GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO V

Colecistitis aguda
Jos Flix Patio, MD, FACS (Hon)
Profesor Honorario de Ciruga,
Universidad Nacional de Colombia.
Jefe Honorario, Departamento de Ciruga,
Fundacin Santa Fe de Bogot

a colecistitis aguda es una complicacin

grave de la colelitiasis y tambin la ms
frecuente. Es motivo comn de consulta a los
servicios de urgencias, especialmente por pacientes del gnero femenino y de edad mayor
de 50 aos, en quienes usualmente se encuentra comorbilidad asociada, como hipertensin, obesidad o diabetes. En el estado
postoperatorio o postraumtico es relativamente frecuente la aparicin de una colecistitis
aguda, que puede ser litisica o, con menor
frecuencia, acalculosa.
La colecistitis aguda acalculosa o alitisica se
presenta en pacientes en estado crtico por
trauma mayor y otras causas, en pacientes
sometidos a prolongados regmenes de nutricin parenteral total prolongada, en algunos
casos de quimioterapia por va de la arteria
heptica y en otras condiciones clnicas poco
frecuentes.
La colecistitis aguda puede ser de carcter leve e involucionar en forma espontnea o progresar hacia el empiema de la vescula biliar,
lo que en Colombia se conoce como piocolecisto, y hasta la necrosis y gangrena con perforacin del rgano y peritonitis biliar, lo cual
se asocia con una elevada tasa de mortalidad, del orden de 20%.

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Se estima que alrededor de 20% de los casos

de hospitalizacin por enfermedad litisica
biliar son de colecistitis aguda. Por razn de
la mayor longevidad de la poblacin, se ha
incrementado el nmero de colecistectomas
de urgencia por colecistitis aguda.
La obstruccin del canal cstico por un clculo impactado en la bolsa de Hartmann o la erosin y el edema de la mucosa del cstico causados por el paso de un clculo son los fenmenos fundamentales que dan lugar a una
colecistitis aguda. La obstruccin del canal
cstico resulta en distensin de la vescula, la
cual provoca interferencia con la irrigacin
sangunea y el drenaje linftico, e infeccin
secundaria.
Los microorganismos ms frecuentes en la bilis de la colecistitis aguda son entricos, entre
ellos E coli, Klebsiella spp, Streptococcus fecalis, Clostridium welchii, Proteus spp, y Bacteroides. Entre 15% y 30% de los pacientes
con colelitiasis presenta bilis infectada, pero
la infeccin de la bilis es casi universal en los
casos de colecistitis aguda, coledocolitiasis,
estenosis u obstruccin biliar no tumoral.
Cuando slo ocurre la distensin aguda se
produce el hidrops de la vescula, que en nuestro medio se conoce como hidrocolecisto.

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La evolucin es variable, segn persista o no

la obstruccin por el clculo impactado, la
edad y el estado circulatorio del paciente, el
grado de infeccin bacteriana secundaria y la
coexistencia de otras enfermedades, especialmente diabetes mellitus. La gangrena y perforacin pueden ocurrir en forma precoz, en el
tercer da luego de la iniciacin de los sntomas, cuando todava no se han desarrollado
adherencias que ms tarde crean una un verdadero sellamiento que asla a la vescula
inflamada. En general la perforacin se presenta tardamente, hacia la segunda semana. La tasa de perforacin de una colecistitis
aguda es baja, apenas del orden de 1-2%.

PRESENTACIN CLNICA
Y DIAGNSTICO
El cuadro clnico es bastante caracterstico:
dolor abdominal en la regin del hipocondrio
derecho y/o el epigastrio, que puede ser del
tipo de clico intenso que no cede fcilmente
con terapia analgsica y que puede referirse
a la regin escapular derecha, nusea y vmito (en 60-70%), fiebre (38-38,5C) y, en
algunos casos, alrededor del 10%, ictericia.
Ms de dos terceras partes de los pacientes
refieren clico biliar previo. La palpacin del
abdomen revela dolor en la regin subcostal
derecha, donde se puede palpar una masa
dolorosa que corresponde a la vescula inflamada y distendida, ms o menos en la mitad
de los pacientes, segn el grado de obesidad
y la ubicacin de la vescula en profundidad
en el lecho heptico. El signo de Murphy, que
es el intenso dolor que causa la palpacin
sobre el hipocondrio derecho, es patognomnico, aunque no siempre se halla presente.
Es comn una una leucocitosis de 12.00015.000, Se registra elevacin de la bilirrubina
a niveles del orden de 2-4 mg/dL en un 10%
de los pacientes, elevacin leve de la fosfatasa
alcalina y, en algunos casos, elevacin de la

amilasa srica a niveles de 1.000 U/dL. La

presencia de ictericia clnica y bioqumica pronunciadas debe hacer pensar en coledocolitiasis asociada, y la hiperamilasemia, que se
presenta en alrededor de 15% de los pacientes, puede tambin ser indicativa de pancreatitis aguda. Hay que recordar que 30% de los
casos de pancreatitis aguda biliar se asocian
con colecistitis aguda.
En los pacientes de edad avanzada se obliteran o atenan algunos de la manifestaciones
clnicas por razones orgnicas o por tratamientos para enfermedades concomitantes: es frecuente observar ausencia de fiebre en las personas muy mayores, o en las que estn tomando aspirina, esteroides o agentes antiinflamatorios no esteroideos.
La ultranonografa (ecografa) es el mtodo
diagnstico por excelencia y los hallazgos son
tpicos: vescula biliar distendida, con paredes
de grosor aumentado por la inflamacin aguda
de la pared, con clculos o barro biliar en su
interior. En la absoluta mayora de los casos
la ultrasonografa es el nico examen necesario para establecer el diagnstico con un alto
grado de certeza.
La escanografa gamagrfica, HIDA, es bastante especfica en el diagnstico de la colecistitis aguda, aunque ha perdido favoritismo
frente a la ultrasonografa. Con este mtodo
no se logra demostrar la presencia de clculos, pero cuando se visualiza la vescula se
puede excluir el diagnstico de colecistitis aguda. Sin embargo, en casos ocasionales de colecistitis acalculosa se visualiza la vescula.

TRATAMIENTO
Establecido el diagnstico de colecistitis aguda, se hospitaliza el paciente y se inicia tratamiento con lquidos intravenosos, antibiticos

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y analgsicos. En las horas siguientes se completan los estudios necesarios para confirmar
el diagnstico y para determinar la presencia
de enfermedades o de patologa concomitantes. Si no se registra mejora y el paciente es
de muy alto riesgo, se procede con una colecistostoma percutnea; si no es de alto riesgo,
se practica colecistectoma laparoscpica precoz (tan pronto como sea posible, 24-48 horas), o tarda (4 a 6 semanas). La colecistectoma tarda, o sea diferida (4-6 semanas),
cuando se haya enfriado el proceso agudo,
tiene desventajas reconocidas: posibilidad de
un episodio recurrente de colecistitis aguda;
mayores costos resultantes de dos hospitalizaciones; operacin ms difcil por los cambios inflamatorios locales luego del ataque de
colecistitis aguda.
Colecistectoma. El procedimiento de eleccin es la colecistectoma laparoscpica,
hoy considerado como el patrn oro en el
manejo quirrgico de la enfermedad calculosa
de la vescula biliar. El uso racional de antibiticos profilcticos ha logrado controlar bastante bien el desarrollo de complicaciones spticas postoperatorias. La combinacin de ampicilina-sulbactam con gentamicina es eficaz
como profilaxis en la colecistectoma, as como
las cefalosporinas de segunda generacin.
La colecistectoma laparoscpica precoz se
realiza con altos grados de seguridad: mortalidad de menos de 0,2% y morbilidad de menos de 5%. La tasa de conversin a ciruga
abierta es ms alta que en la colecistectoma
laparoscpica electiva.
Colecistostoma. En ciertas circunstancias de
muy alto riesgo est indicada la colecistostoma percutnea guiada por imgenes. El procedimiento tambin puede ser practicado en
forma abierta y, en algunos casos, con anestesia local. Es de gran utilidad en pacientes
de edad muy avanzada o con severa enfer-

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medad cardiaca o pulmonar, o en aquellos en

estado crtico por enfermedad grave asociada, en quienes el riesgo de una colecistectoma resulta prohibitivo. Tambin puede estar
indicado en casos de empiema severo de la
vescula biliar (piocolecisto), donde el severo proceso inflamatorio puede hacer muy
dispendiosa y peligrosa la diseccin.

COLECISTITIS ENFISEMATOSA
Ocurre con una frecuencia baja, del orden de
1-2% de los casos de colecistitis aguda, pero
constituye una entidad muy grave y de rpida
progresin, que se acompaa de un cuadro
agudo y txico, con fiebre y elevada leucocitosis. La gangrena de la vescula es comn. Tiene especial predileccin por hombres diabticos mayores de 60 aos.
El hallazgo radiolgico caracterstico es la presencia de burbujas de gas indicativas de una
infeccin anaerbica de la va biliar, generalmente por Clostridium perfringens y otros clostridios, pero tambin por E coli, Klebsiella o
estreptococos anerobios. El gas demarca los
bordes de la vescula y es visible en las radiografas simples de abdomen. La TAC demuestra con alto grado de certeza la presencia del
gas en una vescula con severa inflamacin
aguda.
El tratamiento nico es la colecistectoma de
emergencia, con adecuado cubrimiento antibitico, pero en algunos casos de alto riesgo
es conveniente optar por la colecistostoma.

COLECISTITIS ACALCULOSA
Se define como una inflamacin aguda de la
vescula biliar en ausencia de clculos y representa aproximadamente 4-8% de los casos de colecistitis aguda. En contraste con la

CAPTULO V: COLECISTITIS AGUDA

colecistitis aguda calculosa que tiene predileccin por el sexo femenino, sta lo tiene por
el masculino, con una relacin de 1,5:1.
Se desarrolla en pacientes en estado crtico
por trauma severo, quemaduras extensas o
complicaciones postoperatorias de larga evolucin y en aquellos que han sido sometidos
a prolongados regmenes de nutricin
parenteral total.
Su etiologa es variada y realmente multifactorial, probablemente asociada a estasis de
la bilis con formacin de barro biliar y colonizacin bacteriana secundaria en pacientes en
ayuno oral o enteral. Algunos casos, muy raros, se deben obstruccin del canal cstico por
un neoplasma maligno, por oclusin de la arteria cstica o por infeccin bacteriana primaria
por E. coli, clostridios o Salmonella typhi. La
gangrena y la perforacin son relativamente
frecuentes, fenmeno que diferencia a la colecistitis aguda acalculosa de la colecistitis aguda litisica, y que explica su mayor tasa de
mortalidad.
El diagnstico se hace en la misma forma que
en la colecistitis aguda litasica, por ultrasonografa y/o escintigrafa HIDA.
La colecistectoma laparoscpica presenta
problemas tcnicos por el estado inflamatorio
local, con edema y fibrosis que borran las estructuras anatmicas. Por ello el abordaje pre-

ferido es la colecistectoma abierta una vez

establecida la presencia de cambios
gangrenosos.

LECTURAS RECOMENDADAS
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