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Hora
2015
2015
2015
2015
5 pm a 9 pm
5 pm a 9 pm
9 am a 12 m
9 am a 12 m
Hora
9 am a 12 m
9 am a 12 m
9 am a 12 m
9 am a 12 m
9 am a 12 m
9 am a 12 m
9 am a 12 m
Hora
10 am a 2 pm
Sexo
Direccin
Ingresos:
Tipo de Ingresos (por ejemplo, sueldos y salarios, beneficios de Seguro Social, etc.)
Monto de los ingresos y frecuencia con que la persona los recibe
Fechas aproximada en que la persona comenz a recibir cada tipo de ingresos
Monto total de los ingresos que esperan recibir en su hogar en el ao 2014
Ajuste a los Ingresos:
Tipo de ajustes (Estos son los ajustes que Usted puede efectuar en relacin con sus impuestos. Por
ejemplo, intereses de prstamos estudiantiles pagados, deduccin correspondiente a una cuenta IRA,
etc.)
Monto de los ajustes que se efectan cada ao
Fecha aproximada en que la persona comenz a efectuar este ajuste.
PARA QUIENES SOLICITAN COBERTURA
Informacin Oficial:
Nmero de Seguro Social
Ciudadana
Si los miembros del hogar son ciudadanos estadounidenses o no
Si no est seguro acerca de su elegibilidad debido a su estatus migratorio, puede encontrar una lista
de estatus migratorios elegibles en la seccin Forms ( Formularios) de www.DCHealthLink.com.
Tambin necesitara detalles de los documentos de inmigracin de las personas que estarn en su grupo
familiar para el seguro.