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ATLAS A COLOR

DE COLPOSCOPA

Crvix, Vagina & Vulva

Dr. V. Cecil Wright, MD, FACOG, FRCS(C)

ATLAS A COLOR
DE COLPOSCOPA
Crvix, Vagina & Vulva

Dr. V. Cecil Wright, FACOG, FRCSC


Profesor
Departamento de Obstetricia y Ginecologa
The University of Western Ontario
Londres, Ontario Canad

2004 por Biomedical Communications, Incorporated


Reservados todos los derechos. Este libro est protegido por los derechos de autor.
Ninguna parte de ste puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacin o
transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento sea ste electrnico,
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dichos nombres estn exentos de las leyes y reglamentos pertinentes de proteccin y que
por lo tanto queden libres de uso en general. El editor no puede garantizar la informacin
sobre las dosis de los medicamentos y su aplicacin relativa contenida en este libro. El
usuario debe verificar su exactitud consultando otra literatura farmacutica en cada caso.
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Impreso en Canad

PREFACIO

La variedad de imgenes que se examinan durante la colposcopa cervical es infinita y su


clasificacin resulta infinitamente fascinante. Hasta una metaplasia normal, mediante la cual el
epitelio glandular se transforma en epitelio escamoso, presenta una multitud de apariencias.
La mayora de los colposcopistas pueden interpretar las arquitecturas de los vasos sanguneos y
detectar un epitelio acetoblanco. Casi todos pueden predecir la histologa de una patologa
escamosa utilizando los cinco criterios de Adolf Stafl (contorno de la superficie, tono del color,
arquitectura de los vasos, lo repentino de la demarcacin y la distancia intercapilar). Sin
embargo, la mayora de los ms experimentados colposcopistas conocen poco las lesiones
glandulares debido a que stas se ven con poca frecuencia y a que sus caractersticas apenas
ahora se estn describiendo. La presencia de imitaciones colposcpicas, en donde una
histologa completamente diferente produce apariencias colposcpicas similares o virtualmente
idnticas, complica la situacin; es por esto que siempre se necesita llevar a cabo una biopsia
del crvix.
La evaluacin colposcpica de la vagina, la vulva y de los sitios adyacentes presenta una
configuracin completamente diferente de caractersticas que habrn de interpretarse. La
pericia se logra nicamente evaluando un gran nmero de casos, ya sea en la prctica real o
estudiando imgenes impresas, en pelcula, video o en formato electrnico. El deseo del autor
es que este trabajo, y particularmente el nuevo material importante sobre patologa glandular,
contribuya a la excelencia en la prctica contempornea de la colposcopa.
La informacin clnica e ilustraciones de este volumen son el resultado de los muchos aos que
el autor ha dedicado a la colposcopa, en sta, ha evaluado a ms de 25,000 pacientes de
referencia reciente con una citologa anormal o con otra patologa del aparato genital inferior.
La informacin contenida en este libro no solo tiene el propsito de introducir material nuevo
sino tambin de revisar los conceptos establecidos y de complementar el conocimiento del
mdico que cotidianamente realiza colposcopas. Esta informacin es nicamente de consulta
y no tiene como propsito reemplazar el juicio clnico del mdico. Se le recomienda al lector
que constantemente revise las publicaciones mdicas, las recomendaciones de los fabricantes y
cualquier conjunto de informacin relativa a la prctica de la colposcopa.
V. Cecil Wright, MD

CONTENTS

CONTENTS
INDICE
Prefacio .................................................................................................................. i
CAPITULOS
1.

El Colposcopio ........................................................................................... 1

2.

Instrumentacin y Preparacin Clnica ........................................................ 9

3.

Fases del Examen Colposcpico Bsico ..................................................... 19

4.

El Crvix Normal: Anatoma y Estructura ................................................. 23

5.

El Epitelio Cervical Escamoso Original o Nativo ....................................... 27

6.

El Epitelio Cilndrico ................................................................................ 31

7.

Metaplasia La Zona de Transformacin Normal ..................................... 35

8.

La Zona de Transformacin Anormal y


Neoplasia Intraepitelial Escamosa .............................................................. 45

9.

Colposcopa del Carcinoma Escamoso del Crvix ...................................... 53

10. Clasificando la Lesin Colposcpica Escamosa .......................................... 59


11. Colposcopa del Adenocarcinoma In Situ y del
Adenocarcinoma del Crvix ...................................................................... 65
12. Correlacin entre la Lesin Escamosa y Glandular ..................................... 75
13. La Diferenciacin Colposcpica de las Lesiones Glandulares
De Otras Lesiones Cervicales .................................................................... 87
14. Colposcopa del Crvix en el Embarazo .................................................. 103
15. Colposcopa del Condiloma Cervical ....................................................... 109
16. Colposcopa de los Plipos Cervicales y de la Exposicin al DES ............. 115
17. Colposcopa del Crvix Despus del Tratamiento para
la Neoplasia Intraepitelial Escamosa ........................................................ 119
18. Colposcopa de la Vagina ........................................................................ 123
19. Colposcopa de la Vulva y Sitios Adyacentes ............................................ 127

ii

ATLAS DE COLPOSCOPA

CAPTULO 1

El Colposcopio

11

El colposcopio se compone de una o dos lentes principales, de tubos


binoculares que contienen un sistema prismtico, de los oculares con ajustes de
dioptras grueso con o sin mecanismo de enfoque fino, una fuente de luz y un
filtro, que por lo general es verde y se utiliza para estudiar los patrones de
vasos sanguneos.

La mayora de los microscopios contienen un regulador de aumento como


equipo estndar, aunque algunos tienen un solo aumento (usualmente 13.5X).
Para obtener una mejor colposcopa, se requiere un aumento bajo (3 a 5
veces), un aumento medio (7 10X), y un aumento alto (15 20X). Algunos
colposcopios tienen ajustes de aumento mediante zoom los cuales pueden ser
por incrementos o continuos. Existe al menos un sistema de colposcopio que
utiliza una cmara de video para obtener la imagen que se despliega en un
monitor de TV. Este sistema no tiene oculares.

La distancia focal de la lente principal es igual a la distancia de trabajo desde la


lente al objetivo (la mayora es de 300 mm).

En algunos colposcopios (tales como el de la serie Zeiss OPMI) los nmeros en


el cambiador de aumento por pasos, reflejan el factor de aumento que se utiliza
en el clculo del aumento total. Estos microscopios tienen piezas
intercambiables.

En otros microscopios el cambiador de aumento despliega los aumentos


generales (tales como 3.5X, 7.5X y 15X) en cada ajuste. En este caso los
oculares y las lentes principales no son intercambiables.

El sistema de binoculares contiene un par prismtico que fija la imagen, acorta


la distancia de trabajo entre los planos del objetivo binocular y el ocular, y
permite el ajuste de la distancia interpupilar.

Los oculares pueden ser rectos (ortogonales con la lente(s) principal[es]) o


angulados. Por lo menos en un instrumento, no se utilizan en lo absoluto.

Entre ms alto es el aumento, menor el dimetro del objetivo que se puede ver
a la vez, menor es la iluminacin del objetivo y menor es la profundidad del
enfoque.

Si se divide el aumento general entre la constante 200 se da el campo


aproximado de visin (es decir, el nmero de milmetros de dimetro del
objetivo que se puede ver) en ese aumento.

Las Figuras 1.1 a 1.23 ilustran una variedad de colposcopios.

CAPTULO UNO

1.1

Colposcopio LEISEGANG MODELO 1D/


1DL.(Cortesa de Leisegang Medical).

1.2

Colposcopio LEISEGANG MODELO 3BDF.


(Cortesa de Leisegang Medical).

1.3

Colposcopio Seiler 955.


(Cortesa de Seiler).

1.4

Colposcopio Seiler 931


(Cortesa de Seiler)

12

ATLAS DE COLPOSCOPA

1.5

Colposcopio ZEISS Plus.


(Cortesa de Carl Zeiss).

1.6

Colposcopio ZEISS Plus sobre pedestal de


0.65 m. (Cortesa de Carl Zeiss)

1.7

Colposcopio ZEISS 150FC.


(Cortesa de Carl Zeiss).

1.8

Colposcopio ZEISS E.
(Cortesa de Carl Zeiss).

13

CAPTULO UNO

1.9

1.10

Microscopio WALLACH video Zoom y Monitor de Definicin. (Cortesa de Wallach Surgical


Devices, Inc.).

WALLACH Colpostar 1H
(Cortesa de Wallach Surgical
Devices, Inc.).

1.11

Colposcopio WALLACH ZOOM STAR.


(Cortesa de Wallach Surgical Devices, Inc.).

14

ATLAS DE COLPOSCOPA

1.12

Colposcopio BEI Gyn-Tech el Z45 Zoom Scope.


(Cortesa de BEI Medical Systems).

1.13

15

Colposcopio BEI GynTech la Serie HB401/


402 (Cortesa de BEI
Medical Systems).

CAPTULO UNO

1.14

1.15
1.14 y 1.15 (arriba) Colposcopio
CooperSurgical Cerveillance (CS
2000, CS3000). Estos son sistemas de
colposcopa digitales pletamente
integrados que facilitan la visin, la
revisin y documentacin de mgenes
cervicales a color en formato digital.
(Cortesa de CooperSurgical).

1.16

Colposcopio Elevado con Zoom (OZM,


VOZM) de CooperSurgical. (Cortesa de
CooperSurgical).

16

ATLAS DE COLPOSCOPA

1.18

Colposcopio CRYOMEDICS MM-6000.


(Cortesa de Circon Corporation).

1.17

Colposcopio CRYOMEDICS MM-6000.


(Cortesa de Circon Corporation).

1.19

Colposcopio ZEISS que muestra el cambiador de aumentos marcado con los valores de
amplificacin. Estos ltimos se utilizan para calcular la amplificacin total.

17

CAPTULO UNO

1.20

1.22

1.21

Ajustes de dioptras en los oculares del


Colposcopio ZEISS.

1.23

Videocolposcopa. Videocolposcopio y
monitor de WelchAllyn.

El aumento total se indica en el selector de


aumento de muchos colposcopios (Por
ejemplo el Leisegang).

El Videocolposcopio (Colposcopio
VideoPath). (Cortesa de WelchAllyn ).

18

ATLAS DE
OF COLPOSCOPY
COLPOSCOPA

CAPTULO 2

Instrumentacin y Preparacin Clnica


Un cuarto de exploracin adecuado.
Un colposcopio. El colposcopio debe evaluarse de acuerdo al montaje, al
sistema ptico, al mecanismo de enfoque fino, a los tubos binoculares (rectos o
inclinados), los oculares, al aditamento de enseanza, a la capacidad
fotogrfica, al tipo de sistema de iluminacin y a la capacidad de instalar un
lser de dixido de carbono.
Una mesa de exploracin.
Equipo para citologa.
Guantes de exploracin, torundas de algodn, hisopos, hisopos de 4 x 4 y
aplicadores con punta de algodn.
cido actico (3-5%) y solucin salina isotnica.
Solucin de Schiller (Lugol).
Pasta de Monsel no lquida. La forma lquida se deshidrata para crear la pasta.
Espejos de diferentes tamaos.
Legras endocervicales, espejo endocervical, gancho erina y cnulas para legra
endometrial.
Pinzas para biopsia.
Retractores vaginales.
Instrumentos de medicin.
Mesa de instrumentacin.
Recipientes para equipo desechable y contaminado, instalaciones para limpiar y
esterilizar el equipo reutilizable.
Se requiere de equipo teraputico (Ej., succin, lser, generador
electroquirrgico, unidades de crioterapia e instrumentos auxiliares).
Las Figuras 2.2 a 2.33 ilustran ejemplos del equipo necesario.

19
29

CAPTULO
CHAPTER
DOS
ONE

2.1 Pinza para biopsia con punta de Kevorkian. (Cortesa de BEI


Medical Systems).

2.2

Pinza para biopsia con resorte en la


manija. (Cortesa de BEI Medical Systems).

2.4 Fotografa colposcpica de una pinza para


biopsia con punta de Kevorkian.

2..3

Pinza para biopsia con punta Baby tischler.


(Cortesa de BEI Medical Systems).

2..5 Fotografa colposcpica de una pinza para


biopsia de mandbulas redondas (tipo
Eppendorfer).

110
210

ATLAS DE COLPOSCOPA

2.6

Un espejo endocervical.

2.7

Las hojas de un espejo endocervical.


(Cortesa de BEI Medical Systems).

2.9
2.8

211

Legra endocervical de Kevorkian con caja cerrada.


(Cortesa de BEI Medical Systems).

Legra
endocervical de
Kevorkian con caja
abierta.

CAPTULO DOS

2.11

Una legra endocervical con punta


redondeada.
2.12

2.10 Una legra


endocervical con
punta redondeada

2.13 Recipientes para soluciones.

2.15

2.14 Un tenculo.

Un dispositivo de
medicin para
determinar la
longitud lineal de
NIC.

Un gancho.

2.16

Un retractor de paredes
vaginales. (Cortesa de BEI
Medical Systems).

212

ATLAS DE COLPOSCOPA

2.17

Solucin de Monsel en forma lquida. Despus de la deshidratacin el resultado es una pasta


color beige.

2.18

Equipo de inyeccin para anestesia local.

2.19

213

Jeringa con extensin de aguja para inyeccin de anestesia local.

CAPTULO DOS

2.20

La Unidad Crioquirrgica de WALLACH LL100. (Cortesa de Wallach Surgical Devices, Inc.).

2.21

Sistema de Criociruga de WALLACH 1000B.


(Cortesa de Wallach Surgical Devices, Inc.).

2.22 El CRYO-PLUS (2402 con abrazadera


doble para cilindro E). (Cortesa de
Wallach Surgical Devices, Inc.).

214

ATLAS DE COLPOSCOPA

2.23

2.24

215

Sistema de Criociruga BEI con puntas esterilizables en Autoclave. (Cortesa de BEI Medical
Systems).

Sistema de Criociruga Cryomedics MT 700. (Cortesa de Circon Cryomedics).

CAPTULO DOS

2.25

Generador Electroquirrgico WALLACH QUANTUM 500. (Cortesa de Wallach Surgical Devices,


Inc.).

2.26

Sistema Electroquirrgico
WALLACH 2000: incluye
Evacuador de Humo Biovac y la
Unidad Integradora. (Cortesa
de Wallach Surgical Devices,
Inc.).

216

ATLAS DE COLPOSCOPA

2.27

Generador Electroquirrgico BEI Plus II. (Cortesa de BEI Medical Systems).

2.28 Sistema Quirrgico Bipolar


BEI Bi-Safe I. (Cortesa de
BEI Medical Systems).

2.29

217

Electrodo Bipolar de doble


asa para tejido Bi-Safe I.
(Cortesa de BEI Medical
Systems).

CAPTULO DOS

2.30

2.32

2.31 Estacin de trabajo (KH 6098)


CooperSurgical LEEP System 1000.
(Cortesa de CooperSurgical).

Generadores
electroquirrgicos
de voltaje
constante Erbe
ICC50, ICC300,
ICC200 e ICC350.
(Cortesa de Erbe
USA Inc.).

Asas Electroquirrgicas WALLACH.


(Cortesa de Wallach Surgical Devices, Inc.).

2.33 Electrodos LLETZ (Cortesa de Circon


Cryomedics).

218

ATLAS DE COLPOSCOPA

CA P T U L O 3

Fases del Examen Colposcpico Bsico

Revisar la historia clnica de la paciente.

Hacer exploracin fsica completa (no siempre necesaria).

Colocar a la paciente en posicin de litotoma o en posicin de litotoma modificada.

Hacer exploracin digital.

Colocar el espejo con cuidado y examinar el crvix clnicamente.

Llevar a cabo pruebas especiales (cultivos, evaluacin de ADN) si es necesario.

Repetir la prueba de Papanicolau si es necesario (particularmente si no tiene a su


disposicin el reporte citolgico).

Aplicar solucin salina isotnica y limpiar el moco cuidadosamente con una torunda
de algodn de tal manera que no se produzca sangrado.

Examinar los vasos sanguneos del crvix utilizando un filtro verde/azul. Es posible
que se necesiten varios aumentos. Empiece con el menor aumento y determine el rea
ms sospechosa, despus analice utilizando el mayor aumento.

Aplicar cido actico y nuevamente examinar todo el crvix.

Examinar colposcpicamente el tercio superior de la vagina, particularmente el rea


que rodea al crvix.

Hacer una tincin de yodo (opcional para el crvix, pero obligatoria para patologa
vaginal) en presencia de epitelio estrogenizado.

Tomar una biopsia o (biopsias) cervical o vaginal donde sea necesario.

Hacer un legrado endocervical (LEC) cuando sea necesario.

Hacer hemostasia.

Retirar el espejo lentamente mientras se revisa el tercio medio y el tercio inferior de la


vagina.

Hacer una biopsia en el tercio medio y en el tercio inferior de la vagina si detecta una
lesin.

Inspeccionar la vulva, el perin y la piel perianal utilizando el colposcopio.

Utilizar la evaluacin colposcpica estndar de estas reas. La tincin con azul de


toluidina es opcional pero el cido actico es muy til.

Hacer una biopsia de cualquier rea sospechosa bajo anestesia local guindose con el
colposcopio.

Registrar los hallazgos.

Comentar con el paciente los hallazgos y el probable tratamiento.

Las Figuras 3.1 a 3.14 ilustran algunos hallazgos colposcpicos bsicos que se deben
analizar durante la evaluacin colposcpica.

319

CAPTULO TRES

3.1

Las biopsias cervicales adecuadas son importantes, tal como se muestra en esta fotografa. Esta
biopsia se tom en la unin escamocolumnar y demuestra displasia y epitelio glandular normal con
estroma adecuado que descarta malignidad.

3.2

Este legrado endocervical (LEC) muestra enfermedad de alto grado (HSIL/NIC III). El LEC no
necesariamente califica la lesin debido a una falta frecuente de estroma y por fragmentacin.

320

ATLAS DE COLPOSCOPA

3.3

Punteado fino bajo iluminacin colposcpica


normal y gran aumento.

3.4

Punteado fino empleando el filtro azul y


gran aumento.

3.5

Una lesin acetoblanca utilizando poco


aumento.

3.6

Cambios acetoblancos densos utilizando


gran aumento.

3.7

Punteado grueso despus de la aplicacin


de cido actico. Los patrones vasculares
pueden estudiarse mejor antes de la
aplicacin del cido.

3.8

Cambios acetoblancos en el ectocrvix con


poco aumento.

321

CAPTULO TRES

3.9

Una lesin blanca, grande, densa y bien


demarcada con una superficie irregular.

3.10

Despus de aplicacin de Lugol. Es


necesario hacer una biopsia del crvix as
como de la vagina para excluir una ZT
congnita.

3.11

Medicin de la longitud lineal de una NIC.

3.12

Poco aumento de una lesin NIV III.

3.13

Retencin del azul de toluidina en una


lesin NIV III.

3.14

Enfermedad multifocal NIVA III despus de


la aplicacin de Lugol.

322

ATLAS DE COLPOSCOPA

CAPTULO 4

El Crvix Normal: Anatoma y Estructura

Es de forma cilndrica.

Sus dimensiones varan considerablemente.

El crvix de una nulpara mide de 2.5 a 3.0 centmetros de longitud constituyendo la


mitad de la longitud uterina.

El crvix de una mujer multpara adulta abarca un tercio de la longitud del tero.

El dimetro promedio del crvix en la nulpara mide 2.5 cm.; el crvix de una mujer
que ha parido por lo general es ms grande.

El labio cervical anterior es ms corto y ms grueso que el labio posterior.

El canal endocervical es fusiforme. Su dimetro ms grande mide de 6-8 milmetros.

El aporte sanguneo principal proviene de la rama cervical de la arteria uterina.

El aporte sanguneo se favorece mediante los vasos anastomticos entre las fuentes
plvicas y extraplvicas.

El drenaje venoso es paralelo a la irrigacin arterial.

El crvix posterior sangra ms despus de una biopsia que el crvix anterior.

La innervacin del crvix proviene del sistema autnomo y tiene fibras simpticas y
parasimpticas.

El crvix anterior es ms sensible a los estmulos de dolor que el crvix posterior.

El orificio interno es ms sensible al dolor.

En el crvix se encuentran dos tipos de clulas: escamosas (distales) y glandulares


(ceflicas).

Las Figuras 4.1 a 4.6 ilustran los esquemas y las colpofotografas del crvix normal.

423

CAPTULO CUATRO

4.1

El crvix normalmente se proyecta hacia la vagina. Los fondos de saco laterales se forman entre
el borde lateral del crvix y la pared vaginal. Adaptado de Graham JB, Sotto LSJ, Paloucek FP.
Filadelfia: Carcinoma del Crvix, WB Saunders, 1962.

4.2

En su posicin normal, el crvix anterior ocupa una posicin baja en la vagina. Los fondos de
saco anterior y posterior se forman entre los mrgenes perifricos del crvix y de la pared vaginal.
Adaptado de Rioux J-E, Collins JA, Reproduction. Qubec City: Les Presses de lUniversit Laval,
1973.

424

ATLAS DE COLPOSCOPA

4.3

Crvix normal a bajo aumento. La unin escamocolumnar (lnea de Hinselman) es normal. La


mayor parte del crvix est ocupado por epitelio cilndrico transformndose a metaplasia.

4.4

La relacin de epitelio cilndrico a epitelio escamoso vara significativamente. En este caso el


epitelio cilndrico es prominente lo cual puede causar sangrado post coito y leucorrea excesiva.

425

CAPTULO CUATRO

4.5

4.6

El epitelio cilndrico puede congestionarse significativamente debido a la estimulacin hormonal


continua (Ej., embarazo, pldora anticonceptiva y Depo Provera).

Un crvix doble. Ntese los dos orificios cervicales.

426

ATLAS DE COLPOSCOPA

CAPTULO 5

El Epitelio Cervical Escamoso Original o Nativo

Histolgicamente existen cuatro diferentes capas (clulas basales, clulas parabasales,


clulas intermedias y clulas superficiales).

La proporcin que ocupa el epitelio escamoso a diferencia del epitelio cilndrico vara
significativamente y cambia con el tiempo debido a la metaplasia o a causa de los
tratamientos (crioterapia, ciruga con lser, electrociruga, etc.).

La primera unin se conoce como la unin escamocolumnar original; es la lnea


donde se unen las clulas (escamosas y cilndricas) lado a lado antes del inicio de la
metaplasia.

El epitelio escamoso original se contina con el epitelio vaginal.

El epitelio escamoso original tiene un matiz rosa transparente.

Los factores fsicos tales como el uso de la pldora anticonceptiva, la menopausia, el


embarazo e inflamacin (Ej., tricomonas) pueden alterar el color.

El epitelio original es liso y sin ninguna caracterstica especial.

Su vascularidad se describe como fina, con los vasos sanguneos arreglados


ordenadamente en forma de ramas y corren paralelos a la superficie.

La vascularidad se altera en estados patolgicos (Ej., tricomonas).

La vascularidad no juega ningn papel en el desarrollo del proceso premaligno o


maligno.

Las Figuras 5.1 a 5.6 ilustran las fotografas colposcpicas del epitelio cervical
escamoso normal original.

527

CAPTULO CINCO

5.1

El epitelio cervical escamoso original normal es liso. Se une al epitelio vaginal rugoso
perifricamente. Al centro hace borde con el epitelio cilndrico, o con el epitelio metaplsico o
enfermo. En este caso el epitelio es metaplsico.

5.2

Vista colposcpica de gran aumento del epitelio escamoso normal. El color vara debido a factores
fsicos tales como las hormonas o estados inflamatorios.

528

ATLAS DE COLPOSCOPA

5.3

El crvix normal. La porcin externa es epitelio escamoso normal. Colposcpicamente, la unin


epitelial metaplsica madura parece similar excepto por que se observan bocas glandulares en la
ZT.

5.4

Colposcopa de una infeccin por tricomonas. Las reas rojas obscuras se conocen como piquete
de pulga (flea-bitten) y/o imagen en fresa (strawberry spots).

529

CAPTULO CINCO

5.5

Despus de tincin con Lugol. El epitelio que parece anormal (plido) se extiende hacia fuera del
crvix anteriormente (reas glucgeno negativas). Se requieren biopsias para diferenciar entre
una NIC y una ZT congnita (ver Figura 3.10).

5.6

Citologa normal de epitelio escamoso normal que demuestra clulas intermedias y superficiales.

530

ATLAS DE COLPOSCOPA

CAPTULO 6

El Epitelio Cilndrico

Histolgicamente, se puede ver como una sola hilera de clulas epiteliales cilndricas
cada una con un ncleo redondo u ovalado situado basalmente.

El citoplasma se tie en color gris a azul.

Las clulas yacen en el estroma superficial y se extienden desde la unin escamo


columnar hasta el orificio histolgico.

Un epitelio idntico cubre las criptas cervicales (llamadas glndulas) que en


realidad son involuciones del epitelio superficial.

El epitelio superficial consiste de estructuras vellosas que tienen una apariencia


papilar. El epitelio cilndrico en el ectocrvix a veces se conoce como ectopia o
ectropin.

Las estructuras vellosas individuales varan en dimensin; algunas son alargadas, tipo
dedos, otras son aplanadas y redondas y otras cuboideas.

Cada estructura vellosa est rodeada de una hendidura que la separa de las
vellosidades adyacentes.

Una sola asa capilar, que puede o no ser visible colposcpicamente, ocupa cada
vellosidad.

La red vascular que est dentro de la estructura vellosa, de transparente a translcida,


es la que produce la apariencia roja del epitelio cilndrico.

Esta arquitectura vascular de la vellosidad se transforma por la metaplasia anormal en


una vascularidad anormal (tal como el punteado y el mosaico) que se observan en la
neoplasia intraepitelial escamosa.

En ausencia de metaplasia, las estructuras vellosas permanecen transparentes despus


de la aplicacin de cido actico.

Las Figuras 6.1 a 6.6 ilustran las caractersticas colposcpicas e histolgicas del
epitelio cilndrico normal.

631

CAPTULO SEIS

6.1

Estructuras vellosas de una ectopia. En ausencia de metaplasia, permanecen transparentes


despus de la aplicacin de cido actico.

6.2

Las estructuras vellosas estn bien definidas. Con frecuencia, no se ve ninguna arquitectura
vascular. Anteriormente, las vellosidades han sido reemplazados por metaplasia escamosa como
se muestra en el epitelio acetoblanco plido (A).

632

ATLAS DE COLPOSCOPA
COLPOSCOPA

6.3

Las estructuras vellosas asumen una formacin tipo plipo la cual protruye del canal cervical.

6.4

Fotografa colposcpica de gran aumento de las vellosidades normales transparentes. Parecen


una anmona marina.

633

CAPTULO SEIS

6.5

Histolgicamente, se puede observar que la estructura vellosa individual est recubierta por una
sola capa de clulas cilndricas con ncleos situados basalmente.

6.6

Las estructuras vellosas se vuelven planas e indistintas como resultado del proceso metaplsico.

634

ATLAS DE COLPOSCOPA

CAPTULO 7

Metaplasia La Zona de Transformacin Normal

735

La metaplasia es el proceso mediante el cual el epitelio cilndrico se transforma en


epitelio escamoso. Su catalizador es el pH vaginal.

Los primeros cambios se presentan en las puntas de las vellosidades glandulares.

Se presenta la fusin, las vellosidades se aplanan, se desvanecen y resplandecen con


una transparencia tipo vidrio escarchado reemplazando a la transparencia
original.

La fusin vellosa heterognea crea islas de epitelio cilndrico rodeado de epitelio


escamoso inmaduro de apariencia rosada.

La metamorfosis posterior resulta en masas fundidas tipo lengua.

El resultado final es una superficie permanente, madura, estable y relativamente lisa


de epitelio escamoso normal perforado nicamente por aberturas de las criptas
(glndulas) y quistes de retencin.

La arquitectura vascular de apariencia benigna refleja la etapa de transicin.

La metaplasia inmadura produce tres patrones diferentes de vasos sanguneos:


formaciones llamadas tipo rbol (tree-like), tipo raz (root-like) y tipo
carcter de escritura (character-writing like).

Las reas de epitelio escamoso maduro contienen vasos capilares en red, vasos
paralelos, arreglos tipo pasador de pelo (hairpin like), tipo rbol normal as
como otras disposiciones que consisten de un vaso central con ramificacin radial
perifrica con patrones de anastomosis asociados. Los vasos tipo cuerno de
venado (Staghorn-like) indican la presencia de inflamacin (Ej., tricomonas).

Los vasos sanguneos normales, independientemente de la etapa de la metaplasia, se


desprenden del tronco central como las ramas en un rbol.

Las Figuras 7.1 a 7.28 ilustran los diferentes patrones colposcpicos de la


metaplasia.

CAPTULO SIETE

7.1

La metaplasia ocurre en la unin escamocolumnar y sobre las puntas de las estructuras vellosas.
Se vuelve abrillantada, pierde su transparencia y se fusiona en cordones gruesos de epitelio.

7.2

Algunas estructuras vellosas se ven rodeadas por epitelio metaplsico inmaduro.

736

ATLAS DE COLPOSCOPA

7.3

Islas (formaciones tipo ramillete) (bouquet-like) de epitelio metaplsico inmaduro sobre el


epitelio columnar rojo.

7.4

Epitelio escamoso metaplsico inmaduro en formaciones tipo concha (scallop-like). Se observa


una formacin de vasos sanguneos en mosaico invertido. En las puntas de las vellosidades
individuales se observan formaciones de vasos sanguneos tipo punto.

737

CAPTULO SIETE

7.5

El vidriado de las vellosidades acompaa a la fusin de las estructuras vellosas.

7.6

El proceso metaplsico forma planos y bordes aplanados. Los cambios acetoblancos densos
ocurren alrededor de las aberturas glandulares.

738

ATLAS DE COLPOSCOPA

7.7

En una metaplasia escamosa madura, se desarrollan formaciones de vasos sanguneos tipo


rama (branch-like). Esto se caracteriza por un tronco central grande y por ramas que se van
desprendiendo.

7.8

Arquitectura vascular tipo rama pronunciada de metaplasia inmadura.

739

CAPTULO SIETE

7.9

Vasos sanguneos de rama larga tipo


rbol dentro de un epitelio escamoso
metaplsico maduro. Se observa un tronco
central grande y los vasos en ramal que se
desprenden de manera uniforme.

7.10

Arquitectura vascular normal de epitelio


escamoso metaplsico maduro y quistes de
retencin.

7.11

Vasos sanguneos grandes normales en


forma de rama dentro de una zona de
transformacin madura. El resultando es
una apariencia de red fina.

7.12

Vasos sanguneos largos y uniformes que


se van adelgazando dentro de una zona de
transformacin madura.

740

ATLAS DE COLPOSCOPA

7.13

Vista de gran aumento de vasos sanguneos normales que se van adelgazando en una zona de
transformacin madura.

7.14

Grandes vasos sanguneos adelgazndose que cursan sobre un gran quiste de retencin.

741

CAPTULO SIETE

7.15

Arquitectura vascular con adelgazamiento tipo raz en una zona de transformacin madura.

7.16

Adelgazamiento de vasos sanguneos normales y largos en un patrn tipo rbol que cruzan
sobre un quiste de retencin grande.

742

ATLAS DE COLPOSCOPA

7.17

Fusin de las estructuras vellosas. Se


vuelven brillantes y se pierde la
transparencia.

7.18

El proceso metaplsico produce islas de


epitelio cilndrico rodeado de epitelio
metaplsico inmaduro.

7.19

La metaplasia con fusin vellosa produce


lenguas de epitelio plano y ligeramente
acetoblanco. Abajo se muestran estructuras
vellosas normales.

7.20

Al continuar la metaplasia las estructuras


vellosas son reemplazadas por epitelio
escamoso inmaduro ligeramente
acetoblanco.

7.21

Las formaciones acetoblancas discretas


tipo montculo ocurren sobre el epitelio
cilndrico en la metaplasia temprana.

7.22

El proceso metaplsico resulta en


proyecciones fusionadas tipo dedo.

743

CAPTULO SIETE

7.23

Las estructuras vellosas se reemplazan por


epitelio escamoso ligeramente acetoblanco.
Se observan vasos sanguneos normales
adelgazndose (dividindose).

7.24

Una zona de transformacin con


arquitectura vascular normal y quistes de
retencin.

7.25

Adelgazamiento normal y arquitectura


vascular anastomtica de una zona de
transformacin madura. Se hacen evidentes
un quiste de retencin y un plipo

7.26

Adelgazamiento (divisin) de vasos


sanguneos largos tipo raz en una zona
de transformacin madura.

7.27

Adelgazamiento (divisin) de vasos


sanguneos tipo raz en una zona de
transformacin madura vistos a gran
aumento.

7.28

Adelgazamiento (divisin) de una manera


uniforme de los vasos sanguneos y
anastomosis con vasos sanguneos
similares en esta zona de transformacin
madura.

744

ATLAS DE COLPOSCOPA

CAPTULO 8

La Zona de Transformacin Anormal y Neoplasia


Intraepitelial Escamosa

Las caractersticas colposcpicas que diferencian a la zona de transformacin anormal


de la normal, son [1] los patrones vasculares, [2] la distancia intercapilar, [3] el color
relacionado con el tejido normal adyacente, [4] el contorno de la superficie y, [5] la
nitidez del borde entre las diferentes reas (Criterios de Stafl).

En el punteado, los capilares tipo pasador (hairpin) histolgicamente se ven


como lneas rectas o en espiral, pero colposcpicamente, vistos desde un extremo,
aparecen como puntos de un patrn de punteado. Tanto la fineza o aspereza de este
punteado como cualquier irregularidad en la distribucin son importantes.

En el mosaico los arreglos circulares o rectangulares de los capilares se asemejan a


la distribucin de un mosaico de piso. La fineza, aspereza y regularidad o
irregularidad de los espacios avasculares del entorno son reveladores.

Los vasos atpicos que no se parecen a los patrones de punteado o de mosaico


pueden asociarse con cambios malignos.

El tono de color (grado de blancura) despus de la aplicacin de cido actico se


correlaciona con el grado histolgico. El blanco ligero corresponde a una lesin de
bajo grado (NIC 1), metaplasia o inflamacin. El blanco denso es por lo general
igual a una neoplasia intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL/NIC II-III,
displasia severa/carcinoma in situ).

El contorno de la superficie (lisa, irregular, granulada, papilar, nodular, etc.) refleja el


grado histolgico. Entre ms extraas sean las caractersticas topogrficas de la
superficie, ms severa es la enfermedad.

La lnea fronteriza entre tejido normal y tejido enfermo (mal definido contra bien
definido) se utiliza para calificar la lesin. Las lesiones de bajo grado estn
pobremente definidas mientras que las lesiones de alto grado estn bien definidas.

Estas caractersticas colposcpicas se utilizan al mismo tiempo para calificar la lesin y


obtener la impresin colposcpica que a su vez se utiliza en el proceso de correlacin.

Las Figuras 8.1 a 8.28 ilustran las caractersticas colposcpicas de una neoplasia
intraepitelial cervical.

845

CAPTULO OCHO

8.1

Mosaico grueso que refleja una NIC III


(displasia severa /carcinoma in situ).

8.2

Mosaico grueso visto en una NIC III.

8.3

Epitelio acetoblanco denso y mosaico


grueso en una NIC III.

8.4

La estructura de mosaico se est


perdiendo. Los vasos atpicos muestran
este carcinoma microinvasor.

846

ATLAS DE COLPOSCOPA

8.5

El punteado ligeramente irregular y el mosaico caracterizan a esta NIC III (Lesin intraepitelial
escamosa).

8.6

NIC III que demuestra un mosaico grueso e irregular.

847

CAPTULO OCHO

8.7

Lesin densamente acetoblanca con superficie irregular y un patrn irregular de mosaico en una
NIC III.

8.8

Lesin densamente acetoblanca con una superficie irregular que se observa en el labio cervical
anterior reflejando una NIC III.

848

ATLAS DE COLPOSCOPA

8.9

Lesin NIC III bien demarcada, elevada, y


densamente blanca.

8.10

La longitud lineal de esta lesin NIC III mide


20 mm.

8.11

La longitud lineal de esta lesin NIC III mide


16 mm.

8.12

Esta lesin NIC III mide 12 mm.

849

CAPTULO OCHO

8.13

Punteado y mosaico fino, spero e irregular


que se observa en esta lesin escamosa
NIC II III.

8.14

Metaplasia con arquitectura vascular en


pseudo mosaico.

8.15

Lesin NIC III que se extiende hacia el


canal endocervical. La peor enfermedad se
encuentra en el centro. Si las biopsias no
identifican cncer, entonces se necesitar
una biopsia excisional.

8.16

Lesin NIC III grande densamente


acetoblanca que se localiza ampliamente en
el ectocrvix y se extiende hacia el canal
endocervical.

850

ATLAS DE COLPOSCOPA

8.17

Lesin escamosa ectocervical NIC II


acetoblanca bien delineada.

8.18

Se observa una NIC III grande, elevada,


densamente acetoblanca bien delimitada en
el ectocrvix y con extensin al canal
endocervical.

8.19

Lesin escamosa NIC I - II que ocupa el


labio anterior crvix con una lesin NIC III
en el crvix posterior.

8.20

Lesin ectocervical NIC III muy grande,


elevada, densamente acetoblanca y bien
delineada con extensin al canal
endocervical.

8.21

Lesin NIC III densamente acetoblanca con


extensin al canal endocervical.

8.22

El punteado fino y el mosaico caracterizan a


esta lesin escamosa NIC I.

851

CAPTULO OCHO

8.23

Mosaico grueso e irregular que se observa


en una lesin NIC III.

8.24

Punteado irregular y pronunciado en una


lesin escamosa NIC III que se revela a
travs del filtro azul.

8.25

Mosaico grueso e irregular en una lesin


NIC III que se ve con el filtro azul.

8.26

Lesin escamosa NIC III con punteado


irregular y distancia intercapilar variable.

8.27

Lesin NIC III vista histolgicamente. La


arquitectura vascular produce punteado.

8.28

Mosaico grueso e irregular en una lesin


escamosa NIC III.

852

ATLAS DE COLPOSCOPA

CAPTULO 9

Colposcopa del Carcinoma Escamoso de Crvix

Considere siempre la posibilidad de que un cncer invasor est presente. La


edad de la paciente y el grado de anormalidad citolgico pueden hacer que uno
sospeche de cncer, pero el cncer puede existir aun cuando no hay signos
citolgicos y la paciente es joven.

Identifique toda la zona de transformacin colposcpicamente. Esto determina


si la colposcopa es satisfactoria (es decir, adecuada) contra no satisfactoria
(inadecuada) lo cual indica una excisin.

Muchos cnceres yacen dentro del canal endocervical. La peor patologa siempre
se encuentra en la porcin central. Cuando no es posible ver toda la zona de
transformacin, se debe tomar una muestra del canal endocervical.
Utilice el espejo endocervical para evaluar la porcin inferior del canal
endocervical y haga un legrado endocervical (LEC).

953

El LEC de rutina podra omitirse en casos en los que la colposcopa no es


satisfactoria debido a la extensin endocervical de la lesin, o en casos en los
que no existe correlacin, ya que esas pacientes necesitarn una biopsia
excisional diagnstica y probablemente un legrado fraccionado.

Estudie el tono de color, el contorno de la superficie, el borde entre el tejido


normal adyacente y el tejido con lesin, las distancias intercapilares y los
patrones vasculares.

Colposcpicamente, los patrones de los vasos sanguneos pueden ser de gran


utilidad para reconocer cncer. Examnelos antes de aplicar el cido actico
utilizando el filtro azul / verde.

El mosaico y el punteado indican neoplasia intraepitelial escamosa.

Los patrones de vasos sanguneos en tirabuzn (Corkscrew-like), en


enroscado (Waste-thread), en zarcillo (Tendril), y en punteado mltiple
(Multiple-dot like), son seales de advertencia colposcpica de cncer invasor.

Las Figuras 9.1 a 9.20 ilustran las fotografas colposcpicas del cncer de clulas
escamosas y de sus rplicas.

CAPTULO NUEVE

9.1

Mosaico y punteado grueso e irregular. En


algunas reas esta formacin se presenta
como vasos atpicos. Esta ltima rea, en la
biopsia, revel un carcinoma de clulas
escamosas microinvasor.

9.2

Vasos atpicos en tirabuzn


caracterizando este carcinoma de clulas
escamosas.

9.3

Vasos en tirabuzn en un carcinoma de


clulas escamosas.

9.4

Vasos sanguneos grandes y dilatados


enroscados en un carcinoma de clulas
escamosas.

954

ATLAS DE COLPOSCOPA

9.5

Vasos sanguneos grandes normalmente adelgazados tal como se observan en una zona de
transformacin madura. El colposcopista debe ser capaz de diferenciar la arquitectura vascular
benigna de la maligna.

9.6

Estructura de los vasos de un mioma prolapsado a travs del crvix.

955

CAPTULO NUEVE
CHAPTER NINE

9.7

Vasos sanguneos en tirabuzn de un crvix post radiado.

9.8

Un gran adenoleiomioma polipoide atpico prolapsado a travs del crvix.

956

ATLAS DE COLPOSCOPA

9.9

Punteado irregular y enroscado atpico de


vasos sanguneos en un carcinoma
escamoso microinvasor.

9.10

Carcinoma recidivante del crvix que haba


sido previamente radiado como tratamiento
de carcinoma escamoso. Se pueden
observar muchos vasos en tirabuzn.

9.11

Vasos en tirabuzn y enroscados que se


pueden ver en un carcinoma de clulas
escamosas.

9.12

Vasos en tirabuzn y enroscados que se


ven en este carcinoma de clulas
escamosas.

9.13

Vasos en tirabuzn que pueden


observarse principalmente en este
carcinoma de clulas escamosas.

9.14

Imagen de gran aumento de vasos


sanguneos atpicos que se pueden
observar en un carcinoma epitelial.

957

CAPTULO NUEVE

9.15

Arquitectura vascular vista despus de


radiacin por cncer de crvix.

9.16

Lesin acetoblanca densa ulcerada y bien


delimitada. La biopsia confirm un
carcinoma epidermoide.

9.17

Carcinoma de clulas escamosas bien


definido que contiene muchos vasos
sanguneos enroscados.

9.18

Carcinoma epidermoide y su
angioarquitectura asociada atpica.

9.19

Un gran carcinoma de clulas escamosas.

9.20

Arquitectura vascular de un mioma


prolapsado a travs del crvix.

958

ATLAS DE COLPOSCOPA

C A P T U L O 10

Clasificando la Lesin Colposcpica Escamosa

Coppelson y colaboradores desarrollaron un esquema para clasificar la zona de


transformacin escamosa atpica de la siguiente forma:

Grado I
El epitelio acetoblanco por lo general es brillante y transparente o
semitransparente. Los bordes no necesariamente estn definidos. Los vasos
sanguneos de calibre fino pueden o no estar presentes. Los patrones no estn
bien definidos. No existen vasos sanguneos atpicos y las distancias
intercapilares son pequeas.
Dichos hallazgos se asocian con diferentes patrones de metaplasia y con la
lesin de bajo grado, antes conocida como NIC 1 (neoplasia intraepitelial
cervical), conocida ahora como lesin intraepitelial escamosa de bajo grado,
LSIL.

Grado II
El epitelio opaco acetoblanco o gris tiene bordes delineados ntidamente.
Existen vasos de calibre dilatado, de forma irregular o en espiral. Los vasos
atpicos y un contorno de superficie irregular indican ya sea un cncer invasor
franco o un cncer inminente.
Estos hallazgos se identifican en la Neoplasia Intraepitelial Cervical II y III
(displasia moderada y severa o carcinoma in situ), ahora conocida como
neoplasia intraepitelial escamosa de alto grado, HSIL. Los vasos atpicos
indican la presencia de un carcinoma invasor.

1059

La clasificacin de la lesin se puede hacer nicamente cuando la colposcopa


es satisfactoria (es decir, adecuada). Esto sucede cuando se puede observar
colposcpicamente toda la zona de transformacin.

Las Figuras 10.1 a 10.19 ilustran los grados de la lesin escamosa.

CAPTULO DIEZ

10.1

Esta lesin Grado II muestra un epitelio


acetoblanco, haciendo que esta lesin este
relativamente bien definida en el labio
cervical anterior. La biopsia confirm
patologa escamosa NIC II.

10.2

Una lesin elevada, densamente


acetoblanca bien delineada que ocupa el
crvix anterior. La biopsia de la lesin
Grado II confirm una NIC III.

10.3

La biopsia de esta lesin Grado II confirm


una NIC .

10.4

Se puede observar una lesin Grado I entre


las 11 y las 2 (de la cartula del reloj). La
biopsia confirm NIC I. El resto de las reas
acetoblancas bien definidas reflejan una
lesin Grado II. La biopsia confirm una
patologa NIC III.

1060

ATLAS DE COLPOSCOPA

10.5

10.7

1061

Una NIC II que muestra asperezas (reas


pequeas elevadas tipo espcula).
Estas indican una infeccin de virus del
papiloma humano.

Lesin NIC III grande persistente despus


de excisin electroquirrgica que produjo
vasos atpicos imitando a un cncer invasor.

10.6

Lesin Grado II que se observa


colposcpicamente. Esta lesin
densamente acetoblanca elevada tiene un
contorno de superficie irregular. La biopsia
confirm NIC III.

10.8

Se puede observar una lesin Grado I entre


las 12 y las 2 (de la cartula del reloj). La
biopsia confirm NIC I. El rea anormal
restante refleja una lesin Grado II
colposcpicamente. La biopsia de sta
ltima confirm NIC III.

CAPTULO DIEZ

10.9

Parches de queratina (yodo negativas) en el ectocrvix posterior a ablacin


mediante lser.

10.10 Lesin escamosa NIC III.

1062

ATLAS DE COLPOSCOPA

10.11

Lesin Grado II con arquitectura vascular anormal que ilustra un carcinoma invasor de clulas
escamosas.

10.12

El patrn inicial vascular de mosaico que


se est dividiendo en vasos sanguneos
irregulares. La biopsia confirm cncer
microinvasor de clulas escamosas.

1063

10.13

Carcinoma de clulas escamosas.

CAPTULO DIEZ

10.14 Metaplasia Grado I, insignificante, con


reas acetoblancas.

10.15 Lesin Grado II bien delineada,


densamente acetoblanca. La biopsia
confirm NIC III.

10.16 Mosaico grueso de una lesin Grado II. La


biopsia confirm NIC III.

10.17 Se observa una lesin Grado I (NIC)


perifricamente. En la porcin central se
observa una lesin Grado II (NIC II). Note
las diferencias de blancura del cetoblanco.

10.18 Lesin Grado II bien definida. La biopsia


confirm una NIC III.

10.19 Gran lesin densamente acetoblanca y


ulcerada. La biopsia confirm carcinoma
epidermoide.

1064

ATLAS DE COLPOSCOPA

C A P T U L O 11

Colposcopa del Adenocarcinoma In Situ y del


Adenocarcinoma del Crvix

El Adenocarcinoma in situ (ACIS) puede ser focal y puede pasar desapercibido


fcilmente.

La mayora de las lesiones se parecen a una zona de transformacin normal en


desarrollo.

Las lesiones de Adenocarcinoma in Situ pueden encontrarse bajo un epitelio


metaplsico normal o displsico.

En ms del sesenta por ciento de los casos de Adenocarcinoma in Situ tambin est\
presente una lesin escamosa (por lo general HSIL). Esto se conoce como
enfermedad mixta.

El estudio citolgico puede no reflejar la lesin glandular cuando tambin est


presente un componente escamoso.

Se puede sospechar de lesiones glandulares en las siguientes circunstancias: lesin(es)


aislada que sobrepasa al epitelio cilndrico y que no est en contacto con el borde
escamoso; estructuras vellosas nicas o fusionadas que se vuelven de un blanco tenue
despus de la aplicacin de cido actico; cuando se puede observar una zona de
transformacin en desarrollo; cuando existen lesiones papilares; cuando existen
lesiones rojas y blancas en parches (veteadas); cuando existen bocas glandulares
grandes junto con una zona de transformacin anormal; cuando las lesiones muestran
formaciones atpicas de vasos sanguneos tales como las enroscadas, las de carcter
de escritura (Carcter-writing-like), las de tipo zarcillo, las de tipo raz y las de
tipo punto ya sea nico o mltiple.

La longitud lineal de la lesin de Adenocarcinoma in Situ por lo general es menor a


15 mm. La longitud ms corta se presenta en mujeres de menos de 35 aos (menos
de 10 mm).

El rea del Adenocarcinoma in Situ que sobrepasa a la cripta cervical por lo general
no excede los 4 mm. y nunca tiene ms de 7 mm.

La longitud lineal radial y la profundidad de la superficie abarcada de la cripta


aumenta con la edad de la paciente.

Si una biopsia dirigida por colposcopa indica Adenocarcinoma in Situ, se recomienda


volver a practicar una colposcopa a la paciente antes de llevar a cabo la excisin. Con
frecuencia se puede determinar la ubicacin de la lesin y el tamao para as disear la
excisin y eliminarla por completo, preservando un crvix funcional en la mayora de
los casos.

Cuando una biopsia indica Adenocarcinoma in Situ, siempre es necesario realizar un


mtodo de excisin para excluir adenocarcinoma. La muestra extirpada debe tener
mrgenes negativos. Si estn tomados los mrgenes, se debe repetir la biopsia para
tener mrgenes libres.

Las figuras 11.1 a 11.32 ilustran algunas de las caractersticas colposcpicas de la


patologa glandular.

1165

CAPTULO ONCE

B
A

11.1

El adenocarcinoma in situ (ACIS) tiene muchas imitaciones colposcpicas. El ACIS se encuentra


entre las 6 y las 12 (en la cartula del reloj) (A). Un proceso metaplsico se extiende de las 12 a
las 6 (B).

11.2

Un mayor aumento de la Figura 11.1. La lnea que separa al ACIS y a la metaplasia escamosa es
muy sutil.

1166

ATLAS DE COLPOSCOPA

11.3

Las lesiones de adenocarcinoma in situ pueden aparecer como lesiones acetoblancas aisladas,
que sobrepasan al epitelio columnar y no necesariamente estar en contacto con el borde
escamoso. Por otro lado, las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado son blancas y
densas de borde a borde y la periferia est en contacto con el borde escamoso normal (ver Figura
8.9).

B
B

11.4

1167

Una lesin de ACIS (A) se encuentra entre dos lesiones escamosas de bajo grado (B).

CAPTULO ONCE

11.5

Lesin elevada densamente acetoblanca con vasos sanguneos atpicos y caractersticas


papilares que se extiende desde las 5 a las 9 (en la cartula del reloj) (A). De las 2 a las 5 y de las
9 a las 12 (B) se pueden observar diferentes lesiones acetoblancas. La excisin revel ACIS en el
punto A y NIC III en los puntos B.

11.6

Un mayor aumento de la lesin de ACIS como se muestra en la Figura 11.5. Se pueden observar
pequeos vasos sanguneos tipo raz y enroscados.

1168

ATLAS DE COLPOSCOPA

B
A

11.7

Se puede observar fcilmente una lesin escamosa NIC III bien definida entre las 6 y las 10 (A).
Una lesin veteada blanca y roja (vasos sanguneos obscuros) ocupa el canal endocervical (B).
La biopsia revel NIC III en el punto A y ACIS en los puntos B.

11.8

Un mayor aumento de la lesin de ACIS


como se puede ver en la Figura 11.7. Se
pueden ver varias formaciones de vasos
sanguneos tipo raz.

1169

11.9

Una lesin roja (reas obscuras) y blanca


en parche que ocupa el crvix de las 9 a las
12. La biopsia revel ACIS.

CAPTULO ONCE

11.10

Arquitectura vascular de una lesin grande de ACIS que abarca todo el ectocrvix.

A
11.11 Mayor aumento de la Figura 11.10 que
muestra vasos sanguneos largos tipo
raz (A) y tipo enroscado (B).
(Rellenados con tinta)

11.12 Otra vista en aumento de la Figura 11.10.


En esta rea son evidentes los vasos tipo
zarcillo y tipo carcter de escritura.
(Rellenados con tinta)

1170

ATLAS DE COLPOSCOPA

A
B

11.13

Lesin de ACIS (A) que est separada por una pequea banda de epitelio cilndrico de un gran
carcinoma microinvasor de clulas escamosas (B).

11.14

Se observa una lesin papilar roja y blanca en parche que sobrepasa el sitio del epitelio
cilndrico dentro del canal endocervical. La biopsia confirm un adenocarcinoma cervical.

1171

CAPTULO ONCE

11.15 Se observa una lesin densamente


acetoblanca bien definida entre las 7 y las
8 que yace sobre el epitelio cilndrico y no
est en contacto con el borde escamoso.
La biopsia revel ACIS.

11.16 Una lesin veteada (en parches rojo y


blanco) tipo zona de transformacin ocupa
el canal endocervical. La biopsia excisional
revel ACIS.

11.17 Un mayor aumento de la Figura 11.16. Se


pueden observar bocas glandulares
grandes. Se ve tambin el lmite superior.
La longitud lineal de la lesin es de menos
de 15 mm.

11.18 Lesin de ACIS acetoblanca con


proyecciones papilares. Es muy similar a
una metaplasia inmadura (ver la Figura
7.4).

11.19 ACIS que se parece a la zona de


transformacin. Se observa una
arquitectura vascular tipo punteado
mltiple.

11.20 Una superficie amplia con ACIS del


ectocrvix. Algunas reas en parche rojo y
blanco despus de la aplicacin de cido
actico.

1172

ATLAS DE COLPOSCOPA

11.21 Adenocarcinoma entre las 3 y las 7 que


simulan una metaplasia.

11.22 Se observa una lesin intraepitelial


escamosa entre las 9 y las 12. Junto a
sta, y entre las 12 y las 3, se encuentra
un rea tipo zona de transformacin. La
biopsia excisional de sta revel ACIS.

11.23 Lesin de ACIS imitando a una metaplasia.

11.24 Adenocarcinoma del crvix posterior que


contiene vasos sanguneos dilatados e
ingurgitados conocidos como tipo raz. La
distribucin vascular es caracterstica del
adenocarcinoma.

11.25 Otro ejemplo de vasos sanguneos


dilatados e ingurgitados (llamados tipo
raz) de un adenocarcinoma.

11.26

1173

Un adenocarcinoma cervical papilar.

CAPTULO ONCE

11.27 Un adenocarcinoma cervical papilar. Se


observan numerosas excrecencias tipo
velloso. Estas se parecen a las estructuras
vellosas de una ectopia.

11.28 Lesin de adenocarcinoma in situ en el


canal endocervical. Tiene una apariencia
veteada roja y blanca.

11.29 reas rojas y blancas (veteadas) en


parche diseminadas sobre el epitelio
cilndrico que simulan a la zona de
transformacin. La excisin confirm un
adenocarcinoma cervical.

11.30 Se observa perifricamente una NIC III


acetoblanca bien definida. En la porcin
central, se encuentra un adenocarcinoma
con muchas formaciones vasculares tipo
enroscado.

11.31 Un gran adenocarcinoma cervical. Es


densamente acetoblanco con excrecencias
papilares fusionadas.

11.32 Una NIC II acetoblanca sobrepasa al


epitelio cilndrico. Se observa el punteado
clsico de la NIC y no de la enfermedad
glandular.

1174

ATLAS DE COLPOSCOPA

C A P T U L O 12

Correlacin entre la Lesin Escamosa y Glandular

Se debe obtener por lo menos un Papanicolau adecuado y cumplir con los criterios
del Sistema Bethesda para reportar la citologa cervical/vaginal.

Se debe lograr una colposcopa satisfactoria, es decir, se debe observar toda la zona
de transformacin (ZT) en el ectocrvix e interpretarse colposcpicamente.

La biopsia colposcpica debe ser correcta, de tal forma que se pueda interpretar.

Si se obtiene una citologa, colposcopa e histologa satisfactorias, se pueden


considerar procedimientos de ablacin cuando:
1) los diagnsticos son consistentes dentro de un grado entre los tres parmetros;
2) el colposcopista determina a partir de la evaluacin cualitativa de la ZT que no
existen ni adenocarcinoma in situ, ni cncer microinvasor o invasor; y
3) la paciente no est embarazada.

Se
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

requieren procedimientos de biopsia cuando:


existen discrepancias entre la citologa, la colposcopa y la histologa;
las lesiones se localizan en todo o en parte del canal endocervical;
la citologa o colposcopa sugieren un posible carcinoma invasor el cual no ha
sido demostrado mediante una biopsia dirigida colposcpicamente;
la biopsia colposcpica indica carcinoma microinvasor;
la biopsia colposcpica indica adenocarcinoma in situ del crvix;
la citologa indica una lesin glandular (ACIS o adenocarcinoma cervical) y la
biopsia y la citologa no identifican la lesin; o
cuando la colposcopa no es satisfactoria.

El proceso correlativo para la citologa escamosa anormal no es aplicable para la


citologa glandular anormal.

Las Figuras 12.1 a 12.36 ilustran ejemplos de correlacin y no correlacin.

1275

CAPTULO DOCE




12.1

Citologa del virus del herpes simple tipo II.


Existe un aumento de la granulacin del
ncleo con multi nucleacin.

12.2

Se observa una tricomona (flecha pequea).


Se observan clulas inflamatorias. Una
clula que muestra un borde nuclear ntido
y un aumento en la cromatina nuclear
ilustran una respuesta a la infestacin
(flecha grande).

12.3

Citologa de una infeccin por clamidia. Los


espacios qusticos citoplsmicos
intraepiteliales contienen pequesimos
agregados tipo punteado. Sin embargo,
se requiere de tincin inmunocitoqumica
con anticuerpos monoclonales anti clamidia
tracomatis para confirmarlo.

12.4

Citologa posterior a radiacin que muestra


vacuolizacin citoplasmtica, edema
celular, clulas anucleares y formas
celulares extraas.

1276

ATLAS DE COLPOSCOPA

12.5

Citologa de bacteria cocoide.

12.6

12.7

Citologa de clulas clave que se ven en la


vaginosis bacteriana.

12.8

1277

Citologa de los filamentos de cndida.

Citologa de coilocitos que demuestran un


halo perinuclear claro bien demarcado
rodeado por una zona citoplasmtica
densa. Se observa multinucleacin.

CAPTULO DOCE

12.9

Frotis citolgico atrfico inflamatorio.

12.10 El frotis de la misma paciente (Figura 12.9) despus de la ingesta de estrgenos orales. Se
observan varias clulas superficiales e intermedias normales.

1278

ATLAS DE COLPOSCOPA

12.11 Citologa displsica. Se puede observar


hipercromasia e irregularidad de la
cromatina con alteracin del radio
citoplasma-ncleo.

12.12 Citologa de alto grado (NIC III). Se


observan ncleos activos, hipercromticos
y grandes con una periferia ligeramente
mellada y un borde nuclear y citoplsmico
claro.

12.13 Citologa con una clula en renacuajo. Se


observa un ncleo grande hipercromtico y
el citoplasma de la clula se extiende
formando una cola larga. Dicha citologa
puede indicar un carcinoma de clulas
escamosas.

12.14 Clulas glandulares atpicas que reflejan


una lesin glandular del crvix. Se
observa atipia nuclear y traslape de las
clulas con presencia perifrica.

1279

CAPTULO DOCE

12.15 Fragmentos de epitelio cilndrico normal de


un legrado endocervical (LEC).

12.17 Tejido abundante despus de un LEC. La


mayora de los fragmentos no tienen
estroma. La histologa indica por lo menos
una NIC III.

12.16 Epitelio displsico de un LEC. Debido a la


ausencia de estroma y al eshilachamiento
del epitelio, la lesin no se pudo clasificar.

12.18 Biopsia cervical adecuada que muestra


una lesin escamosa NIC III con estroma
suficiente.

1280

ATLAS DE COLPOSCOPA

12.19 Citologa escamosa de alto grado que


refleja NIC III.

12.20 La colposcopa que se hizo para la Figura


12.19 revela una lesin elevada, bien
delineada, densamente acetoblanca y sin
compromiso del canal endocervical, lo que
indica una colposcopa satisfactoria. El
diagnstico colposcpico es NIC III.

12.21 La biopsia de la lesin de la Figura 12.20 confirma NIC III estableciendo as, correlacin entre la
citologa, la colposcopa e histologa, sin evidencia de malignidad.

1281

CAPTULO DOCE

12.22 Citologa escamosa de alto grado que


indica NIC III.

12.23 Colposcopa que se le practic a la


paciente de la Figura 12.22 revela una
lesin grande, densamente acetoblanca y
con mosaico grueso y extensin hacia el
canal endocervical, mostrando NIC III
colposcpicamente.

12.24 Biopsia de la lesin que se muestra en la Figura 12.23 confirma NIC III con extensin a la cripta.
Aunque la correlacin indica NIC III, la colposcopa no es satisfactoria. La biopsia revel un
cncer epidermoide microinvasor en el canal endocervical.

1282

ATLAS DE COLPOSCOPA

12.25 Citologa escamosa de alto grado con


evidencia de infeccin por VPH que
sugiere NIC II.

12.26 Colposcopa que se practic para la


citologa anormal tal como se muestra en
la Figura 12.25 e indica NIC III con
extensin al canal endocervical.

12.27 La histologa de la lesin de la Figura 12.26 revel NIC II. Aunque existe correlacin, la
colposcopa no es satisfactoria debido a la extensin al canal endocervical, entonces la
posibilidad de que exista malignidad no se ha excluido; por lo tanto se requiere algn mtodo de
biopsia para excluir carcinoma.

1283

CAPTULO DOCE

12.28 Citologa escamosa de alto grado que


sugiere NIC III.

12.30

12.29

La colposcopa practicada para la


citologa que se muestra en la Figura
12.28 revela NIC II-III con compromiso del
canal endocervical.

La biopsia de la lesin que se muestra en la Figura 12.29 revela NIC III. Debido a la extensin
al canal endocervical se requiere una biopsia para excluir malignidad.

1284

ATLAS DE COLPOSCOPA

12.32 La colposcopa de la figura 12.31 revela una


lesin acetoblanca plana que sugiere NIC I
en el ectocrvix.

12.31 Citologa que muestra una lesin de bajo


grado con coilocitos.

12.33 La biopsia de la lesin que se muestra en la Figura 12.32 seala displasia mnima con coilocitos.
Existe correlacin y la colposcopa es satisfactoria.

1285

CAPTULO DOCE

12.34 La citologa refleja una patologa


escamosa de alto grado (NIC III).

12.35 La colposcopa practicada para la citologa que se


muestra en la Figura 12.34 revela un carcinoma.

12.36 La biopsia de la lesin que se muestra en la Figura 12.35 es NIC III con extensin glandular. No
existe correlacin ya que la colposcopa indic cncer. La biopsia de la lesin mostr un
carcinoma de clulas escamosas.

1286

ATLAS DE COLPOSCOPA

C A P T U L O 13

La Diferenciacin Colposcpica de las Lesiones


Glandulares de Otras Lesiones Cervicales
Las lesiones glandulares se pueden diferenciar de las imitaciones colposcpicas ms
eficazmente mediante el estudio de las caractersticas de la superficie, de los sitios de
lesin y de los patrones vasculares.

CARACTERSTICAS DE LA
SUPERFICIE
Lesiones que sobrepasan al
epitelio cilndrico y no estn
contiguas a la unin
escamocolumnar

Lesiones con bocas glandulares


muy grandes
Lesiones tipo papilares
Desarrollo epitelial
Lesiones en parche rojo y
blanco (tipo zona de
transformacin)

Mosaico
Tipo tirabuzn
Tipo enroscado
Tipo zarcillo
Tipo raz
Tipo carcter de escritura
Formaciones nicas y
mltiples tipo puno

PATRONES VASCULARES
Punteado

* Hiperplasia Microglandular

Las Figuras 13.1 a 13.39 ilustran algunas de estas diferencias colposcpicas.

1387

CAPTULO TRECE

13.1

Formaciones esfricas y cilndricas de tejido metaplsico acetoblanco inmaduro, que sobrepasan


al epitelio cilndrico.

13.2

Configuracin papilar de un condiloma que sobrepasa al epitelio columnar.

1388

ATLAS DE COLPOSCOPA

13.3

Imagen que muestra un adenocarcinoma in situ (ACIS) que se extiende de las 11 a las 5 (A) (en la
cartula del reloj) que sobrepasa al epitelio cilndrico. El rea es tenuemente acetoblanca y tiene
una apariencia vellosa similar a la de una metaplasia temprana.

13.4

Parches de hiperplasia microglandular (HMG) que sobrepasan al epitelio cilndrico. Esta


apariencia se asemeja a una metaplasia y a un ACIS. La HMG puede desprender clulas
glandulares de significado indeterminado (AGUS).

1389

CAPTULO TRECE

13.5

Una lesin papilar elevada, densamente


acetoblanca que sobrepasa al epitelio
cilndrico y no est en contacto con el borde
escamoso. La biopsia confirma
adenocarcinoma.

13.6

Adenocarcinoma In situ (rea de parches


roja y blanca) que sobrepasa al epitelio
cilndrico. La lesin aparece como tipo
velloso.

13.7

Las estructuras vellosas de una ectopia


pueden parecer papilares.

13.8

Configuraciones papilares de un condiloma


cervical.

1390

ATLAS DE COLPOSCOPA

13.9

Excrecencias papilares y desarrollo de un adenocarcinoma in situ del crvix.

13.10 Las excrecencias papilares de este adenocarcinoma imitan a las estructuras vellosas de una
ectopia. Se puede observar un vaso en asa aferente y eferente en algunas vellosidades vistos
lateralmente, y pequeos puntos creados por los vasos que aparecen en las puntas de algunas
excrecencias vistas desde arriba.

1391

CAPTULO TRECE

13.11

Este carcinoma microinvasor de clulas escamosas muestra excrecencias papilares.

13.12

Excrecencias papilares fusionadas de una hiperplasia microglandular (A): Estas reas tienen un
tono amarillo similar al color de la grasa del pollo.

1392

ATLAS DE COLPOSCOPA

13.13

Pequeas excrecencias papilares y crecimiento epitelial se forman durante el desarrollo de


epitelio metaplsico inmaduro.

13.14

En esta imagen se observan las yemas de crecimiento epitelial y excrecencias papilares de un


condiloma cervical.

1393

CAPTULO TRECE

13.15 reas rojas y blancas en parche de un adenocarcinoma in situ. Las reas rojas se deben a la
arquitectura vascular tipo raz. El crvix posterior se asemeja a una zona de transformacin
madura.

13.16

Las estructuras vellosas de una ectopia pueden imitar a una patologa glandular.

1394

ATLAS DE COLPOSCOPA

13.17 Se observa punteado en una neoplasia


intraepitelial escamosa y no se ve en la
patologa glandular. Sus caractersticas se
utilizan para clasificar la gravedad de la
lesin escamosa.

13.18 El mosaico se asocia con la neoplasia


intraepitelial escamosa y no se ve en la
patologa glandular. Sus caractersticas se
utilizan para clasificar la gravedad de la
lesin intraepitelial escamosa.

13.19 Se observan vasos tipo tirabuzn en un


carcinoma epidermoide. Estos no se ven
en la patologa glandular.

13.20

1395

Vasos sanguneos tipo enroscado de un


condiloma cervical.

CAPTULO TRECE

A
B
A
13.21 Vasos sanguneos tipo enroscado (A) y tipo zarcillo (B) de un carcinoma de clula s
escamosas.

13.22

Vasos sanguneos tipo enroscado y tipo zarcillo de un carcinoma de clulas escamosas.

1396

ATLAS DE COLPOSCOPA

13.23

Vasos sanguneos finos tipo enroscado y tipo carcter de escritura que se observan en este
adenocarcinoma.

13.24

Arquitectura vascular fina tipo enroscado y tipo carcter de escritura (rellenados con tinta)
del tumor que se muestra en la Figura 13.23.

1397

CAPTULO TRECE

13.25 Vasos sanguneos tipo enroscado y tipo


zarcillo en un condiloma cervical.

13.26 Vasos sanguneos en una distribucin tipo


raz en una zona de transformacin
madura.

13.27

13.28 Vasos sanguneos tipo carcter de


escritura (rellenados en tinta) como se
pueden observar en una metaplasia.

Vasos sanguneos dilatados tipo raz en


un adenocarcinoma cervical.

1398

ATLAS DE COLPOSCOPA

13.29 Vasos sanguneos tipo carcter de escritura dentro de las excrecencias papilares de un
condiloma cervical.

13.30 Vista de gran aumento de la Figura 13.29


mostrando vasos sanguneos tipo carcter
de escritura que se observan en un
condiloma cervical.

1399

13.31 Arquitectura vascular tipo carcter de


escritura y tipo raz (rellenadas con tinta)
como se observa en un adenocarcinoma in
siitu.

CAPTULO TRECE

13.32

Vasos sanguneos tipo carcter de escritura en un adenocarcinoma cervical


(rellenado con tinta).

13.33

Numerosos vasos sanguneos tipo carcter de escritura en un


adenocarcinoma cervical.

13100

ATLAS DE COLPOSCOPA

B
13.34

Excrecencias papilares de un adenocarcinoma in situ (A) que est separando dos lesiones
acetoblancas NIC III en el crvix posterior (Bs). Las lesiones NIC III deben ser contiguas y no
divididas.

13.35 Se observan formaciones pequeas de


vasos sanguneos tipo punteado en los
extremos de las excrecencias papilares
normales de la metaplasia.

13101

13.36 Arquitectura vascular tipo punteado


dentro de las excrecencias papilares del
condiloma cervical.

CAPTULO TRECE

13.37 Formaciones de vasos sanguneos tipo


punto nicos y mltiples en un condiloma
cervical.

13.38 Patrones de vasos sanguneos aferentes y


eferentes que se observan en un
condiloma cervical. Esto produce
formaciones vasculares nicas y mltiples
tipo punto en las puntas de las
excrecencias.

13.39 Formaciones de vasos sanguneos tipo punto nico en las puntas de las excrecencias papilares
de un adenocarcinoma cervical. Tambin se pueden observar grandes vasos sanguneos en
forma de asa.

13102

ATLAS DE COLPOSCOPA

C A P T U L O 14

Colposcopa del Crvix en el Embarazo

Se desarrollan cambios fisiolgicos debido a los cambios hormonales del embarazo.

Se presenta una eversin del canal endocervical descubriendo as epitelio en la


porcin inferior del canal endocervical. Esto da como resultado una colposcopa
satisfactoria en la mayora de las pacientes embarazadas.

La fase ms dinmica de la metaplasia se presenta durante el primer embarazo.

Se presenta una hipertrofia y dilatacin del canal endocervical.

La formacin de tejido cervical decidual y de tejido hiperplsico microglandular


ascomo su arquitectura vascular asociada puede imitar a un cncer invasor.

Hay una exageracin de los patrones colposcpicos.

El edema y la proliferacin glandular aumenta el tamao del crvix que a su vez


aumenta el tamao de la lesin patolgica. Las mediciones y los lmites establecidos
en la no embarazada no aplican para la paciente embarazada.

Las paredes vaginales se colapsan conforme avanza la gestacin lo cual puede


interferir en la evaluacin colposcpica.

Existe una mayor vascularidad por lo que el crvix sangra fcilmente hasta con el ms
leve traumatismo.

Se produce una cantidad excesiva de moco lo cual puede interferir con la evaluacin
colposcpica. Su limpieza (moco) puede dar lugar a sangrado.

Se debe evitar el legrado endocervical.

El sangrado puede aumentar despus de realizar una biopsia.

Se debe tomar la decisin de si se puede lograr una correlacin entre la citologa y la


colposcopa solas, a diferencia de la correlacin tradicional entre la citologa, la
colposcopa e histologa.

Posiblemente sea necesario consultar a un colposcopista con experiencia para


establecer un diagnstico preciso debido a los cambios fsicos y a las dificultades
tcnicas atribuibles al embarazo.

El tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical de cualquier clasificacin en


presencia de una colposcopa satisfactoria no se requiere durante el embarazo.

La paciente debe evaluarse nuevamente despus del parto.

Las Figuras 14.1 a 14.18 ilustran diferentes caractersticas colposcpicas que se


observan durante el embarazo.

14103

CAPTULO CATORCE

14.1

En el embarazo avanzado las paredes vaginales laterales abultadas pueden interferir con la
exposicin del crvix.

14.2

Un embarazo de 36 semanas. Se observan bocas glandulares prominentes.

14104

ATLAS DE COLPOSCOPA

14.3

Se observan las paredes vaginales laterales abultadas. La metaplasia dinmica se presenta


particularmente durante el primer embarazo como se evidencia en las reas diseminadas de
epitelio blanco tenue.

14.4

El crvix se agranda durante el embarazo. Las bocas glandulares son prominentes. Los patrones
colposcpicos se exageran. La biopsia confirm NIC II.

14105

CAPTULO CATORCE

14.5

Observe las paredes vaginales laterales abultadas. Se puede ver una lesin densamente
acetoblanca, elevada y bien delimitada en el ectocrvix con una ligera extensin al canal. La
biopsia y correlacin confirmaron NIC III.

A
B

C
14.6

Embarazo de 37 semanas. Se ven cambios deciduales (A y B) y un gran plipo decidual (C).

14106

ATLAS DE COLPOSCOPA

14.7

Metaplasia durante el embarazo. Las


vellosidades fusionadas aparecen
edematosas y vidriadas con prdida de la
transparencia.

14.8

14.9

Vasos sanguneos grandes, normales,


pronunciados y metaplasia en el
embarazo.

14.10 Metaplasia dinmica en el embarazo.


Racimos de tejido metaplsico vidriado
que sobrepasa al epitelio cilndrico.

14.11 Las mediciones lineales se exageran con


el embarazo. Esta lesin NIC III mide ms
de 20 mm. debido al aumento en el
tamao del crvix.

14107

Masas polipoides de un amarillo tenue de


una hiperplasia microglandular en un
crvix a las 36 semanas de embarazo.

14.12 La Figura 14.11 a mayor aumento. La


lesin NIC III est elevada, bien delineada
y con un patrn irregular de mosaico y
punteado asociados.

CAPTULO CATORCE

14.13 Tejido decidual apilado en el labio cervical


posterior en una paciente embarazada.

14.14 Cambios deciduales del labio cervical


posterior.La arquitectura vascular decidual
es clsica.

14.15 Un cncer epidermoide invasor. Este imita


al tejido decidual (vase la Figura 14.13).

14.16 Un plipo decidual grande en el embarazo.

14.17 Un plipo muy grande y carnoso en el


embarazo.

14.18 Condiloma cervical y vaginal en el


embarazo.

14108

ATLAS DE COLPOSCOPA

C A P T U L O 15

Colposcopa del Condiloma Cervical

Las caractersticas colposcpicas del condiloma cervical son muy diversas.

El condiloma puede aparecer blanco debido a su hiperqueratosis an antes de la


aplicacin de cido actico.

Los contornos de la superficie producidos por las excrecencias epiteliales son diversos.
Algunas proliferaciones se describen como brotes epiteliales, y otras como masas
papilares individuales o fusionadas, o formaciones tipo cerebroides.

Existen muchos arreglos diferentes de vasos sanguneos producidos por el virus del
papiloma humano. Estos se incorporan dentro de las reas de proliferacin epitelial y
se asocian con la hiperqueratosis. Los puntos nicos y mltiples pueden observarse en
las puntas de las excrecencias cuando se ven de manera frontal; se notan capilares en
asa aferentes y eferentes (tipo pasador) cuando se observan lateralmente; tambin
pueden aparecer arreglos tipo enroscado y tipo zarcillo.

Las lesiones pueden o no estar en contacto con el borde escamoso.

Las lesiones pueden yacer slo en el epitelio cilndrico, en el epitelio escamoso o en


ambos.

El condiloma puede ser confluente o diseminado.

Tambin puede estar presente una lesin intraepitelial asociada o maligna.

El condiloma cervical puede imitar varias imgenes colposcpicas. Las estructuras


vellosas del epitelio cilndrico, de la hiperplasia microglandular, de la patologa
glandular (in situ y adenocarcinoma) y el carcinoma papilar de clulas escamosas
pueden imitar al condiloma cervical.

Siempre es necesaria una biopsia de la lesin.

Las Figuras 15.1 a 15.14 ilustran las diferentes caractersticas colposcpicas del
condiloma cervical.

15109

CAPTULO QUINCE

15.1

Pequeas proyecciones tipo papilar de un condiloma cervical.

15.2

Condiloma que sobrepasa al epitelio cilndrico. Despus de la aplicacin de cido actico, la lesin
aparece densamente blanca debido a la hiperqueratosis. Se pueden observar pequeas
formaciones de vasos sanguneos tipo punto.

15110

ATLAS DE COLPOSCOPA

15.3

Condiloma cervical que se parece a la formacin tipo cerebroide.

15.4

Excrecencias papilares de diferentes tamaos de un condiloma cervical. Se observa una


arquitectura vascular nica y mltiple tipo punto dentro de las puntas de algunas de las
excrecencias.

15111

CAPTULO QUINCE

15.5

Condiloma cervical muy grande y densamente acetoblanco.

15.6

Se observa una hiperqueratosis excesiva en un condiloma cervical.

15112

ATLAS DE COLPOSCOPA

15.7

Se observan formaciones papilares y brotes epiteliales en un condiloma cervical.

15.8

Condiloma cervical con una pequea rea de arreglo vascular tipo punto .

15113

CAPTULO QUINCE

15.9

Condiloma cervical entre las 12 y las 6 (en


la cartula del reloj) y una lesin NIC II
entre las 6 y las 12.

15.10

Un gran condiloma cervical florido.

15.11

Condiloma cervical con vasos sanguneos


tipo enroscado y tipo zarcillo.

15.12

Vasos sanguneos tipo enroscado y tipo


zarcillo de un condiloma cervical.

15.13

Condiloma florido del crvix y de la


vagina.

15.14

Vasos sanguneos tipo carcter de


escritura de un condiloma cervical.

15114

ATLAS DE COLPOSCOPA

C A P T U L O 16

Colposcopa de los Plipos Cervicales y de la


Exposicin al Dietiletilbestrol

Los plipos cervicales por lo general son benignos y asintomticos.

Se componen de epitelio tipo endocervical y estn sobre un pedculo fibrovascular


delgado.

Su extirpacin, incluida la base del pedculo, le permitir al patlogo diferenciar entre


un plipo endometrial y uno endocervical.

La superficie cilndrica expuesta responde a los mismos factores ambientales que el


epitelio cilndrico en la superficie expuesta del crvix.

De ah que los plipos cervicales pueden presentar inflamacin, metaplasia, neoplasia


intraepitelial, carcinoma epidermoide y patologa glandular (in situ y
adenocarcinoma).

Las irregularidades del tejido fibromuscular en las mujeres que han sido expuestas al
dietiletilbestrol producen irregularidades en el crvix tales como capuchones (hood like), collares, protuberancias tipo cresta de gallo (cockscomb-like) e hipoplasia
cervical. Las reas tipo epitelio cilndrico tambin pueden involucrar a la vagina.

Las Figuras 16.1 a 16.11 ilustran las fotografas colposcpicas de la exposicin al


dietiletilbestrol y las diferentes formas de plipos cervicales.

16115

CAPTULO DIECISEIS

16.1

Formacin tipo cresta de gallo de un


crvix expuesto al Dietiletilbestrol (DES).

16.2

Crvix acortado con una formacin tipo


cresta de gallo.

16.3

Formacin cervical tipo capuchn en el


crvix expuesto al dietiletilbestrol.

16.4

Un crvix acortado expuesto al


dietiletilbestrol con un collar cervical
completo.

16116

ATLAS DE COLPOSCOPA

16.5

Mltiples plipos cervicales.

16.6

Un gran plipo carnoso con cambios


metaplsicos.

16.7

Masas polipoides de epitelio columnar


endocervical normal.

16.8

Un gran plipo carnoso en el embarazo.

16117

CAPTULO DIECISEIS

16.9

Gran plipo cervical en el embarazo con


cambios metaplsicos.

16.10

Plipo cervical grande que mostr reas


de adenocarcinoma in situ (ACIS) .

16.11

Plipo fibroepitelial cilndrico grande.


Observe la forma inusual.

16.12

Plipo fibroepitelial endocervical benigno.

16118

ATLAS DE COLPOSCOPA

C A P T U L O 17

Colposcopa del Crvix Despus del Tratamiento para


Neoplasia Intraepitelial Escamosa

Independientemente del grado de la lesin intraepitelial escamosa cervical (NIC /


LEI), el mtodo que se elija para tratarla debe considerar la distribucin de la
enfermedad (la longitud lineal y la superficie abarcada de la cripta / involucramiento
glandular).

La tcnica que se elija debe permitir que el crvix recupere su volumen original cada
vez que sea posible.

Si se preserva el contorno ectocervical perifrico cuando se lleva a cabo la extirpacin,


por lo general da como resultado la restauracin del volumen cervical original.

Un crvix que pierde la longitud de la porcin vaginal no se regenera a su longitud


antes del tratamiento.

Un crvix irregular (lacerado) puede tener la misma deformidad despus del


tratamiento.

Un crvix cicatrizado despus de un tratamiento puede mostrar vasos sanguneos


uniformemente radiados (como los rayos de una rueda [spoke-like])
independientemente del mtodo de tratamiento.

Si la patologa se extirpa por completo, el resultado ser una enfermedad persistente


en la mayora de los casos.

La extirpacin completa de la enfermedad no garantiza un seguimiento normal. Las


lesiones del crvix inducen un proceso metaplsico y pueden activar un VPH latente
causando condiloma y/o algn grado de lesin intraepitelial desarrollando lesiones
con patrones nicos. Por lo general, una lesin simtrica rodea al orificio externo
cubriendo toda el rea que fue escindida o que se someti a ablacin.

Las Figuras 17.1 a 17.10 ilustran algunos de los patrones colposcpicos del crvix
post tratamiento con diferentes mtodos.

17119

CAPTULO DIECISIETE

17.1

Crvix despus de excisin con asa


electroquirrgica.

17.2

Crvix despus de una excisin con asa,


seguido por otra excisin central ms
pequea, produciendo un defecto quirrgico
tipo sombrero vaquero.

17.3

Crvix despus de ablacin con lser.

17.4

Crvix despus de excisin cilndrica con


lser y de ablacin perifrica que produce
una configuracin tipo sombrero vaquero.

17120

ATLAS DE COLPOSCOPA

17.5

Crvix 3 meses despus de ablacin con


lser para tratar NIC III. Durante el proceso
de recuperacin, el VPH se incorpora al
tejido que se est regenerando y da como
resultado una lesin persistente.

17.7

Queratina en el ectocrvix despus de ablacin con lser por NIC II.

17121

17.6

Condiloma cervical mltiple despus de


excisin electrocervical por NIC III.

CAPTULO DIECISIETE

17.8

reas en parche de VPH (LSIL) despus


de criociruga por NIC I. Observe la
distribucin simtrica.

17.10

Crvix normal despus de ablacin con lser.

17.9

NIC persistente despus de ablacin con


lser. El VPH se incorpora al tejido
recientemente formado produciendo una
apariencia tipo llanta de cara blanca
(white-walled tire like).

17122

ATLAS DE COLPOSCOPA

C A P T U L O 18

Colposcopa de la Vagina

No se deben usar lubricantes ya que stos pueden interferir con una buena visin.

El espejo debe introducirse con mucho cuidado para evitar traumatismo al epitelio
vaginal.

Posiblemente sea necesario tomar un Papanicolau nuevamente.

Se debe estrogenizar el epitelio vaginal. En mujeres post menopusicas que no estn


tomando tratamiento hormonal de reemplazo, se requiere de un reemplazo vaginal u
oral durante tres semanas. La interpretacin de la tincin con yodo se basa en el
hecho de que las lesiones intraepiteliales estn desprovistas de glucgeno. Se requiere
de estrgeno para asegurar la presencia de glucgeno en los tejidos normales.

La tincin con yodo (solucin de Lugol o de Schiller) es obligatoria para la


colposcopa vaginal.

Se debe examinar toda la vagina (y el crvix si ste existe).

Cualquier moco de la vagina debe removerse con cuidado.

Se utiliza un filtro azul / verde para detectar los patrones de vasos sanguneos.

Se aplica cido actico. Tal vez sea necesario aplicar cido actico cada 2 3 minutos
para mejorar las caractersticas colposcpicas durante el examen colposcpico.

Posteriormente se tie toda la vagina con la solucin de yodo.

Se toman biopsias de las reas donde se sospecha enfermedad (Ej., para displasia
vaginal, aquellas reas que no estn tomando la tincin con yodo).

Se puede aplicar pasta de Monsel con un aplicador de algodn para controlar algn
sangrado si es necesario.

Se debe hacer una exploracin ginecolgica bimanual despus del estudio


colposcpico.

Se le presenta a l a paciente una revisin de los hallazgos colposcpicos y de la


histologa probable de la(s) lesin(es).

Se discuten con la paciente los diferentes mtodos de tratamiento.

Las Figuras 18.1 a 18.14 muestran algunas enfermedades y diversas condiciones de la


vagina.

18123

CAPTULO DIECIOCHO

18.1

Pequeas excrecencias papilares de un


condiloma en la cpula vaginal.

18.2

Condiloma florido del borde vaginal derecho


adyacente al crvix.

18.3

Condiloma florido mltiple del crvix y


vagina en el embarazo.

18.4

Condiloma cervical y vaginal extenso en el


embarazo.

18124

ATLAS DE COLPOSCOPA

18.5

Una gran rea de displasia severa /


carcinoma in situ (NIVA III) de la cpula
vaginal despus de aplicacin de Lugol. La
lesin es refractaria al yodo.

18.6

Una gran NIVA despus de la aplicacin de


cido actico.

18.7

NIVA III multifocal (reas no teidas)


despus de aplicacin de Lugol.

18.8

Una NIVA III extensa de la cpula vaginal


(reas no teidas) despus de tincin con
Lugol.

18125

CAPTULO DIECIOCHO

18.10

Figura 18.9 despus de la tincin con


Lugol se observa la llamada apariencia
de manchas de leopardo invertidas.

18.11 Pequeos hemangiomas mltiples de la


vagina.

18.12

Tejido de granulacin de la cpula


vaginal despus de una histerectoma
or enfermedad benigna. La arquitectura
vascular es clsica en su distribucin y
formacin.

18.13 NIVA III despus de tincin con Lugol .

18.14

Carcinoma invasor del tercio inferior de la


vagina. Se observan numerosos vasos
sanguneos tipo tirabuzn.

18.9

Pespuesta alrgica del epitelio vaginal a la


crema vaginal tpica. Se observan
lesiones similares despus de una
respuesta alrgica por contacto (Ej.,
condones de ltex).

18126

ATLAS DE COLPOSCOPA

C A P T U L O 19

Colposcopa de la Vulva y Sitios Adyacentes

El cido actico al 5% y el Azul de Toluidina al 1% (opcional) son las


mejores soluciones para realzar las lesiones.

Se recomienda llevar a cabo una inspeccin cuidadosa de toda la vulva, del


ano, de la piel perianal y del canal anal bajo aumento.

Se recomienda llevar a cabo un mapeo y registro precisos (fotografas


colposcpicas, macro fotografas o dibujos).

La toma de muestras de tejido puede hacerse utilizando un equipo de Keyes


para biopsia dermatolgica (4 6 mm), un bistur, una pinza para biopsia
cervical o una excisin electroquirrgica con electrodo tisular bajo anestesia
local o general.

Por lo general puede lograrse una anestesia local sin dolor usando
tpicamente Lidocaina-Prilocaina /EMLA (Mezcla Eutctica de Anestsicos
Locales) en las reas sospechosas durante 30 minutos y osteriormente se
inyecta la solucin anestsica (Ej., lidocaina al 1% sin epinefrina pH 6.49).
Si se mezcla lidocaina al 1% y bicarbonato de sodio (1 mEq/ml) a una razn
de 10:1, es decir, 10 cc de lidocaina al 1% y 1.0 cc de bicarbonato de sodio,
se produce un pH de 7.38. Parece ser que este pH alcalino ocasiona menos
dolor al inyectarlo que un pH cido.

La colposcopa de la vulva y de los sitios adyacentes proporciona slo una


superficie de evaluacin. Esta no puede predecir qu lesiones son benignas,
cules se extienden hacia los conductos y glndulas sebceas o involucra a las
glndulas sudorparas.

Las Figuras 19.1 a la 19.86 muestran algunos de estos padecimientos que se


ven en la vulva y en los sitios adyacentes.

19127

CAPTULO DIECINUEVE

19.1

Lesin elevada en el pliegue interlabial


izquierdo de la paciente. La biopsia revel
displasia severa /carcinoma in situ (NIV III).

19.2

reas acetoblancas de NIV III que ocupan


tanto las reas con vello como las reas sin
vello de la vulva.

19.3

NIV III sobre la parte alta de los labios


menores y el prepucio clitorideo despus de
la aplicacin de cido actico. Las reas
aparecen blancas e hiperqueratosicas.

19.4

NIV III de apariencia verrucosa sobre la


parte alta de los labios menores y el
capuchn del cltoris.

19128

ATLAS DE COLPOSCOPA

19.5

Una gran rea de NIV III ocupa el vestbulo


vulvar interno derecho de la paciente.

19.6

Despus de la aplicacin de cido actico


reas multifocales acetoblancas de NIV III
abarcan la parte inferior del labio menor y el
perin.

19.7

Gran lesin de NIV III acetoblanca elevada


y bien delineada sobre el rea velluda. La
lesin demuestra hiperqueratosis.

19.8

reas multifocales acetoblancas de NIV III.

19129

CAPTULO DIECINUEVE

19.9

reas pigmentadas de NIV III sobre los


labios menores y el capuchn del cltoris.

19.11 Una lesin bien delineada del perin. La


biopsia revel un carcinoma epidermoide
con invasin de 0.4 mm.

19.10 NIV III que ocupa la parte derecha del


vestbulo.

19.12 Una lesin elevada en el pliegue interlabial


izquierdo. La excisin revel NIV III.

19130

ATLAS DE COLPOSCOPA

19.13

Carcinoma in situ que abarca la piel perianal entre las 3 y las 6 (en la cartula del reloj).

19.14

Un carcinoma escamoso invasor perianal ulcerado.

19131

CAPTULO DIECINUEVE
CHAPTER NINETEEN

19.15

Mosaico dentro de un rea de NIV III.

19.16

Vasos atpicos dentro de un carcinoma


epidermoide vestibular.

19.17

Un carcinoma de clulas escamosas


rodeado de reas de liquen escleroso.

19.18

Un gran cncer de clulas basales de la


vulva, perin y piel perianal ulceroso.

19132

ATLAS DE COLPOSCOPA

19.19

NIVA III y NIV III vestibular que muestran


un patrn de mosaico.

19.20

19.21

Carcinoma in situ sobre la superficie


mucosa de una hemorroide externa.

19.22 NIV III despus de aplicacin de cido


actico y de tincin con azul de toluidina al
1%. La lesin NIV III retiene el colorante.

19133

NIV III sobre el prepucio clitorideo.

CAPTULO DIECINUEVE

19.23

El epitelio acetoblanco ocupa la porcin inferior de la vagina y el vestbulo vulvar. La biopsia


confirm NIVA III y NIV III.

19.24

Carcinoma in situ de la mucosa perianal y de la piel perianal.

19134

ATLAS DE COLPOSCOPA

19.25

Un rea pigmentada de NIV III que abarca los dos tercios superiores del labio menor derecho.

19.26

Un rea grande de NIV III que abarca el vestbulo derecho (rea no vellosa) y se extiende hacia
el rea cutnea (rea vellosa). La ltima lesin est ms elevada y bien delimitada.

19135

CAPTULO DIECINUEVE

19.27

NIV III que abarca el tercio derecho de la vulva y de la parte superior del perin.

19.28

NIV III que abarca los dos tercios superiores del vestbulo derecho.

19136

ATLAS DE COLPOSCOPA

19.29 NIV III que abarca la parte interna del vestbulo derecho (acetoblanco y plano) y se extiende hacia
el rea cutnea. Observe la mayor elevacin y delimitacin de la parte cutnea (rea vellosa).

19.30

19137

Carcinoma invasor escamoso de la vulva con ulceracin de la superficie.

CAPTULO DIECINUEVE

19.31 Melanoma del tercio superior derecho de la vulva.

19.32 Quistes epidermoides de la vulva. Antes conocidos como quistes sebceos.

19138

ATLAS DE COLPOSCOPA

19.33

Condiloma de la parte inferior del canal anal.

19.34

Papilomatosis vulvar del vestbulo. Estas excrecencias fibroepiteliales son benignas y con
frecuencia se confunden con condiloma a simple vista. La colposcopa es muy til para
diferenciar el diagnstico.

19139

CAPTULO DIECINUEVE

19.35

Condiloma de larga evolucin de la vulva.

19.36

Condiloma extenso confluente de la vulva en una paciente inmunodeprimida.

19140

ATLAS DE COLPOSCOPA

19.37

Condiloma confluente extenso de la vulva en una paciente diabtica.

19.38

Condiloma extenso del perin en una paciente embarazada.

19141

CAPTULO DIECINUEVE

19.39

Condiloma perianal en una adolescente.

19.40

Condiloma vulvar confluente en una paciente embarazada.

19142

ATLAS DE COLPOSCOPA

19.41

19.43

19143

Condiloma perianal florido.

Papilomatosis vulvar. Estas excrecencias


fibroepiteliales son benignas. (Cortesa
del Dr. Paul D. Indman)

19.42

Un gran carcinoma verrucoso que abarca


l a vulva, el perin y el canal anal.

19.44

Condiloma de la uretra femenina.

CAPTULO DIECINUEVE

19.45

Condiloma del tercio inferior de la vulva e


introito.

19.46

Condiloma perianal florido.

19.47

Condiloma plano de la vulva

19.48

Condiloma manifiesto grande del


vestbulo derecho y del introito.

19144

ATLAS DE COLPOSCOPA

19.49

Condiloma del pene.

19.50

Condiloma manifiesto confluente y


extenso de la vulva.

19.51

Condiloma gigante de la vulva y de la piel


perianal de 20 aos de duracin.

19.52

Condiloma mltiple de la mucosa perianal


y de la piel.

19145

CAPTULO DIECINUEVE

19.53

Carcinoma de clulas escamosas de la uretra.

19.54

Un gran condiloma de la vulva que simula a un carcinoma. Fue necesario realizar una excisin
para confirmar su naturaleza benigna.

19146

ATLAS DE COLPOSCOPA

19.55

Hiperplasia de clulas escamosas de la vulva. El rea aparece blanca an sin la aplicacin de


cido actico. Se observa un rea fisurada lo cual es poco comn.

19.56

Hiperplasia escamosa de la vulva. El rea est blanca y engrosada con ausencia de fisuras.

19147

CAPTULO DIECINUEVE

19.57 Liquen escleroso de la vulva. Observe la atrofia vulvar.

19.58 Liquen escleroso de la vulva. Se observa fisuras importantes.

19148

ATLAS DE COLPOSCOPA

19.59 Liquen Escleroso de la vulva. Observe la


atrofia vulvar y el estrechamiento del
introito vaginal. Los labios menores se
funden sobre el cltoris.

19.60 Nevo intradrmico vulvar benigno.

19.61 Quiste mucoso benigno.

19.62 Infeccin por cndida. Observe las reas


de eritema y de seudo-ulceracin.

19149

CAPTULO DIECINUEVE

19.63 Molusco contagioso. Observe las


elevaciones en forma de cpula y los
centros umbilicados.

19.64 Apndice cutneo.

19.65 Hidradenoma vulvar papiliferum.

19.66 Angiomas en cereza de la vulva.

19.67 Liquen plano del vestbulo (rea roja).

19.68 Reaccin vestibular medicamentosa.

19150

ATLAS DE COLPOSCOPA

19.69 Enfermedad de Paget en la vulva.


Observe las reas aterciopeladas rojas y
blancas.

19.70

Liquen escleroso de la vulva y atrofia


asociada.

19.71

Liquen escleroso. Observe la piel


arrugada.

19.72

Ulcera del virus del herpes simple (VHS II).

19.73

Atrofia vulvar y hematoma.

19.74

Condiloma vulvar mltiple.

19151

CAPTULO DIECINUEVE

19.75

Condiloma plano de la vulva.

19.76

Carcinoma de clulas basales de la vulva.

19.77

NIV III del vestbulo inferior y del introito


posterior.

19.78

rea unifocal de NIV III (densamente


acetoblanca).

19.79

Carcinoma in situ del perin.

19.80

Carcinoma in situ de la piel perianal.

19152

ATLAS DE COLPOSCOPA

19.81

Hiperqueratosis de los labios menores y


del prepucio clitorideo.

19.82

Cncer epidermoide invasor del labio


menor derecho.

19.83

Cncer invasor de la vulva.

19.84

Punteado en una lesin NIV III.

19.85

Patrn de mosaico en una NIV III unifocal.

19.86

Un cncer de clulas escamosas dentro


de un campo de NIV III.

19153

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