El diagnéstico clinico de la rabia en el animal sigue siendo en muchos lugares la Gnica base de la notificacién. Cuando no existen servicios de laboratorio locales, no debe menospreciarse el valor de los informes clinicos. En manos de técnicos competentes y bien capacitados, con equi- Pos y reactivos satisfactorios, la prueba de anticuerpos fluorescentes es entre todas las técnicas de laboratorio actuales la que mejor Permite hacer un diagnéstico rapido de la rabia. De todas formas, el examen microscépico de tejido encefélico en busca de corpasculos de Negri, el aislamiento del virus de la rabia en muestras de tejidos y, cuando sea necesario, la confirmacién por la prueba de neutraliza- cién de virus por suero, siguen siendo importantes técnicas para el diagnéstico de laboratorio de la enfermedad. En determinadas condi- ciones, son especialmente titiles como complemento de la prueba de anticuerpos fluorescentes, E| Comité advirtié que el diagnéstico de la rabia y, en general, de la causa de fallecimiento tiene especial importancia cuando se trata de utilizar érganos o tejidos para trasplante (véase la seccién 8.1). * Los procedimientos aquf mencionados se detallan en: Kaman, M. M. y KRO- mmowski, H., ed, La rabia: Técnicas de laboratorio, 38 ed. Ginebra, Organizacion Mundial de ta Salud. 1976 (Serie de Monografias, N° 23). u3.2 Detecci6n del antigeno virico por procedimientos inmunoquimicos 3. 1 Prueba de los anticuerpos fluorescentes (tincién directa) Esta prueba esté basada en el examen microsc6pico, con luz ultravioleta, de muestras de tejidos puestas en contacto con un suero antirrébico marcado con colorante fluorescente. Conviene utilizar sueros preparados contra antigenos de nucleoproteinas viricas, de especificidad y titulo extraordinariamente elevados. La fluorescencia demuestra visiblemente la existencia de una reacci6n especifica antigeno-anticuerpo. Se ha demostrado que esta prueba permite ha- cer un diagnéstico muy especifico de muestras de prueba y en el terreno en el lapso de pocas horas, y que existe una correlacién muy estrecha entre los resultados de las pruebas de anticuerpos fluores- centes y los de las pruebas de inoculacién al ratén. Aun cuando los realizarse con tejidos fijados tras el tratamiento con tripsina, en estas nstancias esta mas indicado el ensayo con inmunoperoxidasa. Debe advertirse que cuando la prueba de anticuerpos fluorescen- tes se empieza a utilizar en un laboratorio a veces puede dar resulta- dos equivocos. En tales casos, y para mayor seguridad de los resul- tados, durante un periodo suficiente la prueba deberd realizarse paralelamente con la de inoculacién al ratén. En general, el uso de vacunas de virus vivos atenuados no inter- fiere con el diagndstico de laboratorio de la rabia por la prueba de anticuerpos fluorescentes, pero los virus aislados declarados después de una vacunacién se deben identificar mediante cultivos celulares y anticuerpos monoclonales. ‘La prueba de anticuerpos fluorescentes se ha utilizado también para diagnosticar la infecci6n rat it jiante la demostracién del antigeno del virus de la rabia en impresiones cor- reales o en secciones congeladas de biopsias cuténeas. La utilidad de la técnica se ha demostrado experimentalmente y en casos ocurri- dos naturalmente en animales y en el hombre. De todas formas, aun ‘cuando un resultado positivo indica la existencia de rabia, un resul- tado negativo no excluye totalmente la existencia de esa infeccién, ‘Los anticuerpos monoclonales pueden ser muy atiles para la prueba de anticuerpos fluorescentes, sobre todo cuando se trata de identificar virus relacionados con los.de la rabia. Tales virus se han encontrado en murciélagos, musarafias, gatos, un perro y pacientes hhumanos en paises africanos y en la Repdblica Federal de Alemania. 12Se descubrieron por la menor intensidad de la fluorescencia cuando la tincién se hacia con el conjugado patrén de la rabia en su dilucién de trabajo. Para el diagnéstico diferencial de la infeccién rabica basta con un conjunto basico de tres anticuerpos monoclonales antinucleocapsi dia, Un conjunto adicional de anticuerpos de nucleocapsidia y de anticuerpos neutralizantes de virus permitiré identificar los virus relacionados con el de la rabia, del murciélago de Lagos, Mokola y Duvenhage. 3.2.2 Reaccién de la inmunoperoxidasa Las técnicas de tincién directa e indirecta con la inmunoperoxi- dasa para la deteccién del antigeno rabico han demostrado ser tan especificas como la piueba de anticuerpos fluorescentes. 3.3 Aislamiento del virus La inoculacién intracerebral al ratén junto con la prueba de anticuerpos fluorescentes o el examen microscépico de tejido encefé ico en busca de corpisculos de Negri siguen siendo las pruebas mas tiles para el diagndstico de laboratorio de la rabia, y deben uti zarse siempre que algin ser humano se haya encontrado expuesto a animales sospechosos. En general, para el aislamiento det virus el més sensible es el ratén lactante, que debe utilizarse siempre que sea posible. Para acortar el periodo de observacién puede realizarse el examen de anticuerpos fluorescentes de encéfalos de ratones inocu- lados que se sacrifican 4 dias o més después de la inoculacién. Los estudios recientemente realizados acerca del valor de los cultivos celulares para el ‘que, siempre que se utilicen células susceptibles (v.g., de neuroblas- toma), este método puede ser tan sensible como la inoculacién al ratén. 3.4 Evaluacién del estado inmunolégico Para la evaluacién del estado inmunoligico se considera que el método més adecuado es el que permite detectar la presencia de Banticuerpos neutralizantes de! virus. Para ello pueden aplicarse di versas técnicas, entre las cuales la més utilizada es la de neutraliza- cién en el ratén, Sin embargo, en cultivos celulares los resultados mAs fielmente reproducibles se obtienen con la prueba répida de inhibici6n focal de Ia fluorescencia (RFFIT) y la prueba de reduccion de placas. En la actualidad se esta evaluando el ensayo de inmuno- soreiGn ligada con enzima (ELISA). 3. Cooperacién técnica Los paises que deseen mejorar la calidad del diagnéstico de la rabia 0 comprobar la fidelidad de los métodos de laboratorio que utilizan pueden aprovechar la asistencia técnica que brindan los Centros Colaboradores de la OMS (Anexo 7) 4, VACUNAS PARA LA INMUNIZACION DEL HOMBRE Son varias las vacunas que se utilizan para la inmunizacién del hombre, pero se las puede clasificar en tres tipos: 1) las obtenidas del tejido nervioso de animales adulzos (v.g., ovejas, cabras y conejos) 0 de animales recién nacidos (v.3., conejos, ratas y ratones); 2) las obtenidas de tejidos de ave (v.g., embriones de pato); y 3) las preparadas en cultivos celulares (v.g., cepas de células diploides humanas o cultivos celulares animales). En la mayor parte de los casos para la produccién se utiliza una cepa de virus de Pasteur 0 semejante, aunque es preciso adaptarla especificamente al sistema de cultivo de que se trate. Para todos los tipos de vacunas, la inactive- cién del virus se hace con uno de los muchos agentes fisicos 0 quimicos disponibles, como luz ultravioleta, ferol, 8-propiolactona, etc, 4.1 Vacunas de tejido nervioso y embrién de pato Originalmente la Gnica fuente de virus rabico disponible para la produccién de vacuna era el tejido encefélico infectado de animales adultos, y éste es el material que ain se sigue utilizando con fre- cuencia. En el tipo de vacuna Semple, el virus se inactiva totalmente en presencia de fenol, mientras que en el tipo Fermi solo se inactiva 4parcialmente mediante un tratamiento con fenol y, por consiguiente, a vacuna contiene virus infecciosos vives. Las vacunas preparadas a partir de tejido del sistema nervioso ‘central de adultos contienen factores neuroparaliticos, como la mie- lina, Para reducir el peligro que representan esas sustancias, en la actualidad las vacunas se preparan en gran escala con encéfalos de animales lactantes, que contienen esos factores en menores cantida- des, Ello no obstante, para mantener los factores neuroparaliticos en concentraciones muy bajas es necesario, en el caso del rat6n lac- tante, utilizar animales de menos de 9 dias de edad en el momento de la toma del material, La produccién de este tipo de vacuna ha de seguir rigurosamente los procedimientos recomendados en: La rabia: Técnicas de laboratorio.' Ademés, la centrifugacién de la suspen- sién de encéfalo a 17.000 g durante 10 minutos reduce ain més la ccantidad de mielina contenida sin que ello vaya en detrimento de la inmunogenicidad de la vacuna. La produccién de vacunas antirrébicas de tejido nervioso de encéfalos de animales adultos se ha abandonado en estos dltimos afios en cierto nimero de paises europeos, como Bulgaria, Checos- lovaquia, la Reptiblica Democratica Alemana y la Repiblica Federal de Alemania. El Comité esta de acuerdo en que siempre que sea eco- némica y técnicamente posible se limite 0 abandone completamente la produccién de esas vacunas encefalitogénicas de tejido cerebral, y propugna sin reserva la produccién y el uso de vacunas antirrabicas inactivadas en cultivos celulares, tanto para los paises en desarrollo como para los desarrollados. ‘También se utiliza como vacuna virus cultivados en embriones de ato e inactivados con B-propiolactona. Al prepararse esta vacuna se trataba de eliminar los factores neuroparaliticos que conten‘an las vacunas de tejido encefélico, pero todo parece indicar que, si bien se han reducido los riesgos neuroparaliticos, sigue existiendo el riesgo alergénico. 4.2 Vacunas de cultivos celulares y de otros tipos, en uso y en estudio Hoy en dia se dispone de vacunas preparadas en cultivos celula- res que parecen combinar la seguridad y un elevado poder antigé- 1 KAPLAN. M. M. y Korsowsxi,H., ed, La rabia: Técnicas de laboratorio, 3 e. Ginebra, Organizacion Mundial de la'Salud, 1976 (Serie de Monografias, N° 23). 1snico. En Francia y en la Repiblica Federal de Alemania se produce comercialmente una vacuna preparada a partir de una cepa de virus Pasteur adaptada cultivada en una cepa de células diploides humanas ¢ inactivada con 8-propiolactona. Después de los buenos resultados obtenidos en ensayos clinicos en esos paises, asi como en la Repi- blica Islamica del Iran y en el Reino Unido, en la actualidad se ha autorizado su uso en cierto ntimero de paises tanto para la inmuniza- ci6n previa como para la ulterior a la exposicién. En los Estados Unidos de América se ha autorizado para su uso previo o ulterior a la exposicién del ser humano una vacuna subunitaria preparada con tuna cepa de virus ribico de Pasteur cultivada en células diploides humanas, rota con trisn-butilfosfato e inactivada con 8-pro- piolactona. En Francia se produce también una vacuna a partir de luna cepa de virus de Pasteur cultivada en células renales de em- brién bovino, mientras que en los Paises Bajos se utilizaba una cepa similar, pero cultivada en células de rifion de perro. En el Japén se utiliza en una vacuna inactivada la cepa de Flury de niimero elevado de pases en huevo (HEP) cultivada en células de embri6n de pollo, Estas tres vacunas se han utilizado para su uso en el ser humano. En la seccién 8 se formulan recomendaciones para su aplicacién. En la URSS y otros pafses del este de Europa y de Asia se ha utilizado mucho para la vacunaciGn previa y ulterior a Ia exposicién la cepa Vnukovo-32 de virus cultivado en cultivos prima- ros de células de rifién de hamster e inactivadas con luz ultravioleta. Con los nuevos tipos de vacunas de cultivos de células se trata de ‘obtener un producto que al tiempo que es inmundgeno y bien tole- rado, permita utilizar una dosis reducida para la vacunacién del hombre y, ast, disminuir los costos totales. Esto se ha conseguido en ‘gran medida mediante la produccién de cultivos de células de héms- ter, fetales bovinas y rifén de perro, asi como mediante las vacunas de fibroblastos de embrién de pato ya mencionadas. En el momento actual se estén ensayando ciertos linajes de células heteroploides ppara la produccién de vacunas. Ello no obstante, la produccién tro- pieza con dificultades, como, por ejemplo, el que las células en ‘general dan un escaso rendimiento de virus, por lo que vacunas de cultivos celulares antes de usarse suelen requerir la concentracién de los liquidos sobrenadantes de cultivo. En la actualidad se esta inves- tigando la posibilidad de utilizar coadyuvantes para aumentar la inmunogenicidad, ‘Aun cuando la incidencia de efectos secundarios tras la inocula- cién de las vacunas de cultivos celulares es extraordinariamente 16baja, de todas formas se estiin buscando mejores métodos de purifi- cacion y concentracién de la vacuna. En varios laboratorios se examina la posibilidad de utilizar para la inmunizaci6n glucoproteina purificada de virus. El Comité ha sefialado el interés que tienen los ensayos clinicos preliminares de las vacunas antirrdbicas purificadas de células de embrién de pollo y de células Vero que se estén realizando en Personas no expuestas y expuestas en Africa, Asia y Europa. Las ‘autoridades nacionales y 1a OMS debieran seguir concediendo apoyo fa tales ensayos con el fin de que leguen a encontrarse vacunas considerablemente menos costosas que la antirrabica en cultive de células diploides humanas que actualmente se usa y més activas € inocuas que las vacunas de cultivos no celulares. 4.3 Cepas de virus para la produccién de vacuna Antes de que una determinada cepa (v.g., Pasteur PM) se pueda considerar como candidata para la produccién de vacuna es esencial conocer exactamente cuales han sido los pases que ha experimen- tado. Naturalmente, no se puede conocer la historia de cada uno de los pases de las cepas de virus fijos «Pasteur» desde los tiempos de Pasteur, y tales cepas pueden manifestar diferencias antigénicas. Es preciso que cada una de las cepas utilizadas para la produccién de vacuna haya demostrado su capacidad protectora contra las infec- ciones por el virus «de la calle». Es esencial utilizar un sistema de virus de siembra (véase la seccién 6.3). Como las cepas de virus actualmente disponibles son relativamente estables, pueden utilizarse en los 10 primeros pases de tuna siembra madre de inocuidad e inmunogenicidad demostradas para el hombre. Para que una cepa pueda utilizarse en la produccién de virus ha de satisfacer ciertos requisitos basicos: 1) La cepa se ha de comportar de manera uniforme cuando se inocule en determinados sustratos celulares (vacunas de cultivo celu- lar), y ha de suscitar una respuesta satisfactoria de anticuerpos cuando se inocule en animales de laboratorio por vias especificadas. 2) La cepa ha de ser neutralizada por el suero antirrabico. 3) Siempre que sea posible, la cepa ha de haber sido purificada cn placas en sustratos celulares aceptados y las caracteristicas de la placa deberdn registrarse, a poder ser fotogréficamente, en condicio- nes experimentales especificas. 74) Sera preciso que la composicin antigénica del virus de siem- bra quede bien caracterizada mediante un juego de anticuerpos mo- noclonales; los laboratorios productores de vacuna debieran com- probar de vez en cuando la identidad antigénica de sus cepas vacuns- les; con ese fin, podrian enviarla para su examen a uno de los Centros Colaboradores de la OMS. 4.4 Inoculdad Partiendo del pri de que hoy en dia se puede disponer con facilidad de vacunas de cultivos celulares, el Comité recomend6 que todo sistema de cultivo de células destinado al cultivo de virus rébico para la produccién de vacuna humana debe ser de origen conocido y aceptable para su uso en el hombre, y debe estar exento de agentes contaminantes. ‘Ademés del uso habitual de las pruebas de esterilidad bacteriana y flingica y de las pruebas de pirdgenos, se debiera examinar la conveniencia de obtener y poner sistematicamente en prictica pro- cedimientos que permitieran demostrar la ausencia de contaminantes, ‘como micoplasmas, toxoplasmas y agentes que afectan localmente a las especies animales cuyos tejidos se utilizan para la produccién de vacunas, Para detectar la presencia de gérmenes de este ultimo grupo, lo mejor seré inocular una vacuna inactivada o una vacuna de virus vivo especificamente neutralizada a la misma especie en que se ha producido, por ejemplo, inocular por via intracerebral a la oveja la vacuna producida en encéfalo de oveja. ‘Como para las vacunas de cultivo celular se han establecido unas estrictas normas de seguridad, normas comparables habran de apli- arse asimismo a las vacunas de virus hechas con otros materiales. ‘Naturalmente, para la produccién de vacuna s6lo se utilizarén anima les sanos y normales. En el hombre no se emplearé nunca una vacuna que contenga virus vivos. La ausencia de virus vivos se confirmaré mediante las pruebas més sensibles existentes. El Comité recomienda que dejen de producirse las vacunas de tipo Fermi, ya que contienen virus virulentos residuales. Sera preciso comprobar mediante pruebas de laboratorio la afir- macién de que las vacunas de tejido encefélico estan libres de facto- res paralitégenos.! KAPLAN, M. M. y KonowSKI.H. ed. 0p. lt 18La vacuna terminada no debe contener sustancias procedentes del agente inactivante en concentraciones peligrosas para el hom- bre. El Comité ha advertido los peligros que oftece el preparar una vacuna antirrébica para el hombre a partir de cepas viticas de origen © antecedentes inseguros, o el producir vacuna en condiciones tales que el personal quede insuficientemente protegido. El virus fijo puede ser patégeno para el hombre y para el animal. Se han comuni- cado algunos fallecimientos tras la inyeccién parenteral de vacuna antirrébica insuficientemente inactivada, asf como tras la inhalacion de aerosoles producidos en las operaciones de homogeneizacién de encéfalos animales infectados. En La rabia: Técnicas de laboratorio? se exponen detallada- mente los procedimientos aplicables a las normas de seguridad, En todos los casos se comprobaré obligatoriamente que cada lote de vacuna esti libre de todo agente infeccioso, inclusive de virus rébi- cos vivos residuales. 4,8 Normas de actividad EI Comité ha encarecido la importancia que tiene el comprobar la actividad de cada lote de vacuna antes de su distribucién. Pueden utilizarse diversas pruebas de actividad (véase la seccién 7). Las ‘vacunas que se administran en una serie de 14 inyecciones, una cada dia, por lo menos, con inoculaciones de refuerzo (véase la seccion 8.33), han de tener una actividad minima de 0,3 UI por ml, sea cual fuere el volumen administrado en cada inyeccién. Las normas de actividad aplicables a las vacunas que se administran segin pautas mas reducidas se especifican en la seccién 8.3.3. ‘Antes de ensayar en la préctica una vacuna nueva sera preciso demostrar en el hombre que produce respuestas suficientes de anti- cuerpos séricos neutralizadores del virus, y eso independientemente de los resultados que se hayan obtenido en las pruebas de actividad practicadas en animales de laboratorio. Una vacuna debe ser sufi- ientemente estable como para que conserve su actividad en el momento de usarse y no simplemente cuando se acaba de produ: 1 OMS, Serie de Informes Técnicos, N° 658, 1981 (31° informe del Comité de Expertos de la OMS en Patrones Biol6gicos) p KAPLAN. M, M. y KOPROWSKI,H. ed. 0p. ct 19¥y, por consiguiente, se recomienda que todos los laboratorios produ {ores tomen las precauiciones necesarias al determinar la termoestabi lidad de su vacuna, VACUNAS PARA LA INMUNIZACION DE ANIMALES 5.1 Vacunas clisicas para uso en el animal En estos iltimos afios se ha conseguido reducir considerable- ‘mente la incidencia de la rabia gracias al uso generalizado de vacu- nas de tejido nervioso inactivadas preparadas con virus fijo en encé- falos de ovejas 0 cabras maduras, y en estos dltimos anos se han utilizado vacunas de virus vivo modificado (MLV) preparadas en ‘embrién de pollo mediante un pequefio nimero de pases en el huevo (LEP) 0 un méimero elevado de pases (HEP) de las cepas Flury. El Comité ha sabido que las vacunas tradicionales de tejido nervioso animal han producido algunas reacciones alérgicas, sobre todo en ciertas razas como el gran perro de los Pirineos, y también que se han dado algunos casos de rabia por el uso de vacunas que contenian cantidades residuales de virus fijo vivo. La produccién de ‘esas vacunas obliga a mantener una vigilancia especialmente cuida- dosa en los animales receptores. Hoy en dia se dispone de vacunas. ‘més modernas € inocuas, por lo cual debe desaconsejarse la produc- cién de esas vacunas tradicionales. Las cepas LEP, HEP, Street-Alabama-Duffering (SAD), Chal- lenge Virus Standard (CVS), etc., de virus rébico se han adaptado para que puedan proliferar en cultivos de células 0 se han propagado en encéfalos de animales recién nacidos, en lugar de animales madu- ros, con lo cual se han obtenido vacunas activas que contienen menor cantidad de tejido nervioso y que causan menos problemas de neuroalergia. Es de esperar que los progresos recientemente realizados en las, técnicas de produccién de vacuna estimulen un mayor uso de vacu- nas inactivadas para la inmunizacién de animales. Aun cuando el uso del MLV se puede justificar en zonas donde la rabia es muy fre- ‘cuente en especies de animales domésticos, una vez dominada la enfermedad se debe preferir la inmunizacién con vacunas inactiva- das. 25.2 Seleceién de vacunas antirrébicas para animales Toda vacuna que haya pasado con éxito las pruebas recomenda- das de actividad, pureza e inocuidad, y que haya sido distribuida, conservada y administrada de acuerdo con las instrucciones puede provocar la inmunidad adecuada en la especie animal correspon- diente. Ciertos factores, sin embargo, pueden indicar ta seleccién de un 10 de vacuna en lugar de otro. Aun reconociendo la eficacia de las vacunas que confieren una inmunidad de un afio de duracién, el Comité recomienda que se empleen las que dan 3 afios de inmuni- dad, pues son las que mejor permiten aumentar la proporcién de perros y gatos inmunizados en programas completos de lucha anti- rabica. La utilizacién de vacunas propagadas en cultivos celulares 0 en encéfalo de ratén o conejo lactantes permiten reducir en gran medida las reacciones neuroalérgicas indeseables causadas por la presencia de cantidades importantes de tejidos en las vacunas de origen neural o de embrién de pollo. Los estudios realizados con vacunas de encéfalo de ratén lactante muestran que éstas son tan eficaces como otras muchas para la inmunizacién de animales do- mésticos. La inocuidad puede adquirir importancia especial cuando se uti cen vacunas MLV en animales que podrian estar en inmunosupre- sién como consecuencia de la administracién reciente de esteroides 0 por la existencia de trastornos inmunosupresores, como la leuce- mia felina, Las vacunas administrables por via intramuscular deben inyectarse en el muslo y nunca en las regiones cervical o lumbar. La vacunacién subcutdnea parece menos eficaz que la intramuscular. Los viris LEP y SAD han provocado cierto nimero de casos de rabia inducida por la vacuna en perros y gatos, y por ello en ciertos, paises no se recomienda su uso en esas especies. La aplicacién de la vacuna MLV a una especie para la cual no esté explicitamente recomendada puede provocar casos de rabia de origen vacunal. Tampoco se recomienda la administracién parenteral de vacunas de virus vivos modificados a animales normalmente salvajes mantenidos como animales de compaiia o en parques 200- logicos. La utilizacién de anticuerpos monoclonales para identificar las distintas cepas de virus rabico ha permitido separar los casos presuntos de rabia de origen vacunal de casos resultantes de la exposicién al virus de la calle, 21Hasta ahora, y pese a todos los intentos, no se ha podido inmuni zar a animales Salvajes con vacunas inactivadas administrables por via oral 0 entérica. Recientemente se han obtenido vacunas modi ‘cadas de virus vivo para la inmunizacién de zorros por via oral, y las pruebas realizadas en el terreno han tenido éxito primero en Suiza y después en la Reptblica Federal de Alemania (véase la seccién 12.1.4), Para su aplicacién en el terreno la vacuna debe contener un minimo de 107 TCIDso (50% de la dosis infecciosa en cultivo tisular tissue culture infective dose—) de virus por ml. Con la vacuna MLV también puede plantearse el problema de los agentes contaminantes. Recientemente se han encontrado parvovirus como agentes exégenos contaminantes de vacunas MLV propagadas en cultivos celulares, a causa probablemente de que esos virus exis- ten como contaminantes de la tripsina o de sueros de mamiferos usados en la fabricacién de la vacuna, Como se trata de. virus pequefios y muy resistentes a la inactivacién térmica, sobreviven a medidas capaces de climinar otros contaminantes menos tenaces. El Comité expres6 su inquietud ante los incidentes que pueden interrumpir el funcionamiento de las cadenas de refrigeracién y que han afectado en particular la eficacia de las vacunas de virus vivo mo- dificado, Cuando no se puede estar muy seguro del funcionamien- to de la cadena frigorfica (por ejemplo, durante el almacenamiento en las aduanas 0 en servicios periféricos), se deberan preferir las vacunas inactivadas, que son menos sensibles al calor. 5.3 Pruebas de inocuidad y pureza El Comité adopts los requisitos de inocuidad y pureza recomen- dados por el Comité de Expertos de la OMS en Patrones Biolégi cos. ‘Las autoridades nacionales han prescrito diversos tipos de prue- bas de inocuidad y pureza aplicables a las distintas vacunas antirré~ as MLV o inactivadas. Las pruebas deben realizarse con estricto apego a la descripcién que de ellas se hace en La rabia: Técnicas de laboratorio, 38 ed.2 Se recomienda, sobre todo en el caso de las vacunas MLV, que las pruebas de pureza se apliquen no sélo al material del virus de © OMS, Serie de Informes Técnicos, N° 658, 1981 (31° informe del Comité de [Expertos de Ia OMS en Patrones Biolégicos) » KAPLAN, M. M. y KOPROMSKI,H., €4. op. cit. 2siembra, sino también a los cultivos de células y a todos los demas ingredientes utilizados en la fabricacién de la vacuna. Se recomienda asimismo que se ensaye la inocuidad de todas las vacunas antirrél cas mediante la inoculacién directa a las especies con las que se van utilizar, El nimero de animales de que puede disponerse para este tipo de pruebas sera en general insuficiente para que se pongan de manifiesto reacciones excepcionales entre virus y huésped, por lo que ademas sera preciso estudiar después cuidadosamente cualquier problema asociado a la vacuna que surja durante el uso de ésta en la Practica 5.4 Normas de actividad ! El Comité ha propuesto que no se apruebe ninguna vacuna con una actividad antigénica inferior a 1,0 UL por dosis a no ser que experimentos suficientemente rigurosos hayan demostrado que en la especie animal a la que esta destinada la vacuna produce una inmu- nnidad que dura al menos un afio. Esto tiene especial importancia en el caso de la vacunacién de animales en transferencia internacional (véase la seccién 11). Recientemente informaciones procedentes de América Latina han indicado que la inmunizacién masiva anual de perros con vacuna preparada con un minimo de 0,3 UI por dosis ha permitido luchar con éxito contra la rabia canina. En dos casos, la vacuna producida con la cepa SAD de virus, con una actividad inferior a 0,3 UI, ha protegido a los perros contra una dosis de prueba hasta por un lapso de 3 afios. Pero estos datos sélo se han podido recoger una vez en decenas de pruebas de actividad, por lo cual convendré investigar el problema mas a fondo. Sin embargo, el Comité no ha considerado necesario que se revisen los principios que rigen y orientan la fabricacidn y la inspec- cién de las vacunas (véase la seccién 6). Las vacunas antirrébicas inactivadas’ actualmente producidas para uso veterinario tienen muy diversas actividades antigénicas y se parte del principio de que brindan proteccién hasta por 36 meses después de una inoculacién dnica. La informacién existente indica + OMS, Serie de Informes Técnicos, N° 658, 1981 (31° informe del Comité de Expertos de la OMS en Patrones Biolbgicos) Bque las vacunas que dan una proteccién de 2 afios tienen un valor antigénico minimo de 2,0 UI por dosis. Periddicamente debe comprobarse la estabilidad de las vacunas vivas e inactivadas, Las vacunas inactivadas, incluso en su forma liquida, y las vacunas MLV liofilizadas son relativamente estables si se mantienen en condiciones adecuadas. Pero una vez reconstitui das, las vacunas MLV son menos estables y deben utilizarse en tas 2 horas siguientes, sobre todo en pafses tropicales. Para determinar el efecto de las condiciones de almacenamiento sobre la estabilidad se recomienda que en el terreno se tomen muestras que se estén apro- ximando a la fecha de caducidad y que se ensayen con los métodos que se aplican a los productos de nueva fabricacién. 5.8 Vacunas en estudio Cada vez despierta mas interés la posibilidad de obtener vacunas inactivadas utilizables en animales. Las técnicas de cultivo del virus rébico en cultivos celulares pueden facilitar la produccién de vacunas activas y econémicas que no precisen de una concentracién antes de su uso. Ademés, la adicion de coadyuvantes a las vacunas aumenta la duraci6n de la inmunidad en todas las especies animales. En Europa y en los Estados Unidos de América se autoriza el uso del virus inactivado de Ia panleucopenia felina en combinacién con la vacuna antirrabica inactivada. Durante varios afios se ha utilizado con éxito en Europa en el ganado vacuno una combinacién de vacuna antirrabica inactivada y contra la fiebre aftosa. También en Europa se han utilizado durante muchos afios otras varias combina- ciones, como la de la vacuna antirrébica con fa vacuna contra el moguillo canino, contra la hepatitis infecciosa canina 0 contra la leptospirosis. 6, MATERIALES DE REFERENCIA Y CEPAS DE VIRUS 6.1 Vacuna internacional de referencia Hasta 1978, las vacunas antirrdbicas se calibraban con la 2* preparacién internacional de referencia, una suspensién de encéfalo infectado, liofilizada e inactivada por radiacién ultravioleta, que re- oyconstituida con 8 ml de agua destilada corresponde a una suspension de encéfalo al 10%. Se considera que 1 ml de esta preparacién representa una dosis humana inmunizante y tiene un valot antigénico de 1 En cumplimiento de las recomendaciones formuladas en 1972 por el Comité de Expertos de la OMS sobre Rabia,' y en vista de la necesidad de someter a una inspeccién las nuevas vacunas antirrabi- cas de gran potencia que en el momento actual se est produciendo, se han realizado importantes estudios comparados con otras posibles vacunas de referencia de actividad relativamente alta. El Comité de Expertos de la OMS en Patrones Biolbgicos,? después de haber examinado todos esos estudios, establecié en 1978 a 3* preparacién internacional de referencia de vacuna antirrébica.? Esta preparacién internacional de referencia se distribuye en ampo- llas que contienen aproximadamente 50 mg de vacuna antirrébica liofilizada preparada en cultivos de células diploides humanas e inac- tivada con P-propiolactona. Al contenido de cada ampolla se le ha asignado una actividad de 10 UI. La relacién entre la 3* y la 2" preparacién internacional de refe- rencia es la siguiente: 1 mi de la 3 preparacién internacional de re- ferencia reconstruida (utilizando 10 mi de diluyente por ampolla) tiene la misma actividad que 1 mi de la 2* preparacién internacional de referencia reconstituida (utilizando 8 ml de agua destilada por ampolla). ‘Como se estén agotando las existencias de la 3* preparacion internacional de referencia, en 1983 se establecié la 4* prepara- cin internacional de referencia, preparada asimismo en cultivos de células diploides humanas. Se insta a los laboratorios nacionales a que preparen sus propias vacunas antirrabicas nacionales de referencia, que se calibrarén con- tra la 3* preparacién internacional de referencia. La preparacién nacional de referencia se distribuira a los laboratorios del pais que habitualmente produzcan las vacunas. Cuando no se pueda estable- cer una vacuna nacional de referencia, se facilitaran cantidades sufi- + OMS, Serie de Informes Técnicos, N° $23, 1973 (sento informe del Comité de Expertos de ia OMS sobre Rabia). + OMS, Serie de Informes Técnicos, N° 658, 1981 (31° informe det Comité de Expertos de la OMS en Patrones Biol6gicos). Las preparaciones internacionales de referencia se pueden soliciter al Jef Veterinaria de Salud Pablica, Organizacion Mundial de la Salud, 1211 Ginebr Suiza, ae 2 25cientes de la 3° preparacién internacional de referencia a los paises que deseen comprobar las actividades relativas de un gran lote de produccién de vacuna. Las vacunas nacionales de referencia se utilizaran para compro- bar la actividad de cada lote de produccién de vacuna mediante procedimientos normalizados, tal como se describen en La rabia: Técnicas de laboratorio.' Se recomienda la prueba de Habel y la prueba de los National Institutes of Health (NIH) para calibrar las va- ccunas nacionales de referencia y determinar la actividad de las vacu- nas que se van a distribuir. 6.2 Patrén internacional de suero antirribico El patrén internacional de suero antirrabico esté destinado a comprobar la actividad profilactica del suero antirrabico después de la exposicién. El ensayo cuantitativo y la prueba de actividad del sero antirbico se deseriben en La rabia: Técnicas de laborato- io. Los laboratorios nacionales de referencia han de preparar sui ros de actividad especificada en UI por ml, que se utilizarén habi tualmente para ésta y otras pruebas, como la prueba de neutraliza- cci6n de anticuerpos, utilizadas en la preparacién de vacunas y en las investigaciones al respecto. Convendria que la actividad de los sue- ros antirrébicos se determinara mediante estudios comparados que se realizasen en el centro nacional de referencia y, al menos, en uno de los Centros Colaboradores de la OMS especializados en la rabit 6.3 Reactivos de referencia para el diagnéstico Como el grupo de rhabdovirus de la rabia comprende diversos serotipos, que pueden todos ellos causar alteraciones del sistema nervioso central (véase la seccién 2), se han preparado reactivos y técnicas normalizados que permiten diferenciar claramente entre tunos y otros serotipos mediante la prueba de neutralizacién de virus. Se han preparado antisueros neutralizantes y antisueros antinucleo- ‘capsidia para animales, que han sido ensayados por los Centros Colaboradores de la OMS, a los que se puede en todo momento solicitar colaboracién y ayuda (véase el Anexo 7). KAPLAN, M. M. y KOPROWSKI, H., ed, op. ci 26La reciente sistematizacién de técnicas de anticuerpos monoclo- nales (véase la seccién 2) ha revelado diferencias més sutiles entre distintas cepas de virus rbicos. En la actualidad, con una serie relacionada de anticuerpos monoclonales no sélo se pueden diferen- ciar los serotipos ya conocidos, sino que ademas se pueden identificar Ciertas cepas excepcionales de virus. Por consiguiente, el Comité recomienda que con estos y otros anticuerpos monoclonales que se preparen se realicen pruebas comparadas entre diversos laboratorios ¥ que los protocoles con los resultados de esas pruebas sean exami- nados por la OMS con vista a la adopcién de los reactivos como reactivos internacionales de referencia. Es importante advertir que tales reactivos se han de preparar de acuerdo con las pautas para la preparacién y el establecimiento de materiales y reactivos de refe- rencia para sustancias biol6gicas.! 6.4 Cepas de virus de siembra Se habraé de tener la precaucién de comprobar periddicamente la actividad, inocuidad ¢ identidad de las cepas de virus mantenidas en cada uno de los laboratorios (véase las secciones 4.3, 4.5, 5.3 y 5.4). Estén disponibles las siguientes cepas que satisfacen los requisitos especificados: — Cepa Pasteur de Paris de virus rabico fijo de conejo; — Cepa PV-I1 de virus rabico fijo de conejo de Pasteur; — Cepa Pitman-Moore (PM) de virus rabico fijo; — Cepa de encéfalo de,ratén CVS de virus rabico fij — Virus rébico adaptado al embrién de pollo LEP (40-50 pases) Fury — Virus rébico adaptado al embrién de polio HEP (227-230 pases) Flury; — Virus rabico adaptado al embrién de pollo (100 pases) Kelev; — Cepa ERA de virus SAD (35-45 pases), en cultivo de células porcinas; — Cepa Vnukovo-32 de virus SAD (40-107 pases a 32°C), en culti- vos primarios de células de rifién de hamster, para vacuna de virus vivos y de virus muertos; © OMS, Setie de Informes Técnicos, N° 626, 1978 (29° informe del Comité de Expertos de la OMS en Patrones Bioldgicos), Anexo 4 27— Cepa CTN 1 T Zinan-1 de China, 40 pases por el ratén seguidos de 100 pases por la cepa KMB 17 de células diploides de pulmén humano; — Fuenzalida (cepas de virus canina $1 y humana 91). 7. PRUEBAS DE ACTIVIDAD 7.1 Pruebas generalmente recomendadas Una vez mas el Comité encarecié la importancia que tiene el determinar ta actividad de cada uno de los lotes de produccién de la vacuna antes de su distribucin. Ningin laboratorio productor puede limitarse a dar por supuesto que su producto es suficientemente activo. Hoy en dia se dispone de diversas pruebas de actividad. ‘Los paises que no tienen la posibilidad de realizar por sf mismos las pruebas correspondientes a cada uno de los lotes de vacuna deberdn solicitar periédicamente la ayuda de un Centro Colaborador de la OMS (véase el Anexo 7). En La rabia: Técnicas de laboratorio' se describen las pruebas de actividad normalizadas aplicables a las vacunas viva atenuada € inactivada, y los principios generales en que estas pruebas se basan. Los principios y las técnicas deben seguirse cuidadosamente. En particular, la prueba de Habel debe realizarse con el maximo cuidado siguiendo las instrucciones prescritas si se quiere que dé unos resul- tados validos. También debe utilizarse la vacuna de referencia para vigilar la sensibilidad del sistema de prueba. Las vacunas que satis- fagan sin reservas Ia prueba de Habel, pero no la prueba NIH (0 viceversa), pueden ser sometidas a las pruebas comparadas que se realizan en los Centros Colaboradores de la OMS. Se han propuesto diversos criterios para valorar la actividad de las vacunas, como el titulo de infecciosidad de las vacunas de virus vivos modificados, la capacidad de suscitar la produccién de anticuerpos determinada por pruebas de neutralizacién del suero u otras pruebas serol6gicas, y la determinacién del contenido antigénico (véase la seccién 7.2). El Comité puso de relieve que tales pruebas s6lo pueden servir de complemento a las pruebas de actividad basadas en la inyeccién de T KAPLAN, M. My KOFROWSKI, H., ed. op. cit 2Bprueba de virus rabico practicada directamente a animales vacuna- dos, Sélo con este procedimiento puede obtenerse la seguridad com- pleta de que una determinada vacuna da una proteccién especifica y suficiente Se ha investigado la produccién de anticuerpos neutralizantes como método para el ensayo de la vacuna en el terreno y para el ensayo en el laboratorio. Este método podria ser complementario de las pruebas de proteccién. Cuando se trate de ensayar una vacuna fabricada con tejido nervioso adulto o de embrién de ave, la actividad habra de determi- arse o bien por la prueba NIH o bien por la prucba de Habel. ‘Cuando se trate de ensayar vacunas mas nuevas y activas, como las preparadas a partir del encéfalo de ratén lactante o de material de cultivo celular, la actividad se determinara sobre una base volumé- trica mediante la prueba NIH, y se expresard en UI por mi. Las normas de actividad aplicables a las vacunas destinadas al hombre se exponen en las secciones 4.5 y 8.3.3, y los referentes a las vacunas de uso veterinario se especifican en la seccién 5.4. El Comité ha insistido en la importancia que tiene el que regular- mente se ensayen las vacunas antirrabicas destinadas al animal en las mismas especies para las que se va a emplear. El ensayo mediante la inyecci6n de prueba ser considerado como un requisito previo a la autorizacién de una vacuna, mientras que cuando se trate de exami nar periddicamente cada uno de 10s lotes de vacuna se podré obser- var la capacidad que éstos tengan para producir una seroconversién. Las pruebas de actividad en las mismas especies a las que esta destinada la vacuna son obligatorias en casos excepcionales cuando la actividad de la vacuna no se pueda evaluar adecuadamente por la prueba NIH, por ejemplo, cuando una vacuna haya dado una protec- cidn adecuada a animales de la especie para la que esta destinada, a pesar de que haya dado resultados negativos en la prueba NIH (véase la seccién 5.4). 7.2. Investigaciones sobre mejores pruebas de actividad Ante los varios inconvenientes que tiene la prueba normalizada NIH, se han iniciado diversos estudios para conseguir un nuevo tipo de prueba en la que se utilice una sola vacunacién subcuténea 0 intramuscular seguida de una inyecciGn periférica de prueba con el virus de la calle. Esta combinacién reproduce la situacién existente 29fn Ia naturaleza cuando los animales vacunados se ven expuestos a la infeccién rébica por una mordedura. Antes de que se pueda Fecomendar ninguno de estos métodos para su uso general sera preciso demostrar su superioridad sobre las pruebas normales de actividad. Se estan evaluando varias pruebas in vitro para la determinacién répida del contenido en glucoproteina de la vacuna antirrabica, Esos ‘métodos han resultado especialmente stiles para el ensayo durante el procesado de vacunas purificadas y concentradas producidas en cul- tivos celulares, pero las técnicas correspondientes s6lo estén al alcance de un pequefio ntimero de laboratorios. Entre los nuevos métodos de prueba de actividad, los més utili- zados han sido la prueba de fijacién de anticuerpos usada en RFFIT, el ensayo de inmunosorcién ligada a enzimas (ELISA), el radioii munoensayo (RIA) y la prueba de inmunodifusin radial Gnica (SRD). Los tres tltimos métodos tienen ademas la ventaja de que con ellos no es preciso utilizar virus rébico infeccioso. En un estudio en colaboracién recientemente realizado por la OMS se lleg6 a la con- clusién de que la prueba SRD constituye un sistema fidedigno para la determinacién del contenido de glucoproteina de la vacuna antirré- bica inactivada, pese a que su aplicabilidad se ve limitada por ciertos factores como las concentraciones elevadas de tejido, la presencia de coadyuvantes 0 de ciertos inactivantes, y valores de actividad infe- riores a 1,0 UI por ml El Comité ha sefialado que en realidad es muy posible que las pruebas actuales de actividad no sirvan para determinar con exact tud el valor inmunogénico de las vacunas nuevas que vayan a salit al mercado en un futuro no demasiado lejano. Si tal situacién llega a plantearse, seré necesario examinar la posibilidad de suplementar 0 sustituir las pruebas de actividad actuales con otros métodos de evaluacién de las nuevas vacunas. 8. PREVENCION DE LA RABIA EN EL HOMBRE 8.1 Generalidades Dada Ia elevadisima mortalidad que la rabia tiene en el hombre, adquiere la maxima importancia la prevencion o la detencién de la infeccién rabica tras la exposicién, Como hoy en dia se dispone de 30vacunas inocuas, a los grupos més expuestos se les puede hacer objeto de una inmunizacién previa a la exposicidn, Después de la exposicién, para prevenir la infeccién sera necesario proceder al tratamiento inmediato de ia herida y a una profilaxis postexposicién de las personas expuestas. Siempre que se disponga de los necesarios medios de prueba, se ‘tomaran los sueros de los sujetos humanos de 3 a 4 semanas antes de terminar la vacunacién previa o ulterior a la exposicién, se determi- narén los titulos de anticuerpos y se expresarin los resultados en Umi, El Comité expres6 la inquietud que le habian causado los infor- mes de casos de transmisiones de rabia por trasplantes corneales, 10 cual demuestra que atin existen casos de rabia humana que no se diagnostican. Ello indicarfa asimismo una carencia en la comunica- cién en el interior de los paises y en el intercambio de informaciones en escala internacional, asi como una insuficiente capacitacién de las personas responsables de los trasplantes orgénicos en lo referente al riesgo de transmisién de enfermedades graves. Los servicios mé cos deben abstenerse de utilizar érganos o tejidos para el trasplante siempre que la causa del fallecimiento sea desconocida y, sobre todo, cuando los sintomas indiquen una posible afectacién del sis- tema nervioso central. 8.2 Inmunizacién previa a Ia exposicién Cada vez han ido siendo mayores la inocuidad y Ia actividad de las vacunas antirrabicas. Segiin los resultados de los estudio efec- tuados hasta la fecha, para la inmunizacién previa a la exposicién en el hombre hoy en dia pueden emplearse vacunas producidas en cultivos celulares, que ofrecen ventajas evidentes con respecto a los productos anteriores tanto desde el punto de vista de la seguridad ‘como de la eficacia (véase la seccién 4). También puede emplearse la vacuna producida en encéfalo de ratén lactante Las personas que normalmente estin muy expuestas, como el personal de los laboratorios que trabaja con virus rébico, los veteri- narios, v otras personas que por su trabajo han de manejar animales, domésticos o salvajes, y otros sujetos que ocasionaimente puedan quedar muy expuestos a causa de una determinada situacién epide- miol6gica, deben ser protegidos mediante una inmunizacién previa a la exposicion. 31A poder ser, esa inmunizacién consistiré en 3 inyecciones de vacuna antirrabica de una potencia minima de 2,5 UI administradas en los dias 0, 7 y 28 0 en los dias 0, 28 y 56, teniendo en cuenta que no tiene gran importancia una desviacién de algunos dias. Cuando sea posible se determinaré la presencia de anticuerpos neutralizantes de virus en los sujetos vacunados 0 en muestras de sueros tomadas un mes después de la tercera inyeccién. Si los titulos no equivalen al ‘menos a 0,5 Ul/ml, se administrarén dosis de refuerzo hasta que haya anticuerpos demostrables. Las inyecciones de refuerzo ulterio- res se administrardn a intervalos de 1 a 3 afios, mientras las personas expuestas sigan corriendo un riesgo. Pueden utilizarse otras pautas que demuestren ser adecuadas por la determinacién de anticuerpos Se ha observado que la inoculacién intradérmica de vacunas de células depliodes humanas produce seroconversién cuando se adi nistra cuidadosamente en una inmunizacién previa a la exposicion, en volimenes de 0,1 mi, en los dias 0, 7 y 28. Se completara un certificado de vacunacién, que se entregaré a la persona interesada (en vacunacién previa o ulterior a la exposicién), en el cual se indicaré el tipo de vacuna utilizado, fabricante, nimero de lote, pauta de vacunacién seguida, titulo de anticuerpos (si se ha determinado) y situacién alérgica (véase el Anexo 2). 8.3 Tratamiento después de la exposicién 8.3.1 Generalidades La decisién de iniciar un tratamiento antirrébico después de la exposicin es uno de los problemas més dificiles con que ha de enfrentarse el médico. En una tal decisién habrin de tenerse en cuenta los siguientes factores: 4) naturaleza de la exposicién; 4) presencia de rabia en la zona de donde procede el animal en cuestién; c) especie a que pertenece el animal; 4) estado clinico det animal; €) si puede disponerse del animal para su observacién 0 para ensayos de laboratorio. Para iniciar el tratamiento de una persona gravemente expuesta, nunca se esperard a obtener los resultados del diagndstico de labora 2torio. En cualquier caso, en general se procederé al tratamiento local y se iniciara la administracién de suero y/o de vacuna antes de que se haya recibido el informe de laboratorio. Probablemente estara justifi- cada la interrupcién del tratamiento si se recibe un informe de un laboratorio fidedigno segin el cual no se ha encontrado rabia (véase la seccién 3). Ello no obstante, en determinadas circunstancias, ineluso después de haber recibido un informe en ese sentido, el médico puede tener razones para proseguir el tratamiento: por ejem- plo, cuando una persona haya sido mordida por un animal salvaje 0 mordida sin provocacién previa por un perro 0 por un gato en una localidad donde se sepa que existe rabia. El Comité expres6 su conviccién de que la administracién com- binada de suero y vacuna antirrdbicos, junto con el tratamiento local de la herida, constituye la mejor profilaxis antirrabica posible de una persona expuesta, Por consiguiente, recomienda encarecidamente que se adopte este procedimiento en todos los casos de exposicién grave. Su uso puede estar asimismo justificado en ciertas exposicio- nes més leves, sobre todo cuando la piel haya sido atravesada por una herida punzante profunda. ‘Si el animal en cuestién es un perro o un gato, se mantendra en observacién, a poder ser en manos de un veterinario, durante 10 dias (véase en Anexo 1). El tratamiento del paciente se interrumpiré al 5° dia si hasta entonces el animal ha permanecido sano. Aun cuando existen menos datos acerca de otros animales domésticos o animales salvajes de compafia, el Comité ha propuesto que se apliquen esos mismos criterios. El Comité ha propuesto que, en ciertas circunstancias, un animal que muerda sin provocacién se sacrifique para el examen inmediato de algunos cortes de su tallo cerebral, cerebelo y cuerno de Ammon mediante la técnica de anticuerpos fluorescentes. Esas circunstan- cias pueden ser las si fe rabia en el lugar, b) si existe un laboratorio de diagndstico fidedigno, y c) si las autoridades de salud y el propietario del animal estan de acuerdo. Si el examen del tejido encefalico da resultados negativos, se evitard un trata miento innecesario. 8.3.2 Tratamiento local de la herida El Comité ha puesto de relieve que lo mas importante en el tratamiento ulterior a la exposicién es el tratamiento local rapido de 3Btoda mordedura o araiiazo que puedan estar contaminados con virus rabico. El tratamiento local de las heridas alcanza su maximo valor cuando se aplica inmediatamente después de la exposiciOn, en el intervalo de algunos minutos, pero no debe descuidarse ni siquiera aunque hayan transcurrido varias horas o dias. Entre los primeros auxilios recomendados figuran el lavado de la herida bajo el chorro de agua con jabén, un detergente 0 cualquier otra substancia de efecto letal demostrado sobre el virus rébico (véase el Anexo 1). Siempre que sea posible se evitara Ia sutura de las heridas. En animales de experimentaci6n se ha demostrado que Ia instila- cién de suero antirrébico o la infiltracién de éste alrededor de la herida es muy eficaz para prevenir la rabia, por lo cual se reco- mienda su uso, si bien antes habra de determinarse la sensibilidad del Paciente al antisuero (véase la seccién 8.6.1). Después del tratamiento local que acaba de recomendarse, se procederd a otros tratamientos que pueden estar indicados, como los, {ratamientos con antibiéticos 0 los procedimientos antiteténicos. 8.3.3 Administracién de la vacuna Las pautas de vacunacién recomendadas en una situacién dada dependerén del tipo y actividad de la vacuna que se utilice. En las ppautas se incluirdn las dosis de refuerzo, que sirven para superar la interferencia del suero o de la globulina y para prolongar la duracién de los anticuerpos séricos. Vacuna de tejido encefélico: 14 dosis, una cada dia, més dosis de efuerzo 15 y 65 dias después de terminada la serie primaria. En el caso de algunas vacunas de tejido encefélico que se utilizan en grandes dosis en los adultos, los fabricantes recomiendan dosis mas equefias para los recién nacidos. Vacuna de encéfalo de ratén lactante: 14 dosis, una cada dia, més dosis de refuerzo 10 y 20 dias después de terminada la serie primaria. En varios paises de América Latina y en Francia se utilizan autas mas reducidas, que en general consisten en 7 dosis, una cada dia, y dosis de refuerzo 10, 20 y 90 dias después de terminada la se primaria. El Comité recomienda que para las dosis reducidas se exi tuna vacuna de potencia 1,3 UI. Ademés, siempre que se haya admi nistrado suero se utilizaré la pauta completa. Vacuna de embrién de pato: 14 dosis, una cada dia, mas 2 dosis de refuerzo 10 y 60 dias después de terminada la serie primaria. 4Vacuna de cultivo tisular (concentrada, actividad minima 2,5 UD): 5 dosis en los dias 0, 3, 7, 14 y 30. Se puede administrar ademas una dosis de refuerzo facultativa en el dia 90. En caso de que se decida realizar pruebas serol6gicas, éstas pueden tener lugar en cualquier momento después de la tercera semana. 8.3.4 Administracién de suero antirrdbico y vacuna Suero antirrdbico de origen heterdlogo. El suero antirrébico y sus fracciones globulinicas tienen una eficacia demostrada como coadyuvante del tratamiento vacunal. Se han producido sueros anti- rrabicos de actividad comprobada en caballos, mulas, burros y otros animales utilizando diversos métodos de hiperinmunizacion, y de purificacién y concentracién de los sueros resultantes. Conviene que el antigeno utilizado para la inmunizacién de los animales proceda de un cultivo celular. En la etiqueta del producto acabado deberd cons- tar qué especie se ha utilizado para la preparacién del antigeno destinado a la produccién del suero antirrabico. Se recomienda que cuando se emplee un suero antirrabico heteré- logo éste se administre tan pronto como sea posible después de una prueba de sensibilidad, sea cual fuere el intervalo transcurrido entre el momento de la exposicién y el de comienzo del tratamiento. El suero se administrara intramuscularmente en una dosis ‘nica de 40 UL por kg de peso, seguido de una serie completa de vacunacién (véase la seccién 8.3.3). La inmunoglobulina rébica de origen humano (RIGH) existe hoy en dia en gran niimero de paises. Todos los lotes de RIGH deben contener 150 UI de anticuerpo rabico por ml. Se recomienda la administracién de una dosis dnica de 20 UI por kg de peso, seg de la vacunacién antirrabica como se indica en la seccién 8.3.3. Como la RIGH se utiliza con frecuencia cada vez mayor, el Comité ha recomendado que se prepare una referencia apropiada de este producto. 8.4 Certificado de tratamiento después de la exposicion Deberd Ilenarse un certificado de tratamiento antirrabico ulterior a la exposicién, que se entregar a la persona interesada (véanse la seccién 8.2 y el Anexo 2). 358.5 Tratamiento después de la exposicién de personas que ya hayan sido vacunadas Nunca se prescindiré del tratamiento local de las heridas (véase la secci6n 8.3.2), mientras que la infiltracién local con antisuero es facultativa, Hoy en dia se dispone de informacién suficiente para que el ‘Comité pueda recomendar que una persona que ya haya demostrado dar una reaccién de anticuerpos en una vacunacién previa a la exposicién 0 en un tratamiento ulterior a ésta, si de nuevo se ve expuesta a Ia rabia reciba una dosis de refuerzo. Cuando la exposi- cién sea muy grave (v.g., por mordedura en la cabeza) 0 cuando se dude de Ia actividad de la vacuna o de la eficacia de las pautas de inmunizacién que se habfan empleado, se examinaré la conveniencia de administrar més dosis de refuerzo de vacuna, por ejemplo, en los dias 0, 3 y 7. Las personas que previamente hayan sido sometidas a un trata- miento completo previo 0 ulterior a la exposicién con una vacuna de actividad demostrada, pero cuyo titulo de anticuerpos neutralizan- tes no se haya determinado, recibirin 3 dosis de una vacuna de actividad demostrada en los dias 0, 3 y 7 después de la exposicién. En algunos paises hoy en dia se considera que es inmunizante una vacunacién previa 0 ulterior a la exposicién si se ha realizado con alguna vacuna muy activa, como, por ejemplo, la vacuna HDC, incluso si no se han realizado determinaciones serol6gicas. Una persona que haya sido vacunada antes o después de una exposicion, cuando de nuevo se vea expuesta no seri tratada con inmunizacién pasiva general (inmunoglobulina o antisuero), sino que recibiré dosis de refuerzo de vacuna. 8.6 Complicaciones del tratamiento antirrébico 8.6.1 Suero antirrdbico Las reacciones al suero antirrabico equino, incluso al suero con- centrado y purificado, se producen con una frecuencia aproximada- mente igual a las que provocan otros sueros de origen animal. El riesgo de una reaccién inmediata de tipo anafilictico se puede evitar mediante una anamnesis rigurosa referente a posibles antecedentes de alergia y el uso habitual de una prueba de sensibilidad intradér- 36mica u oftélmica. Si la prueba de sensibilidad da resultado positivo, se adoptardn las precauciones habituales y, siempre que sea posible, se aplicara antisuero producido en otra especie animal. La enfermedad del suero se produce en un 15%-45% aproxima- damente de las personas a las que se administra suero heterdlogo de origen equino, siendo menos frecuente entre sujetos de menos de 15 afios de edad. Puede reducirse esta incidencia administrando simulténeamente con el suero una gran dosis de un antihistaminico, que se seguira dando durante los dias siguientes. Se adoptardn pre- ccauciones especiales contra las personas que presenten antecedentes familiares de enfermedad del tejido conjuntivo (por ejemplo, vascul tis por complejos inmunes) o artritis crénica generalizada o lupus generalizado. Entre as muchisimas personas que en el mundo entero han recibido productos derivados de la inmunoglobulina humana distin- tos de los antirrabicos, tras la inyeccién se ha observado un pequesto nimero de casos de edema angioneurético, sindrome nefrético y choque anafitéctico. Puede producirse un igero dolorimiento en ef punto de la inyeccién y un leve aumento de la temperatura, Es rara la sensibilizacién a inyecciones repetidas de inmunoglobulina hu- ‘mana. 8.6.2 Vacuna de tejido nervioso Es sabido que la incidencia de accidentes neuroparaliticos tras la administraci6n de un ciclo de vacunas de tejido nervioso varia de unos pafses a otros. El Comité ha considerado que por ahora no se pueden determinar las razones de tales diferencias, pero habrén de Tomarse en consideracién factores como las poblaciones en cuestidn, el estado fisiol6gico de los individuos, la cantidad de mielina exis- tente en la vacuna, la especie animal utilizada para la produccién de la vacuna, el método de inactivacién de ésta y las pautas de admini: traci6n. En ciertas zonas la incidencia de complicaciones es suficien- ‘temente elevada como para que estén justificados todos los esfuerzos que se hagan por eliminar los factores causales. Debe advertirse que los accidentes paraliticos han sido mucho menos frecuentes con las vacunas producidas a partir de tejido encefélico de ratones de menos de 9 dias de edad (véase la seccién 4.1). Cuando se manifiesten signos de neuroparalisis, pueden adop- tarse algunos procedimientos que a continuacién se indican, pese a ‘que no esta demostrada cientificamente su eficacia: 37— Si, teniendo en cuenta la intensidad de la exposicién original, puede considerarse suficiente a inmunizacién ya obtenida, se interrumpird la administracién de la vacuna. — Si esté indicado continuar la inmunizacién, en lugar de la vacuna de tejido encefélico se utilizaré vacuna preparada con tejidos istintos del nervioso. 8.6.3 Vacunas preparadas en embriones de ave Sera preciso adoptar las precauciones que se imponen cuando se trate de administrar vacunas de origen aviar a personas sensibles a las proteinas del huevo. Con la vacuna de embrién de pato son frecuentes las reacciones locales, incluida la linfadenopatia, mientras que las reacciones neuroparaliticas u otras reacciones generalizadas graves, aunque también pueden producirse, son menos frecuentes que con las vacunas de tejido nervioso. 8.6.4 Vacunas de cultivo celular Hasta ahora las vacunas de células diploides humanas (HDC) adecuadamente preparadas no se han asociado con ningtn efecto adverso grave, si bien en un pequefio nimero de vacunados se ha podido observar enrojecimiento local, dolor, cefalea y fiebre. ‘A juzgar por la escasa informacién existente, el riesgo de reac- ciones adversas en este caso es semejante al que se asocia a las vacunas, distintas de las rébicas, preparadas con sustratos de cultivo celular homélogo. 9. TRATAMIENTO DE LA RABIA CONFIRMADA EN EL HOMBRE Aunque hasta ahora la encefalomielitis rébica del hombre ha conducido casi inevitablemente a un desenlace fatal, ahora debe recurrirse a los modernos medios de tratamiento sintomatico, que han abierto una esperanza de recuperacién, esperanza que se ha realizado en un pequefio némero de casos registrado. Pueden formar parte de las operaciones de cuidado intensivo el sostenimiento de las funciones respiratoria y circulatoria y del equilibrio electrolitico, la rehidratacion, la administracion de férmacos neurolépticos y anti- convulsivos, etc. 38Entre otras medidas hasta ahora ensayadas, aunque sin que su eficacia se haya podido demostrar en fa rabia clinica, figuran las tes: administracién de globulina humana antirrat mune por via intramuscular, intrarraquidea 0 ambas antirrébica con una vacuna inactivada de fuerte antigenicidad; admi- nistraciOn de a-interferén humano de origen leucocitico por via in- travenosa (en perfusién) o por via intramuscular. Debe advertirse que la rabia en el hombre a veces se presenta rabia y de que al personal de enfermeria se les advierta del riesgo que corren de contaminacién, sobre todo en el curso de los cuidados intensivos, y que, por consiguiente, se deben proteger con gafas, mascarillas y guantes, Cuando sean frecuentes los casos humanos de rabia convendré inmunizar antes de la exposicién mediante vacunacién al personal médico y de enfermeria que pueda verse mas expuesto. Si no se inmunizan previamente, cuando se vean expuestos a un caso seré preciso administrarles un ciclo completo de tratamiento vacunal ulte- rior a la exposicién. Debe advertirse que la rabia en el hombre, a veces, se presenta con un cuadro clinico muy poco caracteristico 0 atipico (pardlisis ascendente, encefalitis sin la clésica hidrofobia); todo caso que se presente de esta manera se consideraré como de presunta rabia y se trataré en consecuencia hasta que se demuestre lo contrario. 10. PROGRAMAS NACIONALES DE LUCHA ANTIRRABICA EN EL PERRO Y OTROS ANIMALES DOMESTICOS 10.1 Introduecién En casi todos los paises del mundo, y sobre todo en los paises tropicales, el reservorio animal de la rabia es el perro, y la magnitud del problema que la enfermedad plantea depende, sobre todo, de las relaciones que existan entre la poblacién y el perro. La enfermedad se mantiene esencialmente a causa de la transmisién del virus de los perros a otros animales domésticos y al hombre, siendo el ser humano el huésped terminal, El procedimiento de lucha contra la enfermedad més efectivo en relacién al costo y més légico seré el que ataque al 39huésped reservorio animal. Hoy en dia se dispone de vacunas eficaces que dan una inmunidad de considerable duracién y se dispone, asi- mismo, de toda la tecnologia y experiencia requeridos para dominar la rabia en los animales domésticos. Pero se necesita que todas esas posibilidades se apliquen con eficacia. En muchas zonas urbanas se ha observado que los casos de rabia humana desaparecen cuando se ha vacunado a un minimo al 80% de la poblacién canina, El Comité de Expertos de la OMS en Zoonosis bacterianas y cas? ha descrito las lineas generales de un plan nacional de lucha contra las enfermedades zoondticas. Ademas, se dan unas normas més detalladas en Guidelines for dog rabies control.? El Comité ha considerado un acierto que la OMS prepare unas pautas en las que se describen con detalle las técnicas aplicables en el terreno, los proce- dimientos de gestién y las disposiciones juridicas aplicables a 10s pro- ¢gramas nacionales de lucha contra la rabia canina, El Comité ha hecho suyas esas pautas y ha recomendado que lo antes posible se pongan a disposicién de todos los Estados Miembros. "Todo programa de lucha contra la rabia en perros y otros animales domésticos ha de contener cinco elementos basicos, en un orden de prioridades que dependera de los factores sociales, culturales y eco- némicos prevalentes en cada regiGn, pais o comunidad. Esos elemen- tos son: a) la vigilancia epidemiol6gica; b) la educacién y la participa- cci6n de la comunidad; c) la inmunizacién; d) la regulacién de la pobla- cin canina; y e) la organizacién y ejecucién. ‘La lucha contra la rabia en las poblaciones caninas se ve favore- cida por la epidemiologia, patologia e inmunologia de la enfermedad. Con algunas excepciones, insignificantes desde el punto de vista epi- demiol6gico, el virus se transmite directamente, la enfermedad siem- pre es fatal, las poblaciones de perros no establecen naturalmente un nivel de inmunidad importante (pese a que la vacunacién en masa confiere una buena proteccién) y el diagnéstico especifico no ofrece dificultades. Una mordedura por un perro agresivo o par una zona donde la rabia es enzostica es suficiente indicaci ‘que el hombre haya de someterse a las medidas protectoras especifi- cas. El Comité ha estudiado las tendencias que manifiesta la rabia ca- nina y los esfuerzos realizados en los distintos pafses para luchar contra la enfermedad en esos reservorios. La rabia aiin se encuentra "OMS, Serie de Informes Técnicos, N° 682, 1982 (Zoonosis bacterianas yviicas: informe de un Comité de Expertos dela OMS, con la participacin de la FAO). 7 Documento de la OMS VPH/E3.83, 40en los perros en més de 80 paises y territorios, sobre todo en zonas en desarrollo. La enfermedad va difundiéndose y se esta transformando en un peligro importante para la salud y la economia no s6lo en zonas urbanas, como siempre habia sucedido, sino también en zonas rura- les. Este proceso parece estar relacionado con la mayor densidad y movilidad de las poblaciones humana y canina. Hasta el decenio de los afios sesenta un nimero cada vez mayor de paises notificaban la eliminacién de los reservorios de rabia canina en sus correspondientes territorios. Pero este proceso se ha detenido, excepci6n hecha de limitados lugares de Sudamérica y Euroy El Comité ha sefialado que incluso en paises con servicios bien organizados para el tratamiento ulterior a la exposicion, la rabia sigue constituyendo un importante problema para la salud publica, excepto en los lugares donde la infeccién se ha reducido en gran parte o se ha eliminado en su reservorio animal. Hasta que tal cosa se consiga se habré de considerar como una situacién de urgencia cada caso de rabia en un animal, sobre todo en un medio ambiente que no estaba infectado, asi como cada caso de exposicién humana, tanto si se da en tuna zona de endemicidad como en un lugar recientemente infectado. Es frecuente que las autoridades nacionales menosprecien la impor- tancia social y econémica que tiene el tratamiento ulterior a la exposi- ccidn en los lugares donde el ntimero de fallecimientos por rabia hu- mana haya llegado a ser insignificante, pero donde los tratamientos después de la exposicidn sigan siendo relativamente frecuentes. 10.2 Consideraciones téenicas + 10.2.1 Consideraciones ecolégicas y sociales Para la preparacién de un programa de lucha contra la rabia es fundamental conocer la ecologia de la poblacién de reservorios anima- les. Antes de iniciar un programa sera preciso obtener datos acerca de la forma de propiedad de los perros, las relaciones entre éstos y la sociedad humana, la densidad de poblacién, la estructura por edades y la renovacién, el habitat, la relacién entre perros y otras especies reservorio, etc. Se procuraré ante todo obtener datos ecolégicos de las zonas donde mayores sean el riesgo de exposicién y las probabil dades de diseminacién. " Las téenicas, equipo, ete.. se detallan en Guidelines for dog rabies control (Documenta de la’ OMS: VPH/83.43). 4aExisten grandes variaciones en las relaciones establecidas entre perros y hombres en los distintos lugares, el éxito de un programa de lucha contra la rabia canina en un determinado pais dependeré en gran medida de que esté adaptado a las condiciones ecoldgicas y sociales del lugar. En términos generales, y segtin sus relaciones con la socie- dad humana, los perros pueden dividirse en tres grupos distinto: 1, Perros con duefio: que se consideran propiedad de una deter- inada familia o que forman parte de un hogar, al cual aportan un valor econémico 0 social, Un perro con duefio puede tener 0 no libertad de movimientos. En los programas de lucha antirrabica estos perros son vacunables o se puede conseguir que no salgan de los locales de su propietario, 2. Perros pertenecientes a una comunidad: se trata de perros que son aceptados por los residentes de una comunidad como si pertene- ciesen a ésta; de ella, es decir, de més de un hogar, obtienen alimentos y albergue, al menos durante una parte del afio. Segiin de qué socie- dad se trate, estos perros pueden ser vacunados o se pueden eliminar por iniciativa de la comunidad, pero no de un individuo. En muchos paises en desarrollo, estos perros suelen ser la clave del éxito 0 el fracaso de un programa. 3. Perros callejeros: perros sin duefio que no reclama ningén resi- dente de la comunidad. Estos perros pueden vivir individualmente 0 ‘en grupos. En general, en los programas de lucha antirrbica se pue~ den eliminar sin que nadie proteste. Los datos referentes a la magnitud y distribucién de la poblacién canina y a su accesibilidad son esenciales para planificar los progra- mas de vacunacién y de eliminacién de perros, asi como para evaluar los resultados. La experiencia ha demostrado que con frecuencia los ccélculos que se hacen acerca del nimero de perros existente son muy inferiores a la realidad. En muchos paises los perros con duefio son sobre todo los machos, mientras que las hembras pertenecen con més frecuencia a la comunidad. La disponibilidad de alimentos y albergue para los perros influye en gran medida en la estructura y rotacién de las poblaciones de perros de la comunidad y vagabundos. Los perros pueden habitar en zonas residenciales, mercados, basureros, zonas industriales y sectores de almacenes y muelles, en las cuales pueden mantenerse o mantenerse parcialmente gran niimero de perros, y alas cuales es preciso aplicar métodos especificos de lucha antirrébica (véase la seccién 10.2.8). ‘Cuando pueden ponerse en contacto con los reservorios caninos otras especies animales capaces de difundir la enfermedad, como cha- a2cales, lobos, etc., esas especies deberan quedar incluidas en la eva- luacién ecolégica. En la naturaleza pueden existir otros reservorios, como tnapaches, mofetas, zorros, mangostas, murciélagos, etc. Aun. cuando pueda ser importante en la ecologia general de la transmision animal de la rabia, el mantenimiento de la enfermedad en esas espe- cies es independiente del reservorio que constituyen los perros (véase la seccién 10.2.8). 10.2.2 Educacién y participacién de la comunidad El éxito de un programa de lucha antirrébica se gesta en dltimo término en el seno de la comunidad. Para ello se requiere no s6lo que los métodos de lucha sean aceptables desde el punto de vista socio- légico y estén adaptados a la comunidad local, sino que ademas los propios residentes reciban la educacién necesaria para que deseen el programa de lucha antirrabica y estén dispuestos a participar en él. Es preciso que los residentes reconozcan la importancia de eliminar la rabia, sepan cémo se puede conseguir y participen desde el prin pio en las medidas de lucha. También desde el comienzo seré preciso conseguir la cooperacién entre los funcionatios oficiales locales de salud y veterinaria, las fuerzas del orden, los organismos de control animal y los medios financieros y, con frecuencia, de desarrollo comunitario, Son muchos los programas en la comunidad que han fracasado porque ha habido un solo organismo local que no ha hecho frente a sus responsabilidades. La organizacién comunitaria puede desempefiar una funcién primordial en el éxito de los progra- mas locales. La movilizacién de las sociedades locales de proteccién animal, clubes civicos y educativos y organizaciones religiosas forma parte importante, tanto de las actividades de lucha contra la rabia como de cualquier otra accién de la comunidad. 10.2.3 Vigilancia epidemiolégica La vigilancia esté en la base de todo programa de lucha contra la rabia. Para el tratamiento de la gente expuesta a la rabia se necesita el acopio, la correlacién, la evaluacién y la rapida transmision de datos de diagndstico, que ademas formarén la base de la planifica- cién, organizacién y ejecucién de los programas de lucha antirrabica. En la actualidad la vigilancia de la rabia slo se realiza de forma satisfactoria en un niimero reducido de paises y ésta guarda una relacién directa con el tratamiento de las personas expuestas y con las actividades de lucha contra la rabia en los animales, Debe ins- 4atarse a las autoridades nacionales a que acopien sisteméticamente todos los datos disponibles, inclusive las fichas clinicas, en relacién con la rabia, y a que establezcan un intercambio rapido de informa- cciones entre los distintos sectores administrativos y los diferentes niveles. Sélo asi los servicios oficiales podran analizar la situacién, planificar los adecuados procedimientos de lucha y transmitir Ia informacién que corresponda a las autoridades de otros paises. Es reciso que los servicios oficiales nacionales se den cuenta de que incluso en las zonas donde son inadecuados o inexistentes los servi- cios de laboratorio, las observaciones clinicas pueden facilitar valio- sos datos. Es especialmente importante la colaboracién internacional en la vigilancia, sobre todo para la investigacién de episodios de rabia, ya que son cada vez més frecuentes los viajes y las transferen- cias internacionales de animales. 10.2.4 Manejo de perros y gatos mordidos por animales con rabia El Comité ha recomendado encarecidamente que se elimine de inmediato cualquier perro, gato u otro animal de compafiia mordido por un animal rabioso. Los que han sido mordidos por animales sospechosos 0 en situacién desconocida se mantendran durante 6 meses bajo vigilancia veterinaria. ‘Si se trata de un animal vacunado se procedera a su revacunacién y se restringirén sus movimientos (manteniéndolos siempre con una correa 0 confinados) durante un periodo minimo de 90 dias. 10.2.5 Registro de los perros Suele considerarse que el registro de los perros constituye la base para la de la poblacién canina y la inmunizacién en masa. En ciertos paises, donde al registro se asocia el pago de cualquier tipo de impuesto, esta medida puede ir en detrimento de la participa- cién de fa comunidad, que tan necesaria es para la lucha antirrébica. 10.2.6 Administracién de vacunas a las distintas especies animales Perros. Con el fin de normalizar los procedimientos de vacuna- cin de la comunidad, que tan necesaria es para la lucha antirrébica. que todos los perros reciban la primovacunacién a la edad de 3-4 meses y una dosis de refuerzo un afio aproximadamente més tarde. 44Cuando sea necesario vacunar a cachorros de menos de 3 meses de edad se utilizard la vacuna inactivada. Esos animales se revacuna- ran tan pronto como sea posible una vez que hayan alcanzado la edad de 3 meses. En los programas permanentes, asi como en las zonas de endemi- cidad de rabia y en las libres de esta enfermedad, pero que estén en. peligro de verse invadidas, se procederd a inoculaciones de refuerzo fa intervalos regulares, que dependerén del tipo de vacuna, Las vacunas que dan al perro una proteccién de 2 afios en general muestran en el ratén un valor protector minimo de 2,0 UI, aunque puede haber excepciones (véase la seccién 5.4). Cuando las revacu- naciones se realicen en el seno de campafias comunitarias, su fre- cuencia estara basada tanto en el periodo de inmunidad efectiva como en el tiempo de rotacién de la poblacién canina. "Aunque en raras ocasiones se ha observado que la vacuna LEP Flury puede causar rabia en el perro (véase la seccién 5.2). No hay ninguna prueba de que ni la vacuna LEP Flury ni ninguna otra de las nuevas Vacunas antirrabicas MLV hayan transmitido la enfermedad al hombre o a los animales mediante la saliva de perros vacunados. El Comité tampoco ha hallado pruebas de que pueda darse un estado de portador del virus de la calle en perros expuestos ¢ inmunizados con vacuna antirrabica Gatos. El gato puede quedar bien inmunizado con vacunas inac- tivadas MLV, pero en cambio no deben utilizarse las cepas de virus LEP Flury y ERA, que en ciertos casos pueden resultar patogenas (véase la seccién 5.2), Los gatos, al igual que los perros, deben ser vacunados a los 3 meses aproximadamente de edad con la dosis recomendada por el fabricante de la vacuna que se emplee. Ganado vacuno. La rabia en el ganado vacuno sigue planteando tun grave problema econdmico en ciertos paises, sobre todo en Amé- rica Latina. En muchos de esos paises, donde la rabia de los mu lagos vampiros plantea un problema, se recomienda la vacunacion focal del ganado. En la mayor parte de los demas paises no se practica habitualmente la vacunacién antirrabica del ganado vacuno, pero, cuando Ia rabia canina o de los animales salvajes alcanza una cierta intensidad, por razones econémicas o de salud publica puede estar indicada la vacunacién en masa del ganado vacuno. ‘La cepa ERA de vacuna antirrébica ha protegido eficazmente al ganado vacuno. En estudios de laboratorio y en el terreno se ha observado que una sola inyeccién intramuscular proporciona una inmunidad de 3 a 4 afos de duracién. Se han ensayado otras vacu- 45nas, que han dado resultados bastante satisfactorios siempre que se hhan’seguido las instrucciones del fabricante. Todas las vacunas des- tinadas al ganado mayor deben atenerse a las normas de seguridad y actividad expuestas en las secciones 5.3 y 5.4. Otras especies. El Comité ha recomendado encarecidamente que ninguna vacuna antirrébica viva atenuada se utilizara en una determinada especie animal hasta que no se hubieran comprobado la inocuidad y la eficacia de tal vacuna para la especie en cuestién. Las vacunas que contienen virus inactivado se pueden utilizar sin riesgos ‘en la mayor parte de las especies, pero atin es mucho lo que se ignora acerca de las dosis requeridas y de la intensidad y la duracién de las respuestas inmunoldgicas. No se dispone de datos suficientes para poder formular recomen- daciones en lo que respecta a la eficacia de la vacunacién de los animales salvajes. Cuando tales animales se conserven como anit les de compafiia o se mantengan en parques zoolgicos o en exposi ciones, deberén ser vacunados con una vacuna antirrébica de tipo inactivado, ya que ciertos tipos MLV pueden ser pat6genos para ciertas especies. La dosis de vacuna inactivada que se emplee ser la correspondiente a las recomendaciones que se den para el uso de esa misma vacuna en animales domésticos del tamafio similar. 10.2.7 Inmunizacién en masa El objetivo de los programas de inmunizacién en masa consiste en interrumpir el ciclo de transmisién de la rabia inmunizando a un minimo de! 80% de los perros existentes en la comunidad. Con ese fin se suelen utilizar tres procedimientos basicos, que también se pueden combinar. La vacunacién de los perros que los propietarios evan a las clinicas veterinarias permite alcanzar a los perros con duefio y puede utilizarse con éxito combinada con la eliminacién de los perros que no se encuentran en condiciones reglamentarias. Los centros de vacunacién establecidos en la localidad para inmunizar a los perros de la vecindad pueden también ser eficaces para el trata- miento de los perros con duefio. En general, para la vacunacién de los perros pertenecientes a la comunidad suele ser necesario proce- der a las visitas de las casas. La comunidad deberd patrocinar tanto los centros locales de vacunacién como las operaciones de visitas domiciliarias. En comunidades donde no sea socialmente aceptable la elimina- Ci6n de los perros vagabundos, éstos deberén ser capturados e inmu- 46nizados. Si llegara a disponerse de una vacuna oral utilizable con perros (véase la seccién 12.1.4), ésta podria ser util para su adminis- tracion con cebos a los perros callejeros. Para la identificacion de los perros vacunados ha resultado muy Stil el uso de marcadores de color 0 de collares coloreados de plastico, que han contribuido en medida considerable al éxito de las campafias de vacunacién. Como se requiere aproximadamente un mes para que se alcance el méximo de inmunidad después de la administracién de cualquier tipo de vacuna canina, las medidas restrictivas aplicadas a los perros en el curso de una epidemia (mantenerlos sujetos 0 confinados) se pueden suspender a los 30 dias de haberse terminado las operaciones del programa de vacunacién en masa. La inmunizacién de los perros ha de formar parte integrante de todos los programas a largo plazo de lucha antirrabica y se estimu- lard a los propietarios de perros a que, en bien de la salud piblica, procuren vacunar a sus animales tan pronto como sea posible una vez que hayan cumplido los 3 meses de edad. El Comité ha encarecido una vez més la importancia de que todas las vacunas utilizadas para la inmunizacién hayan sido previamente sometidas a una prueba de actividad adecuada (véase la seccién 7). En las zonas donde la rabia es endémica y en las zonas libres de esta enfermedad, pero que se enfrentan con el peligro constante de su introduccién, es preciso adoptar programas permanentes de vacuna- cién. Como los gatos rabiosos pueden plantear un grave problema, se estimularé a los propietarios de estos animales a que los inmunicen. mpre que sea posible, los datos quedaran incluidos en los pro- gramas de inmunizacién en masa. Sera preciso dedicar investigaciones, especialmente a la sistema- tizacién de medidas eficaces de lucha, incluido el posible uso de la vacunacién oral o entérica de perros que de otra forma sean dificiles de vacunar, pero a los que se pueda alcanzar por medio de cebos que ccontengan vacuna, 10.2.8 Regulacién de la poblacién canina Las medidas reguladoras de la poblacién canina permitirén redu- cir los contactos entre los perros y facilitar el cumplimiento de los requisitos de vacunaci6n. Entre los métodos aplicados figuran la 47cuarentena, las restricciones a los movimientos, fa captura y elit nacién, la supresién de refugios y la regulacién de la reproduccién. Para que sean eficaces, esas medidas habrin de servir para redu- cir el niimero de perros no vacunados, asi como el niimero de todos los animales que no estén conformes con las medidas reguladoras, hasta niveles en los cuales quede interrumpida la transmisién de la rabia. A continuacién sera preciso mantener ese nivel. Las ideas sociales y religiosas de la comunidad son muy importantes en el momento de determinar la metodologia que deba emplearse. Esas ideas pueden variar desde la participacién activa en las medidas de lucha hasta una resistencia contra éstas, pasando por su aceptacién pasiva, Unas medidas reguladoras de la poblacién canina mal 0 irvegularmente aplicadas pueden no influir en la transmisién de ta rabia 0 incluso facilitarla, En muchas zonas rurales con escasa poblacién canina la orden de sujetar todos los perros y matar a los que se encuentren sueltos puede ser muy eficaz en ia lucha contra la rabia. La eliminacién de los perros que queden libres puede estimular a los propietarios de éstos a atenerse a todas las demas medidas de lucha. El Comité ha especificado cuatro métodos prcticos para la regu- lacién de la poblacién canina: 1. Confinamiento de los perros en las instalaciones del duefio. Esta es una medida que tiene gran importancia mientras dura la campaia antirrabica en la localidad. Puede ser necesario utilizar correas y bozales durante la epidemia de rabia. 2. Captura y eliminacién. Para que estas medidas sean eficaces es preciso que sean completas y mantenidas. La eliminacién de los perros a tiros, por envenenamiento o por otros métodos sin su. aptura inicial es peligrosa, suscita fuerte reaccién en el pablico y cen general s6lo es aplicable a situaciones de urgencia. 3. Destrucci6n de refugios. La magnitud de la poblacién de pe- Fros comunitarios y callejeros esta regulada por las posibilidades de alimentacién y refugio existentes, asi como por el nimero de perros que abandonan los propietarios. El almacenamiento y eli- minacién de las basuras domésticas y la supresin de otras fuen- tes de alimentos y de refugio en las zonas residenciales, la lim- ieza de mercados y tiraderos de basura, y la exclusién de los perros de mataderos y zonas pesqueras, asi como de zonas indus- triales y almacenes, son medidas que pueden permitir reducir 48eficazmente la poblacién canina. Cuando tradicionalmente los perros se alimentan de los desechos de la comunidad y los resi- dentes estin acostumbrados a abandonarlos cuando ya no los desean, es esencial comenzar por una educacién eficaz de la comunidad. 4, Regulacién de la reproduccién, Esta medida en la actualidad es costosa y debe ser realizada o supervisada por personal profe- sional, Existe gran necesidad de un anticonceptivo eficaz y ba- rato aplicable al perro. Es preciso aplicar las medidas de lucha a la rabia canina, existan © no reservorios salvajes de rabia. Mientras persista Ia rabia en murciélagos, mangostas, mofetas, zorros, mapaches u otros anima- les, siempre seguiran dandose casos esporddicos de rabia canina, Sin ‘embargo, estas transmisiones de la infeccién a partir de los animales salvajes manifiestan una menor tendencia a difundirse dentro de la poblacién canina que los brotes originados a partir de un reservorio canino de rabia. Las cepas de virus rébico parecen tener cierto grado de especificidad de huésped en las principales especies reservor aunque esta caracteristica no parece tener en ningén caso un valor absoluto. De todas formas esta regla general parece encontrar su excepcién en el caso de la rabia en Africa. El curso de las epidemias observa ddas en pases de Africa oriental indica que los chacales establecen faécilmente cadenas de infeccién con cepas de virus procedentes de perro y, por consiguiente, pasan a formar parte integrante de la cadena de transmisiGn con un potencial vector completo como reser- vorios de rabia canina. Cuando en los chacales se dan esas cadenas de infeccidn, es decir, se producen epizootias locales, es esencial luchar contra la rabia en esta especie si se quiere eliminar la rabia canina. Es menos lo que se sabe acerca de la importancia de los lobos en los lugares donde existen reservorios de rabia canina, pero como los episodios de mordedura por lobos tienden a ser graves y afectan a un nlimero relativamente elevado de personas, en algunos paises se han adoptado medidas preventivas contra la rabia en esta especie. El gato, aun cuando esta estrechamente asociado al perro tanto en los ecosistemas urbanos como en los rurales y, aunque se infecta con frecuencia a partir de perros rabiosos, no tiene gran importancia en el mantenimiento de las cadenas de infeccidn. En general, la rabia 49felina desaparece cuando se combate eficazmente la enférmedad en la poblacién canina. Ello no obstante, el Comité ha advertido que los gatos pueden desempefiar un papel considerable como transmisores de la rabia al hombre a partir de los reservorios en el perro o en otras especies. Por consiguiente, siempre que sea posible deben aplicarse asimismo a los gatos la vacunacién preventiva y todas las demés medidas de lucha. 10.2.9 Legislacion Sera preciso promulgar las leyes que confieran el poder necesario ara que se adopten todos los procedimientos previstos como parte del programa nacional de lucha contra la rabia humana y canina. Ademés, sera preciso que la legislaciGn: a) especifique en qué condi ciones se facilitaran de forma gratuita fa vacuna, la vacunacién y demés servicios a los propietarios de animales; b) determine qué instituciones seran las responsables de la notificacién de casos, de la regulacién y eliminacién de perros y de otras medidas que hayan de adoptar los servicios locales o que se hayan de poner en préctica en escala comunitaria, de distrito o nacional; y c) siempre que corres- onda, describa las responsabilidades de los distintos sectores y servicios oficiales. En Guidelines for dog rabies control ' se expone una serie de medidas legislativas que podrian servir como modelo. Con el fin de movilizar el apoyo politico y de crear una opinién piblica favorable, asi como para obtener los fondos que precisa el programa, la decisién de luchar contra la rabia debe adoptarse en el més elevado nivel administrative y politico, En la Regién de las tros de agricultura y salud aprobaron undnimemente una resolucién en la que se decidfa eliminar la rabia urbana para el afio 1990, utiizando para ello una estrategia y un plan de accién regionales preparados conjuntamente. El Comité ha reco- mendado que en otras regiones se adopten decisiones politicas simi- lares y que la OMS dé su apoyo a tales iniciativas. 10.3 Planificacton y gestién El programa precisa una estructura administrativa eficaz capaz de asumir la plena responsabilidad de la gestion de los recursos del * Documento de ln OMS. VPHV#3.43 30programa, El plan de lucha en si mismo ha de ser efectivo en relacién con el costo € incluir un elemento de autoevaluacion. Ade- més debe prever las medidas necesarias para que cuando se haya conseguido liberar de la rabia a la zona en cuestiOn, esta situacién pueda mantenerse. El Comité de Expertos de la OMS en Zoonosis bacterianas y viricas § ha elaborado métodos de planificacién y pro- puesta para la formulacién del programa, que se describen en deta- le en Guidelines for dog rabies control. 10.3.1 Planificacién del programa Los gobiernos de los paises infectados y no infectados debieran examinar, adaptar y poner en préctica las medidas que a continus- cin se describen, algunas de las cuales interesan asimismo a las organizaciones e instituciones internacionales que se ocupan de coo- peraci6n técnica, Primer paso. Cada gobierno, segin acuerdo de los ministros competentes, seleccionaré y nombraré a un director nacional del programa, que puede servir asimismo como secretario de un comité ¢jecutivo interministerial. En muchos pafses esas funciones se han encomendado al director de los servicios veterinarios nacionales, ya que normalmente son esos servicios los responsables de la mayor parte de las actividades del programa, Segundo paso. El director del programa nacional prepararé un plan nacional completo, formulado como un documento de proyec- to, cuyo objetivo sea eliminar la rabia humana y canina, Ya en este momento de la planificacién seré esencial que se establezca una estrecha cooperacién entre los diversos sectores (v.g. agricultura, salud, educacién, interior y recursos nacionales) en todos los niveles administrativos y politicos (v.g., provincia, distrito y, sobre todo, comunidad). El plan puede describir un programa que se ha de poner en practica a lo largo de cierto namero de afios. La fase inicial sera a poder ser de autorresponsabilidad, mientras que después, a medida que se vaya extendiendo la cobertura geografica y tecnolégica, el programa podré depender en parte de la cooperacién técnica interna- ional, En la fase final del plan se habré de conseguir que una vez desaparecida la rabia, se mantenga esta situacién, Se dan més deta- "OMS, Serie de Informes Técnicos, N° 682, 1982, » Documento de la OMS VPH/#3.43, stNes acerca de estos programas nacionales en Guidelines for dog rabies control.’ La OMS pone a disposicién de las personas intere- sadas documentos con ejemplos del programa, Tercer paso. En caso de necesidad, se modificaré la legislacion vigente (véase la seccién 10.2.9) de forma que el programa se pueda poner en practica sin problemas y con eficacia. A este respecto, el Comité ha considerado un acierto el que en las pautas mencionadas en la seccién precedente se incluya un comentario especifico acerca de este asunto. ‘Cuarto paso: Una vez formulado un programa aceptable desde el punto de vista juridico, todos los ministros interesados deberin rati- ficarlo en junta ministerial con el fin de asegurar la asignacién de los fondos, personal, instalaciones y materiales necesarios. Con fre~ cuencia es conveniente, o incluso esencial, que el programa nacional de lucha antirrébica pase a formar parte de algin programa nacional de mayor magnitud, por ejemplo, de programas que se refieran al desarrollo econémico, sanitario, rural, del medio ambiente 0 indus- trial. El examen de este aspecto podria corresponder més bien al tercer paso. Quinto paso. Se estableceré un marco institucional con una parte importante dedicada a la informacién y la educacion. ‘Sexto paso. Ademas de fondos, personal, instalaciones y equipo para los servicios especializados, puede ser preciso movilizar otros recursos que prevea el programa (v.g., la participacién de la comuni- dad). Séptimo paso. El programa se habra de poner en préctica de acuerdo con el plan aprobado y se evaluaré en relacién con los objetivos previstos, Observaciones generales. En todo programa nacional de lucha antirrébica tienen importancia fundamental las responsabilidades y los recursos que se asignen a los coordinadores en el terreno y a las comunidades. Los programas nacionales habrin de movilizar la parti- cipacién de la comunidad a través de sus administraciones locales, escuelas, y grupos civicos y religiosos, utilizando para ello todos los medios disponibles (legislacién, educacién, etc. El Comité ha encarecido la importancia de que los programas na- cionales de lucha contra la rabia humana y canina incluyan los tres grandes objetivos siguientes: 4) establecer o reforzar la vigilancia de manera que se pueda mejo- * Documento de la OMS VPHV83.43. 2rar la lucha contra la enfermedad en los animales y el tratamiento de las personas expuestas; ) detener la difusién de la rabia en los animales y, en dltimo término, eliminar la infeccién de sus reservorios animales; c) prevenir, diagnosticar y tratar toda exposicién humana. El programa debe quedar formulado de manera que queden inclu das todas las informaciones e instrucciones esenciales relativas a los objetivos del proyecto, sus bases administrativas y técnicas, el marco institucional, las actividades individuales, el plan de trabajo, la organi- zacién y gestién del proyecto, su presupuesto y financiamiento, Ia ‘evaluacién y las perspectivas que se presentan ante los servicios na- cionales una vez sobrepasados los limites de tiempo fijados para el proyecto, E] Comité ha insistido mucho en la importancia que tiene ef determinar los elementos estructurales del programa nacional, con tuna asignacién precisa de responsabilidades, para la evaluacién de los progresos tanto de los proyectos individuales como del programa a largo plazo. El Comité insistié mucho en la importancia que tiene el determinar los elementos estructurales del programa nacional, con una asignacion precisa de responsabilidades. Es sabido que la rabia canina puede plantear un problema espe- Imente grave en paises con recursos econémicos y profesionales insuficientes para la ejecucién de programas de vacunacién en gran escala. En tal caso debe evitarse la dispersién de recursos y de perso- nal, y los principales esfuerzos de la vacunacién se dirigiran a las zonas estratégicamente importantes. De todas formas tampoco se abandonarén las zonas de importancia secundaria, en las que se pueden desarrollar otras actividades relativas a la lucha antirrébica como la educacién sanitaria, e implantacién de clinicas para la vacu- naci6n regular de los perros y la regulacién de los perros callejeros, La planificacién completa facilitard la comparacidn entre los cos- tos y Ia efectividad de las distintas politicas de lucha. En particular, el costo cada vez mayor que tiene el tratamiento humano después de la cexposicién y la vigilancia intensiva asociada se comparan desfavora- blemente con los costos y beneficios que ofrece la lucha eficaz contra la rabia canina. Por esta raz6n y también por consideraciones humani- tarias, el Comité ha recomendado encarecidamente que los gobiernos cambien su politica actual y concedan una importancia muy superior @ la lucha contra ta rabia en el perro. 310.3.2 Administracién Es extraordinariamente importante la cooperaci6n intersectorial entre los organismos nacionales. En la mayor parte de los programas intervienen diversos servicios oficiales que desempefian distintas ac- tividades y que deben participar en la financiacién. Los servicios veterinarios en particular son con frecuencia responsables de la orga- \cidn y gestién de las operaciones de diagnéstico en el animal, del abastecimiento de vacunas para animales y de la inmunizacion de éstos, mientras que los servicios de salud pablica se ocupan del trata- miento de las personas expuestas, y los municipios de la regulacién de las poblaciones canina Las funciones que corresponden al coordinador en el terreno, al oficial de salud piblica y al veterinario de salud pablica responsables de la ejecucin del programa en la comunidad son las siguientes: 4) trabajar en estrecho contacto con los comités de todos los gru- pos interesados en Ia difusién de informaciones sobre los modernos procedimientos de lucha; 'b) ganarse el apoyo de todos los organismos oficiales interesados, organizaciones ganaderas, sociedades protectoras de animales y lubes caninos y deportivos; c) establecer una vigilancia de la enfermedad, que incluye el aco- pio y andlisis de datos sobre morbilidad humana y animal, mordeduras de animales, casos de exposici6n a la rabia, casos de rabia, vacuna- ciones y efectos secundarios de las vacunaciones; d) establecer un censo de perros y gatos y determinar los niveles locales de vacunacién; €) disponer el intercambio regular de informacién con Estados ve- cinos acerca de la situacién de la infeccién y Ia lucha contra ésta: J) organizar y mejorar el sistema de notificaciones y la interpreta- cidn de los datos en estrecha colaboracién con los laboratorios de sndstico, y facilitar informacién acerca del mo\ de la infeccién a través del Estado; 8) facilitar las adecuadas instalaciones de laboratorio de diagnés- tico y mejorar los métodos de envio de muestras a los laboratorios, asi ‘como los de recoger, recluir y eliminar los perros callejeros; 1h) organizar en la localidad cursos de formacién y proyectos de investigacién sobre las diversas fases de la lucha antirrabica; {) promover una campafa publicitaria continua y enérgica en la que se incluya fa educacién acerca de la rabia mediante programas escolares y comunitarios; 34J) seleccionar un método satisfactorio de identificar a perros y gatos vacunados; ) organizar la profilaxis de la rabia antes de la exposicién para el personal que trabaja en los programas de lucha antirrdbica o que de cualquier forma esté especialmente expuesto; 1) preparar la investigacién epidemioldgica répida de las personas y animales expuestos, de forma que se puedan adoptar inmediata- mente las adecuadas medidas preventivas y de lucha; ‘m) adoptar las precauciones necesarias para que cuando la rabia se haya reducido 0 incluso eliminado subsista alguna forma de pro- ‘rama antirrébico, sobre todo de vigilancia; deben asimismo prepa- rarse planes que permitan enfrentarse con cualquier contingencia ‘como el resurgimiento o ta reintroduccién de la enfermedad, incluidas las disposiciones necesarias para la cuarentena de las zonas infecta- das; ‘n) ampliar el programa para que incluya la lucha contra especies salvajes (chacales, coyotes, lobos, mangostas, etc.) y contra los pe- rros asilvestrados, siempre que puedan tener una intervencién impor- tante en la epidemia de rabia canina, 10.3.3 Capacitacién personal El Comité sefialé la necesidad de capacitar al personal de todas las categorias que ha de intervenir en el programa, Se debe conceder especial importancia a la capacitacién local del personal profesional, veterinarios, médicos, etc., del personal técnico que ha de trabajar en el terreno. y del personal auxiliar y voluntario que interviene en el programa. La existencia de trabajadores auxiliares y voluntarios especial- mente capacitados puede ser extraordinariamente valiosa en las ope- raciones de lucha en el terreno, sobre todo para las campafias de ‘masa. Este tipo de personal debe quedar incluido en todo programa de capacitacién para la lucha antirrabica. La ensefanza adoptard la forma de cursos 0 grupos de pr relativos a temas como la vigilancia epidemioldgica de la rabia, la administracién de los programas de lucha, la comunicacién y organi- zacién de la comunidad, el diagndstico, la produccién e inspeccién de la calidad de vacunas y productos biol6gicos, los programas de inmu- nizacién en masa, etc. 55Con la cooperacién técnica de la OMS pueden organizarse grupos de pricticas para la capacitacién en escala nacional y local. 10.3.4 Infraestructura Para que un programa de lucha contra la rabia sea eficaz es indispensable que cuente con una infraestructura operativa. El marco institucional debe estar en condiciones de movilizar los recur- sos necesarios, es decir, los que se especifiquen en el documento de programa, Sera preciso instalar y reforzar el apoyo de laboratorios, de diagnéstico, y establecer los necesarios procedimientos de vigi- lancia, Las instrucciones que se den a los operarios en el terreno habran de ser claras y precisas. Sera preciso evaluar y demostrar la idoneidad de la tecnologia. que vaya a aplicarse. Se utilizarén técnicas eficaces, aceptables desde el punto de vista cultural y de un costo al alcance de la comunidad. Las actividades intersectoriales estardn coordinadas y vinculadas en todos los niveles operativos y se efectuardn con flui- dez. Se establecerdn laboratorios de referencia para la produccién y la inspecci6n de la actividad de vacunas y productos bioldgicos. Seré preciso estimular a la comunidad para que acepte el programa y se ha de hacer todo lo posible por obtener el apoyo de las onganizacio- nes locales. En la infraestructura general del programa habran de quedar integradas las organizaciones civicas, religiosas y de benefi- ciencia del lugar. El Comité ha recomendado que en cada situacién se proceda a un andlisis de las necesidades y funciones de la infraestructura, de forma que se pueda garantizar, por ejemplo, que se va a disponer de la necesaria vacuna y de los medios de almacenamiento, envio y administracién imprescindibles. ‘Ademés, el Comité puso de relieve que, sobre todo en los pafses en desarrollo, los servicios que se estableciesen ante todo para la lucha contra la rabia canina debieran contribuir asimismo a mejorar la infraestructura de los servicios generales de salud, proporcionando personal capacitado, cadenas frigorificas, sistemas para el envio de muestras, servicios de laboratorio, sistemas de notificacién, centros de evaluacién epidemiolégica y posibilidades de gestion administra- tiva. Esos servicios son necesarios de forma especifica para mante- ner la vigilancia una vez eliminada la rabia, pero también pueden contribuir al desarrollo general del pa‘s. 5610.3.5 Recursos Se determinaran cudles son los recursos disponibles y se hard un inventario de ellos, poniéndolos en relacién con las necesidades del programa, Se ha de preparar una lista de los suministros nec con indicacién de las cantidades, costos y fuentes de abaste al tiempo que se adoptan las disposiciones necesarias para la adqui- sicién de acuerdo con los plazos de las actividades del programa. La vacuna es uno de los suministros mas importantes del programa. La distribucién y manejo de la vacuna deben realizarse mediante una red de cadenas frigorificas, que tal vez ya exista por formar parte de algiin otro programa de salud animal o humana. Sera preciso ident car asimismo las necesidades de recursos humanos, se capacitaré al personal del programa y se le administrara una inmunizacion previa a la exposicién. En el célculo de las necesidades de personal de operé- ciones en el terreno, por ejemplo, de vacunadores, se tomaré como base el personal existente, en lugar de reclutar personal nuevo. En el programa de inmunizacién en masa se recurrird a voluntarios de las comunidades locales con el fin de conseguir que se considere la vacunacién como una labor importante por si misma y no simple- mente como una fuente de trabajo. ‘Ademas de los recursos que puedan satisfacer necesidades de servicios profesionales para vigilancia, tratamientos humanos ulte- riores a la exposicién, lucha contra la enfermedad en el animal, capacitacién ¢ investigaciones, existen otros importantes recursos en la propia comunidad que sera preciso movilizar para los programas de lucha contra la rabia y prevencién de esta enfermedad (véase la seccién 10.2.2). 10.3.6 Financiacién del programa Para el éxito de un programa de lucha antirrabica es esencial que en todo momento se mantenga su financiacién. En muchas ocasiones ante el éxito inicial de un programa, se ha manifestado una tendencia a retirarle fondos que le son imprescindibles.. Para justificar y movilizar los fondos y la asistencia financiera que necesita el programa deben realizarse andlisis socioeconémicos, como andlisis de costos y beneficios, y de costo y efectividad. Los anélisis de costos son importantes para una buena planifica- cién de los programas de lucha antirrabica. En esos andlisis se 7incluiré: a) el céleulo del costo de la vacunacién humana y de los gastos relacionados con lo que cuesta la enfermedad en el hombre, as{ como el costo de la enfermedad en el animal y de las muertes por rabia, y b) el costo de eliminar la rabia en los perros y los efectos de esta intervencién sobre todos los demas costos (véase la secci6n 103.0. Un programa de lucha antirrébica se puede financiar de distintas maneras, es decir, mediante la asignacion de fondos ordinarios del presupuesto nacional o bien en virtud de servicios externos, como los procedentes de la asistencia bilateral o internacional. En un rntimero muy reducido de paises el programa de lucha antirrébica se podra financiar gracias a un fondo de retorno constituido mediante Jos derechos de registro y la vacunacién de los perros. 10.4 Cooperacién internacional El Comité de Expertos considera que es un acierto el desarrollo sistematico de las actividades de la OMS en todo lo que se refiere a la vigilancia de la rabia, su prevencién y la lucha antirrabica, y sobre todo ha encarecido la necesidad de seguir reforzando la cooperacion y Ia colaboracién de la OMS con sus Estados Miembros. La cooperacién técnica entre los paises ha de referirse a los siguientes elementos, intimamente relacionados entre a) vigilancia para el tratamiento inmediato después de la expo: cién del hombre y Ia lucha contra la enfermedad en los animales; +b) cooperacién técnica para la pla programas nacionales completos; icacién y la ejecucion de c) coordinacién entre los programas de lucha de paises vecinos en las zonas fronterizas; ) prevencién de la propagacién de la enfermedad mediante la aplicacién en los paises de los reglamentos relativos a la transferen- cia internacional de animales; e) investigaciones. Dada la complejidad de la lucha antirrébica, en ella han de inter- venir diversos especialistas, se requieren medios para el diagnéstico de laboratorio y la capacitacién del personal, y es preciso disponer 58de vacunas y de reactivos normalizados. Algunos de esos elementos necesarios, humanos, de instalaciones 0 materiales, no existen en paises pequefios o en paises en desarrollo, por lo cual el Comité ha expresado su satisfaccién ante los esfuerzos que la OMS esta reali zando para establecer un inventario de recursos y necesidades para que sea eficaz la lucha contra la rabia, El Comité ha tomado nota con satisfaccién del establecimiento de tun programa de la OMS para la lucha contra la rabia humana y canina, proyecto que recientemente ha recibido apoyo del Programa del Golfo Arabe para las Organizaciones de Desarrollo de las Nacio- es Unidas (AGFUND) y de Radda Barnen (Save the Children Fund Sueco) para proyectos establecidos conjuntamente con los gobiernos del Ecuador, Sri Lanka y Tiinez, planificados para 1983- 1985. Para desarrollar afin més este programa, de la maxima urgenci la OMS, en colaboracién con los organismos las industrias donan- tes, debiera determinar el mandato y los mecanismos de la contribu- cin y la utilizacién de un fondo internacional para la lucha contra la rabia humana y canina. El Comité de Expertos ha advertido que para que el programa de la OMS de lucha contra la rabia humana y canina tenga éxito habra de tomar en consideracién cuatro grandes factores: 4a) La planificacin y gestién de programas nacionales. Como los procedimientos de la lucha contra la rabia humana y canina habrén probablemente de adaptarse a las condiciones locales, y habida cuenta de la necesidad de una cooperacién intersectorial y de una participacién de la comunidad en los programas nacionales comple- tos, el Comité pide a los gobiernos que movilicen todos los recursos y, en colaboracién con la OMS, fomenten las investigaciones sobre Sistemas de salud, aspectos operativos ecologia de los perros y cuestiones antropolégicas (véase la seccién 10.2) b) Cooperacién con la industria en el abastecimiento de vacu- rnas, incluido el fomento de la transferencia de tecnologia a los paises en desarrollo y la cooperacién técnica en la planificacion y gestion del programa, con el fin de asegurar una buena distribucion de la vacuna, ¢) Fomento de la financiacién a cargo de organismos bilaterales y multilaterales y otros copatrocinadores, dentro del marco de la Cooperacién técnica o de la ayuda humanitaria, Se pide a los orga- rismos donantes que tengan en cuenta la importancia de cada pro- 39yecto y programa nacional de lucha antirrabica no s6lo para la salud del hombre y la economia, sino también en la medida en que pueda fomentar el desarrollo de estructuras y métodos de trabajo intersec- toriales, con el consiguiente mejoramiento de las condiciones basicas sobre todo de los paises en desarrollo. d) Coordinacién de servicios internacionales, en colaboracion con la Organizacién de las Naciones Unidas para la Agricultura y la ‘Alimentacién, la Oficina Internacional de Epizootias (OIE), etc. Grupos de paises adyacentes podrian conjuntar sus planes de lucha antirrabica en lo que respecta a la tecnologia, formacién de personal y cobertura geogrifica. La OMS y centros de zoonosis afiliados cooperarian con los gobiernos y las instituciones nacionales en la fijacién de objetivos intermedios hacia la meta final. El Comité ha pedido a la OMS que adopte las medidas apropiadas para poder hacer frente a la gran diversidad de actividades de coor- dinacién requeridas. A este respecto, el Comité ha encarecido la importancia de los grandes objetivos de la OMS y ha reiterado la necesidad de las muy diversas actividades de cooperacién técr sobre todo, en lo que respecta a la atencién primaria de salud y a la participacién de la comunidad. El Comité se ha pronunciado sin reservas a favor de que se siga dando cumplimiento a la resolucién WHA31.48, adoptada por la 31° ‘Asamblea Mundial de la Salud," especialmente en lo que se refiere al establecimiento de una red de centros regionales de zoonosis y a la elaboracién de estrategias nacionales, regionales y mundial para la vigilancia, la prevenci6n y la lucha contra la zoonosis y las enferme- dades transmitidas por ios alimentos. El Comité ha expresado su satisfaccién por el documento Guidelines for dog rabies control,? uno de los preparados por la OMS en cumplimiento de dicha resolucién. 11. TRANSPORTE INTERNACIONAL DE ANIMALES 11.1 Zonas infectadas de rabia y zonas exentas de rabla Una zona puede considerarse infectada de rabia si se ha confir- mado la presencia de casos indfgenas en el hombre o en algin animal * Manual de Resoluciones y Decisiones de fa Asamblea Mundial de la Salud y del ‘Consejo Ejecutivo, $* ed.. Ginebra, OrganizaciGn Mundial dela Salud, 1983, Vol. Il, p. Bs, + Documento de la OMS VPH/83.43. 6‘en cualquier momento durante los 2 afios precedentes. Inversa- mente, puede definirse como zona exenta de rabia aquella en que no se haya registrado ningin caso indigena de la enfermedad en el hombre o en cualquier especie animal durante 2 aftos. 11.2 Importaciones desde zonas infectadas de rabia El transporte internacional de los animales procedentes de paises donde se sabe que existe rabia debe estar sujeto a las restricciones siguientes: Perros y gatos 1). En los paises exentos de rabia se prohibiré totalmente la entrada de perros y gatos o se permitiré su entrada solamente en virtud de una autorizacién concedida previamente, A la entrada se someterd a esos animales a una cuarentena prolongada de 4 meses ‘como minimo, si es posible, en locales habilitados por el servicio oficial de veterinaria. Si la duracién de la cuarentena es de 4 meses solamente, convendré imponer un periodo de observacién suplemen- tario de 2 meses, durante los cuales s6lo podra sacarse el animal con bozal y correa. El Comité recomienda que tanto a los perros como a los gatos se les inmunice con una vacuna inactivada al tiempo de entrar en cuarentena. 2) Cuando no puedan aplicarse estrictamente las medidas de cuarentena (por ejemplo en los pafses donde las fronteras terrestres tienen gran extensién o donde existe ya la infeccién en los animales domésticos 0 salvajes) se adoptaran las medidas siguientes: 1a) Vacunacién de perros y gatos practicada como minimo 30 dias y como méximo un afio antes de la fecha de entrada, y presen- tacién de un certificado internacional de vacunacién expedido por la autoridad veterinaria competente en el pais de origen (Véase el parrafo d) siguiente). ) Si hubiera alguna duda sobre la actividad de la vacuna util zada en el pais de origen se considerara que el animal no esté vacunado ©) Vacunacién de los animales que a su entrada en el pals no estuvieran vacunados, seguida de una cuarentena por lo me- nos de 30 dias, acompafiada de un periodo adicional de "En clertos eusos especiales, por ejemplo cuando se trate de perros de cieyo. se podrin adoptar, por motivos humunitarios, medidas especiales de Vigilancia y reste: tion distintas de la cuarentena, Esis medidas especiales puedan incluso sdaptarse, pra su aplicacion, 2 zonas exentas de rabia, 61Vigilancia de 90 dias (con prohibicién de dejar suelto el animal) © bien se inpondra un periodo de vigilancia (sin dejar suelto el animal) de 120 dias. d) Presentacién de una prueba de vacunacién en forma de Certi- ficado Internacional de Vacunacién Antirrdbica (véase el ‘Anexo 3). 3) En los paises que estén exentos de rabia donde no sea posible imponer un periodo de cuarentena prolongado, se adoptarén las medidas indicadas en los incisos a), 6) yc) del precedente apartado 2), sin perjuicio de aplicar, en su caso, las disposiciones més riguro- sas recomendadas en el apartado 1) anterior. El Cédigo Zoosanitario Internacional de 1982, de la Oficina In- ternacional de Epizootias (OIE), formula recomendaciones paralelas para la importacién a zonas exentas de rabia no solamente de perros Y gatos, sino asimismo de caballos, rumiantes, cerdos y mamiferos salvajes. En el Anexo 4 se reproduce un extracto del Cédigo en el que aparecen los articulos pertinentes. 11.3 Transporte de animales entre paises con diferente situacién Un andlisis de cuantas combinaciones sea posible hacer con las medidas aplicadas al transporte de animales entre paises con dife- rente situacién epidemiol6gica revela que las numerosas reglas pue- den de hecho reducirse a cuatro criterios principales, que podrian resultar aceptables para la mayorfa de los paises. De esta manera podria irse subsanando gradualmente la actual falta de uniformidad en las restricciones y requisitos sobre importacién en el mundo entero, gracias a una reglamentacién uniforme ¢ internacionalmente aceptada. Criterio 1 Se exigiré una licencia de importacion en la cual se especifiquen los detalles relativos a los requisitos del transporte. Estos requisitos, por ejemplo, un transporte obligatoriamente directo por via aérea a ‘cargo de una determinada compafifa sin escalas y sin contacto con otros animales durante el transporte, podran sustituir a la vacunacién del animal 30 dias antes de su embarque. eCriterio 2 Se exigira un Certificado Internacional de Vacunacién Antirré- bica valido. Muchos paises requieren asimismo certificados sobre la salud del animal y sobre e! estado de exencién de rabia en el pais de origen, de conformidad con el Cédigo Zoosanitario Internacional de la OIE (véanse la seccién 11.2 y el Anexo 4). Criterio 3 Se adjuntara un Certificado Internacional de Vacunacién Antirré- bica vilido a los documentos de inmigracién del duefio del animal. Debera permanecer confinado y sujeto durante por lo menos 120 dias, bajo vigilancia veterinaria. Debera Mevarse el animal por lo menos dos veces al mes al veterinariv local, o a las autoridades sanitarias o a las policiacas més préximas al lugar de residencia de! duefio. Criterio 4 Se adjuntaré un Certificado Internacional de Vacunacién Antirré- bica valido a los documentos de inmigracién del duefto del animal. El animal deberé permanecer en cuarentena durante por lo menos"4 meses y en el momento de iniciarse este periodo deberd adminis- trarsele una dosis de refuerzo de vacuna antirrdbica inactivada, cual- quiera que sea el niimero de vacunaciones anteriores. Cabe que en algunos paises no se requiera la vacunacién previa a la entrada, sino solamente a la legada y un mes después, con lo cual se asegura la inmunizacion activa bajo vigilancia durante el periodo de cuarentena, Si se encuentra un titulo mfnimo de anticuerpos neutralizantes de 0,5 Ulm! contra el virus de la rabia en una muestra de sangre tomada en el momento de entrar en cuarentena, podré liberarse el animal sin perjuicio de que se le apliquen las medidas especificadas en el criterio 3 (es decir, e! confinamiento a domicilio y sujecién y la vigilancia durante 4 meses, por Jo menos, a contar de la fecha de importacién). Si los resultados de la prueba serolégica no son sati factorios, pueden administrarse dosis de refuerzo de vacuna antirré- bica y tomarse nuevas muestras de sangre hasta que se hallen anti- ‘cuerpos neutralizantes, y entonces liberar al animal. El examen seroldgico ha de ser llevado a cabo por un laboratorio designado por el pafs importador. De no existir laboratorios adecuados en el pais, podra recurrirse a los Centros Colaboradores de la OMS. (Nota: en 8este criterio se combina el criterio 3 con la cuarentena y la liberacion del animal en el caso de seroconversién.) En el Cuadro | se resumen las condiciones en las cuales resultan aplicables cada uno de estos criterios. 11.4 Murciélagos y algunos otros mamiferos Los paises que estan exentos de rabia deberian ya sea prohibir la importancién de ciertas especies de mamiferos, en particular carni- voros y quirépteros, ya sea permitir su entrada solamente previ autorizacién, sin perjuicio de someterlos a cuarentena en locales y condiciones aprobados por el servicio veterinario oficial, durante periodos de tiempo limitados, traténdose de gatos y perros 0, en el caso de murciélagos vampiros (Desmodontidae), durante toda su vida. En vista del aumento registrado en el numero de casos de rabia notificados en animales salvajes adquiridos como animales de com- pafia, las autoridades nacionales deberian supervisar el comercio de esta clase de animales, por ser una posible fuente de exposicién humana. Deberia desaconsejarse la posesiGn de estos animales como animales familiares. Asimismo deberian adoptarse medidas adecua- Cuadro 1. Criterios propuestos para el transporte de perros entre palses y territorios con diferente situacién epidemiolégica Situacién Situacién del pais o territarioImportador Especificado Exento Casi exento Generalmente exportador —-«comoexento derabla de rabla, infecteao. (do abla ©.con programa do rabla ‘de aliminacion en curso. Especificad ‘Como exonto Se rabi 1 2 2 2 Exento do rabla ro 2 2 2 Infectado arabia “ 463 364 a co ag mizuno pm so to pr otc palo pra sepa ain requlore tt vecanelo ste la arace por fe uo st momento cemicartel cuanto 64das de cuarentena combinadas con vacunacién, que serian también aplicables a los mamiferos salvajes procedentes de zonas endémicas adquiridos para parques zooldgicos, exposiciones, investigaciones médicas 0 cria con fines comerciales. 12. LUCHA CONTRA LA RABIA EN LOS ANIMALES SALVAJES 12.1 Animales terrestres 12.1.1 Epidemiologia y ecologia de la rabia en ta fauna salvaje Los carnivoros salvajes parecen ser los principales transmisores de la rabia en la naturaleza. Como son muy susceptibles y excretan el virus por la saliva, y mantienen ademés gran densidad de poblacién, un indice elevado de renovacién y los periodos de incubacién de la enfermedad son largos, la infeccién puede mantenerse a pesar de su desenlace mortal para el animal, Dentro de un determinado ecosis- tema s6lo parece haber una o dos especies que perpetizan la epidemia rabica, por ejemplo el zorro rojo (Vulpes vulpes) en Europa central y occidental, y el zorro rojo y el cénido (Nyctereutes procynoides) en ia oriental. En diversas regiones de América del Norte se mantienen epidemias mas o menos independientes por los zorros (Vulpes vulpes y Urocyon cinereoargenteus), las mofetas 0 zorrillos (especial- mente Mephitis mephitis) y los mapaches (Procyon lotor). Un papel anélogo desempefian en otros paises los lobos, chacales, perros vagabundos, mangostas (con inclusién de los «meerkats» sudaftica- ‘nos) y los zorros polares. No parece que otros carnivoros salvajes, por ejemplo martas, tejones, etc., sean capaces de mantener la rabia entre ellos si el huésped principal no padece la enfermedad, pero pueden contribuir en grado importante —juntamente con la especie rincipal— a difundir la enfermedad en los herbivoros salvajes, los animales domésticos y el hombre. ‘La introduccién de la pequefia mangosta indica (Herpestes auro- punctatus) en el Caribe ha provocado la propagacién de la enferme- dad; esa especie plantea hoy un grave problema de salud, porque ataca a los animales domésticos y al hombre. 65No se han hallado infecciones latentes ni en los zorros ni en los mustélidos en Europa central 0 en los Estados Unidos de América, pero algunos animales parecen tener periodos de incubacién de va- rios meses. Se han encontrado anticuerpos neutralizantes en el 3%, més 0 menos, de los zorros supervivientes a una epidemia, La capacidad reproductora del zorro proporciona cada afio una nueva generacién de individuos susceptibles, que puede representar hasta el 70% de la poblaciGn total. Cuando la densidad de zorros es alta, la rabia se dif unde con rapidez y puede matar a un alto porcentaje de la poblacién vulpina, mientras que en las comarcas donde no abundan esos animales tiende a ser indetectable 0 a desaparecer, y en los casos intermedios tiende a establecerse una situacién de endemi dad. La simulacién mediante computadora de los factores que inter- vienen en la epidemiologia de la rabia y la lucha antirrabica podria resultar un til instrumento de predicci6n. 12.1.2 La rabia en los roedores El examen de decenas de millares de roedores silvestres y sinan- trépicos en las zonas de rabia endémica de las Américas no ha revelado més que raros casos de infeccién rébica, lo cual hace pensar que esos animales no actéian como reservorios de la enferme- dad en la naturaleza. En cambio, en algunos lugares de Europa se han aislado repetidas veces virus rébicos de virulencia excepcional- mente baja en los primeros pases en el ratén a partir de roedores silvestres (microtinos y otros miridos). La importancia epidemiol6- ica de este hecho est todavia por determinar. No obstante, recien- temente se ha demostrado por medio de técnicas de anticuerpos monoclonales (véase la seccién 2) que algunos virus tienen dete minantes antigénicos idénticos a los del virus de la rabia vulpina europea. 12.1.3 La rabia en los animales salvajes adoptados como animales de compania En los ultimos afios ha ido en aumento en algunos paises la costumbre de poser animales salvajes como animales de compania (por ejemplo, mofetas, zorros y mapaches). El aumento de la rabia ‘en animales salvajes mantenidos como animales de compafia se ha 66traducido en que muchas personas se hayan visto expuestas y hayan necesitado un tratamiento antirrdbico. Salvo. como se indica mas adelante, no hay en la actualidad ninguna vacuna que haya sido probada y especificamente autorizada para inmunizar a los animales salvajes contra la rabia. Esto, unido a los largos periodos de incuba- cién mencionados al tratar de la fauna salvaje, significa que no hay ninguna forma prictica de protegerse contra la infeccién rabica en los animales salvajes mantenidos como animales domésticos. El Co- mité recomienda que no se posean animales salvajes como animales de compaiiia, 12.1.4 Inmunizacién de los-animales salvajes La OMS viene coordinando desde el afio 1972 las investigaciones sobre inmunizacién de los animales salvajes contra la rabia. Los ensayos pricticos de alcance limitado, consistentes en inmu- nizar por via parenteral mediante dispositivos inyectadores a zorros, capturados 0 en la naturaleza, no han permitido alcanzar a una proporcién suficiente de la poblacién. La inmunizacién con vacuna inactivada por via oral entérica no ha dado hasta ahora resultados que sean significativos. No obstante, las pruebas con vacunas de Virus vivos, de administracién tanto oral como entérica, han demos- trado claramente que hay cierto nimero de cepas atenuadas muy eficaces cuando se aplican directamente sobre la lengua o la mucosa bucal de zorro 0 cuando éste las ingiere con un cebo apropiado, por ‘ejemplo, las cabezas de pollo, Algunas cepas, aunque inocuas para zorros y otros carnivoros administrados por via oral, han mostrado una virulencia residual 0 una tendencia a producir infecciones latentes en varias especies de animales salvajes pequefios. Una determinada cepa, sin embargo, no hha mostrado ninguna tendencia a propagarse ni a ser virulenta aun en las condiciones mas estrictas sobre el terreno. Esta cepa se utiliza desde 1978 en ensayos practicos en gran escala en Suiza, en el curso de los cuales se han distribuido 90 000 cebos en una zona de 2800 kilémetros cuadrados y desde 1983 en la Republica Federal de Ale- mania, donde se han utilizado 30 000 cebos en una zona de 1600 k* (promedio previsto, 15 a 20 cebos por km?). La vacuna ha resultado al parecer eficaz y en pocos dias ha alcanzado a mas del 80% de la poblacién de zorros en las zonas tratadas, en las cuales se ha detenido el avance de la rabia. No se 0han tenido indicios de rabia provocada por la vacuna en ningin animal salvaje durante los 5 afios que ha durado el ensayo de vacu- nacién en Suiza. Teniendo en cuenta el éxito de estos experimentos, el Comité ha recomendado que se emprendan estudios précticos semejantes sobre ymunizaciones en masa de los zorros en otros pafses, particular- mente en los de condiciones geogréficas diferentes de las prevale- cientes en los Alpes suizos. Procede, sin embargo, recordar a las autoridades nacionales que la utilizacion de vacunas antirrabicas de virus vivos atenuados para la inmunizacién de zorros por via oral no debe intentarse mas que si puede hacerse y vigilarse debidamente. La aplicacién sobre el terreno de la inmunizacin antirrabica de zorros por via oral debe estar basada en un plan detallado (disponible en la OMS a peticiGn de los interesados) en el que se expongan los objetivos, los motivos, los pormenores técnicos y de organizacién y las necesidades presupuestarias del proyecto, y se definan las res- ponsabilidades de las instituciones colaboradoras. Los criterios que siguen se refieren a las propiedades de las cepas de virus de vacuna y a las medidas suplementarias que procede adoptar para poder utilizarlas sobre el terreno sin riesgos y de ma- nera eficaz. En los ensayos debe usarse solamente una cepa de vacuna cuidadosamente seleccionada y muy inmundgena. La inocui- dad debe evaluarse en los zorros y en tantas especies como sea posible entre las que comparten el ecosistema de los zorros y que podrian consumir el cebo que contiene la vacuna. ‘La cepa de vacuna elegida ha de poder identificarse y distinguirse facilmente del virus local mediante la caracterizacién por anticuerpos monoclonales u otras técnicas adecuadas. La posibilidad de la reapa- ricién de la virulencia debe medirse mediante pases en serie en especies sensibles. En estas pruebas de vacunacién tiene suma importancia la vigi- lancia, que debe incluir una seleccién cuidadosa de la zona, la estimacién de la densidad de la poblacién vuipina, el inventario de otras especies de animales salvajes y la caracterizacion de las cepas de rabia silvestre existentes en el lugar. Durante los ensayos deben ‘examinarse todos los cadaveres de zorros cazados o descubiertos en la zona para averiguar si han consumido cebo y si han formado anticuerpos. Todos los virus aistados en la zona del ensayo han de caracterizarse en lo que hace a sus propiedades antigénicas y su virulencia, La vigilancia, incluido el examen de los zorros y otros animales salvajes para detectar la posible presencia de marcadores 68antigénicos de la rabia y medir los titulos de anticuerpos, debe mantenerse durante varios afios después de las pruebas de vacuna- cién, con el fin de verificar si se ha eliminado la rabia en los zorros de la zona donde se ha llevado a cabo la prueba. Es indispensable la colaboracién entre paises fronterizos y debe informarse a los paises vecinos acerca de los ensayos de vacunacién previstos. Asimismo, ha de informarse a los Centros Colaboradores de Ia OMS de cualquier descubrimiento insolito, particularmente de aislamientos de virus que se asemejen al de la vacuna, En las recientes investigaciones hechas en zorros se ha utilizado tuna variante antigénica que no ha resultado patogena para el ratén adulto y que se ha obtenido cultivando virus en presencia de un anticuerpo monoclonal determinado. Esta vacuna de virus variante, administrada oralmente a los zorros en cebos, ha resultado por lo ‘menos tan eficaz como las vacunas utilizadas en los ensayos practi cos antes mencionados. Si esta variante resulta ser genéticamente estable y ademés inocua para su utilizacién sobre el terreno, consti- tuiré una innovacion que abriré nuevas perspectivas no solamente para la inmunizacin de animales salvajes, sino también para comba- tir fa rabia canina y para la seleccién especifica de virus de utilidad para producir vacunas seguras de gérmenes vivos para animales. 12.1.5 Reducci6n: de la densidad de las poblaciones animales ‘Aunque los ensayos pricticos de inmunizacién oral de zorros parecen prometedores para establecer barreras inmunoldgicas y eli- minar la rabia de las zonas infectadas, la reduccién de la poblacién sigue siendo una técnica importante para combatir la rabia en la fauna salvaje. El objetivo de la reduccién de ta fauna salvaje consiste en hacer descender la densidad de poblacién de la principal especie reservorio de la rabia por debajo del umbral requerido para que la enfermedad se mantenga en esa poblacidn; la erradicacién de la poblacién no es un objetivo aproy Las técnicas de reduccién de la poblacién que han dado buenos resultados son la caza con armas de fuego, la fumigacién de las guaridas, la caza con trampas y el envenenamiento. La eleccién de la técnica adecuada depende de muchos factores, por ejemplo, la exis- tencia de otras especies animales en la misma zona, la topografia del lugar, la estacién del afo y las trabas legales o politicas.En Europa, que es donde la fauna salvaje y su distribucién se ‘conocen mejor, la caza y la fumigacién de las zorreras han resultado eficaces en ciertas circunstancias. Para ser eficaz, la caza (por ejem- plo, en las guaridas o de noche) ha de efectuarse de manera intensiva y sistemética durante todo el afio. La fumigacin de las guaridas debe Hlevarse a cabo durante Ia época de los partos y debe abarcar una franja de 30 a 60 km frente a la linea de avance de la epizootia de rabia. El cianuro s6dico y la fosfina son sustancias t6xicas tiles para la fumigaci6n de las guaridas, la cual suele interrumpirse durante uno a dos afios después de haberse a llegado a dominar la rabia en la zona elegida, Con el fin de conseguir un éxito maximo y de cerciorarse de que todos los trabajos se efectiian de la manera més segura posible, la ejecucién o la supervision de todos los programas de fumigacién de ialistas debidamente capacita- de envenenamiento han de encargarse exclusivamente a un personal adiestrado en lucha contra los animales, por los riesgos que supone para los seres humanos y para las especies animales que no se pretende destruir. No deben desdefiarse otros métodos de destruccién de Ia poble- cion de animales salvajes, incluidos los naturales. Hay que esfor- zarse, por ejemplo, por no proporcionar sustento a los animales vectores de la rabia, ya sea con los residuos desechados por el hombre, ya sea con la introduccién de animales que les sirven de alimento. 12.1.6 Vigilancia de las poblaciones de animales salvajes y de la infecci6n En todo el programa de lucha contra una poblacién animal debe incluirse un método que permita evaluar el éxito de las operaciones de reduccién de poblaci6n y el consiguiente éxito de la lucha antirré- bica. No basta con contar el nimero de animales eliminados ni medir la disminucién del némero de casos de rabia registrados, que puede ser consecuencia de otros factores, como el agotamiento de una poblacién susceptible por la mortalidad asociada a la epizootia, Del mismo modo, el recuento de animales eliminados no permite medir necesariamente la verdadera disminucién de la poblacién y en ningin caso permite medir los cambios en el potencial reproductor de la 70poblacién. Hacen falta nuevas investigaciones que sirvan para esta- blecer técnicas eficaces de medicién de la eficacia de los programas de reduccién de la poblacién, y hasta que se disponga de esas técnicas no estaré demostrada la utilidad verdadera de los progra- mas de reduccién de la densidad de las poblaciones animales. Los esfuerzos de vigilancia se concentrardn en la especie huésped principal. En Europa, pese a algunas deficiencias, las estadisticas de caza correspondientes a grandes territorios y a largos lapsos de tiempo son un buen indice de la densidad de la poblacién de zorros; en las zonas donde s6lo se recurre a la caza, la proporcién de zorros jnados es de aproximadamente uno por km? y por afio. En las zonas donde se ha reducido la densidad de poblacién de zorros de modo que se cobran menos de 0,3 zorros por km? (por fumigacién, 0 por la accién combinada de ésta y de la propia rabia), la enfermedad ha desaparecido 0 no puede introducirse. En los pafses donde puede hacerse un célculo anual de la poblacién vulpina, a veces es posible predecir el riesgo de brotes epidemicos de rabia y la intensidad de éstos. La mejor manera de vigilar la situacién de la infeccién es proce- der al examen sistemético, mediante técnicas de anticuerpos fluores- centes o de inoculacién de ratones, del encéfalo de los animales de la especie reservorio que hayan aparecido muertos 0 se hayan com- portado de modo anormal. Las encuestas serolégicas basadas en pruebas de neutralizacién pueden ser dtiles en especies tales como los mapaches y las mangostas. 12.2 Murciélagos Se ha descubierto que numerosas especies de murciélagos tienen infecciones rébicas y las encuestas epidemioldgicas practicadas en ‘muchas regiones muestran que la infecci6n es independiente de los ciclos de transmisién en otras especies animales, No obstante, un importante problema epidemiol6gico en relacién con la rabia de los, murciélagos es la posible transmisiOn del virus a especies salvajes terrestres por ingestién, mordedura 0 aerosoles, 12.2.1 Epidemiologia y ecologia de la rabia del murciélago vampiro Los murciélagos vampiros se hallan sdlo en las Américas, desde el norte de México al norte de la Argentina y en la isla de Trinidad, 1frente a la costa septentrional de Sudamérica. Hay tres especies de murciélagos vampiros, y el vampiro comin, Desmodus rotundus, es el transmisor més comin de la rabia. Desmodus sc halla a altitudes que van desde el nivel del mar hasta més de 3000 metros. Normal- mente vive en cuevas y arboles en muy diversos ecosistemas, inclui- dos la sabana, el desierto, el pantano, la selva e incluso a menudo la ciudad. Vive en colonias relativamente pequefas, de 50 a 1000 individuos 0 mas. El murciélago vampiro se alimenta de una amplia serie de especies, pero prefiere el ganado vacuno. La rabia transmi- tida por vampiros murciglagos es una causa principal de mortalidad de este ganado en América Latina, Hay pruebas seguras de que los murciélagos vampiros aquejados de rabia mueren en general como consecuencia de la enfermedad, aunque segcin ciertos informes antiguos parece haber portadores de virus en la saliva, punto que merece un estudio mas detenido. Se ignora si los brotes de rabia en los vampiros se deben a movimientos estacionales, al aumento de los contactos entre esos animales, a un incremento de la patogenicidad y de la excrecién salival del virus 0 a otros factores. La enfermedad se transmite répidamente por morde- dura de murciélagos vampiros, mientras se alimentan normalmente, al ganado vacuno susceptible y a otros animales domésticos. Desde el brote que se registré en Trinidad en 1929, se han registrado en varios paises latinoamericanos més de 170 fallecimientos por rabia humana atribuida a mordeduras de vampiros. 12.2.2 Lucha contra la rabia de los murciélagos vampiros La rabia de los vampiros continiia causando estragos en el ganado bovino de América Latina, donde anualmente mueren por esta causa cientos de miles de reses. En muchos de los paises donde Ja rabia de los vampiros plantea un problema se efectia la vacuna- ccién del ganado en algunas zonas especialmente elegidas. Segin sean las condiciones epidemiolégicas, puede ser necesaria la vacunacién en masa. Existen métodos para combatir el vector. En 1972 se descubrié que la especie Desmodus rotundus es sensible a peque- fias cantidades de un anticoagulante como la difenadiona (Q-difenilacetil-1,3-indandiona). Tras la inoculacién de una sola dosis de 1 mg de ese compuesto por kg de peso, la sangre del ganado asi tratado es letal para los vampiros durante 3 dias, sin efectos adversos en las reses tratadas. Las pruebas controladas de laborato- nrio no han revelado la existencia de residuos ni en la carne ni en la leche del ganado adulto, Sin embargo, hay un riesgo de intoxicacién de los terneros tratados con el anticoagulante. En México se ha demostrado también que la warfarina inyectada or via intramuscular durante 4 dias consecutivos a dosis de 5 mg/kg de peso es muy eficaz para matar a los murciélagos vampiros que se alimentan en el ganado asf tratado. Se descubrié que la cantidad de residuos en los tejidos y la leche del ganado vacuno era inferior a las dosis terapéuticas de mantenimiento prescritas para el uso humano. Los investigadores mexicanos consiguieron demostrar asimismo que Ja warfarina y la vacuna contra la rabia bovina podfan combinarse en tuna sola dosis e inyectarse por via intramuscular al ganado sin que hubiera interferencias entre estos dos productos. Otra técnica de aplicacién de la difenadiona se basa en los habitos de limpieza del vampiro: se unta la espalda de los vampiros captura- dos con defenadiona mezclada con vaselina, y se suelta luego a los animales. Los murciélagos asi tratados entran en contacto con sus congéneres de la colonia y al lamerse mutuamente se transmiten el compuesto de uno a otro. Entre 1973 y 1977 se trataron en el Brasil 12 691 vampiros de 3062 cuevas con difenadiona sin que se hayan comprobado pérdidas entre los murciélagos a los que no estaba destinado el tratamiento. Se ha calculado que se mata de 30 a 60 -vampiros por cada animal tratado con la mezcla t6xica, No obstante, hha de hacerse una nueva evaluacidn de los posibles riesgos secunda- rios para los murcilagos que no se pretende destruir y para otras especies. La eficacia de los métodos de lucha antes descritos se ha demos- trado en estudios piloto llevados a cabo en cierto nimero de pafses de América Latina. Las mordeduras de vampiros han disminuido en un 85%-98% en los rebatios afectados y la rabia se ha reducido 0 eliminado. Varias organizaciones internacionales han realizado de- mostraciones con fines docentes en los 18 paises donde los vampiros son una plaga. A mediados del decenio de 1970-1980, 13 de esos 18 paises contaban con un programa de lucha financiado con sus pro- Pios recursos. Han resultado también muy tiles para combatir la rabia del ganado vacuno en determinadas condiciones ecol6gicas otras téc cas como la fumigacién de los pozos y la obstruccién de los lugares de reposo de los vampiros. Las técnicas de lucha que no llevan consigo el empleo de sustancias quimicas merecen un estudio mis detenido. BLa proteccién de Ia poblacién debe incluir advertencias al piblico para que no duerma al aire libre en las zonas donde hay vampiros. En los lugares donde los vampiros pueden penetrar en las viviendas se recomienda la instalacién de. una proteccién de tela metdlica. De la profilaxis para las personas muy expuestas se trata en Ia secci6n 8. 12.2.3 Epidemiologia y ecologta de la rabia en murciélagos distintos de los vampiros Se ha notificado la rabia en més de $0 especies de murciélagos insectivoros en América del Norte, Central y del Sur y en Ia isla de Granada. : Fallecieron de rabia dos personas que penetraron en Frio Cave, vasta caverna calcdrea proxima a Uvalde, en Texas, Estados Unidos de América, donde se habia sefialado Ia presencia de murciélagos insect{voros infectados; la enfermedad fue confirmada en el laborato- rio y no parece que estuviera causada por mordeduras, sino por aerosoles, Segin ciertos indicios, diversas especies de animales sal- vajes penetran en las cuevas de los murciélagos para buscar ali- mento, posibilidad de transmisién que convendria estudiar més a fondo. La rabia ha sido transmitida por mordedura de murciélagos insec- tivoros al hombre en el Canad, los Estados Unidos de América y algunos pafses de América Latina, Sin embargo, no se ha observado hasta la fecha la transmisién natural de la rabia de murciélagos insectivoros a otros animales terrestres por mordedura, Ha resultado sumamente dificil la transmisién experimental por mordedura de it otros animales sensibles a través de la saliva No parece que los murciélagos insectivoros sean auténticos por- tadores del virus; de hecho, nunca se ha conseguido aislar el virus en las gléndulas salivares sin descubrir al mismo tiempo su presencia en el encéfalo. Por otra parte, todo parece indicar que los murciélagos solitarios pueden infectarse tanto como los que viven en colonias. Las tentativas de aislar el virus de la rabia en los murciélagos en ‘algunos paises asifticos han tenido hasta ahora resultados negativos, pero deben proseguirse. Las encuestas recientes sobre la existencia del virus de la rabia en murciélagos en Sudéfrica han permitido aislar varios virus rela- cionados con el de la rabia en murciélagos insectiviros (Mimopteris, 4schreibersit) y murciélagos megaquirépteros frugivoros (Epomopho- rus wahlbergi). El andlisis con anticuerpos monoclonales ha mos- trado que esos virus se parecen mucho a los virus Duvenhage y Mokola. En Europa sélo se han encontrado algunos casos de murci¢lagos infectados, pertenecientes a las especies Nyctalus noctula, Eptesicus serotinus, Rhinolphus ferrumequinum y otros tres no identificados. Las observaciones hechas en estos tres murciélagos que no fueron identificados, que se habfan hallado en la zona maritima septentrio- nal de la Républica Federal de Alemania, han suscitado cierta inquie- tud. En los tres casos se aisi6 un virus que presentaba caracteristicas antigénicas determinantes del virus Duvenhage de Africa, el cual no se habfa encontrado antes en Europa. No se sabe si los murciélagos habjan sido accidentalmente importados en tres ocasiones distintas, Por ejemplo, en barcos, o si el virus se habfa establecido esponts- eamente en especies de murciélagos indigenas de Europa. 12.2.4 Lucha contra la rabia en murciélagos distintos de los vampi- ros No deben combatirse mediante una matanza indiscriminada en masa los murciélagos insectivoros, que son benéficos para el equi brio ecolégico, porque la prevalencia de la rabia en estos murciéla- Bos suele ser baja. Solo debe recurrirse a la destruccién de las colonias de murciéla- {g0s en ultima instancia cuando el riesgo para la salud es grande y los demas métodos han fracasado. Puede impedirse que los murciélagos insectivoros y frugivoros penetren en los edificios obstruyendo las vias de entrada mientras no estén en sus lugares de reposo, lo que constituye una solucién mas 0 ‘menos permanente. Ha de advertirse al piblico que no debe recoger ni tocar murciélagos que presenten signos de enfermedad 0 se com- porten de manera extrafia. 1S13. INTERCAMBIO DE DATOS Y FORMACION PROFESIONAL SOBRE RABIA 13.1 Acopio de datos epidemiolégicos El Comité ha tomado nota con satisfaccién de Ia aplicacion de las recomendaciones hechas en el sexto informe! de que se establezca un sistema regional de vigilancia en Europa en el Centro Colabora- dor de la OMS para la Vigilancia y las Investigaciones sobre Rabi de Tubinga, Repiblica Federal de Alemania, y en colaboracién con la Oficina Internacional de Epizootias. El Comité ha tomado nota asimismo con satisfaccién de la iniciacién del Intercambio de Infor- ‘macién sobre Rabia, de cobertura mundial, en el Centro Colaborador de la OMS establecido en los Centros de Lucha contra la Enferme- dad, Atlanta, GA., Estados Unidos de América. Complace ver que los gastos de estos servicios estaran a cargo de los gobiernos de los paises huéspedes de los centros colaboradores. Estos servicios di jenen a completar el sistema de vigilancia de la rabia en las Américas, organizado por la OMS/OPS en el Centro Panamericano de Zoonosis (véase el Anexo 6). Se hizo saber al Comité que se estaban planeando programas semejantes, adaptados a las necesidades locales, en el Mediterréneo y en paises de Africa oriental y meridional. Se recomienda vivamente Ia exten- sin de esta vigilancia a otras regiones, con objeto de que termine ppor sustituir a la encuesta bienal sobre rabia en el mundo en su forma actual. El Comité ha tomado nota con satisfaccién de que, ademas de la encuesta bienal sobre rabia en el mundo y la recopilacién bienal de datos sobre requisitos de importacion, en el parte epidemioligico ‘semanal de la OMS ! se da informaci6n sobre sucesos de interés més inmediato, como la aparicion de la enfermedad en paises anterior mente exentos de ella y los adelantos en la preparacién y la inspec ccién de vacunas. El Comité ha destacado la importancia de esta forma de difusién de datos ¢ inst6 a los cientificos dedicados a la lucha contra la rabia a que i formes a la OMS para que ésta se ocupe de difundirlo El Comité ha tomado nota asimismo de los esfuerzos que aislada 0 conjuntamente despliegan la FAO, la Oficina Internacional de Epizoo- 7 Relevé épidemiologique hebdomadaire-Weekly Epidemiological Record. 76tias y la OMS para reunir y difundir datos estadisticos sobre la rabla en los animales y en el hombre en el Anuario de Zootecnia, en el Boletin de la Oficina Internacional de Epizootias y en los anuarios de estadisticas sanitarias mundiales.! En el Anexo 5 se reproduce el modelo de ficha recomendado para €l registro de casos de mordedura, que ha resultado muy ati! para compilar estadisticas sobre rabia. La informacion que se obtiene llevando cuidadosamente ese registro es de gran utilidad, no sélo para el centro de registro, sino también para las autoridades nacio- rales e internacionales que se ocupan de la rabia. Como estan atin pendientes de solucién muchos problemas relativos a la prevenciGn y el tratamiento de los accidentes paraliticos y de las reacciones sér cas, asf como a la eficacia del tratamiento consecutivo a la exposi- cién, la compilacién y el anélisis periédicos por la OMS de los resultados conseguidos en diferentes paises contribuyen mucho a evaluar la eficacia de las medidas adoptadas. El Comité ha instado, por consiguiente, a todos los centros de tratamiento antirrabico a que Utilicen ef modelo recomendado de ficha de registro de casos de mordedura, 0 un modelo adecuadamente modificado y a que man- tengan una estrecha colaboracién con la OMS. 13.2 Seminarios, formacién de grupo y becas En los seminarios y cursos regionales ¢ interregionales sobre métodos de laboratorio que organizan la OMS y la FAO sigue figu- rando la rabia. A este respecto, el Comité manifests su satisfaccién por los cursos especiales de formacién en tratamiento de las zoono- js, incluida la lucha contra la rabia, organizados como parte del proyecto PNUMA/URSS de lucha contra las zoonosis, del programa de lucha contra las zoonosis en el Mediterraneo apoyado por el PNUD y Ia OMS y de las actividades del Centro Panamericano OMS/OPS de Zoonosis. ‘Ademés, se conceden subvenciones y becas a investigadores para que perfeccionen y actualicen sus conocimientos acerca del trata- miento de la rabia. No parece necesario insistir en la importancia que tienen estas actividades para promover la adopcién de métodos de lucha recomendados y mejorados. En consecuencia, el Comité inst6 aa los paises donde la rabia es endémica, asi como a la OMS y a la © Annuaire de Statistiques saniteires mondiales-World health statics annual. nFAO, a que sigan dando especial prioridad a la formacién de perso- nal en todo lo relacionado con la lucha antirrébica. Deberia convo- carse cada dos afios en los centros autorizados al efecto un grupo de practicas sobre rabia para la formacién de personal de laboratorio, con el fin de poner al dia y verificar las técnicas usadas en los distintos laboratorios. Convendria que los servicios nacionales se esforzaran particularmente por formar a personal de proyectos en todos los aspectos de gestin de la planificacién, formulacién, ejecu- cci6n y evaluacién de programas, tal como se indica en la seccién 10. Un personal auxiliar especialmente adiestrado podria ser suma- mente valioso para las operaciones de lucha sobre el terreno y, sobre todo para las campafias en masa. La formacién de ese personal deberfa formar parte de todos los programas de formacién en materia de rabia, 14, RECOMENDACIONES 1, Se necesitan estudios sobre 1a patogenia de las infecciones por el virus de la rabia en seres humanos y en animales, particularmente en relacién con los mecanismos de propagacién de! virus, la natura leza de los anticuerpos rébicos y las respuestas de mediaci6n celular, {a funcién de la autoinmunidad en la evolucién de la infeccién y los mecanismos de litencia, 2. Se insta a los pafses que desean ayuda para mejorar sus posibilidades de diagnéstico de la rabia o para verificar los métodos de laboratorio aplicados a que aprovechen la asistencia técnica que pueden proporcionarles los Centros Colaboradores de la OMS (véase el Anexo 7). 3. El Comité recomienda la adopcién general de mejores méto- dos de diagnéstico, especialmente para la deteccién répida del anti- ‘geno virico en muestras infectadas mediante la prueba de anticuer- os fluorescentes o el ensayo de inmunoperoxidasa; para las pruebas de confirmacién basadas en el aislamiento de virus de la calle proce- dente de muestras infectadas en cultivos celulares, y para el ensayo répido del anticuerpo neutralizante del virus por la prueba répida de inhibicién focal de la fluorescencia (RFFIT). 4, Deben utilizarse los nuevos métodos de diagndstico basados en el uso de anticuerpos monoclonales para clasificar por sus epito- os los virus rébicos aislados en el terreno. B5. Para la preparacién de vacunas destinadas al uso humano deben sustituirse los cultivos de Iineas celulares diploides humanas por los de lineas celulares animales sensibles a la infeccién rabica. Esto permitirfa reducir considerablemente el costo de la vacuna. 6. Deberian hacerse estudios acerca de la eficacia de las vacunas antirrébicas de uso animal combinadas a otros antigenos para el tratamiento previo a la exposicién. (Las vacunas antirrabicas se han ‘combinado con las vacunas contra moquillo canino, hepatitis canina, parvovirus canino y leptospirosis para su uso en perros; con las, vacunas contra Ia panleucopenia y neumonitis felina para su uso en gatos, y con las vacunas de Ia fiebre aftosa para el ganado vacuno.) 7. Debe reducirse el costo de las actuales vacunas de cultivos celulares para inmunizacién de animales sin perjuicio de la actividad y la inocuidad del producto. Deberia investigarse, asimismo, més a fondo la posibilidad de emplear otros coadyuvantes y otras vias de administracién, como la via intradérmica. 8. El Comité insté a que se prosiguieran los estudios sobre la preparacién de nuevas cepas inmundgenas y no patégenas de virus de rabia para su uso como vacunas en la inmunizacién oral de los animales. Hace falta investigar también las técnicas adecuadas para la administracién por via oral de ese tipo de vacunas y para la organizacién de ensayos practicos que permitan verificar su eficacia en ciertas especies de animales domésticos y salvajes. 9. El Comité recomend6 a la OMS que se mantuviera muy al corriente de los progresos en materia de vacunas subunitarias, re- combinantes y sintéticas. Si se llegan a obtener productos adecuados para la vacunacién del hombre y los animales, la OMS deberé solici- {ar asesoramiento sobre pruebas adecuadas de actividad y sobre empleo prictico de las nuevas vacunas. 10. Cuando se haya reducido apreciablemente el costo de las, vacunas de cultivos celulares para uso humano, podré pensarse en la inmunizacién en masa previa a la exposicién de las poblaciones expuestas en combinaci tematicas en sin embargo, esto no debe redundar en detrimento de! principio de la lucha contra la enfermedad en su reservorio animal. 11. La OMS debe favorecer los estudios destinados a conseguir tuna reduccién del nimero y el volumen de las inyecciones necesarias para la inmunizacion consecutiva a la exposicién con las vacunas actualmente disponibles. Han de estudiarse diferentes vias y pautas pde administracién con el fin de reducir el riesgo de complicaciones Peligrosas y el costo de la vacunacién. 12. Deberia prohibirse para el uso humano el empleo de vacunas parcialmente inactivadas que contengan virus rébico virulento resi- dual, como las vacunas del tipo Fermi o semejantes. 13. La OMS deberia fomentar los estudios encaminados a deter- minar la capacidad protectora de los anticuerpos monoclonales en sujetos expuestos a la rabia. 14. Se necesitan detenidos estudios sobre los efectos del interfe- r6n administrado con la inmunoglobulina antirrabica de origen hu- mano y la vacuna en la profilaxis posterior a la exposicién, especial- mente en enfermos que han sufrido mordeduras graves. 15, En vista de que ahora se dispone de métodos para combatir la rabia humana y canina e incluso eliminar la enfermedad en amplias zonas, el Comité recomend6 que los gobiernos examinaran y, de ser necesario, mejoraran su legislacién y aplicasen técnicas e instrumen- tos de gestién modernos con animo de conseguir la detencién o la eliminacién de la rabiz 16. El Comité recomendé estudios ecoldgicos sobre especies huéspedes de la rabia, en particular los murciélagos y sobre la preparacién y aplicacién de métodos de censo para las poblaciones de especies huéspedes; se requieren también estudios sobre los dis- tintos habitat y su capacidad portadora, y sobre la densidad y dinémica de la poblacién de perros sin duesio y sin vigilancia. 17. La OMS deberia continuar promoviendo estudios de los fo- cos naturales de rabia y de infecciones por virus relacionados con el de la rabia, insistiendo especialmente en la patogenia para los hués- pedes naturales y la transmisién a especies sensibles, en particular el ser humano, Si los virus relacionados con la rabia llegan a difundirse ‘ms que hasta ahora, habré que preparar vacunas protectoras espect- ficas contra esos virus. 18, Deberdn efectuarse investigaciones continuas, tanto te6ricas como practicas, sobre anticonceptivos orales € inyectables para hembras de perro, con objeto de contribuir a combatir la produccién de cachorros indeseables. 19. El Comité insté especialmente a los Estados Miembros a establecer por etapas programas nacionales de lucha antirrébica. 20, El Comité se felicité de los progresos hechos por la OMS en la adopcién de estrategias regionales y locales de lucha antirrabica, € inst6 a los gobiernos, a las industrias y a los organismos bilaterales y multilaterales de cooperacién técnica a que apoyasen el programa de 80la OMS de lucha contra la rabia humana y canina. El Comité mani- festd su conviccién de que este programa tendria éxito si las partes interesadas se obligarén a aportar los recursos correspondientes. 21, Por lo que se refiere a la rabia de la fauna salvaje, los sectores importantes de investigacién son la evaluacién de los méto- dos actuales de lucha, la preparacién de métodos selectivos de re- duccion de la densidad de poblacién de las principales especies vectoras y de los estudios sobre los nuevos métodos de lucha contra la rabia de los murciélagos vampiros. NOTA DE AGRADECIMIENTO EL Comité desea expresar su agradecimiento s las personas que se citan a cont riuacion por la especial ayuda que Te han prestado en el curso de las dliberaciones © ‘con sus comunicaciones escritas u orales: Dr. L. Anderson, Division de Virosis, Centros de Lucha contra la Enfermedad, Atlanta, GA, Estados Unidos de América Dr P, Arumbulo, Asetor Regional de Veterinaria de Salud Pablica, Oficina Regional de la OMS para las Américas, Washington, DC, Estados Unidos de América Dr. P. Atanasiu, Divisién de Investigaciones sobre Habia y Rhabdovirus, Instituto Pasteur, Paris, Franci Dr. G. M. Baer, Centros de Lucha conta fa Enfermedad, Departamento de Zoonosis por Virus y Rickettsias, Lawrenceville, GA, Estados Unidos de América Dr. E. D. Belino, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad Ahmadu Bello, Zaria, Estado’ de Kaduna, Nigeria Dr. G. Billenga, Escuela Nacional de Veterinaria de Lyon, Marcy I'Etoile, Francia Dr, U, Bijok, Departamento Médico, Behringwerke, AG, Marburg/Lahn 1, Repéblica Federal de Alemania Dr. J. Blaneou, Director, Centro Nacional de Estudios sobre la Rabia, Domaine de Pinérécourt, Malzévlle, Francia Dr. T. Bunn, Laboratorios de los Servicios Nacionales de Veterinaria del Departa- mento de Agricultura de los Estados Unidos de América, Ames, 1A, Estados Unidos de América Dr. R. Barth, Behringwerke, AG, Marburn/Lahn. Repiblica Federal de Alemania Dr. V.C. Cabasso, Vicepresidente, Laboratori Cutter, Berkeley, CA, Estados Un- Dr. dos de América M. Carraz, Institute Pasteur de Lyon, Lyon, Francia Dr, A. Chippaux, Ministerio de Salud y' Seguridad Social, Laboratorio Nacional de Sad, Paris, Francia Dr. J. Crick, Instituto de Investigaciones sobre Virus de Animales, Woking, Surrey. Inglaterra Dr. P. Curtis, Instituto Wistar, Filadelia, PA, Estados Unidos de América Dr J. F. Delagneau, Centro de Desarrolio Pasteur, Paris, Francia jefe del Departamento de Produccion de Vacunas, Instituto Nacional de ‘Maputo. Mozambique alDr. A. Fayaz, Jefe del Departamento de Rabia, Centro Colaborador de la OMS sobre abla, Instituto Pasteur, Teherdn, Repdblica Islémica dl Irén Dr. B. A. Fitzgerald, Division de Actividades de Inspeccién, Oficina de Productos Biol6gicos, Departamento de Salud y Servicios Humanos, Servicio de Salud Pablies, Administrcion de Alimentos y Medicamentos, Bethesda, MD, Estados Unidos'de América Dr. C. M. Fogsin, Laboratorio de Investigaciones Veterinarias, Causeway, Harare, Zimbabwe Dr. J, Gourleay, Laboratorios de los Servicios de Veterinaria, Ames, IA, Estados Unidos de América Dr. A. Irsara, Instituto de Zooprofiaxis, Padua, Italia Dr. A. Kondo, Departamento de Virologia y Ricketsiolopia, Instituto Naci ‘Salud, Kamiosaki, Shinagawa-ku, Tokio, Japén Dr. W, Krocza, Jefe, Instituto Federal de Lucha contra las Enfermedades de Anima les, Modling, Austria Dr. 0, P. Larghi, Centro Panamericano de Zoonosis, Buenos Aires, Argentine Dr L. Lery, Instituto Pasteur de Lyén, Ly6n, Francia Dr. S. B. Linhart, Centro Federal de Denver, Oficina de Deportes, Pesca y Fauna Salvaje, Denver, CO, Estados Unidos de América Dr. F. Metn, Médico Adjunto del Médico Cantonal, Lausana, Suiza Dr. L. V. Meléndez, Oficina Internacional de Epizootias, Paris, Francia Dr. F, Murphy, Decano Adjunto, Universidad del Estado de Colorado, Fort Colin, CO, Estados Unidos de América Dr, R. Netter, Director General, Laboratorio Nacional de Salud, Ministerio de Asuntos Sociales y' Solidaridad Nacional, Paris, Francia, Dr. K. Nicholson, Divisién de Enfermedades Transmisibles, Centro de Investigacio- nes Cifnicas, Harrow, Middelesex, In Dr. ¥. Ozawa, Jefe, Servicio de Sanidad Animal, Direcci6n de Produccién y Sanidad ‘Animal, Organizacion de las Naciones Unides para la Agricultura y la Alimente- ida, Roma, Italia Dr. H. Pier, Ministerio Federal de Alimentaci6n, Agricultura y Silvicultura, Bonn, Repablica Federal de Alemania Dr. A. Ruatti, Oficina Provincial de Veterinaria, Bolzano, Italia Dr. G. C. Schild, Jefe de la Divisién de Productos Viricos, Instituto Naclonal de Patrons e Inspeccién Bioldgicos, Centro Colaborador de Ia OMS para la Norma- lizacion de Productos Viricos, Hampstead, Londres, Inglaterra Dr. W, Schneider, Instituto Paul Ehrlich, Oficina Federal de Sueros y Vacunas, Franc- fort del Meno, Repablica Federal de Alemania Profesor M. A. Selimov, Jefe, Laboratorio de Profilaxis de la Rabia, Instituto de Poliomisitis y Encefaitis Virieas, Academia de Ciencias Médicas de Ia URSS, Mosci, Unién Sovitica Dr. B, Shope, Centro de Investigaciones sobre Arbovirus de Yale, New Haven, CT, Estados Unidos de América Dr. P. Sizaret, Sustancias Bioligicas, OMS, Ginebra, Suiza Dr. A. Smith, Biologia de los Vectores y Lucha Antivectorial, OMS, Ginebra, Suiza Dr. J.B. Soulebot, Departamento de Veterinaria, Instiuto Mérieux, Lyén, Francia Dr. P. Steck,! Instituto de Microbiologia Veterinaria, Berna, Suiza Dr. P. Sureau, Centro Antirdbico, Instituto Pasteur, Paris, Francia * Fallecido,Dr. H. Tia, Laboratorios Wyeth, Divisidn de Preparacign de Sustancias Biol6picas y Quimicas, Filadelia, PA, Estados Unidos de América Dr. E. Tselikas, Oficina de Lucha contta las Virosis, Centro Mediterréneo de Lucha contra las Zoonosis, Atenas, Grecia Dr. H. Tsiang, Instituto Pasteur, Paris, Francia Dr. G. S, Turner, Servicio Nacional de Transfusi6n Sanguines, Laboratorio de Pro ductos Sanguineos, Borehamwood, Hertfordshire, Inglaterra Dr. J. C. Vermeulen, Jefe del Servicio de Veterinaria de Salud Pablica, La Haya, Paises Bajos Dr. A. Vessereau, Vigilancia Epidemiol6gica Mundial y Evaluacién de la Situacién Sanitaria, OMS, Ginebra, Suiza Dr. J. Vincent-Falguet, Departamento de Inspeccién, Instituto Mérieux, Marcy Etoile, Franc Dr. G. Wachendérfer, Director, Instituto Estatal de Veterinaria, Francfort del Meno, Repiblice Federal de Alemania Dr. $. Wandeler, Departamento de Virologia, Instituto de Microbiologia Veterinaria, Universidad de Berna, Suiza Dr. W. G. Winkler, Departamento de Agentes Patdgenos Respiratorios y Especiales, Division de Virosis, Centros de Lucha contra la Enfermedad, Atlanta, GA, Esta dos Unidos de América Dr. A. Yamada, Departamento de Virologa, Instituto de Medicina Tropicsl, Univer- sidad de Nagasaki, Japén, 3Anexo 1 INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO DESPUES DE LA EXPOSICION' Las recomendaciones que se reproducen en las paginas siguientes son simples orientaciones. El Comité se hace cargo de que la modi cacién de los métodos enunciados es admisible en determinadas condiciones, por ejemplo, en el tratamiento de nifios de corta edad 0 ‘en los casos en que no se conocen con certeza las circunstancias de la exposicién, sobre todo si ésta se produce en zonas de rabia enzoética aun cuando el animal parezca sano en el momento de la mordedura. En esos casos esté indicado el tratamiento inmediato con arreglo @ una pauta modificada, por ejemplo, un primer tratamiento local de la herida, seguido de la administracién de una dosis tinica de suero (preferiblemente de inmunoglobulina antirrébica humana) y un ciclo inicial de vacuna. Si el animal sigue sano a los 5 dias de la exposicién, no sera necesario continuar la vacunacién. También estaria indicada una modificacién del tratamiento que se recomienda a continuacién en las zonas exentas de rabia, donde las mordeduras de animales sean frecuentes. En zonas de rabia epizostica, donde por experiencia directa confirmada en los analisis de laboratorio se sepa que no existe Ia infeccién en la especie animal causante de la mordedura, las autoridades sanitarias podrin abstenerse asimismo de recomendar tratamientos antirrabicos especificos. El volumen de vacuna por dosis y el niimero total de dosis que se recomiendan varian segin las condiciones del caso. Las vacunas deben administrarse conforme a las pautas y dosis recomendadas por el fabricante. AA juicio del Comite, el tratamiento mixto con suero y vacuna es el mas eficaz de todos los tratamientos generales conocidos para la profilaxis de la rabia en el hombre después de la exposicién, aunque la experiencia ensefia que la vacuna sola es suficiente en los casos de exposicién leve. La administracién del suero se hard en una sola dosis de 40 UI por kg de peso, si se trata de suero heterdlogo, o de 20 UI por kg de peso, si se emplea inmunoglobulina humana antirré- bica. Al mismo tiempo se aplicard la primera dosis de vacuna, pero "Se recomienda encarecidamente que no se hagan reprodueciones parciles de estas instrucciones 85inyectando en otro punto distinto del cuerpo. Antes de suero heterdlogo se investigara la sensibilidad del sujeto. El médico debe estar preparado a tratar cualquier posible reaccién de choque anafiléctico. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible después de la expo- sicién, pero en ningiin caso se debe rehusar a una persona expuesta, cualquiera que sea el tiempo que haya transcurrido. En las zonas donde no se disponga de suero antirrabico habré que administrar el tratamiento vacunal completo. 86TRATAMIENTO LOGAL DE LAB HERIOAB CON POSIBLE EXPOAICION ALA ~ MEDIOAS RECOMENDADAB EN TODOS LO8 A808. 1) Primaros auxiios Come el procedimiento mis eficaz de proteccin os la aliminacién dol virus dela rabia an unto de infeccion por metodos quimicos o fale (veane le aeccién 03), 01 lavago Inmediatoy a chore. don agus jabonosas con un etergente © con agua suia (mblo de vacuna, En caso de exposiciin grave 0 si hay dudes acerca de Ia activided o de Ios pauias do {nmunizaclon de ia vacuna prevaanto ulleade, oben sdmunicrares més dost dere ‘orzo, por lomo, on foe las 0.) 7. [No debe procederee ala inmunizacién pasa con sueo 0 con inmunopobulin antirbea.Anexo 3 CERTIFICADO INTERNACIONAL DE VACUNACION ANTIRRABICA, Pare PERROS ycatos. Note El presente ceriicade no anula ningun de lat clsposiciones vigentes para la entrada on 1 pat Ge desing. Sivance lear la Seeclon ¥. 93Pagine2 Impreslon autorizade por“ presente certicase solamente ser vido ei leva un ndmero de orden pertorado en cada tain 941. Propietaro Nombre y dreceién 1, Deseripeién speci dol animal Edad o fecha de nacimianto (6 se concce) Sexo rasa coor ‘Tipo y earactrsticas del peloisignes datintos Nomero de tatusie (se posible 95z s z ce 1 z z + . a1, speaionuy wep oun os oan! ovmumen sopapaed "euro eyo wpoewnier 19 oyoo Keung ouoresogey 4 m1 ap upeeuiound °t mpeg @ CI ‘o @ 0 ‘uss mooted jewive 16 ‘up|oeUNoRA w 9p c\UEWOU fe uD oxy 9s anb qUOWIDOUODE 2 UnbeG “upEnLRUCD 1 wep o¢ end eovoreoipu oo} 8 8uo}u0d 1 euDpd 0 Ue aqudeep oe en Foun fe xge m Bhioo Opeunoea ey end eagiue® sven eae 12 seuopeunaen “Htseutea‘umes yp yes & eu ‘pez eunoenPagina? 1V, Oras Informactonee. Pale de origon ‘alses en los que ha estado ol enial sogun In declaraclén del propietario (inolquese ins fecha)Pagina V, Pawo de ta tonters 1. Ants do vara extranjro con el animal, propietaric debe enterarse dela condicio- ‘ee vetarnalesimpuesias por oa storied Ge pla de dentin. El presente certiicado ‘Rp anula ninguna de las csposicionea vgsnise en el pals do desing. 2 Eh prosena certicaso or vlan a art Gl 30" cay hasta olf Gol 12° mas del fecha. Ge'la primovecunaclén, o7 caso de revacunacion durante al mencionado parledo, Vallée del corttcndo oo extonderda 12 menee daspute dole fche do eee revacunscion. 8. Slalveterinario cuya Tima y slo figuan on Ta column de in pagina 4 no #8 Un Yoterinaro con uncone ofcaes, na columna 8) habran de igurar ata Selo Iealtmaderes ‘de un veterinario pertoeciante ‘al sercio ficial Compotanta, 4. Brprecenta cortcado sobe imprimires y cumpimentarse en fences y en Ingle, y en aso do necesidad en la longus del pala de origen 100Anexo 4 EXTRACTO DEL CODIGO ZOOSANITARIO INTERNACIONAL (OIE) 1982 CAPITULO 2.6.1 RABIA Articulo 2.6.1.1 A efectos del presente Cédigo, et periodo maximo de incubacién de la rabia es de'seis meses. Articulo 2.6.1.2 En el momento de la importacién procedente de paises conside- rados indemnes de rabia desde dos aiios por lo menos, las Adminis- traciones Veterinarias de los paises importadores exigiran: en lo que se refiere a los carnivoros domésticos, rumiantes domésti- cos, équidos domésticos y porcinos domésticos, que hayan perma- necido sin interrupcién durante seis meses por lo menos 0 desde su nacimiento en el territorio de ese pais, la presentacién de un Certificado Zoosanitario Internacional que atestigile que: 1) los animales en cuestién no presentan ningin signo de rabia, y 2) han permanecido durante los seis meses anteriores 0 desde el ‘momento de su nacimiento en el territorio del pais exportador donde no se ha observado ningin caso de rabia desde dos afios antes, Articulo 2.6. 3 En el momento de una importacién procedente de paises conside- rados indemnes de rabia desde un periodo minimo de dos afios, las Administraciones Veterinarias de los pafses importadores exigiran: 101en lo que se refiere a los carnivoros salvajes, rumiantes salvajes, équidos salvajes y porcinos salvajes, la presentacién de un Certificado Zoosanitario Internacional en el que se atestigiie que: 1) los animales no muestran signos de rabia, y 2) los animales proceden de un pais donde no se ha encontrado {in caso de rabia durante los dos afios anteriores. Articulo 2.6.1.4 En el momento de la importacién de paises considerados infecta- dos de rabia, las Administraciones Veterinarias de los paises impor- tadores exigirén: en lo que se refiere a los perros y gatos, la presentacién de un Certificado Zoosanitario Internacional en el que se atestigie que: fl 1) los animales no mostraban ningin signo de rabia en el dia de su partida; 2) los animales no han sido vacunados contra la rabia, 0 3) Jos animales han sido vacunados contra la rabia por lo menos un mes antes y todo lo més un afio antes de la exportacién. En estos casos, el mismo Certificado precisara la fecha exacta de la vacunacién, la naturaleza de ta vacuna utilizada (vacuna inacti- vada o vacuna de virus «vivo» modificado), el nimero de lote de fabricacién de la vacuna y el namero de contro! de los Servicios Oficiales, la dosis de vacuna y la via de inoculaci Las Administraciones Veterinarias solamente considerarén como validas las vacunas antirrabicas preparadas y producidas de acuerdo con las normas de inocuidad y de actividad establecidas por el Comité de Expertos de la OMS sobre rabia, recomendadas por la OIE y aprobadas oficialmente por el pais exportador. 4) los animales han permanecido en los seis meses precedentes a su exportacién en lugares donde no se haya declarado oficialmente durante ese periodo ningdn caso de rabia. De todas formas, estas condiciones pueden ser reemplazadas por la obligacién que pueda tener el pais importador de dejar a los animales en una estacién de cuarentena de! pais importador durante el periodo de tiempo que fije el reglamento zoosanitario de ese pai 102Articulo 2.6.1.5 En el momento de la importacién procedente de un pais conside- rado como infectado de rabia, las Administraciones Veterinarias de los paises importadores exigiran: en lo que se refiere a los rumiantes, los équidos y los porcinos domésticos, la presentaci6n de un Certificado Zoosanitario Internacional en el que se atestigie que: 1) los animales no mostraban ningin signo de rabia en el dia de su partida; 2) los animales han permanecido durante los seis meses anteri es a su exportacién en un establecimiento en el cual no se haya observado ningiin caso de rabia desde un periodo minimo de seis meses; 3) los animales exportados no han sido vacunados contra la ra- bia, 0 44) los animales han sido vacunados contra la rabia més de quince dias y menos de un afio antes de la exportaci6n, habiéndose utilizado una vacuna inactivada, 0 5) los ar «vivo» modificado. Las Administraciones Veterinarias s6lo reconoceran como vali- das las vacunas antirrébicas preparadas y producidas de acuerdo con las normas de inocuidad y de actividad establecidas por el Comité de Expertos de la OMS en Patrones Biolégicos, recomendadas por la OIE y aprobadas oficialmente por el pais exportador. Articulo 2.6.1.6 En el momento de la importacién procedentes de paises conside- rados como infectados por la rabia, las Administraciones Veterina- rias de los paises importadores exigiran: en lo que se refiere a los carnivoros salvajes, los rumiantes salvajes, los équidos salvajes y los porcinos salvajes, la presentacién de un Certificado Zoosanitario Internacional en el que se atestigiie que: 1) los animales no presentan ningdn signo de rabi 2) después de su captura, los animales han sido mantenidos en observacién en un establecimiento de cuarentena. 103Anexo PROYECTO DE FICHA PARA EL REGISTRO DE CASOS DE EXPOSICION HUMANA A LA RABIA Caso N° Declarado por oe Persona mordida Nombre. Fecha de nacimiento ......+++ Edad .. Localidad en que se produjo el Sexo episod Lugar de la o las mordeduras en Direccién . el cUerpO se. eesese Caracteres de Ia mordedura Unica O Leve Miltiple O — Moderada Grave O Otras personas mordidas por el 1. ... mismo animal scorespone 2 (Nombres y direcciones) 4 : 5 ‘Tratamiento Tratamiento local de la herida ..... Vecuna Suero Doris por cada inyeccon ig Dear Via de adminstraion Fecha de I inyeccin «. : Fechas de las inyeciones Procedencia del suero Humano Animal oo ‘Tipo de vacuna ((enicads, inactveda con Resuado de la ruth Postve Negatvo TaYOE UV, 16) esessreseeeessessenee de seni etc Fabrcante y N° de ote coeveccscvvoceeesPobriante y N° del lte « 104Antecedentes de vacunacién Antecedentes del tratamiento con antirrabica + suero ectinfierre stars 2 Fecha veeeeeeeseeeeee Clase de’ vacuna 21122112 Clase de’ suero’: ¢Ha habido complicaciones consecutivas al tratamiento? En caso afirmativo, indiquense el tratamiento especial que haya recibido y su reculisdopeces net menor Estado del paciente al cabo de 6 meses: Vivo a Muerto de rabia a Muerto por otras causas Q ‘Fecha del fallecimiento No hay informacién = Estado de las otras personas |. - ‘mordidas por el mismo animal 2. Animal que causé la mordedura Especie Resefia Raza ee eeee Edad 22.22... SeX0 2.0. PESO eee eee {Estaba vacunado contra la rabia? cecee En caso afirmativo, clase de vacuna +++ Fecha Estado del animal que caus6 la mordedura: En obseracisn Swerfeado © Hideo Siacién al cabo de... das Ressitado de los eximenes de laboratorio: Sianos de cabin o Positive Neativo Sano 5 Prucha de anticverpos ras 3 Tioresentes esol Conpisculs e New o a Imcculacion en ‘ima de hort oa Ova nserinaciones, <8 105Anexo 6 PROGRAMAS Y CENTROS RESPONSABLES DE LA VIGILANCIA INTERNACIONAL Y DEL. INTERCAMBIO DE INFORMACION SOBRE RABIA El Comité de Expertos ha encarecido la importancia de que las autoridades nacionales conozcan todas las actividades importantes de vigilancia realizadas por instituciones y organizaciones interna- cionales en lo referente a la presencia de la rabia y la lucha contra ésta. En la lista de organizaciones y publicaciones que a continua- cin se da, y que tal vez no sea completa, figuran algunos servicios de informes puramente estadisticos y de intercambios de informacio- ines que se ocupan de progresos cientificos concretos y de fenémenos epidemiolégicos. 1, ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) 1211 Ginebra 27 Suiza Cable: UNISANTE GENEVA 1.1 Weekly Epidemiological Record (WER) (semanal) 1.2 World Health Statistics Annual 1.3 World Survey of Rabies (bienal) 1.4 WHO Food Virology Data Bank (a demanda) 2. ORGANIZACION DE LAS NACIONES UNIDAS PARA LA AGRICUL- ‘TURA Y LA ALIMENTACION (FAO) Via delle Terme Tel: 57971 di Caracalla Télex: 610181 00100 Roma Cable: FOODAGRI ROME Italia 2.1 Anuario de Sanidad Animal, FAO-OMS-OIE (anual) 1063. ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD OFICINA REGIONAL DE LA OMS PARA LAS AMERICAS (OPS) OMS) 525, 23rd Street, N.W. Tel: (202) 861-3200 Washington, DC, 20037 Télex: 248338 Estados Unidos de América Cable: OFSANPAN WASHINGTON 3.1 Boletin epidemiolégico (bimensual) CENTRO PANAMERICANO DE ZOONOSIS (OPS/OMS) Casilla 3092 Tel: 658-0216 Correo Central ‘Telex: 122689 1000 Buenos Aires Cable: CEPANZO RAMOS MEJIA Argentina (ARGENTINA) 3.2 Vigilancia epidemioldgica de la rabia en las Américas (men- sual) CENTRO DE EPIDEMIOLOGIA DEL CARIBE (CAREC-OPS/OMS) P.O. Box 164 Tel: 62-28745, 62-23277 Port-of-Spain Télex: 398 Trinidad Cable: CAREC PORT OF SPAIN (TRINIDAD) 3.3 Carec Surveillance Report (menswal) 3.4 Review of Communicable Diseases in the Caribbean (anual) 4, OFFICE INTERNATIONAL DES EPIZOOTIES (OIE) 12, rue de Prony Tel: 2274574 75017 Paris Télex: EPIZOTI 642285F Francia Cable: INTEREPIZOOTIES PARIS 4.1 Statistiques O.L.E. (anual) 4.2 Bulletin of the International Office of Epizootics (mensual) 5. CENTRO COLABORADOR DE LA OMS PARA REFERENCIA E INVES- TIGACIONES SOBRE RABIA Centers for Disease Tel: 963 9211 Control 107Public Health Service United States Deparment of Health and Human Services Box 363 Lawrenceville, GA, 30246 Estados Unidos de América 5.1 Rabies Information Exchange (semestral) 6. CENTRO COLABORADOR DE LA OMS PARA VIGILANCIA E INVES- TIGACIONES SOBRE RABIA Laboratorio antirrébico Tel: 7071-6031 Instituto Federal de Télex: 7262846 BFA D Investigaciones sobre Virosis de los Animales Postfach 1149 74 Tubinga Reptilia Federal de Alemania 6.1 Rabies Bulletin Europe (trimestral) 7. CENTRO DE ZOONOSIS DEL MEDITERRANEO (PNUD/OMS) P.O. Box 904 Tel: 6599367 Oficina Central de Correos Télex: 215 611 UNDP Atenas «For MZCC please» Grecia 7.1 Information Circular (trimestral) 8. CENTRO COLABORADOR DE LA OMS PARA ACOPIO Y EVALUA- CION DE DATOS SOBRE VIROLOGIA COMPARADA to de Microbiologia Tel: (89) 21802531 Médica, Enfermedades Infecciosas y Epidémicas Facultad de Veterinaria Universidad de Munich Veterindrstrasse 13 8 Munich 22 Repiblica Federal de Alemania 8.1 Information from Animal Virus Data Bank (a demanda) Ins 108Anexo 7 DIRECCIONES POSTALES DE INSTITUCIONES INTERNACIONALES DE COOPERACION TECNICA EN LUCHA ANTIRRABICA Los siguientes servicios de la OMS, centros colaboradores y otras organizaciones e instituciones internacionales estén en condi- ciones de colaborar con los servicios nacionales que lo sol i) Centros de zoonosis AI Director Cenito de Zoonosis det Medierineo P.O. Box 3904 {a0io Atenas Grecia AL Director Centro Panamericano de Zoososis asia 3902 (Coreo Central 1000 Buenos Alves ‘Argentina ii) Centros internacionales de patrones biolégicos, reparaciones de referencia y reactivos de referencia Laboratori Internacional de Parones Biolgicos Satens Seruminttat 0 Amager Boulevard Copenague Dinamarea ili) Centros colaboradores y centros de referencia afines @) Rabie 1 Director Centro Colsborador de fa OMS para Viglancia € Investigaciones sobre Rabla Laboratorio Antiabico Tnstiuto Federal de Investigaciones sobre Vieosis de Animales Postach 1109 74 Tobinga Replica Feder de Alemania 109Al Director ‘Cento Colaborador de ia OMS para Referencia Investigaciones sobre Rabi Tnatiato Pesteur 25, rue da Docteor Roux 75724 Paris Cedex IS Francia AA Dicetor Centro Colabocadr de ix OMS para Referecia Investigaciones sobre Rabia Departamento Antabico(Invewtaciones y Produccion) Insta Paster de Ike ‘Avenida Pasteur ‘Teter. Republica Ilimiea det tri A Director Centro Colsboradr de la OMS para Referecia Investigaciones sobre Rabia Rabies Laboraton, CCemers for Diseave Contra United States Department of Health and Human Services Lavrencevile, Gn Mae Estados Unidos de Ameria AL Director Cento Colaborador de tx OMS para Referecis ¢ Investigaciones sobre Rabia ‘The Wistar Intute (Of Anatomy and Biology) Sieh Steet at Sproce Filadelfa, PA 15104 Estados Unidor de América [At Director Cerro Colaborador ve in OMS para Reerencia ¢ Investigaciones sobre Rabie Tnstioto de Polomelits'y Eneeflits Vitene ‘Academia de Ciencias Mecicas ela URS evskoe Sonte 27 km Mosca V2? URSS +) Zoonosis A Director Centro Colaborador de In OMS para Refereci Investigaciones sobre Zoonens Neurol Universidad de Essen Hufelandtanse 55 D300 Ewen Replica Federal de Alemania A Director ‘Centro Colaborador de ta OMS para Investigaciones y Gestion de la Lucha conta las Zoonoses Centre National d'Etodes sur In Rage tl pathologie es Domaine de Pxcdeourt Bee 50230 Matzevite Francia 10[A Director Cento Colaborador de la OMS para Referencia € Investigaciones sobre Zoonosis Vis Departamento de Virtogt Ipattuto de Microbiol Veterinaria Universidad de Bera (CH.3000 Beers Soien [A Director Cents Calaborador dela OMS para Zoonoss, esto Cent de a URSS de tnvestin ‘ones Epidemics Ministerio de Salud Pubica Novogieevskaya 3 Mose 11123 URSS <€) Bvaluaclin de datos sobre vrologiacomparada A Director iit Calaborador de la OMS para Acopio y Evaluaciin de Datos sobre Viroloia ‘Comparada Iastiots de Micrbiloga Mésica, Enfermedades Ifeciosas y Epidérmicas Frcltad de Veterinaria Universidad de Munich Vetreurtranee 13 Deaton Munich 22 Republics Federal de Alemania 4) Veterinaria de salud pn Al Director Centro Colaborador dela OMS pars Investigaciones y Ensehanza de Veterinaria de Salut Publica Insiuto de Investigaciones Veterinarias Hudeova 71 {2132 Broo 21 Checosovaguia A Director et Cadre OMS pr nevis» Erna de eta Sit Eucla de Medicina Veteinaia Bichofaoler Damm IS AWW Hannover 1 Replica Feral de Alemania iv) Onganizactin y servicios internacionales Jefe, Veterinaria de Salud Publica Binge de Enfermedades Transmies Organizacion Mandal de Ia Salod 121 Ginebra 27 Soiea m12 Director Regional Oficina Replonal de fa OMS para Afi P.O. Box NPG Brazzavle Cones Director Regional (Oficina Reponal de fa OMS para las AmicayOicina Sanitaria Panamericana 125, Bed Street NW ‘Washington, DC 20037 Estados Unidos de América Director Reponat (Oficina Replonal de a OMS para Asia Sudorientl World Health House Tadrapeastha Est Mahatma Candhi Road ‘Nueva Delt = 10002 Inia Director Reponst Oficina Regional de tx OMS para Europa 8 Schertasve ‘DK-2100 Copenhague 0 Dinamarca Director Repionsl Oficina Regional de la OMS para el Mediterrneo Ocenat P.O. Bor isi? Alena» 21511 Eeipto Direcoe Regional CficinsRegamal de 1a OMS para et Pacieo Occidental P.O. Box 22 Mania 2901 Flipinas Director Direccion de Sanidad:y Produecisn Animal ‘Organizacion de las Naciones Unidas para Ia Agrcuura y ts Alimentacion (FAQ) Via delle Teme di Cerca 00100 Roma aba Director Gener Office International des Epizooies (O18) 12, rue de Prony 15017 Pars Franca» Inevafian Burea for Animal Resources ‘Ongarizacion dela Unidad Aicara (OUA) BAR BO. Box 30786 Naiobt Kenya Director Gener Organizacign Arabe para el Desarrollo Agricole Shara El Geman erm susie Presidente Coninén de as Comunidades Europes (CCE) 200, ue de in Lo {04s Bruslas Belgica Organizaciones no gubernamentales Sociedad Mundial paral Protecchin de Animales (LondreyZareh Boston) ncn Europes: ‘cing Cente Deeikongsasse 37 106 fermyn Steet ‘am Zach Londres SWIY BEE Sui Inglaterra Secretatio General Consgo Internacional ée Ciencise de Animales de Laboratori (CICAL) niversity Laboratory of Pry sioiogy Parks Road Onford OX1 3° Inglaterra Fondo Mundial para Ia Naturaezs ‘Avenue du Mont Blane se Gnd Sues Unién Internacional para a Conservacén de la Naturalezs y sox Recursos ‘Averve 6 Moat Blane 1196 Gland Suiza 113Anexo 8 PUBLICACIONES SELECCIONADAS SOBRE VIGILANCIA Y LUCHA CONTRA LA RABIA ‘Acna, P.N. Algunas consideraciones sobre las condiciones actuals de a rabia en las, ‘Américas. Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana, 66: 211 (1968). ‘Acua. PN. y S2vFKés, B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al ‘hombre y alos animales, Washington DC, Organizacién Panamericana dela Salud, 1977 (Publicacion Cientifica N° 380 ‘AnonAi. L. ¥ JOUBEKT. L. Epidémiologie et prophylaxie ecologique de ta rage. ‘Médicine ef maladies infectieuses,§: 183-189 (1975). ‘Anoexson. R. M. Fox rabies. En: Anderson, R, M., ed., Population dynamics of infectious diseases. Theory and application. Londres, Nueva York, Chapman and Hall, 1982, pp. 242-261, ‘Anonews. C.'y WALTON, J. R. Viral and bacterial zoonoses. Londres, Bailitre ‘Tindall, 1977. Bren. G. M., ed. The natural history of rabies, Nueva York, Londres, Academic Press, 1975, vol. y IL BENENSON. A. S.. ed. Control of communicable diseases in man, 13th ed., Nueva ‘York, American Public Health Association, 1981, Buean.G. W. Rabies and infections by rabies related viruses. En: Steel, J. H., ed. ‘CRC Handbook series in zoonoses. Section B: Viral Diseases, Vol. Il, Boca Raton, Florida, CRC Press, 1979 Bissenv.B. 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Estrategia mundial de (a salud para todos en el ako 2000, Ginebra, 1981 (Serie «Salud para Todote, N° 3), Laboratory services at primary health care level, Ginebra, 1979 (Documento de la ‘OMS/Laly79., (OMS, Serie de Informes Técnicos, N° 6$8, 1981 (31° informe del Comité de Expertos de la OMS en Patrones Bioligicos). Anexo 2, p, $6; Anexo 3, p, 103 Ensefianza de la veterinaria OncANIZACION MUNDIAL DE La SALUD. World directory of schools for animal health assistants, 1971, Ginebra, 194, ORGANIZACION MUNDIAL BELA SALUD. World directory of veterinary schools, 1971, Ginebra, 1973. 116