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HISTRIA CLNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR

Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI

Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)


y Franklin Susanibar (Per)
o

Nombre: ______________________________________________________________ N __________


Fecha de evaluacin: DD / MM / AAAA Edad: ___ aos y ___ meses
Estado civil: ____________

FN: DD / MM / AAAA

Informante: _______________ Grado de parentesco: _______________

Estudia: si.

En qu ao: ___________

no.

Qu carrera

______________________

Semestre que cursa:_______________________________

Trabaja: si.

En que: _______________

Profesin:_____________________________________ no

Hasta qu grado estudi: ________________________________

Ya trabaj (pensionado, retirado): no

Si.

En que: ___________________________________________

Actividad fsica: no

Si.

Cual: ______________________________________________

Direccin: ________________________________________________________

No: _________

Distrito: _________________________________

Ciudad/Departamento:_________________

Telf.:

Trabajo: (____) _______________

Residencial: (____) _______________

Celular: (____) _______________

Correo electrnico: ______________________________________________________________________________________


Nombre del padre: _________________________________
Hermanos:

no

si.

Nombre de la madre: ______________________________

Cuantos: ___________________________________________________________________

En caso de que el usuario no viva con el padre o la madre indique el nombre de la persona que convive con l o
ella :______________________________________________ Confirme el grado de parentesco:_______________

Quin lo deriv para Fonoaudiologa? (Nombre, especialidad y telfono): ______________________________________


________________________________________________________________________________________________________

Motivo de consulta (Queja principal): _________________________________________________________________


_________________________________________________________________________________________________________

Otras quejas relacionadas a: (0) no


[
[
[
[
[

] labios
] respiracin
] aprendizaje
] ruido en la ATM
] dificultad para abrir la boca

[
[
[
[
[

(1) algunas veces

(2) si

] lengua
[ ] succin
[ ] masticacin
[ ] deglucin
] habla
[ ] frenillo de la lengua
[ ] voz
[ ] audicin
] esttica facial
[ ] postura
[ ] oclusin
[ ] cefalea
] dolor en la ATM
[ ] dolor en el cuello
[ ] dolor en los hombros
[ ] Otro:
] dificultad para movilizar mandbula hacia los lados

Observaciones:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares
no

Si.

Cul: ____________________________________________________________________________________

Datos relevantes durante


La gestacin: no

si.

Cual: ___________________________________________________________________

El nacimiento: no

si.

Cual: ___________________________________________________________________

Desarrollo motriz
Sentarse: normal
Caminar: normal

alterado
alterado

edad:____________________
edad:____________________

Tiene dificultades motrices para: (0) no


[ ] correr

[ ] vestirse

[ ] amarrase los zapatos

(1) algunas veces


[ ] abotonarse

(2) si
[ ] manejar bicicleta

[ ] Otras: _______________

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Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI

Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)


y Franklin Susanibar (Per)

Problemas de salud
Neurolgico: no
Ortopdico: no
Metablico: no
Digestivo:

no

si
si
si
si

Hormonal:

no

si

Cul

Tratamiento

Medicamento

______________________

________________________

__________________________

______________________

________________________

__________________________

______________________

________________________

__________________________

______________________

________________________

__________________________

______________________

________________________

__________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Problemas respiratorios
Frecuencia anual
Resfriados frecuentes*:
Problemas de garganta:
Amigdalitis:
Halitosis (mal aliento):
Asma:
Bronquitis:
Neumona:
Rinitis:
Sinusitis:
Obstruccin nasal:
Prurito (picazn) nasal:
Coriza (inflamacin de
la mucosa de la nariz):
Estornudos (sin motivo):

no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no

si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si

no

si

no

si

Tratamiento

Medicamento

*resfriado frecuente (alteracin de va area superior viral): nios hasta de 5 aos por encima de 12 episodios/ao
Entre 6 e 12 aos arriba de 6 episodios/ao

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Sueo
Agitado:
Fragmentado:
Resueno (roncar suavemente):
Ronquidos:
Babea:
Apnea:
Ingesta de agua en la noche:
Boca abierta al dormir:
Boca seca al despertar:
Dolores en la cara al despertar:
Postura:
Mano apoyada sobre el rosto:

no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
decbito lateral
no

a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
decbito dorsal
a veces [ ] D [ ] I

si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
decbito ventral
si [ ] D [ ] I

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Tratamientos
motivo
Fonoaudiolgico:
Mdico:
Psicolgico:
Fisioterpico:
Odontolgico:
Procedimiento:
Quirrgico:

no
no
no
no
no
endodoncia
no

realizado actual
realizado actual
realizado actual
realizado actual
realizado actual
prtesis implante aparato fijo
Si. Cual: _____________________________

profesional

aparato removible
Cuando: _________________________

Otros tratamientos: ___________________________________________________________________________

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Lactancia
Pecho:
Bibern/Tetero:

Si. Hasta cundo: ___________________


Si. Hasta cundo: ___________________

no
no

Alimentacin - dificultades en introducir


Vaso:
no
si (describir): ______________________________________________________________
Sabores:
no
si (describir): _______________________________________________________________
Consistencias: no
si (describir): _______________________________________________________________
Alimentacin actual
Frutas:
Verduras:
Legumbres:
Cereales (arroz, pasta, trigo):
Granos (frijoles, lentejas):
Carnes:
Leche y derivados:
Azucares:

no
no
no
no
no
no
no
no

a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces

si
si
si
si
si
si
si
si

Cuales ______________________________________
Cuales ______________________________________
Cuales ______________________________________
Cuales ______________________________________
Cuales ______________________________________
Cuales ______________________________________
Cuales ______________________________________
Cuales ______________________________________

De manera general ingiere predominantemente alimentos


lquidos

pastosos

slidos

En qu lugares come la mayora de las veces


Sin otra actividad:
en la mesa
en el sof
Leyendo:
en la mesa
en el sof
Viendo TV:
en la mesa
en el sof
Haciendo una tarea:
en la mesa
en el sof
En la computadora:
en la mesa
en el sof

en el suelo
en el suelo
en el suelo
en el suelo
en el suelo

en la cama
en la cama
en la cama
en la cama
en la cama

Masticacin
Lado:
bilateral
Labios: cerrados
Ruido: no

unilateral: [ ] D [ ]E
entreabiertos
abiertos
algunas veces
si
Ingesta de lquido durante las comidas: no
a veces:
[ ] por hbito [ ] le ayuda a formar el bolo
[ ] por hbito [ ] le ayuda a formar el bolo
si:
Dolor o incomodidad durante la masticacin: no
a veces: [ ] D [ ]I
si: [ ] D [ ]I
Ruido en la ATM: no
a veces: [ ] D [ ]I si: [ ] D [ ]I
Dificultad para masticar: no
si. Cual:
Escape oral de alimentos durante la masticacin: no
si

Otros problemas: ___________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________

Mastica los alimentos


adecuadamente

poco

mucho

Mastica con velocidad


Con relacin a la familia:
Con relacin a los amigos:

semejante

Rpido

despacio

Capacidad masticatoria (grado de satisfaccin del paciente con relacin a su masticacin)


psima
ptima
buena
regular
deficiente

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Deglucin
Dificultad:
no
a veces
Ruido:
no
a veces
Atoros:
no
a veces
Dolor al deglutir (odinofagia): no
a veces
Reflujo nasal:
no
a veces
Escape oral anterior:
no
a veces
Carraspera:
no
a veces
no
a veces
Tos:
Residuos despus de la deglucin: no a veces

si: ___________________________________________
si: ___________________________________________
si: ___________________________________________
si: ___________________________________________
si: ___________________________________________
si: ___________________________________________
si: ( ) durante ( ) despus_______________________
si: ( ) durante ( ) despus_______________________
si: _________________________________________

Otros problemas: ___________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________

Hbitos Orales
Chupo:
Dedo:
Succin de lengua:
Humedece los labios:
Cigarrillo:
Pipa:
Bruxismo:
Presin de dientes:
Onicofagia (comerse las uas):
Morder mucosa oral:
Morder objetos:

no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no

si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si

Hasta cundo: ____________


[ ] comn
[ ] ortodncico
Hasta cundo: ____________
Hasta cundo: ____________
Anterior: ___________ poca: ___________
Cuantos cigarros/da: ________
[ ] apoya a la derecha [ ] apoya a la izquierda
[ ] diurno
[ ] nocturno
Cuando: _________________
Cuando: _________________
Cuando: _________________
cual: ___________________
Cuando: ______________________

Otros: _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Hbitos de Postura
Morder el labio inferior:
Protruir la mandbula:
Apoya la mano en la
mandbula:
Apoya la mano en la cabeza:
Usar mucho la computadora:

no
no

si
si

no
no
no

si: [ ] D [ ] I
si: [ ] D [ ] I
si: postura: _______________________________________________

Usar mucho el telfono:

no

si: postura: _______________________________________________

Otros: _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Comunicacin
Intencionalidad comunicativa afectada:
Ausencia de produccin de sonidos cuando era bebe:
Demor para hablar:
Demor para elaborar frases:
Dificultad de comprensin:

no
no
no
no
no

si
si
si
si
si

Otros problemas: ____________________________________________________________________________


_____________________________________________________________________________________________

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Habla
Omisin:
Sustitucin:
Inteligibilidad afectada:
Inteligibilidad afectada al telfono:
Salivacin excesiva:
Disminucin de la amplitud del movimiento mandibular:
Interposiciones de lengua: no
si: [ ] anterior [ ] lateral

no
no
no
no
no
no

a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces

si
si
si
si
si
si

Cuales fonemas: _________________________

Otros problemas: ___________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________

Audicin
Hipoacusia (diminucin de la audicin):
Otitis:
Zumbido:
Otalgia (dolor de odo):
Mareo/Vrtigo:
Evaluacin audiolgica previa:

no
no
no
no
no
no

a veces: [ ] D [ ] I
si: [ ] D [ ] I
a veces: [ ] D [ ] I
si: [ ] D [ ] I
a veces: [ ] D [ ] I
si: [ ] D [ ] I
a veces: [ ] D [ ] I
si: [ ] D [ ] I
a veces:
si
si. Cuando: ______________________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________


_____________________________________________________________________________________________

Voz
Ronquera:
Debilidad:
Hipernasalidad:
Hiponasalidad:
Afona:
Grita:
Dolor:
Ardor:

no
no
no
no
no
no
no
no

a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces

si
si
si
si
si
si
si
si

Otros problemas: ____________________________________________________________________________


_____________________________________________________________________________________________

Escolaridad
Dificultad escolar:
Falta de atencin/concentracin:
Dificultad de memoria:
Ha reprobado aos:
Dificultad para relacionarse:
Dominancia lateral:

no
no
no
no
no
diestro

si
a veces
si
si
si
zurdo

Cual:_________________________________
si
Cuantas:______________________________

ambidiestro

Otros problemas: ____________________________________________________________________________


_____________________________________________________________________________________________

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Nombre: ______________________________________________________

N _______________

Fecha de evaluacin: DD / MM / AAAA

FN: DD / MM / AAAA /

Edad: ___ Aos y ___ meses

1. POSTURA CORPORAL Observar al paciente en pie y sin zapatos


Cabeza [ ] [Flexin y extensin = si] [Rotacin = no] [Inclinacin = tal vez]
Frontal:
Lateral:

( ) normal

( ) rotacin D

( ) rotacin I

( ) normal

( ) anteriorizada

( ) flexin

Hombros [
Frontal:
Lateral:

( ) inclinacin D
( ) extensin

( ) inclinacin I

( ) normal
( ) normal

( ) elevado D
( ) elevado I
( ) rotacin anteriorizado

Observacin: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

2. MEDIDAS FACIALES, MOVIMENTOS MANDIBULARES Y OCLUSIN


Rostro (mantener los labios en contacto, tomar cada medida 3 veces con el calibrador vernier y sacar el promedio)
ROSTRO

1 medida 2 medida 3 medida


(mm)
(mm)
(mm)

Promedio
(mm)

tercio medio de la cara (glabela al subnasal)


tercio inferior de la cara (subnasal a gnatio)
altura de la cara - AL (glabela a gnatio) (suma del tercio medio con el
inferior)

ancho de la cara - AN (prominencias de los arcos zigomticos)


canto externo de ojo derecho a la comisura de el labio derecho
canto externo de ojo izquierdo a la comisura de el labio izquierdo
labio superior (subnasal al punto ms inferior de labio superior)
labio inferior (de el punto ms superior de el labio inferior al gnatio)

Movimientos Mandibulares y Oclusin (usar el vernier y lpiz, tomar cada medida 3 veces y sacar el promedio)
Movimientos Mandibulares y Oclusin
Entrecruzamiento vertical - EV (overjet) (con los dientes en oclusin,
marcar en el vestbulo de los incisivos inferiores la cara incisal de los
incisivos superiores y medir la distancia de esa marcacin hasta la cara
incisal de los incisivos inferiores; en la mordida abierta medir la distancia
entre las caras incisales de los dientes incisivos superior e inferior, en el
plano vertical, y el resultado obtenido ser negativo)
Entrecruzamiento horizontal - EH (Overbite) (medir la distancia entre
las caras incisales de los incisivos superiores e inferiores, en el plano
horizontal)
Lateralizacin mandibular hacia la derecha (marcar la lnea media
dentaria de la arcada superior en arcada inferior, llevar la mandbula para la
derecha hasta medir la distancia entre la marcacin de la lnea media
superior)
Lateralizacin mandibular hacia la izquierda (marcar a lnea media
dentaria da arcada superior en arcada inferior, llevar a mandibula para la
izquierda y medir la distncia entre la marcacion y linea mdia superior)
Distancia interincisal mxima activa - DIMA (del incisivo central o
lateral superior al inferior con mxima abertura de la boca)
Abertura de la boca (DIMA + EV)

DIMA con el pice de la lengua tocando la regin alveolar (DIMALA)


calcular: (DIMALA) x 100
DIMA

1 medida
(mm)

2 medida
(mm)

3 medida
(mm)

Promedio
(mm)

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3. EXAME EXTRAORAL Sumar las puntuaciones del anlisis facial, labios y masetero (mejor resultado = 0 y peor = 28)
Anlisis Facial Sumar los puntos atribuidos al patrn frontal y lateral (mejor resultado = 0 y peor = 15)
Observar al paciente en pie y sin zapatos

Patrn Frontal (anlisis facial numrica) [

] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 3)

Tipo facial
(comparar altura (AL) con Ancho (AN):

(0) promedio (AL similar a AN)

(1) largo (AL > AN)

(1) corta (AN > AL)

(1) tercio inferior mayor


(0) similares

(1) tercio inferior menor


(1) asimtrica

Proporcin facial:
(comparar altura de los tercios medio e inferior) (0) similares
(comparar la medida: canto externo del ojo D - comisura D, con la con la del Izq)

Norma Frontal (anlisis facial subjetivo) [


Simtrico
Plano infra-orbitario
Regin zigomtica
Alas de la nariz
Mejillas
Surco nasolabial
Labio superior
Comisuras de los labios
Labio inferior
Mentn
Mandbula (cuerpo e ramo)

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)


Asimtrico

(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)

Patrn lateral (anlisis facial subjetivo) [

Describir

(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)

] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 2)

Patrn facial

(0) Patrn I (recto)

(1) Patrn II (convexo)

(1) Patrn III (cncavo)

ngulo nasolabial:

(0) prximo a 90 - 110

(1) agudo (<90)

(1) obtuso (> 110)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Labios [

] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 11)

Posicin habitual:

(0) cerrados
(2) entreabiertos

Mucosa externa:

(0) normal

(1) cerrados con tensin


(2) cerrados con contacto dentario
(1) reseca
(1) con saliva

(2) a veces abiertos, a veces cerrados


(3) abiertos
(2) herida

(0) normal
(1) en asa de gaviota (1 y 2 arco de Cupido)
Forma - Superior:
(0) normal
(1) con eversin discreta
- Inferior:
Tamao del superior: (0) cubre de los incisivos (1) cubre ms que

(2) con eversin acentuada


(2) cubre menos que

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Masetero [

] (mejor resultado = 0 y peor = 2)

Se debe realizar a travs de la observacin visual y palpacin

En reposo
Reclutamiento durante la contraccin isomtrica:

(0) relajado

(1) contrado (apretamiento dentario)

(0) simultneo

(1) primero lado D

(1) primero lado E

Observaciones: ____________________________________________________________________________

4. EXAME INTRAORAL Sumar los puntos de labios, lengua, mejillas, paladar, tonsilas, dientes y oclusin
(mejor resultado = 0 y peor = 58)

Labios [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5)

Mucosa interna:

(0) normal

(1) con marcas de dientes

Frenillo superior: Fijacin en el borde alveolar : (0) adecuada


(0) normal
Espesura:

(2) heridas
(1) baja
(1) alterada (describir): ______________

Observaciones: ____________________________________________________________________________

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Lengua [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 17)

Postura habitual:
Simetra:
Ancho:
Altura:
Mucosa: (0) normal

no observable
(0) si

(1) en el piso (1) punta baja y dorso alto (1) interdental: ___________________
(1) no (describir): ________________________________________________
(1) disminuido

(0) adecuada

(2) aumentado

(1) aumentada
(0) adecuada
(1) fisurada
(2) con heridas (local) ____________________________
(1) geogrfica
(1) marcas de dientes (lugar): _____________________ (1) marcadas de aparato(lugar):_____________________
(0) adecuada
(1) larga
(1) corta
Frenillo: extensin:
(0) parte media
(1) entre la parte media y el pice
(2) en el pice
fijacin en la lengua:
(0)entre las carnculas (1) entre la cresta alveolar
fijacin en el suelo:
(1)sumergido
(1) espeso
(1) con fibrosis
otras caractersticas: (0) ausentes

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Mejillas [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 8)

Mucosa: (0) normal

(1) marcas de dientes o del aparato D

(1) lnea Alba (marca)D

(2) Herida D

(1) marcas de dientes o del aparato I

(1) lnea Alba (marca)I

(2) Herida I

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Paladar [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 8)

Paladar duro:

(0) normal
(0) normal

Profundidad:
Ancho:
Simetra:
Extensin:

Paladar blando:

(2) aumentada (alto)


(2) reducida (estrecho)

(0) presente
(1) ausente
(0) adecuada
(1) largo
(2) corto
(1) alterada (describir):______________________________________________

(0) normal

vula:

(1) reducida (bajo)


(1) aumentada (ancho)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Tonsilas Palatinas [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 4)

Presencia:

presentes extirpadas

no observables

Tamao:
Coloracin:

(0) normal

(1) hipertrofia D

(1) hipertrofia I

(0) normal

(1) hiperemia D

(1) hiperemia I

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Dientes [
Dentadura:

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5)


decidua

N de dientes: superior D ____


Ausencia de dientes: (0) no
Salud Oral:
Uso de prtesis:

Dientes:
Encas:

mixta

permanente

superior I ____

inferior D ____

inferior I ____

(1) si (elementos): _______________________________________________


(0)buena
(1) regular
(2) mala
(0)buena
(1) regular
(2)mala
no
removible
fija
parcial
total

Observaciones: ____________________________________________________________________________

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Oclusin [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 11)

(0) adecuada
Lnea media:
Clasificacin de Angle: Lado D
Lado I

Gua de desoclusin:
Relacin horizontal:

(1) desviada D

(1) desviada I

(0) Clase I
(0) Clase I

(1) Clase II div.1


(1) Clase II div.1
(1) ausente D

(0) presente
(0) adecuada
(1) mordida bis a bis
(EH entre 1 a 3mm)

(1) Clase II div. 2


(1) Clase III
(1) Clase II div. 2
(1) Clase III
(1) ausente I

(1) Resalte acentuado

(1) mordida cruzada anterior

(EH = 0mm)

(EH > 3mm)


(1) sobremordida (EV > 3mm)

(EH < 0mm)

(0) adecuada (EV entre 1 y 3mm)


(1) mordida abierta posterior D
Relacin vertical:
(1) mordida de topo (EV = 0mm) (1) mordida abierta anterior (EV < 0mm) (1) mordida abierta posterior I
(1) mordida cruzada posterior I
(0) adecuada (1) mordida cruzada posterior D
Relacin transversal:

mvil

no

Uso de aparato:

fijo

Observaciones: ____________________________________________________________________________

5. MOVILIDAD Sumar los puntos de labios, lengua, velo del paladar y mandbula (mejor resultado = 0 y peor = 49)
Labios [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 16) *Ejecutar con los dientes ocluidos
Realiza con precisin

Realiza sin precisin

No realiza

(0)

(1)

(2)

(0)

(1)

(2)

(0)

(1)

(2)

(0)

(1)

(2)

(0)

(1)

(2)

(0)

(1)

(2)

(0)

(1)

(2)

(0)

(1)

(2)

protrusin cerrados *
retraccin cerrados*
protrusin abiertos *
retraccin abiertos *
protrusin cerrados hacia la D*
protruir cerrados hacia la I*
estallar protruidos (picos)
Estallar retrados (sonrisa)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Lengua [

] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 16)


Realiza con precisin

protruir
tocar el pice secuencialmente en las
comisuras D/I y en los labios S/I
tocar con el pice la regin alveolar
tocar con el pice la mejilla D
tocar con el pice la mejilla I
efectuar el chasquido con el pice
succionar la lengua contra el paladar
vibrar

(0)

Realiza sin precisin


(1)

No realiza
(2)

(0)

(1)

(2)

(0)

(1)

(2)

(0)

(1)

(2)

(0)

(1)

(2)

(0)

(1)

(2)

(0)

(1)

(2)

(0)

(1)

(2)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Paladar Blando [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 4)


Movimiento adecuado
(0)D (0) I

Emitir ah repetidamente

Movimiento reducido
(1) D (1) I

Ausencia de movimiento
(2) D
(2) I

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Mandbula [

] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 13)

Abertura de boca
Oclusin de la boca
Lateralizar hacia la D
Lateralizar hacia la I

Adecuada
(0)

Reducida
(1)

Aumentada
(1)

No realiza
(2)

con desvi
(1) D (1) E

con ruido
(1)

con dolor
(1)

(1)
(1)
(1)

(1)
(1)
(1)

Valores esperados: nios = 35 a 50mm / adulto = 40 a 55m

(0)
(0)
(0)

(1)
(1)

(1)
(1)

(2)
(2)

(1) D
-

(1) E
-

Valores esperados: nios (6 a 12 anos) = 6 a 10mm / adulto = 8 a 12mm

Observaciones: ____________________________________________________________________________

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Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI

Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)


y Franklin Susanibar (Per)

6. DOLOR DURANTE LA PALPACIN [


Temporal
Masetero superficialmente
Trapecio
Esternocleidomastideo
ATM

7. TONICIDAD [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)

Ausente
(0) D (0) I
(0) D (0) I
(0) D (0) I
(0) D (0) I
(0) D (0) I

Presente
(1) D (1) I
(1) D (1) I
(1) D (1) I
(1) D (1) I
(1) D (1) I

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6) Efectuar observacin visual y palpacin

Normal
Disminuido
Aumentado
(0)
(1)
(1)
Labio superior
(0)
(1)
(1)
Labio inferior
(0)
(1)
(1)
Mentn
(0)
(1)
(1)
Lengua
(0)
(1)
(1)
Mejilla derecha
(0)
(1)
(1)
Mejilla Izquierda
Observaciones: _____________________________________________________________________

8. FUNCIONES OROFACIALES Sumar todos los puntos de respiracin, masticacin, deglucin y habla
(mejor resultado = 0 y peor = 98)

Respiracin [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5)


Si est alterada, es de origen [

] funcional [

(0) medio/inferior
(1) medio/superior
Tipo:
(0) nasal
(1) oronasal
Modo:
Posibilidad de uso nasal*: (0) dos minutos o mas

] estructural [

] otra___________________

(1) otro (describir): ____________________________


(2) oral
(1) entre uno y dos minutos

(2) menos de un minuto

Prueba teraputica
Flujo nasal

Al llegar

(usar el espejo) Despus de higienizar

( ) semejante entre las narinas


( ) semejante entre las narinas

( ) asimetra leve
( ) asimetra leve

( ) asimetra acentuada
( ) asimetra acentuada

Observaciones: __________________________________________________________________________

Masticacin: [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)


Si est alterada, es de origen [ ] funcional [ ] anatmica [ ] DATM [ ] otro _____________

Masticacin Habitual
Incisin:
Trituracin:
Nmero de ciclos:
(ver video):

] (Utilizar siempre el mismo alimento)

(1) lateral
(0) anterior
(0) dientes posteriores (1) dientes anteriores
(0) eficiente
(1) ineficiente
Derecha:
1a porcin: ______
Izquierda:
1a porcin: ______
Derecha/izquierda
1a porcin: ______
Total:
1a porcin: ______

Patrn masticatorio:

(0) bilateral alternado


(0) unilateral preferencial: ____________

(1) otra ____________________________


(1) con la lengua
a

2 porcin: ______
3a porcin: ______
a
2 porcin: ______
3a porcin: ______
a
2 porcin: ______
3a porcin: ______
2a porcin: _______ 3a porcin: ______
(1) bilateral simultneo
(2) unilateral crnico: _________________
(2) ausente
(1) asistemtico

(0) sistemtico
Cierre labial:
(1) aumentada
(1) disminuida
(0) adecuada
Velocidad:
(0) no
(1) si
Masticacin ruidosa:
(0) ausente
Contracciones musculares inhabituales:
(1) presentes (describir): ______________
Tiempo masticatorio (utilizar el mismo patrn de tamao y tipo de alimento)
1a porcin: ____ segundos

2a porcin: ____ segundos

3a porcin: ____ segundos

Media: __segundos

Observaciones: ____________________________________________________________________________

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Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI

Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)


y Franklin Susanibar (Per)

Preguntar al paciente:
Lado preferencial de masticacin: derecho e izquierdo
Dolor al masticar:
ausente
Ruidos en la ATM:
ausente

derecho
derecho
derecho

izquierdo no sabe
izquierdo
izquierdo

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Deglucin: Sumar todos los puntos de las tres pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 39)
Si se presenta alterada es de origen [ ] funcional [ ] estructural [ ] otro ___________________________

Deglucin habitual (slido) [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado =0 y peor = 15)

Postura de labios: (0) cerrados (1) cerrados parcialmente (1) labio inferior tocando los dientes superiores (2) abiertos
no se ve (0) atrs de los dientes (1) tocando los dientes (2) entre los dientes
Postura de la lengua:
(1) parcial
(2) inadecuada
(0) adecuada
Retencin de el alimento:
(1)
leve
(2) acentuada
(0)
adecuada
Contraccin del orbicular:
(1)
leve
(2) acentuada
(0) ausente
Contraccin del mentoniano:
(0) ausente
(1) presente
Movimiento de cabeza:
(0) ausente
(1) presente
Ruido:
(1) se atora
(1) tose
(0) adecuada
Coordinacin:
(0) ausente
(1) presente
Residuos despus de deglutir:
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Deglucin habitual (lquido - agua)
Postura de lengua:

] Sumar todos los puntos (mejor resultado= 0 y peor = 11)

no se aprecia

Retencin del lquido:


Volumen de lquido:
Contraccin del mentoniano:
Movimiento de cabeza:
Ruido:
Ritmo:
Coordinacin:

(0) atrs de los dientes (1) tocando los dientes


(0) adecuada
(1) inadecuada

(2) entre los dientes

(0) satisfactorio

(1) aumentado

(1) disminuido

(0) ausente
(0) ausente

(1) leve

(2) acentuada

(0) ausente

(1) presente

(0) secuencial

(1) sorbo por sorbo

(0) adecuada

(1) se atora

(1) presente

(1) tose

Observaciones: ____________________________________________________________________________
Deglucin dirigida: (lquido - agua) [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 13)


Colocar el agua en la boca y permanecer con ella hasta que el evaluador solicite deglutirla

(0) cerrados
Sellamiento
labial:
Postura de la lengua:

(1) cerrados parcialmente

(1) labio inferior tocando los dientes superiores (2) abiertos

(0) atrs de los dientes

(1) tocando los dientes

(2) entre los dientes

Retencin de lquido:

(0) adecuada

(1) parcial

(1) inadecuada

Contraccin del orbicular de la boca:


Contraccin del mentoniano:
Movimiento de cabeza:
Ruido:
Coordinacin:

(0) adecuada

(1) poca

(2) acentuada

(0) ausente

(2) acentuada

(0) ausente

(1) poca
(1) presente

(0) ausente

(1) presente

(0) adecuada

(1) se atora

(1) tose

Observaciones: ____________________________________________________________________________
Preguntar al paciente
Dificultad para deglutir:

no

Posicin de la lengua: atrs de los dientes


superiores

si (describir):______________________________________
atrs de los dientes inferiores entre los dientes

no sabe

Observaciones: ____________________________________________________________________________

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Habla: [

] Sumar los puntos de las cinco pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 44)
Si se presenta alterada, es de origen [ ] Fontico
[ ] Fontico/Fonolgico
[ ] Fonolgico_____________
En caso de que sea de origen fontico, es: [ ] Funcional [ ] Estructural [ ] DATM [ ] neuromuscular [ ] otras___

Habla espontanea [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6)

Utilizar las siguientes preguntas: dgame su nombre y cuntos aos tiene


dgame cual es su ocupacin (estudia, trabaja)
cunteme sobre algn viaje (paseo) que le gust

Omisin:

(0) ausente

(1) asistemtica

(2) sistemtica

Fono (s): ______________________________

Sustitucin:

(0) ausente

(1) asistemtica

(2) sistemtica

Fono (s): _____________________________

Distorsin acstica:

(0) ausente

(1) asistemtica

(2) sistemtica

Fono (s): ______________________________

Habla automtica [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6)


Contar del 1 al 20; das de la semana y meses del ao
(0) ausente
(1) asistemtica
(2) sistemtica Fono (s): ______________________________

Omisin:
Sustitucin:

(0) ausente

(1) asistemtica

(2) sistemtica

Fono (s): _____________________________

Distorsin acstica:

(0) ausente

(1) asistemtica

(2) sistemtica

Fono (s): ______________________________

Denominacin de figuras [
Omisin:

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6)


Utilizar las figuras sugeridas
(0) ausente
(1) asistemtica
(2) sistemtica Fono (s): ______________________________

Sustitucin:

(0) ausente

(1) asistemtica

(2) sistemtica

Fono (s): _____________________________

Distorsin acstica:

(0) ausente

(1) asistemtica

(2) sistemtica

Fono (s): ______________________________

En caso de distorsin, esta se relaciona a la siguiente alteracin de la lengua:


[ ] Interdental anterior
[ ] Elevacin del dorso

[ ] interdental lateral
[ ] descenso del dorso

[ ] ausencia o poca vibracin del pice [ ] vibracin mltiple del pice


[ ] otras: _________________________________________________

Obs: En casos de sustitucin indicar el fono que no fue realizado y por cual fue sustituido
Coordinacin motora del habla [

] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 8)


Solicitar la emisin rpida y repetida, por 10 segundos, de slabas y de la secuencia
trisilbica.

Velocidad
[pa]
[ta]
[ka]
[pataka]

adecuada
(0)
(0)
(0)
(0)

Ritmo

inadecuada
(1)
(1)
(1)
(1)

adecuado
(0)
(0)
(0)
(0)

inadecuado
(1)
(1)
(1)
(1)

Observaciones: ____________________________________________________________________________
Aspecto general [
Saliva: (0) deglute

] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 18)


(1) acumula en comisura derecha y/o izquierda
(1) acumula en el labio inferior
(0) normal
(1) reducida
(1) exagerada

Abertura da boca:
(0) adecuada (1) en el suelo
Posicin de la
lengua:
Movimiento labial: (0) adecuado (1) reducido
Movimiento mandibular:
Resonancia:

(0) adecuado

(0) equilibrada

Imprecisin articulatoria:
Velocidad:

(0) ausente
(0) normal

Coordinacin neumofonoarticulatoria:

(2) anteriorizada

(2) escupe

(3) incontinencia salivar (babeo)

(2) posteriorizado

(2) punta baja y laterales altas

(1) exagerado
(1) desviado a la
derecha

(1) uso reducido nasal


(1) algunas veces

(1) desviado a la izquierda (1) anteriorizada


(1) uso excesivo nasal

(1) laringofarngea

(2) siempre

(1) aumentada
(0) adecuada

(1) reducida
(1) alterada

En caso de imprecisin esta se relaciona a:


[ ] Tono
[ ] respiracin oronasal
[ ] Audicin
[ ] uso de medicamento
[ ] Alteracin neurolgica [ ] fatiga muscular

[ ] mala oclusin
[ ] cantidad de saliva
[ ] ansiedad/depresin

[ ] uso de prtesis
[ ] velocidad de habla
[ ] reduccin en la abertura de la boca
[ ] otras: ______________________________

Observaciones: ____________________________________________________________________________

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Prueba teraputica (Repeticin de slabas)

Solicitar repeticin de slabas que contengan los fonos alterados, utilizando la

vocal e.

Esta prueba es utilizada para observar se el sonido alterado se modifica con el modelo ofrecido
por el evaluador.
Fonos evaluados
La emisin no mejor
la emisin mejora
Emite adecuadamente

Observaciones: ______________________________________________________________________________

Voz (Solicitar la emisin sostenida de la vocal a

Pitch

( ) adecuado

( ) grave

( ) agudo

Loudness

( ) adecuado

( ) fuerte

( ) dbil

Tipo de voz:

( ) adaptada

( ) alterada Describir________________________________________________________

DOCUMENTACION
Sugerencias de fotos
Cuerpo
- frente:
- perfil derecho:

( ) Si
( ) Si

( ) No
( ) No

Cara entera
- frente: - reposo:
- sonrisa:

( ) Si
( ) Si

( ) No
( ) No

- perfil derecho:

( ) Si

( ) No

Tercio inferior
- frente:
- perfil derecho:

( ) Si
( ) Si

(
(

Cavidad Oral
- superior:
- inferior:

( ) Si
( ) Si

( ) No
( ) No

Oclusin:
- anterior:
- lado derecho:
- lado Izquierdo:

( ) Si
( ) Si
( ) Si

( ) No
( ) No
( ) No

Lengua:

( ) Si

( ) No

) No
) No

Frenillo de la lengua (con la boca abierta y el pice elevado sin tocar ninguna parte de la boca):

( ) Si

( ) No

Otras: ___________________________________________________________________________________
Sugerencias de filmacin: Se sugiere que la filmacin contenga: nombre, edad y fecha de evaluacin, al igual que
pruebas del protocolo de:
Movilidad: ( ) Si
( ) No

Masticacin: ( ) Si
( ) No

Deglucin: ( ) Si
( ) No

Habla: ( ) Si
( ) No

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Nombre: ____________________________________N ________ Fecha de evaluacin: __ / __ / __


Diagnstico fonoaudiolgico y conductas

Revaluaciones - fechas

Puntuacin del Examen

( ___ / ___ / ___ )

] EXAMEN EXTRAORAL (mejor resultado = 0 y peor = 28)


[
[
[

[
[
[
[
[
[
[

[
[
[

]
]
]

[
[
[

]
]
]

[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]

[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 5)


] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 17)
] Mejillas (mejor resultado = 0 y peor = 8)
] Paladar duro (mejor resultado = 0 e peor = 8)
] Tonsilas Palatinas (mejor resultado = 0 e peor = 4)
] Dientes (mejor resultado = 0 y peor = 5)
] Oclusin (mejor resultado = 0 y peor = 11)

] MOBILIDAD (mejor resultado = 0 y peor = 49)


[
[
[
[

] Rostro (mejor resultado = 0 y peor = 15)


] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 11)
] Masetero (mejor resultado = 0 y peor = 2)

] EXAME INTRAORAL (mejor resultado = 0 y peor = 58)

( ___ / ___ / ___ )

] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 16)


] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 16)
] Paladar blando (mejor resultado = 0 y peor = 4)
] Mandbula (mejor resultado = 0 y peor = 13)

] DOLOR DURANTE LA PALPACIN (mejor resultado = 0 e peor = 10)

] TONO (mejor resultado = 0 y peor = 6)

[
[
[
[

]
]
]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

[
[
[
[

] Labios (sup.+inf.) (mejor resultado = 0 y peor = 2)


] Mentn (mejor resultado = 0 y peor = 1)
] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 1)
] Mejillas (dir.+esq.) (mejor resultado = 0 y peor = 2)

] FUNES OROFACIAIS (mejor resultado = 0 y peor = 98)


[
[
[
[

] Respiracin (mejor resultado = 0 y peor = 5)


] Masticacin (mejor resultado = 0 y peor = 10)
] Deglucin (mejor resultado = 0 y peor = 39)
] Habla (mejor resultado = 0 y peor = 44)

]
[
[
[
[

]
]
]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

Datos recolectados de exmenes recibidos de otros profesionales: _______________________________________


_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Exmenes solicitados: ___________________________________________________________________________


_____________________________________________________________________________________________

Otras alteraciones: _____________________________________________________________________________


_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Hiptesis diagnstica fonoaudiolgica ______________________________________________________________


_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

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y Franklin Susanibar (Per)
Pronstico: ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Plan teraputico: ___________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Derivaciones con otros profesionales: ___________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Orientaciones: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Evaluador (a) responsable: ___________________________________________________________________