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Chanes Cuevas Yadhir Fernando 7CM7

Historia Clnica

Ficha de Identificacin

Lugar de Nacimiento: Chiapas

Nombre: Morales Morales Sofa

Lugar de Residencia: Calle


Calandria, Col. Las
Golondrinas, lvaro Obregn,
DF.

Sexo: Femenino
Edad 29 aos /10/01/85)
Estado Civil: Casada
Escolaridad: Preparatoria
Ocupacin Ama de Casa
Religin: Cristiana

Familiar Responsable: Eliseo


Morales Argento
Fecha y hora: 24/01/14
19:00hrs
Tipo de Interrogatorio:
Directo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
DM, HAS Cncer, Cardiopatas, nefropatas, tuberculosis y otras
enfermedades preguntadas y Negadas
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Habitas casa rentada, construida de materiales perdurables; cuenta
con una habitacin, cohabitada con 4 personas, cuenta con los
siguientes servicios de urbanizacin: agua, electricidad, gas
drenaje; zoonosis negada.
Higiene general con bao del diario, con cambio de ropa interior y
exterior diario, higiene bucal 3 veces al da.
Alimentacin: Buena en cantidad y calidad, realiza 3 comidas al
da, en la cual incluye frutas verduras alimentos de origen
animal, cereales, lcteos y leguminosas. Consume medio litro de
agua al da.
Refiere esquema de inmunizaciones incompleto, sin presentar
cartilla
Toxicomanas: negadas
Gpo y Rh: O+

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS


Enfermedades de la infancia: Varicela, restos preguntados y
negados.
Menciona tener Gastritis, para la cual toma Omeprazol 1 tab/da
Hospitalizaciones: 2 Partos hace 4 y 7 aos
Cirugas, traumatismo, transfusiones, alrgicas y crnico
degenerativas interrogativas y Negadas.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Getas:3 Partos:2 Cesarea 0 Abortos:0
Telarca: 15 aos, Pubarca: 15 aos, Menarca: 14 aos
Ciclos menstruales regulares de 30x6 das, dismenorrea leve.
IVSA: 22 aos, Num de Parejas Sexuales: 1
Enfermedad de Transmisin: Negadas Mtodo Anticonceptivo: Negada
FUM tipo 2

DOCaCu: citologa cervical realizada hace 3 meses, normal


DocMa: autoexploracin
ANTECEDENTES PERINATALES
Se entera que est Embarazada por prueba de orina por lo que acude
al mdico para que lo corrobore con ultrasonido aproximadamente a
las 8 SDG.
Lleva control prenatal en Consultorio Particular, Aproximadamente
4, cuenta con 3 USG, refiere ingesta de acido flico y hierro.
Refiere IVUS durante el embarazo tratado con vulos.
PADECIMIETNO ACTUAL
Inicia el da 23 de Febrero aproximadamente a las 15:00 hrs
presentando dolor tipo clico en hipogastrio irradiando a regin
lumbar
Niega salida de liquido o sangre por va transvaginal
Refiere Percepcin fetal
Niega datos de bajo gasto y vaso espasmo
EXPLORACION FISICA
T/A: 110/70

FC: 70

FR: 16

T:36C

Paciente Neurolgicamente Integra con adecuada hidratacin y


coloracin de mucosas y tegumentos, cabeza y cuello sin
alteraciones, cardiopulmonar sin compromiso, mamas simtricas con
cambios propios de la gestacin, abdomen globoso a expensas de
tero gestante
Frecuencia Cardiaca fetal: 130 LPM
Al tacto vaginal se encuentra cavidad uterina con crvix con 6 cm
de Dilatacin y 70 de borramiento, membranas Integras,
extremidades simtricas e integras
DIAGNOSTICO:
Embarazo de 33.4 SDG por fum
Trabajo de Parto en Fase Activa