Anexo 2

SOLICITUD PARA OBTENER

LA CONDECORACIN MAESTRO ALTAMIRANO
PROMOCIN 2015
DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE:
Favor anotar su nombre como aparece en su acta de nacimiento, utilizando para ello maysculas y minsculas con
acentos a fin de emitir el diploma apropiadamente.

NOMBRE:
(Primer Apellido)

(Segundo Apellido)

(Nombre(s))

FILIACIN:
CURP:

CORREO ELECTRNICO:
DOMICILIO PARTICULAR:
(Calle y No.)

(Delegacin o Municipio)

(Colonia o Poblacin)

( Entidad Federativa)

(Cdigo Postal)

(Clave LADA)

(Telfono)

CENTRO DE TRABAJO:
(Clave)

(Denominacin)

DOMICILIO DEL C.T.:

(Calle y No. )

(Delegacin o Municipio)

(Colonia o Poblacin)

( Entidad Federativa)

(Cdigo Postal)

(Clave LADA)

(Telfono)

PLAZA QUE OSTENTA ACTUALMENTE:

(Clave)

(Denominacin)

Origen de la Plaza:

Nivel Educativo:

Estatal

Preescolar

Medio Superior

Federal

Primaria

Superior

Particular

Secundaria

Fecha de ingreso con plaza docente al gobierno federal o estatal:

Aos de servicio:
(Da / Mes / Ao)

Fecha de ingreso con plaza docente a institucin de carcter particular:

Aos de servicio:
(Da / Mes / Ao)

ER*C:\ANEXOS DE CONVOCATORIA 05\ANEXO_DOCENTE_05.PPT

CMPUTO DE TIEMPO EFECTIVO DE SERVICIO

Inicio
Adscripcin

Da

Mes

Trmino
Ao

Da

Mes

Cmputo
Ao

Aos

Meses

Das

Total
CMPUTO DE LICENCIAS SIN GOCE DE SUELDO

Inicio

Tipo de Licencia
Da

Mes

Trmino
Ao

Da

Mes

Cmputo
Ao

Aos

Meses

Das

Total

Jubilado:
(
)
Si*
(

No

En trmite*

* A partir de: _______________________________________________________________

Incorporado a un programa de Retiro Voluntario:

(

) Si*

* En la Unidad Administrativa:_______________________________________________________________

) No

* En Fecha:_______________________________________________________________________________

Se aplican descuentos a mis ingresos por concepto de pensin alimenticia a favor de las siguientes personas con
los porcentajes y telfonos para su localizacin indicados a continuacin:_____________________________________
______________________________________________________________________________________________________

En caso de que se me otorgara el reconocimiento y de que falleciese antes de recibirlo, designo como
beneficiario(s) para que lo reciba(n) a ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(En ambos recuadros firme al final del ltimo beneficiario designado, a efecto de certificar la informacin registrada,)

Por este conducto solicito el reconocimiento sealado; manifestando que conozco los requisitos para su
otorgamiento, que no lo he recibido con anterioridad, declarando bajo protesta de decir verdad que los datos
asentados son ciertos.
Solicitante

Acuse de recibo

Nombre:__________________________

Nombre:_________________________

Lugar:____________________________

Lugar:___________________________

Fecha:____________________________

Fecha:___________________________

Firma_____________________________

Firma:___________________________

Sello de la Dependencia

Esta solicitud es gratuita y deber llenarla el interesado por triplicado, distribuyndose un tanto para el signatario, el segundo para
el rea de adscripcin y el tercero para la Direccin de Relaciones Laborales de la S.E.P. Federal, asimismo se deber anexar la
documentacin sealada en la Convocatoria respectiva.