MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

IV. APLICACIONES CLNICAS: ELEMENTOS BSICOS

Juan Jos Ruiz Snchez

Justo Jos Cano Snchez

12. Tratamiento de los Trastornos por Ansiedad (I)

1. PAUTAS DIAGNSTICAS DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA POR EL DSM-IV
A. Ansiedad y preocupacin (expectativa aprensiva) excesivas en torno a toda
una serie de acontecimientos o actividades y que tienen una duracin de al
menos seis meses.
B. Le es difcil al individuo controlar la preocupacin
C. Se dan al menos tres de los siguientes sntomas: Inquietud o sentirse
activado
Fatigarse fcilmente
Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
Irritabilidad
Tensin muscular
Perturbaciones del sueo (dificultad para dormir o sueo poco reparador)

D. El ncleo de la ansiedad y la preocupacin no se limita a otros trastornos del

eje I
E. La ansiedad, las preocupaciones o los sntomas fsicos producen un deterioro
o malestar importante en el funcionamiento social, laboral o en otras reas
relevantes
F. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos de una sustancia psicoactiva
o a una enfermedad mdica

2. EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA: EL MODELO DE

BECK (1985)

Se parte de la idea de que el sujeto a lo largo de su desarrollo ha adquirido una

serie de esquemas cognitivos referentes a las amenazas que se activan en
ciertas situaciones. Esa activacin pondra en marcha distorsiones cognitivas y
pensamientos automticos referentes a expectativas, imgenes amenazantes,
incapacidad percibida de afrontamiento (a nivel cognitivo), que producira a su
vez la activacin- arousal emocional (a nivel conductual). Beck (1985) refiere
que la percepcin del individuo es incorrecta, estando basada en falsas
premisas.

Esas percepciones se refieren a contenidos amenazantes sobre peligros para

los intereses del sujeto y su incapacidad para afrontarlos. Los esquemas
cognitivos subyacentes suelen ser idiosincrticos, aunque son frecuentes los
contenidos temticos referentes a amenazas sobre las relaciones sociales,
identidad personal, ejecucin-rendimiento, autonoma y salud (Jarret y Rush,
1988).

Las distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad

generalizada son (Beck, 1985).
1.Inferencia arbitraria-Visin catastrfica: Consiste en la anticipacin o
valoracin catastrfica, no basada en evidencias suficientes, acerca de ciertos
peligros anticipados que se perciben como muy amenazantes por el sujeto.
2.Maximizacin: El sujeto incrementa las probabilidades del riesgo de dao.
3.Minimizacin: El sujeto percibe como muy disminuida su habilidad para
enfrentarse con las amenazas fsicas y sociales.

Beck (1985) aade que en los trastornos por ansiedad, pnico y fobias, la
activacin cognitiva de los esquemas de amenaza, producira una especie de
"bypass cognitivo": una especie de evitacin, cortocircuito o dificultad para que
operara el pensamiento racional del sujeto; el sistema primitivo de
procesamiento de la informacin competira con el sistema racional y
evolucionado de procesamiento. Esto explicara el tpico "conflicto neurtico"
entre la razn y la "irracionalidad" percibida por el sujeto en sus cogniciones.
En la figura n29 representamos el modelo.

HISTORIA PERSONAL Y FACTORES BIOGENTICOS (1)-------"Contexto de

formacin"--- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)

.Peligros-amenazas referidos : relaciones sociales, identidad personal,

rendimiento, autonoma y salud

EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES------------------------------- DISTORSIONES

COGNITIVAS (3)

.Maximizacin dl peligro

.Minimizacin de la seguridad y habilidades de afrontamiento

.Anticipacin del dao (visin catastrfica )

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE

Pensamientos------------------Afectos/Activacin fisiolgica-------------------Conductas

.Aprensin

.Ansiedad .Inhibicin del habla y movimiento

.Indecisin

.Tensin muscular .Conductas de huida o evitacin

.Pensamientos sobre amenazas .Sntomas neurovegetativos

3. OBJETIVOS TERAPUTICOS

Siguiendo a Jarret y Rush (1988) los objetivos de la psicoterapia cognitiva en el

trastorno por ansiedad generalizada son:
1 Reduccin de la frecuencia, intensidad y duracin de la activacin
autonmica/ansiedad.
2 Reduccin de la conducta de evitacin, huida o inhibicin.
3 Facilitacin de la adquisicin de habilidades de afrontamiento yn de la
ansiedad generalizada.
4 Identificacin y modificacin de la base cognitiva del trastorno: distorsiones
cognitivas y Esquemas cognitivos (Supuestos personales) que hacen vulnerable
al sujeto a padecer ansiedad.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN

Existen multitud de cuestionarios dirigidos a la evaluacin de la ansiedad.

Nosotros vamos a referir alguno de ellos siguiendo las orientaciones de V.
Conde Lopez y J.L. Franch Valverde (1984). Los cuestionarios referidos se
utilizan para cuantifica la sintomatologa de los trastornos de ansiedad. Para la
evaluacin de las distorsiones cognitivas y creencias personales se utilizan
cuestionarios similares a los de la evaluacin de otros trastornos (e.g. ver
captulo sobre el tratamiento de la depresin).
1) Escala hetero-aplicada para la evaluacin de la ansiedad de Hamilton: Est
compuesta por 14 tems, cada uno correspondiente a un conjunto de
manifestaciones de la ansiedad. El evaluador asigna una puntuacin de 0 a 4
en funcin de la frecuencia e intensidad en lo que se presentan los sntomas.
(Hamilton, 1959).
2) Escala auto aplicada para la evaluacin de la ansiedad de Hamilton (Conde y
French, 1984): Idntica a la anterior, pero permitiendo al paciente que
autoevale los sntomas.

3) Escala de ansiedad de Zung (Zung, 1971): Compuesta por 20 tems con

posibilidad de puntuacin de 1 a 4. Existe una versin hetero-aplicada y otra
auto aplicada.
4) Escala de ansiedad manifiesta de Taylor (Taylor, 1953): Consta de 50 items
que el sujeto valora como "verdadero" o "falso". Mide la ansiedad- rasgo, no el
estado de ansiedad. Aunque no est diseada para medir los cambios
sintomatolgicos, su puntuacin global se relaciona con los cambios
sintomatolgicos.
5) Escala de ansiedad-depresin y vulnerabilidad (Hassanyeh y cols, 1981):
Est compuesta por 63 tems a los que el paciente debe de contestar "si" o
"no". Estos tems puntan en tres escalas: (sub-escala de ansiedad, sub-escala
de depresin y subescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. La
sub-escala de depresin y sub-escala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno
emocional. La sub-escala de depresin correlaciona con el B.D.I (O.90) y la subescala de vulnerabilidad con la escala N del E.P.Q de Eysenck. Esta escala
permite al evaluador varias dimensiones que pueden presentarse
conjuntamente en la clnica.
6) Escala autoaplicada para la evaluacin de la depresin-ansiedad de BeckPichot: Consiste en una escala que aade 10 items a los 21 originales de la
escala de Beck. Estos 10 items recogen informacin sobre sntomas de
ansiedad. Es una escala autoaplicada. Puede ser til para evaluar cuadros
ansioso-depresivos.

5. EL PROCESO DE INTERVENCIN

El proceso de intervencin sigue una lnea similar a la C.T del tratamiento de la

depresin (Beck, 1979, 1985; Jarret y Rush, 1988):
1 Socializacin del paciente en el modelo cognitivo de la terapia: Relacin
pensamiento-afecto-conducta, papel de los pensamientos automticos y
terapia como aprendizaje de alternativas cognitivas y conductuales para el
manejo de la vulnerabilidad personal.
2 Elicitacin de pensamientos automticos: Uso de autoregstros. El terapeuta
toma nota sobre los significados asociados de modo que pueda hipotetizar
sobre los supuestos personales.
3 Evaluacin de la validez de los pensamientos automticos: evidencias,
alternativas, consecuencias, experimentos personales para predicciones
amenazantes y de no afrontamiento (p.e usando habilidades conductuales.

4 Identificacin de Supuestos personales y examen de su validez (dem a

apartado anterior).

6. TCNICAS COGNITIVAS:

Su funcin central est basada en la identificacin de las percepciones

amenazantes y de no seguridad del sujeto; y una vez identificadas (junto a los
significados asociados) al ofrecer un marco para su contraste evidencial
("pruebas de realidad").
1.CUESTIONAMIENTO DE PENSAMIENTOS CATASTROFISTAS: El terapeuta
ensea al paciente a cuestionarse sus pensamientos catastrofistas: "Qu
probabilidades hay de que ocurra eso?, Podra hacerse algo si llegase a
ocurrir?, Cuanto duraran los efectos, sera tan grave?, Otras veces lo pens,
y qu ocurri en realidad?".
2.USO DE LA IMAGINACIN: El sujeto puede imaginar situaciones amenazantes
y su afrontamiento a ella junto con auto-instrucciones de autocontrol. Tambin
se pueden jerarquizar las situaciones amenazantes (p.e en forma de
desensibilizacin sistemtica).
3.OTRAS TCNICAS COGNITIVAS: Ver captulo 2.

6.B. TCNICAS CONDUCTUALES:

Su funcin es proporcionar evidencias al paciente que modifiquen sus

expectativas amenazantes y su percepcin de incapacidad de afrontamiento
(es decir aumentan las expectativas de auto-eficacia).
1.TCNICAS DE RELAJACIN: Induce distraccin cognitiva y habilidad para la
reduccin de la activacin ansigena.
2.ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Dirigido a aumentar la habilidad de
autoafirmacin del sujeto y la reduccin de inhibiciones conductuales.
3.TCNICAS DE EXPOSICIN: Cuando es posible identificar situaciones
respectivas y frecuentes relacionadas con la ansiedad, el sujeto puede
aprender a enfrentarlas sin evitarla (en vivo y/o en imaginacin) de modo que
se habite a ellas y des-confirme sus expectativas.

7. CASO CLNICO (Terapeuta: S. Alario Bataller, 1989) (Adaptacin: J. Ruiz,

1992)
7.1. HISTORIA CLNICA:
1. Datos de identificacin personal: Hombre de 35 aos, soltero y catedrtico
de instituto en Valencia.
Pide la consulta aconsejado por un amigo que haba estado en tratamiento
por este terapeuta.
2. Motivos de consulta:
Se encuentra constantemente ansioso. Tiene periodos de depresin y fuertes
dolores de cabeza.
3. Sintomatologa: Cognitiva: Preocupacin, miedo y temor a que le pase
algo calamitoso a l o a su madre.

Afectiva: Ansiedad constante.

Periodos de tristeza espordica.
Irritabilidad ocasional.

Fisiolgica: Tensin motora (temblor, dolores musculares, fatigabilidad,

inquietud, intranquilidad)
Hiperactividad vegetativa (sudoracin, palpitaciones, taquicardia, manos
sudorosas, gastralgias...)
Insomnio de conciliacin.
Aumento de peso (8 Kg. en 15 meses)

Motivacional: Impaciencia.

Conductual: Mantiene pocas relaciones sociales.

4. Historia del problema y tratamientos anteriores:

 Ha recibido varios tratamientos: uno con un psiclogo (de orientacin psicodinmica), otros tres ms, con tres psiquiatras (tambin de orientacin psicodinmica), adems de uno ltimo con un neuropsiquiatra; quejndose el
paciente del alto coste de estas terapias, que para l no le han ayudado a
superar sus problemas.
5. Historia personal y familiar: Desde pequeo tena miedo a ser lesionado,
herido, agredido, a la muerte; en general a todo aquello que implicase algo
trgico o violento. Relaciona el inicio de estos temores con la muerte de una
nia de su vecindario. Tambin aade, a los 7 aos, se asust mucho al
presenciar una pelea entre dos personas adultas. Desde entonces recuerda que
le perturban los gritos y las peleas.
Su padre era un hombre bozarrn, fuerte, muy enrgico y dominante. Gritaba
por nada y, ante su presencia, el paciente se vea angustiado. Su madre era
como una sombra; sumisa, nunca deca nada. Su padre criticaba
constantemente el aire tmido y retrado del paciente, y ninguna cosa que
haca este era de su agrado. "Nunca me puso la mano encima, pero fue la
persona ms cruel del mundo para mi". "No le gustaba como corra, como
jugaba al futbol y, ms tarde le disgustaba los libros que lea e incluso la
carrera que escog". Su padre muri de accidente de circulacin, cuando el
paciente estaba en segundo de carrera, lo que supuso para l una "gran
liberacin". Recuerda gran parte de su vida como una tragedia, un encontrarse
continuamente, ansioso, irritable y deprimido.
Acadmicamente fue siempre brillante, aunque socialmente inhibido. Un
profesor que para el paciente, se pareca en su carcter al padre, le
acusabaangustia, sobretodo cuando reciba alguna crtica por parte de aquel.
La vida sexual del paciente haba sido siempre escasa, sin mostrar mucho
inters por este tema.
Actualmente el paciente vive con su madre y sus relaciones sociales se
remiten a las acadmicas.

6. Diagnstico: Trastorno por ansiedad generalizado.

7.2. ANLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIN DE LOS

PROBLEMAS:

El anlisis funcional-cognitivo detect que la ansiedad del paciente se

relacionaba con tres tipos de situaciones: (1) crtica y rechazo (devaluacin
personal), (2) Peleas y agresin fsica y (3) Autoafirmacin o asertividad
personal (manifestaciones de opiniones y deseos personales ante otros).

Conjuntamente y relacionados con estas situaciones se detectaron

pensamientos automticos relacionados con la anticipacin de desgracias y
catstrofes que podan ocurrir (visin catastrfica: "Me voy a morir un da de
estos", "voy a estallar") y con la minimizacin del control de estas situaciones
("esto es horrible nunca me lo quitar de encima", "no aguanto este horrible
nudo en el estmago"...). La hiptesis sobre el supuesto personal a la base
(nota: Ruz, 1992) podra ser..."No puedo soportar que la gente me critique o
sea agresiva conmigo".

7.3. PROCESO DE INTERVENCIN:

Sesin n1 a n8 Desdramatizacin de la situacin:
Entrenamiento en relajacin y Desensibilizacin sistemtica a las jerarquas
elaboradas de las 3 situaciones-tipo del anlisis funcional.
Evaluacin del grado de sugestionabilidad (positivo), entrenamiento en autohipnosis para el manejo del insomnio.
Programacin de tareas de dominio-agrado para aumentar el repertorio de
actividades del paciente (se remita a trabajo-casa con la madre).

Sesin n12 a n30: Uso de tcnicas distractoras: cambio de pensamientos

negativos/parada de pensamiento y uso de visualizacin de escenas
agradables (entrenamiento en grabacin de casete para casa).
Comprobacin de predicciones catastrofistas: uso de tcnicas cognitivas
(sobretodo el contraste de hiptesis o experimentos personales). Por ejemplo el
paciente anticipaba que si reciba una crtica de un compaero podran ocurrir
desgracias ("voy a estallar", "no lo soportar", etc.); el mismo se "expona " a
esas situaciones potenciales y comprobaba la no evidencia para sus
predicciones.

Sesin n30 a n45: Se contina la comprobacin de predicciones.

Se trabaja con el paciente el entrenamiento asertivo como forma de

maximizar sus habilidades de afrontamiento social y como va de modificar sus
cogniciones de incapacidad personal. Se utiliza el rol-playing, modelado,
ensayo conductual (p.e como responder asertivamente a las crticas) y tareas
de puesta en prctica; conjuntamente con los mtodos cognitivos.

Resultados: Se realiz un seguimiento a los 6 meses y el ao. Esta persona

comunic que no haba experimentado problemas de ansiedad y que las
relaciones sociales y profesionales con sus colegas haban mejorado muchsimo