UNIVERSIDAD NACIONAL SAN

ANTONIO ABAD DEL CUSCO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HERNIAS DIAFRAGMTICAS:
ASPECTOS CLNICOS Y
TCNICAS QUIRRGICAS
CONVENCIONALES Y
LAPAROSCPICAS
CTEDRA DE CIRUGA DE TRAX,
MAMAS Y VASCULAR PERIFRICO
DOCENTE

DR. AMERICO MORALES ALFARO

ALUMNO

HERSSEL CIRO HUAMANQUISPE TUNQUE

AO ACADEMICO

2014 II

HERNIAS DIAFRAGMTICAS
Las hernias diafragmticas se definen como el paso del contenido abdominal a
la cavidad torcica a travs de un defecto en el diafragma. Se dividen en
congnitas (anteriores o de Morgagni y postero-laterales o de Bochdalek) y
adquiridas (traumticas).
Las hernias diafragmticas congnitas producen hipoplasia con hipertensin
pulmonar en el recin nacido, lo cual genera alteraciones fisiolgicas que
amenazan gravemente la vida. El diagnstico puede realizarse en la etapa
prenatal mediante diferentes tcnicas de imgenes. El tratamiento consiste en
estabilizar los parmetros fisiolgicos del neonato y, luego, s se intenta la
correccin quirrgica del defecto.
Las hernias diafragmticas traumticas se producen despus de un
traumatismo cerrado o penetrante. El trauma penetrante la produce con mayor
frecuencia, cuando compromete la zona toraco-abdominal. La sensibilidad
diagnstica de las imgenes no es alta, lo que dificulta el diagnstico; sin
embargo, la laparoscopia y la toracoscopia presentan mejores rendimientos
diagnsticos y pueden ser utilizadas como abordajes para el tratamiento. La
correccin del defecto anatmico en el diafragma debe intentarse una vez se
ha hecho el diagnstico, lo que puede lograrse mediante abordajes quirrgicos
por va abdominal o torcica.

INTRODUCCIN:
Las hernias diafragmticas pueden clasificarse, segn su origen, en hernias
diafragmticas congnitas o en hernias diafragmticas adquiridas. Siempre que
estemos frente a una hernia diafragmtica, cualquiera que sea su origen e
independientemente de su tiempo de evolucin, crnica o aguda, estamos
frente a una situacin mdica y quirrgica de gran importancia con altas
probabilidades de morbilidad y mortalidad.
La hernia diafragmtica siempre va a producir alteraciones pulmonares
restrictivas, ya sea por falta de movilidad del diafragma comprometido, por
compresin pulmonar en el espacio pleural del contenido abdominal herniado o
por hipoplasia pulmonar en los casos de hernia diafragmtica congnita, lo cual
reduce los volmenes pulmonares y conduce a alteraciones de la ventilacin y
de la perfusin. Adems, en ocasiones, nos enfrentamos a problemas
infecciosos serios en el trax o en el abdomen, derivados de la ruptura de los
rganos huecos herniados o lesionados por causa del trauma. Por lo anterior,
debemos incrementar nuestra sospecha clnica para diagnosticar sin demora
las hernias diafragmticas.

EMBRIOLOGA Y ANATOMA DEL DIAFRAGMA

La comprensin del desarrollo del diafragma, musculotendinoso plano que
separa la cavidad abdominal de la torcica, siempre ha sido complicada e
incompleta. Adems, su desarrollo embriolgico est ntimamente relacionado
con el desarrollo embriolgico del pulmn, as se originen de segmentos
diferentes.
El diafragma se origina de:
1.
2.
3.
4.

El septum transversum,
Las membranas pleuro-peritoneales,
El mediastino (mesenterio dorsal del esfago)
Los msculos de la pared.

El septum transversum es una lmina de tejido mesodrmico que ocupa el

espacio entre la cavidad torcica y el pedculo del saco vitelino; no separa
completamente la cavidad torcica de la abdominal, sino que deja una amplia
comunicacin, los canales pericardio-peritoneales, a cada lado del intestino
anterior. En un momento del desarrollo embriolgico, encontramos que las
futuras cavidades pericrdicas, pleurales y peritoneales estn comunicadas
entre s. Posteriormente, los pliegues pleuro-peritoneales cierran y separan
completamente la cavidad torcica de la cavidad peritoneal. Estos pliegues se
extienden en direccin medial y ventral, y terminan fusionndose con el
mesenterio del esfago y con el septum transversum. De igual manera, por la
expansin adicional de las cavidades pleurales, estos pliegues pleuroperitoneales se introducen dentro de la pared corporal y adquieren un reborde
de mioblastos que terminan formando la parte muscular del diafragma. Esta

configuracin embriolgica explica por qu la parte perifrica del diafragma

recibe inervacin motora de los ltimos seis nervios intercostales.

ANATOMA DEL DIAFRAGMA:

Tenemos, entonces, que el diafragma, con su estructura msculo-tendinosa
(formado de una parte muscular y otra tendinosa) en forma de domo,
representa el lmite inferior de la cavidad pleural y el lmite superior de la
cavidad abdominal.

La parte muscular del diafragma se origina de toda la circunferencia de la parte

ms inferior del trax, esto es, columna lumbar, costillas y esternn. Estos tres
componentes, la pars lumbalis, pars costales y pars esternalis, estn
separados por brechas sin fibras musculares y terminan insertndose en el
tendn central, considerado como la aponeurosis central.
La porcin lumbar es la parte ms fuerte del diafragma y se localiza a cada
lado de la columna lumbar para formar los pilares diafragmticos derecho e
izquierdo. La parte muscular posterior del diafragma se origina de estos pilares
y en los arcos lumbocostales (ligamento arcuato medial y lateral). Los pilares
diafragmticos se pueden subdividir en segmentos medial, intermedio y lateral,
y participan en la formacin de los hiatos esofgico y artico.
La parte costal se origina de los seis ltimos arcos costales, incluidos sus
cartlagos, y se irradia al tendn central del diafragma. El tringulo lumbocostal
de Bochdalek se localiza entre la parte lumbar y la costal del diafragma, siendo
ms comn en el lado izquierdo. Estos defectos estn recubiertos por pleura,
peritoneo y por las fascias transversales y frenicopleural.
La parte esternal del diafragma se origina de pequeas indentaciones de la
parte posterior del msculo recto anterior y del apndice xifoides, para dirigirse
e insertarse en el tendn central. Entre la porcin muscular esternal y la porcin
costal existe una brecha cubierta con tejido conjuntivo. Esta brecha en el lado
derecho se conoce como el tringulo de Morgagni y, en el izquierdo, como la
fisura de Larrey.
La parte tendinosa, o tendn central, tiene la forma de una hoja de trbol con
su parte ms amplia en sentido transversal. El pericardio se une firmemente a
la superficie superior del tendn central.
En reposo, la cpula diafragmtica derecha est a nivel del cuarto espacio
intercostal (en la lnea medio-clavicular) y, la izquierda, uno o dos centmetros

ms baja. Sin embargo, en inspiracin forzada la cpula derecha llega al nivel

de la transicin seo-cartilaginosa del sexto arco costal; la izquierda llega un
espacio intercostal ms abajo.
El diafragma se encuentra irrigado por diferentes ramas arteriales. Las arterias
pericardiofrnicas, musculofrnicas y frnica superior se extienden a la parte
craneal; las ramas directas de la aorta nutren la parte dorsal, y la frnica inferior
irriga la parte caudal. La arteria frnica inferior nace en el hiato artico, ya sea
de la aorta o del tronco celiaco, y es de mayor calibre que la frnica superior y,
por lo tanto, la principal fuente de irrigacin del diafragma.

El nervio frnico se origina en el plexo

cervical y desciende junto con el corazn y el diafragma (originado del 3 al 5
segmento del cuello). El nervio frnico derecho, con actividad principalmente
motora, entra directamente al tendn central, lateral al orificio de la vena cava.
El nervio frnico izquierdo entra lateral al borde izquierdo del corazn a la parte
muscular del diafragma y se extiende por el hiato esofgico hasta el peritoneo.
Debido a que unas ramas de los frnicos inervan algunos rganos
intraabdominales y parte del peritoneo, algunas alteraciones de la vescula
biliar y del hgado pueden causar dolor en el hombro derecho, y algunas
alteraciones del pncreas pueden producir dolor en el hombro izquierdo
(fenmeno de Eiselsberg).

HERNIAS DIAFRAGMATICAS
DEFINICIN:
Las hernias diafragmticas se definen como el paso del contenido
abdominal a la cavidad torcica a travs de un defecto en el
diafragma.
Las hernias diafragmticas pueden clasificarse,
Segn su origen:

Hernias Diafragmticas Congnitas

Hernias Diafragmticas Adquiridas

Siempre que estemos frente a una hernia diafragmtica,

cualquiera que sea su origen e independientemente de su
tiempo de evolucin, crnica o aguda, estamos frente a una
situacin mdica y quirrgica de gran importancia con altas
probabilidades de morbilidad y mortalidad.

CLASIFICACIN:

Hernia hiatal: herniacin del estmago a travs del hiato

esofgico.
Hernia de Bochdaleck: defecto congnito por falta de
cierre de la membrana pleuroperitoneal. Generalmente

izquierdas.
Hernia de Morgagni: defecto congnito. La hernia est
recubierta por pleura y peritoneo. Generalmente

derechas.
Hernia traumtica

I.- HERNIA HIATAL

Prolapso del estmago proximal hacia el trax a travs del hiato

esofgico del diafragma.

Adquirida.

La ms frecuente de las HD y de las anormalidades ms frecuentes que

afectan el TGI superior

Se clasifican en tres tipos:

Tipo I o Hernia Hiatal por Deslizamiento (axial):
Donde se presenta desplazamiento superior de la unin esfago-gstrica hacia
el mediastino posterior.
la cual se caracteriza por dislocacin ceflica del cardias en el mediastino
posterior
Tipo II o Hernia Paraesofgica o por Rodamiento: cuya propiedad ms
notoria es la dislocacin ceflica del fondo gstrico con cardias en posicin
normal.
Tipo III o Hernia Mixta o Combinada Deslizante por Rodamiento: que se
caracteriza por dislocacin ceflica del cardias y el fondo gstrico.
La fase terminal de las hernias tipo I y II se identifica por la migracin de todo el
estmago hacia el trax cuando gira 180 grados sobre su eje longitudinal, con
el cardias y el ploro como puntos de fijacin. Esta anomala se denomina
estmago intratorcico.
En algunas clasificaciones taxonmicas se declara una hernia hiatal tipo IV
cuando tambin se hernia un rgano adicional, por lo general el colon .

II.- HERNIAS DIAFRAGMTICAS

CONGNITAS
El primer mdico en describir una hernia diafragmtica congnita fue Lazarus
Riverius. La describi en un examen post mortem de un hombre de 24 aos; el
caso slo fue publicado despus de su muerte en 1679. Posteriormente, en
1769, Giovanni Battista Morgagni describi el defecto congnito de la parte
ventral y lateral derecha del diafragma, el cual lleva su nombre. En 1848, el
anatomista checoslovaco, Vincent Alexander Bochdalek describi la hernia de
contenido intestinal a travs del espacio lumbo-dorsal del diafragma.
En humanos, la causa de las hernias diafragmticas congnitas no se conoce.
Al parecer, existen algunos factores genticos no del todo dilucidados. Se han
encontrado alteraciones cromosmicas estructurales en 10% a 34% de los
diagnsticos prenatales de hernia diafragmtica congnita. stas se han
asociado ms frecuentemente con duplicaciones y supresiones cromosmicas,
como el sndrome de Turner, el sndrome de Down, la trisoma 18 (sndrome de
Edward), la trisoma 13 (sndrome de Patau) y la tetrasoma 12p (sndrome de
Pallister-Killian). Sin embargo, la mayora de las hernias diafragmticas
congnitas ocurren de manera aislada sin sndromes asociados.
La prevalencia de este tipo de hernia va de 1 en 5.000 nacimientos a 1 en
2.100. La relacin de hombre a mujer es de 1:1,8. La mayora de estos casos
pueden diagnosticarse con ecografa antes de la semana 25 de gestacin. La
correlacin entre los hallazgos prenatales y el pronstico clnico es importante
para una adecuada asesora familiar. Infortunadamente no hay una correlacin
adecuada entre las imgenes prenatales y el cuadro clnico resultante. Sin
embargo, no se puede desconocer que el mejoramiento de las imgenes
diagnsticas ha incrementado el diagnstico prenatal de las hernias
diafragmticas congnitas. Las anomalas asociadas se presentan en un alto
porcentaje de los fetos, y pueden llegar a ser del 40%. La mayora de estas
anomalas, como las comunicaciones interauriculares, las malas rotaciones, el
divertculo de Meckel y el rin nico, tienen poco efecto en la supervivencia.
No obstante, las anomalas cromosmicas y las malformaciones cardiacas
complejas, aunque poco frecuentes, afectan negativamente la supervivencia.
Graciano revis la experiencia del grupo de estudio de hernias diafragmticas
congnitas y encontr que de 2.636 pacientes, 280 (10,6%) tenan defectos
cardiacos significativos, de los cuales, los del tabique interventricular eran los
ms comunes (42,2%). La supervivencia global para las hernias diafragmticas
congnitas fue de 67%, pero sta disminuy a 42,2% en el grupo con
malformaciones cardiacas.

Otros factores de riesgo prenatal que predicen mal pronstico son el

polihidramnios y los defectos del lado derecho del diafragma.

Enfermedades asociadas a las hernias diafragmticas congnitas

DIAGNSTICO:
El diagnstico de la hernia diafragmtica congnita empieza desde la etapa
prenatal.
En el primer trimestre de embarazo, el aumento del translucimiento de la nuca
puede ser sugestivo de hernia diafragmtica. En cerca de 90% de los casos, el
estmago o parte del intestino se introducen dentro del trax. La ecografa
detecta la hernia de estos rganos. El rechazo del mediastino hacia el lado
sano o no comprometido es un signo indirecto de hernia diafragmtica
congnita. La radiografa de trax es el mtodo de referencia en el diagnstico

posnatal; la presencia de parte del estmago o de asas intestinales en el trax,

adems de la falta de visualizacin del diafragma, corroboran el diagnstico.
Sin embargo, la supervivencia no es diferente si se hace diagnstico prenatal o
posnatal.

TRATAMIENTO:
El problema fundamental de los nios que nacen con hernia diafragmtica
congnita, es fisiolgico, secundario a la hipoplasia pulmonar y a la
hipertensin pulmonar. Los esfuerzos teraputicos estn orientados
bsicamente hacia estos dos aspectos.
En la dcada del 70 del siglo pasado, la hernia diafragmtica congnita era una
indicacin de ciruga de urgencia. A partir de los 80, la conducta cambi.
Actualmente, solamente se corrigen las hernias diafragmticas congnitas una
vez el recin nacido se ha estabilizado.
Debido a la supervivencia tan baja en las dcadas de los 80 y 90, que oscilaba
entre 20% y 42%, Harrison y colaboradores propusieron que las hernias
diafragmticas congnitas fueran tratadas dentro del tero, para as promover
el crecimiento pulmonar. Sin embargo, al asignar aleatoriamente 24 fetos a
cuidado normal o a ciruga (oclusin traqueal con baln), no se observaron
diferencias en la supervivencia; por el contrario, se observ mayor nmero de
partos prematuros, a una edad menor de gestacin media (30 vs. 37 semanas)
y con menores pesos al nacer. Las complicaciones tcnicas y los partos
prematuros con mal pronstico en la mayora, condujeron a abandonar el
tratamiento quirrgico in tero.
En los ltimos aos, se ha impuesto el manejo posnatal de la hernia
diafragmtica congnita. Al igual que con la ciruga prenatal, hubo grandes
esperanzas con el uso de la oxigenacin de membrana extracorprea, con la
ciruga tarda, con el uso del surfactante pulmonar, con el uso del xido ntrico
e, incluso, con el uso del sildenafil, pero los reportes posteriores no han logrado
demostrar de manera clara y contundente los beneficios de estos tratamientos
en el manejo de este tipo de hernia.
Una vez decidida la intervencin quirrgica, se accede al diafragma a travs de
una laparotoma y se procede a cerrar el defecto del diafragma. Los rganos
intraabdominales herniados al trax se colocar nuevamente en su sitio; el saco
herniario, presente hasta en 20% de los casos, se reseca para evitar la
formacin de cavidades en el trax. Despus de haber disecado los bordes,
generalmente se suturan por separado con material no absorbible.
En cerca de la mitad de los casos, el cierre primario no es posible debido al
tamao del defecto del diafragma. En estas circunstancias, se debe utilizar
material protsico en forma de mallas. Las mallas de politetrafluroetileno, de
polipropileno y las combinaciones de polipropileno con cido poligliclico, son
las ms utilizadas. En el estudio de Clark y colaboradores se report que los
pacientes a quienes se les colocaba mallas tenan una supervivencia menor
que aqullos en quienes se haca cierre directo sin material protsico.

PRONSTICO:
Los nios tratados por hernia diafragmtica congnita sufren posteriormente de
problemas pulmonares, nutricionales y del desarrollo neurolgico, por lo que se
les debe garantizar un seguimiento estricto.

III.- HERNIA DIAFRAGMTICA

TRAUMTICA
La primera descripcin de hernia diafragmtica traumtica se atribuye a
Sennertus, en 1541. Sin embargo, fue Ambroise Par quien report el primer
caso en 1579. Riolfi tiene el crdito de ser el primero en reparar con xito una
hernia diafragmtica traumtica en un paciente con hernia del epipln. Carter
en 1951, Maurice Hood en 1971 y otros ms recientemente, han publicado
revisiones completas sobre la hernia diafragmtica traumtica en la literatura
mdica.
El trauma cerrado y el trauma penetrante constituyen los principales factores
etiolgicos de las lesiones diafragmticas. Por estadstica se ha demostrado
que 75% de las lesiones diafragmticas son secundarias a trauma cerrado y
25% a trauma penetrante. Estas estadsticas, como lo corrobora la referencia,
no corresponden al contexto colombiano y no debe extraar que el trauma
penetrante sea la primera causa de hernia diafragmtica traumtica en nuestro
pas, ya que ste tiene mayor frecuencia. Tambin se han descrito rupturas
espontneas durante el embarazo.
La ruptura del diafragma ocurre con una frecuencia de 5%, en pacientes
hospitalizados despus de accidentes automovilsticos, hasta 15%, en
pacientes con trauma penetrante en la parte inferior del trax o en la parte
superior del abdomen. De 7% a 66% de las lesiones diafragmticas en
pacientes politraumatizados no son diagnosticadas.
Las toracotomas o laparotomas que se realizan por trauma cerrado
demuestran que la lesin del diafragma se encuentra en 4% a 20% de todos
los traumas. Si el trauma es penetrante en el rea toraco-abdominal izquierda,
el porcentaje se eleva de 70% a 90%. Aproximadamente, 68,5% de las rupturas
diafragmticas ocurren en el lado izquierdo, 24,2% en el lado derecho y 1,5%
en forma bilateral; cerca de 0,9% de las rupturas son pericrdicas. Las
explicaciones a estas diferencias son la proteccin que le da el hgado al
hemidiafragma derecho, el subregistro por falta de diagnstico en el lado
derecho y la debilidad del hemidiafragma izquierdo en los puntos de fusin
embriolgica, como son los canales pleuro-peritoneales.
Cuando se habla de lesiones diafragmticas, se tiene que definir el rea toracoabdominal como aquella zona que, al sufrir un traumatismo, puede significar
lesiones en el trax, el abdomen y el diafragma. La zona toraco-abdominal est
delimitada, en su parte superior, por la unin de las dos lneas

medioclaviculares con el cuarto espacio intercostal en la regin anterior, sexto

espacio intercostal en la regin lateral y octavo espacio intercostal en la regin
posterior; en su parte inferior, el rea toraco-abdominal est delimitada por todo
el reborde costal; sta es la zona que corresponde al rea de excursin del
diafragma.
Por definicin, el trauma del diafragma es una lesin adquirida con corte
completo de la estructura del diafragma, por mecanismos directos, como
heridas por arma cortopunzante y heridas por proyectiles, o por mecanismos
indirectos, como el aumento de la presin intraabdominal en el trauma cerrado.
Ocasionalmente, tambin contribuyen al trauma del diafragma los fragmentos
costales cuando hay fracturas y la colocacin de tubos de trax.
El cierre espontneo de las heridas del diafragma no se produce, pero s puede
ocurrir el cierre temporal por contraccin del msculo o por interposicin de
epipln. El comit de la Organ Injury Scaling (OIS), de la American Association
of Surgery, clasific las heridas del diafragma en: grado I, contusin; grado II,
laceracin < 2 cm; grado III, laceracin de 2 a 10 cm, y grado IV, laceracin >10
cm con prdida de tejido < 25 cm2; y grado V, laceracin con prdida de tejido
>25 cm2.
Normalmente, existe un gradiente de presin de 7 a 20 cm H2O entre la
cavidad abdominal y el espacio pleural. El trauma cerrado aumenta este
gradiente de presin que acta sobre el diafragma contrado de manera
involuntaria; al exceder la elasticidad del diafragma, se produce su ruptura. Por
clculos se ha concluido que se requiere un aumento sbito de, por lo menos,
100 mm Hg para romper el diafragma. Estas lesiones se localizan con mayor
frecuencia en la parte tendinosa central o en los lmites entre la parte tendinosa
y la parte muscular del diafragma. En ocasiones, el trauma de trax produce
desprendimiento y desgarro del diafragma de sus puntos de fijacin costal y
lumbar.
La sintomatologa de los pacientes con heridas del diafragma se produce,
principalmente, por las lesiones asociadas, ms que por la sintomatologa
resultante de la lesin diafragmtica en s; debe tenerse un alto ndice de
sospecha para poder diagnosticarla. La fisiopatologa de la hernia
diafragmtica traumtica incluye tanto la depresin respiratoria como la
circulatoria secundaria a la disminucin de la excursin diafragmtica, la
compresin pulmonar por el contenido herniado, el aumento de la presin en el
hemitrax comprometido y la desviacin del mediastino hacia el lado
contralateral. Si la lesin lleva cierto tiempo de evolucin, el cuadro de
obstruccin intestinal por compromiso visceral es el predominante.
Puede manifestarse dolor en el hombro o en el epigstrico. El examen fsico
puede ser normal en 20% a 45% de los pacientes con lesin diafragmtica. El
cuadro clnico puede incluir: dificultad respiratoria de moderada a grave,
disminucin de los ruidos respiratorios del lado afectado, auscultacin de ruidos
intestinales en el trax, movimiento paradjico del abdomen con el ciclo
respiratorio e, incluso, palpacin de los rganos abdominales en el trax
cuando se va a colocar un tubo de trax.

DIAGNSTICO:
La radiografa de trax es el mtodo diagnstico ms frecuentemente utilizado
en el estudio de los pacientes con trauma de trax y en el diagnstico de la
ruptura diafragmtica. En general, slo 40,7% a 44% de las lesiones fueron
diagnosticadas en el preoperatorio utilizando este mtodo. Existen algunos
criterios radiolgicos que confirman y otros que sugieren la lesin del
diafragma. Entre los criterios confirmatorios estn la sonda nasogstrica dentro
del trax y los estudios positivos de gastrografina. Entre los criterios sugestivos
estn: las burbujas de aire en el trax, la irregularidad del reborde
diafragmtico, la elevacin del hemidiafragma, el desplazamiento del
mediastino sin causa pulmonar o intrapleural y las atelectasias por compresin
del lbulo inferior.
Otros mtodos utilizados para tratar de confirmar el diagnstico preoperatorio
de lesin son: la tomografa computadorizada, la ecografa de base pulmonar,
las vas digestivas, la gammagrafa, el neumoperitoneo inducido, el lavado
peritoneal, la tomografa helicoidal de cortes mltiples, la resonancia
magntica, las endoscopias torcica o peritoneal y la exploracin digital.
En caso de sospecha, para algunos, la ecografa es el mtodo de referencia en
el diagnstico de ruptura diafragmtica, porque es universalmente aplicable en
pacientes politraumatizados, requiere slo de paciencia y puede repetirse
varias veces sin mayor incomodidad para el paciente. Los siguientes son
criterios ecogrficos que sugieren lesin diafragmtica: falta de continuidad del
contorno del diafragma; hernia de rganos intraabdominales, como el hgado o
el bazo, dentro del trax; y hernia de rganos llenos de gas o lquido, como el
estmago o el intestino, con presencia, en algunos casos, de ondas
peristlticas propias. La ecografa tiene una sensibilidad de 82% para el
diagnstico de lesin diafragmtica. La efectividad de la ecografa se afecta
negativamente por la presencia de enfisema subcutneo, neumotrax y
fracturas costales.

La tomografa computadorizada (TC) para el diagnstico de lesin del

diafragma es costosa y no se encuentra disponible en todas las instituciones
prestadoras de servicios de salud. Su sensibilidad en casos agudos va de 33%
a 83% y su especificidad oscila entre 76% y 100%. Su efectividad est entre
50% y 98%. Sin embargo, algunos se oponen al uso de la TC en la fase aguda
de pacientes politraumatizados, por lo prolongado del procedimiento y la
escasa posibilidad de monitoreo durante el mismo. En el diagnstico de
lesiones diafragmticas de larga evolucin, la TC debe ser el mtodo de
referencia. La tomografa helicoidal con multicorte y multidetectores debe
mejorar la sensibilidad y la especificidad, por la posibilidad de reconstrucciones
tridimensionales del diafragma; sin embargo, hacen falta estudios clnicos con
este nuevo mtodo diagnstico.
La resonancia magntica no se prefiere para la evaluacin del diafragma,
debido a su larga duracin y a su alta sensibilidad ante artefactos dados por el
movimiento. Sin embargo, con ella se pueden realizar reconstrucciones en
mltiples planos, lo cual permite detectar prdidas de la continuidad en el
diafragma, al mismo tiempo que resulta bastante til para evaluar sus
inserciones costales y vertebrales. Su uso parece limitarse a los casos de
hernias diafragmticas traumticas crnicas de difcil diagnstico o
complicadas.
La videotoracoscopia como mtodo diagnstico de lesin diafragmtica se
debe reservar para los casos en que no hay trauma abdominal asociado. La
toracoscopia tiene ventaja sobre la laparoscopia, por el hecho de no necesitar
insuflar gas y porque se evita la posible formacin de adherencias peritoneales.
Tiene la desventaja de que slo se puede visualizar un hemidiafragma y,
adems, se recomienda utilizarla nicamente en pacientes estables desde el
punto de vista hemodinmico. Se ha reportado hasta 100% de sensibilidad y
especificidad.
Uribe y colaboradores, en Bogot, fueron de los primeros en evaluar
prospectivamente el uso de la toracoscopia como mtodo diagnstico para la
herida del diafragma. Realizaron la toracoscopia en 28 pacientes con trauma
toraco-abdominal penetrante, estables y sin indicacin para laparotoma, y
encontraron 9 con lesin del diafragma. Al momento de la laparotoma para la
correccin, encontraron lesiones significativas de rganos intraabdominales en
8 de esos 9 pacientes.
Por otra parte, Freeman y colaboradores evaluaron la utilidad de la
videotoracoscopia en el diagnstico de las heridas diafragmticas de 171
pacientes, y encontraron cinco factores pronsticos independientes de las
heridas diafragmticas luego de un trauma penetrante: la radiografa de trax
anormal, la herida de entrada inferior a la tetilla, las lesiones intraabdominales,
los mecanismos de trauma de alta velocidad (proyectiles) y el sitio de entrada
en el lado derecho. Finalmente, recomendaron que los pacientes que no
requieren laparotoma o toracotoma luego del trauma pero que presentan dos
o ms de los anteriores factores, deben ser sometidos a videotoracoscopia
para la evaluacin del hemidiafragma.

La videolaparoscopia como mtodo diagnstico de ruptura diafragmtica fue

estudiada retrospectivamente por Smith y colaboradores. En este estudio
concluyeron que la laparoscopia en el trauma es un mtodo seguro para la
evaluacin de pacientes seleccionados con trauma abdominal y reduce el
nmero de laparotomas en blanco o no teraputicas. Slo encontraron lesin
diafragmtica, que fue reparada por la misma va, en 3% de los casos. Hay
varios reportes de diagnstico y tratamiento de lesiones diafragmticas por
laparoscopia; casi todos concluyen que la estabilidad hemodinmica debe ser
una condicin para su realizacin y que los pacientes con traumas complejos
deben excluirse de este mtodo diagnstico.
Entre las desventajas de la laparoscopia para el diagnstico de las lesiones
diafragmticas estn las siguientes: siempre se necesita anestesia general,
puede ocurrir embolizacin de gas, el riesgo de neumotrax a tensin por el
neumoperitoneo es alto cuando realmente existe una lesin diafragmtica y
existen otros riesgos intrnsecos al procedimiento, como las lesiones de asas o
de vasos abdominales. El cirujano de trauma debe estar en capacidad de
practicar ya sea una toracoscopia o una laparoscopia, dado que una presenta
ciertas ventajas sobre la otra, y solamente la clnica del paciente en particular
indica cul de estas dos vas debe utilizarse. Si hay evidencia de lesiones
abdominales, el abordaje debe ser por la va abdominal, mientras que los
pacientes estables o con hallazgos torcicos se abordan por el trax.
Morales y colaboradores evaluaron la utilidad de la exploracin digital en el
trauma penetrante por arma blanca de la regin toraco-abdominal izquierda.
Compararon la exploracin digital contra la laparotoma o la toracoscopia como
pruebas de referencia, en 82 pacientes consecutivos. Para la deteccin de
heridas diafragmticas, encontraron que la sensibilidad de la exploracin digital
fue de 96%, la especificidad de 83,3%, el valor pronstico positivo de 91% y el
negativo de 93,7%. Se propone, entonces, un algoritmo diagnstico en el que
la exploracin digital es el primer procedimiento diagnstico; en caso de no ser
concluyente y no ofrecer certeza, se contina el estudio con imgenes. Lo
anterior aplica para el hemidiafragma izquierdo, ya que las heridas por arma
blanca en el lado derecho no representan mayor problema, pues la
interposicin del hgado evita la herniacin de vsceras huecas y la herniacin
del hgado es poco probable a travs de defectos pequeos.
La sensibilidad y la especificidad del lavado peritoneal en el diagnstico de
trauma del diafragma varan de 80% a 90%. Muchos investigadores rechazan
este mtodo para el diagnstico de la lesin diafragmtica y lo consideran
adecuado para el diagnstico, solamente cuando se acompaa de trauma
abdominal, porque la tasa de falsos negativos alcanza hasta el 36%.
No se conoce exactamente la evolucin de las heridas diafragmticas; la
mayora son lesiones pequeas, menores de tres centmetros, que debido a la
diferencia de presiones entre la cavidad abdominal y la torcica, el movimiento
y la relativa debilidad del diafragma, impiden la cicatrizacin del defecto, lo cual
favorece la produccin de una hernia diafragmtica.

En todos los pacientes con trauma penetrante o cerrado en el rea toracoabdominal, se debe sospechar lesin diafragmtica. Se recomienda la
valoracin inmediata, para determinar el estado hemodinmico y respiratorio, y
poder iniciar el estudio diagnstico de la posible lesin diafragmtica.

TRATAMIENTO:
La confirmacin por cualquier medio de lesin diafragmtica, es indicacin de
correccin quirrgica. El abordaje depende de si la lesin es aguda o de vieja
data. La laparotoma es el abordaje de eleccin en los casos agudos, porque
en un alto porcentaje se acompaan de lesiones de rganos de la cavidad
abdominal. Las lesiones simples sobre el tendn central son reparadas con una
sutura 0 no absorbible. Se prefiere una sutura continua horizontal en punto de
colchonero que everta las bordes, los cuales se suturan de vuelta de manera
continua utilizando la misma sutura. En los defectos en la regin muscular del
diafragma, se prefieren puntos separados de colchonero, con sutura 0 no
absorbible. Si se trata de lesiones muy pequeas, se pueden realizar puntos
simples separados. Cuando el diafragma est desgarrado o muy delgado, se
utilizan suturas protegidas con almohadillas de politetrafluoroetileno. Otras
tcnicas incluyen sutura con material absorbible con puntos separados o sutura
continua. Cuando el diafragma se desprende de sus inserciones costales,
como consecuencia del trauma, se utilizan puntos pericostales para fijarlo
nuevamente.
En general, los defectos diafragmticos secundarios a trauma se pueden
corregir afrontando directamente los bordes lesionados. Sin embargo, cuando
esto no es posible porque hay prdida de un rea considerable del diafragma,
se pueden utilizar materiales protsicos, como mallas de polipropileno,

politetrafluoroetileno, mersileno, etc. El material se sutura a la parte muscular

del diafragma utilizando puntos de colchonero separados y puede utilizarse una
sutura continua para su unin al tendn central. Debe garantizarse una tensin
adecuada del material de sutura, para evitar los movimientos paradjicos y as
mantener una fisiologa respiratoria normal. No existe un material protsico
estndar para la correccin del diafragma y no conocemos estudios de
adecuado diseo que comparen estos materiales.
Cuando las lesiones diafragmticas no son agudas, especialmente si son del
lado derecho, se prefiere la toracotoma para su abordaje. Se abordan
utilizando una incisin baja (octavo o noveno espacios intercostales), que
permite una adecuada exposicin de la zona afectada.
Existen varios reportes, con series pequeas, de correccin de lesiones del
diafragma por laparoscopia, con resultados satisfactorios y porcentajes
pequeos de conversin a laparotoma.

BIBLIOGRAFA
1. Schwarts Principio de ciruga novena edicin McGRAW-HILL
INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. C. P. 01376, Mxico, D.
F. ISBN: 978-607-15-0413-5 2011, pag 842-845.
2. Pedro Ferraina - Alejandro Oria CIRUGA DE MICHANS cuanta edicin
Buenos Aires. Enero de 2008
3. Sadler TW. Cavidades corporales. En: Langman. Embriologa mdica
con orientacin clnica. 8 edicin. Buenos Aires: Editorial Mdica
Panamericana; 2001;191-200.
4. Schumpelick V, Steinau G, Schlper I, Prescher A. Surgical embryology
and anatomy of the diaphragm with surgical applications. Surg Clin North
Am. 2000;80:213-39.
5. Latarjet M, Ruiz Liard A. En: Latarjet M, Ruiz Liard A, editor. Anatoma
humana. 3 edicin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 1999;98899.
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