DATOS PERSONALES:

DATOS DEL NIO

Apellidos y Nombres:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:

MOTIVO DE CONSULTA
LO SOLICITA LA SICLOGA

ANTECEDENTES PRENATALES
Control Prenatal:
Condiciones
del embarazo:
Alimentacin:
Enfermedades
maternas:

ANTECEDENTES PERINATALES
Tipo de
alumbramiento:
Embarazo:
Necesit:

SALUD
ANTECEDENTES DE SALUD DEL NIO
Vacunas:
Enfermedades:
Alergias:
Medicamentos
Administrados:
Hospitalizacin:
Problemas
Sensoriales:

ANTECEDENTES ESCOLARES
Ha repetido ao alguna
vez
Presena bajo rendimiento
en los estudios

DESCRIPCIN DE LA CONDUCTA
(describa la conducta tpica del nio, ej. Celoso, taciturno, independiente, dependiente, obediente, tol
frustracin, etc)

DATOS PERSONALES:
DATOS DEL NIO

MOTIVO DE CONSULTA
LO SOLICITA LA SICLOGA

ANTECEDENTES PRENATALES

ANTECEDENTES PERINATALES

ANTECEDENTES DE SALUD DEL NIO

ANTECEDENTES ESCOLARES

DESCRIPCIN DE LA CONDUCTA
ducta tpica del nio, ej. Celoso, taciturno, independiente, dependiente, obediente, tolerante a la