DIRECCIN TCNICO NORMATIVA

FORMULARIO DE SUSTENTO PARA OBTENCIN DE LA AUTORIZACIN DE NO

UTILIZACIN DE MODALIDAD DE SELECCIN DE SUBASTA INVERSA
DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRE DE LA ENTIDAD

R.U.C. DE LA ENTIDAD

APELLIDOS Y NOMBRES DEL FUNCIONARIO QUE SOLICITA LA AUTORIZACIN (*)

TELFONO / FAX / ANEXO

DOMICILIO LEGAL DE LA ENTIDAD

Av. / Jr. / Calle / Psje. :
Mza.:

Nro.:

Lote:

Urbanizacin:

Int.:

Of.:

Centro Poblado:

Distrito:

Provincia:

BIEN(ES) O SERVICIO(S)1

Departamento:

CANTIDAD2

MONTO3

(1) Se debe colocar la denominacin del bien o servicio comn de acuerdo a la ficha tcnica correspondiente.
(2) Se debe colocar la cantidad total con el detalle de la unidad de medida por bien o servicio materia de la solicitud.
(3) Se debe colocar el monto correspondiente al valor referencial total por bien o servicio materia de la solicitud.

DOCUMENTOS SUSTENTATORIOS
Este formulario debe acompaarse como mnimo con la siguiente informacin:
1) Documento del rgano encargado de las Contrataciones (obligatorio).
Que sustenta la existencia de condiciones mas ventajosas que sean objetivas, demostrables y sustanciales para la Entidad.

2) Otros documentos sustentatorios.

Acreditacin de costos, acreditacin de no contar con proveedores en la zona, entre otros.
Solo para las solicitudes vinculadas con procesos de seleccin declarados desierto deber incluirse de forma obligatoria, el(los) informe(s) que evalen las causas que no permitieron la conclusin del proceso, elaborados en concordancia con el el artculo 78 del
Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado.
Declaro bajo juramento que, toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, y conozco las sanciones contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N 27444, por lo que en
caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaracin jurada no se ajusta a la verdad, aceptamos que se invalide el presente trmite y las acciones derivadas del mismo, as como OSCE inicie las acciones legales a que hubiere lugar,
asumiendo la responsabilidad respectiva.

FORMA DE ENTREGA DEL OFICIO DE RESPUESTA

Marque con un aspa "X" una de las opciones.
POR ESCRITO Y CORREO ELECTRNICO

POR ESCRITO

Indicar el correo electrnico :

,
(*)

de

El funcionario que solicita la autorizacin deber ser el Responsable del rgano Encargado de las Contrataciones y/o el Representante Legal de la Entidad.

Firma y sello del Funcionario

que solicita la autorizacin

DTN-0000-FOR-0001

Pgina 1/1