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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 14-358

E 14-358

Patologa acromioclavicular crnica


N. Prevot
P. Hardy

Resumen. La articulacin acromioclavicular forma parte del complejo esternoacromioclavicular. Su movilidad es escasa. Transmite las tensiones musculares aplicadas al miembro superior
y amortigua las tensiones entre el hombro y el tronco. Su estabilidad est garantizada por elementos de unin propios (ligamento acromioclavicular) y por ligamentos extrnsecos, coracoclaviculares posterior y anterior.
Las patologas crnicas acromioclaviculares se traducen casi siempre por dolores localizados en
un punto preciso subcutneo, particularmente en los ltimos grados de elevacin anterior activa del brazo.
El principal diagnstico diferencial es el conflicto subacromial o conflicto anterosuperior.
La radiografa convencional con proyecciones especficas de la articulacin acromioclavicular
(proyeccin con el miembro en abduccin y rotacin externa) suele ser suficiente para explorar
esta patologa crnica de la articulacin acromioclavicular. Las patologas ms frecuentes son
la ostelisis clavicular distal de origen microtraumtico, la afectacin acromioclavicular de la
poliartritis reumatoide, la artrosis acromioclavicular esencial, la afectacin acromioclavicular del
paciente hemodializado crnico y, por ltimo, las secuelas de la luxacin acromioclavicular.
En la mayora de los casos, el tratamiento es conservador. En un principio, consiste en el reposo de esta articulacin y la administracin de antiinflamatorios no esteroideos por va general.
Ms adelante, se pueden proponer infiltraciones intraarticulares de corticoides, que deben ser
realizadas bajo control radioscpico.
Cuando estos tratamientos mdicos fracasan, se propone el tratamiento quirrgico, que consiste en la reseccin de la articulacin acromioclavicular y, en particular, de la extremidad distal de la clavcula. Esta intervencin puede realizarse bajo control endoscpico, con lo que se
limitan los riesgos de desestabilizacin secundaria de la articulacin acromioclavicular.
Los resultados del tratamiento quirrgico son casi siempre muy buenos.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
La articulacin acromioclavicular (acromioclavicularis) forma
parte del complejo esternoacromioclavicular, autntico
brazo de palanca de poca movilidad, del que est suspendido el elemento articulado principal: el miembro superior.
Esta articulacin debe garantizar el equilibrio entre movilidad y estabilidad, es decir, entre la transmisin de las fuerzas musculares aplicadas al miembro superior y la amortiguacin entre el hombro y el tronco.

tema ligamentoso extrnseco. La vascularizacin arterial de


las partes superior y anterior de esta articulacin proviene
de la arteria cervical transversa superficial, rama de la arteria subclavia. Las partes inferior y posterior pertenecen al
territorio vascular de la rama acromial de la arteria acromiotorcica, rama de la arteria axilar (hay que destacar la escasa
vascularizacin directa de origen seo de la extremidad distal de la clavcula).
La inervacin de esta articulacin proviene de la rama acromial del plexo cervical superficial (haces procedentes de las
races C3 y C4), de una rama del nervio supraescapular por
detrs y de una rama del nervio pectoral mayor por delante.

Anatoma descriptiva
SUPERFICIES ARTICULARES Y FIBROCARTLAGO

Esta articulacin pertenece al grupo de las diartrosis, con un


escaso grado de movilidad [4]. Su estabilidad est garantizada por un sistema capsuloligamentoso propio y por un sis-

Nicolas Prevot : Chef de clinique-assistant.


Philippe Hardy : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux.
Hpital Ambroise-Par, 9, avenue Charles-De-Gaulle, CHU Paris-Ouest 92100 Boulogne, France.

En esta articulacin se oponen dos carillas elpticas: una clavicular y otra acromial, cuya superficie suele estar aplanada.
La carilla articular clavicular est tallada en bisel a expensas
de la cara inferior de la extremidad distal de la clavcula (de
forma elptica, su eje mayor es horizontal, de atrs hacia
delante y de fuera hacia dentro). La carilla acromial se
encuentra en la parte interna del borde superior del acromion (igualmente elptica, su eje mayor tambin es horizon-

Patologa acromioclavicular crnica

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tal de atrs hacia delante y de fuera hacia dentro). La superficie articular de la clavcula se apoya sobre la del acromion.
Ambas superficies articulares estn cubiertas por una capa
de fibrocartlago ms grueso sobre la carilla acromial, a
menudo irregular, incluso rugosa, que slo excepcionalmente presenta el aspecto de un autntico cartlago articular liso
y brillante.
El fibrocartlago interarticular, o menisco interarticular fibrocartilaginoso o fibroso (discus articularis), puede mejorar la
congruencia entre las dos superficies articulares. Se trata de
una lmina prismtica triangular, ms o menos desarrollada,
casi siempre en su parte superior. Cuando este menisco est
presente, puede encontrarse adems un repliegue similar
inferior, menos desarrollado (fig. 1).
En algunos casos muy excepcionales, la soldadura de las dos
lminas puede crear un autntico menisco que separa dos
cavidades articulares, con o sin comunicacin en su centro
(De Palma [3] slo encuentra estos meniscos completos en el
8,6 % de los casos).

Aparato locomotor

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1

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Distintos tipos de
fibrocartlago interarticular o menisco interarticular. El fibrocartlago
suele estar situado en la
parte superior. Slo est
completo en un 8 a un
10 % de los casos. 1.
Clavcula; 2. fibrocartlago interarticular; 3.
ligamento acromioclavicular; 4. acromion.

2
ESTABILIDAD

Medios de unin

Las superficies articulares se mantienen en contacto mediante una cpsula articular y un ligamento acromioclavicular
(acromioclaviculare). Esta cpsula forma un manguito fibroso,
ms grueso en su cara superior, reforzada por el ligamento
acromioclavicular que se inserta en el contorno de las dos
superficies articulares.
Este ligamento acromioclavicular est formado por haces
paralelos, gruesos y resistentes, que van de la cara superior
del acromion a la cara superior de la clavcula distal. En su
cara superior est reforzado por fibras de insercin de los
msculos trapecio (trapezieus) y deltoides (deltoideus). La cara
inferior de la articulacin presenta una cpsula delgada y un
vestigio de ligamento acromioclavicular inferior.
La sinovial tapiza la cara profunda de la cpsula y se refleja
por el contorno de las superficies articulares. Suele estar ms
desarrollada en su parte inferior y menos visible en su parte
superior.

Ligamentos extrnsecos

Los dos elementos ligamentosos principales son el ligamento coracoclavicular posterior o conoideo, y el coracoclavicular anterior o trapezoide (fig. 2).
El ligamento conoideo (conoideum) se inserta en la cara medial
de la base de la apfisis coracoides; en esta zona, las fibras
conoideas pueden mezclarse con las del ligamento coracoideo por encima de la escotadura. El ligamento conoideo es
casi vertical, triangular de vrtice inferior y termina en la
cara inferior de la clavcula distal (tubrculo conoideo). Su
borde lateral est libre y es vertical, su cara anterior, ligeramente cncava, y su cara posterior, ligeramente convexa.
El ligamento trapezoide (trapezoideum) se inserta por delante
del ligamento conoideo, en la mitad y el tercio posterior del
segmento horinzontal de la apfisis coracoides. Termina en
el segmento anterior de la apfisis coracoides y en la cara
inferior de la extremidad externa de la clavcula. Forma una
lmina fibrosa cuadriltera, oblicua de arriba hacia abajo y
de fuera hacia dentro. Por lo tanto, es ms oblicuo, ms largo,
ms ancho y ms resistente que el ligamento conoideo. El
grosor del ligamento trapezoide es del orden de 4 o 5 mm.
En su parte inferior, a veces se pueden distinguir dos capas
separadas entre tejido celuloso.
Estos dos ligamentos suelen ser difciles de disociar en sus
partes superiores.
El ligamento coracoclavicular anterior (coracoclaviculare medial)
constituye un tercer plano ligamentoso que une la porcin
2

Los dos principales


elementos ligamentosos de estabilizacin
son el ligamento coracoclavicular posterior,
o ligamento conoideo y
el ligamento coracoclavicular anterior o trapezoide.

horizontal de la apfisis coracoide con la cara inferior del


tercio medio de la clavcula. En realidad, este plano aparece
como un engrosamiento de la aponeurosis clavipectoral y no
parece colaborar con las estructuras de estabilizacin coracoclavicular.
MOVIMIENTOS ELEMENTALES, AMPLITUDES,
MSCULOS MOTORES

La articulacin acromioclavicular es una artrodia orientada


hacia adelante, hacia adentro y hacia arriba. La clavcula y
la escpula siempre se desplazan simultneamente y la
oblicuidad del plano articular permite considerar la clavcula como apoyada sobre el acromion. Los movimientos
que resultan de esta disposicin anatmica son movimientos de deslizamiento de la carilla acromial bajo la faceta clavicular y de rodamiento de delante hacia atrs y de atrs
hacia adelante. La concepcin de estos movimientos elementales permite describir movimientos de la escpula respecto de la clavcula (clavicula) alrededor de tres ejes (un eje
vertical, un eje anteroposterior o sagital y un eje frontal). El
movimiento de rotacin alrededor del eje vertical hacia
delante corresponde al cruzamiento de los brazos (amplitud de 10 a 15) y hacia atrs, al borramiento del hombro
(amplitud de 10 a 15).
Los movimientos alrededor del eje sagital anteroposterior
permiten un desplazamiento de la punta de la escpula
hacia fuera (amplitud de 20). Los movimientos con respecto al eje frontal corresponden al gran eje clavicular que atraviesa el acromion; permiten el balanceo de la escpula y el
acercamiento o alejamiento de la punta escapular con respecto a la pared torcica (amplitud inferior a 30).
Dos pares de msculos antagonistas actan sobre la articulacin acromioclavicular por su efecto de movilizacin y de
estabilizacin de la escpula. Se trata del par serrato mayor
(serratus)-romboides (rhomboideus minor et major) y el par

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Patologa acromioclavicular crnica

angular de la escpula (levator scapulae)-haz inferior del trapecio (trapezius).


La amplitud de movimientos de la articulacin acromioclavicular es sumamente reducida. La accin de estos pares
musculares moviliza la totalidad de clavcula y la articulacin esternoclavicular.

Diagnstico clnico
En la anamnesis se buscan deportes o movimientos repetidos que hagan trabajar esta articulacin (artropata microtraumtica), antecedentes de traumatismos sobre la parte
distal de la clavcula o luxaciones acromioclaviculares, antecedentes de patologa reumtica (poliartritis reumatoide),
as como antecedentes de patologa renal (afectacin acromioclavicular del paciente hemodializado crnico).
El dolor es el signo predominante. ste afecta a la parte anterior del hombro y puede irradiarse hacia el trapecio por arriba, hacia la cara posterior del mun del hombro y la cara
lateral del brazo, y ms raramente, hacia la nuca. La articulacin acromioclavicular es subcutnea. A veces, el paciente
seala un punto doloroso preciso en el sitio de la articulacin
acromioclavicular.
Es necesario realizar una exploracin clnica bilateral y comparativa cuando no haya una crisis dolorosa articular.
En la inspeccin se busca una amiotrofia que pueda aumentar una tumefaccin acromioclavicular, as como una postura antilgica espontnea. A veces se observa una pequea
tumefaccin de la articulacin acromioclavicular, que puede
ser una secuela traumtica (callo vicioso o prominencia de la
clavcula distal), un gancho osteoftico superior de artrosis,
un derrame intraarticular, una sinovitis o un quiste sinovial.
La palpacin de la parte superior de la articulacin acromioclavicular suele ser dolorosa. La aduccin forzada con el
miembro superior en posicin horizontal provoca un dolor
anterior que sugiere claramente una patologa acromioclavicular. La desaparicin del dolor despus de la inyeccin
intraarticular de un producto anestsico orienta el diagnstico. Se busca la existencia de un arco doloroso en los ltimos
grados de la elevacin anterior activa. La inyeccin intraarticular de anestsicos locales es un acto tcnicamente difcil,
que conviene realizar bajo control radioscpico combinado
con una artrografa. La exploracin fsica se completa con la
palpacin, dolorosa o no, de una tumefaccin de tipo seo,
lquido o sinovial, y con la bsqueda comparativa de una
laxitud anteroposterior o en el plano frontal o global.
La palpacin de la articulacin esternocostoclavicular debe
ser sistemtica. Cuando se exploran los movimientos pasivos del hombro, no se observa una limitacin de amplitud,
pero stos pueden provocar un dolor acromioclavicular.
La exploracin se completa con la palpacin de la articulacin esternoclavicular.

Diagnstico diferencial
El conflicto subacromial se descarta con la exploracin clnica, los exmenes complementarios y las pruebas especficas,
como la inyeccin de producto anestsico a nivel de la bolsa
subacromial (prueba de Neer).
Hay que descartar el conflicto anterointerno, as como los
dolores raqudeos que se irradian hacia el hombro, en particular las cervicalgias C5-C6.
Un acromion bipartido puede volverse doloroso despus de
un simple traumatismo directo y debe ser eliminado.

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Exmenes complementarios
Si existe la menor duda, el estudio debe ser comparativo.
ste se compone de una proyeccin anteroposterior de la
escuadra acromioclavicular, un perfil del manguito de los
rotadores, una proyeccin anteroposterior con rayo ascendente centrada en la articulacin acromioclavicular y una
anteroposterior con el miembro en abduccin y rotacin
externa (RE2) (fig. 3). Esta ltima proyeccin permite analizar la estructura sea de la extremidad distal de la clavcula.
En la mayora de los casos, la radiografa esttica es suficiente. Sin embargo, puede ser necesaria una placa de frente
dinmica (traccin inferior sobre el miembro superior) para
el estudio de la laxitud acromioclavicular.
La artrografa, la tomografa computadorizada o la resonancia magntica no suelen ser necesarias, ya que las radiografas convencionales son suficientes en la mayora de los
casos.

Patologa crnica
acromioclavicular
OSTELISIS CLAVICULAR DISTAL
MICROTRAUMTICA

Esta patologa, todava llamada ostelisis atraumtica o


artropata microtraumtica [12], tambin puede observarse
despus de un traumatismo verdadero. Se trata de la misma
patologa vista en fases evolutivas diferentes. Fue descrita
por primera vez en 1936, por Dupas [5], y posteriormente por
numerosos autores (Madsen en 1963 [7], Cahill en 1982 [2]).
Representa una causa frecuente de dolor de hombro en el
deportista que suele ignorarse. La articulacin acromioclavicular est sometida a una sobrecarga durante los movimientos del miembro superior de gran amplitud, a gran velocidad y repetidos. Determinados gestos son especialmente
nocivos: aquellos que provocan la aduccin del brazo y
someten la articulacin acromioclavicular a una compresin
(final del smash, inicio del revs) y los que provocan la retropulsin del brazo y el estiramiento de la articulacin acromioclavicular (smash, golpe de derecha). Los deportes con
mayor riesgo de causar este tipo de lesin son el tenis, el
voleibol, el balonmano (handball), el squash y el tenis de
mesa. En estos casos la ostelisis es unilateral en el brazo
dominante. Puede ser bilateral en caso de esfuerzos de
levantamiento repetidos (halterofilia).
La ostelisis clavicular distal puede ser secundaria a un traumatismo nico (esguince acromioclavicular). A veces es difcil identificar el accidente inicial; suele tratarse de esfuerzos
bruscos y violentos del miembro superior, que han podido
lesionar un elemento de la articulacin acromioclavicular.
Esta afeccin predomina en el sexo masculino, entre los 20 y
los 40 aos. El estudio radiogrfico convencional revela una
osteoporosis clavicular y un adelgazamiento subcondral que
ofrece un aspecto de bastn. Estos signos radiogrficos se
localizan nicamente en la vertiente clavicular de la articulacin. La interlnea articular est conservada. No hay osteofitos (fig. 4). Cuando se realiza una gammagrafa con tecnecio, se observa una hipercaptacin clavicular.
El tratamiento implica la interrupcin completa del deporte
y la supresin de todos los movimientos de levantamiento y
retropulsin/antepulsin del brazo. El tratamiento conservador comprende un tratamiento mdico con antiinflamatorios no esteroideos por va general. Las infiltraciones intraarticulares de corticoides suelen ser muy eficaces en todas
las fases de la afeccin. Idealmente, deben realizarse bajo
control endoscpico. Los signos radiolgicos son irreversibles. Es raro tener que recurrir al tratamiento quirrgico, que
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Aparato locomotor

Principio de la reseccin de la
articulacin acromioclavicular.
La reseccin se hace fundamentalmente sobre la extremidad distal de la clavcula.

3 La proyeccin en abduccin-rotacin externa permite analizar la estructura sea de la extremidad distal de la clavcula.

6 La reseccin de la
extremidad distal de la
clavcula puede ser
realizada bajo control
endoscpico, asociada
o no a una acromioplastia.
4

Imagen radiogrfica de ostelisis clavicular distal.

consiste en la reseccin a cielo abierto [8] o bajo control endoscpico (figs. 5 a 8) de la extremidad distal de la clavcula. Los
resultados funcionales son excelentes. Con el tratamiento
endoscpico, pueden respetarse los elementos capsuloligamentosos superiores. Adems, como el postoperatorio es
ms simple, la ciruga puede realizarse en forma ambulatoria. Los resultados funcionales a medio plazo son comparables a los del tratamiento a cielo abierto.
AFECTACIN ACROMIOCLAVICULAR
DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

En 1943, Oppenheimer [9] describi en derrames intraarticulares observados en la artritis reumatoide, la existencia de un
pinzamiento o de un ensanchamiento de la interlnea articular. En 1961 [1], Alpert y Meyers describieron una ostelisis
clavicular distal caracterstica. En 1976, Resnick y Niwayama
[11]
localizaron esta lisis en la cara inferior de la clavcula, a la
altura del proceso coracoide. La sinovial es ms gruesa en la
parte inferior de la articulacin. En 1986 [10], Petersson realiz
un estudio clnico y radiogrfico exhaustivo. En un grupo de
49 pacientes, principalmente mujeres de 61 aos de edad en
promedio, que presentaban dolores en uno o en los dos hombros, encontr 31 casos (63 %) de afectacin acromioclavicular, entre los cuales en 29 se describan dolores acromioclaviculares. Estas afectaciones representaban el 30 % de las afectaciones clnicas del hombro y el 85 % de las afectaciones
radiogrficas. Las radiografas mostraban una erosin y un
aspecto ahusado de la extremidad clavicular. La clasificacin
radiogrfica utilizada era la de Larsen (figs. 9 a 11):
estadio 0: ausencia de lesin articular y existencia de un
derrame;
estadio I: adelgazamiento de las superficies cartilaginosas;
estadio II: erosin acromioclavicular inicial;
estadio III: erosin con geodas acromioclaviculares;
estadio IV: aspecto fantasmal de la clavcula distal;
estadio V: desaparicin completa de la clavcula distal.
El tratamiento es el de la artritis reumatoide, pero en caso de
dolores rebeldes (14 pacientes en el grupo de Petersson [10]),
se puede considerar la posibilidad de una reseccin de la
extremidad distal de la clavcula.
4

Imagen endoscpica de la extremidad distal de la clavcula y de la fresa


que permite su reseccin.

Aspecto postoperatorio despus de la reseccin endoscpica de la


extremidad distal de la
clavcula. No se observa
desestabilizacin de la
clavcula.

ARTROSIS ACROMIOCLAVICULAR

En 1968 [14], Worcester estudi 56 casos de artrosis acromioclavicular, descartando las causas traumticas y considerando nicamente las artrosis primitivas. Entre estos pacientes,
35 eran mujeres y 21, hombres. La edad media era de 53 aos.

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9 Clasificacin
Larsen.
A. Estadio 0.
B. Estadio I.

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de

12 Aspecto tpico de artrosis acromioclavicular en proyeccin de la siesta.


B

10 Clasificacin de
Larsen.
A. Estadio II.
B. Estadio III.
A

13

Artrosis acromioclavicular. TC que muestra las geodas en la vertiente


acromial de la articulacin acromioclavicular.

11

Clasificacin de
Larsen.
A. Estadio IV.
B. Estadio V.

14 Artropata acromioclavicular del paciente hemodializado crnico, con


desaparicin completa de la extremidad distal de la clavcula.
B

La afectacin se observaba tanto en el lado dominante como


en el lado no dominante. Con frecuencia, la afectacin era
bilateral y, a veces, concomitante. En los antecedentes, constaban movimientos de levantamiento repetidos. El dolor
afectaba a la totalidad del hombro y, a veces, a la articulacin
acromioclavicular. Estos dolores a menudo se agravaban con
movimientos de elevacin y de retropulsin del brazo. A
veces los dolores se irradiaban, probablemente por irritacin
de la bolsa subacromial o por la formacin de osteofitos acromioclaviculares que a su vez podan irritar la bolsa subacromial. Esta afectacin es frecuentemente asintomtica y su
descubrimiento suele ser un hallazgo radiolgico fortuito.
Es preciso descartar el diagnstico diferencial de conflicto
subacromial. La movilidad pasiva permanece normal y, en
ocasiones, falta una limitacin de la movilidad activa secundaria al dolor. La amplitud de esta movilidad permite sin
embargo descartar las rigideces articulares escapulohumerales, que en cambio pueden observarse en la artrosis acromioclavicular [14].
Las radiografas centradas en la articulacin acromioclavicular muestran los signos caractersticos de la artrosis con afectacin de las dos vertientes, pinzamiento articular, geodas
subcondrales, condensacin y osteofitosis (figs. 12, 13). El
tratamiento conservador comprende el reposo de la articulacin y la prescripcin de antiinflamatorios no esteroideos y
de inyecciones intraarticulares. El tratamiento quirrgico
consiste en la reseccin clavicular distal, que en esta indicacin proporciona excelentes resultados.

15 Secuela esttica de las disyunciones acromioclaviculares.

AFECTACIN ACROMIOCLAVICULAR
EN LA HEMODILISIS CRNICA

Esta afectacin corresponde al 26 % de las afectaciones osteoarticulares de esta patologa. Los dolores escapulares llegan a
ser invalidantes, con inflamacin local. Esta afectacin a veces
es aislada y, en otras ocasiones, est asociada con una afectacin esternoclavicular y puede evolucionar hasta la destruccin total del hombro. La etiologa de esta artropata puede
ser un hiperparatiroidismo secundario, una amiloidosis por
2-microglobulina y/o una intoxicacin por aluminio (fig. 14).
El tratamiento mdico consiste en administrar corticosteroides en dosis bajas. En el tratamiento quirrgico, se asocia la
reseccin acromioclavicular y la bursectoma, casi siempre
5

Patologa acromioclavicular crnica

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16 Laxitud crnica acromioclavicular.

bajo control endoscpico. Tanto el tratamiento quirrgico


como el tratamiento mdico dan resultados inconstantes.
SECUELAS DE LAS LUXACIONES
ACROMIOCLAVICULARES

Las secuelas radiogrficas estticas y dinmicas son frecuentes. Clnicamente, slo se manifiestan por una extremidad
clavicular distal protuberante, de consecuencias ms estticas que funcionales (fig. 15). La laxitud articular es frecuente, pero rara vez es molesta (fig. 16). Se puede demostrar por
medio de radiografas dinmicas, pero nicamente en el contexto de un estudio preoperatorio. Las calcificaciones acromiocoracoideas son frecuentes, pero carecen de repercusiones funcionales (fig. 17). Las luxaciones antiguas acromioclaviculares son raramente invalidantes, salvo en ciertos deportistas (judokas, ciclistas). Se manifiestan por dolores acromioclaviculares y pueden evolucionar hacia la artrosis
secundaria. El tratamiento consiste generalmente en la reseccin de la extremidad distal de la clavcula y en la estabili-

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Calcificaciones secundarias de los ligamentos coracoclaviculares, tras


disyuncin acromioclavicular.

zacin quirrgica del mun clavicular. La estabilizacin


aislada de la clavcula es fuente de dolores secundarios acromioclaviculares y debe ser evitada.

Conclusin
La patologa acromioclavicular crnica es frecuente y sus etiologas son mltiples. La radiografa convencional es suficiente
para establecer el diagnstico. En un principio, el tratamiento
es conservador y puede incluso comprender inyecciones locales
con corticoides. El tratamiento quirrgico consiste en la reseccin de la extremidad distal de la clavcula. Esta intervencin
puede realizarse a cielo abierto, lo que permite un control total
de la articulacin, pero puede provocar la desestabilizacin de
esta ltima as como una reduccin de la fuerza muscular. La
reseccin clavicular distal bajo control endoscpico permite respetar las estructuras ligamentosas y realizar un estudio glenohumeral y subacromial. Si es necesario, puede asociarse una
acromioplastia.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Prevot N et Hardy P. Pathologie acromioclaviculaire chronique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Appareil locomoteur, 14-346-A-10, 2000, 6 p.

Bibliografa

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