FORMATO N 03 - FORMATO COMPLEMENTARIO PARA SOLICITAR

CLASIFICACIN O RECLASIFICACIN SOCIECONMICA POR EMERGENCIA O

ENFERMEDAD GRAVE
Unidad Central de Focalizacin - UCF
Sistema de Focalizacin de Hogares -SISFOH
Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social-MIDIS

DATOS DEL POTENCIAL USUARIO

DNI:
Apellidos:
Nombres:
Presuntivo
DIAGNSTICO:

EESS donde est

recibiendo la
atencin

Confirmado

Indicar breve resea del Diagnstico:..

..
..

..

....

Atencin por :

Consulta Externa

Hospitalizado

Serv. Emergencia

...
OBSERVACIONES:

Se adjunta esta informacin para los fines de clasificacin y reclasificacin

socioeconmica que el potencial usuario solicita.

Fecha:

dd/aa/mm

*Nombres y Apellidos:
DNI:..
Cargo:.
Telfono:
EE.SS..
*Datos de la persona quien registr los datos del potencial usuario
del SIS.