Manual CTO de Medicina y Cirugia 1.4 edicion Urologia Autores Sara Diaz Naranjo Lain Hermes Gonzalez Quarante (traduccion casos clinicos) ENARM México Grupo CTO CTO EditorialNOTA Lamedicina es una clencia sometia.a un cambioconstante, Amacida que lainvetigaciony/ experiencia clinica amplion nuestos conac mientos, son nacesaros cambios en los tatamientos la farmacoterapis, os eltores de esta obv@ han contrastado sus resuitadas con fuentes considerades de conFanza, tenan esuetco por proporelonar informacion completa y general de acuerdo con os critrios aceptados tel momento de la pubicacién, Sin embargo, debido 3 le posibilidad de que exist ertores humans O ve produacan cambios en is clencias médias, 1 los editores ni cualquier otra fuente implicads tla preparacion ola publicacion de esta obra garantizan que la informaciSn contenida en la misma see usta Completa en todos ls aspects gon esponsables de ls errors v omisiones nid losresultaios ‘Seivados Gel empleo de dichainformacién, Por ello, s recommenda a ios lectores ue coniasten dich informactén con oes fuentes Por elemplo, yen particular, se aconseja revisar el prospecto informatio fue acormpoha 2 cada medicamento que deseen adminsta, para asegurarse de que fa informacién cintenida en este libro es correctay de que nose han producido madficactones en ladosis recomendada ‘en las containdicaciones para lb administracion.Fstarecornendacion resuka de portculae mportancia fen relacién con {macs nuevos 0 de uso poco frecuente. Ls lecrores también eben consular {su propio leboratario para conocer tos valores normales : 3 : "No estépermitida a reproiucién totlo parca de osteo, suratamienta informs fa transi tian de ningdn ore formato 0 par evalquier medio, ya sea electnica, mecieo, po forocopia, Por Feghsttoy ots meds, sine] perso previ delostitdares del copyright. © CTO EDITORIAL, Si. 2014 Disehoy maquetacon: CTO Ealterial Cc Francisc Site, 106; 28002 Madd ‘Hi {0084) 91 782.43 30~ Fax (0034) 91 78243.43, Emaitctoedtoialectomedicinacom Pagina Webs werw.grupoctaes ISBN Urlogie:978-84-15946-35.9 | SON Obra completa: 978 64-15945-045Manual CTO de a 7 ar é ® 4 ¥. & ro Urologia ENARM México 3 Grupo CTO OtolINDICE wl 02. 21 22, 23. 2A 03. 3 32. 33, Semiologia urolégica y definiciones Defniiones Diagndstico eiferencial de la hematuria mactoscépica Infecciones del tracto urinario. Cistitis intersticial Patogénessyetiologia Diagn6stico Diferentes TU y su ratamiento Tuberculosis genitournaria Citi intersticial Urolitiasis Epidemiolog’a Manifestaciones clinica y su manejo aguda Evaluaciony tratamiento del lias renal W 04 06. 6 Tumores renales Carcinoma de clas renal {adenocarcinoma renal hipernefroma) Otros tuares Hiperplasia y carcinoma prostatico Fiperpasia prastética benigna Carcinoma prosttico Carcinomas del tracto urinario Carcinoma vesical Tumotes del facto urinario superior 19 9 2 23 31 "1 3 09. on 93 94,19 23 23 25 31 FT 8 08. 09. Tumores testiculares Fologiay epidemiologia omia patolégica Clinica Diagndstico Diagndstico diferencia Tratamiento Trasplante renal Uropatia obstructiva Clinica Diagnéstico Tratamiento 37 7 33 38 38 39 40 43 £se 45 45 45 6 46 10, 0. 02. 03, 104, vos. 106. Mu 12, 3. "A 15. 16. Disfuncién eréctil Introducci6n Prevalencia Etiologia Factores de riesgo Diagnéstica Tratamiento Traumatismos del aparato genitourinario esiones del in Lesiones del urétey Lesiones dela vega Lesiones dela uretra Lesiones del pene Lesiones de ls tstculos Bibliogratia 47 a a 57 vl01 SEMIOLOGIA UROLOGICA Y DEFINICIONES PS ele RSS Sosy La causa mis feu de hematuria mioscopc es tas ena poblein general en ambos se) ts pode pura Lacausa mis coman de haat microscope en vanes cde msde SO afore la hipaplsa benign de rt, sce bg pier en dems Labematuia con coiguls inca un problema urolaleo. Lacaisa is habit de hemi a tts emerge, pero la pineroa dexcarars el enor ure Los heres cameos enelseamento event anelropata de oigen glemeruiar 1.1, Definiciones Hematuria microscépica: presencia demas de 5 heraties por campo. La causa mis frecuente en ambos soxos €5 a litasis, La causa mas comin en varones mayores de 50 aos sla hiperplasia benigna de rosa, + Hematuria macroscépiea:orina de aspecto rojzo a simple visa debi ala presencia de mis de 50 hemates por campo. En los pacientes fumadores, en ausencia de otros sintomas, se debe sospechar tumor urotla + Pura: presencia de més de 10 leucocitos por campo. Atamenteinespecfica, pero en presencia de sintomas utinarios, hay que sospechar infeccia, + Sindrome miecional presencia de polaquiuria {aumento en a frecuencia miccional),urgeneia miccional (ne cesidadimperioss ¢irefrenable de rina) y disura (molestias wrinarias inespectficasreferidas como ardor, escozor, ester). + Incontinencia urnara: péedidas involuntavas de ovina (Tala 1), Exstn cuatro tipos principales: doreorapentine de ona s Ne | eumento dea frecuencia miceional si No ‘Cepocided delegr al baho después de sentir el deseo de oriar Ne si spertart para ial bane durante la noche si ‘Genealmente 10 scape durante inactive fea Ne st | centidtlde ona etcapads en cada eptodio de ncomtnenca | Abundant, size produce | Generinente asa “abla 1. Diagn iferencal dela nica de cortinencin wna Femonina Continua: de dia y de noche, on tos las posiciones, La causa mis frecuentes Ia fistula wrinaria (en pacientes con antecedentes quirrgicos previosy la segunda, e uréter ectépica (que os la causa més frecuente en nifas De esfuerzo: se desencadona con el aumento de presinabxominal alr, ter, cargar con peso. Ge reralmente se produce por un dict de soporte de la musculatura perineal (por ello es recomendable revisar los antecedentes obsticos, pacientes obesas, pacientes ators, etc). De urgencia: el paciente siete ganas de orinar, pexo no le da tempo a legar al bao (provocadas por contracciones involuntarias del miso detuso), ‘Mint: generalmente es una combinacién dela dos anteriores,Paradjia: escape de orina debido a la sobredistensi6n ves cal El ejemplo caracterstico es el paciente prostitco con re tencign urinaria. La presién intravesical supera la presion de ere del esfnteruretal,produciéndose un escape de orina paradgjico (no puede ovina y, sin embargo, se le escapa la rina. IECUEROA clindos hemos aparacen en as lomerulnetits que producen indiomenefita como enlposineccss. Enuresis:pérddas de orina exclusivamente durante el suefo, Sie iio es mayor de 6 aos, dee ser estudiado. Crisis renoureteral: dolor lumbar frecuentemente iradiado“@ senitales, de carscter agudo, cuya intensidad no se modifica por los cambios posturales, y que se suele acompafar de néu- Seas, vémitos y malestar general. Es muy poco frecuente que sea bilateral 01- Semiologia uoldgicay defniciones 1.2. Diagnéstico diferencial de la hematuria macroscépica Sein el momento de aparicé Tnicial sangrado uretral prositic. Final sangrado del culo vesical = Total esical 0 del acto uinatio alto, Se debe recordar que un sangrado importante de cualquier pate del aparato genourina Fio puede provocar hematuria total Hematuria con cosgulas:incica un problema uroldgico. 1a cau- sa mas frecuente en mujeres es la css hemoreégica, aunque la primera causa a descatar es una neoplasia urotlal, mxime en el paciente fumadbor Hematuria por nefropatia médica: no sucle tener cosigulos, y puede ir acompafiada de cierto prado de proteinuria, asf camo de cilindros cetoctarios 0 de hematesdismeitics en elsemento urinario. [A 7yoarold boy i brought to our eink witha istoy of nlturl,3 or 6 times a week Regarding this lial case, which of the felling clauses lafaee? 1) Rshaudbe considered monasymptematic nocturnal nutes the patent oes have daytime symptoms 2) ‘Theusual evohtion so tend to spontaneous resolution as tne goes by. 3) Unily these Kids ep preseting problems to conic snr sphincter hen tay reach ha athood. 4) neato cases fy history of sini symptoms maybe encountered Comrectansner 3 [A62. year-old woman present tothe emergency department complaining ‘of frequent urine leakage She say that the leaks are expectly notable ‘wnen coughing laughing or snasing She also clams that sometimes she hhasnotimeo ative tothe bathroom. Which of thefollowing options ithe ‘most correct management? i 1) The symptoms af onssntwithanemergéney unary incontnencs and inshoukd be tested wth anticholinergic agents 2) Thesymptomsare contr th an emergency nary eerie atthe peter shoud make pelicloorexcain the fistlace Shodex Sent efecto mesh pacoment proce sinaced 3) A mine unary incontinence should be suspected, and Independent ‘vestments forboth tones woud be bene 4) that parca ase, pele Noormuscle vaing wi not be eect Conectansner3 Soh ‘thw crise02 Tas INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO. CISTITIS INTERSTICIAL weun a cae Aspectos esenciales ove la eral La cosa ms regu de ecin dl acto urna TU es Exchrcha cal tant a nivel comunitari como norocomi puede emai tate HHorgenmis ecertede ets es Clem rachomai lindos ise psn co acu abit orld depend de Chama y gonococo st menor de 35 ox enteab so sci rin {ers ster mayer dees ede. Silom cn me Las cauamssfrecvente de absces renstene UONP es Staphlcocusowes El doonéstc dfntvo de TU es microbiota: mis de 105 UFC/ml No obstant, este ceri vari cone stems sderecopaa Siseecagela esta ratio mectante prc suprapbi,calgule rere debactevis s sigiiativa La bacteiris stoic se rata en gstantes meres de 3 aos inmuodeprimios,revamente al crugia olka especie mpd es Pree Los steras ce dena eras son peels los ablrtos, pues a tata de necn es menor, {La Infeccin del wacto urinario (TU) puede casficarse de varasfoemas. Se puede hacer wna divsinanatémica tent as ITU alts (nieccionesrenaes)y as ITU baja cistouretits,prestaits). Asimismo, la lasiicacin pue~ ‘de basase en la asoclacién ono de complicaciones. Una ITU no complicada es un cuadto elinicocaracerizado por la presencia de escozor miccional,urgenciay frecuencia, acompafado 0 no por hematuria terminal, dolor hipogistic, y més aramente, febricula. Dentro de este grupo se podifan incl laspieloneits no complica das, que se presentan corn cuadios febriles con hipersensibilidad en fsa lumbar, fee, nduseas 0 wits, sin os factores que convesien la ITU en Ycomplicada", como son: presencia de catéere, uropatiaobstuctiva, reflyjo vesicoureteral, anomalias anatémica, insufciencia renal o tasplante real. La ITU en el vardn debe. me corsiderarueexencialmente “eomplicada” de entrada La reaparicin de una infeccin tal alamono puede deberse a reine o ecidva El primer mio expre= salainfeccién neva por un gerencstnto al nical, enras que reicva inicainfeccifn pore mismo gerne. Eta lima es mucho mis infecuente que la rinieccin y puede estar ocasionada jor lass infectiva,proatits cna, ful vaginal o intestinal, divericulos vescalesinectades, cuerpos extrafos, necrosis papilarinfec~ tad yottas cass que generan un teservori de microcrganismos que cifcimente se eliminan con el antibdtico. 2.1, Patogénesis y etiologia Exist tres posibles vias por las que los microorganismos pueden alcanzar el trato urinario: hematégena, linfticay ascendente. La via linftca carece de importancia ral, La diseminacién hematigena tampoco es ferecuent. La més comin la ascendenteiniciada en la weta, Probablemente por esta razn es mucho mis habitual a ITU en mujeres, dado que su urea es muy cota y ancha, y por elo favorece el paso de microorga- ismos hacia niveles mas altos del TCU. (Otro dato que apoya ta importancia deta via ascendente es la frecuencia de infeccién tas el catteismo Ureta, que es del 1% en los pacientes ambulantes,y en tes cuatro das aleanza a casi la totalidad de los pacientes sondedos con sistemas de drenaje abieros. En los pacientes hospitalizados, el riesgo de infeccién fslcanza un 5% por cada dia de sondaje, incluso con sistemas cerrados.—_——— TT" {Una ver quelasbacterashan aleanzadl el waco urinario, es fatores dejerminan el desarrollo de a infeci6n Lavirlencia del microorganism. Fl tamafa del inéculo 1 Logmecanismas de defensa del huésped La mayoria de las infcciones en la comunidad estén producidas por géemenes pramnegativs, prisipalmente Ecol, responsable del Bovey, ew menor proparcin, Proteus, Klebsiella o Pseudomonas nue fos grampasitivos,cnicament el Staphyfocaceus saprophyt er iene elevancia, produciendo el 10-15% de las TU en mujeres {Geenes segundo geen mis fecuente en esta poblaci6n “Alrededor del 30% de las mujeres con clinica micclonal presenta aarrtetos menores de 1O* colonias por militro (* UFC de ‘Shaw res cuartas partes presenta piuria;en el resto, exsten pocos Shwos que demuesten Infecc, yen general se tratansegin la ci: oer Ea orna de las pacientes sinlomticas con piura se pueden caer (eonsideréndose InfeceiGn activa} recuertos més bajos {lon 104 de los patogonos habitales, Er otras ocasiones, el cuado se jstfiea pola presencia de uretriscausada por N- gonorrhoeae ae erachomatis, £1 papel patégeno de gétmenes como U- urealt sumo Mycoplasma hominis esti mal definid, ya que se desconoce fu potencial como uropatdgenos aislads. fn las infecciones nosocomiales, los gémenes gramnegatives cont Pian siendo tos mvs frecuentes, Si bien E, col sel més habitual su Treencia desctende hasta el 50M y adquieren mayor Importancia Totes Klebsilla, Pseudomonas, Enterobacter y Sera. €1 25% res crt etd ocastonado por gérmenes grampostivos Coma etepIOCOCOS J esaflocoros. Candia abicans puede aparece pincipament en rents dabios caleterizads 0 con Vatamontos amis pro- longados. La afectacién del tracto utinario superior parece también producise por acenso dels gmenes alo lng del rts La flerencingon rae poco espeiica se debe basar en los hallazgscnicos ibe, ‘toot lrabar, escalotios) y anaftica elemental (eucocttoxs, velocidad de sedimentacin alt) 2.2. Diagnéstico 1 diagnéntico de ITU, aderss deta clnico, se define por e ul ode ovina, Dado que es fecuente el crecimiento de bacterias que ya contaminado ls muestas, se utiliza un erterio estadstico sobre tepase del recuento de colonias del urocultivo, considerando coma Signfeatvo ciscamente el crecimiento de més de 10° colonies Por milli. Fn determinadas crcunstancias,recuentos de colonias menores pu wien cer suficientes: recuentas de 10° UFC/ml en mujeres sintomsti sa sats de 10" on picionfrlscnicas oen varone,y mis de 10! ca estas de cateterismos limpios o cualquier recuento si se reco, gr imediantepuncin-aspiracion suprapabica ias mayors de 17 Mr orml pueden iqualmentereflejar contaminaci, prineipalmente si-crecen dos o mis especies Enel adulto a presencia de pura (rsd 10 leucocownm srl ene aairecharnente con la ITU en presencia de sitomas, no asi en ot ns en el que puede acampafara os cuacros febrile. SS SETTTSTOTNSETESUSTE eines det waxto wince 2.3. Diferentes ITU y su tratamiento En el watamiento de la ITU Iogicamente es fundamental el empleo de ee nerebionos, Elmer empleado de esos es elevad y las putas ar iomiento muy variables. A cortinuacion, se pasar [3 OpCiO- es terapéuticas sen el ipo de ITU ala que uno seenfent Bacteriuria asintomatica | passe “blo 2. taco asntomitc:indicacones de wataieto tn el caso de ls pacientes sondados permanenterente, I presencia A Bacteria asitomstica no es una indicacion de tratamiento Y, se tment incluso es dadosa la recomendacionclisca de empleo arofeco dealin arbitic, previo ala susttucén del cater, ¢ tretie contarrestr la posible dserinacibn bematégena del germen produc por la manpulacin as ima guisclinias ya no reco rendan, St 6, sin embargo, indicacdn de tratamiento ta bacteria Triste los 35 las de aber read una sonda vsical fn age Mos pacientes en los que la sonda no pueda ser retired el vataien: Meg hactesluiasasintomstias no suee ser efectvo, y puede dar lugar a seleccin de eapas resstantes, Er exos pacientes slo se debe eae atamiento 8 presentan alo riesgo de desarollar bacteriemia@ fla bacteriuria se hace sintomstica nel resto de 1s cass, dinicamente con la concurencia de fctores fticulaes, se debe vata la bacerura,y siempre sobre Ia base del fst de sensibilidades ITU baja en mujeres puede realizare un tratamiento convenciona de site das o bien un Puede Tet en monoroxis en regimen de es as, La venta de estos sa? enor cose econo y la menor incdencia de efectos adver oe poventaa esa mayor incidencla de recrrencias empraas l Soe vpenae a os ervoios vaginal e intestinal de uropatgeros reco, por as ventas mencionas, la puta preferida acta: trent ex el tratamiento de es 35 Lowa yo En ‘amie baraz quinol fetal. pietor bien i biti ITU Pielo Eno inde grave se a (Pee lus ato pleo de spats :opcio- nos, dos de die: no debe seccién atadla en previaa riento y, + empleo cates, a I germen alo reca- rctesuria En aque: alamien- wade dat > se debe »facores base del o bien un a deestos ts adver pranas, al atgencs. da actual Tr Los antibioticos do eleccién deben sr la nitrfurantoina y la osfomic: ‘a, seguidas del corimaxazol, Las uoroquinolonas, as cefalosporinas yy eros Plactimicos deben resevarse para los cuadkos complicados, ‘on mala respuesta preva 0 graves, fn mujeres embarazadas se rocomiondan las pautas largas de ta tamiento (siete dia), evitando ol uso de sulfamias al final del em barazo por el riesgo incrementado de kernicterus, y el empleo de {quinolonas por el dato producido sobre ol eartlago de crecimiento fetal. Tampoco se emplearin pautas cortas en caso de sospecha de pielonetits, presencia de cilculos © anomalias de la via urinaria, 0 bien infecciones previas por microorganismos rsistentes a ls ant bictieos ITU recurrente Apircidn de cuatro © ms epsodios al ato, Se puede realizar prof Inxs Con cotimoxazol o una fluoroquinolona (en funcién dela sens bilidad del germen alslado ene! ultimo episodio en doss nica, dias ‘alters, durante seis meses. Si tras la retirada se presentaran nuevas recurrnclas, puede reinstaurarse el tratamiento durante peviados mas prolongados (1-2 afos) & aconsejable Ia ingesta abundante de agus realizar micciones frecuentes y cumplir una sere de roglas bisicas iglnico-dieeticas, Si los epsodlos lenen relacién con el cao, se puede administar un ‘comprimido de catrimaxazol o una quinolona después del mismo. En ‘ujeres posmenopusicas, el tratamiento con estgenos tpicos vag rales dlsminuye la frecuencia de infecciones, Pielonefrits aguda no complicada En los casos de gravedad leve-moderada, puede planteare terapéut «oral con cotimoxazol (en desuso en nuestro medio por el clevado Indice de resistencias), fuoroquinolonas 0 (elacmicos. En pactentes raves u hosptalizados es preciso tratamiento parenteral, y el espectro ‘de antimierobianosincluye ampcilina(enterococo), ureidopenicilinas (Pseudomonas, cefalosporinas de segunda 0 tercera generacin in ‘lusoaminoglucésido. Nunca se empleardn pautas coras. Protas aude can usc pico ‘eben teucoctoe eaplasna —| conicta Iycoplema | empooraminto Tibia 3. Dlgnosic ferences prota be Urologia El antbisico enpleado seseleccionar, por supursto, sobre la bese dl elt ‘voy anubiogams, y evandose nile de ona emp, bab que ener «en cvesafactres que erienten hacia el ermen cause: mayor incdencia de Pseuomanas en personas datas pacientes de UM, estailocxco en adios a drogas paenierals, Proteus en pacientes con iss inca, presencia desondas, cares, atamintosantbiacosprevis, etter, na evaluacién del paciente con plelonefits y mala respuesta a tae tamiento inital, es recomendable Ia realizacion de una ecogafia para descartar abstrucci6n o iia ITU en varones CCualquier ITU en varén dab considerarse como complica iniial= ‘mente, ya que hay que asumir que existe afecacién del teldo pros tico, renal 0 que existen problemas concomitantes como obstuccién ‘urinal, lisis © malformaciones urlégicas. Por todo ello, ol trata mento debe ser més prolongade (inimo una semana), nosiendo ade ‘cundos os cursos cortos de tatamlento Prostatitis La infecctén aguda det tejdo prestitico se presenta como un cuacko séptco con afectacién general del paciente, febreelevada, sincrome mmiccional, atomialyasy difeutad miccional (Tabla 3, En el examen ‘rectal, la prdstata aparece, muy dolorosae inlamada. £1 germen mas habitual es coll Durante la ivlamacin aguda, los antibitcos pe- petran adecuadamente, pero una vez que esta cede, a penetacién es mis pobre, Por ello, se deben uilizar cursos largos de tratamiento (3-4 semanas} para intetatevtarlapersistencia de fos que den pe a una prostate rénica, Ente los antimicrabianoe empleades, ls fuoroqu- ‘oonas son las que mejor difunden al teido prosttico, La prostatitis cxdnica bacterana svele presentarse como molesta per- reales o genitals, sntomas iritativos(polaqulura, tenesmo, escoz0r) episod de ITU recurrentes causads por ol mismo organism. En liquide prostitico se evidencian més de 10 leucocitos por campo de gran aumento, y macrSiagos que contienen cuerpos ovales gases. | coximorazt uoroanolnss romaine > Volevcortoscampe + > tolecockosempa Dowson ‘ebloqueadoresEl tratamiento debe estar guiado por los cultvos, tanto de osina como, e fuido obtenide por masaje prostitico, y prolongarse entre 4 y 16 semanas. Cuando se encuentra aun paciente con datos de prostatitis Crnicay signosiflamatoros en el quid prosttico, pero sin historia ‘documentada de ITU y con cultivos ngativos, el cuadko se denomina prostatitis no bacteriana. En acasiones, of responsable puede ser U. tirealyticum M, homins, pudenda ser alados estos casos con doxi Ciclina 9 eritromicina, sobre esta sospecha Se denomina prosatodinia a un cuacko cliico similar donde predo= minan las molestias perineal genitales con culivas negativos y Tiguido peowtico. Su cau i, empledndose aclualmente ‘-bloqueadoreso relajantes musculares como terapia inci menos de 10 leucacites por campo en s2 es desconocida y el tratamiento di Orquiepididimitis En varones adultos menores de 35 afos es considerada, en el plano teérico, una enfermedad de transmisin sexual, siendo los agen: tes mis frecuentes Chlamydla vachomats y Neisseria gonorrhoeae (Tabla 4). Por encima de 25 affos, los microorganismos més fre Cuentes son las enterobacteras, Fl tratamiento puede levarse a cabo con las siguientes pautas: 1) quinolonas, 2) ceftiaxona en ddosis Unica iim, (125-250 mg) mas 10 das de doxiciclina (100, ima/12 Iv? cas), seaplicar esta pauta en aquellos casos en los que se sospeche ETS, Absceso renal Los abscesos medulares 0 carticalessuelen pracede de un foco de pie lonefrtis contiguo o de diseminacign hematéigena de 5. aureus, proce- dente de focoscuténeos en sujetos adictos a drogas por va parenteral 1 urocultvo en este timo caso pus ser negativa. El dlagnéstico mas fable se realiza mediante TC, Deben tratarse con antibitcas por via intravencsa y, dependiend del tama y de la evolucin, se hace obi fatorio el drenaje mediante puncién percutneao quirgicamente la cpsula renal y la fascia de Gerota. Lo mis frecuer te es que un absceso cortical se aba a este espacio, pero puede ocurir. también por diseminaciin hematdgena. El germen més frecuentes oly S aureus en los casos de diseminacin eratOgena (Figura) «ECUERDA uray ex tambo causa mds frecuente de endocaris nein TNS 02 «| nfecciones del tracto urinario, cists interstical gu TC ena quese muestra unabceso pina £1 diagndstico es similar al absceso renal, y su tratamiento pasa por cl drenaje percutineo 0 quinirgico, con la adecuada cobertura ant ITU asociada a catéteres La ITU esa infecci6n hogpitalarta més fecuene, y los caters una rigs Ia principal fuente de sepsis, Se calcula que et 1% de catetrismos “ambulatoriostansitoris suffen una ITU posterior y que la mayoria de pacientes con catéter permanente presentan una bactesurasignificat Wal cuarto dia de s colacacién Esta bacteriuria puede hacerse sito tnitiea en forma de cuacos de cists, hematuria © epistios febriles, ‘muchas veces aurolimitados. Uren [fetter atmo, | twoenmedecetoen | oe | | Chama trachomatis, | Similar a tas UG, pera con mens signos “Contacto 7-15 dias. Exclui gonorres | Tetracicinas © macrolides “la 4 Oagnstcnaferenca de as wets 6 ptt procs cen CU Ente 3) mal se high 2.4) Gener rato teas Fou Tras (prim los flpe cia dea los wna se bi con! akc avaca pot va ant ora de pila febrile, kh Ene los factores que aumentan el riesgo de ITU asociada a cater turinavio se pueden enumerar: 1) sexo femenino, 2) edad avanzada, 3) mala téenica de sondaje, 4) sistemas de crenaje abierios y 5) falta de higione local tne los antbiticos disponibles, parece que las quinolonas son los ‘que mejor eliminan Ia pelicula bioligica de los eatéteresinfetados, favoreciendo as el tratamiento dela infeecién; en cualquier cas, este tiicamene se recomionds si exstesintomatologia 0 en ef momento de tn cesiada del catter, poe el mayor riesgo de ITU sintomstica y sepsis, 2.4. Tuberculosis genitourinaria CGeneralmonte etd ocasionadha por Mycobactevim tubercuos.t apa rata genitourinavo es el slo mis frecuente de afectacin extrapulmonar (95 la adits tuberculesa). Un 5% de los pacientes con tuberculosis activa presenan afeclacién del acto genitourinario Figura 2) brass drpircién ones ‘tes “ oven Prostata reseas “emilee ; & Tras a inhalaci del bac, se produce una dseminacin hematdgen (vimoinfeccida) con siembra de bacilos en ambos rsones en el 90% de loseasos. Sin embargo a enfermedad clinica generalmente es unilateral 1 periado de latencia entre la “samba y la enfermedad clinica os- ila entre 10 y 40 afos,afectando principalmente a pacientes por debajo de ls 50 afios. La estén inicial microsc6pica se localiza en los glameéruls en forma de granulomas microscépicos. Al avanzat la enfermedad, se produce afectacién mis distal hasta la aparcién de una papilts neerotizante, momento en el que ya puede exstir paso de bacilos ala via excretora donde, por peocesos inflamatorios, ca sonar estenoss a nivel de los infundbulos calicales, pelvis y utr, om hidioneltosis secundaria, Las esionestenales pueden cavitarsey caleiicare,y llegar a procucir una destruc total del parénquima (iendmeno que se denomina “tfin mastic) " Urologia Clinica Los hallazgosclnicos son escasos. En e 70% de ls pacientes, los sin tomas sn Teves, Lo mis fecuente es la apariién de microhematura, dolor vago en flanco 0 cdlico renal, La afectaciéa vescal, sn embargo, Si protice sintomatologia florida eon un sindrome cisttic rebelde, donde Ia polaquuria (secundaria a la dsminucién de la eapacidad ‘sical lo mas lamativo. En varones, es fecuente la aparicién de tuna orquepidiciits crénica que no responde ala terapia habit En el 90% de los pacientes, el anilisis urinario es anormal. Tpica mente aparece piuria dcida con urocultivo negative. La prueba de Iaboratocio mis importante es el cultivo de M. tuberculosis en medio solectivo (Lowenstein), ya que los meds de tincién pila (ich, a ramina}, aunque validos, pueden dar falsos postvos por contamina ‘ida con M. smegmatis Diagnéstico #1 caltivo en medio de Lowenstein es positive en ef 90% de los pa lentes con enfrmodad activa, aunque deden abtenrse al menos tes mucstras de dias diferentes para mejorar la sersibilidad, ya que el paso {de bacilosaorina no es constant, Actualmente lo més rentable e rea lizar una PCR de orna en busca del ARN del bacilo, Radioldgicamente, et 90% de los pacientes presentan urogramas al ferados, El hallazgo mis, sugestivo es la presencia de cavidades que ccomunican con e!sisierta coletot. nicialmente estas cavidades son rnimas y dan un aspecto *mordisqueaci” alos clices. Seg la en fermedad avanza, puesden enconvatse estenosisinfuncibulaes, ure teropidlicas, en unin ureterovesical o vejigas pequerias de aspecto rig. Enel punto mis evolucionadlo de la enfermedad, el rian ue de encontarse anulado, disminuida de tamaio y con caleiicaciones arenquimatoss Tratamiento tratamiento mético de la enfermedad activa no difiee sustancial mente del dela tbercuosis pulmonar en cuanto a fmacos y periods do tratamiento. Puede ser necesaro el atamiento quirtgic, depen Aiendo de la complicacién asociada, goneralmonteestenosis dela via excretorae hideonefrosis. En caso de rinén no funcionante por lesa cextensa del parénquima, puede ser precisa la nefrectomia \soniacida y pirazinamida son ios tes eae A fee Fsshubrenan Shiau con ean Lea . Cistitis intersticial Aunque no ws un euado infeccoso, se incluye en el presente capitulo ‘st entidad inflamatoria vescal de orgen desconocido, En este senti= do, se esgrimen dos teoras no demostradas: por un lado, la eora au ‘oinmunitara,y por ot, lade un ici en el recubrinento urctli or glucosaminoglicanosClinica Suele presentarse en mujeres ente 30y 70 aos, como un cuadro cist Tico crénico en el que destacancisuria, polaquuria con nicturia y dolor suprapdbico, acompaados en acasiones de hematuria (20-30%) ROA uch mis au snore cco: its aud, beret, iomainshu este, Diagnéstico FH dingndstica es bisicamente por exclusién de otra patologia que pueda ocasionar un cuadeo similar (infecién bacteriana, tuberculosis, Titiasiso tumor vesical) apoyado en los hallazgos cistoscdpicos suges- Un prosttc, sin otros problemas de salud portador de sonda uratral per rmanente presenta bacteriuria (> 105 unidadesformadoras de colnias)en ‘dor wrocuives, ud sla attud erapbuica mas convenient? 1) Tratamiento antic de ampli expec. 2) Tratamiento antic seginartbigrama 3) Cambio de onde xara exlusvamente 1) Peeps en via uinai rca ‘Ante un paclante de 24 fos, que presenta cbr lt con dolor, Infama cién y enrojeient testicular lgulerd, el dela siguientes afrma ‘ones ex INCORRECTA? 1) Eleagndstico mis probable es deep 2) Lon ptégeros mis frecuentes on Cham vachomatsy Nese gor owas 2) vata de elec vane + gentamicha 4) Ceatamiento de elecién puede ser ofoacno, fea ‘Ante un pacente que presents febricla persistent, css renouretra- lexbreves, piri str erinacon pH dldo, mlrohematuriapersisente, ‘con citologi wrinarla nagativa epider indurados jen qué enferme yd 0 debe pensar primero? 1) Sarcoidosis 2) Carcinoma vest : i (02 Infecciones del tracto urinario. Cis interstcial tives 1) petequias submucosa, principalmentetigonales, que spare ‘cen al distender la vejiga iglomerulaciones, 2) ieeras de Hunner La biopsiavesical, ademis de descarta a presencia de carcinoma in sit «fra patologi, revela en algunos casos, un infitrado intesicial de mastocits Tratamiento Aunque esta enfermedad raramente supone una amenaza pata la vide de la paciente, su marbilidad es elevada. Desgraciadamente, las di votsa altemativa de tratamiento dnicamente pueden encaminarse 2 una mejora sintomatica, en la mayorta de los casos con resulta fos dscretos; 1) ditensin higedulica vesica, 2) amisiptilia oral, 3) instlacién con dimetlslféxido [DMSO], 4) conticotdes topicos 0 Sistémicos, 5) denervacién vesical, 6) cistoplastias de aumento, y en him término, 7) eistectomia. Casos clinicos re} 3) Corcnoma eal 4) TRC wagon, fea Una pacante de 27 aoe acu a seri de Urgencias por dolor en esa ranal derech,febre de 39°, exalts ysindrome micclonal acompa- 1) No srs neces descr pall urna chstrcta en est a, 8 ‘ue presenta cto sineome mice 2) Par poder hacer dagnstico de pllonetits edeber conocer primer logos fro aa func ea 23) Sediaber nie watamient epitco can un flactamen 4) Shenle primera nora evclucon foceablemente pod contnar Wa tamlantode forma ambutnt, fea ‘Un pacinte de 82 aot sondade de forms parmane ‘tas datectiriel ds eultvos posts tomados con una semana dele: ‘rena Azegura encontrar asntomstico La actu mds adocunda rds +) tric tatamiano antec ein abogyamade scutes obtener, 2) ‘Tanqulze al pacientey sequt con su pauta habitual de recambio de 2), Reatzar cambio de sonda deforma neat con atic acbisin 4) Raia cabio deer defomalemedlatacon profi anbiotca de acaspare: ver La ial de la vida las di esta 2 oral, > yen ea ne urologa |As2.year-oldman presensto the amergency department with complaints of fever chills perineal pain and pale. Inthe morning, he had undergone ' transrectal prostate biopsy On physical examination, the patent pre= ‘sents persistent low blood pressure and high fave. His lberatoy test show elevated WBC count. Which ofthe folowing sentences ie net correct? 1) Hemodynamic abilzaten ofthis palent andor, 2 Ths nal codons very rae ater a tanec bape, ene tie nat ‘equen compication ef ts proceeue 3) Long em antbodcteatmentisiaeatee 4) es untely athe needs underg a surgical procedure moder to sole hiscincalsyndiome : | 2.year-old woman comes tothe physician because urine culture par formed aveekagoshows> 10.000 FU mlofnonoitant, ol Carenty 'shehasno symptoms, and only cllms that she had esis once when sho vasa teenager Blod ets show creatinine 07, WBC count®.00/mm and haemoglobin 132. Pregnancy test postive. Which ofthe flowing tho coractmanagementinthat ata? 1) THeatments not aces nce tian symptom bacats 2) Showa probably devetp symptoms in afew days. 5). She needs treatment ven the hgh itethoodof developing acute pyelo- eps 4) Clprcosacin $00 mo/12hure may bea good westment on. conectansver /A22:yea-od woman, wha sin he 13th week of pragnancy, is brought to ‘the emergency department complaining of hematula, high feet, ehils and eft lank pal nthe previous dys she had presented dysutia, pe Iaquiuria which romindether of yt she had taken ostomy. In this patent whlch ofthe fellowingoptonsis correct? 1) An abdomen sry must be performed in ode o rule out an obstruct 2) shea rectvea 2-day wenrant wah evfnac, 3) fetal wines text must be performed 4) inrepnantncmen otscanlendo act pylonehrtisin 1m ofthe cases. Which ofthe following isthe best agnostic tet fr genitourinary tuber- 2) Agaragar care, 2) ZehiNesen staining, 3) Urine Pot 4) Lowenstein culture omectanswer3 ‘inch ofthe following laure not true regarding recurrent urinary tract Anfections? » 1) Ieiselagnosd han a ptent presents wth or more eplsodes py 2) usually appar n young mle patents wh re sexu actve, 3). Semmes itm b aoc to Staphyococu sappy 4) Thefistsepinthetestment managetran consist hygiene messesUrologia r O3 UROLITIASIS Aspectos esenciales: Los ceulosmistecuents sons de oxatcleeo, ‘lotaimene a its 5 mis comun en elvan sao hs le esta ms omnes en mujeres, Ladoga de abdomen no permit vr algunos clos, como los de uta Sin barge, accra puade veto, Independentemene desu camposiecn. arid Inno, Lat, Xontings (SIU. Ls de cin sn ado: yl eto, isa Sete Sica Spe Etsy, epee, xe rtrd con ‘Sime fsun ons settle y pace que ‘etc tale ei pcre Ltiasraditransparent radioopocas Lasts son ols parala pera opti, Lorclevlrsaocod alos reseciones isles as enfeedainfamtoris intestinal son de alo clea, Precptan en medic did: dcldo irc y etna. Preciptan en med alain las que conten fsats stato ‘amonico magnesico oes, yl foxato aac) En sluataniero dea i po id co beret ale oa. Loses de oxo NO sever ated prep ol Ol eH deg Loseteos de eseuia serelconan on micoorgensmes rotors de wea come Motes. Lasconmandadanes eka pala EO sre nck actay osu es vs uh deca 3.1. Epidemiologia La Its de aparato urinario es una patologf frecuente en a poblacién mundial, y en México representa un problema endémico, consttuyendo una causa de consulta y de atenién urgente con potencial dafo estructural Yytepercusién funcional en toda el apaato urinario, Son qumerosas las sustancias que se han idetificado formando parte de los cleus, Su incidencia vara segin pas incluso segdn les dreas geogrsicas dentro del mismo pats. ‘Se puecen dstnguir ses grupos de componente: + Oxalato edcio, + Fosfat cileic, Fesfato no cdlcico. + Compuestos purinicos (cido rico, urato amin, rato seco, xantna, 2,8 dihidtoxiadenina), + Aminadcidos (isting + Otros earbonatoceico, sulfamidas, etter), Los céleulos de oxalatocilcico son los més frecuentes, con cas en tomo al 65%, seguidos por los infects y {cidoGrio alrededor del 15% cada uno). Fosiato élcico un 5%, yl decsina con una incidercia ba (1-39, Latercera década es la edad media ce aparicion, por primera vez, de la itasis salvo en los de cstina, que suelen ser de apaicidn més prematura, Laprevalencia estimada en la literatura es en toeno al 10-15%.NSAIDS 093 «08's ado [Figua 4, manifestandose no COMO arias de repeticin, dolor humbar oi coraliforme o“en asta de ve et clio, sino como infecciones wi sordo, hematuria o incluso insufciencla CUE es unas son ms freents en mujeres queen HONE en los clued estreta table 500 renal terminal La enfermedad sic reciivaen el 40% de fs casos, con una media a reve eSleulo ead dos 0 Wesafos Por ecaiva se entende 1a apa een de una nuova Iitass de la ama composicion y en ta misma lo aerelén, en un intervalo menor de Cuatro aos entre un cculo ¥ ot. 3.2. Manifestaciones clinicas y su manejo agudo dolor agudo del elico renal es la marifestacion mis pica de aI Phat tenat El dolar se produce por la sobredistnsion de a via wrinaia tarts ebxruceién de esta or el cécul. Kgico, portato, que e} . aan dee su rien clic para prac sini P= is corona oe ast de vere syatologfa aguda, Ocasioalmente se observan cundros de dolor va Tonal en telaciGn con liasis callciales no desplazadas Diagnéstico £1 cbico real o crisis enourterl sue aparecer de forma progres eoarce tose lumbar seca, imadndose por el flanco hacia a ve olsun) pate goeamate se encueta 6 ans hi eo ro ced convene, porto qe cabin deca, Una lia yee sec ot mo, Pune compu un cna vegsvo sesh, aves nna de sos d aa ore upton sudoracin,€ dolor radia haca langle rant. oe ete ine eel ba alkane lure. Cann Bee vecindad dela vege obien dent de esta, puede apare ence ato, aia al sincome micional con polaqu ico de orina muestra generalmente hematuria y levco: poyara la posibllidad de infecci6n latos es realmente determi os eristales de oxalato cleo diniratado aparecen como bipi terse teayonales al observatos con up binocular. Los de ox rr tilcice monohidratado aparecen como crstales alargados que elopan forma de empalizaa, formando cSleuls de esrctura zo. Entre Ios fosfatos ccicos disura y tenesmo vesical Giada, con aspecto compacto Y ma taesaushita es el compuesto més Acido, formando crstales grandes ra vrvena de abanieo de color azul con luz polarzada. Las apattas fionen sspeco microgranularo exerci, El ido deo aparece ta a Iupa como una desordenadaaglomeracin de crises, En istales extn tan juntos que se asemejan a una algunos céleuls, los ‘nasa continua I ant one amino mbes apmer me ‘eamgreeenes | rater de oy cles pion por clon pr Erne amen aera Letina se reconoce fcimente por st ree yao eristales hexagonal en prisms Ha aspecto acaram o laminas En eora, el 90% de los cleus son visibles en una radografa si Flee alomen, aunque este porentaje es cosiderablerente me as gente sin preparacién intestinal RaciolS- Herston nor en las raion aorta a mayoria de fos céleulos son radioopacos, exceptuando caeyido creo y algunas ottas composicionesnfecuentes (sl midas,xantina, indinavit 1 estudio de imagen se completa melanie vas wenicas dagnds Figwe3 Dingnostco de wots i visualizar incluso las lias adiotranspa tics. La ecogyaa ei aoa a inconvenient de no ser visas aquclas ubicadas en el son mena media [os de io rayeorceral Galo as zae carcass 21a ia oa Tam Los cdleulos infetivos de estuvita, saan es idodes renal (Waits bien se podté evalua el ado irons Grico y cstnn pueden crecer model renal, B que na radiata cst pr contra rmielon Fou Segin sod enc hace decal Tral Elma eto, que dina presi ws c Asin plie don is de Fig ilumbar y leuco. determi »bipirs de oxa dos que Alcicos, grandes apatitas ales. En rgéime- imorfes, ren ha- © por st prisms adiolog sptuando es (sulfar clagns onanspa das en el i). Tam , La urografia oftece informacién morfoldgica y funcional de ambos rifones (Figura 5), Debe tenerse en cuenta que, durante el edico renal, puede observarse una anulacién funcional, sin que signif (que necesariamente deteriora de dicha unidad renal. Mediante testa técnica se puede diagnosticar todo tipo de eélculos, ya sean radiotransparentes © radioopacos. EI principal inconveniente de texte procedimiento es la introduccién de contraste yadado, que ests contraindicado en los pacientes con aergia, creatinina mayor de 2, ‘mieloma mltiple o deshidetacién importante, Figura (ts wretrl (UN de wropatis bstctnalnqlees Seguin las guia clinica, a urograiaieravenosa (UIV) actualmente ha sido desplazadla pola TC hlicoidal sin contzaste, que se ha convertida lene! nuevo estudio de referencia para la Iasi, Aunque su ato coste hace que todavia no esté extend su uso, permite evaluar todo tipo de cileulos, Tratamiento El manejo agudo del alco renal se basa en el contol del dolor. Para ‘eo, es precizo conseguir una disminucién de Ia presion dentro de la ia urinaria, lo que puede hacerse, sobre tod, con antinlamatoris, que disminuyen el doloey la dress al inhibi a sintesis de prostagla inas. Asimismo, se pueden usar espasmolitices, que disminuyen la ees invauretral al relajar la pared del utr. Existon una serie de stuaciones en las que el célico renal se converte fen una urgencia que precisa de hospitalizacién, y eventualmente, de ‘manipulacién invasiv ‘Obstruccin grave, principalmentes se acompafa deltas mayor de 10 mm ire elevada (mayor de 38°. Dolor incontolabie Rin nic, Asimismo, en pacientes diabéticos, por el mayor riesgo de com: plicaciones, es aconsejable, si no el ingreso, al menos una obser ‘vaci6n estrcta, Una situacin similar acurre durante el embarazo, donde una dilatacién leve de la via urinaria puede considerarse “isiolbgica", pero obstruccianes més importantes 0 la aparicion de fiebre hacen aconsejable la eolacacién de un catéter ureteral (Figura 6) Urologia Figura 6 Dobe Jceech its ureteral derech, ta comalforme que {ste apartado se puede dividir en dos partes. Por un lad, el estudio de Ia litasis con Ia finalidad de instaurar un tratamiento preventivo desu formacién, y por oto, el estudio y tratamiento de la lias ya formada, Estudio y tratamiento preventivo La evaluacién de paclente com Iss se basa en un estudio metabs. ico para determina qué factores son mocificables, en un inento de evita la tecdiva (Tabla 5), Fste estutio. debe reservarse para aquellos pacientes con Porecusnon alts probabilided Ua furotamics, a reve que las tind, aument el ello ut. de recktva, aunque cada ver mis autoces Indican que debe reaizarse a 3ASAE 03-1 0losis Hips opiin |-— Gata pean | CIstnura | fecones HHperalerasecundao | Wemopats | porgermenes hpaleme Enornedades products Hiperoeonrs digest Goerese Hiperoaira trgeaenceva | Hoctro |, swe | Ienonbreeltubdor | fomacos ‘iat Utes rn iMisisclcaopiia | Wdonsen “lo 5. Tpos de els Steines que avorecen suapacién [depron de pkion Userbar Unsien ion eso omalermado | mportn poco eevee ttede recente efor | eae oaome J Tibi 6 Paclentsconindacn de esto metaboco Desde el punto de vista prictico, las litais se pueden diviir en las de composicin céleica y las de otras composiciones, ya que primer grupo supone la mayorla de los casos (70-00%) tratados ha bitualmente Litasseeiea En la mayora de las ocasiones se desconoce el origen de ais eé- cca, aungue se puede hacer una aproximaciona los factces de ego {que ifluyen en su aparcin.Sélo en un pequefo porcentaje de casos teste una enfermedad de base que puede ser tratada,y de esta fra desaparece la frmaciéa de caiculos célcicos. * Hipercaleuria iiopstia, fs la causa mas frecuente de Iitasis cl ea, Se define como una excrecién urnaria de calcio mayor de $300 mg/24 h en el varén y 250 mg/24 h en la majer. De cara a su ‘mane, as tiazidas disminuyen el calcio urinario, reduciendo la formacion de lass, La adminisracién de citato potisico ayuda a ‘evita la hipopotasemia y aumenta el citrato urinario, que es inhibi- or dela litogénesis Tabla 7) pare exh Hiperpnticema | Accosswbubr | Beiteamentcie |: oviden | as yakalinos) Taner ‘open | Ypertaninoss0 oo | ‘spate Stlcotiing Soins | | “abla. Gund Fevers perce Hipeturicosuria, Excrecén en oxina de més de 800 mg/26 h eno aren 0 750 mg/24 h en la mujer. Ademés de favorecer la itiass Grea, la hiperurcosuriaconsttuye un factor de riesgo para la for ‘macion de célculos de calcio, probablemente por nucleacin ete rogfinea sobre ricleos de Scido rico o urato sic. Generalmente se debe aun exceso de purinas en le ceta «+ Hiperoralria, Se considera como tal la excrecign en orina de mis de! 40 mgi24 h. Existe una hiperoxaluriaprimaria, que es conse- feuencia de un delecto enzimético autossmico recesivo; no tiene {ratamiento y eneralmente canduceainsuficiencia renal por lias recidvant. El dio tratamiento que existe actualmente es el as: 14 plantehepitico, que suele ir unio al renal, aunque algunos casos responden a piridoxina IECUERDA Causa ecvente ce nperalamiaen un pacient ambultro eo Jverarte pina. En cambio, perazemio mis ecuente une ngresdaesta deren neopisio, No obstante la mayoria de los casos de hiperoxaluria son secu datios a malebsorcin de deldos rasos por enfermedades crénicas pancreatobiliares, dervacién intestinal para e! tratamiento de la ‘besdad mérbida, eseccin ileal, enfermedad inlamatoria ines tinal, hipercalciuria coincidente 0 por falta de calcio en Ia deta, 10 ‘que permite que exsta mayor cantidad de oxalato intestinal para su absocci. {a intoxicacién por etilenglico y metoxifurano puede produc hi peroxaluria, asf como la ingest de vtamina C en altas dosis. En todos estos casos secundarios, tratamiento con colesiramina, una eta pobre en grass y la correcién de la malabsorcién, en la me- dda delo posible, suelen ser medidas eficaces. + Hipocitraturia, Excrecin de irato inferior a 300 mg/24 h. Gene ralmente se asocia a otras anomalas urinaras. Aunque de causa Sesconocida, puede contribuir una dita tica en proteinas,hipoca- Jeni, enfermedad intestinal o infecci6n urinaia. Hiperparatiridismo primario, Supone la causa mis frecuente de hiperealciuria conocida (véase Soccié de Endocrinologie, metabo- smo y nutcion, + Acidosis tubular renal distal (véase Seccién de Nefroogfal. Ene mead autowbmica recesiva, Consist en la imposibilidad del bulo distal para excreta hidrogeniones ala orina (ornas pesistentemen- te alcalines) con aumento de a eliminacion de calcio a la orn Exiten formas incompletas que se obseraan en pacientes foxmado- tes de céleulos de oxalato célcico y con hipercalciura iiopatica Fn estos probablemente la acidosis tubular no juegue un papel im- portate y responden a tiazdas. (tras crcunstancias que favorecen la itiasscSlciea son: sarcoido- ss, sindiome de Cushing, diuesis escasa, deficit de inhibidores 0 anomalas en el pH urinario alcalosis). «+ Ltiasis eéleica idiopitica, Aproximadamente en el 20% de los pa cientes con lass cia no se demuestra ninguna anomala en el ‘estudio metabolico, Lass rica El dcidotrco no dsociad es poco soluble en orina. Con un pH ut: rat de 5 la slubilided del Seido Grco es Gnicamente de 100 mg Inientas que eon un pH de 7 es de 1.580 mg/l. Esto demuestta a gran Timpoctancia del pH urinaria en la formacion de caleuls de écido tr Co. Apart de estos lambign existe una pequeta proporcin de céleu Tos de urato monosédicoy urato aménico, 1 cbjetivo del tatamicnto es reduc el dcido drico excreta y av frentare pl urinario, ya que les ediculox mis frecuentes en pacientes Iperuricémicos son los de écido rico. Por ota pate, este tipo de tales son fos que mejor responden al atamiento médica mediante fquimislss por alcalinzacinurinara. Pueden adminstrarse diversos ‘reals el etrato potdsico impedila ol teérico resgo de formacién de ‘Gleuloscéleicos por su efecto inhibidor, pero también pueden tratarse on biearbonato sédice 0 lta sco, Una alternativa es la acetazo- Thamida en dost de 250 me/ia. Cuando, adem, la uricemia es ala puede tratarse con alopurinl ia j lack dete nos pare ‘adal porte Los hc sat tie lta aleal cient ital Los NAY int ha basi Para ‘nel Pac hide ———énicas ela ints ea, lo rir bi eis. En lame: Gene ipoca- te de ytabo Enter tibulo rmado- pic, pel im reo. Jotes 0 los pa iaenel pH uri 1 gh la gan ido eeu oy au lentes tipo de edliane fversos cién de tratarse es ala, Liisi cistinica acento mri eno le itn ‘sete amor nel satya pen io 4-5 mm) precisan de tratamiento “agrsivo", es decir, necesitan ser extratdos quirdrgica- mente o fragmentados de forma que puedan ser expulsados espon: ‘déneamente A cortnuacin se analizanbneverent las dversas formas de atari: CCirugia. Ha sido ol tatamiento estindar hasta la aparcién de la Iitoericia exracorpérea. Adin hoy da, es preciso ecurir ala crugla ‘cuando facasan las ondas de choque o en determinados cass para redicir a masa ltdsica(cdlulos eoraifonmes. Endourologia. La manipulacién endoseépica de la via wrinaria es cada dla mis accesible gracias a las mejras éenicas. Puede real zarseextraceién directa del clculo mediante divesostpos de pin- 2380 cesllas, bien fagmentar prevamente el cileulo mediante cliversas fuentes de energie, como la electrohidtdulica,ulrasénica © lise. Se puede acceder hasa el céleulo mediante weterorenoseo- pla (URS) 0 nefoitotoyia percuténea (NLPC). {itoticiaextracoxpérea por ondas de choque (LEOC). Las ondas de ‘chogue setransmiten através dels tejidos comporales con la misma impedaneia aedtic que el agua hasta aleanzar la Ihass, sobre la ‘que produce fendmenos de campresiin y descompresin que Con- dlucirin a su fragmenta, Prticamente todos los céleulos sn suscepibies de tratamiento me- dante LEOC. La inica limitacicnserian aquellos cleus na localiza. arn= Mor keido Faotansparntes “ristales hexagonales en prmas ‘Seserganzados veces formando | olaminos eB ‘Ninian Dietade bao conteniso ora ures ingests ic) Dpenctamina| (no vespucsta) 15z= ia —_ —_ gaat merle no conoleda facia | ean! “complet ‘Mode soma | errieago de hemoragia duran | 1 1 ate | te la sesién de litotica, luego | reseaouaneo eee Geberd ser extabilzada previar Epsmatics icc ee maces a ont tment ala misma y consiuy, yanmar Shore tmreteto modo, por ello, con | Asoie | Reencs i 4 ‘ en lato mae om 9 chucica peravetas vemsonala | eee a Ss 00 waar | Tabla) | Eeogeta reat {not sioxalato), - PERCUTANEA [NEFRECTOMIA. mu tery utsanerice ) pied Sirona enmicgunbsoms : | yoeabae ENDascOmieh Complicaciones incpezoyrra.nctésvo) Tngeasyeca wud | = nea. ‘expulsion de fragmentos li- | OREN necstomia) ——sitiprsaut_GONTRAINDICADAEN La expulsién de fragmentos I | ‘roenawena ‘nea ai tisieos puede ocasonar_ un fii, sean inreccon clico renal y, con menor fe= nar hemodinémica lope )ESTRUCCION O45 ‘cuencia, truccién ureteral a | Gueney otnteén ete rear Sr. (ee | stestrasseo “elle Isic”. WeiNnesmeca CST a | conegeee Re | sta posbilidad es mayor ante Figiea. Manso de seal formed bles por su pequero tama (< 2-5 mm). Cualquie ass peda ser trated con LEOC, aunque esto tended que ser matizado en funcién Pores isanncic Indien frostornfa 0 doble J) antes de la LEC para disminult este riesgo, eneralmente en Iiisissuperiores 22 cm. Derivadas del efecto directo de las ondas de choque, pueden aparecer Contsiones renales manifetadas como hematuria, hematomas rena- de su tamafo, composicién y threza,localizacion, particu: tides anatémicas dela vinx ‘retora ypaciente funcién renal Y tipo de Ttaptor disponible. | a presencia de hiprtensin | Iitiasis de gran tamato, por lo {que en algunos de estos casos te puede colocar un catéter de derivacin urinatia. (ne taro | Coscia tects Atralones dela coogulacon ‘aneurm atnico | races mo cerac,marcapasos fer equimenisoeitema ctineo, yen gfado maximo, rotua renal. La peynarta se considera la complicacion mas frecuente de a Inoicia. | Seamer ss contrvertida esa teéricarelacin dela EOC con la apariciin de iE Apres exons Sto ane y que no et desta en sims evox tes pblicada,sungue sla elciin ene hematoma renal pos-LEOC Tia 9, Contandcaones de nLEOC te hipertensién atrial. Casos clinicos representativos ‘hun hombre de 28 aos, con antecedents de dolor tipo ciico en fora fue cea contrat analgésico, se fe practien ine uropratiainravenost, apreciindose defecto de replclon redio~ anopavente da 6x7 rman teri distal de Uta equlerdo El pH de lobservancrstales de wato, 9-12 he jer dS fs, dab etinedepenete, con infeciones neat y ae ccliico e epaticén, Acide a Urgencos pr dolor en fsa renal ‘Qmrde de nce das de voc, asda en imas 2 hors bre eaten y malta gover Analica de sense: paquetopenl, coco sy dumucin dela activa del protrombns Anata de crna normal nore aivanaoterarientn mis aoa evseren cn care ini dee rans vasjeada de sitea excretorlzqulerdo, Cuesta conductamésadecunda? 1), Noputna aor 1) Sata hereautosy rcv pa esablecerisneceddaddeantoterps 2 Ureaoscopia con entracen dle 3) ear roa inravenos para ntntr I cau 3) Nefoltotomis endoscopicapereines 2 crate pacenetijocbseecin ous yee ecoafaaas 48 has {8}, Neanizncin dela orina prvi el 2 Copcarcattercoble Jo prc netotomiaperatines deformainmeds con cobertr anit. et fea 16 ——___—__ikon y arcu: én renal ponible, Aensién feciita ‘duran s, lego previa- site, lo, con- le LEO ents Ul mor fe- rte isica", yorante por lo catéter fa (ne lesgo, sparecer renal La ita, ieidn de sH4fOC | 20 weeks prognan patients brought tothe emergency department with ‘snudden ontt of ovore left ank pain radiated ther groin No aus, ‘on nthe previous ays. She also presnts with nausea snd vomiting. No {et Mo smiaeprovious episodes ae recorded Which ofthe flowing _auses the most appropiate one? 1) The et tx topo lpn aay fl. nce ew allon ut to see a a pont 2) woul be reasonable to thnk that he patent symptoms ae constant tna thie reroutetral col; seek sthe most ommon wna) com plcaton in pregnant patents “he frat agnoste tet to prio a contastenhancad Tan the new 998 Standar fer aagnoss of uray iiss. Unrasound ty may bo ute in det ana whether a inary deta tion device would beindcatad orn ’ coneetansuersa ‘34-year-old woman sacimtted to our emergency department with a his- tory of ight anand ight iliac fossa pal forthe ast 7 hours. The palo ‘onset was sudden and she has also presented sweating, nausea, vomiting il hil On physical examination, 36.8 exlslus degree body temperature nd bout tis patient? 1) The frst lagosti testo perform nthispatiensacontast-enhanced CT 2) Thelntaltestmentshouldncude ure alaytng agen 23) The lana i wl show the typical staghor calcu 1) ‘The fet tap inthe westment the administration of analgesic agen, ood pressure of 120/75, Which ofthe following cause Is correct _ Urologia ‘A at.year-old woman shosptalizad with complains of ight ank an ile lightly keradated to her genial. She aso presens sweating, nausea, ‘vomits and hl Her physical examination shows 3 body temperature of 6 8c degrees anda blood pressure of 120175. pain abdomen xray ‘rm shows aealeuls After analgesic treatment the problem seems tobe solad and shes escharged. 10 days later she comes to your outpatient line withthe results of an intravenous urography that shows a delayed ‘lminaion of contrast thought the right kidney witha ureteric grade ‘proximal dation. Am alec alo observed atthe end ofthe clted ‘segment Laboratory studies show no altred parameters Which ofthe fo- wings the recommended attide inthis cass? 1) Anemergen unary eration must be performed. 2) Topertormoschedded urterlthotomy. |) Consetvatve management may be ed frst by ting propio acd 4) Thebes reatmentinthiscase maybe extracorporeal shock wavelthotpsy ‘ean. comect answer ‘A patient presents to the emergency department with a history of sudden pain after receiving extracorporeal shock wave lithotripsy to ‘weat a ureteric clell. What isthe most frequent complication of this procedure? 1) Hematura 2) stenstase. 3) Blood iyperesion, 4) Repathemarana. Comet anne: w04 TUMORES RENALES Selec Reuse mds recente eo ores bos enles es Npemetioms, 1 paclnt caraceristco es un varén de medlana edad beso yumado. La wad lise conste en hematti, dolry mass en aco actualmente lo ms habitual esque se ncdetaloma [atomatc} i produc stoma elms facut sla mat Hay quesospecnar tuner renal ane un vaccele inure pari say que no cede eonel deci, "hipeeftme puede produce mult desires praneoplisins Esto puede compar bastanecl Segnéstio, ‘dav elsobrenombe de-umor dl ines Laelevacon de as tansaminasas sn fectacén hepa espa del Mpemetromasindrome de tute, No seclebe confer un quis simple cn un hipernetrom, Los nitrios de quste simplesonicontme sa contenido transéreeyefueze poster. La primers prueba eager entela sospecha de hipefrara seria econ £5 vatamlent fundamental el hberetioma esa eatpacion quicuokc. La quimioterapayraditerapa tenen tun pel muy secundaria, " 4.1, Carcinoma de células renales (adenocarcinoma renal, hipernefroma) sel tumor séldo renal mis frecuente (90%) (Figura 8). ES un tumor fundamentalmente de la edad adults, con ‘mayor incidencia entre los 40 y 60 aos, con predomini en ol vardn 2:1 aexcepcién dela varedad croméfoba, tipica de las mujeres. Ente ls factors de iesgo quese han implcado se encuentran el hum del taco, el cadmio yl obesiad,Eestn formas familiares que sueln ser mills y bilaterales, como en la enfermedad de Von Hippel-incau y, en menor medida, la exclerosstuberosa. Se han identicad alteraciones comosémicas que implican al cromosoea 3. Asin, exit ura incencia aera enon pollqsc, en la enfemedad usa aqua do Ta ice eal nia yn sone ral ein femads, como etn “en head, Procede feces betas erfereon psn as eas del corres primal, y wseuecan tombe terra elanom_picrocpcaentepredominan ls és laa roe. sobre ls pauls fanmes Presentacién La telada clisica: hematuria, dolor y masa en el flanco ocutre snicamente ene 10% de los casos y, cuando se presenta as, generalmente se trata de una enfermedad avanzada 19Cl TELS LAEN 94 Wuoves verales propore rio. cadeu | a t 6 Figura 9. Ecopaincde quits rere simples a realizacin de puncién-aspiracién con aguja fina PAAR) de una a] Faw. Carcinoma deus eles masa renal para su filiacién es una exploracion agresva que, debido ‘3 baja sensibilidad, no se jusitica atualmente, excepto en casos inal ‘excepcionals, pay EI 30% presenta metisiasis a distancia en ef momento del diag ‘quese rnéstico, aunque contrariamente, cada vez son més los hallazgos La tomografia computaizada (1) es el mejor método cislado para eve io Incidentales at realizar ecografas abdominales de rutina por otra luat una masa ena, proporcionardo infrmacién precisa sobre metistasis ‘eas ‘causa, aleanzando en algunos estudios ms de la mitadl de ls casos _ganglionares (80% yaectacin de dxganos adyacenes (Figura agnosticados. HH estud lizando La anomalia mis frecuente es la hematuria macroscépica © micros casos pica (60%). Otros halla2gos frecuentes son dolor (40%), pédida de peso (30%), anemia (40%), masa en flanco (24%), HTA (20%), hiper- pred alcemia (6%, eriocitoss (39%). | 20% de los pacientes presentan ied ‘como cuscro paraneoplisico alteracién de las enzimas hepsticas sin tevidencla de metistass(sndrome de Stutfer) CCcasionalmente, el adenocarcinoma renal puede prosuir hormonas productora de sindiomes clinicas segin la sustancia secretada. Ene festas se encuenttan péptidos PTH, prostaglancinas, prolactina, re nina, onadotopinas o conticoides. La inasién dela vena renal princ pal en el lado Izquierdo puede acasionar la apariciin de un varicocele de forma repentina, que no dsrninuye en decxbito {CUEROA roducron de pptdos pusde aparece ene perelroma pero €s plea decatelnomas epleroldes ond, exago ete Diagnéstico igre 10.7C de maerealinqiers {ie a primera prueba complementaia que debe reli- La RM, aunque no se ermplea de manera rutinara en este ipo de Tire crteros de quite simple (contoro lisp, contenido transo- ts en lox que se sospecha afectacin mba tumoral dela vena ' nica refuerzo poserin hace innecesaios mayoresesuerzos diag renal o cava (Figura 11) nnicon,pudleno hacerse un seguimiento ecogfico anual, De esta fora te Cognostican la maya de las masasfenales en la actual+ Aunque la ogi nravenosa (UV contin send lbs dl dg dad igura Pace pat ager roigls evo part adenncarlncma eal ra 20 0de una debida ; tipo de en sje. sla vena del dag ma real ~~ proporciona pocos datos y de forma indirecta, como puede ser la li {ors del sistema coletor, su ocupacin o la anulacin funcional de rita, En as placastomogrticas dela UIV puede observarse la presen tia de una masa una alleracin del cantrne renal. La areriogratia renal, exploraciginobligada hace ais, ha quedado re legac a los casos dudosos, rifones Gniens y otras situaciones en ls {ques plantea valamiento quirrgico consewvador. El patrén ateriogré fico caractersticoincluye necvascularizacién tumoral, lagos venoscs, fila arteriovenosas y vasos capsulares esto de entensin, si se sospechan metistasis, se complearé tea lizando radiograia de trax, analiica hepatica completa y, en algunos ‘casos dudosos,gammagafia ds, 1 procedimiento diagréstica ante la presencia de masasrenales se pede observa en la Figura 12 ‘incest bo | oo™ uit comple a eae uit simple ' 1 seals ae Masada cuits Aone | po Enboliscan Fura 12. Algorima agnosia de as mass enales Urologia Tratamiento Una vez estudiado el tumor y descartada la presencia de metistass, tanto viscerales como ganglionares, el watamiento de eleccién es la neectomia radical, incluyenda la fascia de Geratay la glindula su- pratenal En ocasiones especiales se puede plantear Ia citugla conseradora 0 parcial, como en los tumoes bilateral, en aquellos que aparecen so- bare riko nia, o sujetos con nefopatias médica, en los que la péedi- dda de masa neonal obligaria a dil, Ademis deen estas indicaclanes impeativas, actualmente es el nuevo patrén de referencia ene! tratamiento de tumores pequeris (menos de 44cm, bien delimitados y sin afectacin dela grasa peirenal. En estos pacientes seleceionados parece que la supervivenciay la asa de rec divas locales son semejantes alas que se presenta en casos similares tratados con nefrectomia radical La lnfadenectomia regional no mejoa la supervivencia y nicamente tiene, por tanto, validez en la estaifcacién, por lo que no se raliza sistemdticamente. Este se establece sobre la base de ls hallazgos ul rirgicas y anatomopatoligicos ‘otras formas de tratamiento carecen de eficacia, Tanto la quimiotera pia como la radioterapa ofecen resultados pobres. En el caso de en- fermedad metastisca, las apcianes son mitiples, pexo ninguna sts factora. Aunque se ha descitalareresin de las lesions metastéscas tras la nelrectomia, eso acute Gnicamente en un 1%, y genetalmente de forma transitoria, por lo que nose justific, salvo de forma paiativa por otros motives La inmunoterapia con interferes, interleucina linocitos killer act vados,y certas combinaciones de quimioterapia con inmunoterapia, som alternativas para la enfermedad metastisica, pero en ninguna de clas se obtienen tasas de respuesta superiores al 15%, Actualmente se utlizan de preferencia: anitvosincinasas en primera linea, an- tlangiogénicos en segunda linea. Las situaciones que favorecen la respuesta al tratamiento inmunoterapéutica son presencia de me- tdstasis pulmonares exclisivamente, buen estado general, y que se haya realizado la nefrectomfa antes del descubrimiento de las masas pulmonares. nla actulidad se inestiga sobre autovacunas elaboradas con lnfoc 10s pritamorales que parecen ofrecer resultados alentadores, 4.2, Otros tumores Tumor de Wilms véase Seccién de Pela. Tumores renales metastisicos. Peden encontarse metistasis en el rit de tumores de pulmén (la mis fecuente), mama, melanomas € iniltacién por linfoma, Tumores benignos: ‘Adenomas cortcales: on los tamores mas frecuentes del adulto, aunque indstinguible clinicamente del adenocarcinoma, por Io {que se tatan como tales. El erterio lisico de tama (3 cm) para su diagnésticodiferencial no es valido en la actualided, Angiomiolipomas: se asocian a la escleosis tuberosa en un 50%. Compuestos de una proporcién variable de grasa, vasos ¥ fibras musculares, Cuando san grandes (mayores de cm), a1ANSON TEIEN 04 Turmores renales pueden ocasionar un sindeome de Wunderlich por sangrado re Itoperitoneal, Cuando se asocian a esclerosis tuberosa suelen ser milliples bilaterales, por lo que deben tratarse de forma conservadora = Oneotitoma: considerad benigno, aunque en algunos se han detectado metistasis, Hay criteris radloldgicos para distin- Un hombre de 45 aos tene un carcinoma de clas renaes extend, Los nveles de GO, fsfatass lela LOM y 2 globulin son elevados y /ompo de protombina alargado. EI higado aparece dfsementeagran- fd porone eitendefctosfocaler de initracién Intraheptic, Le ox pilactn etolagica mas probable para estos hallazgosserét 1) Los efecto heptcxicos ete 2) Metso hepa 3) Noles, 4) Trombosi tumoral que ctstruyenia ven hepsi ‘Ae2-year-oldpatientcomestothe hospital ith complaint of dificult mc- ‘tron, weakling and portvold dribbling The wrasound study shows 1 -crmdlameter hypoechoic macs in the right kidney. Posterior acoustic ‘Coboncament is also observed Left kidney appears tobe normal In this 1). Afi needle puncture agpaten should not be performed. 12 An ultasound gud fe nese puncture aspation shouldbe perfor ‘med, 1) AC scan guide fe nace puncture aspiration shouldbe pesfomed, {4 Atnvcut ory shouldbe performed. Conectanest ‘hn echography shows a ight kidney mass that 3 cm in dameter ane ‘parently slid, aft Kidnay seams to be normal. CT scan is performed aicshoms thatthe massis located nthe superorhalff the ight kidney “tnd it has ft ike density suggesting an anglomyclipoms. Which ofthe following aura incorrect regarding tis case? 1) Wlecanputthe paint at eat regarding Ns real mas, 2), Alaiye shoul be performed in over tou out tuberous sclerosis 5) An anual follow-up wth CT can coud be prfred. 4) could aus Wunderien syndrome Conectanswor:2 “Awoman presents to the cnc wih a 3month history of ak pain. She {els she has. a massn that area an has lst 12kgn 2 months, Wer wine 2 sulle del adenocarcinoma, pero en la mayoria de los casos, AY estos ni la citologia 0 la biopsia, offecen garantas suf- Center de su benignidad, por lo que tlenden a ser trtados rmadiantenefrectom NNeiroma mesobléstico hamartoma fetal) es el tumor benigno nds recuenteen reciénnacidos y lactantes. (eer Ke lallees Kel Keon Celt Cer LUnpaciente de fs,conateraclén de lafuncénranaly rss dehematura, ‘presenta una masa abdominal pspable enflance derecho Selerealiza na TC, ‘etectindose una masa decrdtar slide de 8 cm de dismtro en iin de- echo. En laanamnesis destaca que el pacientes fmador de 35 iris al (da cus env ossiguientes,dlognésticn do presuncon ms probable? 1) Nefobiasoma, 2) Uposrcoma 3) Anglomitpors, |) Adenoctcnora, ‘darter than usual and she has sean small amounts of blood in her urine sometimes. Regarding this case, which ofthe following i core? 1) Themain lagostc spon rena adenocarcinoma and he prognosis ‘ood since she pesens with ll ymptoms, 2) the main dlagnosi sutlclon renal adenocarcinoma and intravenous tography shoul be performed in order to complete the dagnest stu oy 3) You shout suspect anthogrorulomatous pyeloneptls Nephrectomy is Indicated aceoiding tothe symptoms ofthe patient. 14) The main dagnostc suepcon I rnal adenocarcinoma and an aboml- na CT scan should be peformed in err to study the extension of the dhsease. comact answer ‘Arightrenalmass messing more than 7 em is incidentally found during ‘outineuzasounds Lab tests show creatinine 0:95, Na: 138 K:41, GOT 153, GCP 324,74 842, BF 095, Hb 142, whit blood call count 3.60, pate- {ets 180.000. inthis case 1) csc wl probably ascose hepatic metastatic lass. 22 ‘These dings te ds to hepa compresin bythe ena as, since is Iocated thin the itt ey 1) Therenal incon patter may maka us consider paral nephrectomy espe size ofthe tox ‘a ‘Me hepetate eft ofthe tumor wal peas afer the nephres tomy, Ccomectonsner 4as suf ratados ~~ HIPERPLASIA Y CARCINOMA PROSTATICO Paseo e Es) 2s = nop ae spe tn er a SE tea Ecce ncche apne ees Protea bea om {Feiner ee the amas incerta ‘ising se to ‘Wee ee Tt “Tonto ln HP como elcncer ann lan con [as hrm sexual y sul apateceenvaranes ncn, Eltraamiento médica de HB cosste en o-loguesdores raja le muscultre urea y del culo ves inhi Diors de saeductasa (asminuye el tmate glanduay Moteropa. esta tina noha demosvaco wid con parmetes objets. Eltrmtamiento defintvo de a HP® a crugl, que psd constr en econ tanseal 0 en cgi ables, ‘dspenend del trate provsten, lcdncer de préstata esas sempre un adenocarcinoma, con tan frecuencia mukfocl lcdncer de pxstata cadavers agnosia con meena en ose astomstca, Cuando presenta clinica, puede onlin sntomae unas ites ala APB PSA eleva noes slagnastico de cincer de préstats. Puede crresponder a una HPB. El slagétco derive de ince prosttico precisa ura bopsi. Las metitaslslambares son tiplas dl ence de risa pudendo produc compreson med acto rectal eel una préstara pts regular ene cncer de pxéstata. Sh embargo al princplo puede no ser Dspabe nivale ens ecogrfa (11h, perp compliacon quit de cincer de ptt esiaimpoterl ‘Ante un sindrome de compesién medular por cbnce de pésat, nunca 4 deben empleraniogos de la LHR ‘nicarent, Siempre deben asl antandrgeros. Enel nce de prostaa a incon ms clara de prostatectomia acca sel estao Ts uatament furdarertal del cancer de rita dseminadoeslahormencterpia 5.1. Hiperplasia prostatica benigna bee La hiperpatiapostticabenigna (HPS) afecia en mayor o manor grad a la gran mayoca de lo vrones pare or dea quita década dea vie, alanzando el 80-95% de a poblacion masulia de 80 fs. plate Laptosata se divide clésicamenteen cinco lébulos (anterior, medio, posterior yds lnterales; aunque ests ni- ‘camente se encuentran como tales en la edad fetal En el adult se puede interpretar la anatomia dela préstata livid en dos pares: una zona periférica, donde se origina principalmente el carcinoma, y una zona perure- ne trl otransilona, dela que procede a HPB (Figura 13). ea Ua ppl es cn vole ds chlo ken len gm ; ioe aaner spacatraaies eaten lanes cule tuiipa seararpont coal Ks Sivamape daitds miegeksoostaietriatcon mentanntenrearetncaertaysr iat ‘ecto no ha sido determinado. Las teoras mis recente abogan por un desequilirio hormonal de est6genos/an- ‘drgencs, 0 pr la exstecia de factors de crecimiento prosicos can un papel permisivo del ambiente hormonal No enste evidencia de asociaciGn entre HPB y carcinoma prostatic 2B| wa ae Pee eet Figura 13, Antomia de apréstate Diagnéstico EI crecimiento prositica generalmente se produce hacia la ureta, ‘ocasionando obstruccién de esta ycfcullando el vaciamiento vesial (Figura 14). Eto no se manifesta Irmediatamente, sino que, general: mente, el proceso pasa por una serie de etapas que ineluyen una fase Ge compensacién, una fase clinica y una de descompensacién, Figura 4. Ecograia de hiperpia prostate conciecimiento {de lobuo mecioineoese! Fase de compensacin, El crecimiento prosstico ocasiona un au mento de la presién uretral durante e vaciado que es compensado por una mayor actividad contéctil del detrusor que se hipertofia, fenconttando presionesvesicales mis clevadas. En esta fase a clini ‘ca puede ser minima o inexistente 4 STESCREMMEEEN 05 | \perplasia ycarcinorna prostaticn Fase clinica (Fguca 15). La elongacién de las fibras musculares por ‘encima de un limite condiciona pédida de capacidad conte En tate momento aparece retaso del ici de la miccién, disminucién fel calibre y dela fuerza cet chorro miccionaly alagamiento del ‘aciado tla que en conjunto se denomira sindrome prostico). El va- ado suele ser incompleto, dando lugar aun residvo posmiccional Ug aren oti ican en re gua 1S, Wperpasia prostatic an fae clinica Fase de descompensacién [Figura 16) Se produce un vencimiento del detrusor veseal, que es incapaz de vencer la presin urea, au ‘mentando la sintomatolog’a anterior y pudiendo presentase rete: Cin urinaria. Ocasionalmente puede aparecerdilatacién ureteral bilateral con deteriora dela funcidn renal. Esto se debe a uropatia cobstrutva infavesicl con pérdida del mecanismo antiefuj, Bersin ti oneal ss seamson ato mideer — Fig 16. Hiperpai postin fase de dexcomponsacion Pueden products tambign ot tipo de sintomas denominados iia ehidos ala alteracién funcional vesical, y cuya reso il tas la desaparicé se la abstuccidn, Entre estos tal inle do la ex clioica te fa H cl grad Diopsiad Lamedl pemita posmic HP maen probabl ‘on ma Trata Dentro Sinica (TUp: vic | laspie Se de cps pen del see, sintomas se incluyen polaquiuria tenesmo,nictria y urgencia miccio hal La HPB es la causa mas recuente de obstuccién del acto urinario infvior no van es por al En 0 del Elva ional Ena evaluacién del sindrome prosttico, el tacto rectal continda sien- do la exploracién fundamental, sobre todo para diferencia del ear cinoma, ya que no es infrecuente que ambas entidades coexisan. La Clinica es lo mis imporante para valoar la indicacin de Watamiento de la HPB, ya que no existe cortelacién entre el tama prosttico y ¢l rad de obstruccidn. Cualquier zona sospechosa a tacto debe see biopsada Lamedicion del lyjo msximo miccional es también importante, conside- ‘indose normal cuando es mayor de 15 mls y claramente patodgico si ‘es menor de 10 mis. etuo puede completarse con una ecogata que | permita evalua si existe afectacin del tracto urinario superior, residuo | posmiccionaltiasis vesicalu ota patologfaasociada. El uso del PSA en |b HPB cnicamente est indicado para descartar la presencia de cacino- rma ena préstaa, ya que no sive para dagnosticar HPB, aunque recien- temente ha demostado se el mejor predictor de a historia natural de la I ‘enfermedad, Es decir, que mayores nivel de PSA@en HPB dagresticada probablemente se cotelacionarn con mayores voldmenes postticas y ‘con més pesbildacks de complcacion derivads dela HPS, al Tratamiento DDenro de las postbilidades terapéuticas, la ciugia continda slendo {nico tratamiento defintivo para la HPB. Esta puede ser endoscépica (@TUps reseceidn tansuretal prostica} 0 abierta [adenomectomia pos titiea (Fgura 171, dependiendo dl tamano del adenoma. Enel 10% de las plezasobtonidas se encontrar facos de adenocarcinoma incidental miento a, a reterl ropatia jo. | qua 17, Adenomectomiaprostca Se debe tener en cuenta que en la ciugia de Ia HPB no se extra la ipsula quiripica, que esti constiuida por las glindulas prostcas petfécicas comprimidas por el adenoma, y es el principal origen del ‘arcinoma prostitico, pot la que la intervencién quttrgca no protege el desarolo de este proceso Los tratamientos no quirirgicos incluyen una varidad de fitoterapias, sinitae | poco efectvas si se valoran con pardmetros objetivos,inhibidores reso. |e la Serreductasa finasterida, duasterida) que reducen el amano iis [rostitco, antagonistas c-adrenérgics (alfuzosina, prazosina, doxa- Urologia zosina, terazosina, tamsulosina, etc) que relajan la musculatura del Cuello vesical y urea, Habitualmente estos farmacos se administran fen forma de escalada torapéutica, pero la apariién del estudio COM: BAT parece indicar que en pacientes con sintomatologia a partir de ‘maderada, y con volimenes prositcas por encima de 30-40 cm! se debe realizar terapia combinada de inicio, ‘Como inconvenientes principales de os inhibidores dela Sa-reductasa, ‘2 encuentran: impotenca, reduccién del PSA en toma al 50% (if ‘cultando el diagnéstico del carcinoma, silo hubiose)y que tarda una media de cuatro meses en hacer efecto, De los a-bloqueadores, ol inconveniente principales la hipotensién, [En cuanto a las indicaciones de tratamiento quitirgico,globalmente, sélo un’ 10% de los pacientes prostitcos precsars city La inten sida de las manifesticioneselnicassubjetivas y Ia mala respuesta al tratamiento médico pueden constr a indicacién para la interven dn, Ente las causa “objetivas” que suponen indicaciénabsoluta de tratamiento quitigico se encuentran: + Retencin urinaiareiterada + Hidkoneftosis retigrada (esi del parénquima renal por abstuc: cin ifravesica. + Infecién urnara de repeticién. + Litas vesical Homauria de repaticin. 5.2. Carcinoma prostatico £1 adenocarcinoma prostitco es el tumor maligno més frecuente del aparato genitouriario masculino y el segundo en frecuencia general, spuds del pulmonar. Sin embargo, si se ineluyesen los carcinomas incidentals y los enconados en auopsi,supera al pulmonar en pre valencia, a hormonodependoncia de! cancer prositco parece indica el papel de ls andrgenos en su eiotoga 0 patogenia. La relacin de factores encticos, ambientales o infecriosos no ha quedado sufcientemente cstablecida, 1.95% de los carcinomas prostiica son adenocarcinomas riginads en la zona periica de a préstata. Los carcinomas ductales se orignan en los ‘conduciosprostticos en lugar de los acinos,ehistoligicamente pueden corresponder a carcinomas transicionales,escamotos, endometioides © ‘mixtos. Mis ars son los careinosarcomas (manos del 1% £ adenocarcinoma prosatico, con frecuencia, es multifocal y presenta poblaciones en ditto grado de elferenciacién. En esta hetregenei: ‘dad se basa la clasiicacin de Gleason, que aigna una puntuaciin de 1a 5, seg el pate histoldgco de cada una de las dos poblaciones, ids representativas de Ia masa, sumando ambas puntuaciones para ‘obtener un estado final de 23 10. Esta escala de Gleason se cores pponde con el pronéstico de Ia enfermedad, independientemente del lado. Para la estadieacién e erpplea principalmente Ia claticaciin TNM (Tabla 10 y Figua 18), 25SSSA 05 -Hpexplosia y carcinoma proststico Tedeinecheamor delmope Tin do fceraimante, Acta menor dl del tio resecado Tshalad ental Attain mayor dl delta reseeado THe TomorHentficadopor pond bul or aument de PSA ‘a tumor confnados apostate rvastn dela cpsul rst ‘Mhenteosnon dln ac tho adipose perprestac) as menos dat SOA do uniobulo Tanks del 0% de un abulo Tarentension de tumor porfusta del capsule “bss elle wesc.) senate ‘ectumor io. ‘pated pln [Regen te afcacin gags nose pueden estdrlo gps eines It mettre gonghosrglnales [dee setts IM:mtusosrs tana tie pros ics renses Table Y.Etadficacon del carina do prostate “1 Tumor oeiertetncament, no paoabe senate tins de ager “a fsensdn menor ua See eo ‘bbe mayrdal seo ‘eum enfcado melanie punto ‘hepa cerucuenc de un Pst elerade) " ade brganosadyacents stints as vests nner enter recta mscle evador Clinica El carcinoma prositico es una enfermedad mis irecuente en ancia ros, la mayora de ellos se diagnostica por encima de Ios 60 aos. CCinieamente puede praiucirsftomas obstructvos del tacto urna rio inferior superponibles alos de la HPB. estos puede afaclise la hematuria. E125% de los pacientes que refleren retencién urinaria agua presentan un carcinoma prostiico. Aproximadamente un 25% de os pacientes presentan metstasis en el momento del diagndsic: festas pueden praducir manfestaciones como dolor 6se0, compeesin mmedilar, mieloptisis 0 coagulopatia. Afortunadamente, estos casos fe-encuentian en elaro descenso gracias ala incorporacion del PSA (prostatespecifcantigen-antigeno prostilico especitico), facltando, el diagndatic de a enfermedad en estadios tempranos y cominmen: S >] te asintomsticos Diagnéstico Tadto rectal Conta siendo el métod fundamental de ctbado. Son accesibes al 2 rectal todos los estas excepto ol TI, que por definicién es un hallago. Caracteristcament, el carcinoma és duro, nodular © ime @ 72 Torti slaps an Wena eS den blo {abNasdelst dounlsblo “rune o que nv etuctasajocentes ferent ls ves sera Figwa 18. Etadcctn de adenocarcinoma de préstata 26 5 2 “aa ensin oeraapsu unstr ‘bial ‘an Tumor mae esa sea spunea rpionles Nose pueden evaluat los gngosindcos teens NNetoasi on oegoener orale pur. los var acon} tanto, se dig planta se diagAPSA tando ke gular. En general, se aconseja un taco rectal y un PSA anal a tod ios varones por encima de SD ats aunque, de moment, la OMS 90 aconseja la tealizacin de cribado poblacionalsistematico, No obs inte, en México en la actualidad el le los cinceres de prdstala anzado, por lo que seria convenient se diagnostica ya en estado a santearse la realizacion den screening para trator de aproximar estas fra alas de EE.UU, © Europa, donde mis del 70% de estos tumoes se diagnostican en fases tempranas de a enfermedad, Se dspone fundamentalment de dos marcadores tumoraes. La fostatasa fcida prosttca (FAP) se emplea en clinica dese hace décadas,e& un marcadoe espectco, pero su slevaciénsuee indicar extensén exrapros (a) eReaetneena B ETRerelongud Urologia titea, por lo que no resulta sil en el diagaésico precoz. El antigeno prosttico especiico (PSA) e realmente un marcador de tejido prostico ‘cuyos nivel suelen encontare ris elevados en el cncer, pero es ine peeitico y también est elevados a cansecuencia de paologia benign Ginecciones, sandajes, HPB, et), Por este motivo se ha intentado a menlar su especiticidad para cincer con ottes primis (densidad de PSA, indice PSAleded, velocidad de cambio del PSA, PSA libre), aunque ain na ha quedadoestabiecida la vena de estos sobre cl PSA aslo, Sie PSAs menor de ngjml, sco probable que se encuentre un eSncer de préstata, ies mayor de 10, ls probabildades aumentan o que aconse Jara una bros de préstata ecodiigid, Seti ere 4 10, se pueden ul 2 ls parimetos antes mencicnados para valor la necesidal de bisa La ecografia transrectal (ETR) (Figura 1) es el método de imagen mis ‘tl para a estadificacién local, puiendo ofrecer informacion impor tante sobre la afectacién capsular, de vesiculas seminal, cuello ves ‘alo recto, Aunque no existe un pat caracteritic, sele aparocer ‘como nédulos hiposeogénicos. La ecograia vanstectl oftece, ade mas, a posibilidad de cr La ecografia abdominal no tiene gran valor en ta detecci6n del ca ‘cinoma prostitico, La TC y la RM tienen su principal papel en la e- ladticacion ganglonar y la valoracin de metisasis a distancia, Las primeras metastasis deben buscarse a nivel dels ganglosliniticos de Tas cadenas obturaticese iiacas. Se utiliza pata la detecciGn de metistass eas, tiene mayor sensibi lidad que la radiologia convencional (Figura 20) y debe realizarse en todo paciente en quien se sospeche metstasi (Gleason > 8, PSA > 20). ‘Artes de plantearseelratamiento curativo, en cierto pacientes com a tas probabildades de encontarse ol eincerextendido, ve debe eectuse tuna gammagratia previa para confrmar la no exstencia de metistasis <6seas 0 una TC para dscartar meistasis ganglionars. 7Biopsia prostitica Debe ralizarse para la confirmacién del dlagnéstico. Puede efectuarse via transrectal o transperineal,gulada por el tacto rectal o bien guiada por la ecografatransectal, la que afade efectvidad ala prugba, La fealizacion de la biopsia est indica siempre que exsta una anoma- Tia del acto rectal, elevacidn de los marcadorestumoraes o alteracién cen las pruebas de Imagen. La puncin-apiracién con agua fina (PAF) ‘er una altematva con menores complicaciones, pero con el inconive- niente de que no puede evaluar el grado histoligico (Gleason) Tratamiento Opciones terapéuticas + Prostatectomia radical Los pacienies condidatos deben se indi ‘duos con una esperanza de vido superior a 10 ais. Como com- plicaciones, se pusde encontrar incontinencia (257%), stenesis ‘anastomotic (10%), impotencia (50%) 0 incluso la muerte (< 5%). En lineas generale, suele ir acompafiada de lnfadenectomia leo- ‘obra + Radioterapia Como tratamiento curative, fs esuitados en estadios localizados se acercan a los de la ciugia. La diarea crénica, la proctitis la cists rica y las fistulas urinarias son complicaciones {del walamiento, asf como la incontinenciay la impotencia a partie de los dos aos de tratamiento. Se ha empleada también radoterapia interstcal braquiterapa} con lmplantacion de yodo-123 (1-123), oro-198 (Au-198), paladioe i clio. Su indcacién queda limitada a tumores pequeics de estado 1 1072, y sus resultados son similares a los de la ctugia. En caso de Ccompresin medular 0 dolor por metistasis seas la radloteapiaso- be la metistasis puede conseguir el contol local de a enfermedad. Hormonoterapia, £1 adenocarcinoma prositico std compuesto por una poblacin heterogénea de céulas androgenodependientes 'yandrogenoindepencents, La supresién hormonal rena el creci- Imiento de las primeras, peo no afectaa las androgenoindependien tes, Se puede conseguir disminui los nveles de andrGgenos citeu- aves por ditintos métodos: = Castracin quirgica. el método aslado mis elciente, con la ‘ventaja de que elimina la necesidadl de medicacin permanente Por su rapidez en el efecto supresor hormonal, también est in- dicada en las compresiones medulares por metistasis Estrégenos (tilestibesto, nhibe la secrecion de LH. Actual: mente exe método se ha abardonado debi al ako riesgo carco- ‘vascular que conleva = rogestigenos Iniben la secrecién do LH y actdan como antian- cegonos al une alos receptores dela dihrotestesterona, Es pre- cid aalr estgenos pata evita el fendmeno de escape, que 5 provluce tas vaios meses de talaiento. No son de wo habit TSAR 05 -\perplesiay carcinoma prostatico ~Agonisas LRH, Aunque nicialmenteocasionan un aumento Ge los nivels de testosterna, pstriormente suprimen las trecién de Ltty de andiOgenos, La elevacign ranstria de los Sdoenos puede empeoar el cuako clinico, principalmen- tes) existe compromiso medular por metistasls sas. sta tdevacién (erp) se debe suprimir mediante a admin tracén de antiandrogenos, previament ala itroduccién de Inhibidor de la LHRH. AAniandrégence hicalutamida, fltamida, acetato de cirote fora), Compiten con ef eceptorandogévico, Sutin uiizase ‘on agonistas dela LHR. El acetato de cproterona, adem de Setar como anilandiigeo, lene un elect progestigeo, polo Gque acta a vel central, csminuyendo los pls de Quimioterapia, Noes muy electiva en el adenocarcinoma prot tic, Sean realizado tratamiento con Famacos, que son una mezela de un esrgenoy Una mostazanitrogenda osfato de stamina, peo los exuos son contaditoriosy ft a: pst pbres Fite estudio prometedores con el empleo de {docetaxel en pacientes con tumores hormonarressete. ‘Tratamiento por estadios + fstadio Ta. Tienen una mortalidad por la enfermedad del 2% alos 1Dafos, por lo que no precsan tratamiento, salvo quis os pacientes jvenes menores de 60 aos) con una elevada esperanza de vid, Estadio T1b-Tte, Alcanzan una motalidad de! 80% dejados a su evolucién natural Por ello estéindicada la prostatectomia radical, Ta racioterapia externa o braquiterapia, en sujetos con esperanza de Vida superior a 10aios, {Estadio T2a, Fla indicacién més clara de prosatectomia radical. La radioteraia o braquiterapa se reservaria para pacientes de riesgo ‘quinirgicoelevado o que no acepian efectos secundarosatrbulbles alaciugi + Estadio 2b y Tae. Un 40% demuestra ser en realidad estado 3, tas el andlss de a pieza quirrgica de peosatectomfa radical inaes- tadifcacién). La radoteapia externa o braquiterapia también puede ser sil en pacientes de alto riesgo quitirgco. + Estadio T3a. La indicacin quirigiea es dudosa, asf como la radio terapia local, por lo que solamente se propondia a sujetos jovenes, una costa dé obtener malos resultados. Generalmente sn tratados ‘como el grap siguiente. + Estadio T3b, T4, Ne, Mé. Var6n afloso con mal estado general E tratamiento hormonal es la opcién indicada. Puede ser preciso el ‘so de radloterapiapalativa sobre la metistass en caso de dolor. Recidva tumoral posterior a tratamiento con intencién curativa, ‘Tras la ealizacién de prosatectomia racial, los pacientes son monito- sizados generalmente con peticiones de PSA Cuando las cifas de PSA tras prostatectomia radical son superiores @ 1st nn, se considera recidiva bioguimica y debe hacer sospechar la texistencia de metisasis a distancia, o bien la existencia de reciiva 2 scala local ‘Teas la vealizacién de radioteapia como tratamiento de cincer de pastata localizado, ls descensos de PSA van siendo paulatinos (a d= ferencta de la prostatectomia radical) hasta conseguit un valor nadir, {que es el valor minima alcanzado tra e tratamiento y que se com iderard referencia para ol seguimicnto posterioe, Existen diferentes ‘rteron para eonsiderar el dlagnstico de recidva bioquimica tras Pe de Tra : ts Ac ee ET ge TcIa se- de los men- s Esta in de prot. lizarse nis de porlo » pros ato de leo de ba los ida. adical, nzade cal. ta riesgo sles 3,98 niaes puede radio atadoe eral El ciso el olor. char la idva a cor de (adie nati, erentes ca tas tratamiento con radioterapia: cuando se consata la existencia de tes clevaciones sucesivas a partir del valor nadir, cuando se evidencian hiveles nadire2 (eriterio de la ASCO), con valores nadir (eiterio de Philadelphia). Tratamiento de urgen La compresiin mediular por el cdncer prsttico no tratado puede ser 1a forma de presentacién y constituye una urgencia important. El ob- jetvo del tratamiento debe ser la supresin androgénica rpida o la tlescompresién medular mediante laminectomia quirirgica 0 raiote- rapia, Se pueden disminur los niveles de andeégenos mediante casta- ‘in quitixgica gente, ketoconazol en atas dosiso ditlstilbestal intravencs. ‘A continuacibn se expone una tabla que resume tanto las caracterist> cas de la hiperplasia prostitica benign (HPB) como las del adenoca cinoma prostitco Tabla 11). Pacente de 66 aos, ntrvenide de prostatectomia rae hace 3 aos por adenocarcinoma de préstata Glaason 8 (pTZb NOMO) Presents, 1) Lasupervenca media en etmomento actuals menor det fo. 2) LncladePSAestsenrango nama. ya queen cis fuentes de produc cin cel mismo, 2) Ehpmcente pune tener ered lel o bien metistassa stan 49 Lausitzadon de loqueo hormonal en este caso noes una opin de tar ert poste aca Hombre de 77 whos que refers clinica de prostatisme de aos de evoh- ‘én, y que presenta elevacén del PA antigenoprostticoespectco) (22 ‘gm y dolor en columns lamber desde hace 2 meses, Al tacto rectal fa prdstata etd aumentada de tama de consistencia dura en ambos tb los superficie odula limites mal definids. Tes realzarleuna ecogratia ‘ranarectl con blopsasprosiias ecodrgises, es dagnosticado de un _adenocacinoma de préstatapobremente diferencdo, que facta 2 am- ‘bes tbulesy que ait tas vesculas eminales. La gammagrata ee cor {imal presencia de metistass en colurne lamer ,Qué tratamiento de lossiguientesaconsejriaen primer lugar? 1) Prosatectmia radia, 2) Quimioterapia tensa, 5) Nermonoterapi 9 Raditerapapelviana externa. fea Urologia ace | Zona arson [rete os Mayors aetomitios |e empensn ests 2) Sere posto Fegan tata) ean | ftir gh xtc pain | Festa uy epic, poco serste) I psa contac) [rote | imitation bloat Aintamento |‘ Boqunadoes ‘ademapie | Cragin sdenomectoms | - anand estén quiicn ndeipenetera | (ech fomecaie “nba tbloresumen de is acres dea HP {Yael adenocsrcnoma pottes Casos clinicos r presentativos Un peciente de 67 afos acude a Urgenclas por presentaren fos limos lias deblidad progresiva de miembros inferior, difcultad miecional «© incontinenci fecal. En ta exploraiénfseadestaca cera hipotonia pal con una préstata muy sugerente de maligldad a tact, y debt ‘extremidades,copservando la senslbiidad ttl. Con el pro- 1) stégenosintavenasos 2) Andloges 3) Retoconacl (as dos) 4) Radoteapi. ‘Ala consulta acude in paciente de 54 aos con moestias ala micién. Refere cisminucin dl choco dieultad par elisa goteo posmlcio- sensacin de tenesmoynltura de tres veces, Present cltivos ne ‘ativosy PSA de 21. Eta ecogrfia abdominal se objtivauna glindula prosttca de 3 cm’ Al tacto rectal nose palpan nédulos sospechosos. En olPS obtone una puntuacién que permite clasificarsusltomatoe lade moderada-grave.Suactitud deberd sr 1) Debidoa sued el primer paso sed inl twtamlento con ctepi 2), Debidoa lsgravedod dele sates se debe planes crugladeenade. 3) Sedebe i talento con a blogueontes 4) mor opie se rile tatamintocombinad con bloquentes + Innbidores cea Sarda, a 29TENSES AANIEN 05 |Niperplasia y carcinoma prostatico Meet ee TY [A63-yea-oldmants brought to your institution with complains of volding prabloms Hedaims that he ha lifclt in starting micturition, weak vol {ing and portvoid dibling. He presents nitrate per night Labora: {ory testshowsa PSA: 137 ng Urologe ultrasound stody shows normal ney and urinary bladder witha prostate that measures 45 &, 1) Ts patent doesn ee medial treatment sah now. 2} Aprstate bony shuld be performed 3) blocker agers shouldbe presrbed. 4) Frastrde treatment sneete conectaneane 3 ‘A 63.year-od patient comes to the phyiian because hes found to have 1958 0f53n routine blood analysis He calms that he has no wrinary Symptoms nor sexual dysfunction. inthis particular case, whieh of the fo- owing optonsis correct? 1) Thee step inthe diagnose workup shouldbe a transact ulkrascund study, 2) The symptons re not consistent with prostate cee, 5) Thettethood of having apostate cance i apprsimately 25% given Ns PSA ev 4) Nem step should inde aaa prostatectomy, conectansnee3 | i.yea-old patient presents ois physician withthe results of» blood teat shoming PSA levels of 15,3 ng He say he has some voiding pro= ‘lems, with frequent interruptions and dribbling. He often wakes up at ‘ight tourna. He ays he has no hematrla, incontinence o sexo n- palment. Digital rectal examination shows an adenomatous prostate gra- ‘dV wth asuspcous left sided nodule, An uitasound-gided biopsy 30 {sperformed andthe results described a prostate adenocarcinoma with {Gleason store of 8+ 4) Bone gammagraphy shows 2 elon that prob by correspond tometasttc sions inlumbar spine and scapula Mark the Incorrect sentence bout prostate cancer metastatic lesions: 1). Vetere stern, pelvis bs ane aru are the mos frequen feted bones Cntebiete and oncodasti act intase, but osteoclastic act ger and hence esteovcptrn smoreequey seen inelopaphic adie 3 ain etanetion an pstoloicHactures are equet cna manifests Castration improves symtoms n up to 80% of patents with metastatic prostatecances, 2 ome answer? [A7 year-old male who has boon found tohavea PSA of 16 undergoes Iransrectal blopsy that suggest a prstate cancer wth » Gleason sore 17 (4+ 3) Intel gammagraphy and abdominopelvc CT scan show ne Suspicious lesions. The patient reelves a radial prostatectomy. 5 years later he complain of right scapula pain and laboratory test shows aPSA 10f 607 nami A new bone gammagtaphy shows 3 suspicious lesions, ‘that suggest metastatic lesions, and 2 of them are localize i the right scapla, oth cate, whieh of the following sentences describes the best reaction? 1) Radiotherapy ofthe metastatic lesions is ndicated. 2. Complete hormone blocking weatmont should be tated 53) Wateondsee attude recommended fn panologk rts have o¢- ‘ved. 4) Crave adotheropy shouldbe amined Comet anewer2 CA bfO06 Urologia Bla a CARCINOMAS DEL TRACTO URINARIO Aspectos esenciales carchoma esi is ecuent eel uote send teen epilator de aig. learinama escaoso se lacionacon a esqustosomlass haemotobum! se laciona con el antecedent de xf eal. Eladenecarlnoma ves earns papi paral casa n stu) son muy recut. lens recent del earcnema wrote Nemeturia ms ipo con cogs ‘Cuando se vata de un carcinoma ns intomasrtatospoaqulri su, tensa ete, lmjormétodo pra lnestadtcacion locales esac wansureva Prucb més sere para el lagi de Cs ctolola nara. {Conducta ane unis rata on bacllo Calmete-Guntn (CG) eons etoseopay tgs ‘Actud ante un tumor seri: iecn transuevl Posterentevisonasstescopay étologts ‘Actua ante un ume inva fetal capa musa ectoml. 6.1. Carcinoma vesical El carcinoma vesicles la segunda neoplasia urol6gica en frecuencia, Aparece mas recuentementeen varones (2:3:1)y mis en poblacin blanca que negra. Su edad de maxima incidencia se ita entre ls 60 70 aos. De ‘ellos, el 90% son carcinomas transicionales, el 8% escamososy el resto adenocarcinomas. El epitelio uoteial, recube el acto urinario desde las papils caliciales hasta la ureraprosttica, ambas inclusive. En cualquiera de estos nveles pueden dessrrollase los tumores wrotliale, corespondiendo la mayora a la vega mis det ‘90% y, ms raramente, al tracto urinario superioe (5%) ola wrotra (1%), Entre los factoresetol6gicos (Tabla 12), se implican las aminas aromatics, presents en las indusrias totes, ‘quimicas y del caucho. El humo del tabuco es el principal factor de riesgo (50-60% aparecen en furnadores) ‘aumentando el riesgo a mayor consumo. También pueden jugar un pape! imporante los edulcoranesarificales (sacarna,ciclamato), a ciclofostamica, los aceiladoreslentos (mayor riesgo) y muchas otras posiblesetiologas. {a infstaciin por Schistosoma haematobium aumenta la incidencia de carcinoma escamoso vesical si como la presencia de infeccin crénicao cater vesical permanente ‘arias aromas (-aflaiatabaco nda Feneetnas cries Tasconales 09) Scaring clamato Hedorprntstts Eiottamid role) ‘bse ertoenlon eno Schistosoma haematbiam ina canes ctstoes camosos (8) itis olandlr T Adenecarnomas 290 ruta ves “bla 2, Fc etotdaiens de ls crcnomas del acto urnaio 31adenocarcinoma primar wesical es un tumor rare, aungue es el que se ha visto asociad a a extofa vesical con mayor frecuencia Histologia e historia natural Haciendo referencia al carcinoma de eéluls tansicionaes, hay que ciferenciar tres formas de la enfermedd con comportamient, pro réstico y tratamiento completamente distito (Tabla 13 y Figura 21. 70% de los tumores vesicales se presentan como tumores pail res de crecimiento principalmente endocavitario y frente de invasin Sinieo, Un 10% son sélidos, com invasién tentacular en profundidad y extension linficay vascular temprana. El 20% restante son formas ‘rintas E primer grupo suele comtesponder a tumores supertciales de bajo rade histolglco, mientras que los slides, con mayor frecuencia, ‘son tumoresinfitrantes de grado histoldgico mis elevado La principal faracerstica de los tumores paplaressuperfcales es la recutrencia, {que ocutre en un 50-75%, sega el grado y estado. El 25% recur tin y progresarin en grado y estadio, y Gnicamente e} 15% acabara desartllando un tumor infltrante © metastsic La mayoria de los t= ‘mores infitrantes se encuentran confinados a la vejiga en el momento Gel dhagnéstico, y slo un 20-25% presentan extensién ganglionar © Imetasisica.€1 50% desarollan metdstasis a distancia, 2 pesar del sratamiento. FH tercer grupo que merece mencién aparte es el carcinoma in situ. A pesar de encontarse liilado al urtelio, por lo que es supericial sts formado por células poco dierenciadas con displasa grave. Tiene una alta tasa de recilva y progresa hacia tumor infiltrate en el 50-75% de Tos casos. Este mal pronéstica le confiere un cardcter completamente cistinto del carcinoma in shu de otras regiones, en las que se considera estado inical de a enfermedad uma El carcinoma in situ puede testa asociad afcos de carcinoma supedicial (26%) 0 infltrante (60%) © bien encontrarse de fora aislada,siendo generalmente multifocal tanto en vejga como en etos puntos del urotelio, “Tis carcnoma inst pane “Tecarnomspaplor nent ‘Teumor que ive tid conjurtv subeptela Te tumar ue nade mused 2s tuner qs nade aad cera Tato evade fama’ ‘retumor que evade to pres ‘armeroaprament | _“Tabiimacroseopamente (ata weaves Tumor que de rstt tro o vagina turnor que invade pare ven o pared abdorial ‘Ne metstasi ganglona regional desconoida Nessun demetitast qangona ronal Ni:metsiass eu soo ganientre 25cm ‘:meuastassen un gongmayor ders maples ro mayores cm i:metstasiemayores de cm 5 | Wedfineasmetistasis Mo: nametistss Mirmetisess a dstanca “la 12. Entaficacin del carcinoma ves 2 TTTSEEMNAAIIEN 06 «Carcinomas del tracto urinario S:Ogenesyecnas —> 4 | anv’ ———> 2 "Figura 21. Esquara de aestaifiacén dl tumor vescal ‘se puede encontrar en el imbito vesicaldstntslesiones benignas que ho se asocian con el desarollo de céince: los nidos de Von Bunn, la ists quistica y glandular originados en procesos inflamatoros ois tivos exénicos, y que probablemente sean distintas manifestaciones de ‘un mismo proceso, aunque pueden plantear e dagnéstico diferencia {ocasionalmente se han desrito adenocarcinomas vesicales asoriados ala cists glandular). Cras lesiongs benignas serfan el adenoma nefo- ‘énico, el palipo simple, el papiloma invrtido 0 el papiloma velloso, Diagndstico La hematuria macrosepica © microsc6pica monosintomstica es el hallazgo mas frecuente, presente en el 75% de los pactentes. La pre sencia de microheraturia asintomtica, descublerta durante studios de cribado, slo se relaciona con enfermedad sigifcativa en menos ‘del 2% de ls ca8os. Pueden enconitarse sintoma irativoslescoz0r, polaguiota, eso} en el 25-30%, solos 0 acompariando a la hems: {uria. La presencia de un sincome cisttic no jesificado por infeccién 0 litiass debe hacer sospechar la presencia de un carcinoma vesica tespecialmente por su asciacién con el carcinoma in situ Con menor frecuencia el paciente consulta por dolor en flanco por obstruccién treteral,pévico o por edema en miembros inferioces extension lint ca. La exploraci fica suele ser ielevante, salvo en la enfermedad avanzada, Las cltologis urnaras son una prueba sencilla fable que debe sex realizada en todos los casos de hematuria asintomitica 0 sospecha de tumor vesical. Su sensibilidad depende del grado de diferenciacién del tumor vesical,alcanzando el 75-100% en tumexes de alto grado {ycatcinoma inst, siendo en este iltimo un método diagndstico mis Teotable que la ecografa, la TC, la urogatfa ola biopsia mile, Son tepacialment les ene! sguimiento de pacientes sometdosaresee- ‘ibn transuretral en combinacin con la cstoscopia Fntre las pruebas radiologics destacan la ecografa (con una sensibil tdad del 80%, pero poco Wl para el diagnéstica de las neoplasas del tract urinario superior [Figura 22) la urogafia inravenosa (capaz de tdetectar la presencia de tumor en el 60% de los cases En rep yt des elt Ine cal per ‘ur bal lay qu la or les asue ma esde xia iados es el pre udios nit edad sii i del 22de Figura 2. Ecogaia Tumor vescl con zona ckticados En a urografia intravenosa, ademas de Ia presencia de defectos de replecién, se puede sugert el diagndstico de tumor vesicl,rgidez y falta de distensibilidad vesical, Ia obstruccién de un uréter 0 el desplazamiento de la vojiga, entre otros. En caso de dudas sobre ¢tracto urinario superior, se recurred a la plelograa retégrada fen el momento de realizar la cstoscopia, Esta es fundamental para la evaluacién del tumor vesical; puede reaizarse bajo anestosia lo cal cuando existan dudas con las pruebas ralizadas previamente, pera s el diagnéstico de presuncidn es firme, y dado que en todo tumor debe realizarse reseccién transuretral para evaluat el grado de infltracién, se puede experar a tener al paciente en quirefano bajo anestesia genecalo raquidea para practicarla. En un 10% de los «cas0s de cistoscopia con citologas postivas no se encuentra tumor en la veliga, lo que puede ser debi a la presencia de carcinoma in sity tumor en vias urnarias alta, a un eareinoma ductal de prstata ©. un falso positiva de la prueba (genecalmente por inflamacién de lk pared vesical 0 por tratamiento concomitante con radioterapia © quimioterapia endovesicl, La TC se atiliza para Ia estadicacién dela enfermedad infeant, ya ‘que aportainformacién limitada sobre Ia inflracin tumoral. La RM consigue mejores imagenes de la epula vesical por sus cortes sai les, pero no aporta mayor infomacién que la TC Tratamiento Todo el proceso diagndstco va encaminado a establecer si el tumor vescal es superficial o ifiltran to vara radical ‘mente en funcién de este hecho, ya que ol tat Los tumores superficiales son manejados mediante reseceién tan suretral. Dada la alta frecuencia de reciivas, la mayoria se tratan posteriormente con insilaciones endovesicales (quimioterapia 0 inmunoterapia local) que disminuyan la aparicién de nuevos tu: ‘mores, Entre los quimioterdpicos empleados se encuentran la mito: micina la tiotepa, la adriamicina o la epirrabicina. Con tados ellos © consigue reduc las recdivas alrededor de un 20 Urologia La inmunoterapia endovesical con BCG (bacilo Calmette-Guerin €, sin dud, la mais eficaz, disminuyendo el porcentaje de recidivas fen un 40%, siendo también tratamiento deeleccién en el carcinoma insits, con una eficacia del 70%, Sin embargo, nose utiliza en lot tumores vesicales como primera lines, reservindose pata 10s tumo: res de riesgo 0 con miltiples recidivas, ya que tami se acompa- fia de mayor nimera de efectos secundaries y de complicaciones, entre los que se encuentran cists feb, sindrome pseudogripa, y las ms graves de sepsis, prostatitis granulomatosa, ncumonitis € incluso muerte, Estos cuadros precisan tratamiento tuberculostitico ‘completo al menos de tres a seis meses Fn la enfermedad invasora 0 infiltrate, tas la reseccién transure- tral para evaluat la afectacién parietal, ef tratamiento de eleecién ¢ [a cistectomia radical. La quimioterapa sistémica, adyuvante 0 neoadjuvant, no parece mejorar los resultados de la cirugi alslada, Igualmerte se puede decir de laraditerapia que dnicamente ha de mostrado incrementar el tiempo lie de ecidiva local, sin aumentar Ia supervivencia, La quimioterapia combinada con M:VAC (metotrexato, vinbastna, adriamicina, cisplatino) se reserva para pacientes en los que existe afectacién ganglionar © metastisica, con respuestas completas en el 15-30% y parciales en el 30-40%, Tas la cstactor, os uréteros son derivados generalmente a segmeniosintestinales 0 2 piel, pudiendo realizarse estomas no continentes 0 revervorit continents directa mente al remanente urettal ton 3 RECUERDA ie zi ts el cca eae 6.2. Tumores del tracto urinario superior Entre e}-2-5% de los tumores urotliales se encuentran localiza- dos entre los clicesy lo orficios ureteraes, En su elologta estan immplicados los mismos factores que para el carcinoma vesical, a los que habria que afadir la nefropatia por abuso de analgésicos fenacetinas)y la nefcopata de los Balcanes. En el 70-80% de los pacientes aparece hematuria macroscépica, siendo el dolor edlico por abstruccién ureteral la segunda queja en frecuencia de apari- -UEROA hematuria también of la maifestacén mi fecuente dl hiperme- Diagnéstico La sistemstica diagndstica es basicamente la misma que para el tumor vesical. Es decie, ecografla (detectaré hidronetross del lado del tumor), UIV (se veré un defecto de replecion no compatible ‘con un edleulo 0 una anulacién funcional de ese sistema excretor), TC para la estaiicacign (Figura 23), 33Figura 2, Eeogatia Tumor vscal conzons as Fn estos tumores la citologia urinaria aumenta su eficacia si se ob tiene de forma selectiva, cateterizando el réter del lado afectado. (Otros elementos de diagnstico son las biopsias por cepillado y la Casos clinicos representativos \arén de 57 aos famador, que consulta por hematuria terminal, pols: uli, urgencay dolor miclonal, Present cologlasurnarias post ‘es de carcinoma urotlia ye estudio anatomopatol6ico tras Ia ‘én transuretal es de carcinoms in sity efas, con Inte ‘rica tratamiento eténdar srs 1) Install acto Calmette-Guerin 2) Ciecomi dal 2) tlcone con mito. ') Quimioterapia con cpa. SAMSON 96 «carcinomas del tracto urinario Uureteropieloscopia, elemento que, ademds de ciagnésico, puede tener un fin terapéutico en tumoces de pequeo tamaio y aspecto superficial (Figura 24), ' Sospechs detumor rote Chcogas rtrd ingen mw ey ereeceee eae opsanveda@——————eTh 212 TAT! 4 4 + + Someries Ms oman nse Peloyatortogscs (HSH aes fecie CCrtgissdecnesanblety =C°T# Figura 24, alortma dagnoscoterapéutco en ura de ee Tratamiento El tatamiento estindar es la nefioureterectoma radical con extirpacién de un rodete perimestico vesical tal extensidn es necesara po late enc a la reciiva de estos tumores. Es planteable, sin embargo, el fempleo de tratamientos conservadoes en caso de tumores poplars, no infilrantes,inicos y de peque'io tama. or de a vejiga ye rin contrala Es necesaio un segulmiento poste teral, ya que un 20-30% desarollarin un tumor vesical metacrénico ‘un 2% en el sistema colector contralateral Mujer de 6 aos ques dlagnortiada de carcinoma de cus esamoses el igono veel con invasion dela capa muscular. Cul seri suactitud terapautin onestecaso? 1). Quimioterapia dys, seul ce ctectomia aia 2) Reveein vansural seq de nmunoerapi intravesical (AC) 3). Ctectomieredcal con extpacn dara anterio evaga, fadioterapi exten, sega de qinoterapla con ciplatin. cawede 2 ven so, el lanes, tral coy wd yy Urologia Casos clinicos representativos ‘Unpatented 6 ahs acudea consulta pr sndromemiclona de dose ‘ss de evolu. flere que su MAP lea dado tratamiento antbétco le ha reallzadoculivos quehansidonegativos.Serealiza una ecogralay una ‘womeua que son normals yuna urografiainravenose que no evidencla _ateracones.Eatadstscopia no se observan lslonesintavesales Las ‘ologiaswrinavas son sugestivasderaligniad, Shale incorrect: 1) tvatamientodeclecin ser lsinmunemodlacin vse 2) ExinprescndBe reali deopsias aa contamacén deldiagrstica 3) Seca tras as naan = deben epics cos dos veces rb 4) Uacectorie latin al en nachos de estos pacts, ca ‘Una pacente de $8 aos acude po polagulurla de dos aos de evolulén, ctrl y dolor hipogdstce. Negs haber vst sangre en I ovina y sf ‘madre, efile la respuesta correcta 1) Sedan ela bop esta pacene 2) Una dstasopia permite con el cogs, 3) ler tatamientos empleeds hasta el moment han demesade una gran sac. 4) May proboblemente los cuiossednpostvos fc [AS6-yearekdmalepresetstohisphyikian with complaints of veined ‘hematuria with no accompanying symptoms. He says he hada similar ep: ‘rd 6 wooks ago, Hehas been smoking more than one pack pr day for 33 years He has hypertension ands curently seeing a neurologist because ‘hehas severeheadaches. Regarding the diagnostic workup ofthis patlent which ofthe following dausesis core? 1) Ifhehasa urothelial unex olay wile ley postive 2) Anegatve echography ues outa ary atmo. 3). -Anegatve cystoscopy rules out the presence of papi turn the ur savy ede 4) rele soi indicate we have more than one negative cystoscopy. in ‘ero ule out in stucarenem omc onsen ‘As6-yer-old female complains of tritative micturition syndrome forthe last few months, Several urinary cultures have been performed with nega- ‘ive resuts She usually smokes, has typelldlabetesand hypertension Uri nayss shows mcrohematuria Which ofthe following option iincorect? 1) ifthe yology is poste smoking cessation woul help in dishing the 2) -Aansuethvaeseton may be ncesayin ode to stage the ese 3) Autne PR et shouldbe performed 4. Urlooe echography recommended Cone answer: 2 Apatient whounderwenta transurethral resection of urinary bladder o- ‘son has ben subsequently prescribed BCG immunotherapy. Which ofthe {eliowing isthe Incorrect answer? iy lea symptoms that re very wel o> 1) 8 inmunotherey prod “te ‘ {3° The mechanism of action f 8 consls of an mmune-boostng effect. 2) 8G heap hold nt be ued in Inne deen pent uch tenBvARADS 4 8 heap shoul ented n pets wth ieee ok umes and elated is ofrcuene or prowession . Coneetanawert ss 1 esyeorold male undergoes « wansurethal resection of urinary adder taro, Pathology report describes the sion as aT2G3. Which of {hefotoving sth coectmanogement ofthisptont? 1 sc theray hell bene 2) Gosefatowp. 3) faa poprosattomy 4 Aconplete staging stud sculdbe pared. Conectansner 4 35. O7 meme ciecnem cnet OER am TUMORES TESTICULARES PSs olscae Rosse os tumor testilares seep sda mss rcuane nel varen joven tater esc Lata cureconesmayr del 30%, probie serge (posesdeccore [eine ye dupes, ie bs Degas, coon poe Theanine septa Soe {ttumer testicular ms ecuerte esl seminoma, No obstarte et es muy val sag edad de paclent. ‘Una mas tesla por encima eo 0 aos debe hacer pensar en un oma ttumertpco das sgenese gonadlesesel gonadobestms Laces frecuentes una mass esc inlora. €treminama nunc produce went, emo water a orgulctomi por anginal seal entdoslos ass. reminoma erases Por allo puede saree aloterapin como tratamiento en lo primero etaos Sisetvata de un esata avanado se empl cuinicterapie Lor tunes na sminmatass rata con orquecomis + quimotrpia. No obtants, le un tuorimado sltestcl puede plnteasela glans la quectomi 7.1. Etiologia y epidemiologia Los tumorestesticularessuponen e1-24% de ls neoplasia en varones,y son las neoplasia s6lidss ms frecuen tes entre ls 20 y 35 alos Presentan mayor incidencia a mayor desarollo dela sociedad, y también en a raza blanca mis que en las dems, La tata de curacin es superior al 9%, 195% de ellos proceden de céluas germinalesy, aunque globalmente el seminoma es el mds fecuenta, la n= Cdencia vara sein el grupo de edad considerado, E 5% restate se reparte entre tumotes del esoma gonadal (1-29), linfomas (199), gonadoblastomas (élulas germinales y del estoma metistass y ots. Los factors de riesgo para ol desarollo de tumor testicular son criptorquida, historia familiar de neoplasias testiculares en parientes de primer grado (pacre, hermano), tumor previo en el oto teste, infertilidad ysincrome de Klinefeter. Los tsticulos no descencidos tienen mayor riesgo de desarollartumores,y esta probabilidad ‘aumenta sla stuacién del teste es inraabsdominal Asimismo, etstculo contralateral, aunque de lcalizacién ‘crt, tiene una incidencia mayor; de hecho, el 20% de los tumores en pacientes con criptorquidia se des toll en el testiculo no criptorquidico. Por estas razones, los tstculos na descendidos deben descenderse, | preferiolemente enve ol primer y segundo afo de edad para faclitar su sequimient y, con ello, ladeteccia de {un eventual tumor. LUnavezaleanzada la puerta, unteste crprorgtco no descend probablemente dba extpare, dado que estos teculospierden la capacidad de espematogénesisyconservan su potercial maligrzante, No oben, hay autores que prefieen no exrparos, siempre y cuando se pueda descender la bola escotal, ya queain pulen mantener au fincién endocrina Geceora de eststroa) (otros factors que se pueden encontrar relacionados son las hernias inguinales infants (no demostado) y la orqutis urlana secundaria al paramixovius causante de la parotid (sempre que haya producido aol) y, 7ASE TANEN 07 Fores testiculares, entre los factoresKxics, la exposicin a raiaciones, fventes de calor, productos para tefido del cueroy estgenos intrauterino durante el primer trimeste del embarazo, Aunque ente un 8 25% de los pa lenses presentan historia de raumatismo testicular, todos los autores ppatecen estar de acuerdo en que este supone ms bien el motivo por el ‘quese descubre una masa escroal,y no su origen, 7.2. Anatomia patolégica Los tumorestesticulates se suelen originar como una masa testicular introparenquimatosa. A partir de ahi, pueden quedarse lacalizados 0 metastatizar, La localizacién ms frecuente de metistasis son los gan ios retroperitoneales (casi sempre e el primer escalén en la disem- naciGn);posteriormente puede aparocer la afecién medlastinica, de \isceras abdominals y de pulmén. Hay que tener en cuenta que el testculoizquierlo dena a fs ganios paraasticas y preaéticos a nivel de L2. El dorecho deena a ganglios in teraoriocaves, precavos y preaérticos, también a nivel dl hilo renal La ciseminacién hematégena es menos frecuente, salvo en el corio: carcinoma, via vasos esperméticos, siendo los puntos ms habituales ‘de metistasis: pulmsn,higada, hueso y SNC, por oxden de frecuencia Los tumorestestculares se dividen en dos grupos tumores que no det van de las elulas germinales (5%) y tumores que derivan de las elas ‘errinales (95%); asu vez, esos lkimos se dividen en seminomatosos Y p0serminomatosos (Tabla 14). cen “Tumoresde un ipo histlisico Tpke | ‘aaplsco Petemivioma Tumor delsaco tel (eno endodémico) Terres cts Lig Cocca | eral Tamotsu Serta secs ‘onades riinos “ola 14 Tumors de test. Casiicalén Nsoliles Seminoma. Puede aumenta el tamafo testicular hasta 10 veces sin tlstorsionar su morflogia. Ocasionalmente se presenta extatestic lar en medlastino (la mis fecuerte,retropertoneo, 0 regién pineal de forma primara. Se han decrto tres ios hstologicos: seminoma Xipico, anaplisico y espermatoctico mis fecuente en individuos ‘mayores de 50 afc. El seminoma puto. no es productor de marca: dorestumorales, peo hasta en un 15% de los casos pueden aparecer éluas de sineitiotofabast,produciendoelovaciones dela HCC. Carcinoma embrionaro. Tienda meastatizar de forma temprana Forma masas més inegulares y heterogéneas que otros tumores. 38 Tumor del seno endodérmico. Este tumor fue deserioiniclalmen: te como una forma rara de mor infantil Se encuentran elemen tos desaco viteling en el 38% de los tumoreststiculares del adul- Coriocarcinoma, fn el estudio histoligico tiene que contenerele- rents de sncittrofoblast y citotofablaso para ser considerado come tal En ol momenta de! diagnéstico, gneraimente exsten metistasis a tlstancia suelen ser via hemat6enal y un tumor primaro testicular quero. Raramente es puro Teratoma. Por dejniién, se encuentra formado al menos por dos capas distinias de células germinal (endodero, mesodermo 0 ectoderm) + Teratocarcinoma. Tumor mixto con dreas de teratoma y de car- cinoma embionario. Un 64% tiene también seas de semine Gonadoblastoma, Contin grandes células similares al seminoma otras menores, coma eélulas de Sertolinmaduas ode la granulo: £2, Se asocia preferentemente a as génadasdisgendticasy estadas incersenvales. “Tumores de células de Sertoli. Foeman ireas tubules similares a lostbilos del testiculo prepuberal norms De comporamiento be nigno, es excepcional que melastatice. = Fee + Tumores de culas de Leydig. Peden verse crsloides en su cio plasma: Generalmente son benjgnos. Pueden ser hoernonalmente ac- vos, produciendo puerta precaz oferinizacén, informa. Tanto como localizacién secundaria © como oxigen primario (menos feecuente), una masa testicular en um var6n ‘mayor de 50 aos sugiere, en primer lugar, el diagnéstico de linfoma, Tras la orquiectomia o Ia biopsia testicular para el diagnéstico de certeza, ol tratamiento no varia respecto a los linfomas habi- twales, 7.3. Clinica Lamanifestaciin mas recuente es como masa esroalindolora. Con mu cha menor frecuencia ol matvo de consulta est originad por la presen cia de metstase ganglionaes (rasos supralaviculares 0 abdominals), © efectos endocrinosiginecomasia, pubertad precoz) E10 % dels tu ‘mores ee presenan como escrotoagudo en la urgencia my en lguraserformacades, como la sarcodos, que amentan alt fest sexton nor 7.4. Diagnédstico La exploracién fisiea de una snasa indolora, sin signos inflama- tors y de largo periado de evolucién, debe hacer sospechar un tumor testicular (Tabla 15). . un mig a ba de! fn dor aldrele. erado x dos nl tados hes tit eae co de stico habi- vale), los te Un clemento importante, tanto para su diagnéstico como para el seg ‘iento son los marcadoees tumorales: «-fetoprotsina (AFP) y fraccién {dela gonadotropina coiénica humana (HCG) (Tabla 16) Teal yep sn isn vascltintica Tesco eld con sin vsclretteno tna ean de con a menores de 2cm ‘Netstaisonganghor no regionals o pul aradors tumors ios no dspanibles Nivel e mareadres sorte: ba 15x nsy PCG 30009 AFP< 1000 Lottentie 13 y Idx no plCGente 5.0009 $0000 s2_| Lous oenopHce> sto oar > 10000 | Agrupacion por estadios TM testiculo(abreviado)* fxadoo is No wo xo! pia No mo stole | Galler pt wo Gtadone | Ganlquir 0 wo sadtolt | Gaskqulerpt | Culquer wi Tabla 5, Entadiacen cay ptogka “Tumor con une palabr aumenta PHC Sersoma nla leqehlet esl dgerinoms) Tumor con dos palabras aumentaaeroproeina “ebla 16 Marcadoestunorles en unores geile (aids pora vari yet) La AFP es sintetizada por els dol aco vitelin y, por tanto et pee Sent en tumors de sco viteino o seno endodermal, yn os carcinomas ‘erbrionaros. El seminoma nunca produce AFP. En cualquier cas, se debe tener en cuenta que la AFP es un marcadorinspectfio, y se podria ‘enconta elevado en enfermedades heptcas benign o maligas algu- ras reoplasas pancredica y dela va bila o en a ataiastlangiectasi, RDA AP también eleva en liu amin enateraciones dl cee fetubo nvr La faccién 8 de la HCG es producida por las eélulas del sinciiotrfo- blscto pesentes en el caracarcinomay, también deforma ocasional y de forma aslada, en alguns seminomas. En conjunt, ol 70% de ls tumoreststiculares producen alin marca- dos, luego existe hasta un 30% de mores con marcadoresnegativos al diagnstien Urologia La vide media dela a-etoproeina es de site das, frente a tres dias de la BHICG, Este dato es importante ala hora de vara la pesible presencia de enfermedad residual, ya que la elevaeién pesistente de uno de estos marcadores después del tratamiento supone la existencia de tumor no eliminado, La ecogratla testicular es un método sencilla y fable para la dife- renciacin entre masas s6lidas y qusticas, y su localizacién exacta intratesticuar 0 dependiente de los ancjos. Cuando, a pesar de los marcadores, os datos acogrficos son sugerentes de tumor, est ind: cada la exploracion quinigica a través de una incsin inguinal, para evita a posbilidad tedrica de implantes tumorales en la piel escrotal y tener mejor control de pediculo vasculolinitico a nivel del corn spermatic, Sila oxplracién confi la presencia de una masa, el testculo debe ser extrpado (orquiecomacaical. La evaluacion dela extensién tumoral se completaré mediante TC to: racoabdominal. As se constatat sa enfermedad est limita alts Uiculo (estado 1,0 existe afectacién de ganglos infradafagmsticos (estado 1,0 bien si hay incluso extensin supradiafagmstic 0 a 6. ‘gamos s6lidos estado I El sstoma de estadicacin ulizamiltiples variaciones, pero quiz la clasificacion mis aceptada sea la expuesta anteriormente en la Tabla 15, 7.5. Diagnéstico diferencial ‘Aunque frecuentemente la exstencia de un tumor testicular no plan tea dudas diagndstica, existen una serie de patologias testiculares que, junto con los tumores, pueden presentarse en algin momen: to dentro del cuado genérico que se denomina “escroto aguda”, Caracterizado por el aumento doloroso de volumen del contenido ‘scrotal, acompariado o no de signosinflamatorios (Tabla 17 y Fi- pura 25). + Orquiepididimitis: suelen presentarse con dolor intenso, eno jecimiento cutineo, fiebre,y a veces sintomatologia miccional. fn larexploracion, la elevacion del testiculo (sign de Prehn) dlisminuye el dolor (signo de Prehn postivo). En su etiologia se {eben considerar gérmenes de transmisin sexual en pacientes adultos menores de 35 anos, y uropatigenos (E. col) si superan cesta edd. Torsion del cordén espermitico: suele aparecet en a infancia © Ja adolescencia, con dolar de aparcién brasca y signos cutineos Inflamatorios crecontes a medida que progresa el cuadro, El teste se encuentra horizntalizado, y ocasionalmente puede palparse la «spiral del cordén totsionado En este caso, la clevacin del testicu lo increment la sensaciin doorosa. Hidrocele y espermatocele: son dos cuadios que raramente se presentan de forma brusea y con dolor agudo, fcilmente cere: Cables por la exploracin y su transilominacidn positive y, ante la luda, mediante ecografia oats Freh MtsOMA cl dolor Tertcvlohrzntaado Torséndelcondénespemico | Wesco honzonalzade EME er etculr Nase pape ndotore Toblo17-Diagnéstiko diferencia de stores testes 39ESSIEN 07 Tumores testiculares Figura 25. Piezo macroscopic de turer testi 7.6. Tratamiento Hasta la fecha no existe un protocol nico de tratamiento, pudiendo ‘rar incluso de un cent 2 oa, Siempre se realizar’ orquiectomia radical via inguinal, Posteriorment, el patlogo informara dela est pe histopatologica, A continuacién, el estudio de extensién mediante TC toracoabdlominopelvica y nuavos marcadores postorqulectoma. En funcin de la histologa y del estado, seasignard un tratamiento a cada paciente ROA oruletomi en lcnce de tastul s va ngural.En el cinco de "seco Seminoma Se caracteriza por su gran radiosensbilidad, de abi que la radioterapia haya sido la base del tratamiento de estos tumares. Actalmente, la ‘quimioterapia obtiene resultados similares. Estadio I.E tama tsricamente ests liad al tsticulo. No obs tante, se sabe que hasta un 20% de pacientes pesentan miero- metistasé a gangllos revoperitoneales, que en el momento del diagnéstico nove detectan, La presencia de micrometistais se ha relacionado con dos factres de riesgo: tumor de is de 4 em y la invasign tumoral de fa ete testis. En estos pacientes se aconsea ad- rminstrar radiotrapia 6 quimioterapia (cisplatin. Con eso, frente 2 los pacientes que optarontnicameate por observacidn, la eciva ‘desciende del 20 al 5% 40 {ECUEROA ping produce vémitos con mucha ecuencl Oto eects secund- ‘oeraunetoioe Estadio Matt, En este caso, of tumor ya est estendido a ganglios retroperitoneales, y requiere, por tant, tratamiento agresivo, Se tispone de dos opciones radioterapia sobre las cadenasafectadss Iteniendo en cuenta el teste afectado, se irradiaré @ unas cadens fanglionares w ota, 0 qulmioterapia BEP cspatino,etopcsido y bleomicinay, Ambos obtienen resultados muy similares. Estadio Mc-II (estadios avanzados). (I tumor tlene metstasi gan lonaves rettoperitoneales superioes a 3 cm, o afectacién supra tlatragmstica o de viscerassblidas, La ragotorapa deja de ser una ‘pci terapéutca, La quimioterapia (BEP) es la dia posibilidad, presentanclo una tasa de curacin de alrededoe del 0% Tumores no seminomatosos stad | Existen tres posblidaces erapéutcas ras a orquiectom = Obgervacin yseguimiento persica Tass dercaidas de un 20% Linfadenectoma retroperitoneal de estacficaciéin, pues asi se tiene certeza del estado y se reduce un 10% las recidvas (en Europa no est extend esta pedctca Quimioterapia proiictics (cepatina),y as se reducen al 59% las eecdivas, En aquellos casos en que evista jwasién vascular en Ia pieza de ‘orquiectom, ta tasa de recdivasasciende al 0%. Paece gic, fen estos cass, inclinarse de entrada por una de as ds ikimas op: Clones, La tasa de curacin aleanza el Estadio Ha-lib istricamente se realizaba lnfadenectomia retrpe. ftoneal completa como tinico tratamiento, pero ante tases de reci- diva no desdefiables, actualmente se indica quimioterapia de inicio EP), La taea de superivenca super e! 95% + Estadio HeIIl Antes dela aparicién dela actual quimioterapla, la supervivencia ea del 5.10%, Actualmente, el esquema de tata miento mayorariamenteaceptado es quimioterapa primara El uatamionto de la neoplasia testicular se resume en la Figura 26 eee ee 4 i 2 Ma, tb Pe gn | El a Ghimteola ns uiniterie awa 26 Algor de totaiento de aneopasitesticle Mas. Se de patco mor pr (omg nivel presen post Cuan haar e La his ‘edo 15% y no Da 38 ac ist ot aT at com re llsos 1 Se ads doy. ir dad, 20% sien rn Masas residuales Se define como masa residual Ia exstoncia de conglomerados adeno: piicos tas tratamiento quimioterpico 0 radioterdpico, Cuando ef tu ‘mor primar es un seminoma y exston masas residuales, la actuacién 2 suit ser si Ia masa residual es inferior & 3 em, tiene muy pocas probabilidades de contener tumor residual yno recuiere mis que ob: servacién. Pero cuando es superior a3 cm, se debe eealizar una PET (tomografia por emis de postanes, si existiora esta posibilidad a rive! técnico, pues detacta con una aa snsibildad y espcificiad la presencia de tumor residual. Si no se dspone de una PET siesta es positiva, se realizar clugia de la masa ‘Cuando e! tumor primaries un tumor no seminomatoso, se debe ren lizarexresis de dicha masa siempre, con independencia del tamafo, La hisologa de estas masasresiduales, una vez extirpadas, puede ser: tejdo necrético hasta en un 50% de las ocasiones, tumor viable en un 15% y teratoma en un 35% (esos, dejados a libre evolucién, pueden converse en teratomas malignes © producir pracesos compresivos con su cecimieno} Figura 27). Urologia as sminowa Wostmnowa | A, { Sorereconie 39 krtams Skeumar viable Obenacin <0 Fgura 27. Agere de atamlento des matas esas Casos clinicos representativos ‘Un hombre de 31 aos consulta por la presencia de una mas palpable ‘lteste derecho, deun mes deevolcin no dolores. su urélogolerealizn lua ecograia testicular, ena qu se evidencia ua lesion hipecola, bien lelimitade,intratestiulr Los mareadors tumoraleso-tetoprotena y B= HG som negatives La attud ms correcta de, entre as siguientes, seri: 11, Osdo que lor matador tumoralas son nagar, 8 dercatsneopaia tester equiee observa 2), Realacin do una trgraiacomputaizad toacoabéminopen 3) Blopsiawanseeota de testel, 4) Orqdectomi acca esperar resutado de patibogs, ra U4 eiognstc, entre os sigulenes, os mds probable en un no de atos con gos inequlvocos de pubertad precory queen a Ploracin,prasenta una masa en testculoderecho de 2 em dee mato? 1) Tumor de cua de Lye, 2) Seminoma. 3) Tumor delsaco wana, 4) Teton. Rea [A 35;yearold male presents to your outpatient clini with a 3-month story ofpainiess swollen testice Tumor markers a-FPy B-HCGareele- vate Which ofthe following is the most adequate answer about this case? 1) The mostly agnosis isa pure seminoma. 2) The mostly agnosss yolk sac tumor. 3) Tumor markrs an be used for folow-up. 4) Theelevated HCG det related tothe presence of hematogenous me- ‘astaieesins Coneetanswer3 ‘A 32-year-old patient present to hs phyiian saying that his testicles thaveinceasd in size forthe ast 2 months. Physi exploration shows a palpable ump in sight testicle. Ultrasound shows an intaparenchyma- ‘ous sion with elections. Mark the correct answer: 1) ‘An inguinal oreictomy inated. 2) Ranscta orchiectomy snacated. 5) A contalatera testicle Bopsy shouldbe performed. 4) The atone sould ecevenecadvant chemotherapy. Comect ane: aASSMAN 07 Tumores testiculares a | gegeSpars 7 08 cnr meat TRASPLANTE RENAL Sola ORS sed D__Usscaussmis recuentesdensufcencla renal rnin sn a dabetes melts glomerlonetitis B __Lecinice caractoritica del rochazo agude es; febre,hipertension y dolor en el fran del injert. @_ttrechazo egude protuce cligurs, no pou. Lomi inpotame de et term bron de cha debe sen lech fo 8.1. Indicaciones Las dos enfermedades que mis comcnnente abocan a una insufciencia renal terminal irreversible, tratable ‘mediante un trasplante renal, son la glomeculonets la dlabetes mellitus insulinodependiente (tras causas importantes son + Poliqustosis renal. + Nefroesclerosishipertensva + Enlermedad de Aiport. + Nefropatia iA. + Lupus ertematososistémico + Nefroesclersis. Nets interstica + Pielonetits. Uropata obstructiva Los mejores receptors son indviduos j6venescuyo fallo renal no se dba a una enfermedad sistémica que pue- a dafar el in trasplantado 0 causa la muerte por causs éxtrartenales. Generalmente se suele mantener a receptor en tratamiento con diss durante un cierto tiempo previo al wasplant, 8.2. Contraindicaciones Los contrandcacones absolute sn sige: + nfecclin av + Enfermedad maligna que no peda sr eradicad 1 sospecha dene cuplmiento trp del protcao inmunosupesoe. + Glomerlonfite ata. {txpectatna devia vedi por enfermedad de base del pacente {presencia de anticueresprefomados Heres angens dl donate En referencia a las eontraindicaciones relativas del trasplane real se debe decir que estas se han ido modif- ‘cada a lo largo de los aftos, al mejorar la técnica y ls cuidados prequinirgicos y posquirirgicos, En muchas ‘ocasiones, el tasplante plantea menos riesgo que una hemodilisis erénica 43MNT 8 -Frasplonte renal Actualmente se consderan containdicaciones relavas la edad ava zada, [a oxalais, la amiloidoss, a enfermedad iliofemoral aclusiva, las anomalias del tract urinario inferior ola alkecacionespsiquaticas saves. 8.3. Complicaciones Las complicaciones que se pueden presentar son las siguientes: + Rechazo (Tabla 18). Recureencia de la enfermedad en el in trasplantad. Minaos, ‘Ae peeormods “mbox mirovae G0" Isquemia oinarto + Complicacionestéenicas. Complicaciones vasculares, hemorraga, hipestensin por estenosis de la arteia renal, wombosis venos, ccomplicaciones del tracto urinario, necrosis tubular agud, linfo- cles Complicaciones no téenicas Ifecciones bacterianas y oportunis- tas en eelacién con Ia inmunosupresin, hiperlucemias, compli- ‘caciones gastointestnales, hiperparatioidismo y tumores (cin- cer de piel y de labios, carcinoma in situ de cévix, linfomas no Hodgkin; guardan relacién con ol tratamiento inmunosupresor Puede aparecerhipertensién debida a enfermedad en los rfiones originales, como consecuencia de rechazo, par estenosis de la Anastomosis de la arteria renal 0 por toxicidad renal por ciclos- porina Netectomia deli Heeger Detdelcomplamanta | PitWen eapaates | Dos endoetl A Obs conte ymca fede a ae semanas Calla) Forme voscuarmeads por Ae |» Boos de exteroes Ga vas suse er vesitent) Ae Infliad detinfoctos |- Ferma cehdatububintestical_ | Acmonodonaes Meses ator | Humoral cela, {oti rte aumentads | Nohayconuct de HTA romeo ‘Niche tds L ‘Glomeopata | “abla -Rechaz ene vasplane eral ‘Unpacante de 35 aos, con nsuficlenca renal ric, secundaria pelo~ ‘ets rénca rece un rasplnte renal de cadiver con el que compartia ‘dot dentidades en Ay By una en DR Recibe tratamiento Inmunosupresor ‘on closporina A y corticoldes en dosisestndar. Enel posopratri n- rmediao se observa buena duress, y no es necsaro ol tratamlento sus tiutve con hemosllii En al 5. dia de evolucén el pacent presenta {here de 38, 1A do 180/110, ligutay dsminucin en le concetraton ‘winaia de sod. dlagnéstco mas probable seria: 1) Infect espitoria. 2) Planets gud cline reat 13) Reciva desu enfrmedsd renal 4) Rechszo agua delet rna. fea7 09 Eun ene OE Rens UROPATIA OBSTRUCTIVA Aspectos esenciales D _suopats cbse puede produernsutcenc realsino sereuehes tempo. DB _ Bicol setenr present en a ssrxctn agua. Snembng.en crn es fete svausenc ‘See tener on ie el oped fen Tope exc B__Desputs de resoer una uropatie dbsretva puede produce ua fre de pobur 9.1, Caracteristicas + Detencién de jo de orina en cualquier punto entre los clices rnalesy el exterior (Tabla 19) Su imporiancia reside en el desarrollo potencal de insuficienga renal, por lo que tiene importancia Ia obs- truccién urinaria bilateral la unilateral sobre Fi86n tinico funcionante, + Una obsttceidn de mis de un mes de duracién puede dar lugor a un dafo renal funcional y e= twucturl permanente Pun Pon lraee ftenosscongénta | reer evacvo Veja newrigana Tumoresthipemehoma, | Eseness pasineccosa |- Rinbaenheradura | Veiga aomialesib sobre Urotetoma| xenon postumstcs | boss retropertoneal | Lis Necross papi xenon qvemea | Tumor ptt, ‘aja tons tstn Bajo L3 Coigelen jin gineolgicos) | Dstuncn dela union ipsa prostatic UUpeduaitgene piouretoral efujovesoureterl Tabla 19, Clficacon dea rope obsructa 9.2. Clinica La forma de presentaciéndepende dels siguientes factores: + Etilogia de la obstruecidn. Prosenta a clinica propia dela enfermedad de base + Tiempo deevolucién, La agua suele cursa con door (slico netic, siendo la ena mis recuenternen- te asintomitca. Lugar de obstruccin: Tracto urinario inferior (uretra y vega). Cusa con retraso pata inca la mieclén, clsminucé de fuerza Y del tamatio dl chorro, goto terminal, hematuria, escozor al ona, orina turbia,retencin aguda de ‘rina 0 incontinencia paradéjica *miccin por rebosamiento) = Tracto urinario superior (uréer yr. Estos pacientes presentan dolor en el flanco (rnin y ure prox ‘mat, dolor en flanco con iradiacin a genitals (uréer medio} osindrome micional(uréter terminal, 45AAT 09 «cpa obstruct DDespus de resolverse una obstruccin, sabre tod ses crn, puede preductse una fase de poiula, Esto se debe a que, a nivel tubular, {Cuando se ralentiza crénicamente el flyjo urinario, se genera una in Sensibilidad a la ADH transloca (dlabetes insipid nefrogénica) deat [a polutla 9, . Diagnéstico Fl diagréstco de seguridad, la valoracién de la evoluci, y el pro- rnéstco son ecogrticos. Adems, son ils la anamnesisy la explo- ractén fica, laradologia simple (conveniente en liiasis radioopaca), "rograffainravenosa (Confira una posible anoralfa funcional y dit fen Iiisisradiotansparent),cistogafa, estudio metabslico (itil en prevencién de recidivas), TC abdominal, ecogafa transrectal, biopsia prosttca diigida, pelogratiaretrégrada, nefostograia,cistoscopia, flujometa, cstomanometa y citologi uinara, 9.4. Tratamiento Es necesario restablecer el uj urinario. La mayor parte de las veces se realiza mediante litotcia 0 cowteecin quirirgica. Sila obstruccién es agua yo bilateral, la desobstruccién es urgente, y puede lograrse mediante un sondaje vesical, alla vesical caéter ureteral 0 nefrosto= ‘mia, En caso cantar, hay que valorar el grado de sufrimvento renal su reversbilidal.En fos casos en que hay destruccinireversible de lava urinaria, es necesario realizar una desivacién urinaria definiiva (Figura 28), | | weraveseat SuPRAVESIAL | ee Foster | + + | Raa aurea) Peeeseceeceee eee a jae { betasinanve Sccewie (roostonifdobie) Figua 28 rocedimleto de actucin pte sn uropat cbstuctva ‘Army patent ough tthe emergency eprint th com plaints of urinary incontinence. On the one hand, he says he is notable to Urn he wane and on tm th ed ese cont tring ny fg Afe ens ee ee silanes ond fava nate provement ering stent wih eerie eae 1). Naserapubic tstomy shou be performed. 2) Foy eathaterzaton should be ted. 3) Amigolneaic agents ar nccatec, 7-110 (rE epee AOE rey DISFUNCION ERECTIL Aspectos esenciales a ceausa ns recut de cstuncon edi es vscula. enfermedad endocina mis relaonsda cone el cabstes malts senate contin en pacets que toman rats émacrs donors de do nin en paces con Infrtoaqudo de mccrio tANen is tirossasmeses,yenpacenesconinsinaenaa aaa grave angnalnene, ‘Senex o etme. 10.1. Introduccién La disfunciénexétl (0) se define com la ncapacidad persistent orecurerte para conseguir © mantener i suf- iene rigez del pane que permia una relacidn sexual safactria. Dee tener una duracién minima de ves mess, 10.2. Prevalencia En Estados Unidos, en un estudio en varones de ene 40y 70 aos, se estins que la prevalencia global era del 5256, 10.3. Etiologfa Se puede clsiicar en + Organica. Causas vasculares (as ms frecuentes 60-80%), neuraligcas (10-20%), hormonale (5-1 0%) 0 locals + Psicdgena. ‘+ Mita. En la mayora dels casos de etiologta rginica se aRade un componente pricoligico, 10.4. Factores de riesgo + dad: factor independiente + Diabetes: sla enfermedad evoctina ms recuente asociadaadsfuncion exci, significa una prebablidad tres veces supetior de pesentar DE. stn implicados mecanismos vasculares, nauroptico y dsfuncin gonad + Enfermedad cardiovascular: cardiopata,hiperensin atrial, enfermedad vascular periféricay descenso del colesterol HDL se han elacionado de manera clara con la disfuncidn erét + Tabaquismo: factor independiente + Secundaria a farmacos: aquellos que causan hiperprolactinemia, que dsminuyen lo nveles de testoserona, picotrapos yanthipertersivos. + Secundaria a consumo de drogas: cocaina, heroina, etcetera, + Trastornos afectivos: depres, arRMSE 1 - Cisiuncisn evéctil 10.5. Diagnéstico Fl diagnéstico debe basarse en ls siguientes componentes: 1 Historia clinica y sexual investiga los posibles factor’ de riesgo limplicados. + Exploracién fsica: encaminada a descartar enfermedad vascu: lar, enfermedades neurolégicas, trastomos genitales y endoct ‘nopatias. En varones mayores de 50 afos se incluirs tcto rectal + Determinaciones analtcas: glucemia basal, perl ipcico tesos- terona total libre y prolactina, Ademis, es convenient solictar Ihemograma, funciéa renal y hepatica. + Pruebas especalzadastincamente en ocasiones muy solecionadas 10.6. Tratamiento ‘Se puede estructura en tres escalones 0 etapas, que serinsuperadas en funcidn de fracaso del escalin previo. Farmacos orales rato de sildenafil: se considera actualmente como el tatamien to farmacoldgico de eleccn en a DE. Hoy en cla existen nuevos fGemacos basados en él, como vardenafiloy tadalafil, Se trata de un inhibidor de la fosfoiesterasa tipo 5 (PDES). Induce la relaja-

También podría gustarte

• Orgullo y prejuicio: Clásicos de la literatura

  

  De Everand

  Orgullo y prejuicio: Clásicos de la literatura

  Jane Austen

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (20517)
• Amiga, lávate esa cara: Deja de creer mentiras sobre quién eres para que te conviertas en quien deberías ser

  

  De Everand

  Amiga, lávate esa cara: Deja de creer mentiras sobre quién eres para que te conviertas en quien deberías ser

  Rachel Hollis

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (681)
• To Kill a Mockingbird \ Matar a un ruiseñor (Spanish edition)

  

  De Everand

  To Kill a Mockingbird \ Matar a un ruiseñor (Spanish edition)

  Harper Lee

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (22901)
• • Revistas
  • Podcasts
  • Partituras
• Matar a un ruisenor (To Kill a Mockingbird - Spanish Edition)

  

  De Everand

  Matar a un ruisenor (To Kill a Mockingbird - Spanish Edition)

  Harper Lee

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (23003)
• The Hobbit

  

  De Everand

  The Hobbit

  J.R.R. Tolkien

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (24585)
• Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  

  De Everand

  Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  Stephen R. Covey

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (2499)
• Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  

  De Everand

  Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  Stephen F. Kaufman

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (3321)
• Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  

  De Everand

  Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  Stephen R. Covey

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (2506)
• Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  

  De Everand

  Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  Stephen R. Covey

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (2556)
• American Gods [TV Tie-In]: A Novel

  

  De Everand

  American Gods [TV Tie-In]: A Novel

  Neil Gaiman

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (12520)
• The Hobbit

  

  De Everand

  The Hobbit

  J.R.R. Tolkien

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (25133)
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  De Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R. Covey

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (2565)
• The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  

  De Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  Stephen R Covey

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (2475)
• The Art of War: A New Translation

  

  De Everand

  The Art of War: A New Translation

  Sun Tzu

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (3044)
• Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books

  

  De Everand

  Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books

  Jane Austen

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (19653)
• Good Omens: A Full Cast Production

  

  De Everand

  Good Omens: A Full Cast Production

  Neil Gaiman

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (10905)
• Freakonomics Rev Ed

  

  De Everand

  Freakonomics Rev Ed

  Steven D. Levitt

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (7848)
• Good Omens

  

  De Everand

  Good Omens

  Neil Gaiman

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (12010)
• It Ends with Us: A Novel

  

  De Everand

  It Ends with Us: A Novel

  Colleen Hoover

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (5751)
• American Gods: The Tenth Anniversary Edition

  

  De Everand

  American Gods: The Tenth Anniversary Edition

  Neil Gaiman

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (12945)
• The Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological Suspense

  

  De Everand

  The Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological Suspense

  Jeneva Rose

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (1107)
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  De Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R. Covey

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (353)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  De Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (3271)
• And Then There Were None

  

  De Everand

  And Then There Were None

  Agatha Christie

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (8933)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  De Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (5794)
• The Handmaid's Tale

  

  De Everand

  The Handmaid's Tale

  Margaret Atwood

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (13186)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  De Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (20013)