Pnfigo

Pnfigo
1760: Sauvages introduce el trmino pnfigo
1791: Wichman lo describe como una enfermedad crnica ampollar
1844: Cazenave describe el PF
1869: Hebra clasifica al pnfigo en V y F
1886: Neumann describe el P. Vegetante
1891-1902: Besnier y Brocq describen la AP y el signo de Nikolsky
1953: Lever describe el Penfigoide
1975: Jablonska describe el PH
1982: Primer caso de P IgA
1990: PP

Pnfigo
Afecta tanto hombres como mujeres
Edad media de presentacin 50-60 aos
Distribucin mundial
Incidencia 0.76 a 5 nuevos casos/ao/milln
16-32 nuevos casos/ao/milln en Europa del este
PV ms frecuente que PF excepto en Finlandia,
Tnez y Brasil

Pnfigo. Variabilidad tnica

Ms comn en los pases del este de Europa y en
judos Ashkenazi
Endmico en Brasil el fogo selvagem
INCIDENCIA
Pas

Casos/100.000

Alemania

0,098

Bulgaria

0,470

EE.UU.

0,420

Finlandia

0,076

Francia

0,170

Israel

1,600

Malasia

0,200

Pnfigo. Etiologa

Factores genticos: HLA-DR4 (DRB1 0402, DRB1 0406)

Drogas: antibiticos, derivados de la pirazolona, grupo tiol

Factores hormonales

Radiacin ultravioleta: exacerbacin de las lesiones en todos

los tipos de P

Dermatitis de contacto: al ajo, pesticidas, fenoles e imiquimod

Radiaciones ionizantes

Cicatrices quirrgicas, Quemaduras

Dieta: evitar ajo, cebolla, puerros, mostaza, aspartamo, taninos

Pnfigo. Patogenia
Desmoglenas
1y3

Desmoplaquina I y II

Periplaquina

Envoplaquina
Placoglobina
Desmoglena 1 y 3
Desmocolinas

Queratinocito 1

Espacio
intercelular

Queratinocito 2

PV

PF

P Vegetante
Neumann

P Eritematoso

P Vegetante
Hallopeau

PFE
Fogo selvagem

CLASIFICACIN DEL PNFIGO

Pnfigo vulgar
Pnfigo vegetante
tipo Neumann (grave)

75% de los pnfigos

Afecta mucosa y piel

tipo Hallopeau (leve)

Pnfigo foliceo
Eritematoso (localizado)
Fogo selvagem (endmico)

25% de los pnfigos

Afecta piel

Pnfigo inducido por frmacos

Pnfigo paraneoplsico
Pnfigo Ig A
Dermatosis IgA neutroflica intraepidrmica (NIE)
Dermatosis pustulosa subcrnea

ANTICUERPOS DESTINATARIOS EN EL PNFIGO

Enfermedad

AutoAc

Antgenos

PM (kDs)

Pnfigo vulgar
dominante en la mucosa

IgG

mucocutneo

IgG

desmoglena 3

130
130
160
160

Pnfigo foliceo

IgG

desmoglena 3
desmoglena 1
desmoglena 1

Pnfigo herpetiforme

IgG

desmoglena 1

160

desmoglena 3
desmoglena 1
plectina
desmoplaquina II
desmoplaquina II
BPAG 1
envoplaquina
periplaquina
?
desmoglena 3
desmoglena 1

130
160
500
250
210
230
210
190
170
130
160

Pnfigo paraneoplsico

IgG

Pnfigo por frmacos

IgG

Pnfigo IgA
tipo DPS

IgA
tipo NIE

desmocolina 1
?

110/100
?

Pnfigo vulgar
El 96% presentan erosiones dolorosas en las mucosas
El 10% slo lesiones cutneas
Afecta principalmente mucosas, cuero cabelludo, cara y
axilas
Lesin elemental: erosiones de diversos tamaos con
borde irregular mal definido, intensamente dolorosas
Las ampollas generalmente asientan sobre piel normal

Pnfigo vegetante
Piodermatitis-Pioestomatitis vegetante
Variedad rara de pnfigo vulgar, siendo el de Neumann
intermedio en gravedad y el de Hallopeau ms benigno
y autoresolutivo
Lesin elemental mas frecuentemente pstula que
vescula o ampolla. Posteriormente erosiones y luego
placas vegetantes
Afecta principalmente reas intertriginosas, cara y cuero
cabelludo
Pstulas de disposicin serpentina simulando el rastro
del caracol
Enfermedad gastrointestinal subyacente como Colitis
ulcerosa y enfermedad de Crohn. Miastenia gravis y
timoma.
timoma

Pnfigo foliceo
Lesiones escamosas y costrosas sobre base
discretamente eritematosa
No afecta mucosas ni las formas muy extendidas (pueden
referir ardor)

Distribucin seborreica
Evolucin; localizada durante aos o aguda y severa
desarrollando una eritrodermia exfoliativa
Signo de Nikolsky +

Pnfigo eritematoso
(Sme. de Senear-Usher)
Forma localizada del Pnfigo foliceo
Afecta slo zonas seborreicas (regin malar, pecho y
cuero cabelludo)
Se denomina eritematoso por su similitud con el lupus
eritematoso
Hay reportes escasos de las dos enfermedades
simultneas
La IF muestra positividad intercelular y en la MB
Ac antinucleares (+) en un 30-80% de los casos

Fogo Selvagem

PF endmico de Brasil, y otras zonas subdesarrolladas

Clnica, histolgicamente y la IF indistingible del PF
Placas eritemato-descamativas en reas seborreicas y
fotoexpuestas
Otras formas clnicas: eritrodrmica, queratsica,
ampollar exfoliativa, dermatitis herpetiforme smil y
pigmentada

Pnfigo herpetiforme
Variante clnica del Pnfigo foliceo o menos frecuente
pnfigo vulgar
Placas eritematosas con vesculas con disposicin
herpetiforme
AP.: espongiosis eosinoflica con pstulas subcrneas y
mnima acantolisis
La actividad patognica del autoanticuerpo IgG es ms
dbil que en el pnfigo vulgar

Pnfigo herpetiforme
Los autoanticuerpos IgG se ligaran a la
desmoglena 1 del queratinocito al que
induciran a producir IL-8.
Esta citocina sera quimioatractiva

neutrfilos
liberaran proteasas
daran lugar a la formacin de ampollas.
El tratamiento con sulfona y pequeas dosis de
esteroides ofrece buenos resultados

Pnfigo inducido por frmacos

Forma poco frecuente

Grupo tiol (-SH) en su molcula

Entre la administracin de la droga y las lesiones: semanas o meses

Signos prodrmicos: exantema o lesiones anulares (simulando

reaccin medicamentosa)

AP: espongiosis eosinoflica con necrosis epitelial e infiltrado en

banda denso. Puede haber ampollas a todos los niveles.

Mecanismo de accin: acantolisis bioqumica o inmunolgica

Generalmente la enfermedad remite cuando se suspende la droga

FRMACOS IMPLICADOS EN EL PNFIGO

Cefalosporinas
Antibiticos
Penicilinas y derivados
Rifampicina

Inmunomoduladores

IL-2
INF-

Grupo tiol

Captopril
Penicilamina
Piritinol
Piroxicam
Tiamazol
Tiopronina

Otros

Fenobarbital
Levodopa
Propanolol

Pnfigo paraneoplsico
Plaquinas

Polipptido 250 Kd: desmoplaquina 1

Polipptido 230 Kd: Ag PA 1

Polipptido 210 Kd: banda de migracin de
desmoplaquina 2 y de envoplaquina

Polipptido 190 Kd: periplaquina

Plectina
Desmoglenas 1 y 3
Prot. no identificada: polipptido 170 Kd: protena
que atraviesa la membrana

Pnfigo paraneoplsico
Criterios Mayores

Erupcin mucocutnea polimorfa

Neoplasia interna concomitante
Hallazgos caractersticos de inmunoprecipitacin en suero

Criterios Menores

Tincin citoplasmtica + del epitelio de vejiga de rata por IFI

IF+ directa perilesional intercelular y en MB
Acantolisis en la biopsia en al menos una regin afectada

Pnfigo paraneoplsico
Clnica:

Estomatitis grave que no responde al tratamiento

Conjuntivitis pseudomembranosa grave

Afectacin de mucosa gstrica, nasofarngea, vaginal y peneana

Lesiones cutneas polimorfas: mculas, ampollas flcidas, ampollas

tensas, lesiones en diana, ppulas liquenoides

Formas crnicas: lesiones liquenoides

Causa de muerte: bronquitis obliterante

Las subpoblaciones linfocitarias del infiltrado inflamatorio corresponden a

linfocitos CD8 policlonales

Pnfigo paraneoplsico. Descripcin de un caso y estudio de las subpoblaciones linfocitarias en el infiltrado inflamatorio.
Med Cutn Iber Lat Am 2000;28(2):52-57

PENFIGO PARANEOPLSICO SIMULANDO LIQUEN PLANO

Paraneoplastic pemphigus with clinical features of lichen

planus associated with low-grade B cell lymphoma. Int J

Dermatol 2005;44:366-71.

Paraneoplastic pemphigus mimicking erosive mucosal

lichen planus associated with primary hepatocellular

carcinoma. J Dermatol 2006;33:842-5.

Paraneoplastic pemphigus in association with a

retroperitoneal Castleman's disease presenting with a

lichen planus pemphigoides-like eruption. A case report
and review of literature. Br J Dermatol 2002;146:340.

Pnfigo paraneoplsico
Neoplasias subyacentes:

Procesos linfoproliferativos: linfomas no Hodking (42%),

LLC (29%), enfermedad de Castleman (10%), timomas
(6%), macroglobulinemia de Waldestrm (6%) y LB.

Sarcomas poco diferenciados (6%)

Muy raro en tumores comunes

Anhalt GJ, Kim SC, et al. Paraneoplastic pemphigus an autoimmune mucocutaneos disease associated
with neoplasia. N England J Med 1990; 323: 1729-35.

Pnfigo IgA
Dos patrones:

tipo dermatosis pustulosa subcrnea (DPS)

tipo dermatosis neutroflica intraepidrmica (DNI)

El signo de Nikolsky es negativo

las mucosas no estn afectadas por lo general.

descartar un mieloma IgA o una gammapata monoclonal IgA

(20 % de los casos DPS.)

Las lesiones tipo DNI:
lesiones pustulosas que confluyen en placas
patrn anular o circinado centradas por costras y pruriginosas.
predominan en las axilas e ingles, tronco y en la regin
proximal de las extremidades

Pnfigo IgA

Histolgicamente el tipo DPS muestra

vesculas y/o pstulas subcrneas, infiltracin

neutroflica con o sin eosinfilos y escasa
acantolisis.

El tipo DNI se caracteriza por vesculas y/o
pstulas suprabasales, infiltracin neutroflica
y escasa acantolisis.

En la dermis se observa en los dos patrones
clnicos un infiltrado perivascular de
neutrfilos, eosinfilos y linfocitos.

Pnfigo IgA

En la inmunofluorescencia directa en piel perilesional

se observa depsito de IgA intercelular con un patrn

similar al PV siendo la prueba diagnstica en estos
pacientes.
Se observan depsitos subcrneos en el tipo DPS
Suprabasales o en toda la epidermis en el tipo DNI.
Autoanticuerpos circulantes del subtipo IgA1
La desmocolina 1 es el antgeno en el tipo DPS
En DNI el Ag. sera una protena transmembrana no
desmosmica

Pnfigo IgA
Unin del anticuerpo con la desmocolina u otro
autoantgeno
una respuesta inflamatoria neutroflica
aparicin de lesiones pustulosas.
La sulfona es el tratamiento de primera
eleccin,

Pnfigo IgA

La sulfona es el tratamiento de primera

eleccin,

habitualmente a dosis de 100 mg/da
asociado o no a

corticoides orales y tpicos.

Si el tratamiento no es eficaz o no se tolera
se puede utilizar acitretin a dosis de 20-30
mg/da con o sin PUVA.

La combinacin de sulfona y acitretino

La colchicina.

PENFIGO. DIAGNSTICO

Histopatologa

Inmunofluorescencia directa: depsitos de IgG

intercelular

Inmunofluorescencia indirecta: Ac IgG circulantes

ELISA: detecta Ac antidesmogleina 1-3

INMUNOBLOT: detecta Ag en la epidermis de

queratinocitos cultivados

PENFIGO. TRATAMIENTO

Remisin completa del 38, 50 y 75% de los pacientes en 3, 5 y

10 aos respectivamente

Dieta hiperproteica

Eliminar los alimentos desencadenantes

Eliminar los frmacos desencadenantes

Uso de fotoprotectores

Proteccin gstrica y medidas profilcticas para osteoporosis

Mortalidad: 10%

PENFIGO. TRATAMIENTO

Tratamiento de eleccin: Corticoides orales

Se puede usar prednisona hasta 400mg/d/5-10 das

100-400mg/d/10d
100-400mg/d/10d

Fase de control

40-30-25mg,
mg,
40-30-25
hastaque
quelala
hasta
mayorparte
partede
de
mayor
laslesiones
lesioneshan
han
las
desaparecido
desaparecido

Fase de consolidacin

Dosismnima
mnima
Dosis
sinque
que
sin
aparezcan
aparezcan
lesiones
lesiones

Fase de mantenimiento

Corticoides en pulsos: metilprednisolona 1g/d/5d o

dexametasona 300mg durante 5 das

Corticoides tpicos: casos leves

PENFIGO. TRATAMIENTO
AZATIOPRINA

Inmunosupresor ahorrador de corticoides de eleccin.

Ideal realizar la medicin de la tiopurina metiltransferasa

(Espaa el 0,5 % de la poblacin presenta carencia total y

un 11,9 % dficit parcial).

Dosis inicial 50mg/12h. Dosis Mx 2.5mg/Kg/d

Efecto teraputico entre las 6-10 semanas

Interaccin con allopurinol, captopril y anticoagulantes

EA: alt. gastrointestinales, leve oncogenicidad

PENFIGO. TRATAMIENTO
MICOFENOLATO MOFETIL

Antagonista de la sntesis de ADN-nucletidos

Dosis: 40mg/Kg/d en dos dosis

Efecto teraputico entre las 3-6 meses

EA: molestias gstricas, astenia y en ocasiones

linfopenia y mielosupresin. Es menos

hepatotxico que azatioprina.

Caro

PENFIGO. TRATAMIENTO
TETRACICLINAS

Accin antiinflamatoria adems de la bactericida,

bacterioesttica.

Inhibe la quimiotaxis de neutrfilos y eosinfilos,

y de ciertas metaloproteasas.

Ms indicada para penfigoide y en personas

mayores

Pocos efectos colaterales

Mejor si se asocia a nicotinamida

TRATAMIENTO CON RITUXIMAB

TRATAMIENTO CON CICLOFOSFAMIDA

Paciente
Pacientecon
consospecha
sospecha
clnica
clnicade
depnfigo
pnfigovulgar
vulgar

Biopsia
Biopsia
IFD
IFD
IFI
IFI
ELISA
ELISA

Tratamiento
Tratamiento

Corticoides
Corticoidesorales
orales

1mg/Kd/d.
1mg/Kd/d.SiSino
noresponde
respondeen
en
22semanas
subir
a
1.5mg/kg/d
semanas subir a 1.5mg/kg/d

No
Noresponde
responde

Metilprednisolona
Metilprednisolona
1gr/d/4d
1gr/d/4d

Asociar
Asociarazatioprina
azatioprina
oociclofosfamida
ciclofosfamida

Hemograma,
Hemograma,
bioquimica,
bioquimica,orina,
orina,
radiografa
de
radiografa deTx,
Tx,
PPD
PPD

Ciclofosfamida
CiclofosfamidaIV
IV
15-80
d
con/sin
15-80 d con/sin
plasmafresis
plasmafresis
Inmunoglubilina
InmunoglubilinaIV
IV
2g/Kg/mes
en
5
2g/Kg/mes en 5
veces
veces

Rituximab
Rituximab
semanal/4s
semanal/4s
Asociado
AsociadoaaIgIgEV
EV

Pnfigo familiar benigno

DERMATITIS HERPETIFORME

DERMATITIS HERPETIFORME
Enfermedad de Duhring

Definicin:
Enfermedad ampollar crnica y recidivante. Benigna.
Edad: 20 a 50 aos.

Etiopatogenia:
Autoinmune: Ig A en los vrtices de las papilas drmicas.
Existen Ac antigliadina, antireticulina y antiendomisio

A. Patolgica:

Asociaciones: 80% enteropata sensible al gluten.

ampollas
drmicas en los vrtices de las
am
papilas por acmulos de PMN neutrfilos.

DERMATITIS HERPETIFORME
Enfermedad de Duhring

Clnica:

Diagnstico: Biopsia cutnea e inmunofluorescencia.

Tratamiento:

erupcin simtrica. Placas urticarianas, vesiculosas y

ampollares. Muy pruriginosas. Afecta codos, rodillas, nalgas,
regin sacra y cara posterior de muslos.

Dieta libre de gluten. DAPS: 50- 200mg/da.

Metahemoglobinemia. Antispticos y antibiticos.

DERMATITIS HERPETIFORME
Tratamiento
DIETA LIBRE DE GLUTEN

Los alimentos que contienen trigo, cebada o centeno estn

prohibidos, pero en cambio se permite la ingesta de arroz, maz y
avena

La DEG debe mantenerse de por vida, ya que la inmensa mayora

de pacientes con DH ven recidivar la enfermedad al reintroducir el
gluten en la dieta.

El resultado se observa despus de varios meses de dieta

La dapsona acta en pocos das pero no tiene efecto en la lesin

gastrointestinal ni disminuye el riesgo de linfomas

DERMATITIS HERPETIFORME
Tratamiento
Tratamiento
Dapsona o DAPS
Mecanismo de accin: antibacteriana, antiinflamatorio
(quimiotaxis de los neutrfilos, estabiliza los lisosomas,
inhibe las citoquinas)
Efectos txicos: hemolisis, metahemoglobinemia,
neuropata, hipoalbuminemia, etc.
Usos: lepra, AR, acn, otros.