131223753

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 131223753

NOMBRES DEL PACIENTE

TIPO AFILIADO

GLADYS GARZA SANGUINO

BENEFICIARIO

NIVEL PLAN

TIPO DE IDENT.
Cdula Ciudadana

COPIA

IDENTIFICACION
63319255

EDAD
49

Aos

IPS PRIMARIA

2 POS

Prosalco San Pedro De Los Milagros

IPS QUE SOLICITA

USUARIO QUE TRANSCRIBE

Corporacion Saludcoop Clinica Juan Luis Londoo De La Cuesta

Jose Raul Canadas Hoyos

NO SE SELECCIONO ENTIDAD RECOBRO

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA

ENFERMEDAD GENERAL

Cdigo

Procedimiento(s)

36100

ORTOPEDIA DE COLUMNA CONTROL

DX. PRINCIPAL
Cant

Finalidad
1 diagnostico

M511

DX. SECUNDARIOS

Lateralidad

Observaciones

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2015/01/19

'con resultados'

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO

COPAGO

EPS(%)

PORCENTAJE

0.00

USUARIO(%)
0.00

CUOTA MODERADORA

0.00

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

9900.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Corporacion Saludcoop Clinica Juan Luis Londoo De La Cuesta

MEDICO QUE AUTORIZA

REGISTRO MEDICO

DIRECCION

Carrera 49 No 58 -19

TELFONO

4090000

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

131223753

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 131223753

NOMBRES DEL PACIENTE

TIPO AFILIADO

GLADYS GARZA SANGUINO

BENEFICIARIO

NIVEL PLAN

TIPO DE IDENT.
Cdula Ciudadana

COPIA

IDENTIFICACION

EDAD

63319255

49

IPS PRIMARIA

2 POS

Prosalco San Pedro De Los Milagros

IPS QUE SOLICITA

USUARIO QUE TRANSCRIBE

Corporacion Saludcoop Clinica Juan Luis Londoo De La Cuesta

Jose Raul Canadas Hoyos

NO SE SELECCIONO ENTIDAD RECOBRO

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA
Cdigo

ENFERMEDAD GENERAL

DX. PRINCIPAL

Procedimiento(s)

Cant

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE COLUMNA

LUMBOSACRA SIMPLE

Finalidad
1 diagnostico

M511

DX. SECUNDARIOS

Lateralidad

Observaciones

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2015/01/26

""

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO

COPAGO

EPS(%)

PORCENTAJE

0.00

USUARIO(%)
0.00

CUOTA MODERADORA

17.30

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

0.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Medialfa Ltda

MEDICO QUE AUTORIZA

REGISTRO MEDICO

DIRECCION

carrera 46 No 7-211

TELFONO

4090000

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

Aos