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Educación Sexual y abstinencia

Publicamos ahora dos artículos de Jokin de Irala, doctor en Salud Pública de la Unidad de
Epidemiología y Salud Pública de la Universidad de Navarra. Ambos artículos han sido
publicados en el Diario de Navarra.
Acaba de aprobarse una Ley en el estado americano de Nueva Jersey que da
especial prioridad a la promoción de la abstinencia de relaciones sexuales en
los programas de educación sexual en colegios públicos (Agencia ACI digital,
19-12-01). La ley insiste en que deben replantearse los materiales pedagógicos
a fin de que siempre quede claro y contundente el mensaje de que la
abstinencia de relaciones sexuales es la medida más eficaz y razonable contra
los embarazos imprevistos y las enfermedades de transmisión sexual,
auténticas epidemias de nuestro tiempo.
En el Estado Español, los mensajes que hemos ido oyendo en los medios de
comunicación, así como los defendidos desde diversos grupos de presión
social y órganos de gobierno han sido fundamentalmente del estilo de "póntelo
pónselo", "contra el SIDA presérvate" o de anuncios donde se ve a una madre
"amiga" de su hija que le pone un preservativo en el bolsillo antes de que salga.
Estos mensajes no tienen nada que ver con la abstinencia, más bien por el
contrario dan al público una falsa idea de seguridad frente al SIDA y los
embarazos imprevistos.
El argumento que impera en la calle para justificar la exclusividad del mensaje
del preservativo es fundamentalmente que "no es posible, realista, pedir a los
jóvenes que se abstengan". Por otra parte, muchos dirán, siguiendo el
antiamericanismo superficial que parece ser lo políticamente correcto en la
actualidad, que dicha ley es fruto de lo exagerados y puritanos que son los
americanos para todo.
El problema es grave, estamos ante epidemias de embarazos imprevistos y
enfermedades de transmisión sexual sin precedentes, millones de jóvenes se
quedan infertiles o adquieren el virus del papiloma humano que es el principal
responsable del cáncer genital. Son enfermedades de transmisión sexual
contra las cuales poco hacen los preservativos y no olvidemos que en
diferentes países del continente africano la esperanza de vida es en la
actualidad de unos 45 años debido al SIDA. Tenemos que valorar diferentes
soluciones pero debemos evitar discusiones populacheras como las que a
veces se oyen en algunas tertulias radiofónicas con pseudoexpertos. Podemos
o no tratar el problema bajo el interesante punto de vista moral. Sin embargo,
nunca debemos obviar la evidencia científica existente al respecto.
Lo indudable es que el mensaje que abunda en este país no tiene nada que ver
con el mensaje oficial de otras autoridades sanitarias como la Organización
Mundial de la Salud donde se afirman tres recomendaciones y por este orden:
1) El único medio eficaz de prevención del SIDA es la abstinencia de relaciones
sexuales, 2) En el caso de que esto no sea posible, que se tengan relaciones
sexuales mutuamente monógamas con una persona no infectada, 3) En el caso
de que los anteriores no sean posibles, informar de que el uso consistente del
preservativo puede disminuir, aunque no eliminar, el riesgo de transmisión del
SIDA. Hay en la actualidad bastante evidencia científica que sugiere que es un
error omitir este mensaje de la abstinencia: En primer lugar, los científicos
están apelando a que este mensaje se introduzca de manera prioritaria en las
escuelas (McIlhaney JS, Am J Obstet Gynecol 2000;183:334-9). En segundo
lugar, en el congreso sobre SIDA celebrado en Durban en el verano del 2000,
quedó muy patente la grave situación en diferentes países africanos. En
Uganda sin embargo, se ha conseguido disminuir mucho la incidencia de
infección por el virus del SIDA a base de programas de educación sanitaria
apelando al retraso del inicio de las relaciones sexuales en los jóvenes y en
contra de las relaciones sexuales promiscuas fuera de una pareja estable.
Podemos señalar por último que las recientes revisiones de medicina basada
en evidencias realizada por la prestigiosa fundación Cochrane (especializados
en realizar revisiones críticas de toda la evidencia científica que existe sobre un
tema determinado) indican claramente que el preservativo disminuye la
probabilidad de infección por el virus del SIDA en un 80%, lejos de ese 100%
sugerido por nuestras campañas que a la vista son claramente engañosas
(Weller S, Davis K, Cochrane Review, Issue 4, 2001).
Con todos estos datos, que cualquiera puede consultar, no podemos menos
que preguntarnos cómo es posible que nuestros jóvenes, y nosotros todos,
seamos capaces de abstenernos de dormir si queremos jugar un partido pronto
por la mañana, abstenernos de ver la televisión si queremos aprobar un
examen, abstenernos de una dieta que nos apetezca para mantener la línea o
incluso de no comer en una huelga de hambre para defender un ideal y sin
embargo no sea posible hablar de abstinencia en la sexualidad. Quizás
debemos examinar con más detenimiento las experiencias en otros países
(como el ejemplo de Uganda o la nueva ley norteamericana antes citada) para
valorar en qué medida nos puedan ser útiles al menos algunas de las
decisiones que se están tomando. En realidad, la juventud actual está
claramente engañada y en consecuencia no puede ser plenamente libre en el
campo de la sexualidad. Hasta que no se les informe claramente de que la
abstinencia es la mejor garantía que tienen contra estos problemas y hasta que
no se les informe de que el preservativo solamente reduce el riego de
transmisión en un 80%, no podemos hablar de auténtica libertad de elección.
Diario de Navarra 20-01-2002

Previene-te-conviene saber toda la verdad


ANTE la preocupante falta de sintonización entre la evidencia científica
disponible y la orientación de las campañas para prevenir las epidemias de
embarazos imprevistos y enfermedades de transmisión sexual (ETS), hay que
recordar que diferentes organizaciones sanitarias internacionales abogan por la
abstinencia de relaciones sexuales entre los jóvenes como principal medida. La
Fundación Cochrane, considerada la máxima instancia en la Medicina Basada
en Evidencias, concluye, después de revisar todos los estudios científicos
existentes, que el preservativo reduce la probabilidad de embarazos
imprevistos y de ETS en un 80% pero no la elimina. Los jóvenes deben
conocer estos hechos.
El Departamento de Salud del Gobierno de Navarra ha puesto en marcha la
campaña "Previene-te-conviene" donde, pese a la saludable intención de
"informar y ofrecer los medios necesarios" a nuestros jóvenes, se sigue la
tónica habitual de no contar con toda la evidencia científica existente en la
actualidad para resolver estos graves problemas. Resulta decepcionante
observar que esta campaña, moderna, con su correspondiente apoyo
informático -página web- se limite, en realidad, a copiar lo que en otros lugares
se está ya cuestionando por haber resultado mucho menos efectivo de lo
esperado.
Es cierto que el porcentaje de adolescentes que tienen relaciones sexuales
aumenta y que cada vez las inician antes. Pero cabe plantearse si eso es
bueno o no para ellos. Aproximadamente un tercio de los navarros fuma, y
desde los organismos que velan por la Salud Pública no se les dice que sigan
fumando pero con un filtro que reduzca el riesgo de morir de cáncer de pulmón.
Se les da la mejor de las recomendaciones en base a lo que hoy en día se
sabe científicamente. Asimismo, se debería ayudar a los jóvenes a poder decir
que "no" a esa relación sexual precoz o a esa relación sexual esporádica o
casual. Se ha llegado a la situación de falta de libertad donde un adolescente
no pueda afirmar, sin quedar mal ante los demás, que "todavía no lo ha hecho".
Esto ya se ha logrado con éxito en otros países. En un estudio publicado en el
British Medical Journal en el año 1998, se decía, por ejemplo, que el 70% de
las mujeres que habían tenido su primera relación sexual antes de los 16
opinaban que hubiera sido mejor esperar un tiempo. El 50% de los hombres y
el 30% de las mujeres afirmaron que su primera relación sexual fue fruto del
arrebato de un momento. La opción más elegida para caracterizar la motivación
principal que les llevo a esa relación fue, en ambos sexos, la de "satisfacer una
curiosidad" (Dickson N y cols., BMJ, 1998;316:29-33). ¿No deberíamos prestar
atención a estas cuestiones a la hora de "ayudar a los jóvenes"?
En otro párrafo de la nota de prensa del departamento de Salud se describen
"las características" de la sexualidad de los jóvenes. También es importante
estudiar otras características, descritas por investigadores, como el hecho de
que un adolescente, aunque biológicamente esté preparado para tener
relaciones sexuales, no necesariamente lo está desde el punto de vista
psicológico, de la madurez cognitiva y de la interacción social (Bacon JL, Curr
Opin Obstet Gynecol, 2000;12:345-347). Esto debe tenerse en cuenta a la hora
de realizar campañas que, en el fondo, incitan a la sexualidad sin
preocupaciones ni responsabilidad con tal de usar preservativos. Cabe
destacar que en otro trabajo publicado por Churchill y colaboradores, se llama
la atención sobre el hecho de que la gran mayoría de las adolescentes que se
quedaban embarazadas precozmente ya habían acudido, en el año anterior, a
los servicios sanitarios para recibir información anticonceptiva (Churchill D y
cols., BMJ, 2000;321:486-9). El estudio también afirma que entre las
adolescentes que abortaban era más frecuente haber recibido la píldora
postcoital con anterioridad. Estos datos nos sugieren que la falta de
información quizás no sea la única causa de nuestros problemas, ni la
información y distribución de preservativos sea la solución efectiva que acabará
con ellos. Respecto a la efectividad de dar preservativos a los hijos, "porque de
todos modos es probable que acabe teniendo relaciones sexuales", otro trabajo
de investigación sugiere que esto puede asociarse a más embarazos
imprevistos, más enfermedades de transmisión sexual y al inicio más precoz de
relaciones sexuales; es decir, podría tener el efecto contrario a lo que se
pretendía (Jaccard J y col., American Journal of Public Health, 2000;90:1426-
1430).
Destrucción de un ser
En cuanto a la píldora postcoital, caben también varios comentarios. Se dice
que no es abortivo sino anticonceptivo porque "su acción se basa en impedir la
implantación del óvulo fecundado y no exclusivamente en destruir el óvulo ya
implantado...". Si se afirma "y no exclusivamente" quiere decirse que este
mecanismo de acción abortivo también existe. Pero además, atendiendo al
hecho biológico de que una vida comienza en el momento de la fecundación, si
se impide la implantación del óvulo fecundado, el resultado es la destrucción de
un nuevo ser al no poder implantarse para seguir su desarrollo normal. La
literatura científica, una vez más, nos arroja algo de información al respecto y,
según el estudio de Grou y colaboradores, el efecto antiovulatorio (propiamente
anticonceptivo) de esta píldora se da solamente entre el 21% y el 33% de los
casos, y la gran mayoría de las veces en que hay fecundación inhibe la
implantación, por lo tanto es abortivo (F Grou, Am J Obstet Gynecol, 1994).
Por último, tenemos que volver a hablar de la supuesta eficacia del
preservativo ya que el departamento de Salud manifiesta que se debe recurrir a
la píldora postcoital sólo si éste ha fallado; y añade: "lo que estadísticamente
no es frecuente". Es obvio que si el fallo del preservativo no fuera
estadísticamente frecuente se clasificaría como un método muy seguro para
evitar embarazos y/o infecciones. Los manuales sobre tecnología
anticonceptiva, editados por la Organización Mundial de la Salud, clasifican los
métodos anticonceptivos en tres grupos, "muy eficaces", "eficaces", y por
último, "moderadamente eficaces".
La efectividad del preservativo se incluye dentro del tercer grupo, luego no es
tan estadísticamente infrecuente el fallo. ¿No deberían saber esto los
potenciales usuarios del preservativo? Sin negarles su buena voluntad, las
autoridades sanitarias harían bien en considerar el concepto de "tasa
reproductiva de una infección" (llamado "Ro"). Permite calcular la probabilidad
de transmisión de una ETS teniendo en cuenta varios factores
simultáneamente, tales como la efectividad del preservativo, la duración de la
infectividad, el número de relaciones sexuales que tiene un sujeto en un tiempo
determinado y el número de personas diferentes con quien tiene dichas
relaciones. El conjunto de estos datos permite entender cómo es posible que
una persona acabe infectándose o quedándose embarazada, a pesar de que
use el preservativo y de que su protección relativa sea de un 80% (cifra
aparentemente alta).
Si una campaña poblacional da una falsa idea de seguridad y no consigue
implantar el mensaje de la abstinencia o de la importancia de evitar la
promiscuidad, acaba aumentando, paradójicamente, la tasa de reproductividad
de una infección. Dicho de otra manera, si juegas mucho a la lotería, te acaba
tocando, aunque en cada jugada exista una reducción del 80% de la
probabilidad de que te toque y ésta es la razón por la cual muchos cuestionan
la efectividad de estas campañas poblacionales indiscriminadas. De hecho,
junto con el aumento de la utilización de los preservativos asistimos también al
aumento de la transmisión heterosexual del sida y no a su eliminación, como
cabría esperar (Johnson AM, y cols., Lancet, 2001;358:1835-42).
A nadie escapa que las cuestiones que nos traemos entre manos no son nada
sencillas. Es evidente que a veces encontramos estudios científicos
contradictorios sobre un mismo asunto y eso es característico de las ciencias
de la salud. Sin embargo, cuando varios estudios sugieren lo mismo, es
importante, al menos, valorarlos con serenidad antes de aplicar medidas que
son demasiado sencillas para que nos las creamos y cuya efectividad está en
entredicho.
Lo más importante, sin duda, es que cada cual actúe libremente, pero es
fundamental hacer un esfuerzo crítico a la hora de informar a la población. Los
ciudadanos esperamos que esta campaña del departamento de Salud no se
limite a ser, como en otros lugares, una campaña con mucho ruido y muchos
medios (publicitarios, mediáticos e informáticos), que dan la impresión de que
"se está haciendo algo importante", a la vez que menosprecian la valoración
objetiva y científica de su efectividad real. Tengamos más imaginación, no
olvidemos que estamos hablando, en realidad, de la salud de nuestros jóvenes.
Diario de Navarra 29-01-2002