PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico

de la sinusitis aguda
M.B. Martnez Lasheras, M. Torralba Gonzlez de Suso, S. Lanez Justo y M. Rodrguez Zapata
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. SESCAM. Guadalajara. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Alcal
de Henares. Madrid. Espaa.

Epidemiologa. Etiopatogenia
La sinusitis aguda consiste en la infeccin de los senos paranasales (frontales, etmoidales, maxilares o esfenoidales), ya
sean de etiologa viral o bacteriana (fig. 1).
Su mecanismo fisiopatolgico es debido a tres factores
fundamentales como son la obstruccin del orificio de salida
del seno (alteraciones anatmicas, poliposis nasal), la reduccin del aclaramiento ciliar y al aumento de la viscosidad de
las secreciones (fibrosis qustica)1.
Lo ms frecuente es que acontezcan en el seno de una
infeccin de las vas respiratorias superiores, sean de etiologa viral y se localicen en el seno maxilar. Suele aparecer en
el 5-10% de las infecciones virales de los nios y en el 1-2%
de las infecciones de los adultos2 y resolverse espontneamente en 7 das con un tratamiento sintomtico, pero en el
0,5-2% de las ocasiones puede complicarse con una sobreinfeccin bacteriana.
Respecto a la etiologa bacteriana existen varios microorganismos que pueden producir una sinusitis aguda. Los ms
frecuentes son S. pneumoniae y H. influenzae representando el
70% de los aislamientos. Le siguen las sinusitis provocadas
por la extensin de abscesos periodontales causada por una
flora microaerfila y anaerobia. Las sinusitis nosocomiales
estn favorecidas por los procedimientos de intubacin orotraqueal, siendo causadas por S. aureus, Streptococcus spp.,
Pseudomonas spp. y otros bacilos gramnegativos, adems de
bacterias anaerobias, Candida albicans e infecciones polimicrobianas3.
Respecto a la etiologa viral, nos encontramos como causas ms frecuentes el adenovirus, el virus parainfluenza, el
virus de la gripe y los rinovirus (tabla 1).

Diagnstico
Respecto al diagnstico existen unos criterios claramente definidos que son los siguientes2:
1. La presentacin de una clnica de infeccin respiratoria de 7 das de duracin.
2. La presencia de dos o ms de los siguientes: a) exudado
nasal purulento; b) pobre respuesta a los descongestionantes;
c) dolor facial o en zonas sinusales que se agrava con cambios
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Fig. 1.

TABLA 1

Etiologa microbiolgica de las sinusitis agudas

Causa global ms frecuente
Etiologa viral
Adenovirus, parainfluenza, gripe y rinovirus
Etiologa bacteriana
Streptococcus neumoniae y H. influenzae

Bacterias ms frecuentes

Flora mixta: aerobios y anaerobios

Relacionado con abscesos

periodontales

S. aureus, Streptococcus, bacilos grampositivos Sinusitis nosocomiales

posturales o Valsalva; d) cefalea y e) otros: fiebre, antecedentes personales de sinusitis, dolor dental, alteraciones anatmicas (poliposis nasal, desviacin septal, etc.).
El diagnstico es fundamentalmente clnico y debe apoyarse en la exploracin fsica, consistente en la palpacin de las
zonas sinusales y la rinoscopia anterior. No existe ningn dato
clnico discriminativo entre la etiologa viral o bacteriana.
En general, no suelen ser precisas las pruebas de imagen
para el diagnstico, reservndose su uso para la bsqueda de
complicaciones.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA SINUSITIS AGUDA

La radiografa de senos (principalmente la proyeccin de

Water especfica para el seno maxilar) mostrara un engrosamiento de la mucosa, con opacificacin del seno o niveles
hidroareos, pero tiene una baja sensibilidad y especificidad.
La tomografa axial computarizada (TAC) se realizara slo
ante la sospecha de complicaciones. La transiluminacin de los
senos depende en gran medida de la pericia del explorador.

Realmente el mejor sistema de diagnstico sera la aspiracin antral, pero no se realiza de forma rutinaria en la prctica clnica por ser muy cruenta.
En las situaciones en las que existan complicaciones, no
obtengamos una buena respuesta al tratamiento o se trate de
pacientes inmunosuprimidos una buena alternativa sera la
realizacin de una aspiracin del seno maxilar va trasnasal.

Sospecha de sinusitis
Congestin nasal y rinorrea purulenta
Fiebre, cefalea y malestar general
Dolor dental o facial que aumenta con la presin digital
sobre el seno afecto, cambios posturales o valsalva

Bsqueda de factores de riesgo

Resfriado comn previo
Rinitis alrgica (poliposis nasal)
Natacin
Consumo de cocana intranasal
Fibrosis qustica
Infeccin por el VIH

Exploracin fsca:
Rinoscopia
Transiluminacin
La sospecha clnica es indicacin
de tratamiento sintomtico

< 7 das
Sinusitis leve-moderada

>7 das
Sinusitis moderada-grave

Tratamiento sintomtico
Hidratacin-humidificacin
Calor local
Descongestionantes
Lavados con suero salino
Antinflamatorios no esteroideos

Tratamiento antibitico de primera eleccin:

Amoxicilina (1 gramo/8 horas)
En alrgicos cotrimoxazol
Tratamiento antibitico de segunda eleccin:
(si hay datos de gravedad o mala respuesta a los de
primera eleccin)
Amoxicilina/ac. clavulnico (875 mg/125 mg cada 8 horas)
Telitromicina 800 mg/24 horas
Levofloxacino 500 mg/24 horas
Moxifloxacino 400 mg/24 horas

Agregamos
No mejora

No mejora

Segundo ciclo de antibitico

Prueba de imagen (radiografa de senos, TAC craneal)
Valoracin por otorrinolaringlogo
Drenaje del seno
Puncin-aspiracin del seno
Ciruga

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Fig. 2.

Algoritmo de actuacin clnica ante la sospecha de sinusitis.

TAC: tomografa axial computarizada.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)

Es esencial detectar los datos clnicos que nos orienten

hacia la presencia de complicaciones, entre los que encontramos:
1. Datos clnicos locales como son el eritema y el edema
local en las zonas sinusales.
2. Complicaciones orbitarias como son los abscesos y la
celulitis orbitaria que pueden producir alteraciones visuales
y proptosis.
3. Complicaciones en el sistema nerviosos central como
son meningitis, empiema subdural, absceso cerebral y trombosis del seno cavernoso.

Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento se basa en el drenaje del
contenido de los senos y consiste en las siguientes medidas4:
Dormir con el cabecero elevado y evitar atmsferas secas o con irritantes como el humo del tabaco, etc.
Realizar una adecuada hidratacin con una ingesta entre 1,5 y 3 litros diarios.
Humidificar el medio ambiente a travs de la apertura
de la ducha con agua caliente.
Poner calor local sobre el seno afecto durante 5-10 minutos cada 8 horas.
Utilizar analgsicos orales.
Realizar lavados nasales con suero salino.
Emplear descongestionantes nasales como la pseudoefedrina. No hay estudios que demuestren su eficacia, pero
muchos autores apoyan su utilizacin como mejora sintomtica.
Tomar antihistamnicos no est recomendado en las
guas de prctica clnica.
La utilizacin de corticoides nasales se realiza en casos
seleccionados donde prime el componente alrgico5.
Respecto al uso de antibiticos, existen estudios en los
que se demuestra que los antibiticos frente al placebo no
alteran la evolucin de la enfermedad6, con lo cual solo se
utilizarn en los pacientes que no mejoren tras 7 das con
tratamiento sintomtico, cuando existan sntomas de gravedad o complicaciones. Cuatro metaanlisis han concluido
que los antibiticos de amplio espectro no son significativamente mejores que los de menor espectro4. El frmaco de
primera eleccin es la amoxicilina 500 mg cada 8 horas durante 7 a 10 das, y en caso de alergia se utilizar el cotrimoxazol. De segunda eleccin se optara por las cefalosporinas y los macrlidos5,7. En general, no deberan usarse
quinolonas debido a su relativa inactividad frente al neumococo. Si el paciente tiene datos de gravedad se utilizar

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amoxilina-clavulnico (100-150 mg/kg al da), cefuroxima

(150-200 mg/kg al da), cefotaxima (200-300 mg/kg al da) o
ceftriaxona (75-100 mg/kg al da) por va intravenosa. En los
casos de respuesta parcial se puede realizar un segundo ciclo
con amoxicilina pero durante 15 das, o bien cambiar a cotrimoxazol durante 15 das. Si no hay respuesta al tratamiento
debemos sospechar produccin de betalactamasas o presencia de anaerobios o estafilococos, por lo que se debe utilizar
amoxicilina-clavulnico, macrlidos, cefalosporinas o quinolonas pero de tipo moxifloxacino, levofloxacino o gatifloxacino7. Y si no hay respuesta en 3 semanas est indicada la realizacin de una TAC craneal.
La ciruga se reserva para casos complicados (abscesos
orbitarios, epidurales, cerebrales) y en sinusitis crnicas confirmadas por TAC que persisten a pesar de un correcto tratamiento mdico (que incluye tratamiento con un antibitico
apropiado, una exploracin dental adecuada, una evaluacin
por un alerglogo y descartar inmunodeficiencia). La ciruga
endoscpica es eficaz en el 85% de los casos y aadir un
corticoide intranasal (budesonida o fluticasona) mejora las
tasas de xito clnico comparado con placebo9.
En la figura 2 se resume en forma de algoritmo la actitud
clnica ante la sospecha de sinusitis aguda.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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Rosenfeld RM, Singer M, Jones S. Systematic review of antimicrobial
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