HISTORIA CLINICA Y

EXAMEN MENTAL

Prof. Ps. Jos Luis Rossi M.

Historia Clnica y Examen

Mental

La historia clnica y el examen del estado

mental constituyen las bases del proceso de
elaboracin del diagnstico (desde el modelo
mdico).

Proporcionan un marco de referencia para

aproximarnos a los diversos fenmenos
psicopatolgicos, ordenarlos, clasificarlos y
describirlos, con el fin de hacer un estudio
completo de la anamnesis del sujeto y evaluar
su condicin actual.

Historia Clnica

Es principalmente una anamnesis , es

decir, una serie de datos biogrficos
acerca de la historia de desarrollo
biolgico , psicolgico y social de un
sujeto particular. En pocas palabras, la
historia clnica intenta responder a la
pregunta Cmo se convirti este
paciente en la persona que veo ante m
ahora?

Historia Clnica

El orden en el cual sern cubiertas las variadas

reas depende de las molestias actuales, la
forma como el paciente las relata al clnico y las
propias preferencias del clnico

No existe una pauta universal para realizar el

examen mental y registrar la Historia Clnica. El
modelo que se propone a continuacin intenta
cubrir las principales reas de desarrollo.

1. Identificacin

Nombre
Edad
Ocupacin
Estado civil
Direccin
Procedencia
Escolaridad
Vive Con

2. Anamnesis

Fuente de informacin
Molestia Principal
Enfermedad actual: Antecedentes y
desarrollo de los sntomas
Enfermedades anteriores
Historia Personal

Historia personal

Primera Infancia (hasta los 10 aos)

Segunda Infancia (desde los 10 aos

hasta el final de la adolescencia)

Edad Adulta (desde adultez temprana

en adelante)

Examen Mental

Es una recoleccin de datos que

evalan el estado mental del
paciente, desde el modelo mdico.
Est orientado a detectar signos y
sntomas en un determinado sujeto
en un momento dado

Caractersticas del Examen

Mental

Es directivo: El examen es guiado

netamente por el entrevistador (psiquiatra
psiclogo).
Est constituido por un formato de
preguntas estndar.
Los fenmenos que se observan y
registran estn siempre contenidos en un
compendio de psicopatologa (no como en
la entrevista psicolgica).
El examen mental es un proceso
descriptivo y no explicativo

Pauta de Examen Mental

1- Descripcin General:

Apariencia y conducta iniciales

Actitud ante el examinador
Reaccin del entrevistador al
paciente (contratransferencia)

Descripcin Especfica
(Semiologa)

Conciencia
- Se debe indagar si estamos frente
a un paciente lcido o si se
observan alteraciones
psicopatolgicas de la conciencia
- Alteraciones Cuantitativas
-Alteraciones Cualitativas

Psicomotricidad

Resulta muy importante en la descripcin

semiolgica del paciente, ya que es la
expresin final de una serie de instancias
psicolgicas que nos hablan del sujeto en
profundidad. Nos da la informacin por
ejemplo, de los instintos, la voluntad, estado
de nimo actual; adems expresa rasgos de
la personalidad y el modo de percibir el
mundo y relacionarse con l. (En trminos de
una visin general, por supuesto).

Psicomotricidad

Algunas alteraciones: hipocinesiahipercinesia, hipomimia, rigidez,

estrereotipias, flexibilidad crea,
estupor catatnico, negativismo,
entre otros.

Lenguaje

Detectar sus anormalidades. Identificar si hay

lenguaje notificativo, comunicativo o indicativo
Algunas alteraciones: bradilalia-taquilalia;
verborreico-logorreico; trastornos del lenguaje
escrito (alexias, hemialexias); trastornos del
lenguaje hablado (afasias); neologismos, etc.
Cabe destacar que el lenguaje puede ser un
indicador del nivel intelectual del paciente.

Pensamiento

Las alteraciones del pensamiento se estudian

a partir del discurso del paciente, es decir , a
partir de su lenguaje. Puede estar alterado en
4 dimensiones fundamentales.
a) Curso o Estructura: Continuidad del
pensamiento en cuanto a los principios lgicos
que subyacen al discurso y a su orientacin
finalstica (hilo conductor) . Ej: pensamiento
laxo, incoherente, disgregado, jergafasia.

Pensamiento

b) Velocidad: Taquipsiquia-bradipsiquia;
ideofugalidad, fuga de ideas.
c) Contenido: Por ejemplo, ideas
sobrevaloradas y delirio.( en todas sus
formas y temticas). Importante en el
contenido es indagar la presencia de
ideas suicidas.
d) Control: Por ejemplo, obsesiones,
fobias, pseudo obsesiones.

Afectividad

Se puede utilizar la percepcin

subjetiva del examinador (describiendo
y no interpretando) o bien preguntando
directamente al paciente.
Algunas alteraciones de la afectividad:
euforia-disforia; anhedonia, paratimias,
ambivalencia afectiva, irritabilidad,
labilidad afectiva, miedo, etc.

Sensopercepcin
a) Trastornos cuantitativos:
- Aceleracin de la percepcin (ej: Manas).
- Retardo de la percepcin (ej: Depresin).
- Intensificacin de la percepcin o
hiperestesia (ej: Efecto de la marihuana).
- Debilitamiento de la percepcin.(ej:
Depresin).
b) Trastornos cualitativos: Ilusiones,
alucinaciones

Alteraciones de los ritmos

vitales

Ciclo sueo-vigilia: Disomnias y

Parasomnias
Ciclo Menstrual: Indagar sobre la
regularidad de ste
Deseo Sexual: Normal, aumentado o
disminudo. Disfunciones Sexuales
(en cualquier fase)
Apetito y Conducta Alimentaria

Juicio

Para evaluar las alteraciones presentes

en el sentido de realidad del paciente
a) Juicio Social
b) Conciencia de Enfermedad
- Sin conciencia de enfermedad
- Conciencia de enfermedad
- Nocin de enfermedad

Funciones Corticales
Superiores

Es un apartado distinto al resto del

examen mental. Son preguntas ms
formales y estructuradas, generalmente
provenientes de test psicolgicos de
inteligencia. Sirve principalmente para:
1- Distinguir entre cuadros orgnicos
cerebrales y enfermedades psicgenas.
2- Estimar la inteligencia en pacientes que
se sospecha de deficiencia mental.

Evaluacin Estructural

No se incluye siempre en el examen

mental, pero resulta til para evaluar
la personalidad desde una perspectiva
estructural-psicodinmica. Incluye:
- Estilos defensivos predominantes.
- Integracin de identidad.
- Juicio de realidad.
- Vnculo y relaciones objetales.

Estudios diagnsticos
diferidos

Si la informacin recopilada es insuficiente

como para formular un diagnstico, se
deben complementar los datos con fuentes
adicionales.

- Realizar interconsultas: principalmente con

mdicos y otros profesionales de la salud,
para realizar exmenes fsicos, exmenes
especializados y de
laboratorio.

Estudios diagnsticos
diferidos
- Test psicolgicos (realizados por
psiclogos).
- Entrevistas adicionales con el
paciente.
- Entrevistas con miembros de la
familia, amigos, compaeros de
trabajo,
asistente social, para
obtener un diagnostico socio-familiar.