ME COMPROMETO A COMUNICAR POR ESCRITO EN EL TRMINO DE 24 HORAS CUALQUIER

CAMBIO DE LAS CONDICIONES DEL EXAMEN DE SALUD Y ENTREGAR EN CINCO (5) DAS
HBILES UN NUEVO EXAMEN DE SALUD TOMANDO CONOCIMIENTO DE QUE LA PRESENTE
CERTIFICACIN DE APTITUD CADUCAR CUANDO POR CUALQUIER MOTIVO SE
PRODUJERA UNA INTERRUPCIN EN LAS ACTIVIDADES PRCTICO/DEPORTIVAS DE LA
CARRERA MAYOR A SEIS MESES.
ME NOTIFICO EN EL DA............ DEL MES DE.......................................... DEL AO..............
LUGAR..............................................................................................................................
...

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FIRMA DEL/LA ALUMNO/A

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FIRMA DEL PADRE O TUTOR

...
ACLARACIN

DNI

...
ACLARACIN

DNI

(En caso de ser menor de 21 aos)

DOMICILIO:
Calle
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Localidad: Pcia: C.P.

Telfono:

CONVALIDACIN DIRECCIN DE SALUD DEPARTAMENTO DE LOS ESTUDIANTES U.N.L.P.

FIRMA Y SELLO RESPONSABLE AUTORIZADO