Sindromes neuroticas (fobias, quadros obsessivo-compulsivos, histeria, somatizag6es) Embora a tendéncia atual seja a de aban- donar o conceito de neurose, neste livro é mantido o constructo “neurose”, posto ser cle consideravelmente util e heuristico. Identificar um individu como tendo um quadro neurético permite uma compreen- séio adequada para um consideravel néme- ro de pacientes que apresenta sintomas an- siosos, f6bicos, obsessivos, histridnicos hipocondriacos. Tais sintomas oscilam € se alternam no tempo, com muita freqiién- cia, permanecendo um micleo constante, que se denomina neurose. Além disso, 0 constructo neurose aponta para uma es- truturacaio da subjetividade expressiva de conflitos intrapsiquicos (recalque, luta in- terna, impulsos inaceitaveis perante um julgamento rigido, ete.) e interpessoais (frustragao recorrente nas relagées pes- Ninguém te viu o sentimento inquiet, Magoado, oculto e aterrador, secreto, Que 0 coragao te apunhalou no mundo Mas eu que sempre te segui os passos ‘Sei que cruz infernal prendeu-te os bracos E 0 teu suspiro como foi profundo! Cruz e Sousa soais, insatisfaco constante com o que re- cebe e da aos outros, rigidez, etc.) (Lopez Ibor, [1966] 2001). Assim, 0 constructo neurose fornece essa moldura conceitual e classificatéria que abarca a grande sobre- posicdo e o intercdmbio de sintomas da série da ansiedade, da fobia, da obses- sdo, da frustracao, da dissociagao e da somatizacao. No sistema di- agnéstico DSM-IV, 0 conceito de neurose foi totalmente supri- mido e, em seu lu- gar, permaneceram transtornos mentais ditos “menores”, tais 19. Fee ne ens ERGs ou Clue) ES palates ou ees SOs ee eee ote Cee320 Paulo Dalgalarrondo como os transtornos de ansiedade (sobre tudo os transtornos de ansiedade genera lizada, de panico e de estresse pés-trau- mitico), fébicos, obsessivo-compulsivos, dissociativos, conversivos e de somatizacao. Na CID-10, 0 constructo neurose, em- bora criticado, nao é abandonado. Os trans- tornos fébicos, de ansiedade, obsessivo- compulsivo, dissociativos e conversivos, bem como as somatizagées, a neurastenia ea hipocondria permanecem agrupados em um mesmo capitulo (Capitulo F40 a F48), de alguma forma orbitando em tor- no de um constructo mais amplo denomi- nado neurose. Entretanto, a CID-10 nao o considera um “principio organizador”. H4, portanto, certa ambigiiidade na permanén: cia desse constructo nessa classificacao. Segundo Van Den Berg (1970, p. 237), a neurose é uma perturbagao do contato inter-humano, uma perturbagdo nas relagdes com ou. trem, sem que, para explicé-la, se possa apelar exclusivamente a defeitos corpo: rais, doengas corporais, psicoses, falhas constitucionais ou anomalias de carter. No centro de todas as neuroses, estd a angustia. 0 homem neurético vive os conflitos hu- manos fundamen tais de forma parti cularmente doloro- sae recorrente. Ain- da segundo o psiquiatra holandés Van Den Berg, a neurose também pode ser vista como uma forma particular de relacio do individuo com os outros, com a corporei- dade prdpria e a dos outros, com os obje- tos (materiais e simbélicos) do mundo, fon- te de uso e de gozo. Para esse autor, quem no atribui importancia particular ao con- tato com outros, & existéncia corporal pré- pria e alheia, e as disponibilidades tteis e gozosas nao pode ficar neurdtico, Ree nc Seta ry Se meena Dee tie eet Deena) Pee eae ees Nessa mesma linha, para Henri Ey (1974), as neuroses sao transtoros carae- terizados por conflitos intrapsiquicos que inibem e perturbam as condutas sociais. As neuroses produzem antes uma perturba- ao do equilibrio interior do sujeito neuré- tico que uma mudanga em seu sistema de realidade. Nos neuréticos, de modo geral, sobressaem-se as manifestacées de uma an- gustia permanente e de mecanismos de defesa que, em tilti- ma anilise, frace sam na resolugao de conflitos. Sao difi- culdades e conflitos intrapsiquicos e in- terpessoais que man- tém 0 sofrimento, a frustragao, a anguis- tia, o empobreci- mento e a inade- quagao tanto do Eu como das relagdes in- terpessoais. As principais sindromes neuréticas ¢ somatoformes podem ser descritas e clas- sificadas da seguinte forma: sindromes f6bicas, obsessivo-compulsivas, histéricas, hipocondriacas e neurasténicas (atualmen- te, em parte, compreendidas na sindrome da fadiga crdnica). PO eRe? Ce ee Cree ce eed eae ee ea Pe Cu) Coens Cas ame merc Peeters fone es QUADROS FOBICOS As sindromes fébicas caracterizam-se por medos intensos ¢ irracionais, por situagoes, objetos ou animais que objetivamente nao oferecem ao individuo perigo real ¢ pro- porcional a intensidade de tal medo, As sindromes fébicas mais importantes si0 apresentadas a seguir (Hollander; Simeon 2004). Na agorafobia, 0 medo e a angiistia relacionam-se a espacos amplos ou com muitas pessoas, a possibilidade de estar em locais de onde possa ser dificil escapar ou PA AO eS Hee AmA 2 astia om 2m ou onde 0 auxilio ou a presenga de pessoas préximas nao seja rapidamente acessivel. Os individuos com agorafobia tém, fre- giientemente, crises de medo e angtistia quando esto fora de casa, em um conges- tionamento, em uma ponte ou ttinel, em meio & multiddo, em um estadio de fute- bol, em um grande supermercado, no ci- nema ou no teatro. Tém, com freqiiéncia, medo de viajar de 6nibus, automével ou avido. Ha tendéncia de evitar tais situagies, o que geralmente leva a um estreitamento das possibilidades vivenciais do individuo, restringindo-o, as vezes, A sua casa e a ambientes muito familiares e seguros. O medo dos grandes espagos, carac- teristica dos agorafébicos, aparece de for- ma contundente nestes expressivos versos de Charles Baudelaire: Grandes bosques, de vés, como das catedrais, Sinto pavor; uivais como 6rgios; e em meu peito, Camara ardente onde retumbam velhos ais, De vossos De profuundis ouco 0 eco perfeito. Te odeio, oceano! Teus espasmos e tumultos, Em si minha alma os tem; e este sorriso amargo Do homem vencido, imerso em lagrimas e insultos, Também os ougo quando 0 mar gargalha ao largo. A fobia simples ou especifica carac teriza-se por medo intenso, persistente, desproporcional e irracional, como medo de animais (barata, sapo, cobra, passari- nho, cachorro, cavalo, ete.), medo de ver objetos como seringas, sangue, faca, vidros quebrados, etc. A exposicdo ao objeto ou animal fobigeno geralmente deflagra uma crise de anguistia ou mesmo de panico. Os individuos acometidos reconhecem 0 ca- rater irracional e desproporcional de seus medos. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 321 A fobia social caracteriza-se por um medo intenso e persistente de situa- cOes sociais que en- volvam expor-se a0 contato interpes- soal, demonstrar certo desempenho ou situagées compe- titivas e de cobran- ca. O individuo sen- te intensa angtistia ao ter de falar em pu- blico, apresentar um seminério, fazer uma palestra, ler um trecho de um livro, ete. O medo & exposigao ¢ mais forte com pesso- as estranhas ou tidas como superiores. O individuo tenta evitar tais situagdes e reco- nhece o carter absurdo de seus temores. Sobre 0 poder paralisante do medo, Carlos Drummond de Andrade diz: eae heir ean medo intenso e per- Cu eee rag Ree contato interpessoal, Ceca sempenho ou situa- Ca Peeacusd Provisoriamente nao cantaremos 0 amor que se refugiou mais abaixo dos subterraneos. Cantaremos 0 medo, que esteriliza 0s abragos, no cantaremos 0 édio porque esse nao existe, existe apenas o medo, nosso pai € nosso companheiro, ‘© medo grande dos sertdes, dos mares, dos desertos, ‘0 medo dos soldados, 0 medo das mies, 0 medo das igrejas, cantaremos 0 medo dos ditadores, © medo dos democratas, cantaremos 0 medo da morte e © medo de depois da morte, depois morreremos de medo € sobre nossos tiimulos nascerao flores amarelas e medrosas. SiNDROMES OBSESSIVO-COMPULSIVAS Os quadros obsessivo-compulsivos carac- terizam-se por idéias, fantasias e imagens obsessivas e por atos, rituais ou comporta-322 Paulo Dalgalarrondo mentos compulsi- vos. Esses quadros sio vivides como uma pressio sobre o individuo, como al- go que o obriga e submete. Na prati- caclinica, nem sem- pre ¢ facil demarear com preciso o limite entre a obsessao e a fobia (p. ex., obsesséo por limpeza, fobia de sujeira ou contaminagao), ou entre a idéia delirante e a obsessdo (com pouca critica e insight). Da mesma forma, em al- guns casos é dificil diferenciar entre 0 ato compulsivo (vivenciado como obrigatério e desprazeiroso) e 0 ato impulsivo As sindromes obsessivo-compulsivas dividem-se em dois subtipos basicos: aque- las nas quais predominam as idéias obses- sivas e aquelas nas quais predominam os atos e os comportamentos compulsivos (Miguel, 1996). Muito freqiientemente, en: tretanto, se observam formas mistas, As sindromes obsessivas caracte- rizam-se por idéias, pensamentos, fantasias ou imagens persistentes, que surgem de forma recorrente na consciéncia; sao viven- ciadas com angtistia e como algo que “in- vade” a consciéncia. O individuo reco- nhece o carter irra- cional e absurdo desses pensamen. tos, tentando, as ve- zes, neutralizé-los com outros pensa- mentos ou com atos e rituals especificos. Nas sindromes compulsivas, predo- minam os comportamentos e rituais repe- titivos, como lavar as mos intimeras ve- zes, tomar muitos banhos, verificar se as portas esto trancadas por dezenas de ve- es, etc., assim como por atos mentais como repetir palavras mentalmente em siléncio, fazer determinadas contas, rezar, etc., em Crema rt Seater) ec ers eee ee aon Se es Ore Caek rae reg Peres Pe eeemC ses Pot ei) eed ers Peelers geral em resposta a uma idéia obsessiva (“Devo estar com AIDS ou sifilis; entao te- nho que me lavar constantemente.”). Os comportamentos e os atos compulsivos também podem surgir como forma de cum- prir regras mAgicas que precisam ser rigi- damente seguidas. Outras razdes para os atos ¢ 0s rituais compulsivos sao pensamen- tos magicos que vinculam a realizagio do ato compulsivo com o afastamento de al- gum evento temivel ou indesejado (“Se eu der 15 voltas no quarteirfo antes de en- trar em casa, ninguém da familia morrerd proximamente”).. ainda o poeta Drummond quem fala dessa angustiosa sensacao de senti contaminado: Minha mao esta suja. Preciso corté-la Nao adianta lavar. ‘A Agua esta podre. Nem ensaboar. O sabao é ruim. Amio esté suja, Suja hd muitos anos. QUADROS HISTERICOS: CONVERSOES E DISSOCIACAO (QUADROS DISSOCIATIVOS) As sindromes histéricas caracterizam-se por apresentar manifestagdes clinicas tanto referentes ao corpo como & mente e a0 comportamento. No corpo, predominam as alteragdes das fungées sensoriais e motoras e,na mente, aquelas relacionadas cons- fier oem recur CRC oes erred eae méria e as percep- @Ges (Micale, 1995) © comportamento do individuo com histeria é caracteris- AaMiaanaa eee peat See ticamente dramati- co, teatral (0 paci- ente quer constante-mente ser 0 centro das atengées), infantil, sedutor e, eventualmente, manipulativo. Segundo Van Den Berg (1970), 0 pa- ciente histérico apresenta uma peculiari- dade: necessita de contato e tem incapaci dade de manté-lo e aprofundé-lo. Do pon- to de vista existencial, tais individuos vi- vem em um contexto de inautenticidade no contato interpessoal; suas relagGes soam falsas, eles parecem que precisam repre- sentar constantemente no seu relaciona- mento com as pessoas. Subdividem-se as sindromes histéri- as em dois grandes grupos: histeria de converséo ou conversiva e histeria disso- ciativa (usa-se atualmente o termo “trans torno dissociativo"). Na histeria de conversdo, os sinto- mas e as perturbagées corporais so muito variados: paralisias histéricas, anestesias e analgesias histéricas, cegueira histérica, perturbacGes histéricas no andar e no ficar de pé (astasia-abasia) e perda da fala ou rouquidao histérica (afonia histérica). Cha- ma a atengao, nesses pacientes, o fato de, a0 notarem seus disttirbios corporais apa- rentemente muito graves (paralisias, ce- gueira, anestesias, etc.), reagirem viven- cialmente com indiferenca exemplar. A isso, 0s clinicos antigos denominaram la belle indifférence des hystériques (a bela indife- renga dos histéricos). Conforme salienta Ramadam (1985, p.-8), © comprometimento provocado pela his teria ndo € equivalente & fungao biol6gi- ca ou natural do érgao, segundo suas es: truturas e disposigées anatomofuncion: © distirbio corresponde, sempre, & utili zagio habitual que o paciente faz do 61 ‘gf0, ou a representacao imagindria e sim- olica que tem daquela funcao. Na histeria dissociativa, podem ocor- rer alteraces da consciéncia, com pseudo- crises que se assemelham a crises epilép- ticas (Harris, 2005). Ocorrem freqiiente- Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais, 323 mente como crises histérico-dissociativas, com rebaixamento e afunilamento da cons- ciéncia (estado crepuscular histérico) ‘Também sao consideradas formas de histe- ria de dissoci as amnésias histéricas, nas quais o individuo esquece elementos seletivos e significativos do ponto de vista psicoldgico. Além disso, podem ocorrer fu- gas histéricas e fendmenos sensopercep- tivos (ilusdes, pseudo-alucinagées) de na- tureza histérica. Estudos recentes indicam que ocorrem alteracées cerebrais funcio- nais durante os episddios com sintomas his- téricos de conversao (Black et al., 2004). Do ponto de vista clinico, é fundamen- tal poder diferenciar as crises histéricas das crises epilépticas. O Quadro 29.1 visa re- sumir e sistematizar os elementos desse im- portante diagnéstico diferencial. SINDROMES HIPOCONDRIACAS E SOMATIZACAO Nos quadros hipocondriacos, predominam 0s temores e as preocupacées intensas com a idéia de ter uma doenga grave. Essas idéias surgem geralmente a partir de sen- sages corporais ou sinais fisicos insignifi- cantes. O individuo procura constantemen- te os médicos e os servigos de saiide para ter garantias de que nao tem doenga gra- ve. Entretanto, embora haja uma preocupa- co enorme com a possibilidade de sofrer de tais doengas, es- sas preocupagées nao possuem cardter delirante, podendo o individuo fazer uma critica, em algum momento, quanto a0 cardter absurdo de suas preocupacées. Somatizacao ¢ um Soe es ee ie ferente a0 processo ee duo usa (consciente ere acur Sette lomas corporais para Jé a somati- /eaMBuaaReaae zacao é um termo Je etearente de significagdo mui- ee to ampla, referente324 Paulo Dalgalarrondo Quadro 29.1 Diferengas entre crises histéricas e crises epilépticas Crise dissociativa histérica Crise epiléptica a0 processo pelo qual um individuo usa (consciente ou inconscientemente) seu cor- po ou sintomas corporais para fins psico- légicos ou para obter ganhos pessoais. Os sintomas comuns sao dores difusas (cefa- Iéias, lombalgias, artralgias, dores abdomi- nais, “corpalgias”, etc.), sintomas gastrin- testinais (nduseas, diarréias, dispepsias, etc.) e sindromes pseudoneurolégicas.Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 325 A somatizacao pode ocorrer na pre- _ sentar uma formade senca de doenca fisica demonstravel (in- _ expressao de sofri- tensificando demasiadamente a sua apre- mento e desconforto sentacao sintomati Dee Pree en cs : TO Eee en ), assim como na au- em pessoas que nio PANAMA eran séncia de qualquer patologia fisica. Em —conseguemreconhe- IRE RWeepertsces geral, hé o desejo de adquirir 0 papel de cere verbalizar seus (RIC URORECInc® doente fisico para obter ganhos primdrios _sentimentos. ceo (psicoldgicos, intrapsiquicos) ou secunda- Pyetetnrecmm (ler sobre as pro- rios (sociais ou interpessoais). A somati- _alexitimiaadificul- giana zaco pode servir como um meio de co- dade de identificar municacao quando a expressiio verbal mais _sentimentos e diferencid-los de sensagées direta esta bloqueada. Pode também repre-_corporais, assim como a dificuldade de fa- Quadro 29.2 Semiotécnica de sindromes ansiosas e neuréticas ‘Ataques de plnico: Voct jé teve ataques ou crises de medointenso, em que se sentiu muito mal? Teve crises intensas de ansiedade? Senta batedera, falta de ar. formigammentos. sensaglo de que ire morrer ‘4 perder o controle? Duravarn quanto tempo? Quando fla primeira crise? Quantes crises, em média, ‘corriam em um més? 1 t ‘Agorafobia: Tem medo de lugares muito amplos, como supermercados,estécis, cinemas, ‘congestionamento de carros, etc:? Tem medo de ter um alaque de ansiedade nesses lugares au de no poder escepar dees? Fobias simples: Tem medo de alguna coisa ou de algum enimel em especial cobra, sap, barala, cachorro, et. Tem medo de ver sangue,facas, giletes ou vidros quebrados? Tem medo de avi8o? Fobia social: Vocé se acha uma pessoa tid’? Voce tem med de felar em public, de dar aulas ou ‘presenter seminérios? Tem med de ira festas e conhecer gente nova? Tem receio de falar com pessoas {que considera mais importantes que vac8? Tem med ou sente desconforo em comer em frente @ desco- ‘hecidos? ldsias obsessivas: Vocé tem algumas i6ias ov pensamenios que no saem de sua cabega e que volt sem parer,incomedendo-he? Quais s80 esses pensamentos? O que acha deles? Sto absurdos ou reais? ‘Atos compulsivos: Vocé realza alg tipo de oto ou ritual de forme repetitive? Tern manias como lavar 25, ‘macs mites vezes, verificarrepelidas vezes se as poras eas janelas da casa esto reelmente fecheds? DDemora muito tempo no banho? Os atos, os ritveis cu as manias servem para neutralizar algum pensamento ou iia? Crises dissociativas: J teve desmios ou crises nervoses em que “desigou”(perdeu 2 conscncia)? ‘Quando ocorrerami? Quanto tempo duravem as crises? Com que frequéncia ttm acorrido? Algo faclita que as ‘rises ocorram (aiscussbes, briga, contrariedades, ec? Voc tem algum grau de controle sobre esses sdesmaios? ‘ SSintomas conversivos: J teve paralisi ou anestesias de partes do corpo? Como surgier? Estavam relacionadas a elgum problema pessoal? Voc ficou assustado com isso? Teve outros prablemas no corpo (p. x. perder 2 voz, a vis80) relacionados com periodos de nervosismo ou com brigas au outros problemas pessoais? Go ‘Sintomas hipocondriacos: Sente-se muito preocupado com sua sate fisica? Acha que tem alguma doenca? ‘Ache que pode ser algo grave? Apesat dos exemes darem negalivos,acha que reslmente deve ter algo grave? - Em caso positivo Cuando fi que esses problemas (sirtomes) comecaram a aconlecer? Have pefodos em que eatveran wale asplr? Age Gal ed snpnw en eerie eee ae ee326 Paulo Dalgalarrondo lar sobre as prdprias emog6es e a tendéncia a ter um estilo de pensamento orientado para o externo. A alexitimia parece ser mais freqiiente em alguns grupos sociais e cultu- rais e possivelmente se associa a certos tra- ¢05 de personalidade, como introversao, iso- Jamento piores relagées interpessoais. Em- bora tenha sido postulado anteriormente, nos dias atuais considera-se polémico se hé relacdo entre a alexitimia e a maior ocor- réncia de somatizagées (revisdo sobre alexitimia em P4ez; Casullo, 2000). Os quadros de somatizacao podem ser situacionais e transitérios (durante uma fase dificil da vida), ou estaveis e duradouros, passando a ser um estilo ou modo de con- duzir a vida (Ford, 1986). Os individuos hipocondriacos e somatizadores tendem a rejeitar a idéia de que seu sofrimento seja de origem psicolégica ou psicossocial. SINDROMES NEURASTENICAS Introduzida pelo norte-americano Georg Miller Beard (1839-1883), em 1869, a neurastenia jé foi uma categoria muito uti- lizada por clinicos e pelo publico leigo. Atualmente est em relativo desuso, ten- dendo a ser substituida pelo conceito de sindrome da fadiga crénica. A neurastenia caracteriza-se por fadiga facil depois de es- forco fisico ou mental, dores musculares, dificuldade em relaxar, sensacao de fraque- za ¢ exaustéo corporal, irritabilidade, difi- culdade em concentrar-se, tonturas, cefa- Igias e inseguranga. Pode haver dificulda- des com o sono. Sintomas depressivos so- brepdem-se amplamente aos da neuras- tenia (Bertolote, 1997). Finalmente, cabe assinalar que, na pratica clinica didria, sintomas como dores musculares, cansago, tontura, dores abdo- minais e de outras partes do corpo, em mais de 15% dos casos, permanecem sem justi- ficativas biomédicas. Segundo Kirmayer e colaboradores (2004), tais sintomas ocor- rem nas mais diversas culturas e esto as- sociados pelos portadores a estresses emo- cionais e sociais dos mais variados (as pré- prias culturas dispéem de sistemas médi- co-explicativos que formulam hipéteses lo- cais que elucidam e classificam tais expe- riéncias), nao sendo sempre adequado re- duzi-los a categoria somatizacio ou trans- tomo psicossomatico,