Respuesta Metabolica Al Trauma

Respuesta metablica al tr auma.
Respuesta
metablica al
tr auma.
Emer gencias
J os Ramn Aguilar
061 Mlaga. Espaa
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Jos Ramn Aguilar Reguero 061 Mlaga. Espaa
Emer gencias
J os Ramn Aguilar
061 Mlaga. Espaa
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J. Valdez Urzua
[Arch Cir Gen Dig, 2000 Abr 1 Cirugest]
CONCEPTO
Los cambios metablicos que se presentan en forma secundaria a casi todos los tipos de lesin
son considerados en conjunto como la respuesta metablica al trauma [1].
Los cambios en el organismo despus de una lesin se pueden dividir grosso modo en:
cambios del metabolismo de energa y sustratos, cambios del metabolismo de agua y
electrolitos y cambios en el metabolismo local de la herida. En su mayor parte, los dos primeros
son consecuencia de la actividad neuroendocrina sistmica, en tanto que el tercero es
independiente del medio neuroendocrino sistmico [1].
Las lesiones mayores, las cirugas o los accidentes, provocan respuestas metablicas,
hormonales y hemodinmicas. Estas respuestas estn caracterizadas por alteracin en el
metabolismo de protenas con balance nitrogenado negativo, hiperglucemia, retencin de
sodioRespuesta metablica al traumaespuesta metablica al trauma y agua y un incremento en
la liplisis. Adems hay liberacin de hormonas contrarreguladoras, sntesis heptica de
numerosos factores de fase aguda y fiebre [1,2,3,4,5].
Esta respuesta es activada por varios tipos de estmulos nocioceptivos, por lesin de tejidos,
por isquemia tisular y por la reperfusin, as como por las alteraciones hemodinmicas que se
presentan comnmente en estos pacientes [5].
1,2,3,4,5]. En este sentido cabe mencionar que l aporte de oxgeno a las clulas, movilizar
sustratos de energa, mejorar el aporte de sustratos de importancia extrema al sitio de lesin
(en especial glucosa, para cicatrizacin) y minimizar el dolor [1].
ANTECEDENTES HISTRICOS
Desde la poca de Hipcrates se saba de la constancia de los sistemas biolgicos, pero no fue
sino hasta 1840 cuando Claude Bernard estableci la fisiopatologa como una nueva disciplina,
al proponer la regulacin de los sistemas corporales para conservar la constancia del medio
interno. Bernard sugiri que todos los fenmenos vivos eran atribuibles a reacciones
bioqumicas y fisiolgicas, y que su anlisis detallado proporcionara conocimiento mas
completo de la vida.
El siguiente cientfico importante que contribuy con nuevos conocimientos en homeostasis
corporal fue Walter B. Cannon, quien comprob que el control del sistema nervioso autnomo
era el encargado de conservar la constancia y de efectuar los ajustes autorreguladores
despus de stress. Cannon acu el trmino "homeostasis" [3].
Mientras se dilucidaban estos mecanismos fisiolgicos en otros lugares del mundo se
describan y clasificaban las reacciones de los pacientes despus de lesiones y otras
enfermedades crticas. John Hunter, cirujano y bilogo ingls del siglo XVIII, hizo comentarios
sobre la respuesta biolgica a las lesiones tisulares. Fue el primero en sugerir que las
respuestas a la lesin era de ndole benfica para el husped [3].
En la segunda mitad del siglo XIX, un grupo de cientficos alemanes, encabezados por Carl
Voit, hizo estudios del balance nitrogenado y construy grandes calormetros para analizar la
oxidacin de los alimentos y la produccin de calor. Los estudios de energa y de balance
nitrogenado se hicieron en diversas situaciones experimentales en animales y humanos. Con
tales tcnicas se estudio el efecto de la infeccin en el metabolismo de las protenas, y surgi
una opinin contraria a la sugerida por Hunter, ya que describieron la protelisis acelerada que
acompaa a la infeccin como la "destruccin txica de protenas", denotando as que este
proceso era de adaptacin deficiente, y no una respuesta apropiada a la enfermedad [3].
La "poca actual" en el conocimiento de las respuestas a las lesiones comenz con los
estudios de David Patton Cuthbertson quien estudi la secrecin urinaria de calcio y fsforo en
individuos que haban sufrido fracturas de huesos largos haciendo comparaciones con el
equilibrio de estos iones en sujetos normales acostados. Advirti que los individuos lesionados
tenan una mayor excrecin urinaria de fsforo as como grandes prdidas urinarias de
nitrgeno y potasio. Tambin calcul las necesidades de energa por medio de calorimetra
indirecta en los sujetos lesionados y advirti que, junto con el catabolismo de las protenas,
haba un mayor consumo de oxgeno. Cuthbertson describi un incremento constante en la
temperatura corporal en sujetos lesionados pero sin infeccin y llam a esta respuesta "fiebre
postraumtica". En estudios ulteriores intento cambiar la respuesta a la lesin modificando el
ingreso de alimentos, pero observ que el cambio en la ingestin de ellos no reduca la mayor
excrecin de nitrgeno. La gran prdida de nitrgeno sugiri que la cantidad de este elemento
excretada por la orina provena de una respuesta proteoltica generalizada en el msculo
estriado, y no de la degradacin protenica en el sitio de la lesin. Sus contribuciones siguen
siendo fundamentales para comprender las respuestas metablicas a la lesin [3].
Algunos aos despus, el profesor Francis D. Moore reuni, tabul, clasific y aplic al cuidado
de enfermos gran parte de los conocimientos sobre respuestas homeostticas despus de
traumatismo y ciruga. Evalu la transcendencia de los componentes especficos de la
respuesta a la lesin como reposo en cama, anestesia, prdida de volumen e inanicin en las
respuestas metablicas, y describi varias fases de convalecencia despus de la lesin. La
trascendencia de su trabajo implica la aplicacin de conocimientos, lo que permiti al cirujano
mejorar el cuidado del paciente quirrgico en estado crtico [3].
Muchas otras personas han contribuido al estudio de las alteraciones homeostticas despus
de la lesin. Desde las contribuciones de Hans Selye numerosos psiquiatras han investigado la
respuesta al stress mental agudo y crnico; los fisilogos han investigado la respuesta al stress
ambiental; y los cirujanos han investigado la respuesta a la lesin y a la sepsis. Recientemente,
se ha presentado un creciente inters entre los anestesilogos por la respuesta metablica
ocasionada por el stress quirrgico, esto debido a que las tcnicas anestsicas pueden
modular esta respuesta. Adems, en los ltimos aos se ha conocido la importancia del
sistema inmunolgico en el control de muchas funciones no inmunolgicas, que en relacin con
diversas hormonas endocrinas y exocrinas, han permitido un mayor entendimiento de la
respuesta metablica al stress [2].
ESTIMULOS PRODUCTORES DE CAMBIOS

Los mecanismos que inician, regulan y sostienen la respuesta metablica al trauma no han
sido plenamente identificados. Un rea de particular inters lo constituye el eje neuroendocrino
ya que se ha comprobado que los pacientes lesionados tienen elevacin en la concentracin
sangunea de cortisol, glucagon , catecolaminas, insulina, hormona del crecimiento,
aldosterona y vasopresina. Se piensa que el mecanismo para estas elevaciones es mediado
neurolgicamente, al menos en forma parcial [2,3].
Ha sido costumbre considerar la reaccin neuroendocrina a una lesin como respuesta a la
lesin en s, pero hoy se sabe que la respuesta hormonal resultante se deriva de un conjunto
de reflejos fisiolgicos que dependen de caractersticas especficas del estmulo lesivo, cada
una de las cuales puede considerarse como un agente que desencadena el reflejo. En los
receptores los estmulos se traducen en un grupo definido de seales aferentes que se
transmiten al SNC por vas nerviosas especficas. En el SNC, dichos impulsos se integran con
otros y se genera un grupo definido de impulsos eferentes; a su vez, stos estimulan o inhiben
la liberacin de innumerables efectores neuroendocrinos, que producen cambios fisiolgicos
orientados a corregir las alteraciones de la homeostasis. Diversos factores como enfermedades
coexistentes, calidad y volumen de los lquidos repuestos, medicamentos que se usen
simultneamente, consumo de etanol u otra droga de las que se abuse y la edad del individuo,
pueden modular la respuesta a estos estmulos [1].
Los fenmenos que ocurren despus de la lesin suelen ser respuestas graduadas; esto es,
entre ms intenso sea el dao, ms intensa ser la respuesta. Las reacciones por lo regular se
intensifican hasta alcanzar un nivel mximo; la gravedad del dao por arriba y por abajo de
este nivel simplemente ocasionan una respuesta mxima. Las enfermedades crticas tambin
ocasionan diversas respuestas homeostticas interrelacionadas y complejas. Los signos
clnicos que se observan son la suma de las modificaciones que se sabe ocurren como
consecuencia de perturbaciones aisladas [3].
Como se mencion, los factores principales que desencadenan las respuestas
neuroendocrinas a las lesiones son hipovolemia y dolor, sin embargo existen mltiples
estmulos que pueden desencadenar dichas respuestas. Entre los estmulos primarios de los
reflejos neuroendocrinos se incluyen:
Cambios del volumen circulante eficaz

Estimulacin de los quimiorreceptores
Dolor y emociones
Alteraciones en los sustratos sanguneos
Cambios en la temperatura corporal
Infeccin [1]
Con uno u otro factor, el comienzo inmediato de la liberacin de hormonas depende de un

reflejo activado por nervios aferentes. Aunque la intensificacin refleja de la actividad simptica
ocurre slo en el bulbo raqudeo o la mdula espinal, al parecer requiere coordinacin
hipotalmica semejante a la observada en el control de la liberacin de las hormonas de la
adenohipfisis.
Para que se produzca un reflejo se requiere que los receptores especializados detecten el
estmulo, lo traduzcan en actividad elctrica y lo transmitan al encfalo. Experimentalmente y
por la experiencia clnica, se ha demostrado que la desnervacin impide que los impulsos
aferentes lleguen al cerebro. De manera semejante, los anestsicos locales, al bloquear la
transmisin de impulsos aferentes provenientes del rea de lesin inhiben la respuesta
neuroendocrina al traumatismo quirrgico, incitada por estmulos presentes en el sitio operado.
Sin embargo, no es necesaria la percepcin del estmulo, pues algunos individuos reaccionan
al estmulo de una lesin a pesar de la anestesia general. Tal respuesta puede no ser la misma
que habra surgido sin anestesia. La diferencia se debe, cuando menos en parte, a que los
anestsicos generales pueden desencadenar, inhibir o intensificar los reflejos neuroendocrinos.
En toda intervencin quirrgica han de considerarse el anestsico utilizado y la profundidad y
duracin del efecto [1].
Se han estudiado a fondo las vas precisas que siguen las terminaciones nerviosas aferentes
hacia el hipotlamo, en lo tocante a la ACTH y, en menor grado, las relativas a la ADH y
catecolaminas. Los datos disponibles de la neurorregulacin de otras hormonas parecen ser
anlogos, y es muy probable que compartan en grado considerable las vas aferentes [1].
Las vas comunes por las que llegan los estmulos sensitivos al SNC permiten que en ste se
integren los impulsos aferentes y haya modulacin de los impulsos eferentes del propio SNC.
En consecuencia, la respuesta neuroendocrina a un estmulo dado no es un fenmeno que se
ajuste a la ley de "todo o nada" ni es siempre la misma. Dicha respuesta depende en gran
medida de la intensidad y duracin del estmulo, presencia de estmulos simultneos y seriados
cualitativamente iguales o distintos; estado del receptor en el momento de la estimulacin y
hora del da en que surge el estmulo. Esto ltimo se demuestra por el hecho de que a pesar de
la activacin potente del SNS por pequeas hemorragias que no causen hipotensin, la
secrecin de catecolaminas por la mdula suprarrenal surge slo cuando disminuye la presin
sangunea. En forma semejante, la activacin de quimiorreceptores o inactivacin de
barorreceptores produce notable actividad del SNS pero secrecin minina de catecolaminas
suprarrenales. Esta ltima s es intensa durante hemorragias hipotensoras, en las que se
activan ambos tipos de receptores [1].
Adems de la intensidad y duracin, la rapidez con que ocurre un estmulo es un parmetro
importante en la modulacin de las seales eferentes que desencadena. Por ejemplo, la
respuesta neuroendocrina de un traumatizado con rotura de bazo que pierda 30% de la
volemia en una hora puede ser muy diferente de la observada en un individuo con fracturas
mltiples de huesos largos que pierda igual porcentaje en 24 horas [1].
La reactividad de los propios receptores a la transduccin de estmulos y su transformacin en
actividad nerviosa es variable. Es por esto que dos estmulos similares en magnitud, intensidad
y duracin puedan tener menor efecto en algunas circunstancias que en otras. Por ejemplo, los
osmorreceptores centrales del hipotlamo, situados cerca del tercer ventrculo, cambian su
umbral de respuesta a los estmulos. Las alteraciones de la osmolalidad plasmtica y del
volumen circulante eficaz son estmulos potentes para la secrecin de ADH. Los estmulos
aferentes de receptores que "vigilan" estos parmetros interactuan en el SNC de modo que el
umbral de dichos osmorreceptores cambia conforme lo hace la secrecin de ADH [1].
De igual manera, la reactividad de los barorreceptores se intensifica por la respuesta que
inician, o sea por la accin de catecolaminas, ADH y angiotensina. Adems, la sensibilidad de
algunos receptores, como los de la corteza suprarrenal cambia en funcin de la hora del da.
Por ejemplo, la respuesta de secrecin de corticotropina ante hemorragia es igual por la

maana o la noche; pero la respuesta secretora de cortisol a dicha hormona es mucho mayor
por la noche. Este fenmeno podra tener importancia especial en traumatizados, ya que las
probabilidades de que ocurra un traumatismo grave por la noche son mucho mayores que
durante el da, ms se desconoce su importancia en el restablecimiento [1].
Los estmulos que acompaan a lesiones, sepsis y ayuno pocas veces son discretos. Cuando
se presenta una lesin, es probable que el sujeto perciba de manera simultnea mltiples
estmulos. La respuesta neuroendocrina al dao es la suma de todos los estmulos que percibe
y "procesa" la persona, y con frecuencia es diferente a la que aparece con un estmulo aislado
[1].
Adems de la concurrencia de estmulos mltiples, no es raro que stos se sucedan en forma
seriada. Quienes sufren de accidentes de transito primero suelen sentir dolor por fractura de
costillas, despus tienen hipovolemia por rotura del bazo y luego hipoxia por neumotrax a
tensin. Conforme a los mecanismos de retroaccin endocrina clsicos, cabria esperar, por
ejemplo, que el incremento de cortisol srico por diversos estmulos inhibiera la liberacin de
corticotropina por parte del segundo grupo. Esto casi no ocurre y la respuesta no cambia o es
mayor que la inicial (potenciacin). La respuesta neuroendocrina a traumatismos, choque y
sepsis puede modificar la reaccin a una operacin ulterior, y la respuesta a una segunda
lesin, como la intervencin quirrgica postraumtica, puede ser muy distinta de la que se
observara con una operacin sin traumatismo precedentes [1].
La respuesta a los estmulos despus de la lesin se modifica por diversos factores
preexistentes en el paciente, como:
1.
2.
3.
4.
5.
Consumo de etanol y otras drogas

Uso de medicamentos
Interrupcin de farmacoterapia previa
Enfermedad persistente
Edad [1]
Entre los factores citados, el etanol posee importancia especial porque el etilismo es frecuente
en los traumatizados. Algunos autores sealan ms de 75% de las personas de 15-60 aos
que fallecen por accidentes de motocicleta y automviles tienen intoxicacin alcohlica (etanol
sanguneo mayor de 100 mg%) cuando el accidente ocurre por la noche, y ms del 50% si el
accidente es diurno. Por otra parte, en ms de 50 y 25% de las muertes de peatones del mismo
grupo de edad durante la noche y el da respectivamente, particip una persona alcoholizada
[1].
Aunque la importancia de la intoxicacin etlica en la respuesta global a la lesin no se ha
estudiado a fondo, se sabe que el etanol altera los procesos metablicos y endocrinos. Por
ejemplo, limita la gluconeognesis del hgado al disminuir la concentracin de NAD+ en dicha
vscera. Adems, el etanol puede alterar la respuesta neuroendocrina, como lo indican los
aumentos de catecolaminas centrales y en orina, el recambio de dichas sustancias en la
mdula suprarrenal y las concentraciones plasmticas de cortisol y ACTH. De manera
semejante, narcticos como la herona y otros estupefacientes originan alteraciones
metablicas y endocrinas profundas, adems de que pueden modificar la respuesta a la lesin
por sus propiedades anestsicas. La abstinencia de tales agentes despus de una lesin
puede tener consecuencias metablicas y endocrinas notables que prolongan o alteran la
respuesta al traumatismo. Esto tambin se observa con frmacos usados con fines mdicos,
como la insulina, que no debe administrarse a un sujeto inconsciente si no se sabe que es
diabtico [1].
ESTIMULOS DE LA RESPUESTA EFERENTE

Son tres las ramas principales del asa eferente de la respuesta neuroendocrina refleja a las
lesiones: el SNA, el sistema hormonal y la hstica local. Las primeras dos se inician en el
cerebro (especficamente en las regiones autnomas del tallo enceflico) y el eje hipotalamohipofisiario, respectivamente. La respuesta del tejido lesionado abarca innumerables pptidos
pequeos (factores tisulares, monocinas y autocoides), cuya liberacin median la respuesta
inflamatoria local en el rea daada o el tejido lesionado. Los impulsos eferentes de las
regiones autnomas del tallo enceflico modifican la actividad del SNS y SNP, mientras que los
provenientes de dichas regiones y del eje hipotalamo-hipofisiario cambian la rapidez de la

secrecin hormonal [1].
La respuesta endocrina se puede dividir en hormonas cuya secrecin depende ante todo del
eje hipotalamo-hipofisiario (cortisol, tiroxina, GH y ADH) y hormonas cuya secrecin controla el
SNA (insulina, glucagon y catecolaminas) [1].
RESPUESTA HORMONAL A LAS LESIONES

En individuos que han sufrido una lesin se advierten diversas alteraciones hormonales, pero
solo en fecha reciente se han confirmado las relaciones de causa y efecto que existen entre el
medio hormonal y las modificaciones metablicas postraumticas [3].
Estmulos aferentes inducen la secrecin de factores liberadores hipotalmicos (por ejemplo,
factor liberador de corticotropina y el pptido intestinal vasoactivo), que a su vez estimulan la
liberacin hipofisiaria de diferentes hormonas [1].
Se han descubierto mediadores neuroendocrinos en tejidos no hipotalmicos y no hipofisiarios,
pero an se discute su accin en esos tejidos. Por ejemplo, se han encontrado vasopresina en
el pncreas humano y proopiomelanocortina se ha observado en la clulas mononucleares,
suprarrenales, testculos, bazo, rin, ovario y pulmn [3].
Estudios comparativos de la respuesta fisiolgica al stress desencadenada por operaciones
laparoscpicas y tradicionales han demostrado que en ambos tipos de cirugas se presentan
incrementos significativos de ACTH, GH, insulina y cortisol, con una disminucin importante de
la FSH y T3. En la ciruga abierta o tradicional se encuentran elevaciones significativas de los
niveles de cortisol en orina de 24 horas y en las concentraciones de catecolaminas [6].
Interaccin de las hormonas contrarreguladoras

El cortisol, el glucagon y las catecolaminas son llamadas hormonas contrarreguladoras, debido
a que se oponen a los efectos de la insulina. Estas hormonas actan en forma sinrgica para
incrementar la produccin heptica de glucosa [1,2,3], adems de que antagonizan las
funciones anablicas de la insulina. La accin de estas hormonas a corto plazo, es conservar la
glucemia y evitar la hipoglucemia, mientras que en forma crnica aceleran el catabolismo [3].
La interaccin de las hormonas contrarreguladoras ha sido de gran inters en la respuesta
metablica al trauma. Se ha estudiado el efecto que produce la administracin de
hidrocortisona, glucagon y adrenalina de modo que simulen los niveles encontrados despus
de lesiones moderadas. Esta administracin provoca aumento de la produccin de glucosa
(gluconeognesis) y disminucin del aclaramiento de la misma. El efecto es mas prolongado
cuando se administran estas hormonas en forma combinada, que cuando se administran solas
o en grupos de dos. De ah que se haya propuestos que estas hormonas actan en forma
sinrgica. Una posible explicacin de este hecho es que el glucagon aumenta el AMPc
intracelular, especialmente en el hgado, potenciando as la accin de la adrenalina [2].
Experimentalmente se ha demostrado que la administracin de cortisol, glucagon e insulina
ocasiona un significativo balance negativo de nitrgeno y potasio, intolerancia a la glucosa,
hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, retencin de sodio y leucocitosis perifrica. Las
prdidas de nitrgeno parecen deberse a la accin del cortisol, ya que la administracin de esta
hormona por s sola ocasiona las mismas prdidas que cuando se administran las tres
hormonas en conjunto. Sin embargo, las prdidas de nitrgeno no fueron de las magnitud de
las observadas en lesiones accidentales. Es por eso que se piensa que otros mediadores
puedan estar involucrados en la protelisis y las prdidas de nitrgeno observadas en estos
pacientes. Adems, los sujetos normales no presentaron fiebre, elevaciones en las protenas
de fase aguda y disminucin de las concentraciones sricas de hierro. Estudios en los que se
utiliz el pirgeno esteroideo etiocolanona administrado a sujetos normales dio como resultado
fiebre, leucocitosis y disminucin del hierro plasmtico, sin elevacin de las hormonas
contrarreguladoras, hiperglucemia o balance nitrogenado negativo. La administracin de las
hormonas contrarreguladoras junto con la etiocolanona simulan ms las caractersticas de las
respuestas a la lesin que cuando fueron administrados en forma separada. As, mediadores
endocrinos e inflamatorios parecer estar activados en respuesta a la lesin y la sepsis [2].
Factor de liberacin de corticotropina-ACTH-cortisol

Muchos tipos de traumatismos se caracterizan por incremento de la secrecin de factor

liberador de corticotropina (CRF), corticotropina (ACTH) y cortisol, lo cual guarda correlacin
con la intensidad de la lesin y/o con el rea corporal quemada [1]. Se piensa que el cortisol es
un mediador importante de la respuesta metablica al traumatismo, esto se ha comprobado
porque los animales con ausencia de suprarrenales y pacientes con Sndrome de Addison
tienen una respuesta pobre cuando se encuentran sometidos a stress. Adems, se ha
comprobado un incremento en el ndice de mortalidad despus del uso de etomidato para
sedar a pacientes con enfermedades crticas. Posteriormente se descubri que el etomidato
bloquea la esteroiodognesis en la glndulas suprarrenales. Se piensa que la importancia del
cortisol durante la respuesta al stress radica en que modifica el metabolismo de la glucosa
poniendo a disposicin del cerebro mayor cantidad de esta sustancia, facilitando la accin de
las catecolaminas y previniendo una reaccin exagerada del sistema inmune a las lesiones [2].
El factor liberador de corticotropina se sintetiza en el ncleo paraventricular del hipotlamo y su
paso al sistema porta-hipofisiario depende de impulsos aferentes neurgenos que llegan a las
clulas hipotalmicas. La ADH potencia la liberacin del factor y su accin en la adenohipfisis;
adems la angiotensina II activa la liberacin de este factor y de la vasopresina [1]. Otros
factores que estimulan la liberacin del factor liberador de adrenocorticotropina incluyen las
catecolaminas, la vasopresina y el pptido intestinal vasoactivo [2].
La ACTH regula la sntesis y liberacin de cortisol en las glndulas suprarrenales, proceso
mediado por aumento en la concentracin intracelular de AMPc a raz de la unin de esta
hormona a los receptores de superficie de las clulas glandulares. Las clulas adenohipfisis
sintetizan y almacenan la ACTH como fragmento de una molcula de mayor tamao, la
proopiomelanocortina, que tambin incluye -lipotropina, -lipotropina, hormona melanocitoestimulante y -endorfina. La liberacin de ACTH de dichas clulas depende de la
accin del factor liberador de corticotropina, lo cual es potenciado por angiotensina II, ADH y
quizs oxitocina. Datos recientes hacen pensar que la interleucina-1 puede estimular la
produccin de ACTH por clulas de la hipfisis. Inhiben la liberacin de esta hormona el cortisol
(retroaccin larga) y la propia ACTH (retroaccin corta) [1,2].
La concentracin plasmtica de cortisol contina alta incluso cuatro semanas despus de las
quemaduras, menos de una semana despus de lesiones de tejidos blandos o unos cuantos
das posterior a la hemorragia. De hecho, en la hipovolemia pura, la concentracin plasmtica
de dicha sustancia se normaliza con rapidez una vez repuesta la volemia. Sin embargo, la
infeccin sobreaadida prolonga el aumento de cortisol plasmtico en todas estas lesiones [1].
Se ha comprobado que la magnitud y duracin del aumento de las concentraciones de ACTH y
cortisol en el transoperatorio y postoperatorio dependen en gran medida del grado de trauma
quirrgico. El incremento de la secrecin de ACTH durante la ciruga generalmente es mayor
que el requerido para producir una respuesta mxima por las glndulas suprarrenales. Esto se
comprob debido a que la administracin de ACTH exgeno durante la ciruga no ocasiona
elevaciones adicionales del cortisol [2].
El ritmo circadiano de la secrecin de cortisol (niveles mximos a las 6:00 - 8:00 horas con una
disminucin posterior) se modifica pero no se elimina despus de las cirugas. Este ritmo puede
ser modificado hasta en 6 horas despus de las cirugas mayores. Estudios realizados
demostraron que durante y despus de las cirugas el volumen circulante de cortisol aument
aproximadamente e1 75%, mientras que su ndice de aclaramiento aumento aproximadamente
hasta el 130%. Por otro lado, se ha demostrado que la administracin de 500 mg de cortisol en
el momento de la incisin quirrgica bloquea el incremento plasmtico de ACTH [2].
El cortisol tiene muchas funciones en el metabolismo corporal que incluyen estimulacin de la
gluconeognesis, incremento de la protelisis y de la sntesis de alanina, sensibilizacin del
tejido adiposo a la accin de las hormonas lipolticas (GH y catecolaminas), efectos
antinflamatorios y de resistencia a la insulina [2].
Especficamente en el hgado, el cortisol inhibe la va colateral de fosfato pentosa, la accin de
la insulina y de varias enzimas reguladoras de la gluclisis (como glucocinasa,
fosfofructocinasa y cinasa de piruvato); adems facilita la captacin de aminocidos; estimula
la actividad de sus transaminasas y de la sintetasa de glucgeno; promueve la sntesis y
actividad de varias enzimas reguladoras de la gluconeognesis (carboxilasa de piruvato,
carboxinasa de fosfenolpiruvato, fructosa-1,6-bisfosfatasa y glucosa-fosfatasa) y potencia las
acciones de glucagon y adrenalina [1].
En msculos estriados no ejerce efecto directo en el metabolismo de la glucosa, aunque inhibe
la captacin de glucosa mediada por insulina. Adems, disminuye la captacin e incrementa la
liberacin de aminocidos [1].
En el tejido adiposo, el cortisol incrementa la liplisis de manera directa e indirecta por la

potenciacin de otras hormonas lipolticas, como adrenalina y corticotropina, con lo que
aumentan las concentraciones plasmticas de cidos grasos libres. El cortisol tambin
disminuye la captacin de glucosa por el tejido adiposo [1].
En resumen, esta hormona es importante para la conservacin de los niveles normales de
glucosa durante las situaciones de stress y para incrementar la disponibilidad de sustratos para
la gluconeognesis heptica [1].
Los sujetos en tratamiento a largo plazo con corticosteroides, cuyas suprarrenales se han
atrofiado y que no los reciben durante una operacin o despus de un traumatismo, pueden
morir porque no se libera cortisol de las glndulas, temporalmente inactivas por la atrofia. En
caso de surgir insuficiencia suprarrenal aguda, los signos ms notables son fiebre e
hipotensin. Cuando se intentaba extirpar ambas suprarrenales antes de disponer de la
cortisona, la pacientes siempre moran por insuficiencia suprarrenal. De igual manera, si se
opera a un paciente en que no se suponga dicha insuficiencia suele morir si no se le
administran corticosteroides [1].
La muerte por insuficiencia en un lesionado por lo general depende de hipoglucemia,
hiponatremia e hipercaliemia. Los ltimos signos resultan de prdida de las propiedades de
conservacin de sodio y caliuresis de la aldosterona y, en menor grado, del cortisol. La
hiponatremia de la insuficiencia suprarrenal postraumtica se intensifica por las mayores
concentraciones de ADH (y, por lo tanto, menor eliminacin de agua libre) despus de la lesin
[1].
Se debe destacar que con todo y el importante efecto del cortisol en el metabolismo de los
carbohidratos en el hgado, animales y humanos a los que se han extirpado la suprarrenales no
tienen modificaciones importantes de tal metabolismo si reciben constantemente alimentos.. No
obstante en caso de lesin o ayuno presentan alteraciones extraordinarias del metabolismo
heptico de carbohidratos, que culminan en hipoglucemia rpida y mortal. La ausencia de
cortisol, que no induce ya la sntesis de enzimas hepticas, no basta para explicar la
disminucin de la glucemia porque la sntesis enzimtica requiere varias horas. De lo anterior
se deduce que la hipoglucemia inducida por el stress en animales y humanos sin suprarrenales
parece resultar, cuando menos en parte, de la incapacidad de almacenar glucgeno y de la
ausencia de la accin permisiva de los corticosteroides de la gluconeognesis mediada por
glucagon y adrenalina. A este respecto, algunos autores han sealado que la funcin primaria
del cortisol en el traumatismo es permitir o intensificar la accin de otras hormonas. Sin
embargo, no todos los efectos benficos del cortisol despus del traumatismo se pueden
atribuir a esta accin permisiva, por ejemplo, los estudios de reposicin de volemia de
hemorragia muestran que las concentraciones de sostn del cortisol no bastan para la
reposicin completa de la volemia y que se requieren mayores concentraciones de dicha
hormona [1].
Los parapljicos que no reaccionan a las operaciones con incremento de la secrecin de
cortisol por lo regular las toleran. Son tres las explicaciones de esta aparente paradoja.
1. La secrecin de cortisol permanece en cantidades bajas por la falta de impulsos
aferentes del rea lesionada, aunque permanecen intactas las reacciones a la
hemorragia no compensada, infecciones sobreaadidas o estimulacin hipotalmica
por hipoglucemia.
2. Los parapljicos pueden reaccionar a la disminucin del volumen circulantes eficaz
porque los reflejos de barorreceptores estn mediados por pares craneales.
3. En traumatismos graves, la conjugacin heptica de corticosteroides a formas inactivas
puede disminuir, con lo que aumentan de manera sbita las formas no conjugadas
activas, incluso si su ritmo de produccin es constante. Las personas cuyas clulas no
han sido privadas de corticosteroides en el postoperatorio toleran mejor el traumatismo
quirrgico que quienes sufren dficit de tales hormonas desde tiempo atrs [1].
TSH-Tiroxina
Muchas lesiones se acompaan de hipermetabolismo en el postoperatorio o en el perodo
postraumtico inmediatos, por lo que sera razonable proponer que despus de tal situacin
aumenta la actividad de las hormonas tiroideas que, segn se sabe, intensifican en forma
extraordinaria el metabolismo. No obstante, en muchas lesiones son normales o bajas las
concentraciones de las hormonas mencionadas. Por tal motivo, aunque se necesitan para
funcin normal de rganos en respuesta al traumatismo, no se requiere su mayor secrecin [1].
Las clulas basfilas de la adenohipfisis sintetizan y liberan en respuesta a la estimulacin por
la hormona liberadora de tirotropina (TRH) del hipotlamo. La inhibicin de la secrecin de TRH
resulta de la accin inhibitoria de T4 o T3 en hipfisis e hipotlamo. Los estrgenos tambin
aumentan la liberacin de tirotropina, mientras que los corticosteroides, somatostatina, GH y
ayuno la inhiben [1].
La sntesis y liberacin de hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), dependen de
la hormona estimulante del tiroides (TSH). Su liberacin se inhibe como resultado de la accin
de las dos hormonas tiroideas en el hipotlamo, hipfisis y tiroides. Con la estimulacin de la
TSH, el tiroides libera fundamentalmente T4, sustancia que a su vez se trasforma en T3 en los
tejidos perifricos. Como resultado, gran parte de T4 circulante proviene del tiroides y la mayor
cantidad de T3 circulante proviene de la conversin perifrica. Las dos hormonas se unen a
protenas plasmticas, de modo que en la circulacin se observan las formas libre y ligada.
Despus de lesiones, quemaduras o ciruga mayor, se altera la conversin perifrica de T4 en
T3 y disminuyen las concentraciones circulantes de esta ltima. Esto se debe en parte al
bloqueo de la conversin de T4 en T3 mediado por el cortisol y a la mayor conversin de T4 en
T3 inversa, molcula biolgicamente inactiva. El incremento de sta ltima tambin es uno de
los signos caractersticos de las lesiones. Las concentraciones plasmticas totales de T4 a
menudo se reducen en traumatizados, si bien queda en lmites normales la T4 libre. De hecho,
la concentracin srica subnormal de esta ltima al parecer es signo clnico de pronstico
reservado que puede llevar a la muerte a sujetos traumatizados, quemados y con cuadros
clnicos graves [1].
El aumento de la conversin de T4 en T3 inversa tambin se ha observado en enfermedades
sistmicas importantes, como la enfermedad cerebrovascular, enfermedades hepticas,
desnutricin, ayuno, infarto agudo al miocardio, en el postoperatorio, en el tratamiento con
corticosteroides y en los estados con elevadas concentraciones de catecolaminas, como
despus de las quemaduras. Algunos autores han encontrado que los niveles de la enzima
convertidora de angiotensina, que son paralelos a los niveles de hormona tiroidea, disminuyen
junto con la T3 despus de las cirugas [2]. Desde el punto de vista fisiolgico, T3 es mucho
ms potente que T4. Adems, las pruebas disponibles indican que la inhibicin de la secrecin
de tirotropina por la adenohipfisis dependen ante todo de T3. A pesar de todo lo anterior, la
secrecin de TSH no aumenta despus de las lesiones o ciruga, aunque a menudo
disminuyen las concentraciones plasmticas de T3 libre y total. Esto parece ser consecuencia
de la conversin rpida de T4 en T3 en las clulas hipofisiarias, de modo que las dos hormonas
son inhibitorias equipotentes de la secrecin de TSH. Al parecer, las concentraciones
circulantes normales de T4 libre bastan para inhibir la secrecin de tirotropina en lesionados.
Sin embargo, en quemados se ha observado una disminucin de la concentracin srica de
tirotropina, paradjicamente ante concentraciones sricas bajas de las forma libres de T4 y T3
[1].
La sntesis de TRH no se limita al hipotlamo y dicho producto no tiene especificidad para
liberar TSH. Datos recientes indican que la TRH podra ser importante en la respuesta al
choque, como se ha demostrado por la mejora de la tensin arterial y frecuencia cardiaca, y
sobrevida en animales los que se administr durante el choque hemorrgico. Segn se cree, tal
mejora la media la estimulacin por TRH de las vas centrales que modulan la funcin
simpatosuprarrenal, aunque se desconocen los mecanismos de estos fenmenos [1].
En las enfermedades agudas se producen alteraciones profundas en la homeostasis de estas
hormonas. Generalmente se produce el Sndrome de la enfermedad Eutiroidea, el cual se
caracteriza por una disminucin en las concentraciones sricas de T3, T4 disminuida o normal,
T4 libre normal y T3 inversa aumentada, con concentraciones de TSH normales [2]. En los
paciente graves por problemas no quirrgicos tambin se presenta este sndrome que puede
ser consecuencia de la incapacidad de la hipfisis para secretar TSH, del hipotlamo para
producir TRH, o una alteracin de la conjugacin perifrica de estas hormonas con sus
molculas portadoras. Se desconoce la causa precisa de tal situacin [1].
Las hormonas tiroideas ejercen innumerables efectos en el metabolismo, crecimiento y
diferenciacin celulares, como incremento del consumo de oxgeno, produccin de calor y
actividad del SNS. Adems, su liberacin excesiva posee efectos metablicos muy intensos,
por ejemplo, incrementos de la oxidacin de glucosa, gluconeognesis, glucogenlisis,
protelisis, liplisis y cetognesis. A pesar de las acciones mencionas, las hormonas tiroideas
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al parecer no son importantes en la regulacin circadiana de sustratos plasmticos como la

glucosa [1].
Hormona del crecimiento

La hormona del crecimiento es un polipptido secretado por la hipfisis anterior. Esta hormona
es importante en la regulacin del crecimiento durante la etapa prenatal, neonatal y en la
infancia. Muchas de sus acciones son indirectas, mediadas por somatomedinas o factores
insulinoides (IGF). La somatomedina C o IGF-I y la somatomedina A o IGF-II son dos de estos
factores; los precursores de estas sustancias son formados en el hgado [2].
Los mecanismos hipotalmicos que regulan la sntesis y liberacin de hormona del crecimiento
(GH) por las de la adenohipfisis son tanto de estimulacin como de inhibicin. El factor
liberador de somatotropina, sustancia que producida en el hipotlamo regula su sntesis,
mientras que la inhibicin de su produccin est mediada fundamentalmente por la
somatostatina, tambin producida en el hipotlamo. A pesar de que el hipotlamo tiene efectos
estimulador e inhibidor de la produccin de GH, su influencia primaria es de tipo estimulador.
Otros agentes hormonales que pueden estimular la liberacin de GH son tiroxina, ADH, ACTH,
-MSH, testosterona, estrgenos y estimulacin -adrenrgica. Por contraste, su inhibicin
depende slo de cortisol, la GH y la estimulacin -adrenrgica [1]. Adems se ha demostrado
que la administracin de somatostatina, hormona presente en el hipotlamo y en las clulas D
pancreticas, inhibe la secrecin de GH. La secrecin de hormona del crecimiento tambin
puede estimularse por factores no hormonales, como la disminucin del volumen circulante
eficaz, hipoglucemia por ayuno, concentraciones sricas bajas de cidos grasos y alta de
aminocidos, ejercicio y stress; disminuye por hiperglucemia e incremento de las
concentraciones sricas de cidos grasos [1].
La capacidad de la hipovolemia circulante eficaz para estimular la produccin de GH hace que
aumente la secrecin de sta con casi cualquier lesin. Las concentraciones plasmticas de
GH permanecen elevadas 24 horas despus de tales lesiones y ulteriormente se normalizan
[1]. La GH tiene acciones agudas para estimular la liplisis y la cetognesis 2 a 3 horas
despus de sus liberacin, efectos que pueden ser importantes en la adaptacin al stress y el
ayuno. Esto se acompaa de una disminucin a la sensibilidad a la insulina en el hgado y
msculos estriados [1,7].
Por otro lado esta hormona favorece la acumulacin de nitrgeno por sntesis de protenas en
msculo estriado y en hgado. Adems, estimula el crecimiento lineal. Por todo lo expuesto, las
acciones de la GH en el metabolismo protenico son anablicas, en tanto que en el de
carbohidratos y lpidos son catablicas [1].
Despus de la exposicin inicial a esta hormona (2-3 horas) se pueden producir efectos
insulinoides (tal vez debido a la liberacin de insulina), pero despus de algn tiempo (ms de
3 horas) de exposicin se presentan efectos contrarreguladores y anablicos. La GH causa
intolerancia a la glucosa; el mecanismo incluye resistencia a la insulina al parecer originada por
un defecto en los receptores de insulina en los tejidos hepticos y extrahepticos. Otra causa
de hiperglucemia pueden ser alteraciones en la retencin de glucosa por los rganos
abdominales (por ejemplo: disminucin en la captacin heptica y/o incremento en la absorcin
intestinal). El incremento en la liplisis originado por la liberacin d GH se demuestra por un
incremento en las concentraciones de glicerol y en la grasa no esterificada. Se observa
adems incorporacin de aminocidos a protenas [2].
Estos efectos combinados pueden ser muy daino en los pacientes insulino-dependientes, en
quienes la secrecin de GH puede precipitar y mantener la cetoacidosis y ser un factor iniciante
del fenmeno de Dawn. Por otro lado, la secrecin de GH juega un papel importante en la
defensa contra la hipoglucemia, especialmente durante el ayuno prolongado o en aquellos
pacientes que tienen problemas en la secrecin de otras hormonas contrarreguladoras.
Tambin es cierto que la GH es un hormona anablica potente que en trminos generales
promueve la retencin de nitrgenos, sin embargo estas acciones son mediadas directa o
indirectamente por hiperinsulinemia y aumento en la actividad de las IGF [1,2,7]. Las
somatomedinas, que actan como segundos mensajeros [1].
Actualmente se encuentra en estudio el uso de la GH como agente teraputico [2].
Despus de las lesiones las concentraciones de GH en la sangre se elevan. Este incremento
es directamente proporcional al grado de trauma. Algunos autores han encontrado que
despus del dao musculoesqueltico las concentraciones plasmticas de hormona del
crecimiento se elevan inmediatamente despus de la lesin, pero retornan rpidamente a los
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valores normales. Adems, la actividad de la somatomedina plasmtica se encuentra

disminuida durante 2-3 das posteriores a la lesin, indicando una disociacin entre GH y
somatomedinas. La actividad de la somatomedina se encuentra estrechamente relacionada
con la concentracin de insulina. Esto se explica por la evidencia de que la actividad de la
somatomedina puede ser un reflejo del estado nutricional y que la insulina juega un papel
importante en la regulacin de esta hormonas (de ah el nombre de factor de crecimiento
insulinoide) [2].
Hormonas Sexuales
La hormona folculo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) se liberan en respuesta a
la hormona liberadora de hormona luteinizante. Los estrgenos, progestinas, prolactina,
andrgenos y factor de liberacin de corticotropina inhiben su liberacin. La secrecin tambin
se suprime despus de operaciones y stress emocional, aunque no durante los mismos. En
quemados, al parecer aumenta de manera inicial durante el primer da despus de la lesin;
esto seguido de disminucin prolongada durante dos semanas. La supresin de la liberacin de
gonadotropinas despus de lesiones se podra deber en parte al aumento del factor de
liberacin de corticotropina que propicia la lesin [1].
Se ha comprobado que ha pesar del incremento en las concentraciones plasmticas de cortisol
en pacientes con quemaduras, la produccin por las glndulas suprarrenales de andrgenos se
encuentra disminuida. La disminucin en los niveles de testosterona y estradiol se han
observado tambin despus de la ciruga, del infarto al miocardio y en pacientes en estado
crtico [2].
Los cambios de la secrecin de gonadotropinas supuestamente explican las disfunciones
menstruales y disminucin de la libido, que son frecuentes con las lesiones, pero todava no se
esclarece la importancia fisiolgica de los cambios de tal secrecin en lesionados [1,2]; sin
embargo, la administracin de testosterona o estrgenos conjugados poco antes del choque ha
mejorado los ndices de sobrevida [1].
Prolactina
En adultos se han medido concentraciones altas de prolactina despus de lesiones trmicas,
traumatismos torcicos y operaciones. Contrariamente dichas concentraciones diminuyen en
nios y adolescentes con lesiones trmicas. Esta diferencia podra ser reflejo de los cambios
de la funcin reproductiva al paso de los aos. Algunos estudios han demostrado que la
hiperprolactinemia se relaciona con la gravedad de la lesin [1].
La sntesis y liberacin de prolactina por la adenohipfisis se presentan como respuesta a
diversos factores estresantes fsicos y emocionales. El control de su liberacin esta bajo la
influencia estimuladora e inhibitoria del hipotlamo, pero con predominio del segundo
mecanismo. La respuesta inhibitoria est mediada por un mecanismo dopaminrgico, que
podra ser la dopamina misma [1]. Se piensa que dicha secrecin es mediada tambin, al
menos en forma parcial, por el pptido intestinal vasoactivo y otros mediadores [2].
La prolactina acta en las mamas para inducir su desarrollo y la lactancia. Sin embargo, se han
identificado receptores de prolactina en riones e hgado. La presencia de stos podra explicar
la estimulacin de la retencin hidrosalina renal en diversas especies de mamferos, pero no en
el hombre, as como la mayor retencin de hidrgeno, movilizacin de lpidos e intolerancia a
los carbohidratos observada en el hombre y otros mamferos. La importancia fisiolgica de la
prolactina en nuestra especie contina siendo incierta, no obstante las funciones citadas [1,2].
Opiceos endgenos
Los opiceos endgenos se derivan de tres precursores: preproopiomelanocortina,
preproencefalina A y preprodinorfina. La proopiomelanocortina, presente sobre todo en la
adenohipfisis, posee las secuencias para la corticotropina y la hormona estimulante de los melanocitos; adems de las secuencias de aminocidos para los opiceos lipotropina, endorfina y -endorfina [1]. Por consiguiente, la hipfisis libera simultneamente corticotropina y
-endorfina como respuesta a diversos factores estresantes [1,2]. De la proencefalina A se
derivan los pptidos metionina y leucina; esta preproencefalina se localiza en mdula
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suprarrenal, cerebro, tubo digestivo y ganglios simpticos. La prepordinorfina est presente en

cerebro, mdula espinal y tubo digestivo, y su segmentacin origina la sntesis de neoendorfina y dinorfina. As, los opiceos endgenos son compuestos diversos que se sintetizan
en numerosos sitios corporales [1].
Adems de su actividad analgsica, los opiceos endgenos tienen efectos cardiovasculares,
metablicos y de modulacin neuroendocrina. Sus acciones cardiovasculares abarcan el efecto
hipotensivo de -endorfinas y morfinas y el hipertensivo de encefalinas. Siendo ms potente la
accin de la -endorfina que la morfina [1].
Las propiedades neuroendocrinas de los opiceos incluyen aumento de la liberacin de
catecolaminas de la mdula suprarrenal por la -endorfina, potenciacin de la accin de
corticotropina en la corteza suprarrenal e inhibicin de la liberacin hipofisiaria de la propia
corticotropina [1].
Los efectos metablicos de los opiceos se han descrito principalmente con relacin al
metabolismo de los carbohidratos. La hiperglucemia despus de la administracin de morfina
est bien corroborada, adems de que se han sealado datos similares con la administracin
central de -endorfina. Por aadidura, esta ltima, que no parece tener efecto directo en la
captacin de glucosa por los msculos estriados o su produccin heptica, estimula in vitro la
liberacin pancretica de glucagon e insulina. Por ltimo, la -endorfina parece tener funciones
de importancia en la regulacin central de la glucosa, como lo indica el aumento considerable
de concentraciones plasmticas de la misma durante la hipoglucemia provocada por insulina
[1].
Los opiceos endgenos podran tener funciones significativas en la respuesta a las lesiones,
por sus efectos analgsicos, cardiovasculares, metablicos y de modulacin neuroendocrina.
Queda por aclarar plenamente su funcin precisa en tal respuesta [1].
El creciente inters sobre los opiceos endgenos se deriva del descubrimiento de que la
naloxona mejora la respuesta hemodinmica y sobrevida en choque hemorrgico, sptico y
raqudeo [1].
Hormona antidiurtica
La ADH se sintetiza en el hipotlamo y despus es transportada a la neurohipfisis, donde se
almacena hasta que lleguen a dicha estructura impulsos nerviosos que estimulen su liberacin.
El aumento de la osmolalidad plasmtica es el estmulo principal para su secrecin. Los
osmorreceptores cerebrales del hipotlamo son sensibles al sodio y sus aniones, pero no a la
glucosa y otros solutos, y detectan los cambios de la osmolalidad plasmtica. Hay datos de la
existencia de osmorreceptores extracerebrales en las circulaciones heptica o porta. Si bien la
glucosa o urea tienen efecto mnimo en los mecanismos osmticos de la liberacin de esta
hormona, la hiperglucemia si aumenta tal secrecin por un mecanismo no osmtico [1].
Los cambios del volumen circulante efectivo tambin son estmulos importantes para la
liberacin de ADH. Por ejemplo, una disminucin del 10% en tal volumen aumenta al doble o
triple la concentracin plasmtica de la hormona. Diversos estmulos y hormonas tambin
pueden modificar su secrecin, sea en forma directa por accin en la neurohipfisis (dolor,
excitacin emocional o angiotensina II) o indirecta por cambios perifricos en la volemia,
osmolalidad plasmtica y glucemia (ejercicio, catecolaminas, opiceos, insulina, cortisol e
histamina) [1,3].
La mayor parte de estos estmulos ocurren en cierto grado en presencia de lesiones y stress.
Por lo tanto, no sorprende que la secrecin de ADH aumente con ciruga mayor, traumatismos,
hemorragia, sepsis y quemaduras [1].
Algunos autores tambin plantean que hay cuatro reflejos aferentes que regulan la secrecin
de ADH. Tres de estos reflejos, los que se derivan de osmorreceptores, barorreceptores y
receptores de estiramiento de la aurcula izquierda, forman parte del circuito de retroaccin
negativa. Pero el cuarto reflejo esta mediado por los estmulos dolorosos y no depende de
retroaccin. Es por ello que la secrecin de ADH en presencia de dolor puede ocurrir cuando
hay hiposmolalidad o hipervolemia, factores que normalmente inhiben tal secrecin, y esto
podra explicar su aumento persistente durante los 5-7 das despus de operaciones y lesiones
trmicas, no obstante, la normovolemia y osmolalidad plasmtica normal. Es evidente que la
secrecin de ADH con lesiones o factores estresantes no se puede considerar excesiva hasta
eliminar todos los estmulos posibles, en especial el dolor. Datos recientes indican que la
secrecin excesiva de ADH podra ocurrir de manera tarda en las lesiones trmicas [1].
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Las acciones de la ADH se pueden clasificar de manera amplia en osmorreguladoras,

vasoactivas y metablicas. La osmorregulacin ocurre por reabsorcin de agua en los tbulos
distales y colectores de los riones, funcin mediada por el AMPc. Las propiedades
vasoactivas de la hormona antidiurtica consisten en mediar el aumento de la vasoconstriccin
perifrica, especialmente en el lecho visceral; esta accin tiene importancia en la regulacin de
la presin sangunea en hemorrgicos y se ha mencionado en la fisiologa de la hipertensin y
del infarto mesentrico. Las acciones metablicas de la hormona abarcan la estimulacin de la
glucogenlisis y gluconeognesis hepticas. Adems, dicha hormona suele alterar el
metabolismo de los cidos grasos, disminuyendo las concentraciones sricas de cuerpos
cetnicos y cidos grasos no esterificados en lesionados [1].
Aldosterona
Las concentraciones plasmticas de esta hormona varan con el ritmo circadiano;
presentandose valores mximos a mediados de la maana y mnimos durante la noche. Este
ritmo se pierde con las lesiones y hay concentraciones altas de aldosterona durante las 24
horas del da. Los valores plasmticos tambin se incrementan con la anestesia, aunque no en
la medida observada en las lesiones de ciruga mayor. Las concentraciones ms altas de
aldosterona se han advertido en los perodos agnicos de lesionados [1].
Las clulas de las glndulas suprarrenales sintetizan y secretan aldosterona como respuesta a
tres tipos de estmulos: la angiotensina II, la ACTH y la hipercaliemia. Tambin hay datos que
sugieren un factor hipofisiario estimulador de la aldosterona en humanos, se trata de una
glucoprotena presente en la orina de humanos normales, pero no en la de sometidos a
hipofisectoma. Este factor origina hipertensin e hiperaldosteronismo cuando se administra a
roedores [1].
Los dos mecanismos ms importantes para la secrecin de aldosterona despus de lesiones al
parecer estn mediados por la corticotropina y angiotensina [1].
Adems de los tres o cuatro mecanismos que estimulan la sntesis y secrecin de aldosterona,
hay datos que apuntan a un mecanismo inhibidor mediado por la dopamina. Se ha sealado
que la metoclopramida, antagonista de la dopamina, aumenta la secrecin de aldosterona;
mientras que la bromocriptina, agonista dopaminrgico reduce la secrecin de aldosterona
estimulada por corticotropina y angiotensina II pero no modifica su secrecin basal. Este
mecanismo podra ser de importancia en la mediacin de cambios de la secrecin de
aldosterona como respuesta a las alteraciones de la natremia o del volumen circulante efectivo
[1].
Las acciones principales de la aldosterona guardan relacin con el metabolismo
hidroelectroltico. En la parte inicial de los tbulos contorneados distales, esta hormona
aumenta la reabsorcin de sodio y cloro, mientras que en la parte final de dichos tbulos y la
primera porcin de los tbulos colectores estimula la reabsorcin de sodio y secrecin de
potasio. Este ltimo proceso no ocurre en la forma de un intercambio obligado de iones de
sodio por igual cantidad de iones de potasio e hidrogeniones, como se pensaba. En vez de ello,
los datos experimentales hacen suponer que la secrecin de iones potasio e hidrogeniones
resulta de la mayor electronegatividad del lquido presente en los tbulos conforme la
aldosterona estimula la reabsorcin de sodio. A su vez, dicho aumento de la electronegatividad
arrastra los iones de potasio e hidrogeniones a travs de la membrana de los tbulos hacia el
lquido presente en stos, para restablecer la electroneutralidad [1].
Catecolaminas
La elaboracin de catecolaminas -adrenalina y noradrenalina- puede constituir la mas
fundamental de las respuestas hormonales al stress [3].
El sistema nervioso simptico es estimulado por diversas seales, incluyendo dolor, angustia,
anestesia, deshidratacin, prdida sangunea, operaciones quirrgicas, infeccin,
hipoglucemia, e hipertensin intracraneal. Los estmulos mencionados, llegan al hipotlamo y
en l se integran, y son distribuidos a diversas vas nerviosas para modificar el control
simptico [1,2,3]. Entre estos estmulos, los valores plasmticos de catecolaminas en
lesionados guardan correlacin ms estrecha con la volemia perdida. Tambin es importante
sealar que parte de la respuesta a las lesiones parece estar mediada por mecanismos
psicolgicos, ya que las concentraciones plasmticas de catecolaminas son mayores en
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pacientes con lesiones leves por accidentes de transito, en comparacin con quienes padecen
lesiones igualmente leves por otras causas [1].
La secrecin de catecolaminas aumenta inmediatamente en los lesionados y alcanza
concentraciones mximas en 24-48 horas, tiempo a partir del cual disminuye a los valores
basales. Este incremento, al parecer se relaciona con la gravedad de la lesin [2].
En general, se cree que los cambios en la noradrenalina reflejan modificaciones de la actividad
del SNS, mientras que los de la adrenalina corresponden a la actividad de la mdula
suprarrenal. En este sentido la adrenalina funciona como hormona, mientras que la
noradrenalina acta primordialmente como neurotransmisor [1,2].
Los niveles plasmticos de adrenalina y noradrenalina no necesariamente se incrementan al
mismo tiempo. En un estudio de lesiones en accidentes, las concentraciones plasmticas de
adrenalina estuvieron incrementadas solamente por un corto perodo de tiempo
(aproximadamente 48 horas) mientras que los niveles de la noradrenalina permanecieron
elevados por perodos de hasta 8-10 das. El tipo de anestesia tiene una influencia importante
en el nivel de incremento de secrecin de catecolaminas durante la ciruga [2].
De lo anteriormente expuesto se puede deducir que tanto el sistema hipotlamo-hipfisissuprarrenales como la va sistema nervioso simptico-suprarrenales estn implicados en la
respuesta humana al stress por medio de la liberacin de catecolaminas. Caractersticas
comunes de estos sistemas son que sus respuestas no son especficas y que son diferentes
tanto sus umbrales de activacin coma la evolucin de sus respuestas. Por otro lado, estos
sistemas son afectados por mediadores metablicos y por la administracin de ACTH. Algunos
autores han postulado que dicha hormona estimula simultneamente a ambos sistemas; sin
embargo, experimentalmente se ha visto que la administracin de dexametasona durante el
stress origina disminucin de los niveles de ACTH y cortisol, pero no produce cambios
significativos en las concentraciones de adrenalina y noradrenalina, lo cual no apoya la teora
antes mencionada [8].
Todava es poco lo que se conoce sobre los mecanismos precisos que regulan la secrecin de
catecolaminas por la mdula suprarrenal. En este sentido, cabe resaltar que la activacin de
SNS no ocurre conforme a la ley de todo o nada, ni equivale a la activacin de la mdula
suprarrenal. Por ejemplo, la secrecin medular de catecolaminas mediada por el SNS puede
ocurrir sin aumento de la actividad cardiaca o renal de origen simptico. A la inversa, las
hemorragias leves y no causantes de hipotensin activan el SNS pero no incrementan la
secrecin medular de catecolaminas. Esto ltimo ocurre slo cuando surge la hipotensin de
algn grado [1].
Los niveles plasmticos de catecolaminas estn determinados por la relacin entre el ndice de
liberacin y el ndice de aclaramiento. Estudios realizados sobre la cintica de la noradrenalina
despus de colecistectomas demostraron que la noradrenalina plasmtica aumenta
considerablemente durante el postoperatorio debido a un incremento de la liberacin de la
sustancia, al mismo tiempo que el ndice de aclaramiento no se modific de los valores
encontrados en el preoperatorio [2].
En forma general, las acciones de la adrenalina y noradrenalina como hormonas se pueden
clasificar de manera amplia en metablicas, hemodinmicas o moduladoras. Las acciones
metablicas de la adrenalina abarcan estimulacin de glucogenlisis, gluconeognesis (ambas
), liplisis y cetognesis (ambas 1) en el hgado; estimulacin de la liplisis (1) en el tejido
adiposo y de la glucogenlisis (1) e inhibicin de la captacin de glucosa estimulada por
insulina (2 y 1) en msculos estriados [1,2]. Gracias a estas acciones, la adrenalina ejerce
una funcin importante en la hiperglucemia inducida por stress, al aumentar la produccin
heptica de glucosa y disminuir su captacin en tejidos perifricos. La glucemia y las
concentraciones plasmticas de catecolaminas guardan una correlacin estrecha en
lesionados [1].
Las modulaciones hormonales que producen las catecolaminas incluyen aumento de la
liberacin de renina y hormona paratiroidea (mediado por receptores ), inhibicin de la
secrecin de insulina (mediada por receptores ) y estimulacin de la secrecin de glucagon,
(mediada por receptores ). Estas modulaciones dependen en gran parte de la densidad de
receptores adrenrgicos de las clulas secretoras en las que actan. Por ejemplo, las clulas
y de los islotes de Langerhans, que secretan glucagon e insulina, en ese orden, contienen
receptores -adrenrgicos, si bien las clulas poseen mayor proporcin de receptores adrenrgicos que las clulas . Esto hace que la estimulacin del pncreas por catecolaminas
y por el SNS origine aumento de la secrecin de glucagon y disminucin de la de insulina [1].
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Los efectos hemodinmicos de las catecolaminas incluyen constriccin venosa y arterial (1);
vasodilatacin arterial (2), y aumento de la contractilidad y conductibilidad miocrdicas (1).El
efecto hemodinmico especfico de las catecolaminas exgenas depende de la dosis. Por
ejemplo, las dosis bajas de adrenalina actan principalmente en los receptores 1 y 2,
mientras que las altas lo hacen ante todo en los receptores 1. Fisiolgicamente, la
noradrenalina es la catecolamina ms importante en las acciones 2 y 2, mientras los efectos
1 corresponden a la adrenalina. Los efectores hemodinmicos de la dopamina estn mediados
por los receptores dopaminrgicos y adrenrgicos. En concentraciones plasmticas bajas
(menores de 10gr/lt), la dopamina acta de manera principal en los receptores
dopaminrgicos, mientras que en concentraciones altas lo hace en los y, si son suficientes,
en los . El efecto de vasodilatacin renal de la dopamina en bajas concentraciones hace que
se emplee con frecuencia en dosis bajas despus de lesiones, para mejorar la diuresis [1].
Se ha observado que a pesar de los elevados valores de noradrenalina encontrados en el
postoperatorio no se producen incrementos en la presin arterial, lo cual al parecer refleja una
disminucin a la accin de esta hormona [2].
Renina-angiotensina
La actividad plasmtica de la renina se apega a un ritmo circadiano, en que alcanza su mximo
al mediar la maana y su mnimo avanzada la tarde y por la noche. En lesionados, se pierde
este ritmo y aumenta la actividad de la renina durante las 24 horas del das. La actividad
mxima de la renina se ha advertido en el perodo agnico de lesionados. Se puede suprimir
en el postoperatorio inmediato mediante cargas hidrosalinas [1].
La renina existe en forma inactiva, conocida como prorrenina, en las clulas mioepiteliales de
las arteriolas renales aferentes. El desdoblamiento proteoltico del cimgeno y la liberacin de
renina dependen de tres tipos de receptores renales (mcula densa, receptores neurgenos
yuxtaglomerulares y clulas yuxtaglomerulares) y la influencia de diversos iones y hormonas
(ACTH, ADH, prostaglandinas, glucagon, K, Mg y Ca). Los receptores de la mcula densa
detectan las concentraciones de cloruros en el lquido tubular a su paso por las nefronas
distales, de modo que la disminucin de tal concentracin en el lquido tubular aumenta la
liberacin de renina. Los receptores neurgenos del aparato yuxtaglomerular responden a la
estimulacin adrenrgica con aumento de la liberacin de renina, mientras que las clulas
yuxtaglomerulares, que fungen como receptores de estiramiento reaccionan a la disminucin
de la presin sangunea con aumento de la secrecin de renina [1].
En la circulacin, la renina convierte su sustrato, que se produce en el hgado, en angiotensina
I, que acta principalmente como precursor de la angiotensina II, en un proceso mediado por la
carboxipeptidasa, o convertasa de angiotensina, en la circulacin pulmonar. Adems, la
angiotensina I potencia la liberacin de catecolaminas por la mdula suprarrenal y redistribuye
el flujo sanguneo renal a la corteza, con disminucin del correspondiente a la mdula renal [1].
Las acciones de la angiotensina II se pueden clasificar de manera genrica segn sus efectos
en el estado hemodinmico, el equilibrio hidroelectroltico, la regulacin hormonal y el
metabolismo; es un vasoconstrictor potente con acciones hemodinmicas adicionales, como
aumento de la frecuencia y contractilidad cardiacas y de la permeabilidad vascular; adems,
afecta la homeostasis hidroelectroltica por estimulacin potente de la sntesis y secrecin de
aldosterona, aumento de la secrecin de ADH y participacin en la regulacin de la sed. Los
efectos modulares neuroendocrinos de la angiotensina I, adems de los sealados en la
secrecin de aldosterona y ADH, abarcan potenciar la liberacin medular suprarrenal de
adrenalina y aumento del factor de liberacin de corticotropina, as como la neurotransmisin
del SNS. Por ltimo, sus acciones metablicas incluyen estimulacin de la glucogenlisis y
gluconeognesis hepticas [1].
Las concentraciones plasmticas de angiotensina II aumentan de inmediato en lesionados. En
el curso de hemorragias lentas, sus valores se incrementan antes de la modificacin de la
presin sangunea o concentraciones de catecolaminas. La produccin de angiotensina II es
mayor durante la hemorragia en animales con desnervacin de los barorreceptores,
supuestamente por activacin de los receptores renales; se crea que su presencia durante el
choque es indispensable para la supervivencia, ya que los animales con nefrectoma soportan
la hipovolemia en mucho menor grado que los no sometidos a tal operacin. Estudios recientes
de los inhibidores del sistema renina-angiotensina hacen suponer que la inhibicin de ste
podra mejorar la sobrevida durante hemorragias graves. En parte, las ventajas derivadas de tal
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inhibicin podran guardar relacin con el flujo sanguneo renal y gasto cardiaco por cada de la
resistencia vascular [1].
Insulina
El glucagon y la insulina son secretados por el pncreas. Estas sustancias pasan por el
sistema porta a la sangre por lo cual el hgado se encuentra expuesto a grandes
concentraciones de ellas [2]. La sntesis y secrecin de insulina por las clulas del pncreas
depende de la concentracin de los sustratos circulantes (glucosa, aminocidos, cidos grasos
libres), actividad del SNA y efectos directos e indirectos de varias hormonas. Los aumentos
sricos de glucosa, aminocidos, cidos grasos libres y cuerpos cetnicos estimulan la
secrecin de insulina. En condiciones fisiolgicas normales, la glucemia es el estmulo ms
importante para tal secrecin. Sin embargo, con las lesiones y el stress, el efecto de la glucosa
se ve contrarrestado por mecanismos neurolgicos y humorales [1].
El efecto del SNA en las clulas blanco depende en gran parte de la densidad de receptores
adrenrgicos. Las clulas pancreticas tienen una densidad de receptores -adrenrgicos,
que inhiben la secrecin de insulina, mayor que la de receptores que la estimulan. Es por
esto que la estimulacin de la inervacin simptica del pncreas o el aumento de las
concentraciones circulantes de adrenalina o noradrenalina inhiben la secrecin de insulina. Los
moduladores hormonales de esta secrecin incluyen somatostatina, glucagon, hormona del
crecimiento y -endorfina, que actan por efecto directo sobre las clulas adems de cortisol,
estrgenos y progesterona, que lo hacen de manera indirecta al obstaculizar las acciones
perifricas de la insulina [1].
En diversos estudios en humanos lesionados, se ha advertido que la liberacin de insulina
corresponde a un ciclo bifsico. El primer perodo, que dura unas cuantas horas, se caracteriza
por supresin de secrecin de insulina, mediada por las concentraciones altas de
catecolaminas que resultan del stress. Esto va seguido de un perodo de secrecin normal o
alta insulina que es llamado "fase de resistencia insulnica" [1,2].
Se ha encontrado que los niveles de insulina disminuyen durante la ciruga debido a una
disminucin de la secrecin originada por un aumento de los niveles de catecolaminas y/o un
aumento de las prdidas urinarias. Esta supresin de la secrecin puede ser evitada con
bloqueadores -adrenrgicos. Se piensa que la baja concentracin de insulina con aumento de
las concentracin de hormonas contrarreguladoras estimula la gluconeognesis. En pacientes
spticos este mecanismo puede fallar originando hipoglucemia, lo cual se relaciona con poca
sobrevida. En el postoperatorio se presenta un aumento de la concentracin de insulina lo cual
puede ser debido a la estimulacin por las concentraciones plasmticas de glucosa y a la
estimulacin -adrenrgica por adrenalina. Sin embargo, a pesar de encontrarse por arriba de
los niveles basales, la concentracin no es la adecuada para la cantidad de glucosa circulante
[2].
La insulina es la hormona anablica principal en el hombre, ya que estimula el almacenamiento
de carbohidratos, protenas y lpidos especialmente en el hgado, msculos estriados y tejido
adiposo, y de manera secundaria en casi todos los dems tejidos. Entre las excepciones
notables a esto ltimo se incluyen los tejidos hemopoyticos, del SNC y tejidos lesionados. Las
acciones principales de la insulina en el metabolismo de los carbohidratos consisten en facilitar
la entrada de glucosa en las clulas, fomentar la glucognolisis y la gluclisis e inhibir la
gluconeognesis heptica. Su efecto primordial en el metabolismo de las protenas radica en
fomentar la sntesis de stas, lo que se logra por aumento del transporte de aminocidos al
hgado y otros tejidos perifricos, as como la inhibicin de la gluconeognesis y oxidacin de
aminocidos. Por ltimo, sus acciones en el metabolismo de lpidos se centran en la
estimulacin de la sntesis de stos e inhibicin de su degradacin [1,2].
Glucagn
La sntesis y secrecin de glucagon por las clulas del pncreas est regulada por
concentraciones de sustratos circulantes (glucosa, aminocidos y cidos grasos libres),
actividad del SNA y SNC y por accin de hormonas circulantes y locales. En condiciones
normales, los estmulos principales son la glucemia, la concentracin de aminocidos en
plasma y ejercicio [1,2]. Las hormonas involucradas en la liberacin del glucagon son
17
endorfinas, adrenalina, GH y glucocorticoides; mientras que los factores que suprimen su

liberacin incluyen la ingestin o infusin de glucosa, la somatostatina y la insulina [2].
La potencia de la glucosa y los aminocidos para modificar la secrecin de glucagon e insulina
depende de la va de administracin, de manera que los aumentos de tal secrecin con la
ingestin de una comida rica en protenas son mayores que con la administracin intravenosa
de concentraciones similares de aminocidos. En igual forma, la ingestin de glucosa
incrementa la insulina y disminuye el glucagon en mayor grado que la administracin
intravenosa de una carga similar de glucosa. Este fenmeno podra estar mediado por la
llegada de concentracin mayor de sustratos al pncreas cuando stos se ingieren, gracias a la
potenciacin por las hormonas gastrointestinales, de la secrecin pancretica inducida por los
sustratos mismos, o por los efectos de impulsos aferentes al pncreas, que se activan con la
ingestin misma [1].
La activacin de los receptores estimula la secrecin de glucagon, mientras la de receptores
o terminaciones eferentes del SNP la inhiben, Sin embargo, las clulas tienen mayor
densidad de receptores -adrenrgicos que de receptores . En consecuencia, el aumento de
las concentraciones plasmticas adrenalina y noradrenalina o la estimulacin del pncreas por
el SNS aumentan la secrecin de glucagon en vez de disminuirla [1].
Se presenta un aumento de la concentracin srica de glucagon inmediatamente despus de
lesiones trmicas, pero en estudios en pacientes con lesiones no trmicas e hipovolemia no se
encuentran tales aumentos hasta despus de 12 horas de ocurrida la lesin. Se ha demostrado
adems la concentracin de esta hormona disminuye durante las operaciones, regresando a
los valores iniciales despus de 12 horas, aumentado por arriba de stos al cabo de un da y
volviendo a regresar a ellos hacia los tres das. No obstante la aparente diferencia entre las
concentraciones de glucagon con lesiones trmicas y no trmicas, por lo general aumentan
hasta cierto punto en el perodo postraumtico inmediato, con todos los tipos de lesiones [1].
Se considera que el ndice glucagon/insulina es el mejor determinante del grado de
gluconeognesis, ya que estas dos hormonas tienen efectos contrarios sobre este proceso.
Durante el ayuno y el stress este ndice se incrementa (aumento del glucagon y disminucin de
la insulina) con lo cual se favorece la gluconeognesis [2].
Las acciones fisiolgicas del glucagon se limitan principalmente al hgado y abarcan la
estimulacin de la glucognesis y gluconeognesis. La accin del glucagon se prolonga en
presencia de cortisol. No obstante, los efectos de glucagon son de corta vida y disminuyen
despus de 30-60 minutos, incluso si su concentracin plasmtica contina alta [1].
Adems de sus efectos en el metabolismo de los carbohidratos, el glucagon estimula la liplisis
en hgado y tejido adiposo, as como durante la cetognesis heptica. En consecuencia, es
muy importante durante el ayuno y en lesionados, por movilizacin de cidos grasos y aumento
de la cetognesis [1].
Cuando se administra somatostatina a pacientes quemados se present una disminucin del
ndice de produccin de glucosa, as como del ndice de aclaramiento de la misma. Si adems
de la somatostatina se administra insulina a estos pacientes el ndice de aclaramiento de la
glucosa retorna a los niveles basales, normalizando as la cintica de la glucosa. Con esto se
comprueba que el glucagon es el principal mediador de la gluconeognesis. El papel
secundario de las catecolaminas en el metabolismo de la glucosa en pacientes quemados se
demostr debido a que la administracin de propanolol no disminuye los ndices de produccin
de glucosa. Aparentemente el glucagon y las catecolaminas trabajan en forma sinrgica debido
a que cuando se administra uno de ellos en sujetos normales solo se presenta una elevacin
transitoria de la gluconeognesis, mientras que cuando se administran juntos se presenta un
aumento prolongado de la misma [2].
Somatostatina
La somatostatina, hormona presente en las clulas D pancreticas, hipotlamo, sistema
lmbico, tallo enceflico, mdula espinal, glndulas salivales, clulas parafoliculares del tiroides,
riones y aparato digestivo. Aunque su nombre se deriva de que inhibe la secrecin de la
hormona del crecimiento, hoy se reconoce que tiene igual efecto en la de TSH, renina,
calcitonina, gastrina, secretina, colecistocinina, insulina y glucagon [1].
Esta hormona juega un papel importante en el metabolismo de los carbohidratos en el perodo
postraumtico, ya que interviene en la regulacin de la actividad hormonal del organismo [1,2].
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Eicosanoides
Las concentraciones plasmticas de eicosanoides aumentan durante el choque hemorrgico,
sptico y endotxico, as como despus de lesiones trmicas y no trmicas. Tambin se ha
mencionado la presencia de estas sustancias en concentraciones elevadas en transtornos
como el sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA) e insuficiencia
renal [1].
Del cido araquidnico se derivan los cuatro grupos principales de eicosanoides:
prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxano y leucotrienos [1].
El cortisol inhibe la fosfolipasa A y, por lo tanto, la sntesis de todos los eicosanoides. Por otro
lado, el cido acetilsaliclico y la indocina bloquean a la ciclooxigenasa y, con esto, la sntesis
de prostaglandinas, pero pueden aumentar la sntesis de leucotrienos [1].
Los eicosanoides tienen especificidad hstica. Por ejemplo, el endotelio vascular convierte al
cido araquidnico principalmente en prostaciclina (PG2), mientras las plaquetas lo transforman
sobre todo en tromboxano (TxA2). Los eicosanoides tienen vida media muy breve y duracin de
accin de 30-300 segundos una vez liberados. Se metaboliza a fragmentos inactivos
especialmente en el sitio de liberacin y de manera secundaria en los pulmones. No se
almacenan en las clulas, por lo que la liberacin de estas agentes requiere su sntesis [1].
Aunque son numerosos los estmulos para la sntesis y liberacin de prostaglandinas, muchos
todava no se identifican, los ms conocidos abarcan la hipoxia, isquemia, lesiones, pirgenos,
endotoxinas, colgena, trombinas, estimulacin nerviosa y hormonal (serotonina, acetilcolina,
histamina, noradrenalina, ADH, angiotensina II y bradicinina). Estos estmulos son
relativamente inespecficos, ya que originan la liberacin de varias prostaglandinas cuya
estructura dependen del tejido estimulado, no del estmulo mismo [1].
Los eicosanoides tienen efectos amplios en la circulacin general y pulmonar, en la
neurotransmisin y efectos locales de las hormonas. Por cada accin de un eicosanoide hay
otro que produce una accin antagonista. Por ejemplo, el tromboxano A2 es vasoconstrictor
potente que liberan las plaquetas y estimula la agregacin de stas, mientras que la
prostaciclina es vasodilatador potente que libera el endotelio vascular e inhibe tal agregacin.
En virtud de sus acciones antagonistas, el aumento de la liberacin de TxA2 o la disminucin de
la produccin de PgI2 estimulan la agregacin plaquetaria y la vasoconstriccin [1].
La PGE2 y la PGF2 aumentan la resistencia vascular y la permeabilidad de los capilares
pulmonares, pero disminuyen la resistencia vascular general. Estos compuestos tambin se
han citado en la aparicin de la sepsis general, dado que la caracterstica hemodinmica
principal de sta es el aumento de la resistencia vascular pulmonar y disminucin simultnea
de la general [1].
Las prostaglandinas son compuestos importantes en la respuesta inflamatoria, lo que se ha
comprobado de manera repetida por la resolucin de transtornos inflamatorios con la
administracin de agentes antiprostaglandinas. La respuesta inflamatoria se caracteriza por
aumentos de la permeabilidad vascular, migracin leucocitaria y vasodilatacin, que originan
las manifestaciones clsicas de dolor, rubor, hinchazn y calor. Los compuestos de la familia
PgE pueden inducir todos estos cambios locales, as como los generales, incluidos fiebre y
cefalea. Aunque las prostaglandinas de las familias D y G participan en esta respuesta, es
probable que las sustancias de la familia F no lo hagan porque son venoconstrictoras y mucho
ms dbiles que las prostaglandinas E. Se piensa que el grupo de PgF tiene funciones en la
inhibicin de la respuesta inflamatoria [1].
Los leucotrienos, que tambin son mediadores importantes de la respuesta inflamatoria, se
producen en diversos tipos celulares (parnquima pulmonar, macrfagos, clulas cebadas,
leucocitos, msculo liso y tejidos conjuntivos) y podra tener importancia en la aparicin de
lesiones celulares e hsticas durante el choque e isquemia. Este grupo abarca la sustancia de
liberacin lenta de la anafilaxia. Los leucotrienos aumentan las fugas de los capilares con una
potencia que equivale 1000 veces la de la histamina, adems de producir adhesin de
leucocitos, broncoconstriccin y vasoconstriccin. Sus concentraciones en plasma solo
aumentan en forma moderada durante el choque; pero sus intensas actividades biolgicas
hacen pensar que tienen funciones importantes en la fisiopatologa del choque [1].
Calicreinas-Cininas
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En humanos existen dos cininas: la bradicinina y la calidina presentes ante todo en la

circulacin y en los tejidos, respectivamente [1].
El aumento de las concentraciones plasmticas de calicreina y bradicinina, as como la
disminucin de los valores correspondientes de precalicreina, se han advertido durante los
choques hemorrgicos, endotxico y sptico, as como lesiones hsticas. Adems, parece que
estos cambios se correlacionan con los ndices de sobrevida y gravedad de las lesiones [1].
Las cininas son vasodilatadores potentes que aumentan la permeabilidad capilar, provocan
edema y dolor, y aumentan la resistencia bronquial y la depuracin de glucosa. As, parecen
ser mediadores importantes de la respuesta inflamatoria. Se han mencionado en la regulacin
hidroelectroltica por los riones, al causar vasodilatacin renal, cada del flujo sanguneo en los
riones y aumento de la formacin de renina, as como incremento en la retencin hidrosalina,
cuando se administra a dosis farmacolgicas [1].
Serotonina
La serotonina (5-hidroxitriptamina), que liberan las clulas cromafines intestinales y plaquetas,
es un neurotransmisor formado a partir del triptfano y acta principalmente en el msculo liso
y terminaciones nerviosas. Tiene efectos vasoconstrictor y broncoconstrictor potentes, aumenta
la agregacin plaquetaria y tiene efectos inotrpico y cronotrpico en el miocardio. Su accin
en el msculo liso es considerablemente mayor en las venas que en los esfnteres
precapilares. Como resultado de esto, es principalmente venoconstrictora, ms que constrictora
arterial. Se libera con las lesiones hsticas y es mediadores importante de la respuesta
inflamatoria [1].
Histamina
Se la ha relacionado a esta sustancia con la fisiopatologa de lesiones y choque, habindose
demostrado aumento de sus concentraciones con los choques sptico y hemorrgico,
endotoxemia y lesiones trmicas y no trmicas. Los valores ms altos de histamina al parecer
surgen con la sepsis y endotoxemia [1].
La histamina se sintetiza a partir de histidina y se almacena principalmente en las clulas
cebadas de los tejidos de la economa y los basfilos sanguneos; tambin en la mucosa
gstrica, neuronas, plaquetas y epidermis. Su liberacin de estos tejidos se relaciona con
cadas de la concentracin intracelular de AMPc y aumento del calcio intracelular [1].
La accin de la histamina esta mediada por receptores celulares de superficie que se dividen
en tipos H1 y H2. Los receptores H1 median el aumento de la captacin celular de L-histidina,
adems de ejercer acciones como broncoconstriccin, mayor contractilidad del miocardio y
contraccin intestinal; mientras los H2 inhiben la liberacin de histamina y median cambios de la
secrecin gstrica, frecuencia cardiaca y funcin inmunitaria. Al parecer, ambos tipos de
receptores tienen acciones mediadoras en la dilatacin de vasos de pequeo calibre y el
aumento de la permeabilidad muscular. La histamina exgena posee diversos efectos
caractersticos del choque sptico, como hipotensin, acumulacin perifrica de sangre, mayor
permeabilidad de capilares, disminucin del retorno venoso e insuficiencia miocrdica [1].
Somatomedina y factores de crecimiento insulinoides

Las somatomedinas son una familia de polipptidos que estimulan la sntesis cartilaginosa de
proteoglicano y la de DNA, promueven la replicacin en diversos tipos de clulas, adems de
tener actividad insulinoide que incluye aumento de la captacin de glucosa y la sntesis de
protenas en msculos estriados; mayor captacin de glucosa, oxidacin de sta y lipognesis
en el tejido adiposo, y aumento de la sntesis protenica y glucognesis hepticas. El plasma
humano tambin contiene actividad insulinoide considerable que no reside en la insulina
misma, sino en la llamada actividad insulinoide no suprimible (NSILA, por sus siglas en ingls).
Esta se divide en dos polipptidos qumica y biolgicamente relacionados, NSILA I y NSILA II,
que tienen efectos notables en el crecimiento celular adems de su accin insulinoide. Hoy se
conocen como factores de crecimiento insulinoide I y II (IGF-I e IGF-II) y, al parecer, la
somatomedina C, somatomedina A e IGF-I son la misma molcula [1].
20
La concentracin plasmtica de IGF-I disminuye con las lesiones. Esto podra resultar del
ayuno que suele acompaar a los traumatismos, dado que tal concentracin tambin se reduce
durante el ayuno voluntario. Sin embargo, los valores de IGF aumentan en las etapas tardas
de la endotoxicosis. Esto podra explicar el incremento paradjico de la utilizacin de glucosa
en tejidos perifricos y la depresin de la gluconeognesis heptica, que se han advertido en
fases tardas de la endotoxicosis de manera relacionada con la insulinemia [1].
Algunos estudios han demostrado que el factor de crecimiento insulinoide I (IGF-I) est
regulado por el estado nutricional del sujeto. La disponibilidad de energa y de protenas son
requeridas para el mantenimiento de los niveles de IGF-I [9].
Las cuantificaciones de IGF-I constituyen un indicativo sensible para el monitoreo de la
respuesta al soporte nutricional durante las enfermedades agudas. La IGF-I tambin puede
servir como indicador del estado nutricional. Se ha sugerido que los nutrientes influyen en la
sntesis y accin de la IGF-I y en su unin a sus protenas receptoras a diferentes niveles [9].
La desnutricin proteica no solo disminuye la produccin de IGF-I, sino que tambin aumenta
su aclaramiento plasmtico y su degradacin. Finalmente hay evidencia de que existe
resistencia selectiva de algunos rganos para los efectos de crecimiento promovidos por la
IGF-I en ratas con restriccin de protenas [9].
Citocinas
Las citocinas son molculas secretadas primariamente por las clulas del sistema inmunitario y
que actan como mensajeros entre las clulas; adems, se cree que tambin promueven
actividades encaminadas a la eliminacin de la infeccin y reparacin de los tejidos [10,11]. Es
posible que algunas de las citocinas contribuyan a algunos de los cambios fisiopatolgicos
vistos despus de quemaduras y lesiones [4].
El stress resulta en alteraciones significativas de la liberacin de varias citocinas las que
pueden contribuir a la reaccin de la fase aguda y a la respuesta hipermetablica que
acompaa a la lesin, a la hemorragia y a la infeccin [1,2,10,11]. Las principales citocinas
relacionadas con la respuesta al trauma incluyen TNF-, IL-1, IL-2 y IL-6 [10,11]. Adems,
tambin se encuentran elevacin de los niveles sricos de factor de agregacin plaquetaria y
de la actividad del complemento despus del trauma agudo y la hemorragia [11].
La interleucina-1 (antes conocida como pirgeno endgeno) es una sustancia liberada
principalmente por monocitos y macrfagos y por clulas del sistema reticuloendotelial [1,2]. La
activacin de estos tipos celulares se suele derivar de fagocitosis de desechos celulares e
hsticos, contacto con complejos inmunitarios o interaccin con sustancias qumicas, como las
endotoxinas. De tal suerte, casi todas las infecciones, reacciones inmunitarias e inflamaciones
estimulan la sntesis y liberacin de IL-1 por las clulas fagocitarias. Una vez liberada, circula
hasta los diversos tejidos y tiene efectos intensos en el metabolismo del sistema
reticuloendotelial, hgado, cerebro y msculos estriados [1].
La fiebre que acompaa a la fase aguda de la respuesta a las lesiones o infecciones, segn se
cree, depende del reajuste del centro termorregulador hipotalmico en forma mediada por IL-1
[1,2,3,4].
La IL-1 hace que el endotelio vascular se torne adhesivo para los monocitos, promueve la
produccin de fibroblastos y esta involucrada en la lisis muscular. La IL-1 tambin activa al
factor estimulante de las colonias de granulocitos (G-CSF), al factor estimulante de colonias de
macrfagos (GN-CSF) y al factor 2 estimulante de las clulas B (BSF-2, tambin llamado IL-6)
en las clulas endoteliales, clulas T helper, clulas de la mdula sea y fibroblastos. Estos
factores a su vez activan a las clulas madres en la mdula sea, con la leucocitosis
subsecuente. Se ha observado que en los pacientes que fallecieron por sepsis se present
disminucin de la IL-1, mientras que los pacientes que sobrevivieron a la misma los niveles de
esta substancia fueron normales. Esto puede explicarse por el hecho de que las
concentraciones elevadas de catecolaminas puede suprimir la produccin de IL-1 por los
monocitos [2].
En el hgado, la IL-1 estimula a los hepatocitos para la sntesis y liberacin de las protenas
reactantes de la fase aguda, por ejemplo: macroglobulinas, protenas del complemento,
inmunoglobulinas, fibringeno, haptoglobina y protena C reactiva. Adems la IL-1 promueve la
acumulacin de hierro y zinc y la liberacin de cobre [1,2]. Es por esto que disminuyen las
concentraciones plasmticas de hierro y zinc, mientras aumenta la de cobre. Este ltimo se
libera ante todo con ceruloplasmina, protena de importancia en la extraccin de radicales de
oxgeno de los tejidos lesionados, as como de la donacin de grupos de cobre a las enzimas
21
dependientes de este elemento. Un ejemplo de esto ltimo es la lisiloxidasa, enzima decisiva

en la curacin de heridas porque forma puentes entre las molculas de colgena. Se cree que
la disminucin srica de hierro es importante en la inhibicin de la reproduccin bacteriana y en
la gnesis de anemia en pacientes con infecciones crnicas [1].
El aumento citado de la sntesis de protenas por el hgado requiere energa y aminocidos en
grandes cantidades. El aporte de estos insumos depende en parte del desdoblamiento de
protenas y liberacin de aminocidos de msculos estriados, procesos mediados por la IL-1
que preceden al aumento de la sntesis heptica de protenas [1,2]. El hgado emplea los
aminocidos liberados como fuente de energa y en la sntesis de protenas, dado que oxida
una proporcin aceptable de ellos. La emaciacin muscular y el balance nitrogenado negativo
que acompaan a las lesiones podra ser resultado directo de la accin de IL-1. Adems, el
incremento de la sntesis heptica de protenas que produce esta sustancia no es global. La de
albmina disminuye durante la fase aguda, adems de que hay datos de que se reduce la
sntesis heptica de protenas en forma global [1].
La IL-1 estimula tambin estimula la movilizacin de leucocitos e induce proliferacin de clulas
T relacionada con la IL-2 [2]. Adems, est involucrada en una cascada de eventos
reguladores, estimulando o suprimiendo la produccin de otras citocinas como la IL-6 [4].
La sepsis y la falla orgnica mltiple son las complicaciones mayores de los traumatismos,
originando un 78-80% de las muertes postraumticas de origen no neurolgico [12,13]. En
ambos estados intervienen numerosos mediadores inflamatorios, entre los que el factor de
necrosis tumoral juega un papel primordial [12].
La caquectina o factor de necrosis tumoral (TNF) es secretada por los macrfagos en
respuesta a la exposicin a endotoxinas y Candida albicans. La administracin de TNF a
animales origina muchas de las manifestaciones del choque sptico: hipotensin, acidosis
metablica, fiebre, hemoconcentracin, hiperglucemia, hipercaliemia, lesiones hemorrgicas
del tubo digestivo y necrosis tubular aguda [1,2,12]. Adems, el TNF induce la secrecin de IL1, siendo esta ltima sustancia la que podra mediar muchos de los cambios descritos [2]. El
nombre de factor de necrosis tumoral se debe al hecho de que esta linfocina provoca necrosis
hemorrgica tumoral [1,4]. Adems, de que podra ser la causa principal de la emaciacin que
acompaa a enfermedades crnicas y cnceres [1].
La administracin de endotoxinas a sujetos normales produce aumento del TNF, que alcanza
su pico mximo a los 90-180 minutos. Asociado con este pico mximo se han encontrado
aumento de la concentracin plasmtica de ACTH y adrenalina, temperatura corporal y
frecuencia cardiaca. El tratamiento previo con ibuprofeno no produce alteraciones en el
incremento de TNF, pero si suprime el aumento de la temperatura corporal y de la ACTH.
Tambin se ha visto que el TNF puede disminuir en forma dramtica la sntesis y la actividad
de enzimas lipognicas en pacientes spticos y lesionados. La linfocina llamada TNF- es un
producto derivado de las clulas T activadas y tiene actividad biolgica similar al TNF [2].
El factor de necrosis tambin estimula el crecimiento de los fibroblastos, modula la
granulopoyesis y afecta la resorcin sea, la hemostasis y el metabolismo de los lpidos.
Adems, el TNF puede inducir a la IL-6 y a la IL-1. Su funcin ms importante se piensa que
puede ser el mediador primario de la respuesta del husped a la infeccin [4].
Algunas observaciones que sugieren un papel potencial del TNF- en la respuesta aguda al
trauma incluyen: Primero, estudios recientes han demostrado el paso de bacterias a travs del
intestino despus del choque hemorrgico. Este paso de bacterias y endotoxinas, los estmulos
primarios para la produccin de TNF-, pueden activar a los macrfagos para producir esta
citocina. Segundo, los niveles sricos del factor activador de plaquetas, un potente mediador
inflamatorio de tipo fosfolpido y un inductor del TNF-, se eleva durante el choque
hemorrgico, por lo que se ha encontrado que el bloqueo de este activador es benfico en los
modelos animales. Tercero, el TNF- tambin se encuentra implicado en la patognesis de la
lesin por isquemia-reperfusin, un factor que contribuye al desarrollo de la lesin tisular
posterior a la hipotensin postraumtica. Finalmente, la interlecucina-2, sustancia derivada de
linfocitos que estimula la produccin de TNF-, tambin se ha implicado en como mediador de
la lesin postraumtica microvascular en los pulmones [12].
En diferentes estudios se ha reportado que el TNF- no se incrementa durante el choque
hemorrgico y que el estmulo ms potente para la liberacin de esta citocina lo constituyen las
endotoxinas con un pico mximo a los 90-120 minutos. Sin embargo, debe mencionarse que se
ha sugerido que la unin del TNF- con sus receptores puede interferir con la deteccin de las
concentraciones sricas de TNF- por ELISA. Adems de que se ha reportado incremento en
los receptores de TNF- solubles en plasma, por lo que se puede especular que el aumento en
22
estos receptores puede ser el motivo por el cual no se detecten elevaciones en las
concentraciones de TNF-. Por otro lado, el receptor de TNF- soluble puede estabilizar al
TNF- durante la sepsis por atenuacin de la actividad propia de la citocina [12].
Desde que se demostr que rganos como el rin, bazo y pulmones tienen una gran cantidad
de macrfagos fijos se ha postulado que la lesin de estos rganos puede resultar en
incremento en la liberacin de TNF- en la circulacin. Adems se ha implicado al TNF- en la
patognesis de las lesiones por isquemia-reperfusin, que pueden presentarse despus de la
reanimacin en los pacientes con hipotensin postraumtica, en pacientes con lesiones
severas e hipotensin y en aquellos que son sometidos a una intervencin quirrgica
subsecuente [12].
Otra monocina, el factor estimulante de los hepatocitos (tambin llamado BSF-2 o IL-6)
produce sntesis de fibringeno en los hepatocitos. Tambin se produce por las clulas
endoteliales en respuesta a la IL-1, el factor de necrosis tumoral (TNF) y la estimulacin por
liposacridos bacterianos [2]. La IL-6 se identific originalmente como un factor de
diferenciacin de las clulas B que induca la produccin de anticuerpos. Sus efectos biolgicos
incluyen la activacin de las clulas T, induccin de la sntesis heptica de las protenas de la
fase aguda, estimulacin de la hematopoyesis e inhibicin del crecimiento de clulas tumorales
[4].
La IL-2 es otra citocina que puede jugar un papel importante en la respuestas metablica al
stress [2]. Esta monocina, tambin llamada factor de crecimiento de las clulas T, es una
glucoprotena de 133 aminocidos producida por los linfocitos T activados (predominantemente
por el subgrupo de clulas T helper CD4+ tambin llamado clulas Th-1). Se supone que el
principal regulador de la sntesis de IL-2 es la IL-1 [2,14].
La IL-2 funciona como segundo mensajero estimulando la sntesis de DNA en los linfocitos y,
posteriormente, su proliferacin clonal [14]. De ah que la IL-2 origina proliferacin de las
clulas T citotxicas y helper antignicamente especficas requeridas para la inmunidad
mediada por clulas. Sin embargo, la produccin de IL-2 disminuye en pacientes lesionados en
una relacin inversa entre la severidad de la lesin y el grado de produccin de IL-2. Esta
disminucin parece ser debida a una produccin excesiva de PGE2 por monocitos inhibidores.
A la PGE2 se atribuyen disminucin de la produccin de linfocinas, inhibicin de la citlisis
mediada por linfocitos e inhibicin de la mitosis linfoctica. Una restauracin parcial de la
sntesis de IL-2 se puede lograr bloqueando el ciclo de la ciclooxigenasa con indometacina. En
pacientes quemados no solo hay disminucin de la sntesis, sino que tambin hay alteracin en
los receptores especficos de la IL-2. La disminucin en la sntesis de IL-2 puede persistir hasta
por 60 das y se correlaciona con la severidad de la quemadura. Adems, pacientes quemados
y spticos tienen menor cantidad de IL-2 que los no spticos. Estas alteraciones en la IL-2
parecen ser uno de los mecanismos posteriores a la lesin por los cuales se presenta una
depresin de la inmunidad mediada por clulas. La IL-2 se ha usado como terapia contra el
cncer. Las complicaciones de esta inmunoterapia (cuando se usa en grandes dosis) incluyen
una respuesta similar a la que se presenta despus de la sepsis y lesiones: aumento de peso
debido a retencin de lquido, edema pulmonar no cardiognico, hiperpirexia, nefrotoxicidad y
hepatotoxicidad. An no se esclarece si este efecto es farmacolgico o fisiolgico, es decir, si
se debe a estimulacin de otros mediadores o al efecto de la IL-2 por s misma. En los
pacientes a los que se administra IL-2 se les han detectado aumentos en los niveles de GH,
ACTH, cortisol y -interferon en sangre [2].
Los mecanismos involucrados en la depresin de la sntesis de IL-2 en el perodo
postraumtico indican una alteracin mayor entre la interaccin de los monocitos y las clulas
T, lo cual se asocia a una disminucin temprana de las clulas T CD4+ y un aumento en la
actividad supresoras de los monocitos activos [14].
Otro mediador importante en la respuesta metablica al trauma es el -interferon (IFN), una
glucoprotena liberada por los linfocitos T estimulados. Esta citocina estimula a los macrfagos
para que liberen IL-1, TNF, G-CSF, M-CSF y BSF-2, incrementa los receptores de IL-2 en los
monocitos y disminuye la liberacin de PGE2 y del activador de plasmingeno tipo uroquinasa.
La IFN reduce la actividad supresora inmunolgica al inhibir la liberacin de PGE2 e inhibiendo
la replicacin viral. Se han observado niveles elevados de esta citocina en pacientes con
enfermedad plvica inflamatoria [2].
El factor activador de las plaquetas, un fosfolpido producido por los macrfagos activados,
tambin puede activarse en respuesta a endotoxinas [2].
Se han implicado otras substancias en la respuesta metablica al stress. La bradicinina es una
substancia vasoactiva que estimula la produccin de prostaglandinas intracelulares y su
23
liberacin. Cuando se administra bradicinina a dos bajas (2.0-4.0 gr/kg /hr ) a pacientes que
han sido sometidos a ciruga abdominal se presenta una disminucin en la produccin de
glucosa y en la conservacin de la glucosa arterial. Se ha propuesto que la bradicinina origina
aumento en las prostaglandinas hepticas ocasionando una disminucin en la formacin de
AMPc inducida por el glucagon, inhibiendo as la gluconeognesis heptica. Estudios
realizados recientemente han reportado que la administracin de bradicinina adems puede
incrementar la retencin de nitrgeno [2].
-1
-1
RELACION ENTRE LOS SISTEMAS

NEUROENDOCRINO E INMUNOLOGICO
La supervivencia despus de una lesin depende de una respuesta fisiolgica al stress agudo.
Esta respuesta al stress comprende un componente neuroendocrino (hormonal) y un
componente inflamatorio. La respuesta hormonal al stress agudo incluye una elevacin de
catecolaminas, cortisol, glucagon, hormona adrenocorticotrpica (ACTH) y hormona del
crecimiento (GH). Despus del traumatismo, la respuesta inflamatoria es mediada por citocinas,
el complemento, eicosanoides y otros mediadores como el factor activador de plaquetas. La
activacin persistente de estos mediadores puede conducir a un estado hipermetablico o a la
falla orgnica mltiple. Simultneamente se presenta una inmunosupresin funcional posterior
a los traumatismos, la cual incrementa la susceptibilidad del paciente a infecciones [15].
Por mucho tiempo se ha conocido que ha dosis farmacolgicas los glucocorticoides originan
una supresin de la inmunidad celular. Estas sustancias originan una alteracin en la cantidad
de leucocitos circulantes, inhiben la -IFN, IL-1 y IL-2, bloquean la fosfolipasa A, responsable
de la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos, y bloquean la accin de ciertas proteasas
involucradas en la inflamacin [2].
En muchos estudios se ha demostrado que la IL-1 estimula la secrecin de ACTH y del factor
liberador de corticotropina. Adems, la IL-1 y la IL-2 mejoran la transcripcin del RNAm en
proopiomelanocortina. Existe controversia acerca de que si la IL-1 estimula directamente la
secrecin de la ACTH por las clulas hipofisiarias o la secrecin de factor liberador de
corticotropina por las clulas hipotalmicas. Esto posiblemente dependa del tipo de IL-1, o .
Tambin se ha observado que la IL-1 y la -IFN estimulan la secrecin de factores parecidos a
la ACTH (por ejemplo, endorfinas) de los leucocitos perifricos. Existe evidencia que indica que
indica que la IL-1 tiene capacidad para estimular la secrecin de insulina y glucagon. De todo lo
anterior se deduce que la IL-1 es un mediador importante para activar la respuesta metablica
al stress. El factor activador de plaquetas, y otros productos de monocitos activados,
incrementan la gluconeognesis. El sistema endocrino tambin puede jugar un papel
importante en la regulacin de la produccin de monocinas [2].
-IFN incrementa los niveles sricos de cortisol cuando se administra en pacientes con cncer
2
por 20 minutos (60 mU/m ). Esta hipercortisolemia persiste por al menos 24 horas y puede
explicar la alteracin en la respuesta inmune observada despus de la administracin de -IFN.
Todava no se aclara si la -IFN tiene una accin corticotrpica directa o induce una actividad
similar a la de la ACTH [2].
Otra substancia inducida por el stress que puede modificar la funcin inmune es la -endorfina.
Se han observado asociaciones entre las concentraciones de -endorfinas y la disminucin de
la funcin inmune despus de los traumatismos. In vitro, la -endorfina mejora la actividad de
los linfocitos T killer, un efecto que puede ser revertido con naloxona. Otra substancia opioide
con efectos inmunolgicos es la morfina que tiene grandes efectos en la funcin de neutrfilos;
puede disminuir la quimiotaxis y aumentar la actividad bactericida contra Staphilococcus aureus
[2].
Los receptores -adrenrgicos regulan la funcin de los linfocitos killer humanos, y estudios in
vitro con hormonas de situaciones de stress (cortisol, adrenalina, noradrenalina y glucagon)
han demostrado la capacidad de estas substancias para modular la actividad de linfocitos y
neutrfilos. Recientemente, la GH ha mostrado preparar los monocitos fagocticos (macrfagos)
para aumentar la produccin de radicales libres de oxgeno, restaura la respuesta proliferativa
de las clulas T y la sntesis de IL-2, aumenta la actividad de las clulas T killer e incrementa la
sntesis de anticuerpos. Como se puede ver, existen muchas interacciones entre los sistema
endocrino y metablicos [2].
24
CAMBIOS INMUNOLOGICOS POSTERIORES A

LA LESION
Posterior a las cirugas, se ha encontrado que los pacientes presentan anormalidades
importantes en la inmunidad celular y humoral [2,16]. Esto se manifiesta principalmente por una
anergia en la respuesta a pruebas intradrmicas y se ha relacionado con un incremento en el
riesgo de sepsis y mortalidad en pacientes quirrgicos. Sin embargo, en pruebas in vitro de las
funciones de linfocitos y macrfagos se ha encontrado que estas son normales en estos
pacientes, por lo que se deduce que es el ambiente fisiolgico es responsable del estado
anrgico. Las clulas T supresoras se encuentran elevadas. Una causa mayor de esta
supresin inmune parece ser la falla en la produccin de IL-2. La inmunidad humoral tambin
parece encontrarse disminuida en los pacientes quirrgicos. Se ha observado una disminucin
una falla en la produccin de anticuerpos especficos (por ejemplo, a la toxina tetnica) pero no
hay fallas en a sntesis total de IgG. Los pacientes con depresin de la inmunidad celular tiene
mayor depresin en la inmunidad humoral y una elevada produccin de PGE2. La elevacin en
la PGE2 suprime la IL-1, IL-2 y la -INF, una situacin que puede presentarse por al menos en
los 7-10 das posteriores a la lesin. La indometacina, un inhibidor de la produccin de PGE2,
ocasiona una restauracin de la respuesta de los monocitos sanguneos a la estimulacin
antignica. De esto se deduce que las linfocinas estn involucradas en mltiples (metablicos,
inmunolgicos y hematopoyticos) aspectos de la respuesta al stress [2].
Entre las alteraciones en el sistema inmune tambin se han encontrado disminucin en la
capacidad de proliferacin linfocitaria in vitro, disminucin de la produccin de IL-2, alteraciones
en el receptor de IL-2 y disminucin de produccin linfocitaria de interfern gamma. Estos
fenmenos pueden ser un reflejo de un incremento de la actividad de los linfocitos T
supresores, lo cual puede tambin explicar una reduccin en la produccin de anticuerpos por
las clulas B. Si bien el aumento en la actividad de las clulas T supresora puede ser un
fenmeno secundario mediado por un aumento en las prostaglandina E2 liberada por los
macrfagos [13,14]. La inhibicin de la biosntesis de IL-2 ocurre inmediatamente despus de
la lesin y representa un defecto de larga evolucin [14]. Aproximadamente al dcimo da
posterior a la lesin y a las quemaduras se presenta la mayor supresin en la produccin de IL2 y, por lo tanto, hay una mayor susceptibilidad a infecciones [17].
Se han descrito depresin en la funcin de los linfocitos y cambios en la subpoblacin de
linfocitos (ndice linfocitos T-helper/linfocitos T-citotxicos) en animales y humanos despus de
traumatismo o choque hemorrgico [16]. La exposicin de las clulas T a diversos antgenos y
citocinas origina su conversin en los fenotipos Th-1 o Th-2. Las clulas Th-1 producen IL-2 e
interferon gamma (IFN-tau) e inician la actividad celular. Las clulas Th-2 secretan IL-4 e IL-10
y estimulan la produccin de ciertos anticuerpos. La conversin al fenotipo Th-1 es facilitada
por la presencia de IL-2, mientras que la conversin al fenotipo Th-2 es promovida por la IL-4.
Algunos autores han sugerido que las lesiones serias,. no originan supresin generalizada de
las clulas T, sino que pueden estimular la conversin de las clulas T al fenotipo Th-2, al
mismo tiempo que se oponen a la transformacin al fenotipo Th-1 [17].
Sin embargo, estos cambios en las subpoblaciones de linfocitos no han sido bien
caracterizados en los distintos compartimentos sanguneos del organismo (por ejemplo, sangre
perifrica, ganglios linfticos, bazo, etc.) [16].
Se sabe que existen diferencias regionales en el flujo sanguneo durante el choque
hemorrgico, diferencias persisten a pesar de los intentos en la reanimacin, con la
hipoperfusin ms grave a nivel del intestino. Se ha postulado que esta hipoperfusin regional
es la causa del paso de las bacterias a travs de la luz intestinal lo que a su vez puede ser el
origen de la sepsis y la falla orgnica mltiple despus del traumatismo. Sin embargo, estudios
realizados han encontrado que en el compartimento mesentrico no se presenta disfuncin en
los linfocitos despus del choque, lo cual no parecer apoyar la hiptesis mencionada [16].
El cortisol inhibe la respuesta inmunitaria e inflamatoria, lo cual se traduce en decremento de
las funciones de linfocitos, monocitos y leucocitos polimorfonucleares. En particular, su
administracin incrementa las concentraciones circulantes de linfocitos y neutrfilos y
disminuye las de monocitos y eosinfilos. Adems de que tambin disminuyen grado
extraordinario el nmero de polimorfonucleares, monocitos, macrfagos y linfocitos que se
acumulan en sitios de inflamacin. Esto es, al menos en parte, resultado de alteraciones de la
movilizacin y diapdesis de leucocitos. Por otro lado, el cortisol disminuye la captacin de
glucosa y liberacin de aminocidos por los linfocitos, inhibe la fosfolipasa A (necesaria para la
25
sntesis de prostaglandinas y leucotrienos) y estabiliza las membranas lisosmicas, acciones

que pueden modificar la funcin de las clulas inflamatorias por disminucin de su metabolismo
y liberacin de prostaglandinas y enzimas proteolticas. Por las causas sealadas, los sujetos
que reciben esteroides tienen disminucin de la cicatrizacin y, a menudo, infecciones graves
con pocas manifestaciones sistmicas [1].
El nmero total de linfocitos disminuye despus del traumatismo aproximadamente al tercer
da, recuperndose posteriormente aproximadamente al da 30. Tanto las clulas T "helper" y
como las supresoras tienen el mismo patrn, con las mayores cuentas en aquellos pacientes
que tuvieron una mejora rpida y las menores en aquellos que murieron. Este cambio, que
puede observarse despus de las cirugas electivas, puede ser atribuido al efecto de la
liberacin de hormonas endgenas que sigue al trauma que origina una redistribucin de los
linfocitos ms que a una disminucin real en el nmero de estas clulas. Se ha encontrado que
los corticosteroides y la noradrenalina pueden originar marginacin de los linfocitos circulantes
hacia el hgado y el bazo. Es interesante el hecho de que la esplenectoma tiene un impacto
especial en pacientes que tuvieron una buena mejora, en quienes las clulas T "helper" no
mostraron una disminucin temprana en su poblacin. As, despus del traumatismo el bazo ya
no representa un sitio de secuestro y otros sitios pueden compensar su falta liberando clulas
helper adicionales a la circulacin [13].
El traumatismo interfiere en la activacin de las clulas T (proceso mediado principalmente por
las interleucinas 1 y 2), con la inmunidad mediada por clulas subsecuente, por lo cual la
anergia es una complicacin frecuente en los pacientes traumatizados. Dicha anergia se
relaciona con un alta incidencia de infecciones oportunistas, un pronstico pobre y la muerte
[18].
Despus de los traumatismos los monocitos ejercen su accin inhibitoria sobre la activacin de
las clulas T y la sntesis de IL-2 por medio de la secrecin de altos niveles de prostaglandina
E2. Este mecanismo de accin se piensa que es mediado se piensa que es mediado por el
aumento intracelular de segundos mensajeros predominantemente AMPc; estos niveles de
AMPc aumentan hasta niveles supraptimos y actan como un potente supresor de la
proliferacin de las clulas T [14].
La administracin de inhibidores de la ciclooxigenasa, como indometacina o ibuprofeno, in vitro
estimulan la sntesis de IL-2 y la gnesis de los linfocitos. Estudios recientes se han enfocado
en el flujo de calcio y de la cinasa de protena C como vas importantes de la activacin de los
linfocitos, los cuales pueden ser bloqueados por agentes inmunosupresores como la
ciclosporina A y pptidos virales inmunosupresores. Se ha sugerido que este mecanismo
puede estar involucrado en las quemaduras y en el trauma mecnico. Experimentalmente se
ha comprobado que la adicin de calcio ionizado puede revertir parcialmente la disminucin de
la secrecin de IL-2., sin embargo la restauracin de las clulas T no pudo ser completa [14].
CAMBIOS HEMATOLOGICOS POSTERIORES A

LA LESION
El conocimiento de la fisiopatologa del choque hemorrgico ha sido uno de los ms grandes
avances en el conocimiento de los ltimos aos. La respuesta de los sistemas hormonales y
los mediadores inflamatorios en los pacientes con choque hemorrgico parece representar un
estado completamente diferente del existente en las otras formas de choque [18].
La respuesta neuroendocrina clsica a la hemorragia trata de mantener la perfusin para el
corazn y el cerebro, a veces a expensas de sacrificar otros rganos y sistemas. Esta
vasoconstriccin selectiva se presenta por accin de mecanismos mediados por va central
[18].
La activacin de la respuesta inflamatoria a la hemorragia y a la lesin tisular es un
componente importante de la fisiopatologa del choque hemorrgico. Los activadores de esta
respuesta inflamatoria sistmica incluyen las lesiones por isquemia-reperfusin y la activacin
de neutrfilos. La disminucin del flujo sanguneo por los capilares con isquemia prolongada
con ausencia de restitucin del flujo y reperfusin puede iniciar la activacin de los neutrfilos
en los pacientes con choque hemorrgico [41].
La redistribucin del flujo cardiaco y persistencia de la isquemia del tracto digestivo an
despus de la reanimacin adecuada tambin puede contribuir al desarrollo del choque
hemorrgico irreversible [18].
26
El tratamiento del choque hemorrgico incluye la reanimacin rpida y efectiva para limitar la
accin de los sistemas mediadores y evitar daos en la microcirculacin que resultan del
choque hemorrgico. La reposicin de la volemia y el control de la hemorragia deben realizarse
en forma simultnea. El objetivo de la reposicin de volumen debe ser el mantener las
funciones celulares y de los diferentes rganos y sistemas [18].
Adems de la utilizacin de soluciones cristaloides y sangre para alcanzar y mantener las
funciones y la perfusin de las clulas y rganos se debe estar vigilando en forma estrecha el
flujo de orina, corregir la elevacin del cido lctico, procurar un aporte adecuado de oxgeno y
una utilizacin adecuada de ste [18].
Secrecin de endotelina
La superficie interna de los vasos sanguneos se encuentra sometida al stress resultante del
flujo de sangre. En algunas situaciones dicho flujo puede producir turbulencia, tal es el caso de
las bifurcaciones de las arterias largas. Se sabe que este stress endotelial puede influir en una
gran variedad de procesos biolgicos en las clulas endoteliales [19].
Las clulas del endotelio vascular juegan un papel importante en la regulacin del tono
vascular modulando la respuesta fisiolgica a varios agentes. El endotelio sirve como un
regulador de la contraccin del msculo liso vascular [20].
La endotelina es un potente vasodilatador de accin prolongada. Se ha demostrado que la
endotelina esta compuesta de tres isopptidos: endotelina-1, endotelina-2 y endotelina-3, cada
uno de los cuales tiene una secuencia nica de aminocidos. La endotelina-1 es secretada por
las clulas endoteliales, la endotelina-3 se deriva del cerebro en los puercos y la endotelina-2
no se ha encontrado en ningn tejido. Algunos autores han reportado que la administracin de
endotelina da como resultado una vasoconstriccin sistmica, coronaria y renal pronunciada, la
cual se acompaa de activacin del sistema de renina-angiotensina-aldosterona. Se ha
sugerido que la endotelina, adems de regular la contraccin del msculo liso vascular,
tambin es capaz de controlar la contraccin del msculo cardiaco, teniendo entonces este
pptido un papel importante en la aparicin de condiciones como la falla cardiaca, la
hipertensin y el vasoespasmo. En la clnica se ha encontrado un aumento de las
concentraciones plasmticas de endotelina-1 en los casos de angina de pecho, vasoespasmo,
infarto agudo al miocardio y en la hipertensin [20].
Se presentan incrementos en la concentracin de endotelina-1 posteriores al choque
hemorrgico. Existen algunas posibles causas de este incremento. La primera es que las
hormonas liberadas durante el choque hemorrgico constituyen el mayor determinante para la
elevacin de los niveles de endotelina-1. Es bien conocido que la hipotensin, la hipovolemia,
la hipoperfusin y la isquemia tisular contribuyen a la liberacin de adrenalina y noradrenalina,
a las cuales se ha atribuido el incremento de la endotelina-1. Tambin se han encontrado
incrementos de endotelina-1 durante el choque sptico inducido por la administracin
intravenosa de endotoxinas y se ha atribuido este hecho a la lesin de las clulas endoteliales
[20].
La segunda causa posible de la elevacin plasmtica de la endotelina-1 es la activacin de la
cascada de coagulacin durante el choque hemorrgico [20]. Durante el choque hemorrgico
se presenta una hipercoagulabilidad temprana, seguida de hipocoagulabilidad. Las sustancias
involucradas en estos mecanismos incluyen trombina y el complejo trombina-antitrombina III
[21,20]. Muchos autores han reportado que la trombina es un potente estimulador de la sntesis
de endotelina y que el complejo trombina-antitrombina III tambin se encuentra en correlacin
con la hipersecrecin de endotelina por parte de las clulas endoteliales durante la fase aguda
del infarto al miocardio [20].
La endotelina tiene una vida media muy corta y su aclaramiento se realiza principalmente en
los lechos vasculares renales y pulmonares. El flujo pulmonar disminuye marcadamente
durante el choque y el flujo a travs del rin se autorregula durante la hipotensin severa. Es
por eso que el aclaramiento de la endotelina plasmtica a travs de los pulmones y los riones
se encuentra disminuido durante el choque, lo cual parece ser una tercera causa de la
elevacin de endotelina-1 en plasma [20].
Se ha encontrado que la elevacin de endotelina es proporcional al grado de reduccin de la
presin arterial y al grado de sangrado [20].
La endotelina, adems de tener un efecto vasoconstrictor, tiene tambin un papel inotrpico y
cronotrpico sobre las clulas miocrdicas, puede estimular la liberacin de noradrenalina y
adrenalina de las clulas adrenales, puede aumentar la respuesta presora iniciada por la
27
noradrenalina y puede modular la biosntesis de catecolaminas y aldosterona. Todas estas

caractersticas elevan la presin de perfusin, incrementando la perfusin tisular. As, la
endotelina juegan un papel importante en la regulacin de la circulacin corporal,
particularmente durante el choque hemorrgico [20].
Se ha sugerido que la endotelina desempea un papel trascendental en el desarrollo de
condiciones como la falla cardiaca congestiva, la hipertensin y el vasoespasmo [20].
Secrecin de xido ntrico

Por otro lado, diversos estudios han revelado que la acetilcolina puede originar vasodilatacin a
travs de la liberacin de un factor relajante derivado del endotelio identificado como el xido
ntrico [15,20].
El xido ntrico es un vasodilatador producido en condiciones fisiolgicas normales por el
endotelio vascular de todos los vasos sanguneos. El estmulo primario para la produccin de
xido ntrico, a travs de la formacin de la sintetasa de xido ntrico, es con frecuencia el
stress generado por la fuerza friccional secundaria al flujo de sangre a travs de los vasos
sanguneos [22]. A travs de un mecanismo establecido se producen de manera regular
pequeas concentraciones de xido ntrico por las clulas endoteliales, neutrfilos y neuronas
lo cual parece desempear un importante papel en el control local del flujo sanguneo y de la
presin arterial [7].
Durante el ejercicio hay un incremento en la fuerza de bombeo del corazn y una redistribucin
del flujo sanguneo que incrementa dicho flujo a travs de los msculos esquelticos y en la
circulacin coronaria. Estos ajusten proveen aumento del aporte de oxgeno para la produccin
aerbica de energa y mantener la respuesta del organismo al ejercicio [22].
El xido ntrico tiene al menos tres funciones importantes reconocidas hasta la fecha:
a. Es producido por los macrfagos para ayudar en la lisis bacteriana.
b. Se produce en las clulas endoteliales como un efecto lmbico de vasodilatacin
muscarnica.
c. Se produce en las neuronas como un neurotransmisor excitatorio [15].
El xido ntrico tambin ayuda en la modulacin de la respiracin celular, en la proliferacin
celular y en la proteccin contra radicales libres de oxgeno. Todo la produccin endgena de
xido ntrico proviene del metabolismo de la L-arginina por accin de la sintetasa de xido
ntrico, dando como productos terminales xido ntrico y L-citrulina [15].
Se ha postulado que el estmulo sptico induce la produccin de sintetasa de xido ntrico en
los tejidos vasculares y perivasculares, provocando una vasodilatacin profunda que se
acompaa de compromiso hemodinmico. En el traumatismo y la hemorragia con la
disminucin del volumen circulante, la induccin de la sintetasa de xido ntrico puede tener
una profunda y desastrosa consecuencia. Bajo estas condiciones se observa vasoconstriccin
y no vasodilatacin. La supresin de este potente vasodilatador parece ser una respuesta
adaptativa durante y despus del trauma y la hemorragia [15].
El mecanismo de inhibicin de la produccin de xido ntrico en los pacientes traumatizados es
desconocido. Es posible que la isquemia sea la responsable; ya que el oxgeno molecular es
necesario para la produccin del xido ntrico. Es por esto que este fenmeno no debera
persistir despus de la reanimacin, sin embargo en estudios experimentales se ha
demostrado que esto no ocurre. Estos resultados sustentan la hiptesis que el xido ntrico es
el responsable del mantenimiento del flujo sanguneo a los rganos durante el choque por
incremento de la vasodilatacin y por inhibicin de la agregacin plaquetaria [15].
La sintetasa de xido ntrico es estimulada por productos bacterianos como endotoxinas, BCG,
Corinebacterium parvum, o por estimulacin por citocinas, como el interfern, la interleucina-1 y
el factor de necrosis tumoral [15].
Estudios recientes indican que en los modelos de choque hemorrgico se presenta una
elevacin de la actividad de la sintetasa de xido ntrico en los tejidos durante los estadios
finales del choque, cuando el animal no responde en gran medida a los vasopresores. Cuando
el xido ntrico se produce en cantidades fisiolgicas, parece que no juega un papel importante
en la regulacin del tono vascular, pero cuando se produce en exceso, como en los casos de
sepsis o en la falla orgnica mltiple, puede causar hipotensin. Inhibidores del xido ntrico
han sido usados en animales y humanos para contrarrestar esta hipotensin. La importancia
28
del uso de estos inhibidores, sin embargo, se centra en la hiptesis de que el xido ntrico es
ms importante para regular el flujo local que el tono vascular sistmico debido a su efecto
vasodilatador local y su efecto inhibitorio sobre las plaquetas [15].
En vivo, el metabolismo de xido ntrico da como resultado la formacin de nitratos y nitritos;
alteraciones en las concentraciones plasmticas de estos productos terminales se han
encontrado en las pacientes en estado crtico. Las observaciones iniciales incluyen elevados
niveles de nitritos en pacientes spticos, en quienes esta en relacin directa con la elevacin
en el plasma de las endotoxinas y en relacin inversa con la resistencia vascular sistmica. En
los pacientes traumatizados se observ una concentracin plasmtica de nitrato por debajo de
los niveles normales. Adems, cuando los pacientes traumatizados entran en estado sptico
aparentemente siguen siendo incapaces de aumentar la produccin de xido ntrico. La
disponibilidad de sustrato no parece ser la causa de esta disminucin de la produccin. A pesar
de que los niveles de L-arginina se encuentran disminuidos tanto en los pacientes
traumatizados como en los pacientes spticos no hay correlacin con la disminucin en los
niveles plasmticos de nitrato. Adems, los niveles de L-citrulina estn disminuidos en ambos
tipos de pacientes. Sin embargo, se ha comprobado que los niveles de nitratos en los pacientes
traumatizados con infeccin aumentan cuando se les compara con los de pacientes
traumatizados sin infeccin [15].
Produccin de antitrombina
Un aumento en la capacidad de la coagulacin de la sangre es la respuesta fisiolgica normal
al trauma, la sepsis, las quemaduras, la ciruga y el choque [20,21]. Tericamente es el
mecanismo intrnseco del organismo para disminuir el riesgo de sangrado. En realidad,
estudios recientes han demostrado que los pacientes traumatizados tienen con gran frecuencia
ms eventos tromboemblicos en comparacin con otros grupos de pacientes a pesar de la
aplicacin de medidas apropiadas como la administracin subcutnea de heparina y la
aplicacin de aparatos de presin secuencial [21].
La inhibicin de la trombina es la clave principal para prevenir y tratar los eventos
tromboemblicos. La antitrombina III es una glupoprotena -2 que se encuentra normalmente
en el plasma y cuya funcin es inhibir la trombina. La inactivacin de la trombina por la
antitrombina ocurre por la formacin de un enlace covalente que da como resultado un
complejo inactivo en forma irreversible [21].
La neutralizacin de la trombina por antitrombina III se realiza en forma lenta en ausencia de
heparina, sin embargo este proceso se acelera en forma importante cuento la heparina se une
a la molcula de antitrombina III. En estudios recientes se ha demostrado la presencia de bajas
concentraciones de antitrombina III en los pacientes traumatizados. El grado de esta
disminucin puede ser un indicador importante de la severidad de la lesin [21].
La deficiencia de antitrombina III puede ocurrir en muchas condiciones incluyendo enfermedad
del hgado, coagulacin intravascular diseminada, sepsis y ciruga. Se ha asociado a la
deficiencia hereditaria de antitrombina III con una gran tendencia a la tromboembolia venosa
[21].
Estudios realizados indican que existe un 25% de incidencia de deficiencia de antitrombina III
en pacientes traumatizados. La incidencia fue ms frecuente en pacientes quirrgicos en
quienes los ms bajos niveles se encontraron entre el segundo y tercer da del postoperatorio y
que gradualmente se normalizaban al quinto da. Sin embargo, tambin se ha comprobado que
los niveles de antitrombina III se modifican significativamente en los pacientes que cursan con
infeccin postoperatoria y que dichos niveles se normalizan en los pacientes que se recuperan
de la infeccin, mientras que permanecen disminuidos en aquellos en quienes persiste la
enfermedad [21].
El nivel de disminucin de la antitrombina III puede estar condicionado por la intensidad de la
lesin. Se han realizado estudios que asocian el porcentaje de disminucin de la antitrombina
III con el riesgo de muerte posterior a traumatismos [21].
Se cree que la disminucin de la antitrombina III despus del traumatismo o de la ciruga es
resultado de la migracin de antitrombina III al sitio de la lesin y su consumo a ese nivel. Si la
lesin es tan severa que cause consumo acelerado, las fuentes endgenas de antitrombina III
sern depletadas hasta que el hgado tenga el tiempo suficiente para sintetizar antitrombina III
adicional [21].
Actualmente se encuentra en estudio el uso de la antitrombina III en la profilaxis de trombosis
venosa en el postoperatorio. Los estudios preliminares reportados indican resultados no
29
concluyentes; sin embargo, se menciona que con este tratamiento se pueden prevenir la
presencia de complicaciones. Tambin se han reportado casos de uso de la antitrombina III en
el tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada relacionada con traumatismos [21].
Diversos estudios han reportado el uso de concentrado de antitrombina III en la profilaxis de
trombosis venosa que puede presentarse en el postoperatorio, posterior a traumatismos
mltiples y en la coagulacin vascular diseminada [21].
CAMBIOS METABOLICOS INDUCIDOS POR LAS

LESIONES
El perodo postraumtico inmediato se caracteriza por inanicin, inmovilizacin, restauracin de
la homeostasis y reparacin. Los fenmenos metablicos en lesionados resultan de estmulos
en el rea lesionada y del ayuno y, supuestamente, se encaminan a la restauracin de la
homeostasis y la reparacin [1]. A diferencia de individuos con inanicin simple, los sujetos
lesionados presentan mayor cantidad de hormonas catablicas que estimulan la prdida
acelerada de tejido; esta respuesta se caracteriza por una mayor oxidacin de grasas y de
protelisis, con lo cual aumenta la prdida de nitrgeno en la orina [3].
La catabolia generalizada, hiperglucemia, gluconeognesis persistente, protelisis, balance
nitrogenado negativo, produccin de calor y disminucin ponderal son caractersticas de toda
lesin significativa. El grado de estas alteraciones guarda relacin directa con la gravedad del
traumatismo, y las de mayor duracin y magnitud se observan en la sepsis y quemaduras.
Gran parte de la energa requerida durante el perodo postraumtico se deriva de la oxidacin
de lpidos; la catabolia neta de 300-500 gr/da de la masa celular de tejidos magros se precisa
como fuente de aminocidos para la gluconeognesis. La persistencia de la lesin, en
particular con la sepsis, inhibe los mecanismos adaptativos usuales activados durante el ayuno
para reducir las cantidades de glucosa necesarias por da, en virtud de mecanismos
desconocidos. En consecuencia, el estado de catabolia intensa persiste y origina protelisis,
desnutricin y tarde o temprano, insuficiencia de rganos mltiples y muerte si no se eliminan
los estmulos causales [1].
Respuesta metablica al ayuno

Metabolismo de los sustratos y la energa
Un humano de 70 kg de peso, en reposo consume 1800 kcal/da; requiere 189 gr de glucosa
para el metabolismo del tejido nervioso y otros tejidos o estructuras glucolticas (eritrocitos,
leucocitos y mdula renal), adems de energa para las actividades cotidianas, aminocidos
para la sntesis de protenas y cidos grasos para la sntesis de lpidos. Durante el ayuno, el
organismo se ve obligado a obtener estos sustratos de las reservas corporales [1].
La glucosa y energa se derivan de los 75 gr de glucgeno que se almacenan en el hgado. Sin
embargo, esto no basta para satisfacer las necesidades de energa o glucosa de humanos en
ayuno. La glucosa libre circulante no se puede obtener de los 150 gr de glucgeno de los
msculos estriados, dado que carecen de la glucosa-6-fosfatasa, enzima necesaria para la
extraccin de glucosa libre de las clulas. De tal suerte, el estmulo principal para los
fenmenos metablicos que ocurren con el ayuno e inanicin es la cada de la glucemia, que
ocurre cuando las necesidades de glucosa en los tejidos que dependen de este sustrato no se
satisface con la glucogenlisis. La reduccin de la glucemia, que ocurre antes de 15 horas de
ayuno, origina menor secrecin de insulina y mayor de glucagon, cortisol, hormona del
crecimiento y catecolaminas, cambios que estimulan la intensificacin de la gluconeognesis y
glucogenlisis hepticas. Las modificaciones de la secrecin de insulina y glucagon al parecer
son la respuesta principal, dado que es usual que no haya aumentos significativos de las
hormonas contrarreguladoras, en especial de catecolaminas, hasta que la hipoglucemia es
grave. Adems, el aumento de la secrecin de catecolaminas, hormona del crecimiento y
cortisol es innecesaria, ya que la reduccin de la secrecin de insulina no anula las
concentraciones basales de las hormonas contrarreguladoras. Por lo tanto, la glucosa
necesaria para los tejidos que dependen de sta proviene durante el ayuno de la glucogenlisis
y gluconeognesis, lo que requiere precursores gluconeognicos en el hgado [1].
30
Los precursores gluconeognicos principales para la sntesis heptica de glucosa y, en menor

grado, la renal, son el lactato, glicerol y aminocidos como la alanina y glutamina. Las fuentes
primordiales de lactato son dos. La primera es el metabolismo de la glucosa por los eritrocitos y
leucocitos, que no oxidan esta sustancia, sino que la convierten en lactato por gluclisis
anaerobia y liberan este metabolito en la circulacin. En el hgado se convierte este lactato en
glucosa,, la cual queda de nuevo disponible para su uso en los tejidos perifricos, proceso que
corresponde al Ciclo de Coris. El lactato proveniente de estas fuentes no aporta nuevos tomos
de carbono para la sntesis de glucosa, dado que se derivan de molculas preexistentes de
esta sustancia. Si aumenta el consumo de glucosa por los leucocitos, este sustrato debe
provenir de otra fuente de carbono. Tal demanda se satisface en parte por la liberacin de
lactato a partir de los msculos estriados, su fuente principal en el cuerpo. Estos no aportan
glucosa libre, como se seal, pero s pueden liberar lactato por desdoblamiento de sus
reservar de glucgeno [1].
La gluconeognesis a partir de lactato tampoco basta para conservar la homeostasis de
glucosa. De tal suerte, casi 75 gr de protenas se degradan diariamente en el curso del ayuno y
la inanicin para satisfacer las necesidades de aminocidos que emplea el hgado en la
gluconeognesis. La protelisis resulta principalmente de la disminucin de la insulina y
aumento del cortisol, adems de que se acompaa de incremento rpido en la excrecin de
nitrgeno por la orina, de los 5-7 gr/da normales a 8-ll gr/da durante los primeros 2-4 das de
ayuno. Las protenas desdobladas durante el ayuno se derivan en especial de msculos
estriados; pero son proporcionalmente mucho mayores que las prdidas de protenas de otros
rganos como hgado, pncreas, aparato digestivo y riones. Al parecer, esta prdida
protenica es hasta cierto punto selectiva en el hgado, dado que no abarca las enzimas
necesarias para la gluconeognesis y la liplisis, pero s las requeridas para la sntesis de urea
y protenas sricas. En el pncreas, se pierde la funcin exgena por cada de la produccin de
hormonas y enzimas gastrointestinales, mientras que la funcin del tubo digestivo se ve
afectada por la reduccin de la sntesis de enzimas digestivas y de la regeneracin del epitelio.
Por estas razones, los pacientes en ayuno con frecuencia tienen una intolerancia paradjica a
los alimentos, que se manifiesta por diarrea y malabsorcin cuando se administran raciones
alimentarias por las vas bucal o rectal [1].
El empleo de aminocidos para la gluconeognesis origina el problema de la formacin de
amoniaco durante la desaminacin de aquellos, proceso necesario para que la estructura de
carbono pueda emplearse en la gluconeognesis. La sntesis de urea en el hgado es el
mecanismo principal en circunstancias normales, proceso que requiere energa considerable y
de diversas enzimas, las cuales disminuyen durante el ayuno prolongado. Por consiguiente, la
excrecin renal del ion amoniaco se convierte en la va principal de eliminacin de nitrgeno
amino durante el ayuno. Adems, los riones tienen una funcin creciente en la
gluconeognesis, ya que la glutamina y glutamato fungen como aminocidos principales del
transporte de grupos amino a los riones para la formacin del amoniaco y la gluconeognesis
renales. Los riones podran ser la fuente de hasta 45% de la produccin de glucosa durante la
fase tarda de la inanicin [1].
La protelisis rpida no puede ser de 75 gr/da durante mucho tiempo. La cantidad total de
protenas en un humano de 70 kg es de 6,000 gr y su desdoblamiento continuo provoca
prdidas funcionales que originan la muerte mucho antes de que se degraden todas las
protenas. Por fortuna, la protelisis se desacelera hacia el quinto da de ayuno y finalmente se
estabiliza en 20 gr/da. Esto se refleja en cadas de la excrecin urinaria de nitrgeno aun
mnimo de 2-4 gr/da [1].
La reduccin del desdoblamiento de protenas es posible en gran parte gracias a la
cetoadaptacin del cerebro. Aunque ste puede metabolizar los cuerpos cetnicos, el
transporte limitado de tales sustancias en condiciones normales a travs de la barrera
hematoenceflica limita su utilizacin. En presencia de euglucemia se emplea la glucosa de
manera preferencial, mientras que durante el ayuno, los sistemas de transporte de la barrera
hematoenceflica aumentan el transporte cuerpos cetnicos y el metabolismo cerebral se
adapta para utilizarlos. Por consiguiente, se reduce en forma significativa la cantidad de
glucosa que necesita el cerebro, y por lo tanto, la de protenas que se degradan para la
gluconeognesis [1].
La sntesis de glucosa es un proceso anablico que requiere energa. Esta tambin se precisa
en diversas funciones enzimticas y musculares, como la transmisin de impulsos nerviosos y
la contraccin del miocardio. Las necesidades diarias de energa en un humano de 70 kg en
ayuno y reposo se satisfacen con la movilizacin de 150 gr de triglicridos de tejido adiposo en
31
la forma de cidos grasos libres. Este se ve estimulado por la reduccin de la insulinemia y el

aumento absoluto o relativo de las concentraciones de glucagon y otras hormonas
contrarreguladoras [1].
Asimismo, estas alteraciones endocrinas estimulan la cetognesis. Diversos tejidos glucolticos,
como los de corazn, riones, msculos e hgado, emplean como fuente de energa los cidos
grasos libres y cuerpos cetnicos que produce el hgado. Por consiguiente, la fuente de energa
principal durante el ayuno son las grasas, que equivalen a 90% de las caloras empleadas en
tal situacin [1].
El empleo de lpidos durante el ayuno disminuye la cantidad total de glucosa requerida,
adems de que proporciona sta a partir de los 16 gr de glicerol que se liberan con el
desdoblamiento de 160 gr de triglicridos. Por ejemplo, los msculos estriados y cardiaco
emplean los cidos grasos en una cantidad proporcional a la concentracin srica de estos. Tal
uso disminuye la cantidad de glucosa necesaria, lo cual es conocido como Efecto de Randle.
De igual manera, el consumo de cuerpos cetnicos inhibe la captacin de glucosa en muchos
tejidos al hacer lo mismo con la deshidrogenasa de piruvato. El cambio a los lpidos como
fuente principal de energa reduce la cantidad de glucosa utilizada y, por lo tanto, la de
gluconeognesis y degradacin de protenas requeridas [1].
Tales cambios del metabolismo se acompaan de cadas del gasto de energa en reposo hasta
de 31%. La reduccin del gasto de energa en reposo depende de factores mltiples y se
deriva en parte de reducciones de la masa celular de tejidos magros, esfuerzos voluntarios,
temperatura corporal, trabajo cardiaco, actividad del SNS y metabolismo muscular [1].
La cada del gasto de energa en reposo, el uso de las protenas para la gluconeognesis y de
los lpidos como fuente de energa, y la cetoadaptacin del cerebro, permiten que los humanos
sobrevivan durante largos perodos de ayuno. sin embargo, todo esto no ocurre sin deterioro ni
prdida de importantes funciones corporales y, si el ayuno persiste hasta un punto en que se
ha perdido 30-40% del peso corporal, sobreviene la muerte [1].
Metabolismo de agua y electrolitos

Los cambios metablicos inducidos por inanicin no se limitan a sustratos. Tambin ocurren
otros de importancia en el metabolismo de lquidos y electrolitos. En el principio. ocurren
prdidas de sodio, potasio y agua que facilitan la disminucin ponderal acelerada y
relativamente cuantiosa que se observa en personas que ayunan durante varios das. Esto
explica tambin que tal reduccin durante la fase inicial del ayuno sea mayor que en la tarda.
La prdida de sodio en este perodo ocurre de manera obligada, ya que se observa durante el
ayuno y la inanicin de pacientes que tomaron con antelacin dietas con poco sodio, adems
de que la administracin de sal y agua en personas que ayunan no detiene las prdidas del
mismo. Al parecer, stas se relacionan con la cada repentina de la disponibilidad de
carbohidratos, dado que la administracin de pequeos volmenes de glucosa disminuye la
cantidad de sodio perdido. En el principio, es del orden de 150-250 mEq/da, pero poco a poco
disminuye hasta 1-15 mEq/da. Los cambios del metabolismo del sodio y agua tambin podran
ser resultado de cambios del potencial de la membrana plasmtica de manera consecuente a
la inanicin. Dicho sea de paso, la reduccin del potencial de membrana con la inanicin no se
corrige con la nutricin parenteral total, pero si con la administracin de glutamina o
catecolaminas. La reduccin de agua y el sodio corporales totales se acompaan de reduccin
de la volemia. Las personas con inanicin tienden a tolerar la hipovolemia menos que los
sujetos bien alimentados [1].
Metabolismo en humanos lesionados

Todo tipo de lesiones se acompaa de inmovilizacin, ayuno y reparacin. Los primeros dos
fenmenos se relacionan con cada de las necesidades de energa, mientras el tercero se
acompaa de mayores necesidades de energa. En general, esta ltimas aumentan en
pacientes con traumatismos, sepsis y quemaduras, como se refleja en la disminucin ponderal
y aumento del ndice metablico basal, caractersticas de tales circunstancias [1].
Luego de una lesin grave adems se presenta un intenso desgaste tisular con prdida de
peso. Esto se debe en parte a la falta de ingesta de nutrientes y en parte a la intensa catabolia
que ocurre en el perodo que sigue inmediatamente a la lesin. La intensidad y la duracin del
perodo catablico depende de la gravedad de la lesin y de si esta se complica de infeccin u
32
otra alteracin grave. La prdida de protenas est relacionada con el contenido corporal de
nitrgeno y es mucho mayor en los hombre jvenes que en los ancianos, las mujeres y los
nios [1,3]. Por ejemplo, un levantador de pesas musculoso perder ms protena despus de
situaciones de alarma que una persona que no hace ejercicio y de talla similar [3].
Las alteraciones del metabolismo de sustratos con las lesiones se pueden dividir en tres fases.
Estas tres fases corresponden a las de catabolia, flujo y anabolia que describen Cuthbertson y
Moore. La primera, que tiene lugar durante las horas iniciales, se caracteriza por hiperglucemia
y restauracin de la volemia y el riego sanguneo hstico. La segunda, que es subsecuente a la
restauracin de tal riego, ocurre durante das o semanas segn la gravedad de la lesin,
estado previo de salud e intervenciones mdicas. Se caracteriza por catabolia generalizada,
balance nitrogenado negativo, hiperglucemia y produccin de calor. La tercera fase surge
despus de corregir los dficit volumtricos y controlar las infecciones, eliminar el dolor y
restaurar la oxigenacin adecuada. Esta fase se acompaa de reacumulacin lenta ms
progresiva de protenas, seguida de la de grasas. Es usual que tenga duracin mucho mayor
que la catablica, dado que la sntesis de protenas no es mayor que 3-5 gr/da [1].
Metabolismo de la energa durante las lesiones

En la mayora de los casos los pacientes sometidos a stress presentan un incremento en el
ndice metablico. El incremento de las necesidades de energa vara en proporcin directa a la
gravedad de la lesin. Experimentalmente se ha determinado que las personas por lo dems
sanas sometidas a operaciones de eleccin sin complicaciones no tienen aumento mayor del
10-15% en su gasto de energa en reposo, con su pico mximo aproximadamente al tercer da
de postoperatorio; mientras que el gasto de energa se incrementa 10-25% en pacientes con
lesiones seas mltiples. La fiebre aumenta de manera significativa estas necesidades, en un
3.9% por cada grado Celsius. Las infecciones graves, como peritonitis o abscesos
intrabodiminales, originan incrementos del 20-75%. Esto es ms de lo que podra esperarse
con base en el solo aumento de la temperatura, y al parecer se relaciona con el proceso
inflamatorio, dado que persiste mientras est presente la inflamacin. Pacientes con sepsis
pueden tener un incremento del gasto de energa del 20-40% y los que presentan quemaduras
presentan incrementos mayores del 120% [1,3].
Al parecer el aumento del gasto de energa con las lesiones se deriva en gran parte de la
mayor actividad del SNS y del aumento de las concentracin plasmtica de catecolaminas. Se
ha demostrado que en pacientes con quemaduras graves el ndice metablico puede disminuir
mediante la administracin de bloqueadores -adrenrgicos y -adrenrgicos, o nicamente
los segundos. Por otro lado, se ha demostrado que las catecolaminas, cuando se administran a
sujetos normales, incrementan el ndice metablico [1,2]. Este incremento es siempre mayor
cuando se administran el cortisol, el glucagon y las catecolaminas en forma conjunta. Adems,
la IL-1 y el TNF han demostrado que incrementan el gasto de energa [2].
Junto con la aparicin del hipermetabolismo, el individuo traumatizado sufre un incremento de 1
a 2 C en la temperatura corporal. Esta fiebre postraumtica es un componente identificado de
la respuesta a la lesin, representa un alza del punto de termorregulacin enceflico y
probablemente, como ya se ha mencionado, es consecuencia de los mayores niveles
circulantes de interleucina 1. En trminos generales, si la respuesta febril no es intensa (esto
es, menor de 38.5 C) y el sujeto est asintomtico, rara vez hay necesidad de suprimir la
fiebre [3].
El incremento en el gasto de energa visto en los lesionados se ha atribuido al incremento en el
metabolismo de las protenas en estos pacientes, especialmente en la sntesis. Esto no est
totalmente comprobado. El otro proceso que parece contribuir el metabolismo de energa es el
incremento sustancial en el metabolismo de los carbohidratos y de las grasas [2].
Varios factores ambientales tambin pueden modificar el gasto de la energa. Si se mantiene
una temperatura ambiental elevada (y humidificada) se disminuye el gasto de energa en
pacientes quemados al disminuir las prdidas por evaporacin y con ello la necesidad de
incrementar el gasto de energa para mantener la temperatura corporal [2].
El aumento del gasto de energa en reposo tambin depende de la talla del individuo. Los
mayores incrementos del gasto de energa se observan en varones jvenes, bien alimentados
y musculosos, que tienen masa celular corporal de consideracin, y los incrementos ms
pequeos, en ancianas desnutridas, cuyas masa celular corporales relativamente baja. Esto es
reflejo de una relacin lineal de la masa celular corporal con el gasto de energa en reposo [1].
33
Se ha observado disminucin notable de la carga de energa y el contenido de ATP durante el

choque hemorrgico grave, la sepsis y despus de otros tipos de lesiones. Tales reducciones
son proporcionales a la gravedad de la lesin [1].
La disminucin de los fosfatos de alta energa podra ser consecuencia del metabolismo
anaerobio derivado de hipoperfusin y la hipoxia o del efecto de dilucin que resulta de las
clulas inflamatorias. La disminucin de los fosfatos de alta energa durante el choque suele
ocurrir en el hgado y los riones antes que en el miocardio y msculos estriados. La variacin
en la respuesta de los diversos tejidos podra ser en parte el resultado de diferencias en el flujo
sanguneo y la actividad metablica en reposo del tejido especfico que se examine. Las cadas
del contenido de ATP y fosfato de creatina ocurren tarde o temprano en todos los tejidos si no
se compensan en grado suficiente la hemorragia o sepsis [1].
Datos recientes hacen pensar que el metabolismo en tejidos lesionados es aerobio, no
anaerobio, lo que llevara implcito que dichos tejidos tienen la misma capacidad de produccin
de fosfatos de alta energa que los no lesionados. En este sentido, la reduccin de la carga de
energa estos tejidos podra ser un artefacto derivado de la diferencia en los contenidos de
fosfatos de alta energa de las clulas que componen los tejidos lesionados. Las clulas
inflamatorias, que contienen pocos compuestos de alta energa, equivalen al 50% de las
clulas presentes en el tejido lesionado. Como resultado, la presencia de estas clulas
inflamatorias en los tejidos lesionados puede diluir el contenido global de fosfatos de alta
energa medidos en el tejido lesionado, aunque est se encuentre normal o incluso aumentado
en las clulas propias del tejido. En igual forma, es usual que se reduzca el contenido de
fosfatos de alta energa de tejidos spticos [1].
Metabolismo de lpidos durante las lesiones

En condiciones normales la grasa puede ser utilizada como fuente de energa o ser
almacenada. Con la alimentacin normal la reesterificacin predomina y la liplisis se
encuentra inhibida, mientras que en el ayuno (con elevacin del ndice glucagon/insulina) la
grasa es metabolizada hasta cidos grasos libres y estos son metabolizados como fuente de
energa por medio de oxidacin. Adems, el incremento en la liplisis tambin aumenta la
concentracin de glicerol disponible para la gluconeognesis [1,2].
En pacientes spticos y traumatizados se presenta un aparente reduccin en la capacidad
lipogentica. Esto puede ser ocasionado por el TNF que puede bloquear la lipognesis en
adipocitos aislados (por una disminucin de la actividad de la lipasa) y ha sido implicado como
mediador de la caquexia en pacientes con neoplasia o enfermedades parasitarias. Por otro
lado, la IL-1 puede tener un efecto similar pero menos potente, al igual que la PGE2 [2].
El SNS es muy importante en la respuesta lipoltica al stress, y se ha comprobado que el
bloqueo adrenrgico origina disminucin importante de la liplisis. Se tienen datos que la
noradrenalina que libera el SNS es ms importante, en esta respuesta, que la adrenalina de las
suprarrenales, dado que al parecer se trata de una respuesta mediada principalmente por los
receptores 1 [1].
El glucagon y la adrenalina incrementan la liplisis; al mismo tiempo que el cortisol potencia
esta accin [1,2]. Esto se debe a la activacin de una lipasa sensitiva a esta ltima hormona.
Experimentalmente se ha demostrado que la administracin de adrenalina en pacientes
quemados no siempre resulta en elevacin de la liplisis. Este hecho no se debe a una
desensibilizacin de los receptores adrenrgicos, ya que el tratamiento con propanolol en
pacientes quemados disminuye la aparicin de glicerol y de cidos grasos libres en sangre. Por
otro lado, la estimulacin adrenrgica crnica que existe en los lesionados y quemados no
causa la desensibilizacin que se observa en sujetos normales. Esto puede ser debido al
efecto sinrgico del glucagon, cortisol y/u otros mediadores. La falta de este perodo de
desensibilizacin puede explicar el prolongado catabolismo visto despus del traumatismo
mayor [2].
La lipasa del endotelio capilar hidroliza los triglicridos (excepto lipoprotenas de baja densidad
y quilomicrones) hasta glicerol y cidos grasos libres. La heparina promueve la liberacin de
esta enzima al torrente sanguneo originando un incremento inmediato de la hidrlisis
intravascular de lpidos. Despus de los traumatismos la actividad de la lipasa muscular
tambin esta aumentada, pero la de la lipasa del tejido adiposo se encuentra disminuida. En la
sepsis la lipasa muscular se encuentra disminuida. Aqu parece encontrarse una diferencia
entre trauma y sepsis. Tambin es interesante el hecho de que en los pacientes con lesiones y
quemaduras graves hay un incremento en la reesterificacin en el tejido adiposo. Esto ciclo
34
aparentemente intil en el tejido adiposo puede ser una de las causas del hipermetabolismo
observado en estos pacientes [2].
Si la reduccin del volumen circulante efectivo es grave, como ocurre con las hemorragias
graves o sepsis, es factible que no se incremente el valor srico de cidos grasos libres. Esto
podra ser resultado de vasoconstriccin intensa en los tejidos perifricos y, por lo tanto, flujo
sanguneo mnimo en el tejido adiposo, con lo que los agentes neuroendocrinos no podran
actuar en ste. La produccin neta de cidos grasos libre depende del equilibrio entre liplisis y
reesterificacin de los cidos grasos, de modo que los aumentos en esta ltima, como los
observados en personas con concentraciones altas de lactato, podran disminuir la liberacin
neta de cidos grasos libres. Otros factores que podran alterar la movilizacin de lpidos
despus de lesiones abarcan la disminucin del pH, hiperglucemia y anestesia recibida. Por
ejemplo, la anestesia con fenobarbital sdico inhibe directamente la liplisis, y la hemorragia en
pacientes que reciben dicho frmaco suele originar cada de los valores sricos de cidos
grasos libres y cuerpos cetnicos. Contrariamente, los experimentos de hemorragia en que se
emplean otros tipos de anestesia o los efectuados en animales despiertos incrementan estos
dos valores [1].
La liplisis neta persiste durante la fase de reparacin, no obstante el aumento de la
concentracin de insulina. Esto se refleja en valores sricos altos de cidos grasos libres y
aumento de su depuracin. En presencia de oxgeno, los cidos grasos liberados se oxidan en
muchos tejidos, incluidos el miocardio y msculos estriados, con produccin de energa, y se
han detectado ndices normales o acelerados de oxidacin de dichos cidos grasos durante la
sepsis, endotoxemia, heridas y lesiones trmicas. Si el ndice de depuracin de cidos grasos
es mayor o igual que su liberacin, quiz permanezca sin cambio o disminuya su concentracin
plasmtica. La sepsis y endotoxemia se acompaa de aumento de la liberacin y oxidacin de
cidos grasos libres, pero no siempre de valores plasmticos ms altos. Una situacin anloga
es vlida respecto de la hipertrigliceridemia caracterstica de la sepsis y endotoxemia. Podra
resultar de mayor liberacin de triglicridos, que rebasa la capacidad de los tejidos para su
depuracin, o de un ndice normal de liberacin acompaado de menor capacidad de los
tejidos para su desdoblamiento [1].
Por otro lado, durante el perodo de stress posterior a la ciruga y al trauma y durante las
infecciones los niveles plasmticos de cetonas permanecen bajos. Esto origina un aumento en
la capacidad de la sangre para transportar los cidos grasos libres derivados de la liplisis. La
causa de la disminucin de la produccin de cetona y su utilizacin se ha atribuido a una
elevacin en los niveles plasmticos de insulina y alanina y al incremento en la captacin y oxidacin de los cidos grasos libres [2].
Que la utilizacin de cidos grasos inhiba o no la gluclisis en lesionados es tema de
controversia. Se han aportado datos recientes de que el Efecto de Randle podra ser un
mecanismo importante en la reduccin de la gluclisis durante la fase de reparacin de
lesiones no spticas [1].
Metabolismo de carbohidratos durante las lesiones

La mayor fuente de energa en humanos normales es la glucosa. Esta entra a la circulacin por
fuentes endgenas (glucogenlisis y gluconeognesis) o de fuentes externas (va digestiva o
intravenosa). Se metaboliza hasta bixido de carbono, agua y energa (ATP); se convierte y
almacena como glucgeno o se convierte en grasa (lipognesis). La insulina facilita la
captacin de glucosa por las clulas, promueve la sntesis de glucgeno en el hgado y se
opone a la gluconeognesis. Catecolaminas y glucagon estimulan la glucogenlisis y
gluconeognesis hepticas; el cortisol adems tambin estimula a esta ltima [2].
Las lesiones, sepsis y stress se caracterizan por hiperglucemia, en contraste con el ayuno e
inanicin, que se acompaan de hipoglucemia. El aumento de la glucemia es proporcional a la
gravedad de la lesin [1].
Las alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos representan una de las partes ms
importantes entre las respuestas metablicas a la lesin [1,2,23]. Se han comprobado
incrementos rpidos y sostenidos en la glucosa sangunea posterior a las lesiones y la
magnitud de dichos incrementos se encuentra en relacin con la magnitud de la lesin. Durante
el periodo inicial de la lesin o fase hipometablica, a pesar de la hiperglicemia, la insulina
circulante se encuentra por debajo de lo normal. Despus de la reanimacin, y al comenzar el
estado hipermetablico. los niveles de insulina aumentan a niveles apropiados o elevados [23].
35
La glucosa plasmtica es el sustrato ms importante que regula la liberacin de insulina. La

respuesta insulnica es marcadamente menor en los pacientes ancianos que en los jvenes. En
sujetos normales la captacin de glucosa mediada por insulina disminuye con la edad, mientras
que la captacin de insulina no mediada por insulina no parece estar afectada por la edad. La
produccin endgena de glucosa no se modifica con la edad y normalmente despus de las
lesiones dicha produccin aumenta 50-l00%. La supresin de la produccin endgena de
glucosa por la administracin de glucosa exgena es considerablemente menor despus de las
lesiones y en la sepsis que en los sujetos normales. La efectividad de la glucosa exgena y de
la insulina para inhibir la produccin de glucosa y los procesos catablicos relacionados es de
particular importancia en los pacientes ancianos, en quienes la masa muscular y la fuerza
estn disminuidos en relacin a pacientes jvenes. Se ha demostrado que la principal
alteracin en el metabolismo de los carbohidratos de los pacientes ancianos es la disminucin
en la secrecin de insulina en relacin a los niveles basales [23].
El SNS es esencial para la regulacin de la secrecin endocrina del pncreas en las
enfermedades agudas. Con la estimulacin a-adrenrgica que se presenta a existente en la
fase aguda posterior a la lesin se presenta una disminucin en la produccin de insulina.
Posteriormente se presenta una elevacin en la produccin de insulina en los pacientes
jvenes y en edad madura, lo cual se ha relacionado con un incremento en la actividad adrenrgica. Se ha descrito reducciones relacionadas con la edad en la funcin de los
receptores -adrenrgicos en diversos tejidos, as como una disminucin en la respuesta
cardiovascular a la estimulacin -adrenrgica. Sin embargo, se han encontrado respuestas
similares en la produccin de insulina con la administracin de isoproterenol en sujetos jvenes
y ancianos, a pesar de la respuesta cardiovascular menor en pacientes ancianos, lo cual
sugiere que la disminucin en la funcin de los receptores -adrenrgicos no es similar en
todos los tejidos [23].
Algunos autores han sealado que los cambios en el metabolismo de los carbohidratos
relacionados con la edad avanzada pueden interactuar con aquellos que se presentan
posteriormente a las lesiones, complicando el estado metablico y nutricional de pacientes
ancianos y limitando potencialmente su capacidad para tener una respuesta favorable. Sin
embargo, se ha comprobado que el incremento en la produccin de glucosa despus de las
lesiones no se encuentra relacionado con la edad del individuo [23].
La presencia de hiperglucemia hace que el cerebro disponga de una fuente de energa
accesible y podra ser de importancia en la sobrevida durante la fase inicial. Tambin parece
posible que el efecto homeosttico principal de la hiperglucemia sea la transferencia osmtica
de lquido de las clulas al espacio intersticial, que induce restitucin de la volemia. Adems,
las concentraciones altas de glucosa son necesarias para el aporte satisfactorio de este
sustrato a los tejidos lesionados [1].
Los incrementos iniciales de la glucosa sangunea despus de la lesin se deben a la
movilizacin del glucgeno heptico. Posteriormente la hiperglucemia persiste a pesar de la
terminacin de las reservas de glucgeno debido a que se presenta un marcado incremento de
la produccin heptica y renal de glucosa con una disminucin del aclaramiento de la misma.
Este incremento en la produccin de glucosa es debido a la gluconeognesis heptica
utilizando aminocidos, lactato, piruvato y glicerol como sustratos. El lactato y el piruvato
provienen de la glucogenlisis y gluclisis en los tejidos perifricos, especialmente el msculo.
El glicerol proviene del metabolismo de los triglicridos [1,2]. La lisis de las protenas
musculares despus de la lesin provee una gran variedad de sustratos para las diversas vas
metablicas, incluyendo alanina, la cual es un precursor importante en la gluconeognesis
heptica [1,2,23].
El incremento en la produccin heptica de glucosa es marcado. En sujetos normales se
producen cerca de 200 gr/das, mientras que en pacientes quemados sin infeccin se pueden
producir 320 gr/das y en los infectados hasta 400 gr/das. Se ha demostrado una resistencia a
la insulina en tejidos perifricos, como el msculo esqueltico. Algunos investigadores
sostienen que los niveles de insulina son inadecuados para mantener la normoglucemia debido
a la supresin de la secrecin de insulina causada por las altas concentraciones de adrenalina;
otros han sugerido que se presenta un aumento del metabolismo de la insulina resultando en
un mayor aclaramiento de esta substancia [2].
La hiperglucemia guarda relacin en parte con demora de la asimilacin de la carga de
glucosa, glucosuria y resistencia a la insulina exgena, fenmenos advertidos durante las fases
catablicas y de reparacin de lesionados. Esta hiperglucemia de traumatizados no se debe
interpretar como disminucin real de la captacin y utilizacin de glucosa, que en los tejidos
36
perifricos son constantemente mayores que en las fases catablica y de reparacin, en

comparacin con circunstancias normales. En su lugar, la resistencia a la insulina se manifiesta
con menor depuracin de la glucosa. La hiperglucemia y el aumento concurrente del gradiente
de las concentraciones plasmtica e hstica de glucosa al parecer superan la resistencia de los
tejidos perifricos a la entrada de glucosa en ellos, lo que permite la captacin normal o alta de
sustrato en dichos tejidos [1].
La gluconeognesis persiste durante la fase de reparacin, no obstante las concentraciones
casi normales de insulina, lo que es otra manifestacin de la resistencia a la insulina de los
lesionados. Por lo tanto, la hiperglucemia en stos se deriva de una combinacin de mayor
sntesis y liberacin hepticas de glucosa con resistencia perifrica a la entrada de glucosa en
las clulas. La produccin del sustrato es mayor que su consumo, de modo que persiste la
hiperglucemia. Si la gluconeognesis disminuye, por reduccin de sus precursores o de
funciones enzimticas, sobrevienen menor produccin de glucosa e hipoglucemia, signos
presentes en lesiones terminales y sepsis prolongada [1].
Segn se cree, la resistencia a la insulina en lesionados resulta de menor liberacin de insulina
por el pncreas e inhibicin de los efectos de esta hormona en los tejidos perifricos, mediada
por el SNS, catecolaminas y cortisol. En numerosos estudios se han demostrado la capacidad
de estas sustancias para inhibir la liberacin de la insulina y sus acciones; se supone que otros
factores no identificados participan en tal respuesta. La reduccin de la accin de la insulina en
el tejido adiposo por una monocina de macrfagos apunta a la posible funcin de la respuesta
inflamatoria en la hiperglucemia de lesionados. Esto no sorprende, dado que la hiperglucemia
es uno de los signos ms tempranos y conocidos de la sepsis [1].
La adrenalina es un mediador importante en la aparicin de la hiperglucemia; su administracin
en el postoperatorio de paciente normales da como resultado aumento de la liberacin de
glucosa a nivel de aparato digestivo, por ejemplo: favorece la gluconeognesis y disminuye la
captacin perifrica de glucosa. Efectos similares se han observado con la administracin de
cortisol. Dichos efectos se han visto inmediatamente despus de iniciar la administracin de
adrenalina, pero son retardados con la administracin de cortisol. La adrenalina inhibe la
secrecin de insulina, una accin que parece mejorar la accin del glucagon. El cortisol no
inhibe la liberacin de insulina y por esto no ocasiona hiperglucemia severa. El mecanismo por
el cual la adrenalina inhibe la liberacin de insulina parece ser la inhibicin de la exocitosis de
la insulina. La inhibicin de la liberacin de insulina puede ser revertido con la utilizacin de
bloqueadores -adrenrgicos. La actividad -adrenrgica es responsable del incremento en la
produccin heptica de glucosa. La administracin de somatostatina, la ranitidina o de
naloxona no alteran la cintica de la glucosa en el postoperatorio, mientras que el diclofenaco y
el dipiridamol incrementan los niveles de insulina y disminuyen los ndices del metabolismo de
la glucosa. De ah que se piense que las prostaglandinas pueden jugar un papel importante en
el metabolismo de la glucosa [2].
El incremento en la gluconeognesis y la resistencia a la insulina da como resultado una pobre
utilizacin de los carbohidratos endgenos y exgenos en pacientes con stress. La
administracin exgena de glucosa, que disminuye la gluconeognesis heptica en sujetos
normales, solamente disminuye este proceso en forma mnima en los pacientes lesionados o
spticos. La gluconeognesis presente en los pacientes sometidos a stress puede ser
solamente modificada en forma mnima por los nutrientes exgenos [2].
La hiperglucemia observada en lesionados diabticos podra ser diferente. Los diabticos
insulinodependientes tienen respuestas hiperglucmicas ms intensas a las hormonas
contrarreguladoras si se compara con pacientes no diabticos; adems, las deficiencias
adquiridas de la secrecin de algunas de estas hormonas son habituales en diabticos
insulinodependientes. Los diabticos insulinodependientes con dficit de la respuesta
contrarreguladora pueden sufrir hipoglucemia con las lesiones, mientras que los diabticos con
respuesta normal tendran hiperglucemia intensa como resultado de la respuesta ms amplia
de las hormonas contrarreguladoras [1].
La glucosa es necesaria en los eritrocitos, leucocitos, mdula renal y tejido nervioso de
lesionados, adems de serlo en las lesiones mismas. De hecho, en stas la captacin de
glucosa y produccin de lactato aumenta hasta 100% y son proporcionales a la glucemia. El
aumento de la captacin de glucosa por los tejidos lesionados se relaciona con mayor actividad
de la fosfofructocinasa, enzima importante de que depende la gluclisis. No obstante los
aumentos de la captacin de glucosa y la actividad de tal enzima, los tejidos lesionados no
tienen sensibilidad a la insulina y aumentan la captacin de glucosa o la glucognesis como
respuesta a la hormona [1].
37
El aumento de la captacin de glucosa y produccin de lactato en los tejidos spticos,

lesionados y quemados se ha atribuido a la gluclisis anaerobia que resulta de la hipoxia local
y de la disminucin del flujo sanguneo local [1].
La concentracin plasmtica de lactato aumenta en muchas lesiones de manera correlacionada
con la gravedad de stas. La acumulacin del metabolito en pacientes con choque explica en
parte su acidosis progresiva y se deriva del metabolismo anaerobio de los tejidos isqumicos.
En tales circunstancias, las probabilidades de sobrevida al choque profundo se pueden valorar
con base en los valores de lactato. Por ejemplo, se ha sealado sobrevida de 82% en
pacientes con choque y exceso inicial de lactato mmol/lt; 60% con 2 mmol/lt; y 26% con 2-4
mmol/lt. Al parecer, los cambios en las mediciones seriadas del lactato srico total son un mejor
ndice del pronstico de sobrevida. El exceso de lactato no se debe confundir con sus valores
sricos totales, dado que aqul es la cantidad de lactato sanguneo que hace que aumente la
razn de lactato/piruvato por arriba de lo normal [1].
El choque hemorrgico prolongado se caracteriza por una falla en los mecanismos
compensadores, resultando en una prdida de la hemostasia y la muerte. Esta falla en la
hemostasia es reflejada en la transicin de un estado de evidente hiperglucemia durante la fase
aguda del choque a un estado de hipoglucemia que se presenta en etapas avanzadas del
mismo. El grado de irreversibilidad de un choque hemorrgico se correlaciona con esta
transicin. El mecanismo de dicha transicin es desconocido [24].
Debido a que las vas de la gluconeognesis incluyen varios pasos en relacin con el calcio, es
razonable implicar que la alteracin en la homeostasis de este ion se relaciona con las
alteraciones en el metabolismo heptico de la glucosa. Es por esto que se ha sugerido que el
diltiazem, un bloqueador de los canales del calcio, puede ser benfico en el tratamiento del
choque hemorrgico. Se ha postulado que la prdida de la homeostasis normal del calcio a
nivel celular se encuentra asociada con la transicin a choque irreversible. Puesto que la
elevacin intracelular de iones de calcio est relacionada con los mecanismos por los cuales
las hormonas regulan muchos procesos celulares, elevaciones patolgicas en la concentracin
intracelular de calcio pueden causar dao celular por activacin de varios procesos citolticos y
efectos enzimticos adversos concernientes al metabolismo celular y al transporte de iones
[24].
Metabolismo de protenas durante las lesiones

Las lesiones y la sepsis originan una acelerada lisis de protenas. Esto se manifiesta por el
aumento de las prdidas urinarias de nitrgeno, incremento en la liberacin perifrica de
aminocidos e inhibicin de la captacin de aminocidos que se observan durante la sepsis.
Los aminocidos se originan del tejido lesionado y del tejido muscular sano y son transportados
al hgado para su conversin en glucosa (gluconeognesis) y sntesis proteica. El balance
nitrogenado negativo es el resultado neto de la sntesis y la lisis de protenas, con un aumento
en la lisis una sntesis que se encuentra aumentada o disminuida [2,25]. Se ha observado que
en pacientes quemados el grado de lisis proteica es similar durante las fases agudas y de
convalecencia, mientras que la sntesis se eleva en esta ltima fase, originando un balance
nitrogenado positivo. Los diferentes grupos musculares responden en forma diferente a la
lesin y la sepsis con grados variables de protelisis. La captacin de heptica aminocidos
est aumentada, con el consecuente incremento en la gluconeognesis. Adems, la sntesis de
protenas hepticas especficas (reactantes de fase aguda) se elevan al mismo tiempo que
otras disminuyen. Las protenas de fase aguda incluyen complemento, fibringeno, protena C
reactiva, haptoglobina, glucoprotena -1, antitripsina, antiquimiotripsina -1, ceruloplasmina,
ferritina y amilasa A srica. El grado de la respuesta en la fase aguda es proporcional al nivel
de lesin tisular. La protenas cuya sntesis se encuentra disminuida son transferrina, albumina,
retinol y prealbumina. Las substancias que estimulan la sntesis de los reactantes de la fase
aguda incluyen citocinas como IL-1, IL-6, TNF y -IFN; mediadores neuroendocrinos,
especficamente glucocorticoides; y posiblemente productos txicos como liposacridos
bacterianos. Se ha observado que despus de la estimulacin de con IL-1 la cantidad total de
protenas sintetizadas no aumenta, pero se favorece la sntesis de protenas de la fase aguda
[2].
El ingreso diario de protenas de un joven saludable es de unos 80-120 gr, o sea 13-20 gr de
nitrgeno. Se excretan 2-3 gr/da del elemento en las heces y 13-20 gr/da en la orina. En
lesionados, la excrecin urinaria se incrementa notablemente, hasta 30-50 gr/da; casi toda
corresponde al nitrgeno ureico y se deriva de protelisis neta, dado que la ingestin de
38
compuestos nitrogenados en el perodo postraumtico inmediato es mnima, si acaso. No

obstante la gran cantidad de protenas desdobladas, apenas 20% se emplea como fuente de
caloras, incluso con aumentos importantes de la excrecin de nitrgeno. Los riones y el
hgado emplean el resto en sntesis de glucosa, lo que se refleja en el aumento en la formacin
de urea en lesionados. Esto se deriva ante todo de aumento en los valores circulantes de
cortisol, glucagon y catecolaminas, as como la menor efectividad de la insulina [1].
La protelisis neta se deriva de aumento general de la catabolia, disminucin de la sntesis o
ambos factores. Los datos que se tienen sobre el recambio corporal total de protenas indican
que los cambios netos de la catabolia y sntesis de protenas en lesionados dependen de la
gravedad de la lesin. Al parecer, las operaciones de eleccin y lesiones leves aumentan la
sntesis, con catabolia normal. Los traumatismo graves, quemaduras y sepsis se relacionaran
con aumentos de la sntesis y catabolia de protenas, si bien es mayor el incremento en la
segunda, lo que origina protelisis neta. Lo acelerado de sta y el ndice de gluconeognesis
persiste despus de lesiones importantes y durante la sepsis. Esto se derivara de inhibicin de
las cetoadaptacin con lesiones graves y sepsis, dado que la cetognesis no es prominente ni
sirve como fuente de energa importante para el cerebro, a diferencia de lo que ocurre con el
ayuno. En consecuencia, persisten las altas necesidades de glucosa y, con estas, de
gluconeognesis. Se desconocen los mecanismos que inhiben la cetoadaptacin [1].
Los mediadores de la lisis muscular pueden ser muchos. Se ha demostrado que el bloqueo adrenrgico disminuye las prdidas de nitrgeno. De ah que se piense que la actividad
adrenrgica puede estar involucrada con el catabolismo. El glucagon y el cortisol tambin
tienen actividad catablica. Sin embargo, el grado de las prdidas de nitrgeno observado
durante la administracin de hormonas contrarreguladoras (glucagon, adrenalina y cortisol) es
menor que el observado durante las lesiones que originan un gran incremento de dichas
hormonas. Estudios recientes indican que el TNF puede ser la principal monocina catablica,
con la IL-1 potenciando la protelisis muscular [1,2]. Reportes iniciales indican que in vitro la
protelisis puede ser bloqueada por el uso de inhibidores de la ciclooxigenasa, lo que hace
suponer que el catabolismo se encuentra mediado por las prostaglandinas, especialmente la
E2. Otros estudios in vitro con ratas quemadas y spticas indican que la indometacina es
incapaz de bloquear esta protelisis. Esto implica que las prostaglandinas no son mediadores
de la protelisis. En los pacientes sometidos a gastrectoma la administracin de indometacina
en el postoperatorio origina una disminucin de la fiebre, bloqueo en el aumento del cortisol y
las catecolaminas y disminucin de las prdidas de protenas. Se requieren ms estudios
acerca del uso de las prostaglandinas y sus antagonistas. La lisis muscular requiere enzimas
proteolticas lisosomales. Estudios en pacientes despus de ciruga abdominal demuestran que
la administracin de somatostatina, ranitidina o naloxona disminuyen significativamente el
ndice de catabolismo de protenas mientras se da glucosa al 5%. No est claro an la
contribucin de algunos mediadores del stress a la protelisis [2].
Se ha brindado especial atencin al metabolismo de algunos aminocidos, entre ellos la
glutamina. Este es el aminocidos ms abundante en la sangre. Sus niveles en el msculo y la
sangre disminuyen en forma notable despus de la ciruga y en la sepsis, adems de que se
consume rpidamente en la replicacin celular de fibroblastos, linfocitos y clulas del endotelio
intestinal. La glutamina y la alanina corresponden a las dos terceras partes del nitrgeno
circulante en forma de aminocidos y en el perodo postraumtico comprenden ms del 50%
de los aminocidos liberados por el msculo. En el estado de stress, la glutamina liberada por
el msculo es captada por el tracto intestinal donde es convertida en alanina, la cual a su vez
es convertida a glucosa por el hgado. En el estado de stress al parecer la glutamina puede
reemplazar a la glucosa como fuente de energa. Se han hecho observaciones similares
durante la administracin de glucocorticoides. Es posible que el uso de la glutamina pueda
disminuir el catabolismo de las protenas en el intestino y pueda prevenir la atrofia vista en los
sujetos en ayuno y en individuos alimentados por va parenteral [2].
La administracin de la hormona del crecimiento y la insulina pueden producir efectos
anablicos y bloquean la prdida de protenas del cuerpo. La administracin de aminocidos
especficos, por ejemplo la glutamina, tambin puede ser de beneficio [25].
El estado hipermetablico posterior a la lesin va ms all de un alteracin en los niveles
hormonales. Al parecer las citocinas tambin constituyen importante mediadores de esta
respuesta. El papel de estas sustancias no es del todo claro; sin embargo, en coordinacin con
las hormonas producen todas las manifestaciones de la respuesta metablica al traumatismo
[25].
39
El aumento de la excrecin de nitrgeno despus de lesiones tambin se acompaa de la

prdida urinaria de S, P, K, Mg y creatinina, lo que hace pensar en el desdoblamiento de
materiales intracelulares. Los estudios de dilucin con radioistopos apuntan a disminucin de
la masa celular, no del nmero de clulas, como fuente de la protelisis. Las razones N/S y N/K
hace suponer que esta prdida ocurre principalmente en los msculos. El anlisis del contenido
de protenas y la incorporacin de aminocidos marcados con radionclidos en vsceras y
msculos estriados confirman que disminuye la masa de los segundos, mientras no ocurre en
tejidos viscerales (hgado y riones), al contrario de lo que se observa en el ayuno, en el que el
desdoblamiento de protenas viscerales es mucho mayor que el de las musculares [1].
El aumento del nitrgeno urinario y el balance nitrogenado negativo comienza un poco despus
de las lesiones, alcanza su mximo hacia la primera semana y suelen continuar durante 3-7
semanas. El grado y duracin del mencionado balance tiene relacin con la gravedad de la
lesin en pacientes sometidos a operaciones de eleccin que tienen un perodo breve de
balance negativo de grado leve y en lesiones trmicas con perodos prolongados de balance
nitrogenado negativo de importancia. El grado de este ltimo y de la protelisis neta tambin
dependen de edad, sexo y estado fsico del paciente. Los varones jvenes y saludables
pierden ms protenas que las mujeres o ancianas como respuesta a lesiones, lo que
supuestamente se debe a su mayor masa de clulas corporales. Adems, la excrecin urinaria
de nitrgeno es menor despus de una segunda operacin, si esta ocurre poco despus de la
primera, lo que se derivara de disminucin de las reservas protenicas disponibles, como
consecuencia de la primera intervencin. El balance nitrogenado negativo se reduce o casi se
elimina con la administracin de complementos nitrogenados hipercalricos, por ejemplo, con
la nutricin entrica o parenteral. La prdida protenica con las lesiones no depende en su
totalidad de stas y es en gran parte una manifestacin del ayuno y aumento de la necesidades
de precursores de la gluconeognesis durante perodos de stress [1].
Cicatrizacin de heridas
Es verdad que sorprende que muchas heridas curen a pesar del balance nitrogenado y de
energa negativos, as como la reduccin de las concentraciones sricas e hsticas de zin,
tiamina, riboflavina y vitaminas C y A. Moore denomina "prioridad biolgica de la cicatrizacin"
a esta caracterstica que permite la cicatrizacin, en presencia y ausencia de sustratos
abundantes. Se ha dicho que la cicatrizacin de heridas parece satisfactoria, pero que no es
normal ni ptima. Por ejemplo, suelen haber demoras claras en el cierre de incisiones de
animales quemados, respecto a los no quemados, adems de que el de incisiones cutneas en
roedores con fractura femoral no es satisfactorio como en ausencia de tal fractura. El concepto
de prioridad biolgica de cicatrizacin no significa que esta ltima sea normal en lesionados
graves [1].
La prioridad biolgica de la cicatrizacin tampoco implica que tal cicatrizacin no sea mejorable
en lesionados graves. Por ejemplo, las heridas abiertas de gran magnitud como quemaduras,
se acompaan de inhibicin de la anabolia de compuestos nitrogenados y pueden ocurrir
desnutricin protenica y muerte si no se satisfacen las necesidades de sustratos de las heridas
con fuentes exgenas. No est claro si la administracin de protenas solas mejora la
cicatrizacin, ms se ha demostrado que reduce el balance nitrogenado negativo. Algunos
investigadores tambin sealan mejora de la cicatrizacin con los complementos protenicos,
mientras a otros les ha sido imposible corroborar dichos cambios [1].
METABOLISMO HIDROELECTROLITICO
DURANTE LAS LESIONES
Todo traumatismo origina cambios rpidos del volumen extracelular funcional, volumen
circulante efectivo, osmolalidad extracelular y composicin electroltica, que resulta en la
estimulacin del sistema neuroendocrino. A su vez, la respuesta de ste induce alteraciones de
las funciones renal y circulatoria encaminadas a mejorar el estado hidrosalino. En ltima
instancia, la gravedad del desequilibrio hidroelectroltico en lesionados depende en parte del
volumen extracelular perdido; capacidad de respuestas neuroendocrina, renal y circulatoria;
gravedad de la lesin; calidad y cantidad de soluciones administradas, edad del paciente,
enfermedades preexistentes, farmacoterapia concomitante y anestesia empleados [1].
40
A pesar de las numerosas variables potenciales sealadas, la respuesta a la prdida del

volumen circulante efectivo y electrolitos se puede definir de manera sencilla como un esfuerzo
fisiolgico coordinado para prevenir prdidas ulteriores e innecesarias del volumen circulante y
reponer el perdida, el primero de estos objetivos conlleva la retencin hidrosalina por los
riones, para minimizar la excrecin, mientras que el segundo radica en la restauracin de la
volemia [1].
Casi todas las lesiones agudas se acompaan de cambios del metabolismo hidroelectroltico,
estado acidobsico y funcin renal. En parte, estas alteraciones surgen por falta de ingestin
de agua y electrolitos, adems de que con frecuencia los lesionados no perciben la sed sea por
sedacin, anestesia o lesiones craneoenceflicas. La reduccin del volumen circulante efectivo
es caracterstica de todas las lesiones, por prdida sangunea (hemorragia), hipotona vascular
en la sepsis e insuficiencia del bombeo en el taponamiento cardiaco, y prdidas extrarrenales
excesivas y no repuestas en diarrea, vmitos, drenaje de fstulas o secuestro de lquidos [1].
El secuestro de lquidos en el tercer espacio resulta de alteracin de la permeabilidad de los
capilares por lesiones, isquemia o inflamacin. El lquido presente en dicho espacio tiene la
misma composicin que el extracelular. Sin embargo el lquido secuestrado en el tercer espacio
no se utiliza, por ejemplo, para reponer el volumen circulante efectivo que se pierde durante
hemorragias. Por tal razn, el uso de diurticos para movilizar el lquido en pacientes con
edema postoperatorio sin insuficiencia cardiaca congestiva es intil y puede ser nocivo, ya que
origina reducciones adicionales del lquido extracelular funcional e intercambiable y del
volumen circulante efectivo, mas no del lquido del tercer espacio. Los componentes del lquido
del tercer espacio estn en equilibrio dinmico con los del lquido extracelular funcional. Por
ejemplo, el lquido y electrolitos del derrame pleural se reciclan de manera constante, por lo
que el plasma y antibiticos administrados pasan a formar parte de tal derrame [1].
El volumen de lquido secuestrado en el tercer espacio guarda relacin directamente
proporcional con la gravedad de la lesin, de modo que operaciones de ciruga menor, como la
apendicectoma, se acompaan de secuestro mucho menor que las de ciruga mayor, como la
diseccin retroperitoneal extensa. De igual manera, los traumatismos leves, como una fractura
simple de extremidad, originan secuestro de lquido mucho menor que el observado en
lesiones de importancia como las quemaduras. El volumen circulante efectivo disminuye hasta
el punto de que surge hipotensin en caso de que no pase lquido al espacio extracelular
funcional despus de su ingreso por las vas bucal e intravenosa [1].
El choque hipotrmico tambin se acompaa de disminucin del volumen extracelular funcional
mayor que el derivado de hemorragias o de deshidratacin. Se ha comprobado que la
recuperacin de la sangre derramada sola despus de hemorragias hace que se restauren la
masa eritrocitaria y volemia normales, pero persiste el dficit extracelular funcional. Esto ltimo
puede reponerse con soluciones cristaloides, adems de transfusiones. Por tal razn, los
pacientes con hemorragia importante deben recibir sangre o paquetes de globulina y solucin
cristaloide durante la fase de reanimacin [1].
Las quemaduras graves originan alteraciones de la permeabilidad de los capilares en los
tejidos quemados y, con estos, exudado de plasma y prdidas de agua por evaporacin.
Tambin aumenta el flujo de lquido a travs de la pared de los capilares en tejidos no
quemados, lo que se derivara de hiponatremia, no de cambios en la permeabilidad de los
capilares. La formacin de edema ocurre ante todo en las primera 24 horas y es mxima
durante las primera ocho. Esta es la razn de que los pacientes con lesiones trmicas deban
recibir 50% de las prdidas de lquido en calculadas en esas primeras ocho horas. En el
segundo das se administran soluciones coloidales, para minimizar el edema en los tejidos no
quemados [1].
La sepsis produce aumento generalizado de la permeabilidad de los capilares, que incrementa
el volumen extracelular total pero con disminucin del intercambiable o funcional. Al persistir la
sepsis, la desnutricin protenica causa hiponatremia, que por su parte, intensifica el edema.
Por consiguiente, la administracin de soluciones coloidales durante la fase inicial de la sepsis,
cuando aumenta la permeabilidad de los capilares sin hiponatremia, no es recomendable
porque aumentara ms el edema. Una vez que hay hiponatremia, en teora son intiles tales
soluciones [1].
Retencin de sodio y agua

Reabsorcin de agua
41
Las lesiones e hipotensin tambin se caracterizan por mayor reabsorcin de agua. En parte,
esto se relaciona con incremento de la del sodio, que va seguida de reabsorcin pasiva de
agua. Adems, la hdrica resulta de la estimulacin de la secrecin de ADH durante la
hipotensin y lesiones por mecanismos osmticos y no osmticos (barorreceptores). El
incremento de los valore sricos de ADH usualmente dura 3-5 das en lesionados. Por lo
general origina retencin de agua y oliguria, a menos que se tomen medidas especficas para
prevenirlas. Se crea que la oliguria postoperatoria era un fenmeno normal durante las
lesiones y que no tena efectos nocivos especficos. Es indudable que su tolerancia es
satisfactoria con muchos tipos de traumatismos quirrgicos leves o moderados, pero puede ser
nociva de dos maneras; la primera, que predispone a la necrosis tubular aguda en
traumatizados graves, que tienden a la hipovolemia y la hipotensin, y segunda, que facilita el
surgimiento de intoxicacin acuosa (hiponatremia grave) a menos que se administren grandes
volmenes de lquidos durante el preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio inmediato. El
desequilibrio hidroelectroltico ms frecuente en operados y lesionados es la hiponatremia por
soluciones hipotnicas en condiciones que favorecen la retencin hidrosalina [1].
La retencin de agua por accin de la ADH precisa que el mecanismo de contracorriente
funciones de manera normal en el asa de Henle. Si se altera por cadas de la osmolalidad
medular, disminuye tal accin y es deficiente la concentracin de orina. Por consiguiente, la
diuresis normal o aumentada en hipotensos o lesionados no siempre refleja normovolemia. La
prevencin de la cada del gradiente medular en lesionados requiere garantizar el flujo
adecuado de lquido tubular y evitar la reabsorcin mxima de sodio en las nefronas
proximales. Esto se logra con volmenes considerables de soluciones de sales, como la Ringer
con lactato o la salina normal, en el postoperatorio. Tal rgimen puede originar balances
positivos de sodio y solutos, adems de edema como se sealo. La diuresis no se incrementa
con la administracin de agua sola durante este perodo de hipersecrecin de la ADH. El
volumen de orina depende de la carga de solutos, mientras que la excrecin de agua libre solo
ocurre cuando hay expansin del lquido extracelular. En otras palabras, el aumento de la
carga de solutos y del volumen extracelular permite conservar la diuresis. Esto puede hacer
que el paciente est "edematoso" en el postoperatorio, pero maximiza la proteccin de la
funcin renal. La eficacia del tratamiento se vigila de manera que se conserve la diuresis en 30
ml/hr o ms [1].
La restauracin de la normosecrecin de ADH est indicada por la excrecin urinaria repentina
de agua libre y la resolucin del edema, que usualmente ocurren en los das tercero a quinto
del postoperatorio. Esta es la llamada fase de movilizacin de lquidos de las lesiones. Se trata
de un perodo que suele durar mucho ms cuando hay dolor, hipoxia u otros estmulos de la
secrecin de ADH. La oliguria e hiponatremia que duran varios das en lesionados no siempre
guardan relacin con secrecin excesiva de ADH. Este ltimo es un diagnstico que no se
puede elaborar hasta descartar otros posibles estmulos de tal secrecin [1].
Reabsorcin de sodio
La reduccin del volumen circulante efectivo y, por lo tanto, de la presin de perfusin renal,
origina disminucin del volumen de ultrafiltrado glomerular formado; pero la filtracin glomerular
permanece sin cambio. Esto ocurre gracias a la conservacin del flujo sanguneo renal,
proceso que se conoce como autorregulacin intrnseca. Se cree que las nefronas detectan el
flujo sanguneo tubular que pasa a travs de ellas y alteran la velocidad de filtracin glomerular
al modificar la presin en los capilares glomerulares, en particular las arteriola eferente. Este
aumento en la resistencia de las arteriolas eferentes da como resultado un aumento de la
fraccin de sangre peritubular que penetra en los glomrulos, conservando as el ndice de
filtracin glomerular [1].
El aumento del volumen de sangre filtrada por los glomrulos con relacin al que circula por
ellos origina un incremento de la presin onctica de la sangre de los capilares peritubulares
que irrigan a los tbulos proximales. Esto se deriva de la impenetrabilidad de la membrana
basal glomerular a las protenas. El aumento de la presin onctica peritubular provoca mayor
+
transferencia de agua, Na , Cl y HCO3 del filtrado tubular proximal a la sangre peritubular. El
+
resultado de estos cambios es la disminucin de la cantidad de Na , Cl y lquido filtrado en al
asa de Henle. De esta manera, la actividad del SNS aumentara directamente el transporte de
sodio en los tbulos proximales [1].
La conservacin del gradiente osmtico medular normal requiere la llegada de cantidades
+
apropiadas de Na y de Cl a las asas de Henle largas, de modo posterior a las lesiones con
42
frecuencia se presenta cada de la hiperosmolalidad medular. Esta cada suele producir dficit
de la capacidad renal para concentrar la orina, ya que el gradiente medular es indispensable
para el mecanismo de contracorriente renal y la funcin normal de la ADH. En consecuencia,
es necesaria mayor diuresis para eliminar la misma cantidad de soluto. Este aumento
paradjico de la depuracin de agua libre por anormalidades de solutos en los intersticios
internos medulares recibe el nombre de insuficiencia prerrenal paradjica y se ha mencionado
en la gnesis de insuficiencia renal no oligrica [1].
El aumento de la fraccin de filtracin se acompaa de redistribucin del flujo sanguneo, de los
glomrulos de las nefronas corticales superficiales a los de la regin yuxtamedular, lo que
aumenta todava ms la reabsorcin de sodio. La capacidad de las nefronas yuxtamedulares
de incrementar de modo ulterior la reabsorcin de sodio guarda relacin con las asas de Henle
de estas nefronas, mucho ms largas por comparacin con sus similares del rea cortical
+
superficial. La capacidad de las asas de Henle para reabsorber Na depende de la presencia
de Cl , dado que tal reabsorcin ocurre de manea pasiva en estas estructuras despus de la
reabsorcin activa del cloruro. El aumento de la fraccin de filtracin consecuente a la cada de
+
la presin de perfusin renal aumenta el transporte de Na y Cl al lquido peritubular. Como
resultado, la cantidad de cloro en el asa de Henle es baja despus de lesiones y llegan grandes
cantidades de sodio a los tbulos distales. A su vez, el aumento de la cantidad de sodio en
+
stos produce secrecin de K y alcalosis metablica cuando se reabsorbe sodio y se excretan
+
+
H y K , proceso que se intensifica con la hipersecrecin de aldosterona que acompaan a la
hipovolemia y lesiones. A la inversa, si la cantidad de sodio que llega a los tbulos distales es
deficiente por disminucin notable de la filtracin glomerular, no se excreta potasio ni siquiera
en presencia de aldosterona, y surgen hipercaliemia y acidosis metablica [1].
La retencin de sodio es un signo cardinal de las lesiones que resulta en parte de la
hipersecrecin de corticosteroide y aldosterona. Tambin es claro que cuando mayor sea la
carga de sodio que recibe el paciente en el postoperatorio, tanto mayor es la cantidad que
retiene. En otras palabras, sta depende de la carga de sodio, ms que la magnitud de la
lesin. La retencin en lesionados no se explica solo con base en la hipersecrecin de
aldosterona y cortisol, dado que el balance positivo del elemento persiste despus de la
restauracin de las concentraciones normales de estas hormonas. Se sabe que otros factores
contribuyen a tal balance, a saber, aumento de la fraccin de filtracin glomerular y de la
reabsorcin de sodio en los tbulos proximales, adems del mayor flujo sanguneo en las
nefronas yuxtaglomerulares [1].
Alcalosis
El aumento de la cantidad de sodio que llega a los tbulos distales en parte causa de la
alcalosis metablica que por lo general acompaa a las lesiones. Otros autores sealan que la
alcalosis respiratoria es el desequilibro acido-bsico ms frecuente en pacientes con lesiones
leves o moderadas cuyo estado no se deteriora hasta las descompensacin renal, circulatoria o
pulmonar. En estos estudios realizados, 64% de 105 operados tuvieron alcalosis al menos en
una de las mediciones postoperatorias. Es importante prevenir la alcalosis grave en pacientes
quirrgicos a causa de sus posibles riesgos, entre estos se cuenta con la hipoxia hstica por el
efecto de la alcalosis sobre la curva de disociacin de la oxihemoglobina, adems de la
hipocaliemia y cambios del tono vasomotor, como la vasoconstriccin cerebral que acompaa a
la alcalosis respiratoria.
Acidosis
El desequilibrio acido-bsico ms frecuente en lesionados graves o quienes sufren
descompensaciones graves de los pulmones o en la circulacin renal es la acidosis metablica
o respiratoria. El choque ocupa el primer lugar entre las causas de acidosis en lesionados. La
acidosis metablica resulta de hipoperfusin de los tejidos y del metabolismo anaerobio, en vez
de causarlos. Tambin puede aparecer en pacientes con acidosis respiratoria si ocurre
hipoventilacin repentina, con la que no se amortigua el aumento de la lactacidemia que
acompaa a la alcalosis respiratoria. La acidosis tiene efectos de importancia en el sistema
cardiovascular, como disminucin de la contractilidad miocrdica y de la respuesta del
miocardio y vasculatura perifrica a las catecolaminas, as como predisposicin a las arritmias
cardiacas [1].
43
Cuadros clnicos postoperatorios

Los cuadros clnicos ms frecuentes que pueden presentarse posterior a traumatismos son
dos. El primero consiste en hiponatremia por dilucin leve o moderada con hipercaliemia, la
cual resulta principalmente de secrecin de ADH y sobrehidratacin por lquidos sin solutos.
+
Los valores de K pueden ser hasta cierto punto altos, ya que este elemento sale de las clulas
como consecuencia de la catabolia inducida por el ayuno y los corticosteroides, se administra
en sangre con elevado contenido de potasio, se absorbe de la sangre que queda en cavidad
peritoneal o heridas y no se excreta satisfactoriamente a raz de la disminucin del flujo
sanguneo normal [1].
La hiponatremia e hipercaliemia empeoran si hay traumatismos graves o infeccin prolongada,
as como en el caso de que el paciente haya sufrido una enfermedad consuntiva o desgastante
crnica antes de la operacin. Otros factores que agravan la respuesta son el ayuno que, como
se seal, puede producir hiponatremia por natriuresis; la insuficiencia renal preexistente, y
transporte considerable de sodio al medio intracelular con los traumatismos graves y episodios
de hipotensin, que deterioran an ms la funcin renal. Por tanto, la administracin
postoperatoria de sodio suele requerirse en cardipatas, aunque es factible que stos tengan
aumento de los volmenes totales corporales de sodio y agua [1].
Los cambios citados se previenen o minimizan con la administracin de soluciones de NaCl en
el preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio, as como la reposicin de las prdidas de
lquidos en el tercer espacio con solucin salina normal. La administracin de potasio se debe
evitar, a menos que haya prdidas inusuales del elemento o cada de su concentracin srica
[1].
El segundo cuadro clnico es la alcalosis relacionada con hipocaliemia, que se identifica de
manera clsica en pacientes con obstruccin por lcera duodenal o aspiracin nasogstrica
continua, as como en lactantes con estenosis pilrica hipertrfica y vmito en proyectil. La
alcalosis por prdida de hidrogeniones del estmago y la deshidratacin por prdida de agua
+
+
provocan excrecin considerable de K en orina, dado que la reabsorcin de Na en los tbulos
+
distales ocurre principalmente a cambio de H , no de HCO3. Las grandes cantidades de Cl que
+
se pierden en el jugo gstrico y la capacidad de los riones para la reabsorcin de Na en los
tbulos proximales hace que llegue una gran cantidad de ste a los tbulos distales, para su
reabsorcin. En virtud de esto ltimo y de la hipersecrecin de aldosterona, ocurre la situacin
paradjica de que se excreta orina cida a raz del intercambio de sodio por hidrogeniones [1].
El cuadro empeora con el ayuno, administracin de soluciones intravenosas que no contengan
+
Cl ni K , diurticos de asa u otros que tengan accin de los tbulos proximales,
corticosteroides, diarrea, fstulas, alcalosis hiperventilatoria, hipocaliemia o administracin de
NaHCO3. Estos cambios pueden desaparecer con la administracin de cloruro, dado que sin l
continan la llegada de sodio a los tbulos distales y la excrecin de potasio y bicarbonato [1].
Reposicin de la volemia
La reposicin de la volemia se logra con lquidos exgenos o endgenos. Su reposicin con los
exgenos es la administracin por va intravenosa, en cuyo caso el aumento de la volemia es
directo, o por va oral, circunstancia en el que el incremento es indirecto y est mediado por la
absorcin intestinal. La restitucin endgena de la volemia comprende el movimiento de lquido
de los espacios intersticial e intracelular al intravascular. Se puede considerar que este proceso
ocurre en dos fases, que se sobreponen: la primera es el movimiento de lquido esencialmente
sin protenas del espacio intersticial al plasma, mientras el segundo comprende la restitucin de
las protenas plasmticas, lo que a su vez media el movimiento del lquido adicional del espacio
intersticial al vascular [1].
La cada de la presin de los capilares media el movimiento neto de lquidos y protenas del
espacio intersticial al vascular. Tal disminucin se inicia con la hipotensin y se intensifica con
la vasoconstriccin simptica refleja. Al disminuir la presin hidrosttica de los capilares, se
modifica el flujo de equilibrio dinmico de lquido que describe la hiptesis de Starling sobre el
equilibrio de los capilares. Esto resulta en movimiento neto de lquido hacia el lecho capilar y
restauracin de 20-50% de la volemia perdida. Dado que el lquido movilizado no contiene
protenas, tambin disminuyen las presiones onctica, coloidal e hidrosttica intersticiales, lo
que origina un nuevo estado de equilibrio dinmico, en que no puede ocurrir movimiento
adicional del lquido hacia el espacio vascular [1].
44
El movimiento ulterior del lquido y, en ultima instancia, la restitucin completa de la volemia,

depende del paso de protenas del espacio intersticial al vascular. Los cambios resultantes, de
aumento de la presin onctica capilar y disminucin de la intersticial, median el paso del
lquido de las clulas al lecho capilar por intermedio del espacio intersticial. Las protenas que
participan en este proceso son ante todo las albminas. Estas se derivan del espacio intersticial
mismo, dado que la restitucin de la volemia se completa en casi 24 horas, mientras que la
sntesis de albmina requiere menos de 48 horas. El movimiento de albumina y otras protenas
del espacio intersticial al capilar ocurrira por los vasos linfticos u orificios de la membrana
capilar. Para que sea eficaz, es necesario que aumente la presin intersticial. Esto ocurre por
incremento del volumen intersticial, dado que el espacio del intersticio es fija. Dicho aumento
no puede provenir de la volemia, que est disminuida. El agua sale de las clulas solo con el
gradiente osmtico. De tal suerte, que es necesario que haya este gradiente para que aumente
el volumen del lquido intersticial [1].
Al parecer, un aumento de la osmolalidad intersticial, mediado por hormonas regula el
movimiento de agua del espacio intracelular al intersticial. La osmolalidad srica se incrementa
con prontitud despus de hemorragias y se correlaciona con la velocidad y gravedad de stas,
as como la gravedad de la lesin. El aumento de los valores de cortisol es necesario, pero no
suficiente para provocar el incremento de la osmolalidad. Se requieren un factor suprarrenal
(probablemente catecolaminas), otro hipofisiario (quiz ADH) y glucagon. Los solutos, ante
todo de origen heptico, son glucosa, fosfato, lactato y piruvato. La membrana capilar es hasta
cierto punto permeable a stas molculas, mientras que las plasmtica es relativamente
impermeable a ellas, de modo que se crea un gradiente osmtico entre el espacio intersticial y
las clulas, que provoca el paso del lquido del medio intracelular al extracelular. A su vez, el
aumento del volumen extracelular origina mayor presin intersticial, lo que permite el paso de
protenas por la membrana de los capilares a los linfticos. Al parecer, el aumento de
osmolalidad tambin contribuye a la fase de llenado transcapilar, dado que la mayor presin
intersticial requiere movimiento de agua al espacio vascular para que se conserve el equilibrio
entre el espacio intersticial y los capilares [1].
El estado nutricional tiene importancia en la hiperosmolalidad observada despus de las
hemorragia. La hiperglucemia es menos y el aumento de la osmolalidad plasmtica es ms
lento en animales sometidos a ayuno, en comparacin con los alimentados. En consecuencia,
la capacidad de reposicin de la volemia en los segundos es mayor que en los primeros. Esta
diferencia supuestamente se debe a la deplecin de las reservas hepticas de glucgeno
durante el ayuno, dado que se elimina con la administracin de soluciones hiperosmolares de
glucosa en animales sometidos a ayuno [1].
Se predeca que cuanto mayor es la glucemia, ms favorable la respuesta. Tal hiptesis
contrarresta con estudios realizados en vctimas de conflictos blicos, en los que se ha
relaciona a la hiperglucemia con una mortalidad ms alta. Es importante, tener en mente que
los cambios descritos resultan de aumento de la produccin heptica de solutos y su aporte
subsecuente al lquido intersticial que llega a los msculos estriados. Los cambios de las
concentraciones plasmticas de solutos son menores si la perfusin muscular es adecuada,
respecto a que si su disminucin se debe a vasoconstriccin intensa. La hiperglucemia muy
intensa se pude derivar de hipoperfusin de los tejidos, ms que a la produccin exagerada de
glucosa. En esta situacin, la reanimacin se dificultara de manera notable y cabra esperar
aumento de la mortalidad. La segunda fase de la reposicin volumtrica es necesaria en toda
hemorragia, pero si sta es abundante (ms del 35% de la volemia), aqulla no es mayor que
en hemorragia moderadas del 10%. Este dato se correlaciona con la disminucin del potencial
transmembrana, edema celular y, tarde o temprano, muerte de clulas [1].
Despus de la disminucin de volumen circulante leve se inician muy diversas respuestas. En
primer lugar, los presorreceptores de la arteria cartida y el cayado artico y los
barorreceptores de la pared de la aurcula izquierda envan seales aferentes por mecanismos
nerviosos. Estos estmulos al final estimulan la liberacin de aldosterona y vasopresina
(hormona antidiurtica). Esta ltima tambin reacciona a la osmorregulacin, por lo que
pequeas alteraciones de la tonicidad del plasma estimulan la liberacin de ADH por la
neurohipfisis. Otros estmulos aferentes relacionados con el propio traumatismo, como el
dolor, tambin estimulan la secrecin de ADH, en tanto que el alcohol la bloquea. La
vasopresina acta directamente en los tbulos renales y permite la difusin pasiva de agua por
el gradiente osmtico a travs de la clulas y al interior del vaso peritubular; en la clnica esta
accin se manifiesta por retencin de lquido. La administracin de agua en estas
circunstancias produce hipotonicidad en ver de reducir la liberacin de ADH por medio de un
45
circuito de retroalimentacin normal. Tal hipotonicidad suele observarse despus de una

operacin planeada, y en parte depende de los estmulos aferentes de la propia tcnica y de la
reduccin isotnica de volumen, lo cual estimula la sntesis de vasopresina [3].
La aldosterona es liberada por uno de varios mecanismos. En primer lugar, el descenso de la
presin diferencial (del pulso) estimula al aparato yuxtaglomerular del rin y activa el sistema
de renina-angiotensina, que constituye el principal controlador del volumen extracelular, por
medio de la regulacin de la produccin de aldosterona. Esta ltima hormona tiene efecto
directo en el tbulo renal para reabsorber sodio, y en consecuencia, para conservar agua.
Adems, los estmulos aferentes hacen que se sintetice hormona adrenocorticotrpica, que
interviene en forma poco importante en la regulacin de la liberacin de aldosterona. La mayor
secrecin de aldosterona despus de la prdida de volumen es fundamental para conservar y
restaurar el volumen plasmtico [3].
Adems de las respuestas hormonas a la prdida de lquido, hay un desplazamiento notable de
lquido a travs de los lechos capilares y de ah a la corriente sangunea. Este fenmeno de
llenado reduce la concentracin de eritrocitos (a juzgar por el hematocrito) y puede ocasionar
que la concentracin de protenas sricas disminuya ligeramente. El llenado transcapilar es
estimulado por una prdida incluso de 15 a 20% del volumen sanguneo y, junto con otros
mecanismos, requiere unas 24 horas para restaurar el volumen de sangre [3].
Adems de la hemorragia, la reduccin volumtrica puede ocurrir por otros mecanismos.
Puede haber prdida hdrica de agua por vmitos, diarrea, fstula pancretica, prdida no
controlada de una ileostoma u obstruccin intestinal. En esos casos hay prdida mnima de la
masa eritroctica, pero a menudo disminuye la tonicidad como consecuencia de la movilizacin
del agua celular, que carece relativamente de sodio. Si los cambios osmticos en el plasma
son intensos, las alteraciones de electrolitos plasmticos son muy diferentes de las que ocurren
con una disminucin volumtrica isotnica, como en la hemorragia mnima o moderada [3].
Las prdidas hdricas tambin pueden ser consecuencia a la prdida excesiva de agua por piel
y pulmones, en cuyo cao no hay prdida concomitante de sodio. Dicha deshidratacin intensa
es caracterstica de la exposicin al calor, pero tambin puede ocurrir en casos de disfuncin
renal aguda, diarrea causada por la administracin de alimentos por sonda, cetoacidosis
diabtica y deshidratacin simple. Estos estados se caracterizan por incremento del sodio
srico (hipernatremia) y, por tanto, de la tonicidad del plasma [3].
IMPLICACIONES ANESTESICAS
El anestesilogo debe lidiar diariamente con las consecuencias de la respuesta corporal al
stress. Esta respuesta se manifiesta no solo durante y despus de la ciruga sino que con
frecuencia se presenta desde antes de la ciruga. Antes de la operacin muchos pacientes
tienen elevacin en los niveles de catecolaminas debido al miedo y la ansiedad. La medicacin
prequirrgica tiene la finalidad de disminuir esta ansiedad. Algunos pacientes pueden estar en
un estado de stress crnico debido al stress psicolgico originado por la ansiedad sobre de
enfermedad, adems de que otros pueden estas sometidos a stress fisiolgico crnico debido a
los efectos metablicos secundarios a su patologa. El efecto del stress crnico psicolgico en
los sistemas endocrino e inmunolgico estn siendo estudiados actualmente. Existe evidencia
de que la ansiedad crnica puede resultar en supresin del sistema inmune y en alteracin en
la respuesta del eje neuroendocrino. El efecto del stress psicolgico y fisiolgico en la
evolucin de la anestesia y ciruga debe ser investigado con mas detalle [2].
Otro aspecto de la respuesta al stress quirrgico son los cambios mayores en la ventilacin y la
funcin cardiovascular. Estudios en voluntarios normales a los que se administr cortisol,
glucagon y adrenalina, presentaron un efecto sinrgico de las tres hormonas sobre la
ventilacin por minuto y la presin arterial. Se tiene evidencia de que despus de las cirugas
comnmente se presenta un incremento en la frecuencia cardiaca y respiratoria. Esto es de
especial importancia en los pacientes con funcin cardiaca y pulmonar deterioradas que
pueden ser incapaces de tolerar estas demandas. En estos casos es importante que se
modifiquen los efectos de stress, por ejemplo usando bloqueadores -adrenrgicos para
disminuir la frecuencia cardiaca y la presin sangunea. Es frecuente que se requieran grandes
dosis de bloqueadores para contrarrestar el incremento de las catecolaminas circulantes [2].
Los anestesilogos tambin deben reconocer los efectos de la anestesia sobre la respuesta al
stress. Se ha mencionado previamente que la anestesia epidural puede suprimir en forma
importante el incremento de muchas de las hormonas del stress [2,5]. La mayora de estos
46
estudios han sido realizados en pacientes sometidos a ciruga abdominal baja (histerectoma) o
cirugas de extremidades inferiores. Es interesante notar que algunas respuestas,
esencialmente glucagon e insulina no se afectan. La anestesia epidural es incapaz de atenuar
la respuesta a la ciruga de abdomen superior. Esto pares ser debido a la incapacidad de este
tipo de anestesia de bloquear todas las seales nerviosas provenientes del abdomen superior.
La anestesia subaracnoidea tiene efectos similares que la anestesia epidural. Los agentes
anestsicos inhalatorios, en general, son incapaces de suprimir las respuestas al stress. Sin
embargo, estudios en los que se utilizaron altas dosis de opioides, por ejemplo 4 mg/kg de
morfina o 100 gr/kg de fentanil, han demostrado una disminucin acentuada en la respuesta
hormonal a la ciruga (cortisol, GH, aldosterona, -endorfinas y vasopresina). Se supone que la
incapacidad de los anestsicos para bloquear todas las respuestas hormonales puede ser
debida a una gran cantidad de factores. Estos incluyen la incapacidad de la anestesia epidural
para bloquear todos los impulsos aferentes y la posibilidad de que participen los mediadores
locales (del sitio de la lesin) liberados (por ejemplo IL-1) El uso de anestsicos para alterar la
respuesta a la ciruga tiene que ser estudiado [2].
APOYO NUTRICIONAL A LOS PACIENTES

DURANTE LA RESPUESTA METABOLICA AL
TRAUMA
En los pacientes con ciruga no complicada y trauma leve o moderado los cambios metablicos
son menores y autolimitados. En tales condiciones no hay necesidad de soporte nutricional.
Por el contrario, los pacientes con ciruga complicada o trauma mayor tienen una respuesta
metablica extensa, la cual puede ser muy prolongada. Esto da como resultado cambios
metablicos importantes y sostenidos lo que se traduce en catabolismo extenso y prdida
progresiva de la masa celular. Esto ltimo es amplificado por la disminucin de la capacidad del
cuerpo para adaptarse al ayuno y por la resistencia relativa del organismo al soporte nutricional
que se presentan comnmente en pacientes con ciruga complicada o con trauma mayor [5].
La presencia de complicaciones postoperatorias representa un factor de stress adicional para
los paciente y conlleva en muchas ocasiones un estado de desnutricin secundario. Debido a
lo anterior es necesario iniciar con apoyo nutricional cuando se sospeche que ayuno va a tener
ms de una semana de duracin. Considerando el bajo riesgo de complicaciones infecciosas y
el bajo costo del aporte nutricional. la alimentacin enteral debe ser iniciada tan pronto como
sea posible. Por otro lado, el apoyo nutricional es una parte importante del manejo
postoperatorio de los pacientes spticos. Este debe ser iniciado cuando se corrija la fase inicial
de descompensacin hemodinmica [26].
Las valoraciones de las necesidades calricas con las frmulas estndares a menudo
conducen a un manejo nutricional inadecuado. Es por esto que los requerimentos energticos
deben ser calculados siempre en base a la calorimetra indirecta si se dispone de este
procedimiento [26].
En el caso de insuficiencia respiratoria aguda se debe tener mucho cuidado al calcular el apoyo
nutricional, ya que los carbohidratos pueden incrementar la produccin de CO2 y los lpidos
pueden empeorar la hipoxemia. En caso de insuficiencia renal aguda postoperatoria el manejo
funcional es facilitado por las tcnicas de hemofiltracin continua que permiten un aporte de
nutrientes sin lmites [26].
A pesar de que la barrera mucosa se encuentra daada despus de la hemorragia, an no se
esclarece el hecho que si esto se encuentra asociado a una disfuncin de dicha barrera.
Experimentalmente se ha comprobado que se presenta una disminucin de la absorcin de
lpidos despus del choque hemorrgico, a pesar de la reanimacin; lo cual es debido en parte
a la disminucin de los mecanismos de captacin de los enterocitos [27].
Los transtornos en el metabolismo presentes son un dificultad para disear un rgimen de
soporte nutricional. Debe considerarse para el aporte nutricional que se realizar una aplicacin
de sustratos exgenos para un sistema alterado de utilizacin de los sustratos endgenos, es
por eso que los pacientes lesionados y spticos no responden a los nutrientes de la misma
manera que los pacientes en ayuno o con problemas de la absorcin. La administracin de
glucosa en los sujetos en ayuno disminuye la gluconeognesis y la liplisis en el mismo grado.
Por lo tanto, en el estado de hipermetabolismo e hipercatabolismo durante el stress, con
alteracin en tolerancia en la glucosa, la administracin de carbohidratos debera ser
47
aprovechada al mximo. Sin embargo, administrando pequeas cantidades de caloras

derivadas de glucosa se puede lograr algn grado en el ahorro de protenas (por la
estimulacin de la secrecin de la insulina -hormona anablica-) y disminucin de la
gluconeognesis; y administrando gran cantidad de glucosa estos procesos deberan ser
abolidos definitivamente. El exceso de glucosa es metabolizado en bixido de carbono y
convertido en glucgeno pero no es convertido rpidamente en grasa debido al bloqueo en la
lipognesis. La administrados de grandes cantidades de glucosa en estos pacientes puede
resultar en aumentos mayores en el gasto de energa asociados con incrementos adicionales
en la noradrenalina. Este incremento en el ndice metablico (consumo de oxigeno)
acompaado de incremento en la produccin de bixido de carbono requiere aumentos en la
ventilacin por minuto. Es por eso que se recomienda limitar la administracin de glucosa en
-1
-1
estos pacientes a menos de 6 mg/kg /min . Esta incapacidad del organismo en la utilizacin
de glucosa ha generado inters en el estudios de otros carbohidratos: fructosa, xilitol y glicerol
[2].
Se ha comprobado que la administracin de glucosa disminuye las prdidas de nitrgeno y de
3-metil-histidina en pacientes lesionados; sin embargo este efecto se mantiene solo durante las
primeras horas de la infusin y posteriormente desaparece [28].
Aunque la energa se puede derivar de carbohidratos, protenas o lpidos, despus de las
lesiones son escasas las reservas disponibles de carbohidratos, se reduce en forma parcial o
total el ingreso nutricional de carbohidratos y protenas, persiste la necesidad de glucosa en los
tejidos que depende de eso y la degradacin de protenas como fuente de energa requiere
disminucin o interrupcin de algunas funciones corporales. A raz de estos factores, la fuente
principal de energa en lesionados son los lpidos. Tambin hay datos indicativos de que la
dependencia respecto de los lpidos con las lesiones spticas es mayor que la observada con
otras lesiones. Estos datos apoyan el empleo de lpidos en la nutricin parenteral [1]. Las
emulsiones de grasa conteniendo triglicridos de cadena larga pueden ser utilizadas para la
administracin intravenosa. En la mayora de los pacientes estos son rpidamente oxidados y
eliminados del plasma. Sin embargo, en una pequea cantidad de pacientes con sepsis severa
son incapaces de realizar un adecuado aclaramiento y oxidacin de la grasa [2]. Las
emulsiones de lpidos pueden ser usadas con seguridad si las concentraciones de triglicridos
-1
-1
permanecen por debajo de 4 gr/lt durante la administracin y menor de 2 gr/lt entre la
administracin [26].
La administracin de protenas en pacientes con stress es un aspecto importante del soporte
nutricional. Es necesario proporcionar una cantidad adecuada de caloras no proteicas, por
ejemplo: lpidos y carbohidratos, para que la administracin de aminocidos puedas ser usada
como sustrato para la sntesis de protenas en lugar de sustrato de energa. El estado
catablico encontrado en los pacientes quemados, traumatizados y spticos daa en forma
importante la utilizacin del nitrgeno exgeno. Es por eso que el objetivo de administrar
nitrgeno exgeno y soporte nutricional a estos pacientes es disminuir las prdidas de
nitrgeno. Esto ha despertado gran inters en determinar la cantidad ptima de caloras no
proteica para mejorar la captacin de nitrgeno, la cantidad de protenas requeridas y el tipo de
protenas requeridas. Existe mucha controversia sobre el uso de soluciones con aminocidos
de cadena ramificada para mejorar el balance de nitrgeno. Algunos estudios han demostrado
que existe mejor retencin de nitrgeno con las soluciones con aminocidos de cadena
ramificada que con los otros tipos de soluciones. En un estudio con la solucin de cadena
ramificada no se demostr mejora en la evolucin. Actualmente se encuentra en investigacin
el modificar la composicin de las soluciones de aminocidos para mejorar la retencin de
nitrgeno [2]. Cabe mencionar que las soluciones que contienen solamente aminocidos
esenciales no son recomendadas [26].
Estudios realizados para valorar los efectos de la nutricin parenteral total despus del trauma
abdominal mayor indican que no se presentan cambios en el peso corporal total con la
utilizacin de este tipo de alimentacin. El balance nitrogenado tambin aumenta
considerablemente con el uso de la nutricin parenteral total y se presenta aumento de la
albmina srica, prealbmina, fibroconectina y transferrina. La glucosa sangunea, el colesterol
y los triglicridos se encontraron dentro de rangos normales. No se detectaron complicaciones
relacionadas con la utilizacin de la nutricin parenteral total en este tipo de pacientes [29].
En base a estos estudios se ha concluido que la nutricin parenteral total puede jugar un papel
importante y efectivo en el tratamiento de los paciente con trauma abdominal severo [29]. Sien
embargo, otros autores sealan que la nutricin parenteral total no previene los cambios
48
metablicos que se presentan en los pacientes quirrgicos y que la nutricin enteral temprana
puede mejorar la respuesta metablica y endocrina de estos pacientes [5].
METODOLOGIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA

Los pacientes deben ser evaluados y las prioridades de tratamiento deben ser establecidas en
base a sus lesiones y la estabilidad de los signos vitales, adems del mecanismo de
produccin del traumatismo. En las lesiones graves, que implican un estado de emergencia, se
debe seguir una secuencia lgica de prioridades de tratamiento. Las funciones vitales del
paciente deben ser evaluadas en forma rpida y eficiente. El manejo del paciente debe
consistir en una evaluacin primaria rpida, seguida de la aplicacin de medidas encaminadas
a la restauracin de las funciones vitales, posteriormente de una valoracin secundaria ms
detallada y, finalmente, la iniciacin del cuidado definitivo [30].
Durante el estudio primario del paciente, se deben identificar las condiciones que amenazan la
vida y su manejo se debe iniciar en forma simultnea. Segn lo establecido por el Comit de
Trauma del Colegio Americano de Cirujanos para realizar la valoracin inicial del paciente se
puede seguir el ABCs (por sus siglas en ingls):
A.
B.
C.
D.
E.
Vas areas permeables con control de la columna cervical (Airway maintenance)

Respiracin (Breathing)
Circulacin con control de hemorragias (Circulation)
Estado neurolgico (Disability)
Desvestir completamente al paciente para su examen (Exposure) [30]
Despus de la valoracin inicial del paciente se debe iniciar la fase de reanimacin con el
manejo del choque. Hay que prestar atencin nuevamente a la respiracin del paciente y al
control de la hemorragia. Las condiciones que amenazan la vida que fueron identificadas en el
examen primario deben ser valoradas en forma constante, al mismo tiempo que se contina su
manejo. Se debe asegurar un metabolismo tisular aerobio por medio de la perfusin de todos
los tejidos con glbulos rojos bien oxigenados. Se tiene que iniciar la reposicin del volumen
sanguneo con soluciones cristaloides o con sangre, as como otras modalidades de la terapia
del choque. Cuando no est contraindicado, deben colocarse sonda de foley y sonda
nasogstrica [30].
Una vez que se ha completado la valoracin inicial y se ha iniciado el manejo del estado de
choque y de otras condiciones que amenacen la vida se debe realizar una segunda revisin al
paciente [30].
Esta segunda revisin en un examen minucioso del paciente desde la cabeza hasta los dedos
del pies, que incluye toma de los signos vitales (presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y
temperatura). En esta evaluacin minuciosa se deben utilizar las tcnicas de inspeccin,
palpacin y auscultacin. Cada regin del cuerpo es examinada individualmente. El
estetoscopio debe ser colocado en todas las cavidades corporales y vsceras mayores. Se
deben palpar las deformaciones seas y otras anormalidades. Un examen neurolgico, que
incluya la escala de Glascow, debe complementar esta evaluacin [30].
Procedimientos especiales de diagnstico para la evaluacin del paciente deber realizarse en
esta fase, como puncin peritoneal, evaluacin radiolgica y estudios de laboratorio. La
valoracin de los ojos, nariz, orejas, boca, recto y pelvis no deben ser olvidadas [30].
La metodologa diagnstica utilizada en el estudio de los pacientes sometidos a stress
depender del tipo y extensin del trauma sufrido. Sin embargo a continuacin mencionaremos
algunas de las nuevas tcnicas y tendencias para la valoracin de estos pacientes.
Las lesiones a los compartimentos del corazn y mediastino son una de las principales causas
de muerte traumtica. La supervivencia de estos pacientes depende por completo de la
capacidad de los mdicos para sospechar de este tipo de lesiones y manejar a los pacientes
con trauma torcico. Entre las lesiones que deben ser consideradas en los casos de
traumatismo torcico se incluyen esofgicas, diafragmticas, traqueales y bronquiales [31].
Se ha comprobado que el ecocardiograma transesofgico ha mostrado ser superior al
ecocardiograma transtorcico en la evaluacin del corazn en los pacientes con traumatismos
de trax [33].
Por otro lado, el uso de la laparoscopa diagnstica ha significado una disminucin en la
realizacin de laparatomas no teraputicas asociadas con el trauma abdominal penetrante. La
49
capacidad de hacer operaciones a travs de endocnulas, aunado a la aparicin de nuevo

instrumental, han incrementado la eficacia de este mtodo diagnstico y teraputico [33].
Adems. la toracoscopia ha demostrado recientemente que es capaz de evacuar hemotrax,
drenar empiemas y llegar hasta cavidad pleural [33].
Durante los ltimos aos se ha incrementado el uso de la resonancia magntica nuclear en el
diagnstico del traumatismo musculoesqueltico, lo cual ha mejorado la capacidad para el
manejo de estos pacientes [32].
Por ltimo de puede iniciar ya la fase de manejo definitivo. En este momento se incluyen todas
las tcnicas de manejo necesarias, incluyendo la estabilizacin de fracturas y las
intervenciones quirrgicas, si estas se requieren, as como la estabilizacin del paciente para
su traslado a otros niveles de atencin mdica [30].
La omisin de algunos de estos pasos durante la evaluacin o el tratamiento de los pacientes
lesionados puede resultar en una muerte o secuela [30].
Apoyo nutricional y hormonas anablicas

El papel de la dieta exgena como apoyo durante las enfermedades crticas o durante el
traumatismo severo contina siendo un rea de especial inters. El objetivo principal del
soporte nutricional en los pacientes traumatizados es incrementar el anabolismo de protenas y
minimizar el catabolismo de la masa muscular. Sin embargo, el soporte nutricional exgeno
tiene una influencia limitada sobre la prdida de masa corporal en la lesin aguda. Se han
realizado intentos encaminados a disminuir primeramente la lisis de protenas musculares y, al
mismo tiempo, estimulas la sntesis de stas. Las tcnicas actuales de nutricin intravenosa
pueden prevenir nicamente la lisis de protenas pero no son capaces de estimular la sntesis o
la acumulacin de stas en forma significativa cuando se utiliza por perodos cortos de tiempo.
La adicin de potentes estimulantes anablicos durante la terapia nutricional intensiva parece
ser un coadyuvante para la disminucin al mximo de la prdida de masa muscular y esto se
vuelve especialmente significativo durante la primera semana posterior a la lesin [34].
Los agentes hormonales con efectos anablicos son tericamente capaces de contrarrestar los
efectos adversos de la respuesta metablica al trauma y de actuar en forma sinrgica con el
apoyo nutricional para la recuperacin de estos pacientes. Las hormonas con poder anablico
elevado incluyen la hormona del crecimiento (GH), insulina, factor de crecimiento insulinoide y
la testosterona. Otras hormonas y sustancias relacionas tambin favorecen el metabolismo al
modificar el efecto catablico de las enfermedades (anticitocinas, agonistas -adrenrgicos), al
promover la absorcin intestinal de sustratos o al estimular el crecimiento epitelial [35].
Algunas terapias coadyuvantes que se han utilizado para mejorar el balance nitrogenado
incluyen a las hormonas esteroides, dosis farmacolgicas de insulina, administracin de cetoglutarato u ornitina, aminocidos de cadena ramificada, dipptidos y glutamina. La
administracin de hormonas del crecimiento tambin ha sido muy utilizada [34].
Los efectos metablicos de la hormona del crecimiento incluyen estimulacin de conservacin
de protenas y estimulacin de la liplisis y la oxidacin de las grasas. Se han reportado
disminucin de los niveles de hormona del crecimiento durante la fase hipermetablica y
altamente catablica de la lesin y que la administracin de esta hormona puede ser de
beneficio. En el perodo posterior a la lesin la administracin de la hormona recombinante del
crecimiento (rGH) es bien tolerada y mejora la retencin de nitrgeno. No se conoce bien el
mecanismo por el cual mejora el balance del nitrgeno [34].
La administracin de rGH favorece la preservacin de la integridad de la masa muscular y de
varias funciones del organismo. Es por esto que esta hormona puede mejorar la respuesta
postoperatoria y disminuye el tiempo de estancia hospitalaria [35].
Un estudio realizado en nios con quemaduras severas demostr los beneficios de la
administracin de esta hormona al disminuir el tiempo de estancia hospitalaria al mejorar el
tiempo de cicatrizacin despus de la aplicacin de injertos. El factor de crecimiento insulinoide
I (IGF-I) estimula las defensas del husped y disminuye el ndice de infecciones. La rGH
potencia el efecto ahorrador de nitrgeno de la IGF-I y al mismo tiempo disminuye la
hipoglucemia producida inducida por esta misma sustancia [35].
Una combinacin de los diferentes factores anablicos puede ser virtualmente eficiente en el
tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, el costo de estos tratamientos es virtualmente
elevado para su aplicacin rutinaria [35].
50
Adems de la administracin de GH se ha demostrado que el catabolismo postoperatorio de

las protenas puede ser disminuido con la administracin del decanoato de nandrolona o sus
derivados [35].
El mecanismo por el cual la rGH induce anabolismo protenico puede incluir efectos directos
que involucran a mediadores hormonales endgenos. Muchos de los efectos de la hormona del
crecimiento en los tejidos corporales son mediados por la estimulacin de la sntesis endgena
de IGF-1. A pesar de que la alimentacin intravenosa incrementa los niveles sricos de IGF-1,
se ha comprobado que la administracin simultnea de este tipo de alimentacin y rGH
incrementa al doble dichos valores sricos. La insulina tambin puede constituir un mediador
anablico importante. La hormona del crecimiento induce elevaciones en la concentracin de
esta hormona pudiendo mejorar la utilizacin de la glucosa despus de los traumatismos,
proveyendo as de los nutrientes esenciales para la reparacin tisular [34].
Los efectos anablicos y en el metabolismo de las protenas de la hormona del crecimiento son
mediados principalmente por la IGF-I. La desnutricin y el estado catablico dan como
resultado una elevacin de las concentraciones sricas de la hormona del crecimiento y una
disminucin de los niveles de IGF-I. Datos experimentales sugieren que la administracin de
IGF-I exgena puede disminuir o revertir el catabolismo presente durante la respuesta
metablica al trauma [36].
Estudios experimentales han demostrado que el tratamiento con GH combinada con IGF-I es
ms efectivo para promover la recuperacin del peso corporal en forma ms rpida y completa
despus de la desnutricin, si se compara con el tratamiento utilizando GH o IGF-I por
separado [37].
Preservacin de la gluconeognesis
Se han observado alteraciones en la concentracin intracelular de calcio y en el metabolismo
del calcio durante una gran variedad de lesiones. No se ha precisado con exactitud el
mecanismo por el cual actan los bloqueadores de los canales de calcio, pero se ha
demostrado que este tipo de medicamentos aumenta la cantidad de este ion en el interior de la
clulas [24].
Durante el curso del choque se presenta un incremento en las concentraciones sanguneas de
catecolaminas. La estimulacin adrenrgica puede incrementar a su vez los niveles de calcio
intracelular, ya sea por su movilizacin desde el retculo endoplsmico o por aumento del flujo
de este ion a travs de la membrana plasmtica. Este ltimo mecanismo puede ser importante
para mantener las concentraciones de calcio elevadas y las respuestas celulares dependientes
de este ion como la gluconeognesis. El calcio liberado por el retculo endoplsmico sirve como
mensajero intracelular para los procesos metablicos mediados por hormonas como la
glucogenlisis y la gluconeognesis [24].
Parece que durante el choque hemorrgico se presenta un defecto en la gluconeognesis en el
hepatocito. El origen de este defecto celular no es claro, sin embargo ya se ha demostrado que
la disminucin de la gluconeognesis mencionada se presenta asociada con una alteracin en
la homeostasis del calcio. Se ha postulado que el diltiazem mantiene la homeostasis del calcio
durante el choque hemorrgico, preservando as la capacidad del hepatocito para responder a
la estimulacin adrenrgica y manteniendo su capacidad glucognica. Sin embargo, el
mecanismo por el cual el diltiazem favorece estos procesos an debe ser dilucidado [24].
Se han reportado estudios que demuestran que el uso de un rgimen de reanimacin que
incluya agentes bloqueadores de los canales de calcio mejora la supervivencia. Con el uso del
diltiazem se presentan incrementos en las concentraciones plasmticas de glucosa, lo cual
representa principalmente un mejoramiento de la gluconeognesis, ya que las otras dos
posibles fuentes de glucosa (la absorcin intestinal y la glucogenlisis) tienen poca importancia
durante la respuesta metablica al trauma. Debido a que las vas gluconeognicas y otros
procesos hormonales en el hgado incluyen varios pasos sensibles al calcio, es razonable
pensar el diltiazem puede proporcionar un efecto protector al preservar el estado de
homeostasis del calcio y, en consecuencia, el metabolismo normal de la glucosa. Este efecto
benfico del diltiazem es resultado probablemente del bloqueo del flujo de calcio a travs de los
canales de la membrana plasmtica del hepatocito [24].
Cardioproteccin
51
Se conoce como cardioproteccin a la aplicacin de una estrategia por la cual el miocardio

disminuye su demanda de energa, produce pocos productos glucolticos y muestra pocas
lesiones durante las lesiones de isquemia [38].
Las respuestas de las clulas miocrdicas a una posible lesin por isquemia son mltiples. La
apertura de los canales de potasio ATP-sensibles puede constituir una de estas respuestas.
Estos canales se encuentran presentes en la membrana celular en grandes cantidades. Por
consiguiente, la apertura de pequeas cantidades de estos canales (0.01-0.1%) durante la
isquemia puede ayudar a conducir a la clula miocrdica a un estado de emergencia, en el cual
las funciones sincitiales se inhiben y se implementan estrategias apropiadas para preservar la
viabilidad celular. As, los canales de potasio ATP-sensibles de las clulas miocrdicas pueden
ser medios de defensa contra el stress [38].
Los medicamentos que estimulan la apertura de los canales de potasio ATP-sensibles, una
clase de drogas que incluyen a la aprikalina y el nicorandil, tambin ofrecen cardioproteccin al
disminuir los daos funcionales y bioqumicos producidos por la isquemia. De ah que estos
compuestos puedan mejorar la recuperacin de la contractilidad miocrdica, disminuyen la
prdida de enzimas intracelulares y preservan la estructura celular durante los perodos de
isquemia. Adems, cuando se presenta depresin de la contractilidad por estmulos intensos
estos medicamentos pueden acelerar la recuperacin despus de la reperfusin tisular [38].
Sin embargo, debe tomarse en cuenta que todos estos efectos deseables de los medicamentos
que provocan la apertura de los canales de potasio pueden ser abolidos por bloqueadores de
los canales de potasio como la glibenclamida [38].
Cabe mencionar que el mecanismos fundamental por el cual estos medicamentos estimulan los
canales de potasio y confieren proteccin a la clula del miocardio no estn bien establecidos
[38].
Otros investigadores han mostrado que se presenta proteccin cardiaca cuando se administra
verapamil. Este medicamento adems, cuando se administra durante el choque hemorrgico,
previene la hipertensin portal y protege a la mucosa del intestino delgado, prolongando la
supervivencia. La nimodipina previene la depresin cardiaca durante el choque traumtico
debido probablemente a que origina una vasodilatacin esplcnica [24].
Prevencin del Sndrome de Coagulacin Intravascular

Diseminada
A pesar de la estabilizacin de la presin arterial durante las primera horas de tratamiento del
choque hemorrgico las alteraciones en la perfusin tisular persisten por 5 das. Se encuentran
signos de coagulacin intravascular diseminada despus de 6 horas de ocurrida la lesin, con
presencia de trombinemia progresiva, disminucin de la fibrinolisis en el plasma sanguneo,
trombocitopenia y consumo de algunos de los factores de la coagulacin [39].
La coagulacin intravascular diseminada en la microcirculacin se hace manifiesta despus de
las 12 horas y alcanza su mximo al segundo da de ocurrida la lesin, persistiendo por un total
de 5 das. Lo anterior se ha asociado con manifestaciones clnicas que incluyen implicaciones
de rganos parenquimatosos [39].
Por otro lado, se ha demostrado que esta indicado el inicio de tratamiento con anticoagulantes,
antiagregantes y plasma fresco congelado desde el primer da de la lesin en pacientes con
traumatismo craneal grave; ya que las valoraciones realizadas a diferentes pacientes
comprueban que la lesin craneoenceflica severa conduce en la mayora de los casos a la
aparicin de Sndrome de Coagulacin Intravascular Diseminada (CID), mientras que en los
casos con lesin leve los cambios hemostticos que se presentan tienden a ser
compensadores [40].
Antioxidantes
Los radicales de oxgenos son mediadores importantes en el desarrollo de la sepsis y la falla
orgnica mltiple. Pacientes traumatizados o con sndrome de insuficiencia respiratoria tambin
presentan aumento en la peroxidacin de lpidos, lo cual indica aumento del stress oxidante
[41].
52
La N-acetilcisteina se ha empleado como antioxidante. Se ha sugerido que esta sustancia

acta elevando las concentraciones de cisteina y de glutation, lo cual a su vez disminuye la
elevacin de sustancias oxidantes [41].
Por otro lado, se ha demostrado que el factor de crecimiento derivado de las plaquetas y sus
receptores se encuentran presentes en el cerebro, donde su funcin no es bien conocida.
Existe la hiptesis de que este factor juega un papel importante en la proteccin neuronal al
promover la supervivencia de neuronas expuestas a agresiones metablicas y oxidativas [42].
Estudios experimentales han demostrado que la exposicin de neuronas a medios deficientes
de en glucosa o a medios oxidantes ocasiona prdida progresiva de las mismas. La
administracin previa de factor de crecimiento derivado de las plaquetas da como resultado
una disminucin en la degeneracin neuronal mediada por hipoglicemia o por agentes
oxidantes [42].
La administracin de factor de crecimiento de las plaquetas mejora los mecanismos
antioxidantes de la clula disminuyendo la acumulacin de perxido en las neuronas. Este
mecanismo protector podra estar mediado por el incremento de la actividad de las enzimas
antioxidantes catalasa y peroxidasa de glutation [42].
Estos hallazgos sugieren que el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, que se
estimula en respuesta a la lesin, puede jugar un papel importante en la proteccin neuronal
contra las lesiones metablicas y oxidativas [42].
Inmunoestimulacin
La ranitidina, antagonista de los receptores H2 de la histamina ha demostrado disminuir la
inmunosupresin originada por el trauma, la transfusin sangunea y la sepsis. Existen estudios
que reportan que el uso de ranitidina en el postoperatorio a dosis de 100 mg por va
intravenosa cada 12 horas por 4 das, seguidos de 150 mg cada 12 horas va oral por 5 das
ms, se encuentra asociado a una disminucin de la inmunosupresin postoperatoria. No se
encontraron complicaciones infecciones en los pacientes estudiados que recibieron tratamiento
con ranitidina en el postoperatorio [43].
Se ha comprobado que el uso de ranitidina impide la disminucin de la quimiotaxis de los
monocitos C5a, as como la alteracin en la funcin de los neutrfilos secundarios al stress [43].
Neuroproteccin
El uso de la citilcolina est aprobado en Europa y Japn como parte del tratamiento del
traumatismo craneoenceflico y otros desordenes neurolgicos, y actualmente se encuentra en
fase de investigacin en los Estados Unidos. La administracin exgena de citilcolina
suministra colina y citidina al cerebro en donde sirven como sustrato para la sntesis cerebral
de fosfatidilcolina, un componente primario de la membrana neuronal. La colina tambin mejora
la sntesis neuronal de acetilcolina [44].
La reparacin de la membrana neuronal es necesaria para la recuperacin de los traumatismos
craneoenceflicos. Adems la citilcolina puede disminuir la toxicidad inducida por los cidos
grasos libres que acompaa a la isquemia [44].
Estudios realizados apoyan el hecho de que la citilcolina puede ser un apoyo teraputico
seguro y efectivo para el tratamiento del traumatismo craneal [44].
Tratamiento de lesiones de columna vertebral

Durante el ao pasado se presentaron importantes avance en el diagnstico y tratamiento del
trauma ortopdico. El incremento del uso de la resonancia magntica nuclear en algunos
centros hospitalarios para el diagnstico de las lesiones agudas de la espina cervical ha
mejorado la capacidad para el tratamiento de estos pacientes. Adems el desarrollo de mejores
sistemas de fijacin para la espina lumbar han incrementado la capacidad para estabilizar y
descomprimir fracturas y dislocaciones en esta regin [32].
Nuevas tcnicas para la estabilizacin plvica han proporcionado una ayuda para el
tratamiento de estas lesiones complejas [32].
Numerosos estudios han demostrado que el tratamiento postraumtico de las lesiones de la
columna espinal con TRH o sus anlogos mejora la recuperacin a largo plazo de estos
53
pacientes. Sin embargo, estos datos deben ser interpretados con precaucin debido al
pequeo nmero de pacientes incluidos en estos estudios [45].
BIBLIOGRAFIA
1. Schwartz, Seymour I.; Principios de Ciruga. Respuestas endcrinas y metablicas a la
lesin; Editorial Interamericana; Quinta Edicin; 1990; 1-59
2. Weissman, Charles: The metabolic response to stress: An overview and update;
Anesthesiology: 1990; 73;308-327
3. Sabiston, David; Tratado de Patologa Quirrgica. Homeostasia: cambios corporales en

traumatismos y cirugas.; Editorial Interamericana McGraw-Hill; Decimotercera Edicin:
1990; 24-39
4. Drost, Adriana C.; Plasma cytocines following thermal injury and their relationship with
patient mortality, burn size and time postburn; J. Trauma; 1993; 35 (3): 335-339
5.
6. Chiolero, R.; Consequences de l'acte operatoire sur l'etat nutritionnel; Ann. Fr. Anesth.
Reanim.; 1995; 14 supple 2; 39-46
7. Moller, N.; Metabolic effects of growth hormone in humans; Metabolismo; 1995; 44 (10
suppl 4): 33-36
8. Malarkey, W.; The dissociation of catecholamine and hypothalamic-pituitary-adrenal

response to daily stressors using dexamethasone; J. Clin. Endocrinol. Metab.; 1995; 80(8):
2458-2464
9. Ketelslegers, J.; Nutritional regulation of insulin.like growth factor-I; Metabolism; 1995;
44(10 suppl 4): 50-57
10. Meader, P.; Temporal patterns of hemodynamics, oxygen transport, cytokine activity, and
complement activity in de development of adult respiratory distress syndrome after severe
injury: J. Trauma; 1994; 36(5): 651-657
11. Svoboda, P.; Dynamics of interleukin 1, 2, and 6 and tumor necrosis factor alpha in multiple
trauma patients; J. Trauma; 1994; 36(3): 336-340
12. Rabinovici, R.; Serum tumor necrosis factor-alpha profile in trauma patients; J. Trauma;
1993; 35(5): 698-702
13. Cheadle, W.; Lymphocite subset responses to trauma and sepsis; J. Trauma; 1993; 35(6):
844-849
14. Faist, E.; Inadequate interleukin-2 synthesis and interleukin-2 messenger expresson
following thermal and mechanical trauma in humans is cause by defective transmembrane
signalling; J. Trauma; 1993; 34(6): 846-854
15. Jacob, T; Nitric oxide production is inhibited in trauma patients; J. Trauma; 1993; 35(4):
590-597
16. Tyburski, J.; Regional differences in lymphocite function following resuscitated hemorragic
shock; J. Trauma; 1994; 37(3): 469-472
17. O'Sullivan, S.; Major injury leads to predominance of the T helper-2 lymphocyte phenotype
and diminished interleukin-12 production associated with decreased resistance to infection;
Ann. Surg.; 1995; 222(4) 482-490
18. Peitzman, A.; Hemorrhagic shock; Curr. Probl. Surg.; 1995; 32(11): 925-1002
19. Rossitti, S.; Regulation of vascular tone; Can. J. Physiol. Pharmacol.; l995; 73(5): 544-550
20. Chang, H.; Plasma endothelin level changes during hemorragic shock; J. Trauma; 1993;
35(6): 825-833
21. Miller, R.; Antithrombin III and trauma patients: factors that determine low levels; J. Trauma;
1994; 37(3): 442-445
22. Shen, W.; Nitric oxide production and NO synthase gene expression contribute to vascular
regulation during exercise; Med. Sci. Sporst. Exerc.; 1995; 27(8): 1125-1134
54
regulation during exercise; Med. Sci. Sporst. Exerc.; 1995; 27(8): 1125-1134
23. Watters, J.; Aging exaggerates glucose intolerance following injury; J. Trauma; 1994; 37(5):
786-791
24. Geller, E.; Diltiazem preserves hepatic gluconeogenesis following hemorrhagic shock; J.
Trauma; 1993; 35(5): 703-708
25. Mathews, D.; Regulation of protein metabolism during exercise; Curr. Opin. Gen. Surg.;
1993: 72-77
26. Levraut, J.; Retentissement des complications postoperatoires sur l'etat nutritionnel:
consequences therapeutiques; Ann. Fr. Anesth. Reanim.; 1995; 14 suppl 2: 66-74
27. Kerner, J.; Impaired gut lipid absortive capacity after trauma-hemorrhage and resuscitation;
Am. J. Lhysiol.; 1995; 269 (4 pt 2): 869-873
28. Iapichino, G.; Kinetic of body nitrogen loss during a whole day infusion and withdrawal of
glucose and insuline in injured patients; Intensive Care Med.; 1995; 21(5): 447-451
29. Shu, Z.; Total parenteral nutrition support for patients wtih major abdominal trauma; Chung.
Hua. Ko. Chih.; 1995; 33(5): 279-281
30. Advanced Trauma Life Support Student Manual; American College of Surgeons; 1990: 9-30
31. Rosenthal, M.; Cardiac and mediastinal trauma; Emerg. Med. Clin, North. Am.; 1995; 13(4):
887-892
32. Lazarus; Advances in the management of musculoskeletal trauma; Curr. Opin. Gen. Surg.;
1993: 46-54
33. Livingston, D.; New diagnostic techniques in trauma; Curr. Opin. Gen. Surg.; 1994: 35-40
34. Scott, R.; Enhancement of protein synthesis efficienci in parenterally fed trauma victims by
adjuvant recombinant human growth hormone; J. Trauma; 1994; 36(5): 726-733
35. Pichard, C.; Place des facteurs hormonaux anabolisants lors de chirurgie chez l'adults; Ann.
Fr. Anesth. Reanim.; 1995; 14 suppl 2: 95-101
36. Goeters, C.; Repetead administration of recombinant human insulin-life growth factor-I in
patients after gastric surgery. Effect on metabolic and hormonal patterns; Ann. Surg.; 1995;
222(5): 646-653
37. Zhao, X.; Combined growth hormone (GH) and insulin-like factor-I (IGF-I) treatment is more
efective than GH or IGF-I alone at enhancing recovery fron neonatal malnutrition in rats; J.
Nutr.; 1995; 125(11): 2773-2786
38. Cavero, I.; Ischemic myocardial cell protection conferred by openin of ATP-sensitive
potassium channels; Cardiovasc. Drugs Ther.; 1995; 9 suppl 2: 245-255
39. Zolotokrylina, E.; Significance of tissue perfusion disordes and diseminated intravascular
blood coagulation in the pathogenesis of post-resucitation disease in patients wtih massive
hemorrhage and severe multiple trauma; Anesteziol. Reanimatol.; 1995; 4: 24-29
40. Churliaev- I.; Diagnosis and treatment of DIC syndrome in patients with severe
craniocerebral trauma; Anesteziol. Reanimatol.; 1995; 4: 29-33
41. The aplication of n-acetylcysteina as an antioxidant and mucolytic in mechanical ventilatio

in intensive care patients. A prospective, randomized, placebo-controledd, double-blind
study; Anaesthesie; 1995; 44(9): 651-658
42. Cheng, B.; PDGFs protect hippocampal neurons against energy deprivation and oxidative
injury: evidence for induction of antioxidant pathways; J. Neurosci.; 1995; 15(11): 70957104
43. Nielsen, H.; The effect of ranitidine on postoperative monocyte and neutrophil granulocyte
function; Ugeskr. Laeger; 1995; 157(44): 6119-6124
44. D'Orlando, D.; Citicoline (CDP-choline): mechanisms of action and effects in ischemis brain
injury; Neurol. Res.; 1995; 17(4): 281-284
45. Pitts, L.; Treatment with thyrotropin-releasing hormone (TRH) in patients with traumatic
spinal cord injuries; J. Neurotrauma; l995; 12(3): 235-243
55
56

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Cambios del volumen circulante eficaz

Con uno u otro factor, el comienzo inmediato de la liberacin de hormonas depende de un

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Respuesta metablica al tr auma.

Por ejemplo, la respuesta de secrecin de corticotropina ante hemorragia es igual por la

Consumo de etanol y otras drogas

ESTIMULOS DE LA RESPUESTA EFERENTE

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provenientes de dichas regiones y del eje hipotalamo-hipofisiario cambian la rapidez de la

RESPUESTA HORMONAL A LAS LESIONES

Interaccin de las hormonas contrarreguladoras

Factor de liberacin de corticotropina-ACTH-cortisol

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Respuesta metablica al tr auma.

Muchos tipos de traumatismos se caracterizan por incremento de la secrecin de factor

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En el tejido adiposo, el cortisol incrementa la liplisis de manera directa e indirecta por la

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Respuesta metablica al tr auma.

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Respuesta metablica al tr auma.

al parecer no son importantes en la regulacin circadiana de sustratos plasmticos como la

Hormona del crecimiento

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valores normales. Adems, la actividad de la somatomedina plasmtica se encuentra

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suprarrenal, cerebro, tubo digestivo y ganglios simpticos. La prepordinorfina est presente en

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Las acciones de la ADH se pueden clasificar de manera amplia en osmorreguladoras,

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endorfinas, adrenalina, GH y glucocorticoides; mientras que los factores que suprimen su

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En humanos existen dos cininas: la bradicinina y la calidina presentes ante todo en la

Somatomedina y factores de crecimiento insulinoides

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