Pa os MODULOS DE AUTOINSTRUCCION Estos médalos han sido diseiiados para que les estudiantes aprendan en forma independiente sus contenidos, lo que permite una gran flexbilidad en su uso, en ténninos de lugar, horario y velocidad. Los temas han sido seleccionados especialmente para contribuir al aprendizaje de los contenidos teSricos en larotaciin extrahospitalaia de Enfermedades Respiratorias de cuarto afio de la carrera. Modulo 1 Lectura basica de la radiografia de torax Inoduccién Instruccioaes generales para uilizar este médulo Radiografia de torax Formaciéa de la imagen radiografica Calificacién de la calidad de la radiografia de térax Radiografia de térax nomal Imagenes radiograficas patolégicas Sombras de relleno alveolar Atelectasias dulos y masas Cavidades Caleificaciones Hipertranslucencia Hibrosis cicatrizal Derrame pleural ‘Neumotérax Comentario final Dr. Edgardo Cruz M. y Dr. Francisco Cruz 0. Permite aprender las caracteristicas normales de la radiografia de trax y los lesiones elementalesCursos Departa Modulo de autoinstrucci6n LECTURA BASICA DE LA RADIOGRAFIA DE TORAX Dr. Edgardo Cruz Mena Depto. de Enfermedades Respiratorias Dr. Francisco Cruz Olives Depto. de Radiologia Comenzar Oficina de Educacion Médica Escuela de Medicina PUCIntroduccién La radiografia de torax es el mas solicitado de los procedimientos radiol6gicos, sin embargo, la posibilidad de "vision interna!" que offece se ve limitada por dos fenémenos propios de toda radiografia: a) Telidos y elementos de diferente naturaleza pueden tener una misma densidad radioldgica. ) Estructuras tridimensionales deben deducirse de una imagen bidimensional Por estas razones, la interpretacién exacta y detallada de las imagenes radiolégicas necesita de entrenamiento y de conocimientos especializados que exceden alos objetivos de este médulo de autoaprendizaje. En este médulo se entrega al estudiante la base minima para entender qué dudas puede resolver con una radiografia de torax y qué significado y valor tienen las respuestas que recibird. Instrucciones generales para utilizar este médulo El médulo comienza con informacién basica de cada tema y sigue con una serie de radiografias reales. El conjunto esti disefiado para ser seguido linealmente, al ritmo de cada estudiante y en el momento que le convenga, pero sin saltarse temas. Lea cuidadosamente la informacién entregada, examine detenidamente las placas que se le vayan presentando y anote sus hallazgos en las hojas de respuesta. Sélo después de anotar y dibujar sus observaciones, pase ala siguiente pagina, para leer el comentario. Este orden es muy importante para aprovechar bien el modulo, ya que exige mas precisién y compromiso que observar répidamente la placa y leer de inmediato el comentario. La recompensa es una retencién muy superior de los conceptos. En resumen © observe la placa 6 Anote y dibujeSolo entonces lea el comentario Para imprimir las hojas de respuesta que va a utilizar alo largo del médulo puede escoger entre un formato html 0 uno pdf. este liltimo es de mejor calidad y puede ser guardado en su disco duro para uso futuro. Se requiere imprimir unas 12 paginas en total alo largo del modulo. ADVERTENCLA: Si en las radioerafias de su pantalla no ve los detalles descritos en el texto, asegiirese de ajustar el brillo y contraste de su monitor. Por ultimo, no olvide enviar sus comentarios, dudas o sugerencias alos autores del modulo, haciendo click en el icon que se encuentra al final de cada pagina. Comenzar la sesiénAtcas | Indice | Siguiente RADIOGRAFIA DE TORAX La radiografia de torax constituye la piedra angular del diaendstico radiologico y es indispensable en el estudio de la gran mayoria de las enfermedades tordcicas de trascendencia. La imagen es obtenida por impresién de una placa fotografica por los rayos que atraviesan al sujeto en estudio. En el examen def térax se emplea rutinariamente la placa frontal, obtenida con un haz de rayos de direccin posteroanterior. Segin el problema en estudio, conviene complementar con una placa en proyeccién lateral, que permite ver zonas que quedan ocultas detrds del corazén y separar lesiones que se sobreproyectan en la placa frontal. En conjunto, las dos proyecciones permiten formarse una imagen tridimensional aproximada. El poder de resolucién de la zadiografia puede aumentarse usando, como medio para aumentar el contraste, sustancias opacas a rayos: bario en el eséfago; soluciones yodadas en los bronquios (broncografia) o en los vasos(arteriografia). Es también posible obtener informacién adicional tomando las placas en diferentes fases de la respiracién o en posiciones que desplazan a elementos movibles, como ser liquide en la pleura. La radiografia simple de torax en sus diversas proyecciones satisface la mayor parte de las necesidades de diagnéstico por imagen en clinica respiratoria y es requisito para practicamente todos los demas métodos radiolégicas. Aligual que en muchos otros exémenes, la calidad de las respuestas depende de la precisién de las preguntas. Por allo la peticidn escrita de un examen radiografico debe inchur los datos necesarios para precisar cudl es el problema que se desea aclarar. Si el caso es dificil, es atl el contacto personal con el radidlogo. Como respuesta a su solicitud, el clinico usualmente recibiré una o més placas radiogréficas y un informe, para cuyo andlisis conviene tener presente los siguientes puntos: Es dificil que un informe escrito transmita fielmente todas las caracteristicas de una imagen, por lo cual conviene que el clinico identifique en la o las placas los hallazgos que el informe describe, de manera que se forme una idea lo mas real posible de la magnitud y calidad de las lesiones de su paciente. En casos complejos puede ser necesario que lo haga junto con el radidlogo. Todo método y todo observador tienen una sensibilidad y especificidad que muy excepcionalmente son absolutas, de manera que siempre cabe la posibilidad de examenes e informes falsos negativos o falsos positives. Estudios controlados han demostrado que la radiologia no escapa.a esta regla general. Lo esencial del informe es la descripcién de las imagenes y su interpretacidn en ténminos morfoldgicos macroscopicos. Los diagnésticos etiolégicos. salvo algunas excepciones, deben evitarse y, si estén presentes. deben considerarse sélo como una hipstesis que el médico tratante deberd calificar de acuerdo al cuadro clinico general. Auras | Indice | SiguienteAtras | Indice | Signiente FORMACION DE LA IMAGEN RADIOGRAFICA, Para comprender las caracteristicas de las imagenes que configuran la radiografia toracica y, por lo tanto, su interpretacion bdsica, es mecesario tener presente algunos mecanismos que operan en su formacion Densidad radiografica: Como ya se dijo, éste es un determinante primordial de la cantidad de tayos que impresiona la placa radiografica que, como cualquier otro negativo fotografico, da un tono mas oscuro mientras mas rayos recibe. Este método diferencia netamente sélo algunos niveles de densidad: en un extremo esta la densidad del calcio (hueso) que, al impedir el paso de los rayos, produce un color blanco en el negative y. en el otro, la densidad del aire que permite el libre paso de los rayos, dando color negro: en medio existe una gama de grises que no siempre permiten diferenciar con claridad los tejidos blandos, la sangre, los liquidos y Ja grasa. Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos de una estructura depende no sélo de su densidad sino que de la longitud del trayecto que los ravos deben atravesar dentro de ella. Esto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un misma tono de gris, por diferencias de espesor, y que la visualizacién de una estructura dependa de su posicién en relacion a la direccion del haz de rayos Fig.1- Imagen radiografica de una [ \ estructura laminar. Cuando la - lamina esta situada perpendicularmente al haz de rayos, estos son minimamente interceptados por la delgada capa de material denso, por lo que no se forma imagen. La misma lamina dispuesta tangencialmente a los rayos significa que estos deben atravesarla a través de un trayecto | RADIOGRAFIA Ee mayor, dando origen a una imagen lineal. RADIOGRAFIAAsi, por ejemplo, la pleura que recubre las cisuras oblicuas mayores no se ve en la placa frontal, ya que en esta posicion esta estructura laminar se encuentra orientada en un plano aproximadamente perpendicular al haz de rayos, que sélo debe atravesar las dos finas hojas pleurales adosadas. En cambio, en la posicién lateral las cisuras se disponen en un plano tangencial al haz de rayos, de manera que éste debe atravesar varios centimetros de pleura dando, en consecuencia, origen a una fina linea blanca oblicua, visible en la placa lateral. El fenémeno es similar al de una puerta de cristal que cerrada y de frente no se ve, pero que si esta abierta, su borde se ve claramente como una franja vertical. Contraste de interfaces. La opacidad a rayos de una estructura no basta por si sola para dar origen a las imagenes que se ven en la radiografia. Es necesario que la densidad en cuestin contraste sobre otra densidad netamente diferente, de manera que se delimite una interfase perceptible. Este fenémeno explica por qué los bronquios no son normalmente visibles: sus paredes son muy finas y el aire que os llena no contrasta con el parénquima pulmonar, también lleno de aire. En cambio, silos alvéolos circundantes no contienen aire por estar llenos con liquido (edema) 0 con exudado (neumonia) o por estar colapsados (atelectasia). los bronquios resultan claramente distinguibles Esta imagen se denomina broncograma aéreo. PULMON NORMAL rapiocraria _| Fig.2- Imagen radiografica de los peoumiosoEa clipainion uoraallog bronquios Henos de aire no contrastan con los alvéolos también llenos de aire. Silos alvéolos estn ocupados por liquido 0 sélido, el aire de los bronquios se contrasta y se produce la imagen llamada de broncograma aéreo. PULMON CONDENSADO RADIOGRAFIA waa A Al contrario de los bronquios, los vasos pulmonares llenos de sangre se destacan sobre el parénquima normalmente aireado y se borran cuando el pulmon a su alrededor se condensaiio paviocraria |Fig-3- Imagen radiografica de los vasos pulmonares. En el pulmén normal los vasos lenos de sangre dan una imagen por contraste con el contenido aéreo de los alvéolos. Si el parénquima esta condensado los vasos dejan de verse por falta de contraste, PULMON CONDENSADO RADIOGRAFIA Este mismo mecanismo explica que si a una estructura que normalmente da origen a una silueta de borde preciso, se le adosa otra de similar densidad, desaparece el contraste y con ello, la silueta de esa estructura. Mas adelante veremos algunos ejemplos y analizaremos la interpretacién de este signo, llamado "de la silueta"_ Atras | Indice | Siguiente esa esCALIFICACION DE LA CALIDAD DE LA RADIOGRAFIA DE TO Partiendo de la base que sélo el examen radiografico de buena calidad puede entregar una informacién completa y fides jo primero que el clinico debe hacer es verificar que ha recibido icamente adecuado. Esta es una radiografia frontal o péstero-anterior (PA) de buena calidad, de un sujeto normal en posicién de pies.Para que una radiografia de térax se considere adecuada debe reunir las siguientes caracteristicas que Ud. debe identificar en la placa: a) La placa debe incr la totalidad del térax, desde los vértices puknonares hasta el fondo de los recesos costodiafrazmaticos (CD) tanto en proyeccién frontal como lateral. Las escapulas (E) deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares b) La radiografia frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos estemales de ambas claviculas (C) equidisten de la sombra central de las apéfisis espinosas vertebrales (AE). PLACA 1b detalle c) La dureza o penetracién de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detras de la sombra cardiaca la columna vertebral teuemente segmentada en cuerpos vertebrales (V") y discos intervertebrales (D). Debe existir, ademss, una gama bien diferenciable de grises, negro y blanco. 4) Salvo que se haya solicitado de otra manera, Ia placa se toma en inspiracién proftinda sostenida El tamaiio, posicién y forma de las estructuras endotordcicas varia considerablemente en espiracién y, sino se han detenido los movimientos respiratorios, las imagenes, especialmente de los-vasos, resultan borrosas. ¢) Silo permite el estado del paciente, la radiografia de térax se toma ordinarlamente en posicién de pies. Esto determina una morfologia y topografia caracteristicas debidas a la accidn craneo- caudal de la fuerza de gravedad. Un indice de que la radiografia ha sido tomada en esta posicién es la presencia de la burbuja de aire del estémago (G) en contacto con la cara inferior del hemidiafragma izquierdo. Atcas | Indice | Siguiente Me eaAttras | Indice | Siguiente Busque en la placa que sigue todos los indicadores de calidad recién vistos y anote y dibuje las diferencias que usted encuentra y su probable explicacién. Una vez anotada su opinion, cotéjela con el comentario que encontrard en la pagina que sigue. Si hay discrepancias, repita el andlisis. Comentario placa 2 Elextremo de la clavicula izquierda esté mas cerca de la apéfisis espinosa que el de la clavicula derecha. Esto indica que el tronco esta rotado, con el hombro izquierdo hacia adelante ( oblicua anterior izquierda). Como se ilustra en el esquema adjunto, con este giro la apéfisis espinosa se desvia hacia la izquierda de la lines media, mientras que l extremo de la clavicula izquierda se acerca a la linea media. Los hilos pulmonares, al acercarse ambos ala linea media, se confanden parciaimente con el corazénPase ala placa 3 y repita el proceso de comparacién con la placa de buena calidad Attas | Indice | SiguienteAtcas | Indice | Siguiente Comentario a la placa anterior El extremo de la clavicula izquierda est mas cerca de la apéfisis espinosa que el de la clavicula derecha como se ilustra en el esquema adjunto. Esto indica que el tronco esta rotado, con el hombre izquierdo hacia adelante (oblicua anterior izquierda). Como se ilustra en el esquema adjunto, con este giro la apéfisis espinosa se desvia hacia la izquierda de la linea media, mientras que el extremo de la clavicula izquierda se acerca a la linea media. Los hilios pulmonares, al acercarse ambos a la linea media, se confunden parcialmente con el corazén. Atas | Indice | Siguiente fee eeu aa eer eseAtras | Indice | Siguiente Repita el proceso de comparacién con la placa de buena calidad Atras | Indice | Siguiente Eee De cea ae eet esAttras | Indice | Siguiente Comentario placa anterior Esta radiografia es muy “blanda”, 0 sea la intensidad y penetracién de los rayos ha sido insuficiente: * la cohimna vertebral no se alcanza a distinguir a través de la sombra del corazén y atin menos el pulmén * Ja trama vascular da origen a sombras lineales marcadas, que pueden simular una infiltracién intersticial, * las costillas dan sombras densas que no pemniten ver bien el parénquima pulmonar Attras | Indice | Siguiente eae ae eeCursos Departamentos OU GeeUe eM gest Con, GANA Clete} A Indice Prosiga su andiisis con {a siguiente placa Gesu ee acer)ivid: Attras | Indice | Siguiente Comentario placa + Esta placa es muy “dura” debido a una excesiva intensidad de radiacién: © La estructura dsea de la columna se ve con toda claridad ¢ La trama vascular se contrasta escasamente_ * En estas condiciones una lesi¢n pulmonar que normalmente daria origen a una sombra tenue puede pasar inadvertida + Algunas de estas limitaciones pueden superarse mirando la placa contra una luz intensa Pase ala placa 5 que estd acompafiada de la N* 1 para comparacién: Attas | Indice | Siguiente PENCE Me uct eadAtras | Indice | Siguiente Placa $y placa 1 Attas | Indice | Siguiente dad Catélica de Chile, Prohibida su reproduccién.Atras | Indice | Siguiente Comentario placa 5: Esta radiografia es del mismo sujeto de la placa 1, pero fue tomada en espiracién: los pulmones se ven de un menor volumen por tener un menor contenido aéreo y los vasos, aglomerados en un area mas restringida, impresionan como una aumento de trama intersticial. El ascenso diafragmatico reduce la elongacién del mediastino que aparece ensanchado con aumento aparente de tamatio del corazon porque este estd en una posiciéa mas horizontal. Pase ala placa 6 Atras | Indice | Siguiente Catilicade Chile. Prohibida su re