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Manual Proc Ginec Completo
Manual Proc Ginec Completo
de pr ocedimient os
en ginecologa
Manual
de pr ocedimientos
en ginecologa
Evelio Cabezas Cr uz
Eduar do Cuti Len
St alina Sant isteban Alba
Autores
Dr. Juan Castell Moreno
Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito. Profesor Titular y Consultante Facultad Calixto Garca del ISCMH. Especialista de II Grado de Ginecologa y Obstetricia. Maestro de la
Ginecologa Latinoamericana (FLASOG). Miembro de la Sociedad Cubana de Ginecologa y Obstetricia.
Ginecologa.
Dr. Jorge Pelez Mendoza
Auxiliar de la Facultad Dr. Manuel Fajardo del ISCMH. Especialista de II Grado de Ginecologa y Obstetricia. Presidente de
10
Prefacio
La atencin a la salud reproductiva es tarea que compete a muchas disciplinas; pero no cabe dudas de que el cuidado de la salud
reproductiva femenina est vinculado, de manera muy concreta, a la
ginecologa. Esta disciplina de las ciencias mdicas se ocupa de la
fisiologa y las afecciones de los rganos reproductores femeninos en
el estado de no embarazo.
En anlisis sobre el desarrollo actual de la ginecoobstetricia, realizado por el Grupo Nacional de la Especialidad, se lleg a la conclusin, de que ha sido la ginecologa la rama de la especialidad ms
afectada por las dificultades econmicas que sufre el pas. Se acord
recuperar y desarrollar varios aspectos que, sin grandes inversiones,
retomaran funcionabilidad operativa, y as mejorar la eficiencia de nuestra atencin.
Entre otras acciones se consider como prioridad, la actualizacin y publicacin del Manual de procedimientos en ginecologa, cuya
ltima edicin data de la dcada de los 80. En esta edicin, adems
de actualizar temas clsicos de la especialidad, se aaden captulos
en pleno desarrollo, como son la atencin ginecolgica en el Nivel
Primario, la atencin diferenciada a la nia y la adolescente, al climaterio y la menopausia, los diferentes estudios de endoscopia y ultrasonografa, entre otros.
Las necesidades actuales y perspectivas de la atencin a la mujer
en materia de salud reproductiva exigen un desarrollo acelerado de la
ginecologa. As como que esta sea capaz de enfrentar el incremento
de algunos factores de riesgo como por ejemplo, el inicio de la actividad sexual en edades cada vez ms precoces, el aumento de las
infecciones de transmisin sexual, la incidencia del cncer en el aparato reproductor femenino y la elevacin de la esperanza de vida.
Este libro tiene el propsito de ofrecer informacin actualizada y
necesaria que permita al mdico actuar adecuadamente frente a las
afecciones ginecolgicas ms frecuentes, sin que los procederes que
aqu se recomiendan constituyan un dogma, ni mucho menos una
imposicin inviolable en la prctica diaria siempre que la exigencia,
la lgica, la tica y las circunstancias, e incluso las limitaciones materiales, indiquen la necesidad de apartarse de estas, con el objetivo
de obtener los mejores resultados posibles en un momento y lugar
dados.
Los Autores
11
12
ndice
Captulo 1. Organizacin de la atencin ginecolgica en el nivel primario 1
Participacin del gineclogo en la Atencin Primaria de Salud 2
Interconsultas 3
Objetivo 3
Participantes 3
Periodicidad 3
Caractersticas o requerimientos 4
Documentos 4
Metodologa 5
Del criterio de remisin 5
Captulo 2. Organizacin de los Servicios de Planificacin Familiar 6
Niveles de atencin 6
Organizacin de la atencin 6
Documentacin 8
Actividades de servicios por niveles 8
Educacin sexual 10
Control 10
Consultas especializadas de planificacin familiar y riesgo reproductivo 10
Organizacin 10
Funciones 11
Actividades 13
Control 14
Grupos de trabajo encargados de la planificacin familiar y riesgo reproductivo
a nivel de provincia, municipio y policlnico 15
Captulo 3. Aspectos organizativos de la atencin ginecolgica de la nia y la
adolescente 16
Acciones principales para el desarrollo de la atencin ginecolgica a la nia
y la adolescente 16
Captulo 4. Organizacin del Servicio de Ginecologa 18
Distribucin de las salas, salones y camas del Servicio de Ginecologa 18
Salas 18
Camas 18
Salones 19
Personal mdico y de enfermera 19
Consultas del Servicio de Ginecologa 20
Consulta de Ginecologa Clnica 20
13
Consulta de Preoperatorio 21
Consulta de Posoperatorio 21
Consulta de Patologa de Cuello 21
Otras consultas 22
14
15
16
Tratamiento quirrgico 63
Teraputica con Gonadotropinas Humana Obtenida de Orina de
Mujeres Menopusicas (hMG) 63
Tratamiento del factor tuboperitoneal 66
Tratamiento del factor masculino 66
Captulo 12. Dolor pelviano crnico 67
Sntomas y signos 67
Diagnstico 67
Tratamiento 70
Captulo 13. Dismenorrea o enfermedad menstrual 71
Sinonimia 71
Cuadro clnico 71
Diagnstico 71
Tratamiento 72
Captulo 14. Endometriosis 74
Diagnstico 74
Tratamiento 75
Captulo 15. Hemorragia uterina disfuncional 79
Hemorragia uterina disfuncional en la adolescente 79
Diagnstico 79
Conducta 80
Sangramiento uterino disfuncional ovulatorio 82
Diagnstico 82
Tratamiento 82
Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria en la mujer en edad
reproductiva 83
Diagnstico 83
Tratamiento 84
Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria en la mujer premenopusica 84
Diagnstico 85
Tratamiento 85
Hemorragia uterina disfuncional en la mujer posmenopusica 86
Diagnstico 86
Tratamiento 87
Captulo 16. Leiomioma uterino 88
Cuadro clnico y diagnstico 88
Tratamiento 89
Captulo 17. Infecciones de transmisin sexual 90
Clasificacin 90
Sfilis 91
Diagnstico 91
Tratamiento 92
Neisseria gonorrhoeae 93
17
Diagnstico 93
Tratamiento 94
Chlamydia trachomatis 94
Diagnstico 94
Tratamiento 95
Vaginosis bacteriana 95
Diagnstico 95
Tratamiento 95
Trichomona vaginalis 96
Diagnstico 96
Tratamiento 96
Candidiasis vulvovaginal 96
Diagnstico 97
Tratamiento 97
Candidiasis recurrente 97
Tratamiento 97
Infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) 97
Diagnstico 98
Tratamiento 98
Herpes simple 98
Diagnstico 99
Tratamiento 99
Virus de la inmunodeficiencia humana 100
Eleccin de la va del parto 100
Manejo sindrmico de las ITS 100
Evaluacin del riesgo 102
Conducta que se debe seguir 102
Opciones de tratamientos 102
Captulo 18. Bartholinitis 104
Frecuencia 104
Causas 104
Tratamiento quirrgico de la bartholinitis 104
Incisin y drenaje del absceso 105
Marsupializacin de la glndula de Bartholino 105
Tcnica para realizar marsupializacin 105
Reseccin de la glndula de Bartholino 106
Tcnica para la reseccin 106
Desventajas 107
Captulo 19. Enfermedad plvica inflamatoria 108
Etiologa 108
Cuadro clnico 108
Formas clnicas 109
Diagnstico 110
18
19
Ventajas 195
Desventajas 196
Complicaciones 196
Consejos tiles para realizar una laparoscopia 196
Embarazo ectpico 197
Diagnstico 197
Mtodos de deteccin del embarazo ectpico 197
Tratamiento 198
Tumores benignos de ovario 199
Diagnstico 199
Clasificacin 199
Valoracin diagnstica de una masa anexial 200
Tratamiento quirrgico 200
Evaluacin de los tumores benignos de ovario 200
Histeroscopia 201
Indicaciones potenciales para la histeroscopia diagnstica 201
Histeroscopias operatorias 202
Complicaciones potenciales de la histeroscopias 202
Captulo 35. Ultrasonografa en ginecologa 203
Caractersticas del examen ultrasonografa transvaginal 203
Ventajas 204
Desventajas 204
Indicaciones 204
Indicaciones en pacientes posmenopusicas 204
Ultrasonografa intervencionista 205
Diagnstico de un tumor plvico 205
Criterios de posible malignidad de un tumor ovrico 206
Hallazgos de enfermedad inflamatoria plvica 206
Consideraciones generales de la ultrasonografa en ginecologa 206
22
Captulo
Organizacin de la atencin
ginecolgica en el nivel primario
Como parte de la prctica mdica integral y dispensarizada que el
mdico y la enfermera de la familia brindan, como Equipo Bsico de
Salud (EBS), a la mujer en cada una de las etapas de su ciclo, la Ginecologa en la Atencin Primaria de Salud ha permitido desarrollar aspectos mdicos de tipo epidemiolgico y preventivo relacionados con
la salud ginecolgica, conjuntamente con la presencia tutoreal e
interactiva del especialista de ginecologa del Grupo Bsico de Trabajo (GBT).
La especialidad se implementa en la Atencin Primaria de Salud
con un enfoque integral, en el que relacionan sus actividades con la
calidad de vida de la mujer, su pareja y familia. En este sentido se
tienen en cuenta los factores psicolgicos y sociales y el enfoque de
gnero, adems de la sostenibilidad del medio ambiente, que pueden
influir sobre su salud general y, en especial, sobre la salud sexual y
reproductiva.
Desde el surgimiento de la Medicina Familiar, las afecciones y necesidades ginecolgicas son evaluadas y tratadas a nivel del consultorio mdico de la familia en interconsultas con especialistas de
ginecologa y obstetricia del GBT. Entre las enfermedades ms frecuentes se encuentran: leucorreas, dolor plvico, infecciones e
inflamaciones del tracto genitourinario, trastornos menstruales,
sangramientos, afecciones ginecolgicas durante las dos edades
extremas de la vida reproductiva, como son la ginecologa infantojuvenil y el climaterio y la menopausia, entre otras. Adems, tambin
se ocupa el GBT del riesgo reproductivo preconcepcional y la planificacin de la familia.
Por otra parte han surgido en el quehacer de la ginecologa comunitaria nuevas modalidades sanitarias, tales como la ciruga ambulatoria y la hospitalizacin en el domicilio. Dentro de la especialidad
se hace cada vez mayor nfasis en el tratamiento del dolor y los cuidados paliativos relacionados con algunas afecciones ginecolgicas,
incluido el uso de la medicina natural.
1
Asimismo el desarrollo de la informtica y las actualizaciones mdicas con datos objetivos permiten generar el debatido movimiento de
la medicina ginecolgica basada en la evidencia en la Atencin Primaria de Salud.
Interconsultas
OBJETIVO
Garantizar a las mujeres que lo necesiten, una atencin especializada a nivel comunitario.
PARTICIPANTES
Captulo
Organizacin de la atencin
Puesto mdico rural y consultorios del mdico de la familia: a partir
del censo (dispensarizacin) de mujeres en edad frtil, teniendo en
cuenta los grupos siguientes:
Mujeres con riesgo preconcepcional (dispensarizadas y tratadas por este concepto, segn metodologa).
Mujeres o parejas con inters en planificacin familiar.
Mujeres menores de 20 aos, con actividad sexual conocida e
inters en planificacin familiar.
Dispensarizacin de mujeres en edad frtil (MEF) mayores de
20 aos, con actividad sexual conocida e inters en planifica6
Ofertar servicios a pacientes con riesgo preconcepcional, tanto para su modificacin como para anticonceptivos especficos.
Ofrecer servicios de hospitalizacin en planificacin familiar
(salpingoclasia, vasectoma, estudios biomdicos y otros).
Consejo Contraceptivo: grupo multidisciplinario y acreditado por la
Comisin Nacional:
Se ofrecer una vez por semana o quincenal con carcter provincial, y atender remisiones de todos los niveles de atencin
para este fin.
Tercer Nivel de Atencin: se ofrecern servicios altamente calificados en unidades hospitalarias designadas y en institutos (investigaciones y estudios biomdicos en planificacin familiar e infertilidad).
DOCUMENTACIN
Institutos:
Realiza investigaciones fundamentales y aplicadas en planificacin familiar y reproduccin humana.
Educacin sexual
En todos los niveles de atencin se ofrecer educacin sexual a la
poblacin sobre los aspectos sexuales y la planificacin familiar.
Todos los niveles participan en actividades de educacin sexual,
en relacin con la Comisin de Educacin, Orientacin y Terapia Sexual
Provincial.
CONTROL
Las consultas especializadas contarn con el Registro de Consulta del Sistema Nacional de Estadstica (hoja de cargo) donde se
consignarn los elementos requeridos en cada paciente atendida y
durante toda la jornada de trabajo.
Se habilitar un registro para datos bsicos de utilizacin en el propio servicio y que permita la consolidacin de informacin para el
desarrollo de investigaciones, tales como son: edad, paridad, enfermedad que padece, mtodo seleccionado, etc.
En el caso de la anticoncepcin hormonal por inyectables o por
implantes se confeccionar historia clnica desde el inicio del uso
del mtodo y se consignar en cada control de seguimiento la tensin arterial y el peso de la usuaria, as como la evolucin y evaluacin de la eficacia del anticonceptivo.
Peridicamente se evaluar el registro de mtodos anticonceptivos
utilizados y su adecuada seleccin (semestral).
La eficacia de las acciones de salud desarrolladas y de los mtodos de anticoncepcin utilizados es medible a ms largo plazo por
la modificacin de los indicadores siguientes que deben evaluarse:
Embarazos en menores de 20 aos.
Nmero de regulaciones menstruales realizadas.
Nmero de interrupciones de embarazo.
ndice de bajo peso perinatal.
Tasa de mortalidad infantil.
14
Captulo
17
Captulo
Camas
El nmero de camas que se va a utilizar en cada sala debe ser de
acuerdo con el servicio que se brinda, teniendo en cuenta los elementos
siguientes:
Corta estada preoperatoria en la ciruga electiva, menos de 2 das.
Alta precoz en la mayora de los casos.
Ciruga de mnimo acceso.
18
Salones
Deben existir como mnimo dos salones de ciruga ginecolgica,
uno para la ciruga de mnimo acceso y otro saln de legrado (interrupcin de embarazo), en total cuatro salones; estos deben estar
equipados con los recursos mnimos indispensables para brindar con
calidad la atencin mdica quirrgica a las pacientes (mesas quirrgicas, lmparas, mquinas de anestesia, monitores cardiacos,
desfibrilador, aspiradoras, electrocoaguladores, entre otros).
Cuando se opera un caso sptico se tratar el saln con limpieza
y propileno-glicol por 24 horas.
19
Consulta de Preoperatorio
Esta consulta debe desarrollarse una vez a la semana.
Ser atendida por el Jefe de Servicio de Ginecologa o por personal
con categora docente.
Se evaluarn a las pacientes remitidas para tratamiento quirrgico,
para lo cual se verificar el diagnstico y se har la propuesta de
tcnica quirrgica.
Se comprobar que la Historia Clnica contenga el chequeo preoperatorio completo, incluidos ECG, rayos X de trax en los casos que
lo requieran, as como la valoracin del clnico y anestesilogo, lo
cual acortar la estada preoperatoria y dar mayor uso al recurso
cama, y ms calidad en la atencin a la paciente.
El especialista fijar la fecha de ingreso y orientar a la paciente en
todos los requisitos preoperatorios necesarios.
Asimismo, crear las condiciones para que exista un estado de
confianza entre el mdico y la paciente durante el ingreso.
Consulta de Posoperatorio
Esta consulta ser atendida por un mdico especialista en
ginecoobstetricia.
En ella se evaluar a la paciente desde el punto de vista clnico y
posoperatorio.
Se informar a la paciente o al familiar acompaante del resultado
de la intervencin quirrgica, as como del resultado de la anatoma
patolgica.
Se orientar en los casos necesarios un seguimiento ms prolongado de la paciente.
Esta consulta funcionar de forma gil y si es necesario se darn
reconsultas.
Se informar al mdico de la familia de los resultados de la paciente
y la conducta en el seguimiento de ella.
Otras consultas
Teniendo en cuenta el desarrollo de la especialidad, se ofertarn
otras consultas como: Climaterio-Menopausia, Infanto-Juvenil, Afecciones Benignas del Cuello Uterino, Infertilidad y Planificacin Familiar, entre otras, que serviran como centro de referencia del nivel
primario si esto fuera necesario.
La Consulta de Endoscopia ser ofrecida por un especialista o
docente que labore en el Servicio de Endoscopia de la institucin. A
ella llegarn las pacientes remitidas de la Consulta de Infertilidad, as
como de la Consulta de Ginecologa Clnica. Las pacientes debern
tener listo el chequeo preoperatorio y se evaluarn las propuestas de
intervencin, y posteriormente se fijar la fecha de ingreso.
Esta consulta debe tener incluida la laparoscopia diagnstica, as
como la ciruga de mnimo acceso en las instituciones que tengan
creadas las condiciones para dichos procederes.
Las Consultas de Mastologa, Infertilidad, Enfermedad Plvica
Inflamatoria y Evaluacin de Legrados Diagnsticos sern ofrecidas
por especialistas de reconocida capacidad en estas ramas.
La Consulta de Anestesia es una consulta de preanestesia de carcter obligatorio en todas las unidades de salud que tengan un Servicio de Ginecologa Quirrgica. Ser atendida por un especialista o
docente en anestesia, el cual, despus de evaluada la paciente, tendr la responsabilidad de orientar la anestesia que se va a emplear
para todos los casos de actividad quirrgica (Saln de Operaciones,
Saln de Laparoscopia y Saln de Aborto).
Comit cientfico
El Servicio de Ginecologa debe ser evaluado mensualmente y para
ello se apoyar en el trabajo de los diferentes comits cientficos que
laboran en la institucin:
Comit de Evaluacin de la Actividad Quirrgica.
Comit de Evaluacin de Historias Clnicas.
Comit Frmaco Epidemiolgico.
Comit de Infecciones.
Al hacer el anlisis mensual de estos comits, se podrn proyectar estrategias de trabajo que se correspondan con las caractersticas de cada uno de los servicios.
23
Captulo
Trastornos menstruales
Trastornos menstruales por defecto
Amenorrea
Es la ausencia de la menstruacin y se clasifica en primaria y secundaria.
Amenorrea primaria
Es la ausencia de la menarquia llegados los 18 aos.
DIAGNSTICO Y ANAMNESIS
Amenorrea secundaria
Mujer con ciclos menstruales regulares con 3 meses sin menstruacin o ms.
ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
Opsomenorrea
Es una alteracin del ciclo bifsico que se prolonga ms de lo habitual, cuyo intervalo de frecuencia es mayor que 40 das. Las menstruaciones se suceden con intervalos de 36 a 90 das. Lo ms
importante radica en la existencia de un ciclo bifsico (que debe ser
diagnosticado) en la oligomenorrea y su ausencia en la amenorrea.
ANAMNESIS
Investigar causas:
Hiperprolactinemia.
Hipotiroidismo primario.
Hiperandrogenismo.
La causa en este trastorno se debe fundamentalmente a alteraciones de la foliculognesis. Los mtodos ms tiles de diagnstico para
evaluar dicho defecto son:
Progesterona basal: muestra un ascenso tardo con fase ltea normal.
Progesterona plasmtica: suele encontrarse disminuida con niveles similares a la fase folicular. La determinacin seriada mostrar
un incremento tardo (ovulacin tarda) y ser til para el diagnstico diferencial con los ciclos anovulatorios.
Biopsia de endometrio: puede mostrar un endometrio proliferativo o
secretorio retardado en su maduracin folicular.
TRATAMIENTO
Hipomenorrea
Es aquel sangramiento menstrual escaso de menos de 50 ml.
ANAMNESIS Y DIAGNSTICO
Hipermenorrea
Es una alteracin de la cantidad (ms de 120 ml/da). Si es un exceso o prolongacin del sangramiento uterino por ms de 7 das que
ocurre a trminos regulares, entonces es una polimenorrea.
La valoracin por parte de la paciente es muy relativa, ya que la
cantidad de paos que se cambia diariamente depende de factores
subjetivos y personales.
ANAMNESIS Y DIAGNSTICO
Infecciones ginecolgicas.
Dispositivos intrauterinos (DIU).
Trastornos hematolgicos.
La presencia de dismenorrea orientar hacia la endometriosis
(adenomiosis).
EXAMEN FSICO
Laboratorio:
Hemograma.
Hepatograma.
Estudio hematolgico completo.
Ecografa transvaginal que permitir evaluar:
Tamao del tero y su forma.
Presencia de ncleos miomatosos.
Evaluacin de las masas anexiales.
Evaluacin interlnea endometrial (permite inferir sobre su grosor).
Plipos.
Histeroscopia o microhisteroscopia: se pueden apreciar formaciones
endocavitarias, plipos de endometrio, miomas submucosos y procesos adherenciales.
Raspado bipsico fraccionado permitir:
Detectar lesiones premalignas o malignas.
Evaluar ciclos monofsicos.
Cultivo cervical: nos orientar hacia el germen causal de una afeccin inflamatoria (Chlamydia, gonococo, etc.).
TRATAMIENTO
Otros trastornos
Los trastornos que acabamos de referir pueden presentarse aunados
de la forma siguiente:
Hiperpolimenorrea.
Polihipermenorrea.
Oligohipomenorrea.
Hipoligomenorrea.
Existen tambin otros trastornos tales como:
Metrorragia: sangramiento uterino irregular independiente del ritmo
menstrual.
Criptomenorrea: ausencia de la salida al exterior de la sangre
menstrual. Se debe a la presencia de un obstculo al nivel del himen,
la vagina o el cuello del tero.
Sangramiento intermenstrual: sangramiento en cantidad variable
que ocurre entre un periodo menstrual regular casi siempre no excesivo.
Sangramiento premenstrual (spoting): escaso sangramiento que
ocurre semanas antes de la menstruacin.
33
Captulo
Anomalas congnitas.
Historia marital (dispareunia, insatisfaccin sexual).
Sntomas mamarios: dolor, secrecin por el pezn, presencia de
bulto, retraccin del pezn, etc.
Examen fsico ginecolgico: adems de lo dicho, debe observarse
la distribucin del vello pubiano, as como la pelvis, vulva y uretra.
Se realizar examen con espculo, tacto bimanual y tacto rectal, o
uno de ellos.
Indicaciones preoperatorias mediatas: examen de hemoglobina y
hematcrito con diferencial, serologa, orina, glicemia, protenas totales, cido rico y creatinina si sospecha disturbios renales, protrombina, VIH y eritrosedimentacin.
Examen de Papanicolaou si hace ms de 3 aos del ltimo realizado y exudado vaginal.
ECG y telecardiograma si la paciente es mayor de 40 aos o tiene
alguna enfermedad cardiovascular.
Pueden indicarse dosificaciones hormonales si se sospecha tumor funcionante.
Hay determinadas enfermedades, como los tumores ovricos, que
requieren estudios especiales para confirmar un diagnstico: laparoscopia, urograma descendente para descartar infiltracin del aparato renal o descartar un tumor de colon mediante enema o
colonoscopia; tambin nos puede ayudar la ecografa con Doppler
para descartar cualquier tipo de tumor pelviano o ante los carcinomas
endometriales.
En resumen, con la HC, el examen fsico y las indicaciones en la
atencin preoperatoria mediata, el mdico se har un criterio diagnstico, una confirmacin de este diagnstico y una evaluacin de la
posibilidad de un tratamiento quirrgico exitoso, teniendo en cuenta
cuatro aspectos importantes:
La severidad y reversibilidad de la enfermedad orgnica.
La presencia de un proceso quirrgicamente resecable.
El conocimiento quirrgico del proceso que se desea solucionar.
La habilidad y el conocimiento del cirujano.
Diabetes.
Tiempo operatorio excesivo.
Prdida de sangre.
Radiaciones.
Edad.
Atencin transoperatoria
Este acpite se deja para el final, porque cada operacin tiene sus
diferencias especiales, adems de los criterios de cada cirujano.
En general, se deben utilizar paos con bordes en las operaciones
abdominales.
En los casos de tumores malignos, sobre todo de crvix, tero y
ovarios, las incisiones deben ser longitudinales, ya sean media o
paramedia. El objetivo es obtener un mayor campo quirrgico, ya
que en el cncer endometrial, por ejemplo, es necesario extraer los
ganglios prearticos para establecer una conducta correcta. Lo
mismo ocurre en el cncer ovrico en el que es preciso extraer el
epipln. Adems es imprescindible una revisin amplia del abdomen antes de cerrar la herida de la paciente.
Uso de puntos subtotales en pacientes de edad avanzada, obesas, hipoproteinmicas, ante procesos malignos, etc., y segn criterio del cirujano.
Cambiar guantes cuando termine el tiempo sucio* de la operacin.
Tratar de hacer una hemostasia correcta para evitar sangramientos
posoperatorios.
Hay cirujanos que prefieren administrar los antibiticos profilcticos
durante la operacin.
En los tumores ovricos, posiblemente malignos, debe realizarse
biopsia por congelacin para tomar una conducta correcta, as como
en la operacin de mama. El tumor ovrico debe extraerse sin romperse, sobre todo si es maligno.
Importante. Aunque se tenga casi la seguridad de que un tumor
no es maligno, esto se confirmar mediante la biopsia.
En los teratomas benignos (dermoides), debe revisarse el ovario
contralateral, ya que puede existir otro dermoide.
La operacin de histerectoma total con doble anexectoma por
cncer de endometrio debe realizarse a vaso cerrado para evitar
diseminacin de clulas malignas.
*
39
Captulo
40
Va vaginal
Colpotoma
Culdoscopia
Histeroscopia
41
42
Captulo
Efectos secundarios
y contraindicaciones de los diferentes
mtodos anticonceptivos
A continuacin se relacionarn las contraindicaciones y los efectos secundarios ms frecuentes de acuerdo con el mtodo anticonceptivo empleado.
Orales combinados
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS O PERMANENTES
Sospecha de embarazo.
Fumadoras de ms de 15 cigarrillos diarios mayores de 35 aos.
Sangramiento genital de causa no precisada.
Sospecha de enfermedad maligna de la mama.
Hepatopata aguda.
Periodo de lactancia.
EFECTOS SECUNDARIOS
Amenorrea.
Manchado intermenstrual.
Cefalea.
Aumento de la sensibilidad mamaria.
Mareos y nuseas.
43
Aumento de peso.
Depresin.
Sangramiento intermenstrual.
Amenorrea.
Cefalea.
Tensin mamaria.
Inyectables combinados
CONTRAINDICACIONES
Trastornos tromboemblicos.
Valvulopata cardiaca.
Hipertensin arterial severa.
Diabetes mellitus con complicaciones vasculares.
Migraa focal.
Sangramiento genital de causa no precisada.
Enfermedad mamaria maligna.
Hepatitis viral activa.
Embarazo.
EFECTOS SECUNDARIOS
EFECTOS SECUNDARIOS
Dispositivos intrauterinos
CONTRAINDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
Dolor.
Flujo vaginal.
Sangramiento menstrual aumentado.
Mtodos de barrera
Condn
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
EFECTOS SECUNDARIOS
Diafragma
CONTRAINDICACIONES
Espermicidas
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
EFECTOS SECUNDARIOS
Mtodos naturales
Para el uso de estos mtodos (temperatura basal, abstinencia
peridica, Billins o del moco cervical, ritmo o calendario o mtodo de
Ogino-Knaus, y el sintotrmico) se requieren ciertas condiciones:
Ciclo menstrual regular.
Entrenamiento.
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
EFECTOS SECUNDARIOS
Ninguno.
Lactancia materna
Solo la podemos considerar cuando es exclusiva y la madre se
mantiene en amenorrea (MELA). Es efectiva en los primeros 3 o 4 meses despus del parto.
46
Captulo
Tcnicas de la interrupcin
del embarazo
Probablemente, ningn otro problema en el campo de la salud ha
suscitado ms controversia que el del aborto.
Hoy en da existe una gran diversidad de actitudes sobre el aborto
y su prctica. En un extremo, se encuentran los pases donde el embarazo puede interrumpirse por la simple solicitud de la mujer; en el
otro los que no lo permiten bajo ningn concepto. Entre esos dos
extremos existen mltiples probabilidades intermedias.
CONCEPTO
El aborto durante el segundo trimestre debe ser realizado solamente por personal mdico debidamente adiestrado, y en servicios
hospitalarios, previa autorizacin de la comisin hospitalaria creada
al efecto.
Durante las 13 y 20 semanas de gestacin se recomienda el mtodo de dilatacin y evacuacin, especialmente con el uso del tallo de
laminaria o anlogos de prostaglandina. Los mdicos con experiencia
pueden utilizar ese procedimiento hasta las 20 semanas de embarazo.
El mtodo ms comn para la interrupcin del embarazo en el
pas, es el llamado mtodo de Rivanol, que consiste en la utilizacin
de lactato de etacridina, un procedimiento intrauterino extraovular y
se espera de 18 a 24 horas, algunos lo modifican con la utilizacin de
oxitocina en venoclisis, y otros emplean solamente las prostaglandinas
por va vaginal.
DIFERENTES MTODOS
ASPIRACIN AL VACO
Se ha introducido un procedimiento, como modificacin de la aspiracin al vaco, que se puede realizar en el consultorio mdico durante las primeras 2 semanas de falta menstrual, cuando se sospecha
embarazo no diagnosticado. En ese proceder, se inserta un tubo plstico especial de 4 a 6 mm de dimetro, suficientemente pequeo para
insertarlo a travs del canal crvico no dilatado. A este procedimiento
se le llama regulacin menstrual.
DILATACIN Y RASPADO O CURETAJE
Prostaglandinas
Las prostaglandinas ofrecen posibilidades abortivas ms seguras
y confiables. Esos compuestos se aislaron originalmente del semen
humano, y recibieron su nombre porque se pens que se originaban
en la prstata. Ahora se sabe que estn presentes en la mayor parte
de los tejidos de los mamferos y los fluidos corporales, incluidos el
endometrio, la decidua, el lquido amnitico y la sangre menstrual.
Las prostaglandinas no son verdaderas hormonas, pero afectan la
actividad hormonal. Los diversos subtipos tienen efectos fisiolgicos
diferentes, pero las prostaglandinas PGE2 y PGF2 estimulan de manera invariable la contraccin del tero grvido. Estos compuestos
son poderosos fisiolgicamente y eficaces en concentraciones muy
bajas. De los dos compuestos, el PGE2, es casi 10 veces ms fuerte
que el PGF2.
49
51
Captulo
10
Diagnstico y tratamiento
de las complicaciones del aborto
Los procedimientos para el aborto se han ido desarrollando con el
objetivo de reducir sus complicaciones. La utilizacin de nuevas tcnicas ha permitido que, en la medida que estas se desarrollen hacia
mtodos no quirrgicos, se reduzcan ostensiblemente las complicaciones.
Perforacin uterina
Se reduce cuando el procedimiento se realiza por parte de un personal experimentado.
La perforacin puede ocurrir a nivel del cuerpo uterino, bien sea
fndica lateral o tambin a nivel del cuello uterino que funciona como
52
Hemorragia
La hemorragia se presenta en 5 % del total de los casos, y la necesidad de transfundir es rara. Se considera hemorragia durante el proceder o posaborto cuando las prdidas sean mayores que 500 ml de
sangre. El tratamiento se basa en el uso de maleato de metil ergonovina
(0,2 mg), lo cual ayudara a una contraccin del tero y al cese del
sangramiento.
Otra complicacin es la falta de dilatacin del crvix, lo que es
frecuente en mujeres adolescentes o mujeres que no hayan tenido partos
anteriores.
Se presenta en 0,1 % del total de pacientes, y el tratamiento en la
actualidad consiste en el uso de prostaglandina como un mtodo
coadyuvante. Se emplean 4 tabletas de misoprostol (800 g) por va
vaginal antes de la realizacin del aborto quirrgico.
Reaccin psicolgica
En ocasiones hay mujeres que se someten a la interrupcin del
embarazo y, sin embargo, deseaban continuarlo, lo que trae como
consecuencia que al finalizar el proceder se presenten reacciones
psicolgicas (llanto, gritos). Esto es expresin de alteraciones psicolgicas que deben ser tratadas por psiclogos, y en el caso de las
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Endometritis
El diagnstico de esta entidad se realiza cuando despus de realizada la interrupcin del embarazo, la paciente acude de nuevo al facultativo por presentar dolor, sangramiento, fiebre, taquifigmia, y al
examen fsico se halla el cuello permeable y el tero aumentado de
tamao y blando, superficie lisa, movible y doloroso al tacto.
Este diagnstico se confirma mediante ecografa transvaginal que
permita ver el grosor del endometrio y descartar la presencia de tejido
trofoblstico.
El tratamiento est basado en la utilizacin de antibitico por va
endovenosa y la realizacin de un segundo legrado que, si es posible,
se efectuar por el mtodo de aspiracin al vaco.
54
Sndrome de Ashermann
Esta complicacin puede ser completa o parcial. Ocurre en 1 a 2 %
del total de casos, y se presenta como consecuencia del raspado excesivo de la cavidad endometrial. Esto provoca que se elimine la capa basal
del endometrio y como resultado se adhieren las paredes anterior y posterior de la cavidad endometrial, lo que a su vez origina una amenorrea
secundaria. El diagnstico se basa en la amenorrea despus de este
proceder.
A pesar de que es una complicacin rara, se puede solucionar
mediante la prevencin de la endometritis, y evitar el legrado en esa
etapa. El tratamiento consiste en la colocacin de un dispositivo intrauterino y la utilizacin de estrgenos para lograr un crecimiento
rpido del endometrio.
Otras complicaciones
Una de las complicaciones ms frecuentes es el dolor plvico crnico (ver captulo 12) y la infertilidad (ver captulo 11).
55
56
Captulo
11
Estudio y tratamiento
de la pareja infrtil
El estudio y tratamiento de la pareja infrtil contina siendo un captulo importante en el campo de la ginecologa. La gran variedad de
posibles factores causales de este fenmeno trae como consecuencia la necesidad de utilizar muchos recursos para la investigacin de
estos casos y para su tratamiento posterior. Es necesario, por lo tanto, que el procedimiento investigativo vaya de lo ms simple a lo ms
complejo, en forma consecuente y escalonada, y de acuerdo con las
posibilidades del nivel de atencin y con el lugar donde se realiza la
investigacin.
CONCEPTOS
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Identificacin de la pareja.
Razn de la visita: infertilidad, aborto repetido, determinar impactos
de tratamientos mdicos o quirrgicos previos y hbitos de vida.
Historia mdica general.
Historia ginecolgica: menarquia, frmula menstrual (duracin, frecuencia, intensidad, dolor, sndrome premenstrual) intentos por concebir, estudios previos de infertilidad, resultados y tratamientos, hijos
con parejas anteriores y mtodos de anticoncepcin usados.
Historia quirrgica: antecedentes de ciruga plvica, dilatacin y
legrado, conizacin y embarazo ectpico.
Historia sexual: frecuencia, uso de lubricantes y eyaculacin.
Tipo de vida: ocupacin, exposicin a radiaciones, consumo de tabaco, alcohol y drogas, prctica de ejercicios, frecuencia y duracin, hbitos dietticos, exposicin al calor y a sustancias txicas.
Exploracin general.
Exploracin genital.
Tacto rectovaginal.
Cuando el gineclogo no pueda realizar el examen al esposo, lo
remitir al urlogo o al andrlogo, en caso de no existir una consulta
con ambos especialistas.
ANLISIS DE LABORATORIO
A LA MUJER
Hemograma completo.
Eritrosedimentacin.
Glicemia.
Orina.
Heces fecales.
Serologa.
Exudado vaginal.
Estudio microbiolgico de cuello.
Citologa orgnica si no la tiene hecha por el programa de DPCCU.
Grupo sanguneo y factor Rh.
VIH.
AL HOMBRE
Hemograma completo.
Orina.
Heces fecales.
Serologa.
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Espermatograma.
Grupo y factor Rh.
VIH.
INVESTIGACIN DEL FACTOR CERVICAL
Histerosalpingografa.
Histeroscopia.
Ultrasonografa transvaginal.
FACTOR OVRICO (TCNICAS PARA PREDECIR Y DETECTAR
OVULACIN)
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Histerosalpingografa.
Laparoscopia contrastada.
Ultrasonografa.
ESTUDIO DEL FACTOR MASCULINO
PROCEDERES DIAGNSTICOS EN EL FACTOR MASCULINO. ANLISIS
DEL SEMEN
No existe ningn examen de laboratorio que pueda predecir el potencial de fertilidad en el hombre. El examen del semen constituye la
investigacin primaria. Este examen bsico del semen mide:
Volumen.
pH.
Fructosa.
Licuefaccin.
Clulas redondas.
Densidad espermtica.
Motilidad.
Morfologa.
Excluyendo la azoospermia, no existe un lmite inferior definido en
cuanto a concentracin espermtica por debajo del cual todos los
hombres son infrtiles (Fig. 11.1 y 11.2).
OTROS COMPLEMENTARIOS
Medicin de prolactina
Medicin de testosteronas en pacientes con historia o signos de
desarrollo deficiente de caracteres sexuales secundarios.
Pruebas de penetracin con vulos Hamster.
Estudio de varicocele con ultrasonografa Doppler.
60
61
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD
62
65
expuestas a varios riesgos, entre ellos el sndrome de hiperestimulacin ovrica, el embarazo mltiple y disturbios psicolgicos. El
sndrome de hiperestimulacin ovrico puede poner en riesgo la vida
de la mujer.
Casos leves: incluye ovarios agrandados y distensin abdominal. El
tratamiento consiste en atencin ambulatoria, reposo y observacin.
Casos moderados: hospitalizacin, corregir la hemocentracin y el
desequilibrio hidroelctrico con soluciones cristaloides o expansores
del plasma. Sin embargo, la observacin ser permanente, ya que
pueden progresar rpidamente a una presentacin severa.
Casos severos: se suma ascitis, derrame pleural, desbalance hidroelctrico e hipovolemia, hipotensin, oliguria, trastornos tromboemblicos y sndrome de distrs respiratorio. Deben atenderse
en unidades de cuidados intensivos. Se mantendr un control cuidadoso de la funcin renal y de la coagulacin sangunea.
TRATAMIENTO DEL FACTOR TUBOPERITONEAL
66
Captulo
12
67
68
Dismenorrea membrancea. Es rara y puede ser tratada por dilataciones cervicales o tratamiento hormonal o sintomtico.
Congestin plvica. Esta es la causa ms frecuente que se observa en la prctica mdica, y est dada por dolor circunmenstrual, debido a la estancia prolongada de pie o esfuerzos fsicos. En una primera
etapa este dolor es alternante y se alivia con reposo en cama, es ms
comn despus del medioda o la tarde, con incremento progresivo y
distensin abdominal, que aumentan paulatinamente. Pueden concomitar las varices y trastornos circulatorios en miembros inferiores, as
como las varices pelvianas confirmadas por flebografa o Doppler.
El examen fsico con frecuencia es negativo, salvo el dolor a la
exploracin en fase de crisis y la laparoscopia puede ser negativa
tambin, o evidenciar, a veces, la existencia de vrices pelvianas.
Problemas msculo-esquelticos. Existen otras causas no ginecolgicas que pueden producir dolor pelviano crnico y, en ocasiones, concomitar con problemas ginecolgicos o simularlos, como los
msculo-esquelticos.
La inervacin segmentaria o somtica del aparato urogenital se
comparte con estructuras msculo-esquelticas de la columna vertebral y la pelvis, por lo que es necesario tener en cuenta estas estructuras al realizar el examen fsico, sobre todo la regin lumbosacra
y las articulaciones sacroilacas. Est descrita la postura tpica del
dolor pelviano de origen msculo-esqueltico con un patrn comn
compatible con la lordosis y la cifosis-lordosis, que en algunos casos
se observa en el embarazo y puede comenzar en esta etapa. Otros
cuadros pueden ser el sndrome toracolumbar, bursitis iliopectnea, la
enfermedad articular degenerativa de la cadera, los desgarros,
distensiones y desplazamientos sacroilacos, la sacroilitis, la dehiscencia y la distensin del pubis, la diastasis de los rectos anteriores
del abdomen, neuropatas por atrapamiento perifrico, cosigodinia,
protrusin o hernia discal lumbar, y recientemente se ha agregado el
sndrome mioaponeurtico y la fibromialgia, los cuales pueden ser
dilucidados con la colaboracin del ortopdico, neurlogo o fisiatra.
Otras afecciones. Entre los cuadros gastrointestinales que causan dolor abdominal, el sndrome del colon irritable es el que ms a
menudo se confunde con problemas ginecolgicos, aunque pueden
sospecharse otros cuadros disfuncionales crnicos digestivos de
acuerdo con los sntomas.
En otras ocasiones tambin pueden concomitar algunos sndromes
de vejiga y uretra que requieren atencin simultnea de acuerdo con
el enfoque integral del tratamiento a estas pacientes.
69
TRATAMIENTO
70
Captulo
13
Dismenorrea esencial, idioptica, primaria o funcional. Se denomina as a la dismenorrea puramente funcional, sin hallazgo orgnico
alguno.
CUADRO CLNICO
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MDICO
Cuando los sntomas no son intensos, para el tratamiento sintomtico se pueden seleccionar los medicamentos siguientes:
Analgsicos:
Dipirona: 0,5 a 1 g, 2 a 3 veces/da.
Aspirina: 0,3 g, 1 a 2 tabletas cada 4; 6 u 8 horas.
Antiespasmdicos:
Papaverina: 100 mg cada 6 u 8 horas.
Atropn: 0,3 mg cada 6 u 8 horas.
Sedantes:
Meprobamato: 400 mg cada 6 u 8 horas.
Fenobarbital: 100 mg cada 6 u 8 horas.
Diazepan: 5 a 10 mg cada 6; 8 o 12 horas u otro similar.
Diurticos (si hay tensin premenstrual asociada, antes de la
fecha de la menstruacin):
Clorotiazida: 500 mg del da 5 al 19 del ciclo.
Diurotizida tabletas: 50 a 100 mg diarios del da 5 al 10 del ciclo.
Descongestionantes:
Venatn: 20 a 30 gotas 3 veces/da o grageas 3 veces/da.
Puede ser til la acupuntura premenstrual con agujas alternas
corporales o auriculares o agujas semipermanentes. Tambin son
recomendables las medidas siguientes:
Educacin sexual y psicoterapia.
Dieta ligera baja de carbohidratos y de sodio.
Laxante, si es necesario, durante la crisis.
Vida higinica y ejercicios.
Cuando los sntomas son intensos se indicarn hormonas para
suprimir la ovulacin:
Estrgenos:
Dietilestilbestrol: 1 a 3 mg/da a partir del 5to. da del ciclo, durante
20 das.
Etinilestradiol: 0,05 mg/da durante 20 das.
Premarn: 1,25 mg/da durante 20 das.
72
Combinacin hormonal:
Estrgenos-gestgenos de los utilizados para la anticoncepcin
oral o sistmica.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Dilataciones cervicales sucesivas: pueden ser curativas o producir mejoras, lo que augura entonces un buen pronstico para la
reseccin del presacro.
Reseccin del plexo presacro en los casos extremos en los que
se hayan agotado todas las medidas de tratamiento.
73
Captulo
14
Endometriosis
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial
(glndulas y estroma) fuera del tero. Los sitios ms frecuentes de
implantacin son vsceras plvicas y peritoneo, pero pueden observarse implantes endometrisicos en casi cualquier parte del cuerpo.
La endometriosis es un problema ginecolgico en mujeres de edad
reproductiva, quienes presentan dolor plvico, dispareunia o infecundidad.
DIAGNSTICO
Esterilidad.
Fstulas menstruales: endometriosis de cicatrices laparotmicas
vaginoperineales o del ombligo.
Hemoptisis iterativa en los periodos menstruales: endometriosis
pulmonar.
EXAMEN GINECOLGICO
Efectuar exmenes ginecolgicos en momentos oportunos (premenstruo y posmenstruo). Esto permite reconocer: aumento de volumen y sensibilidad del foco endometrisico durante la menstruacin
y disminucin en el intermenstruo (signos de Halban).
Mediante el tacto vaginal y rectal es posible detectar:
Ligamentos tero-sacros gruesos y nodulares.
Septum rectovaginal grueso.
Fondo de saco indurado.
Masas anexiales fijas.
TRATAMIENTO
Seudoembarazo:
Acetato de medroxiprogesterona: 30 a 50 mg diarios (de 6 a 12 meses). Se puede usar tambin como administracin parenteral de
depsito 150 mg/cada 3 meses a 150 mg/mes. Aunque esta droga
no se recomienda porque provoca amenorreas prolongadas despus de la teraputica.
Anticonceptivo oral en forma progresiva creciente durante el primer
mes hasta alcanzar la dosis de 20 mg de gestgeno para continuar el tiempo deseado.
Insuficiencia renal.
Fallo congestivo cardiaco.
77
78
Captulo
15
En este periodo lo ms frecuente es la hemorragia uterina disfuncional anovulatoria que se debe a un eje inmaduro que da lugar al
sangramiento con variedad de secrecin hormonal.
Durante el interrogatorio ser necesario obtener los datos siguientes:
Desarrollo pondoestatural.
Desarrollo psicosocial.
Estado nutricional.
Menarquia.
Caracteres menstruales.
Antecedentes de anemia.
Indagar sobre la actividad sexual (riesgo de embarazo e ITS), lo
que se realizar en forma confidencial.
Interrogar sobre la pubertad, ya que se pueden descartar otros trastornos hormonales.
Uso de tabletas anticonceptivas.
Evidencias de posibles trastornos de la coagulacin.
Examen fsico general.
79
Hemograma completo.
Plaquetas.
Coagulacin y sangramiento (incluye tiempo de protombina-tiempo
parcial tromboplastina y tiempo de sangramiento).
Grupo y factor sanguneo.
Funcin tiroidea.
Prueba de embarazo hCG.
Cultivo endocervical de N. gonorrhoeae y C. trachomatis.
Si el sangramiento persiste con signos andrognicos, se realizarn
estudios hormonales (LH, FSH-prolactina-andrgenos y progesterona).
La ultrasonografa puede ser til y debe emplearse como complemento ms que como reemplazo del examen plvico y vaginal.
CONDUCTA
Si la hemoglobina es de 12 g o mayor:
Educacin.
Calendario menstrual.
Suplemento de hierro.
Reevaluacin peridica.
Informacin a la familia.
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Suplemento de hierro.
Ciclos de progestinas o anticonceptivos orales.
Reevaluacin en 6 meses.
Si la hemoglobina es menor que 10 g/l y el Hto. menor que 30:
Educacin.
Suplemento de Fe, y se valorar la necesidad de transfusin o no.
Ciclos de progestnicos o anticonceptivos orales.
Reevaluacin en 3 meses, y determinar si hay presencia de hemorragia. Si persiste la hemorragia, se ingresar a la paciente.
Reposicin sangunea si la Hb. es menor que 8 g/l.
Reemplazo de glbulos.
Tratamiento hormonal: puede considerarse apropiado el uso de
anticonceptivos orales (ACO) si el sangramiento es excesivo, si
existe anemia o como contraceptivo. Los anticonceptivos para eleccin se pueden ver en el cuadro 16.1.
Gestgenos
Etinilestradiol 0,05 mg +
Etinilestradiol 0,03 mg +
Etinilestradiol 0,05 mg +
norgestrel 0,5 mg
gestodeno 0,075 mg
levonorgestrel 0,25 mg
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MEDIOS DIAGNSTICOS
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DIAGNSTICO
ANAMNESIS
Est indicado para mujeres con sangramiento anovulatorio excesivo en las que la terapia mdica ha fallado. Las opciones quirrgicas
incluyen la ablacin del endometrio que es una alternativa de la
histerectoma.
En la ablacin del endometrio se utilizan distintos mtodos despus de administrar tratamiento con Gn-Rh o anlogos durante
2 meses.
85
87
Captulo
16
Leiomioma uterino
Los leiomiomas, tambin denominados miomas o fibromas, son
tumores benignos que aparecen frecuentemente en el tero, y aunque a veces pueden ser asintomticos, en muchas mujeres son la
razn ms comn de las intervenciones ginecolgicas. Por lo tanto,
constituyen un problema ginecolgico de importancia.
Los factores de riesgo para la aparicin del fibroma uterino son:
Raza negra.
Obesidad.
Perimenopausia.
Concentracin alta de estrgenos y progestgenos.
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO
El clnico puede, casi siempre, diagnosticar los fibromas con facilidad mediante el examen plvico y abdominal. De ser necesario, pueden
usarse medios complementarios para el diagnstico, los que sern
ms o menos tiles de acuerdo con la ubicacin del fibromioma:
Rayos X.
Histerosalpingografa.
Histeroscopia.
Ultrasonografa.
Resonancia magntica nuclear (donde sea posible).
TRATAMIENTO
89
Captulo
17
Bacterias:
Treponema pallidum (sfilis).
Neisseria gonorrhoeae (gonorrea).
Chlamydia trachomatis (uretritis, cervicitis, linfogranuloma).
Mycoplasma hominis (salpingitis).
Gardnerella vaginalis (Ureaplasma urealyticum, uretritis,
salpingitis).
Haemophilus ducreyi (chancro blando).
Calymmabacterium granulomatis (granuloma inguinal).
Hongos: Candida albicans.
Protozoos: Trichomona vaginalis (vaginitis).
Virus:
Virus del herpes simple 1 y 2 (herpes genital y labial).
Papiloma viral humano.
Virus de la hepatitis B.
Citomegalovirus.
Virus del molluscum contagiosum.
VIH I y II (sida y complejo asociado).
Ectoparsitos (artrpodos):
Sarcoptes scabiei (sarna).
Pediculus pubis (ladilla)
Otras (relacionadas con prcticas sexuales anovaginales):
Salmonella.
Shigella.
Entamoeba histolytica.
Giardia lamblia.
Virus de la hepatitis A.
90
Sfilis
El agente causal es el Treponema pallidum, un patgeno natural
solo para los humanos, que responden con la formacin de anticuerpos
que no confieren inmunidad.
Desde el punto de vista de la epidemiologa y la teraputica es importante la clasificacin que divide la infeccin en precoz, que es la
fase infecciosa de la enfermedad (incubacin e infeccin de menos
de 1 ao) y tarda (infeccin de ms de 1 ao). Es frecuente que las
mujeres con sfilis tarda paran un nio con sfilis congnita. La incidencia de mortinatos en dichas mujeres es comparable a la de la
poblacin general.
DIAGNSTICO
Neisseria gonorrhoeae
Es un coco gramnegativo que se dispone en parejas e intracelular,
ya que habitualmente es ingerido por leucocitos polimorfonucleares.
Afecta los epitelios cilndricos, pues los epitelios estratificados de la
vulva y vagina son resistentes a su invasin. Puede permanecer en el
lugar primario (endocrvix), lo que significa que 75 % de las cervicitis
pueden ser asintomticas. Tambin afecta la uretra, las glndulas de
Bartholino y de Skene, as como provoca infeccin rectal por propagacin directa o exposicin genitorrectal. El sexo oral es causa de
infeccin farngea. Puede ascender a las trompas y provocar enfermedad plvica inflamatoria. En ocasiones, existen formas diseminadas de la infeccin gonoccica (artritis, lesiones cutneas,
endomiocarditis y meningitis).
DIAGNSTICO
Chlamydia trachomatis
Las clamydias son organismos intracelulares obligados que precisan clulas columnares o pseudoestratificadas para sobrevivir. El periodo de incubacin vara de 1 a 3 semanas y su expresin clnica
fundamental es la cervicitis. Se caracteriza por su evolucin indolente
con pacientes asintomticas en 70 % del total de afectadas, o con
sntomas subclnicos. La infeccin no tratada puede conducir a la enfermedad plvica inflamatoria.
DIAGNSTICO
El diagnstico de laboratorio requiere pruebas no disponibles universalmente. El cultivo es una lnea celular como las clulas McCoy,
que se caracteriza por ser largo, tedioso y costoso. Hoy se utilizan
pruebas de tincin de anticuerpo monoclonal fluorescente y la reaccin
en cadena por el ADN polimerasa.
(*) Contraindicadas durante el embarazo y la lactancia.
94
TRATAMIENTO
Vaginosis bacteriana
Es un complejo infeccioso en el que es constante la presencia de
Gardnerella vaginalis (ms de 20 %), bacterias anaerobias (fundamentalmente bacteroides y Mobiluncus) y Mycoplasma hominis, junto
con una disminucin de lactobacilos. La G. vaginalis se convierte en
el principal marcador diagnstico. Existe un efecto simbitico entre G.
vaginalis, productora de aminocidos y los grmenes anaerobios que
liberan las aminas, al elevar el pH y provocar el olor caracterstico a
pescado. Las pacientes refieren un aumento de la cantidad de
secreciones vaginales. En la mitad del total de afectadas, los sntomas
son mnimos o estn ausentes.
DIAGNSTICO
95
Trichomona vaginalis
La infeccin por T. vaginalis es la causa de 25 % de las vaginitis.
Muchos de los hallazgos clnicos son similares a los encontrados en
pacientes con vaginosis bacteriana. Es asintomtico en 10 % del total
de pacientes, aunque se asocia frecuentemente a otras ITS, en especial
N. gonorrhoeae, ya que puede favorecer el crecimiento y la transmisin de la Trichomona. Las secreciones vaginales son amarillentas,
el pH es superior a 4,5, y se observa eritema de la vagina y colpitis
macular.
DIAGNSTICO
El frotis en fresco identifica la Trichomona solo si existen altas concentraciones. Alrededor de 50 % de los cultivos muestran concentraciones bajas de Trichomonas, por lo que tienen frotis negativos.
TRATAMIENTO
Candidiasis vulvovaginal
La Candida albicans es causa de 80 a 90 % de las infecciones por
hongos. La infeccin sintomtica suele aparecer cuando estos organismos proliferan en grandes cantidades. Pueden aislarse en pequeas
cantidades en 5 a 20 % del total de las mujeres asintomticas. Las
pacientes suelen experimentar prurito vulvar y vaginal, o uno de ellos,
eritema vaginal y secrecin blanquecina, grumosa, espesa y adherente, con pH inferior a 4,5. Las pacientes embarazadas, con diabetes
(*) No utilizar en embarazadas durante el primer trimestre.
96
Candidiasis recurrente
Un nmero pequeo de mujeres desarrollarn candidiasis crnica
recurrente. La sensacin de ardor es el sntoma predominante.
TRATAMIENTO
97
Herpes simple
El VHS pertenece al grupo de Herpes virus, que es un virus ADN.
Se identifican dos serotipos, VHS 1 y VHS 2; el primero es responsable de gingivoestomatitis y faringitis, y el segundo se asocia al herpes
genital. El VHS 1 se ha identificado en 15 a 30 % de los casos de
herpes genital. Es un virus neurotrpico, que infecta los ganglios nerviosos donde se mantiene latente y puede reactivarse.
98
Se realiza por el cuadro clnico caracterstico. El frotis de las vesculas recin ulceradas no es patognmico; pero s sugerente cuando
muestra clulas gigantes multinucleadas e inclusiones intranucleares.
Se pueden emplear tcnicas de fluorescencia indirecta o de hibridacin. El cultivo del virus es el mtodo ms preciso.
TRATAMIENTO
99
Fig. 17.1. Manejo sindrmico de las ITS. Para las opciones de tratamiento (1;2 y 3) ver pgina
siguiente.
2
1
1
1
1
Si los puntos obtenidos son iguales a 2 o mayor, el riesgo es valorado como positivo. Adems, se debe realizar el examen fsico y con
espculo vaginal para observar las caractersticas del crvix uterino y
la vagina.
Cuello friable.
Secrecin mucopurulenta endocervical.
Caracteres de las paredes vaginales.
Dolor a la movilizacin del cuello.
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR
Gonorrea:
Ciprofloxacina 500 mg, oral en dosis nica.*
Ceftriaxona 250 mg, i.m. en dosis nica.
Cefixime 400 mg, oral en dosis nica.
Espectinomicina 2 g, i.m. en dosis nica.
Clamidia:
Azitromicina 1 g, oral en dosis nica.
Doxiciclina 100 mg, oral 2 veces/da por 7 das.*
Tetraciclina 500 mg, oral 4 veces/da por 7 das.*
Eritromicina 500 mg, oral 4 veces/da por 7 das.
Tratar a la(s) pareja(s) sexual(es) con iguales pautas de tratamiento.
103
Captulo
18
Bartholinitis
La glndula de Bartholin es una glndula vulvovaginal bilateral, situada en el introito al nivel del labio mayor.
FRECUENCIA
Tradicionalmente se consideraba la bartholinitis solo como manifestacin de la gonococia; pero hoy en da se sabe que es causada
por otros grmenes y que puede tener distintas formas de presentacin. Algunos consideran que el gonococo se encuentra en los procesos agudos, y ms adelante ocurren otras infecciones secundarias.
Esta enfermedad es excepcional antes de la pubertad y en las ancianas, por lo que casi siempre se desarrolla en la etapa de actividad
sexual, como manifestacin de la contaminacin sexual por el gonococo.
Los epitelios de revestimiento glandulares, de manera similar a los
de la uretra y el endocrvix, son los ms vulnerables a la accin del
gonococo, aunque otros grmenes como estafilococos, estreptococos, colibacilos y proteus, pueden provocarla, incluso T. vaginalis
y, raramente, el bacilo de Koch.
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA BARTHOLINITIS
CONDUCTA PREOPERATORIA
Est tcnica se lleva a cabo casi siempre en los quistes de la glndula no infectada, as como despus del drenaje de un absceso ya
tratado.
El objetivo de la tcnica de la marsupializacin es construir una
nueva unin mucocutnea entre la pared del quiste y la piel del labio,
lo que mantendr la secrecin normal de la glndula. Por esta razn
se realizara la misma operacin con variaciones apropiadas, a pesar
de que el quiste est infectado, o sea recurrente, ya que su fcil ejecucin evitara sangramientos molestos.
Tcnica para realizar marsupializacin
Se aplicarn embrocaciones vaginales con antispticos de uso local en los das previos a la operacin.
Se indicar un enema evacuante el da antes de la operacin.
105
Se utilizar anestesia caudal, aunque la intervencin puede practicarse tambin con anestesia local.
Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica.
Se practica una incisin vertical paralela a la base del himen en toda
la longitud del quiste. El dedo del operador palpa la glndula por su
cara posterior en toda su extensin como punto de referencia.
Con las tijeras, se diseca al nivel del tejido areolar que separa la
pared del quiste de la piel y de la mucosa del labio, a una profundidad de 1 cm hasta exponer aquel en su totalidad.
Se toma la piel del labio con pinzas Allys, y se procede a incidir la
pared del quiste tambin en su totalidad, de tal forma que la apertura
permita la entrada del pulpejo del dedo.
Se lava la cavidad con solucin salina, en especial, si hay infecciones secundarias.
Luego, se sutura rpidamente, mediante puntos separados y material reabsorbible, la pared del quiste a la piel del labio, con una aguja
atraumtica.
Dejar un drenaje en el conducto formado favorece la formacin de
la fstula. Puede mantenerse el mismo drenaje por varios das o ser
cambiado.
A las 4 semanas de la intervencin, la neoboca est definitivamente establecida y a los 6 meses su dimetro es de alrededor de 0,5 cm,
con lo que queda una glndula totalmente funcional.
RESECCIN DE LA GLNDULA DE BARTHOLINO
Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica. Se realiza la limpieza de la regin con agua y jabn y se utiliza un lquido antisptico como el agua iodada.
Se colocan los paos para aislar el campo quirrgico.
El quiste de la glndula de Bartholino se sujeta con los dedos de la
mano izquierda introduciendo algunos dedos en el interior de la
vagina y el pulgar en la parte externa del labio.
Con un bistur se practicar una incisin lo suficientemente amplia
en toda la longitud del quiste, sobre el borde mucocutneo.
106
107
Captulo
19
Otros sntomas:
Disuria.
Nuseas y vmitos.
Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, debido a
perihepatitis (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis) en infecciones por
N. gonorrhoeae y C. trachomatis.
Los sntomas gastrointestinales son poco frecuentes en la EPI
leve o moderada; pero en las formas severas con participacin
peritoneal, las nuseas y los vmitos estn presentes, y los sntomas de proctitis (tenesmo, deposiciones gleromucosas) hacen sospechar la existencia de absceso del fondo de saco de
Douglas o proctitis gonoccica.
En las infecciones por N. gonorrhoeae y C. trachomatis, los sntomas generalmente se inician durante la menstruacin o durante la fase proliferativa del ciclo menstrual.
FORMAS CLNICAS
DIAGNSTICO
EXMENES DE LABORATORIO
El ms importante de los errores diagnsticos es omitir el embarazo extrauterino, y la apendicitis aguda. Las caractersticas del dolor
(lugar de inicio, duracin e irradiacin), as como las caractersticas
de las secreciones vaginales o el sangramiento genital y retraso
menstrual, pueden ayudar a establecer el diagnstico.
Infertilidad.
Embarazo extrauterino: las probabilidades aumentan de 6 a 10 veces.
Dolor plvico crnico (6 meses o ms): frecuentemente relacionado con el ciclo menstrual y con el nmero de episodios de EPI.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Tratamiento mdico:
Ceftriaxona o cefalosporina equivalente a 1 a 4 g/da en dependencia de la severidad de la EPI, ms
Gentamicina 3 mg/kg/da i.m. cada 8 horas o 180 a 240 mg e.v.
(dosis nica) diluidos en 50 a 200 ml de solucin salina fisiolgica o dextrosa a 5 % para administrar en media a 2 horas, ms
Metronidazol 500 mg e.v. cada 6 a 8 horas o clindamicina 600 a
900 mg cada 8 horas.
Este tratamiento debe mantenerse por lo menos 48 horas despus
que la paciente mejore desde el punto de vista clnico.
Reposo en cama en posicin semisentada.
Control de la hidratacin y el balance electroltico.
Reevaluar clnicamente cada 2 a 4 das.
Despus del egreso hospitalario continuar con doxiciclina 100 mg
oral 2 veces al da por 10 das.
El 75% de las pacientes con absceso tuboovrico reaccionarn al
tratamiento antimicrobiano sin necesidad de otras medidas. El fracaso del tratamiento sugiere la necesidad de exploracin quirrgica.
Actinomicosis pelviana: se administra penicilina cristalina 10 000 000
a 20 000 000 U e.v., por 4 a 6 semanas, seguida de ampicillina 25 mg/
kg/da oral durante 6 meses.
112
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Al egreso hospitalario se citar a la paciente a las 2 semanas, cuando haya terminado el tratamiento que se le indic al ser dada de alta.
Esta ser una consulta especializada atendida por un mdico especialista, un residente de tercer o cuarto aos y una enfermera. El objetivo es el seguimiento de la paciente mediante examen fsico,
eritrosedimentacin, protena C reactiva y estudios microbiolgicos.
Se darn reconsultas en 3 a 4 semanas hasta el alta definitiva. Se
indicarn estudios especiales (ultrasonografa y laparoscopia) y tratamiento si as se requiere. Asimismo se propondr tratamiento quirrgico cuando sea necesario.
El gineclogo del grupo bsico de trabajo podr remitir a esta consulta a las pacientes atendidas en el rea de salud, cuya evolucin no
haya sido satisfactoria, y que, por lo tanto, necesiten interconsulta
para su seguimiento.
113
Captulo
20
Alteraciones anatmicas
de los genitales en la nia
La gran mayora de los trastornos ginecolgicos prepuberales se
pueden incluir en tres grandes grupos: los que causan prurito y secrecin, como las vulvovaginitis, el grupo de los que sangran con todas
sus posibles causas, y un tercer gran grupo que est constituido por
aquellas entidades clnicas que se caracterizan por el aspecto anormal de los genitales, entre las que mencionamos:
Genitales ambiguos.
Aglutinacin de labios y vulva.
Malformaciones genitales.
Este captulo est dedicado al estudio de este tercer grupo, o sea,
las alteraciones anatmicas de los genitales en la nia.
Genitales ambiguos
Existen momentos relevantes durante la embriognesis, a saber:
Sexo gentico: se establece en la fecundacin. El hallazgo de
genitales ambiguos constituye un serio problema para el mdico
que enfrenta esta situacin, porque en dependencia de la asignacin sexual en el nacimiento as ser la evolucin, el desarrollo psicolgico y sexual del individuo. La asignacin del sexo a un recin
nacido con genitales ambiguos es un dilema para mdicos y padres, y deber ser considerado como una emergencia mdica, debido a los serios problemas psicolgicos que puede causar al nio y
a sus familiares.
Sexo gonadal: se define con la diferenciacin de la gnada.
Sexo anatmico: diferenciacin de los genitales externos o el fenotipo
sexual.
Sexo de crianza: es el asignado al recin nacido de acuerdo con la
apariencia de sus genitales externos.
FORMAS CLNICAS
Disgenesias gonadales:
Disgenesias puras: puede presentarse con regresin gonadal
completa o incompleta, y deberse a anomalas en el nmero de
cromosomas sexuales. La forma clnica ms comn es la asociada al sndrome de Turner (45 X).
Disgenesias mixtas: regresin gonadal incompleta, con existencia de gnada que es mezcla de tejido fibroso y tejido con diferenciacin folicular.
Seudohermafroditismo: la variedad ms frecuente de seudohermafroditismo femenino es la hiperplasia suprarrenal congnita no
perdedora de sal, le siguen en frecuencia los tumores virilizantes. El
tipo femenino tiene las caractersticas anatmicas siguientes:
Tubrculo genital hipertrfico: es el que sobrepasa las dimensiones normales (cltoris de menos de 2 cm de longitud y 0,6 cm
de dimetro), tiene piel redundante y una brida ventral que termina en la uretra.
Ausencia de gnadas en labio y canal inguinal.
Puede haber independencia urogenital o seno urogenital.
Cariotipo 46, XX: genitales externos ambiguos e internos con
vagina, tero, trompas y ovarios.
Por ltimo, se ha descrito tambin como causa de seudohermafroditismo femenino la provocada por el uso de medicacin antiabortiva
en el primer trimestre de la gestacin (19-noretisterona).
DIAGNSTICO
Exmenes de laboratorio preoperatorios para posibles intervenciones quirrgicas (exresis de ovotestis, clitoroplastias, vulvovaginoplastias, entre otras).
La causa de la aglutinacin labial y vulvar parece ser una combinacin de vulvitis leve y estado de hipoestrogenismo; tambin se plantea una tendencia constitucional a padecer la afeccin, lo cual no est
basado en datos comprobados. Muchas nias con aglutinacin evolucionan totalmente asintomticas y ms de 80 % del total de los casos se resuelven de manera espontnea en 1 ao.
TRATAMIENTO
uretritis o si se ha dificultado su entrenamiento para el uso del servicio sanitario (porque se acumula orina arriba del tejido aglutinado, lo
cual mantiene la vulva constantemente hmeda). Tambin debe tratarse a la nia con aglutinacin casi completa.
Si hay infecciones genitales bajas resulta necesario el tratamiento
de estas (ver captulo 21).
Es importante tener paciencia en el tratamiento de esta afeccin,
por lo que los familiares requieren mucho apoyo.
No se debe forzar manualmente la separacin de los tejidos aglutinados, ya que ello produce dolor indebido a la nia; adems, las
superficies cruentas que se obtienen tienden en mayor medida a
reaglutinarse. Raras veces se requiere ciruga, y esta debe reservarse para la aglutinacin prolongada, cuando la nia ha desarrollado el equivalente de un puente cutneo sobre la vulva.
Malformaciones genitales
Las malformaciones, tanto de los genitales internos como externos, pasan inadvertidas en la gran mayora de los casos en el momento del nacimiento, y solo pueden detectarse si se practica un
acucioso y detallado examen fsico del neonato. Se recomienda
pesquisarlas siempre que se diagnostique una malformacin congnita urolgica o anorrectal, dada la cercana de estas estructuras con
el aparato genital durante el desarrollo embriolgico, y a que estas
malformaciones, por lo general, aparecen en varios rganos.
Himen imperforado
Es una embriopata frecuente del aparato genital femenino, que
debe diagnosticarse siempre en el momento del nacimiento. Estas
recin nacidas deben vigilarse durante sus primeros 15 das de nacida, ya que, en ocasiones, si se presenta una crisis genital de la recin
nacida, puede originarse un hematocolpos, que de no evacuarse puede tener consecuencias desfavorables.
Si no es diagnosticado ni hay crisis genital de la recin nacida, por
lo general sigue un periodo asintomtico hasta la pubertad. Cuando
se produce la menarquia y las sucesivas menstruaciones, esta sangre se acumula en la cavidad vaginal, debido a la existencia de un
impedimento mecnico a su salida al exterior. A esto se le conoce con
el nombre de criptomenorrea, y al cuadro dado por la acumulacin de
sangre en vagina y tero se le conoce como hematocolpos o
colpohematometra. Si este cuadro demora en ser diagnosticado puede producirse menstruacin retrgrada a travs de las trompas de
Falopio, a lo cual se le atribuye un papel en la causa de endometriosis.
117
Criptomenorrea.
Molimen catamenial.
Distensin abdominal y tumor hipogstrico.
Abombamiento del himen, aumento de su red capilar y coloracin
violcea.
Separacin de los labios menores.
Al tacto rectal, se comprueba la vagina ocupada.
DIAGNSTICO
El tratamiento del himen imperforado siempre es quirrgico, y consiste en la incisin en cruz de la porcin central de la membrana
himeneal. Cuando esta entidad se diagnostica desde el nacimiento o
durante la infancia, se recomienda mantener controlada a la paciente;
y, al iniciar su desarrollo puberal, planificar el tratamiento quirrgico en
fecha anterior a la menarquia, con el fin de evitar el hematocolpo y sus
posibles secuelas.
Agenesia vaginal
La agenesia vaginal tiene una incidencia estimada que vara de
1 en 4 000 a 1 en 20 000 recin nacidas, y con frecuencia se acompaa de hipoplasias o aplasias uterinas.
CUADRO CLNICO
Es tpico y podemos diagnosticarla en cualquier momento que practiquemos un correcto examen fsico, desde la recin nacida hasta la
adolescente. La vulva presenta un aspecto normal en relacin con
labios mayores y menores, cltoris y uretra, y llama la atencin la ausencia de la membrana himeneal, cuyo sitio es ocupado por un rafe
medio ostensible que se extiende en direccin vertical. El espacio de
separacin entre las paredes de la vulva es estrecho.
DIAGNSTICO
119
Captulo
21
El sntoma ms frecuente y que refiere ms de 95 % de las pacientes en consultas es el flujo genital. Este puede tener diversas caractersticas y acompaarse de sangramiento; le sigue el prurito genital, el
cual en ocasiones puede ser intenso. Con menos frecuencia se reportan eritema vulvar o anal, irritacin e inflamacin vulvar, erosiones,
edema y signos de infeccin secundaria.
Resulta alta la asociacin con parasitosis, sobre todo el oxiuro, por
lo que el prurito nocturno y la presencia de larvas en la regin perianal
son comunes en estas pacientes. Por ltimo, aunque menos frecuente,
se refiere que en algunas ocasiones las infecciones genitales producen deslustramiento e irritacin del revestimiento epitelial de los labios menores, por lo que pueden aparecer distintos grados de
adherencias de estos en la lnea media, a las que se denominan
sinequias, aglutinacin o coalescencia de los labios menores o
ninfas.
EXAMEN FSICO
121
Leucorreas fisiolgicas:
Recin nacida.
Premenarquia.
Infecciones bacterianas inespecficas:
Higiene y aseo deficiente.
Agentes irritantes locales.
Cuerpos extraos.
Infecciones bacterianas especficas:
Secundarias a infecciones gastrointestinales.
Secundarias a infecciones respiratorias.
Secundarias a infecciones de la piel.
Secundarias a sepsis urinaria.
Secundarias a infecciones exantemticas.
Infecciones virales.
Infecciones por protozoos.
Infecciones micticas.
Infecciones de transmisin sexual (en nias siempre hay que descartar abuso sexual).
Otras causas.
TRATAMIENTO
122
123
124
125
Captulo
22
Cuerpo extrao
La causa del sangramiento por cuerpo extrao es la introduccin
en la vagina de cualquier objeto cuya dimensin lo permita, y pueden
ser papel higinico, monedas pequeas, piedrecitas, fragmentos de
juguetes y otros, que son introducidos por las nias pequeas como
consecuencia de maniobras exploratorias por curiosidad o por masturbacin.
DIAGNSTICO
Ante la sospecha de cuerpo extrao, se debe realizar una radiografa simple de la pelvis. Muchas veces el objeto introducido es radio
126
Infecciones e infestaciones
Como se vi en el captulo sobre vulvovaginitis (ver captulo 21)
tanto las infecciones de larga duracin no tratadas, as como aquellas
secundarias a infestacin por oxiuros, pueden acompaarse de flujo
sanguinolento. El diagnstico de la infeccin causal y su tratamiento
en estas pacientes casi siempre resolver el sangramiento. Debe realizarse un exhaustivo examen fsico y diagnstico diferencial con las
otras causas que pueden concomitar.
Traumatismos y heridas
Son excepcionales en el primer ao de vida, y por lo general aparecen
cuando la nia comienza a jugar, correr o hacer deportes. Se describe
clsicamente la cada a horcajadas como causa de la lesin, aunque
puede ocurrir tambin en accidentes de trnsito en autos, motos y bicicletas; estas ltimas de mayor gravedad.
DIAGNSTICO Y ATENCIN
Cuando una menor consulte por sangramiento secundario a trauma genital, se debe realizar un exhaustivo examen fsico y un correcto interrogatorio. Debe limpiarse bien la zona traumatizada, retirar los
tejidos esfacelados y realizar una cuidadosa hemostasia. Estas pacientes sern remitidas siempre a una consulta de especialista o servicio de urgencias en dependencia de las caractersticas y la gravedad
de las lesiones.
Todo trauma genital en nias implica sospechar y descarta el abuso sexual, lo que en pocas ocasiones es referido por la nia o sus
acompaantes, ya que generalmente esta informacin es retenida
127
Otras causas
Se describen como otras causas de sangramiento genital en nias
y adolescentes premenrquicas, el prolapso de la mucosa uretral,
discrasias sanguneas, pubertad precoz y neoplasias. Estas entidades
son poco frecuentes pero deben descartarse en una nia con
sangramiento genital, al igual que otras como el sarcoma botrioides,
el ms frecuente de los tumores malignos de vagina, cuello y tero en
las nias. Estas pacientes debern remitirse siempre a consulta de
Ginecologa Infanto-Juvenil donde sern estudiadas para su mejor diagnstico y tratamiento.
128
Captulo
23
Anomalas congnitas
FORMAS CLNICAS
La atelia es una malformacin muy rara. No produce sntomas, aunque puede afectar severamente la psiquis de las pacientes, sobre
todo al arribar a la adolescencia por conflictos de imagen corporal.
No existe tratamiento efectivo para esta entidad.
Las alteraciones en el desarrollo del pezn se ven con relativa frecuencia en la consulta. De estas, el ms comn es el pezn umbilicado y, a pesar de que causa pocos sntomas, si no se trata
oportunamente en edades infanto-juveniles puede ser motivo de trastornos en especial durante la lactancia. El tratamiento resulta relativamente sencillo, a travs de ejercicios que facilitan su eversin,
sumado a la dieta y ejercicios para evitar el exceso de peso.
De todas las anomalas congnitas, la politelia es la ms frecuente.
Al examen fsico apreciamos pezones accesorios acompaados
de areola o no, y pueden estar localizados en cualquier sitio del cuer129
Telarquia prematura
Es el desarrollo mamario aislado, transitorio, uni o bilateral, que
ocurre en nias menores de 8 aos, sin que aparezca otro signo de
actividad hormonal a distancia. Es ms frecuente en nias menores
de 4 aos, en prematuras y de bajo peso al nacer, pero se puede
presentar a cualquier edad por debajo de los 8 aos. Tambin se considera como tal a la persistencia por ms de 6 meses, de la hipertrofia
mamaria neonatal asociada a la crisis genital del recin nacido.
ETIOLOGA Y DIAGNSTICO
Telarquia precoz
Es cuando aparece en la nia menor de 8 aos un crecimiento
mamario que concomita con otros signos de actividad hormonal
a distancia. Este crecimiento puede resultar uni o bilateral, este ltimo
es el que se ve con ms frecuencia. Ante estos sntomas, se debe
descartar la pubertad precoz, mediante estudios hormonales, edad
sea, ecografa plvica y otros exmenes.
132
Captulo
24
Tumores de vulva
Son poco frecuentes durante la infancia, pero cuando aparecen
revisten importancia, ya que algunos son de naturaleza maligna. Por
lo general, los tumores de vulva por encontrarse en los genitales externos son detectados ms precozmente que los tumores de vagina.
FORMAS CLNICAS
Quistes de retencin: obedecen a la obstruccin del orificio de salida de las glndulas anexas de la vulva (sebceas, vestibulares
mayores o de Bartholino y vestibulares menores) o parauretrales
(de Skene); pero son de escasa frecuencia en estas edades.
Hidrocele o quiste de Nuck: se origina por la dilatacin del prolongamiento del peritoneo, que acompaa al ligamento redondo hasta su
insercin terminal en los labios mayores. Su contenido es un lquido
incoloro.
Fibromas y lipomas: son tumores constituidos por tejido conjuntivo
y graso, respectivamente.
Hemangioma: es un tumor originado por el crecimiento anmalo de
vasos sanguneos situados en el tegumento cutneo mucoso de la
vulva. Tienen coloracin rojo-violcea y se clasifican en hemangioma
plano (de extensin variada) y hemangioma cavernoso (de forma
nodular).
DIAGNSTICO
Tumores de vagina
Benignos
Quistes mesonfricos (Gartner): como indica su nombre tienen origen en los restos embrionarios de los conductos mesonfricos, situados a la altura de los fondos de saco vaginales y a lo largo de las
paredes anterior y posterior de la vagina.
Adenosis: es consecuencia de la proliferacin del tejido glandular.
Aparecen pequeas formaciones qusticas en la submucosa vaginal,
y se admite que el tejido neoplsico es de origen paramesonfrico
con clulas similares a las del epitelio endocervical.
134
Malignos
Rabdomiosarcoma o sarcoma botrioide: es ms frecuente en las
nias, y excepcionales durante la adolescencia. Se considera un
tumor mesodrmico mixto, derivado de tejido semejante al estroma
endometrial. Se manifiesta como masa rojo vinosa que recuerda un
racimo de uvas y, en ocasiones, protruye por el introito vaginal.
Adenocarcinoma de clulas claras: es un tumor muy raro en nias.
Por lo comn, se observa en la vagina durante la adolescencia tarda (18 a 20 aos), y se relaciona al antecedente de ingestin de
estilbestrol durante la gestacin de la madre. Su frecuencia ha disminuido notoriamente al proscribirse la administracin de este medicamento a las embarazadas.
DIAGNSTICO
Tumores de tero
Los tumores de tero durante la infancia, tanto benignos como
malignos, constituyen una rareza, por lo que no se abordarn en este
texto.*
Tumores de ovario
Se consideran las neoplasias del aparato genital ms frecuentes
durante la infancia, aunque representan solo 1 % de todos los tumores
*
135
136
Captulo
25
Climaterio y menopausia
DEFINICIONES
DIAGNSTICO
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
Colesterol.*
Orina.
Exudado vaginal y endocervical.
ECG.*
Mamografa (Mx).*
Ultrasonografa transvaginal.*
Ultrasonografa de mama en mujeres menores de 45 aos.
Legrado diagnstico si el cuadro clnico o el ultrasonido transvaginal
lo sugieren.
ATENCIN SECUNDARIA
139
142
Tabla 25.1. Mltiples frmacos que se encuentran en el mercado mundial en combinaciones de estrgenos-progestgenos
Tipo de combinacin
Presentacin
Dosis
Estrgenos conjugadosmedrogestona
Grageas
Estrgenos conjugadosMedroxiprogesterona
Grageas
Grageas
Valerianato de estradiol-
Tabletas
Estradiol-acetato de
noretisterona
Parches
Estradiol 10 mg + acetato
de noretisterona 30 mg,
2 o 3 veces/semana
Estradiol-acetato de
noretisterona
Parches
Estradiol-acetato de
noretisterona
Estradiol-acetato de
noretisterona
Grageas
Estradiol micronizado 2 mg
+ acetato de noretisterona 1 mg todo el ciclo
Estradiol-acetato de
noretisterona
Parches
143
Captulo
26
Sangramiento posmenopusico
La presencia de este sntoma en la mujer anciana siempre se considerar como anormal hasta que no se demuestre lo contrario, y es
mandatario el diagnstico de la causa posible.
Dentro de las posibles causas hay que descartar las de origen
genital (vulva, vagina, tero, ovario y traumatismo por coito), de origen
extragenital como seran la carncula uretral y los causados por las
afecciones del recto (hemorroides, plipos o neoplasias) y las generales como la hipertensin arterial y los trastornos de la coagulacin
de la sangre.
DIAGNSTICO Y CONDUCTA
ANAMNESIS
145
EXAMEN FSICO
Afecciones genitourinarias
Estas afecciones son consecuencia de la atrofia genitourinaria presente en la posmenopausia, debido a un dficit estrognico, tanto en
la esfera genital como en las vas urinarias, ya que ambos epitelios
son estrgeno-dependientes.
Los sntomas de atrofia estn muy relacionados con la sexualidad
y pueden causar disfunciones por prdida del deseo u orgsmicas.
Atrofia vaginal. Se produce por prdida de la elasticidad de la tnica
media vaginal que provoca estrechez en el rgano. La atrofia del epitelio ocasiona dolor, ardor, prurito e irritacin con la penetracin durante el coito.
Sequedad vaginal. disminucin o ausencia de la secrecin del moco
cervical y de las glndulas de Bartholino.
Dispareunia: El dolor en las relaciones sexuales es causado por la
atrofia y la falta de lubricacin. Esto hace que exista rechazo y, por
consecuencia, inactividad sexual.
Sndrome uretral. Sntomas de polaquiuria, ardor al orinar, dolor y
miccin imperiosa pueden ser originados por atrofia del epitelio de la
uretra y del trgono vesical.
Incontinencia urinaria. Se produce por prdida de la inervacin, con
cierre defectuoso del esfnter estriado y prdida del ngulo uretrovesical.
146
147
Captulo
27
Se expone la teraputica sobre la base de los estadios de la clasificacin de la FIGO (1989) para el carcinoma de la vulva, adoptada
por el Servicio de Ginecologa del INOR (cuadro 27.1). No se expone,
por tanto, la clasificacin TNM (UICC, 1989) para vulva.
OPCIONES DE CIRUGA
149
Ib
II
III
IVa
IVb
0 (VIN III)
Tipo de cncer
Carcinoma in situ, carcinoma
intraepitelial
Tumor confinado a vulva o perineo, de 2 cmo menos en su
mayor dimensin, con una profundidad de 1 mm o menos de
infiltracin estromal
No ganglios metastticos
Tumor confinado a vulva o perineo de 2 cm o menos en su
mayor dimensin, con una profundidad de 1 mm o ms de
invasin estromal
No ganglios metastsicos
Tumor confinado a vulva o perineo de ms de 2 cm en su
mayor dimensin
No ganglios metastticos
Tumor de cualquier tamao
con infiltracin de uretra inferior, vagina o ano o ganglios
metastsicos unilaterales (inguinales)
Tumor que invade uretra superior, mucosa rectal o vesical,
huesos de la pelvis o ganglios
metastticos bilaterales
Cualquier metstasis incluyendo ganglios pelvianos
Carcinoma in situ
Ia
150
Terapia
La decisin teraputica debe ser
tomada en colectivo, de ser posible, con la aprobacin del comit de tumores del centro correspondiente (si existe)
Opciones:
. Si vida sexual activa: ciruga
(vulvectoma parcial con margen
oncolgico)
. Si vida sexual no activa: ciruga (vulvectoma simple)
Opciones:
. Si vida sexual activa: ciruga
(exresis amplia con margen
oncolgico [vulvectoma parcial
ampliada]).
Tipo de cncer
Terapia
.Si vida sexual no activa: ciruga (vulvectoma simple)
Ciruga: vulvectoma radical con
vaciamiento inguinal radical bilateral (VIRB) mediante incisiones
nes separadas y biopsia del ganglio de Cloquet, si puede ser identificado y est aumentado de ta
mao
. Si el estudio deesa estructura
es positivo, radioterapia posoperatoria. Teleterapia (Co60 o ace
lerador lineal). Campos inguinales directos. Dosis total: 50 Gy.
Dosis diaria: 1,5-2 Gy
El tratamiento es igual al des
crito para el estadio Ib
Ciruga:
Vulvectoma parcial con VIRB.
Biopsia del ganglio de Cloquet.
Si este es positivo, debe hacer
se tratamiento posoperatorio con
radioterapia
Si existe infiltracin de la uretra inferior puede extirparse hasta 1 cm, y dejar sonda vesical
durante 14 das
Si existe infiltracin vaginal, puede realizarse colpectomahasta obtener margen oncolgico
(si resulta tcnicamente posible)
Si hay infiltracin de la regin
anal se llevar a cabo colostoma previa y protectoma
Radioterapia posoperatoria:
Si el estudio del ganglio de Cloquet es positivo, Teleterapia (Co60
o acelerador lineal). Campos inguinales directos. Dosis total:
50 Gy. Dosis diaria: 1,5-2 Gy
Ib
II
III
151
Estadio
Tipo de cncer
IVab
Terapia
Radioterapia:
Teleterapia (Co60 o acelerador
lineal) sobre vulva (dosis total:
40 a 60 Gy) y ambas regiones
inguinales (dosis total en cada
regin inguinal: 50 Gy). Esta modalidad de tratamiento se reserva para aquellas que rechacen
la ciruga mutilante o presenten
condiciones generales que impidan llevar a cabo un tratamiento quirrgico exitoso
En el estadio IVb el tratamiento con radioterapia se realizar
sobre regin(es) sintomtica(s)
con intencin paliativa ser identificado y est aumentado de tamao
IVb
152
Captulo
28
Diagnstico y conducta
en las lesiones intraepiteliales (NIC)
del cuello uterino
Los mtodos para el diagnstico y tratamiento de los distintos grados de NIC aparecen claramente definidos en el captulo 29 dedicado
a la Consulta de Patologa de Cuello Uterino.
Existen una serie de conceptos generales en relacin con la NIC
que deben ser conocidos y que permitirn una mejor comprensin del
manejo de estas lesiones. Hasta no hace mucho tiempo, los sistemas de clasificacin para evaluar las lesiones cervicales se basaban
en el concepto de continuum creciente de atipia citolgica, que se
iniciaba en las capas parabasales y se extendan a las clulas superficiales. Este ordenado continuum se vio de alguna manera complicado
por la identificacin del papiloma viral humano (HPV) en asociacin
con la mayora de estas lesiones.
En la actualidad, las evidencias demuestran que la mayora de las
NIC tempranas regresan de forma espontnea, aunque no se traten;
sin embargo, no puede desconocerse que algunas de las lesiones
pueden progresar hasta el carcinoma invasor.
La probabilidad aproximada de regresin espontnea en las lesiones NIC segn Oster es la siguiente:
En la NIC I la regresin espontnea es de 60 %, la persistencia en
el mismo grado es de 30 %, la progresin a NIC II de alrededor de
10 % y la progresin a carcinoma invasor de 1 %.
Alrededor de la tercera parte de las lesiones de alto grado (NIC II y
III) sufre regresin espontnea, mientras que la mayora de ellas
persiste igual o progresa.
El riesgo de que una lesin NIC III progrese a cncer invasor es de
12 %, por lo menos.
El periodo promedio de trnsito hasta carcinoma in situ a partir de
una displasia leve (NIC I) es de alrededor de 58 meses; de la
displasia moderada (NIC II), de unos 38 meses, y el de una displasia
grave (NIC III) es solo de 12 meses. Est claro que esto ser en
los casos que siguen un proceso de progresin continua.
153
Colposcopista experto.
Colposcopia satisfactoria.
Correlacin entre citologa, colposcopia y biopsia dirigida.
Legrado endocervical (LEC) negativo.
Seguimiento con citologa cada 3 meses el primer ao, y posteriormente cada ao.
Tratamiento de acuerdo
con estos factores
Expectante
Criociruga
Asa diatrmica
Lser
Conizacin
Amputacin baja de cuello
Histerectoma total, respetando
ovarios
155
Captulo
29
Cuadro 29.1. Clasificacin de los hallazgos colposcpicos. Congreso Mundial de Patologa del Cuello Uterino y Colposcopia. Australia,
1996.
I. Hallazgos colposcpicos normales
Epitelio escamoso original
Ectopia (epitelio columnar)
Zona de transformacin tpica
II. Hallazgos colposcpicos anormales
Keratosis (leucoplasia)
Zona acetoblanca
Puntilleo
Mosaico
Irregularidades vasculares (vasos atpicos)
III. Carcinoma invasor
IV Otros
Cambios inflamatorios
Plipos
Erosin
Cambios atrficos
161
Captulo
30
Las muestras citolgicas debern ser tomadas por personal adiestrado, por lo que deben establecerse programas de adiestramiento y
su metodologa debe seguirse en forma estricta y escalonada.
Debe interrogarse a la paciente sobre:
Si ha sido sometida a exploracin bimanual, ha mantenido relaciones sexuales o ha utilizado ducha vaginal las 24 horas antes, lo que invalida la toma de muestra.
Si ha utilizado medicamentos por va vaginal durante la semana
anterior, tampoco debe recogerse la muestra.
Si ha sido sometida a manipulacin sobre el cuello uterino
(legrado, colocacin o retiro de DIU, etc.) debe esperarse al
menos 2 semanas. Cuando se han utilizado tratamientos
destructivos, se debe esperar no menos de 4 meses.
Recoleccin de muestra:
Tener preparado previamente el material necesario para la toma
y fijacin de la muestra, con las lminas bien identificadas. Todo
el material que se va a usar debe estar limpio, seco y estril.
Colocar a la paciente en posicin ginecolgica y exponer correctamente el cuello mediante el espculo. Cuando coloque el
espculo no se debe utilizar lubricante. Luego, retirar el exceso
de secrecin o mucus, si fuera necesario, sin tocar la superficie del cuello.
Deben tomarse dos muestras citolgicas.
El raspado se debe realizar en la lnea de la unin escamocolumnar donde se unen los dos epitelios. Cuando esta lnea coincide con el orificio externo del cuello, se introduce el extremo
saliente de la esptula de Ayre en l, y se hace girar 360 en el
sentido de las manecillas del reloj, con cierta presin.
Cuando la unin escamocolumnar se encuentra fuera del orificio del cuello (ectopia) la toma de la muestra se har en este
sitio.
Cuando no se ve la unin escamocolumnar debido a que se
halla dentro del canal endocervical, la toma de la muestra se
har con la esptula de Ayre de la forma antes descrita. Si fuera
necesario, se puede auxiliar con el aplicador sin montar o
citobrush, que se introduce en el canal, y se hace un giro de
360.
163
El tratamiento se basar en la etapa clnica al establecer el diagnstico. Se han propuesto varias clasificaciones clnicas, pero la ms
utilizada, internacionalmente, es la adoptada por la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (cuadro 30.1).
166
Estadio Ia1
Estadio Ia2
Estadio Ib
Estadio Ib1
Estadio Ib2
Estadio II
Estadio IIa
Estadio II b
Estadio III
Estadio IIIa
Estadio IIIb
Estadio IV
Estadio IVa
Estadio IVb
Carcinoma in situ
El carcinoma est estrictamente confinado al cuello
Carcinoma invasor que solo puede ser diagnosticado por el microscopio
La invasin es limitada al estroma con un mximo
de profundidad de 5 mm, y una extensin horizontal no mayor que 7 mm
La toma de espacios vasculares (venosos o linfticos) no debe cambiar el estadio
La medida del estroma invadido no es mayor que
3 mm en profundidad y 7 mm en extensin
La medida del estroma invadido es mayor que
3 mm y no mayor que 5 mm en profundidad, con
una extensin horizontal no mayor que 7 mm
Lesin clnicamente visible limitada al cuello, o un
cncer preclnico mayor que el del estadio Ia
Lesin clnicamente visible no mayor que 4 cm
Lesin clnicamente visible mayor que 4 cm
El carcinoma invade ms all del tero, pero
no alcanza la pared plvica ni tampoco el tercio
medio inferior de la vagina
No est invadido el parametrio
Est invadido el parametrio
El carcinoma se extiende hasta la pared plvica.
El tumor invade el tercio inferior de la vagina
Todos los casos con hidronefrosis o rin no
funcionante deben ser incluidos en este estadio, a
menos que se conozca que tiene otra causa
El tumor invade el tercio inferior de la vagina,
pero no se extiende a la pared plvica
El tumor se extiende a la pared plvica y/o presenta hidronefrosis o rin no funcionante
El carcinoma se ha extendido ms all de la pelvis verdadera, o tiene invadida (probado por biopsia) la mucosa de la vejiga o del recto
La existencia de un edema buloso, como tal, no
permite clasificar a una paciente en este estadio
Invasin de los rganos adyacentes
Metstasis a rganos distantes (pulmones, esqueleto, etc.)
167
Aunque la clasificacin ms aceptada internacionalmente es la propuesta por la FIGO, a modo de conocimiento, en la figura se presentan los estadios que propone la Unin Internacional contra el Cncer
(UICC) conocidos como TNM (cuadro 30.2):
Tis
T1a1
T1a2
T1b1
T1b2
T2a
FIGO
IIb
IIIa
IIIb
T3b
IVa
IVb
T
T2b
T3b
T1
T2
T3a
Cualquier N
T4
Cualquier T
UICC
N
N0
N0
N0
N0
N0
N0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
UICC
N
N0
N0
N1
N1
N1
M0
Cualquier N
Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
168
Captulo
31
Diagnstico y tratamiento
del adenocarcinoma de endometrio
El carcinoma endometrial afecta, sobre todo, a mujeres posmenopusicas y su sntoma cardinal es el sangramiento uterino. La obesidad, la hipertensin, la diabetes y la nuliparidad son situaciones
frecuentemente unidas al cncer de endometrio. Otros factores de
riesgo son una historia de anovulacin crnica, ciclos irregulares, consumo de estrgenos exgenos, radiacin pelviana y menopausia tarda.
En los Estados Unidos se produjo un aumento que se puede explicar a partir de los tratamientos de reemplazo hormonal con estrgenos.
Desde entonces se adicion progestgenos para proteger a las mujeres de la hiperplasia endometrial y el desarrollo del cncer. Tambin
determinados oncogenes intervienen en la gnesis y progresin natural de esta neoplasia. Los ms frecuentes son: HER-2neu, e-myc y
ras. La infiltracin linftica de las zonas pelvianas y articas parece
ser la clave evolutiva del carcinoma endometrial.
El conocimiento de la clasificacin clnica es fundamental para la
eleccin del tratamiento en este tipo de cncer. En el cuadro 31.1 se
puede ver la clasificacin clnica establecida por la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) en el mes de noviembre
de 2003. Se acompaa, adems, de su correspondencia con la clasificacin TNM.
Cuando el tumor invade el miometrio aparecen comprometidos los
vasos sanguneos y linfticos en gran medida, y esto hace el pronstico menos favorable. Tambin la aparicin de clulas malignas en el
lavado peritoneal antes de movilizar el tero es de peor pronstico. En
el estadio I los ndulos linfticos estn presentes en 10 % del total de
pacientes, as como en el estadio II las metstasis de ndulos linfticos
se presentan en 35 %. En 10 % de los casos en estadio I puede ocurrir metstasis oculta microscpica en los anejos. Por lo tanto, hay
que tener en cuenta estos factores para iniciar un tratamiento adecuado.
169
TNM
Categora
I
Ia
Ib
la
Ic
II
IIa
IIb
III
IIIa
IIIb
IIIc
IVa
IVb
Tx
To
170
Tis
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T2a
T2b
T3 y/o N1
T3a
T3b
T 3 b N1
T4
M1
TRATAMIENTO
ETAPA I. ESTNDAR
Debe realizarse una histerectoma abdominal total y una salpingooforectoma bilateral si el tumor est bien o moderadamente diferenciado, complica a las dos terceras partes superiores del cuerpo uterino,
tiene citologa peritoneal negativa, ha invadido menos de 50 % del
miometrio y no ha invadido los espacios vasculares. Se pueden extraer algunos ganglios linfticos plvicos seleccionados. Si son negativos, no se indica tratamiento posoperatorio. Algunos profesionales
recomiendan tratamiento posoperatorio en la cpula vaginal.
Para todos los otros casos y tipos de clulas, deben combinarse el
muestreo de ganglios plvicos seleccionados y periarticos con la
histerectoma abdominal total y la salpingooforectoma bilateral, si no
hay contraindicaciones mdicas o tcnicas.
Aunque la irradiacin reduce la incidencia de recidiva local y regional, no se ha comprobado que mejore la supervivencia, y los efectos
txicos son peores. Si los ganglios plvicos son positivos y los ganglios
periarticos son negativos, debe administrarse irradiacin plvica total, incluso a los ganglios ilacos comunes. La incidencia de complicaciones intestinales es aproximadamente de 4 %, y puede ser an ms
alta si la radiacin se administra despus de una linfadenectoma
plvica.
Cuando la ciruga se practica usando un enfoque retroperitoneal,
disminuye la toxicidad. Si los ganglios periarticos son positivos, se
puede decir que la paciente es apta para participar en ensayos clnicos que incluyan radioterapia o quimioterapia, o ambas a la vez. Cuando hay contraindicacin mdica a la ciruga, debe tratarse a la paciente
con radioterapia sola, aunque pueden resultar tasas de curacin inferiores a las que se logran con la ciruga.
ETAPA II
La enfermedad en esta etapa (solo complicacin glandular endocervical) se debe tratar de igual forma que en la etapa I.
171
173
Captulo
32
Diagnstico y tratamiento
del cncer de ovario
Los tumores malignos del ovario son ms frecuentes en los pases industrializados, excepto Japn, lo que hace pensar que los factores ambientales y la alimentacin tienen una gran influencia en la
aparicin de esta enfermedad. La alimentacin en los pases industrializados est basada en carne y grasa animal (esta ltima podra
contener contaminantes carcinognicos de la grasa o causar la enfermedad por va indirecta a travs de la produccin de estrgenos
por las bacterias intestinales).
La edad ms frecuente de aparicin est entre los 50 y 59 aos,
aunque siempre aumentando esta con la edad. Los tres tipos ms
comunes de tumores ovricos son los epiteliales, de clulas germinales y de los cordones sexuales estromales, que tienen diferentes patrones de incidencia en la pospubertad temprana.
Como dato interesante se ha comprobado por mltiples trabajos
que las pldoras anticonceptivas protegen contra el cncer de ovario,
y un factor de riesgo recurrente es la exposicin al talco. No se conocen con exactitud las causas del cncer de ovario, pero las hormonas, la dieta, la predisposicin gentica y los oncogenes podran ser
todos factores que contribuyen a su desarrollo. Tambin Lynch* ha
encontrado tres sndromes familiares de cncer de ovario: el de localizacin especfica, los cnceres familiares de mama y ovario, y el
sndrome de Lynch tipo II de cncer familiar, en el que existe predisposicin familiar general a sufrir cnceres colorrectales, endometriales
y ovricos. Se debe recordar que el carcinoma ovrico puede
propagarse por extensin local, por infiltracin linftica, mediante implantes peritoneales, por va hemtica o por paso transdiafragmtico.
DIAGNSTICO
Ante una paciente en la peri o posmenopausia con molestias abdominales, el mdico debe sospechar cncer de ovario, y comenzar las
* Lynch HT, Cavalieri RJ, Lynch JF et al. Gynecologic cance clues to Lynch syndrome
diagnosis: a family report. Gynecol Oncol. 1992; 44:198.
174
Ib
Ic
II
IIa
IIb
IIc
III
IIIa
IIIb
IIIc
IV
TNM
176
To
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T2a
T2b
T2c
T3 y/o N1
T3a
T3b
T3 y/o N1
M1
TRATAMIENTO
El procedimiento habitual en el cncer ovrico es la ciruga: lo indicado es una histerectoma total abdominal con doble anexectoma y
omentectoma; en ocasiones, es preciso recurrir a tcnicas adicionales como la coloctoma sigmoide o extirpacin del intestino delgado
para lograr una extraccin ptima.
Desde 1870 existen una serie de normas, todava vigentes, para la
ciruga de los tumores ovricos, tanto benignos como malignos:
Operar siempre por va alta: el tumor puede estar rodeado por un
asa intestinal ntimamente o englobar un urter. En estos casos se
realizarn incisiones longitudinales, medias o paramedias.
Mantener la vagina limpia por si hay que practicar histerectoma.
Aislar cuidadosamente el tumor para evitar que se contamine la cavidad.
Procurar extraer el tumor entero.
Extraer los tumores que sufren torsin sin deshacer esta para prevenir el peligro de embolia.
Reconocer el otro ovario antes de cerrar el abdomen.
En caso de tumor maligno, realizar histerectoma con doble
anexectoma y omentectoma.
Si el tumor es francamente benigno, se conservar el otro ovario.
Preparar el colon en caso de sospecha de malignidad (se administrar antibiticos por va oral durante 5 das), as como realizar colon por enema y urograma descendente.
Antibioticoterapia, sobre todo despus de operaciones laboriosas.
Si el tumor es francamente benigno, se conservar el otro ovario.
TRATAMIENTO SEGN ESTADIO CLNICO
Estadio Ia:
- Ciruga (ooforectoma) ms biopsia en cua del ovario contralateral:
en pacientes menores de 30 aos, nulparas, con tumores
borderline y bien diferenciados, de cualquier estirpe histolgica.
- Ciruga (panhisterectoma con omentectoma [PHT + O]): pacientes de cualquier edad, con tumor indiferenciado, cualquiera
que sea la variedad histolgica. Para estas mismas pacientes,
177
as como para aquellas menores de 60 aos, con tumor de cualquier variedad histolgica, excepto teratomas y tumor de los senos endodrmicos (TSE), se recomienda complementar el
tratamiento quirrgico con radioterapia posoperatoria, y teleterapia
(Co 60 o acelerador lineal) sobre pelvis y abdomen. Dosis total:
30 Gy. Dosis diaria: 1,8 a 2 Gy.
- En pacientes mayores de 60 aos o con diagnstico de teratoma
o TSE, debe complementarse el tratamiento quirrgico con quimioterapia. Esquema: ciclofosfamida/cis-platino, 10 ciclos (ver
cuadro 32.1).
Estadios Ib, Ic y IIa, IIb y IIc:
- Ciruga (PHT + O):
. En pacientes de cualquier edad con diagnstico de disgerminoma. Debe complementarse el tratamiento quirrgico con
radioterapia posoperatoria y teleterapia (Co 60 o acelerador lineal) sobre pelvis y abdomen. Dosis total: 30 Gy. Dosis diaria:
1,8 a 2 Gy.
. En pacientes menores de 60 aos de edad. Si existiera tumor
de cualquier variedad histolgica, excepto TSE, teratomas o
tumores epiteliales en estadio Ib, debe complementarse el tratamiento quirrgico con radioterapia posoperatoria y teleterapia
(Co 60 o acelerador lineal) sobre pelvis y abdomen. Dosis total:
30 Gy. Dosis diaria: 1,8 a 2 Gy. Tambin se administrar cisplatino (CDDP) conjuntamente con las radioterapias (radiosensibilizador) hasta completar 5 ciclos.
. En pacientes mayores de 60 aos y adems, quimioterapia con
cis-platino (CDDP) hasta completar 10 ciclos.
. En las pacientes de cualquier edad, portadoras de TSE o teratoma, se complementar con quimioterapia, cuyo esquema
BPC es de 6 ciclos. Se continuar con el esquema ciclofosfamida/cis-platino, hasta concluir 4 ciclos ms.
Estadios IIIa y III b:
-Ciruga (PHT + O):
. En pacientes con diagnstico de disgerminoma. Debe complementarse el tratamiento con radioterapia posoperatoria y teleterapia (Co 60 o acelerador lineal) sobre pelvis y abdomen. Dosis
total: 30 Gy. Dosis diaria: 1,8 a 2 Gy.
. Pacientes con tumor de cualquier estirpe histolgica, excepto
disgerminoma, adems quimioterapia con esquema BPC, 6 ciclos. A continuacin ciruga second-look, pero si se constata
presencia de tumor (macro o microscpico): en pacientes menores de 60 aos de edad, se aplicar quimioterapia con esque178
180
Cuadro 32.1. (continuacin). Esquemas de quimioterapia para el tratamiento del cncer de ovario.
- Un ciclo cada 4 semanas. No debe administrarse ms de 2,5 mg
de vincristina como dosis total
Esquema PFM (cis-platino/5-fluorouracilo/methotrexate) va
intraarterial:
- CDDP 50 mg/m 2 superficie corporal en 500 cc de solucin
dextroringer para pasar en 12 horas (una dosis)
- 5-fluorouracilo 600 mg/m2 superficie corporal en 500 cc de solucin D-5 % para pasar en 18 horas (tres dosis)
- Methotrexate 100 mg/ m2 superficie corporal en 500 cc de solucin D-5 % para pasar en 6 horas (una dosis)
- Prehidratacin de 3 horas de duracin con D-5 % (400 cc) en
24 horas. Disolver en la venoclisis metoclopramida (20 mg) en
cada frasco de 1 000 cc cuando se est administrando el CDDP
181
Captulo
33
Diagnstico y tratamiento
de los tumores benignos y malignos
de la mama
Tumores benignos
Estos tumores tienen una gran incidencia en la mujer joven de entre 25 y 28 aos, aunque son ms frecuentes en las adolescentes
entre 15 y 18 aos. Se dice que el diagnstico se puede hacer por la
inspeccin, pero esto es cierto solo cuando es un tumor gigante. No
obstante, s resulta fcil mediante la palpacin. Las caractersticas principales son:
Ndulo nico o mltiple.
Uni o bilateral.
No doloroso.
Mvil.
Consistencia qustica o slida.
De 1 a 10 cm de dimetro.
Bordes bien definidos.
Por lo general no se acompaan de adenopatas axilares.
Aparecen fundamentalmente en los cuadrantes superoexternos
(CSE) de las mamas.
En ocasiones estn acompaados de fibrosis qusticas.
A veces los tumores benignos tienen una evolucin lenta, lo que
permite una observacin de meses, sobre todo en las adolescentes,
lo cual no quiere decir que su tratamiento no sea quirrgico.
Entre los tumores benignos podemos sealar:
Fibroadenoma (el ms frecuente).
Lipomas (no frecuentes).
Osteosarcomas (raros).
Necrosis grasa (no es excepcional).
Filodes (no frecuente).
Otras afecciones no tumorales.
182
DIAGNSTICO
DISPLASIA
183
MEDIOS DIAGNSTICOS
Para ello se emplea el sistema TNM (cuadro 33.1) por las razones
siguientes:
El sistema TNM es internacional y sirve para comparar resultados.
Permite establecer y planificar tratamientos y hacer pronsticos.
TRATAMIENTO
El tiempo transcurrido entre la primera consulta, la asistencia al centro que realizar el tratamiento oncoespecfico (niveles de atencin
secundarios o terciarios) y el inicio del tratamiento no debe exceder
las 3 semanas.
187
T1
T1mic
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4
T4a
T4b
T4c
T4d
=
T1mic =
Tumor primario
Tumor primario no puede ser precisado
No evidencia del tumor primario
Carcinoma in situ (Cis) ductal lobular o enfermedad de Paget
Sin tumor, la enfermedad de Paget asociada al tumor se clasifica
de acuerdo con el dimetro mayor del tumor
Tumor hasta 2 cm en su mayor dimetro
Micro invasor hasta 0,1 cm en su mayor dimetro
Hasta 0,5 cm
Hasta 0,5-1 cm
Entre 1-2 cm
Tumor entre 2-5 cm en su mayor dimetro
Tumor de ms de 5 cm en su mayor dimetro
Tumor de cualquier tamao con extensin directa a pared costal
Extensin a pared costal (costilla, msculos internos, costales,
msculos serrato mayor)
Extensin a piel (edema, piel de naranja, ulceracin de la piel)
Ambos (a + b)
Carcinoma inflamatorio
Microinvasor atraviesa la membrana basal, carcinoma inflamatorio, induracin de la piel de la mama, con aspecto erisipeloide,
casi siempre sin tumoracin francamente palpable
CATEGORA N
N
Nx
Nx
N1
N2
N3
CATEGORA M
M
Mx
Md
M1
=
=
=
=
Metstasis a distancia
Metstasis a distancia no puede ser precisada
No evidencia de metstasis a distancia
Metstasis a distancia (incluyendo metstasis en ganglios
supraclaviculares)
188
IIb
IIIa
IIIb
IV
T1sn0m0
T1n0m0
T0n1m0
T1n1m0
T2n0m0
T2n1m0
T3n0m0
T0n2m0
T2n2m0
T3n1m0
T4 cualquier nm0
Cualquier Tn3m0
Cualquier T, N, M1
Estadio I = 1a-b,N0M0
Ciruga conservadora + vaciamiento axilar + quimioterapia. Persiste la polmica del uso de rutina de la quimioterapia si los receptores y ganglios son negativos, la reseccin axilar debe hacerse en I y
II niveles, que son ndice de Berg de la presencia de receptores y ganglios positivos. Entonces se administra quimioterapia de rutina acompaada de tamoxifeno 20 mg diarios por 2 a 5 aos.
Si por cualquier motivo no se puede realizar ciruga conservadora,
se practicar mastectoma radical modificada con vaciamiento axilar.
Importante. Cualquier actividad quirrgica hay que consultarla
con la paciente.Si el estadio es T1cn0m0, la seccin de los ganglios se realiza en los niveles I, II, III, IV de Berg. Se indicar radioterapia posoperatoria 50 a 60 Gy.
190
191
Mucinoso.
Medular.
Papilar.
Tubular.
Apocrino.
Metaplsico.
Escirroso.
Comedo.
Enfermedad de Paget con tumoracin citosarcomafilode o sin ella:
este tumor llamado fibroadenoma gigante rebasa los 10 cm. Se caracteriza por modificaciones morfolgicas como grietas y hendiduras en el caso del tumor filodes maligno, y se presenta en mujeres
de mayor edad. Su tratamiento, al inicio, es la exresis del tumor;
pero si hay recidiva, se debe realizar mastectoma simple.
193
Captulo
34
Endoscopia en ginecologa
La endoscopia es la visualizacin y procedimientos mnimamente
invasores realizados sobre los rganos genitales femeninos, con ayuda
de una video cmara.
La laparoscopia ginecolgica es el proceder diagnstico ms utilizado, despus de la ultrasonografa, y sus posibilidades de empleo
se han incrementado al lograrse una mejor visualizacin, lo que permite que se incrementen las posibilidades diagnstico-teraputicas.
INDICACIONES
- Miomectoma.
- Histerectomas.
- Incompetencia urinaria de esfuerzo (IUE).
Hoy existe consenso sobre la gran utilidad de la laparoscopia diagnstica y quirrgica, sobre todo al modernizarse y ser ms sofisticados los equipos de ptica y el instrumental quirrgico. No obstante,
es conveniente tener en cuenta las consideraciones siguientes:
La laparoscopia diagnstica debe continuar siendo un valioso auxiliar de la clnica ginecolgica; para ello es importante la realizacin
de una historia clnica que recoja la mayor cantidad de informacin
posible y un profundo examen fsico de la paciente.
No debe utilizarse como un medio para lograr siempre un diagnstico inequvoco.
La laparoscopia no debe ser un proceder para demostrar las habilidades del mdico y poner en riesgo la vida del paciente. Es importante conocer y valorar las limitaciones y estar prestos para convertir
el procedimiento.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
- Sndrome obstructivo respiratorio crnico de cualquier causa.
- Peritonitis generalizada.
- Obstruccin intestinal.
- Enfermedades cardiorrespiratorias graves.
- Hernia diafragmtica o abdominal severa.
- Grandes tumores intraabdominales.
Relativas:
- Cirugas anteriores y mltiples adherencias.
- Infeccin cutnea.
- Obesidad extrema.
- Hernia hiatal.
- Cardiopata isqumica.
- Trastornos de la coagulacin.
VENTAJAS
Los ingresos son de menos de 6 horas, cuando se trata de laparoscopias diagnsticas, esterilizacin quirrgica, extirpacin de quistes simples de ovario y endometrisicos. Se requieren ingresos por
menos de 72 horas cuando se trata de intervenciones mayores:
embarazos ectpicos, incontinencia urinaria y ciruga oncolgica.
DESVENTAJAS
Para indicarla:
Ser ms que necesaria, imprescindible.
Estar indicada por un especialista de mxima calificacin y experiencia.
Realizarse en ptimas condiciones, tanto en equipamiento como
de personal calificado.
Debe tratar de realizarse siempre con anestesia general e intubacin
endotraqueal.
196
Embarazo ectpico
DIAGNSTICO
No invasores:
- Determinacin de la fraccin hCG, preferentemente en suero
por RIA o en orina cuando no se dispone de la anterior.
- Ultrasononografa ginecolgica, preferiblemente transvaginal.
197
- Determinacin de progesterona srica: no se requiere por lo general, de grandes recursos o gran consumo de tiempo.
Invasores:
- Puncin del fondo del saco de Douglas.
- Legrado diagnstico.
- Laparoscopia, laparotoma o minilaparotoma.
TRATAMIENTO
Los ovarios son estructuras pares, ovoideas, de aproximadamente 3 a 4 cm de dimetro, superficie ligeramente irregular y de color
blanco nacarado. Derivan de tres elementos: el epitelio celmico,
mesenquima y clulas germinales primordiales. Su origen es mesodrmico, a excepcin de las clulas germinales, las cuales se originan en el endodermo. El epitelio celmico es la fuente de la mayora
de los tumores del ovario.
El tumor de ovario representa el mayor desafo diagnstico-teraputico para el gineclogo, sobre todo para el endoscopista, ya que
pudiera pensarse que la simple visualizacin del tumor ofrece seales de alerta sobre la posible malignidad o no del tumor.
CLASIFICACIN
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Los tumores benignos se tratarn mediante ooforectoma, a menos que interese la funcin reproductiva, en cuyo caso se realizar la
cistectoma o reconstruccin del ovario.
En pacientes posmenopusicas mayores de 50 aos, se emplea
la histerectoma total abdominal, con doble anexectoma. Siempre debe
realizarse un estudio histopatolgico transoperatorio.
EVALUACIN DE LOS TUMORES BENIGNOS DE OVARIO
Histeroscopia
Aunque este mtodo ha sido descrito desde hace aos, la tecnologa
y las tcnicas histeroscpicas se encuentran an en desarrollo. La
calidad actual de las imgenes es excelente, y se usan endoscopios
con menor dimetro y con fibra ptica. El empleo concomitante de la
ultrasonografa puede brindar una visin de toda la pared miometrial
durante los procedimientos de tratamiento quirrgico.
La histeroscopia puede ser utilizada con fines diagnsticos y teraputicos.
INDICACIONES POTENCIALES PARA LA HISTEROSCOPIA
DIAGNSTICA
Histeroscopias operatorias
Perforacin uterina.
Hemorragia excesiva.
Complicaciones relacionadas con los medios para distender el tero, entre las que se encuentran embolia por CO2 y edema pulmonar
secundario a la administracin excesiva de lquidos.
Infeccin.
202
Captulo
35
Ultrasonografa en ginecologa
La introduccin de la ultrasonografa en ginecologa ha contribuido
indudablemente a mejorar la calidad de la atencin de las pacientes
portadoras de una enfermedad genital, y adems complementan los
hallazgos del examen clnico. Desde el punto de vista tcnico el examen ultrasonogrfico se puede realizar mediante las tcnicas siguientes:
Abdominal: empleada en pacientes vrgenes, en grandes tumoraciones que se extienden fuera de la pelvis, en las atrofias vaginales.
Transperineal y translabial: usada en nias, pacientes vrgenes, y
atrofias vaginales, y siempre que el tumor que se desea examinar
no rebase la pelvis mayor.
Transvaginal.
La ultrasonografa transvaginal (US-TV) constituye una tcnica que
ha permitido al gineclogo una mejor valoracin de sus pacientes. Si
bien no puede sustituir la laparoscopia ni el estudio histolgico, la informacin que brinda constituye un poderoso auxiliar de estas tcnicas,
y evita, en ocasiones, el empleo de medios mucho ms invasores.
El desarrollo del Doppler-color y su incorporacin a la US-TV, a
pesar de sus reales limitaciones, posibilita el estudio de las enfermedades ginecolgicas, especialmente las que afectan a los ovarios al
contribuir, mediante el establecimiento de la morfologa de estos y del
estudio de los flujos sanguneos, a establecer un diagnstico presuntivo
de malignidad que permita conductas teraputicas apropiadas.
La ultrasonografa transvaginal de la pelvis es un aporte importante
en la evaluacin de una masa ginecolgica, y son varios los estudios
que han demostrado su utilidad en la deteccin de procesos malignos
de los rganos de la pelvis y de las masas plvicas en general.
CARACTERSTICAS DEL EXAMEN ULTRASONOGRAFA
TRANSVAGINAL
VENTAJAS
INDICACIONES
1-3
8
9-14
15 - 16
20 - 24
ULTRASONOGRAFA INTERVENCIONISTA
Examen plvico.
Valores de bhCG.
CRITERIOS DE POSIBLE MALIGNIDAD DE UN TUMOR OVRICO
206