Ciudad Guayana 21 de Agosto de 2014

ACTA DE ENTREGA

ESTADO: BOLVAR
MUNICIPIO: CARON
INFOCENTRO:
Mediante la presente acta, Infocentro Juana de Campos, hace entrega de los
equipos pertenecientes a la empresa:_________________________ los cuales se
alistan a continuacin.
Modem Satelital Marca Hughes Serial:________________________
Antena satelital.
El funcionario:_______________________________________, C.I.:_________________,
perteneciente a:_____________________, que recibe conforme los equipos arriba
indicado, declara que los datos plasmados en la presente acta son CIERTOS
y en consecuencia asume la responsabilidad en caso de ser falsa la
informacin suministrada, segn lo dispuesto en la ley contra la corrupcin
publicada en la gaceta oficial N 5637 extraordinario de fecha 07 de abril de
2003, en su artculo 77.
Entregado Por:

Recibido Por:

Nombre y apellido

Nombre y apellido

Telfono:

Telfono:

C. I.

C. I.

Institucin:

Institucin:

Firma:

Firma:

Observacin:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________