FORMULARIO DE NOVEDAD DE INGRESO 0 ACTUALIZACION DEL TRABAJADOR DEPENDIENTE ‘COMPARIA De SEGUROS ALA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES STICKER DE RADICACION ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES www. positiva.gov.co TaANITE TIPO DE VINGULACION (Cerenbiewte O servicio womestico S auncon © senatencion (Qnaore comnanin CS aprennzsenn Soro PEE — Bocvocuwre TPE CSCC ww PRIMER APELLIDO | seeunoo aPetuno AREA PARA STICKER, NOMBRE [RAZON SOCIAL “Praca nowone ‘ecovn50 none euérone ru evecinontco eL8rON® ‘SEGUNDO APELLIDO ar feeaicie | et — =o iicioono § ELE Eater permanent fas isrinen dae") 2 conch SSE S| onmerreuivo 2=20n00 APeLLDO [Prmien woman SEaUNDO NOWERE ] a SS rama STE Sl eS INAGAENTO 5 i id Compatero permanente <3 SS Aisrtnsaidoe coon nee SSS El omen reno SEGUNDO APELUDO ( Frmen now seun0o wowane = PT peo rma Se, = kee ‘eoteo § it ropemeneeS einaie SS Orr fa covreuoo of 105 _oavos )_(WoMBRE: >) Soci ee en en bncsecs | Se SSrerorben Ae cumernate sone reuccnnon senensevre ra L J | Se ) caer — ok LA ENMENDADURA, TACHON 0 FALSEDAD EN LOS CAMPOS MARCADOS CON ASTERISGO GENENAN NULIDAD DEL FORMULARY POR ENOE EW LA SFILIAC -TRAFICO- unio 2014 SF. 91008No. 9999999 | FORMULARIO DE NOVEDAD DE INGRESO Y/O ACTUALIZACION DEL TRABAJADOR DEPENDIENTE A LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES Sefior trabajador: Bienvenido a la Administradora de Riesgos Laborales. Para registrar su afllacion debe ligenciar completamente el formulario el cual requiere agjuntar el documento de identidad del trabajador para su presentacién. Los espacios sombreados son para uso exclusivo de la ARL. Los campos sefalados con asterisco () no deben presentar tachones o enmendaduras. Diligencie e! formulario a maquina o letra imprenta legible y lara, sin borrones, ni tachones. Marque con una equis (X) la casilla que correspond asi: si es afiiaciin o actualizacién, TRAMITE, +aiiacion + Actualizacién En caso de que el trémite sea una afliacion marque con tuna (2) et tipo de vinculacion TIPO DE VINCULACION *Dependiente + Madre Comunitaria + Servicio Domastico + Aprenciz Sena +0K0 |. INFORMACION DEL EMPLEADOR TIPO y No. DOCUMENTO: Marque con una equis (x) la casila que corresponda asi *C si es Cedula de Ciudadania +N si es nlimero de identificacién tributaria. +E ies Cedula de Extranjeria o carat diplomatico, *P cies Pasaporte NOMBRE © RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: Escriba el nombre o razén social come figura en el documento que lentifica la empresa, I. INFORMACION DEL TRABAJADOR TIPO y No. DOCUMENTO: Marque con una equis (X) la casila que corresponda ast *C si es Codula de Ciudadania *T sies tarjeta de Identidad +E ies Cedula de Extranjeria o carat diplomatico. +P ies Pasaporte PRIMER APELLIDO, SEGUNDO APELLIDO Y NOMBRES: Escriba el primer apellido, segundo apellido y nombres, segin el orden establecido y conforme figura en el documento de identidad, FECHA DE NACIMIENTO: Escriba en nlimeros arabigos la fecha de nacimiento, segun el orden establecido en las casilas afio, mes, dia. De acuerdo con el documento de identidad SEXO: Marque con una equis (x) Corespondiente, M=masculino F=femenino. SALARIO: Escriba el salario basico del trabajador que se vincula, NACIONALIDAD: Escriba el pais de origen la casilla EPS - ACTUAL: Escriba el nombre de la Empresa Promotora de Salud a la cual se encuentra vinculado. AFP - ACTUAL: Escriba el nombre de la Administradora de Fondos de Pensiones a la cual se encuentra vinculado. INFORMACION DE RESIDENCIA DEL TRABAJADOR: Eseriba la direccién de su residencia, nombre del ‘municipio, nombre del departamento, numero de celular 0 ‘nn su dfecto el teléfono tj. CORREO ELECTRONICO: Escriba el Correo Electronico Personal OCUPACION / CARGO ACTUAL: Escriba brevemente la Ocupacién y cargo del trabajador segin corresponda de acuerdo a la tabla internacional de profesiones y Oficios. (cll ga) TELETRABAJADOR: Marque con una (X) si es o no Teletrabajador (Realiza sus funciones desde su domicilio particular) I, INFORMACION CENTRO DE TRABAJO CODIGO ACTIVIDAD ECONOMICA: Escriba el cédigo de la actividad econémica asignado por la persona autorizada por la ARL, (USO ARL) marca de agua DEPARTAMENTO: Escriba el nombre del departamento, donde desarrolla las actividades el Centro de Trabajo. MUNICIPIO: Escriba el nombre de la ciudad / municipio, donde desarrolla las actividades el Centro de Trabajo. TELEFONO: Escriba el numero de teléfono del Centra de Trabajo. DIRECCION: Escriba la Direccién donde esta ubicado el Centro de trabajo, IV. INFORMACION DE BENEFICIARIOS: Relacione los Beneficiarios acorde a lo establecido en el Art 47 de la ley 100 de 1999 Asi TIPO DOC.: C si es cédula de ciudadania, U: NUIP Numero Unico de Identiicacion Personal, E sies cédula de extranjeria o caret diplomatico, P si es pasaporte 0 Fisies registro civil de nacimiento y esoriba el nimero de identificacién completo conforme figura en el documento de identidad, APELLIDOS Y NOMBRES: Escriba el primer apellido, segundo apeliido y nombres, sagin el orden establecido y conforme figura en el dacumanto de identidad. FECHA NACIMIENTO: Escriba en numeros arabigos la fecha de nacimiento, segun el orden establecido en las casillas afio, mes, dia, conforme figura en el documento de identidad, SEXO: Marque con una equis (X) la casila correspondiente Mzmasculino F=femenino. PARENTESCO: Marque con una equis (X) el tipo de Parentesco. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL © PERSONA AUTORIZADA: Firma, Nombre y nimero de documento del empleador o persona autorizada FIRMA DEL TRABAJADOR: Corresponds a la firma del Trabajador. Para consultas adicionales comuniquese a la linea 018000 111170 desde cualquier lugar del pats sin costo alguno, en Bogota 330 7000 y en nuestra pagina de internet ‘www positiva.gov.co POR FAVOR ANEXAR FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD, A ESTE FORMULARIO PARA ‘SU RADICACI N. . LA RADICACION ESTA SUJETA A LA VALIDACION DE LOS DOCUMENTOS POR PARTE DE LA ARL.