DECLARACIN JURADA DE GASTOS DE SEPELIO

Yo,
, identificado(a) con
N
, declaro bajo juramento haber efectuado el pago de S/.
por concepto
de los Gastos de Sepelio de
, afiliado a AFP Integra,
fallecido(a) con fecha
, segn el siguiente detalle:

Gastos de Sepelio S/.

Fecha

Total S/.
Presentar comprobante de Pago.
Se expide el presente documento en
para efectos del trmite de la Solicitud de Gastos de Sepelio del afiliado Sr(a).

, con fecha

Cordialmente,

Firma

Doc. de identidad

Fonodirecto: Lima 513-5050 / Provincias 0800-40110

www.integra.com.pe

Nombre del solicitante