HIPOTENSION ORTOSTATICA. ETIOLOGIA Y TRATAMIENTO Dr. Martin A, Nogués DEPARTAMENTO DE NEUROFISIOLOGIA CLINICA FLENL INTRODUCCION El sistema nervioso central es fundamental en 1 control de la presidn arterial. Los barorecep. tores carorideos y aérticos constituyen un meca: nismo répido para mantener la presién arterial cen la posicién de pie y evitar las luctuaciones de la presién arterial Actualmente se considera que existe hipoten: sin ortestética (HO) cuando se registra una caf da de la presién arterial sistlica de por lo menos 20 mmHg y dela presién diastélica de 10 mmHg, dentro de los 3 minutos luego de adoptar la po: sici6n erecta, o durante la elevacién pasiva con tuna mesa (ult table). La HO es la manifestacién més incapacitante de la disfuncién autonémica. Es producida fun- damentalmente por la incapacidad del organis mo de aumentar la actividad simpética en respuesta al stcess ortostitico al adoptar la posi ida de pie. Diagaéstico Para diagnosticar HO, la presién arterial y la frecuencia cardiaca debe ser estudiada en dec bito dorsal y al minuto de adoptar la posicién de pie. En pacientes de edad avanzada, no tiene ‘mayor sentido prolongar la prueba hasta los cin- £0 0 diez minutos, ya que la hipotensién no au- ‘menta significativamente con el tiempo. Sin embargo, sise sospecha el sindrome de taquicar- dia ortostética la presién arterial y la frecuencia cardiaca deben monitorearse por lo menos du- rante diez minutos luego de incorporarse, dado que la caida de la presién arterial puede retrasar- se, y los cambios leves pueden pasarse por alto en los registros breves, Si hay una fuerte sospecha de HO y no se de- tecta, y si no se pueden efectuar estudios espe- ciales en un laboratorio autonémico, puede ser ‘til pedirle al paciente que efectdie 12 posiciones de cuelillas antes de repetir los registros de pre- sidn arterial. La presencia de HO sin taquicardia refleja es buena evidencia de una disfuncién sim pitico adrenérgica con falla cardiovagal. Sila ta quicardia reflea esté presente, debe descartarse la presencia de hipovolemia antes de confirmar cl diagnéstico de disfuncién autonémica, En los laboratorios autonémicos se estudia la HO por medio de una “tlt table” registrando por medio de un manémetro de mercurio en po- sicién supina y luego elevando la “rile table” @ 80°, La mesa se debe elevar y bajar en cuatro se sgundos, y se pre-establecen los dngulos fijos en los que se van a hacer las mediciones. Los regis- tros se obtienen al minuto y a los cinco minutos de incorporar al paciente. Es importante realizar la elevacién de la “til table” en un tiempo fio luego de acostarse, dado que la reduccién de la presién arterial es mayor luego de veinte minu tos de reposo que luego de un minuto. En gene. ral si se utilizan equipos como el Finapres o el Collins, que permiten un registro no invasivo de Ja presién arterial, se miden la presién arterial sistdlica,diastdlica, media y la frecuencia cardia- cay los datos se obtienen de una computadors. Es importante que el brazo se mantenga al nivelARCHIVOS DE NEUROLOGIA, NEUROCIRUGIA Y NEUROPSIQUIATRIA— del corazén, dado que las mediciones de la pre- sion arterial se alteran con cambios en la posi cién del brazo. La técnica del Finapres se basa en la servople- tismometria usando la técnica de clamp de volu- men de Penaz, y posteriormente desarrollada por Wesseling y col. El método Finapres ha sido calibrado con presiones intraarteriales y se ha comprobado su confiabilidad para reflejar cam: bios de presién arterial intrabraquial y radial ETIOLOGIA La HO de origen neurogénico es debida a en: fermedades del sistema nervioso que afectan el refleio baroreceptor u otros reflejos cardiovas culares involucrados en el control de la presién arterial, Dentro de las afecciones centrales estin la atrofia multsistémica o sindrome de Shy-Dra- ger, las lesiones expansivas que lesionan la re- gin ventrolateral del bulbo, como tumores y ‘uistes, y las lesiones medulares agudas con un nivel superior a dorsal V, que interrumpen las vias simpaticas involucradas en Ia inervacién de los vasos esplcnicos. Las afecciones periféricas que producen HO incluyen el sindrome de Guillain-Bareé, la pan- disautonomia aguda idiopatica, afecciones dege- nerativas que comprometen los ganglios simpaticos tales como la disfuncién autonémica pura y la disautonomia paraneoplasica, las poli- neuropatias periféricas que comprometen las fi bras simpaticas postganglionares, como la diabetes y la amiloidosis, y la deficiencia de do- pamina beta-hidroxilasa, La HO es relativamente frecuente en el ancia- no, y probablemente dependa de una pérdida del niimero de neuronas simpaiticas preganglio: nares que inervan los vasos del abdomen, Una pérdida de mas del 50% de estas neuronas se acompaiia de HO. Finalmente, una de las causas més comunes de HO son las drogas, especialmente los diuréticos por deplecién de volumen y los bloqueantes adrenérgicos. Estos medicamentos pueden si mular una HO neurogénica, especialmente en el Enfermedades degenerativas La HO es la manifestacién més incapacitante del sindrome de Shy-Drager, y puede ser un pro- blema importante en ef manejo de los pacientes con enfermedad de Parkinson, agravado esto por el uso de medicacién que puede producir tun blogueo simpitico, En estas afecciones se comprueba en la anatomia patol6gica la pérdida de neuronas intermediolaterales de la médula 1t6raco-lumbat. Asimismo, las fibras simpaticas descendentes que inervan a las neuronas inter- mediolaterales pueden tener cierto compromiso en las enfermedades degenerativas, y muy espe- cialmente en lesiones estructurales centrales que afecten la regién ventrolateral del bulbo 0 sus proyecciones descendentes, tales como los tu- mores o hematomas, La HO neurogénica es més pronunciada en horas de la mafiana, debido a la reduccién del Volumen extracelular por un aumento de la diu- resfs nocturna. Por otra parte, la HO tiende a mejorar durante el dia gracias a un aumento del volumen minuto cardiaco. Esto se piensa que se debe' al efecto compresivo del edema de los miembros inferiores que favorece el retomo ve- noso y disminuye el éstasis venoso. or otra parte, la HO tiende a agravarse inme- diatamente después de las comidas, seguramen- te por una incapacidad del sistema nervioso simpatico para compensar por la vasodilatacién esplicnica iniciada por péptidos intestinales li berados en respuesta ala ingesta de ghicidos. Uno de los mayores inconvenientes de estos pacientes es la presencia de hipertensién en el decdibito dorsal, que se deberia a una falla en el funcionamiento de los baroreceptores. E toma tiende a agravarse con la medicacién utili- zada_para tratar la HO tales como los mmineralocorticoides y vasoconstrictores. Lesiones medulares agudas La HO es la complicacién mis seria de las le siones medulares alta, por arriba de dorsal V. El compromiso de las vias simpaiticas descendentes genera una marcada reduecién de la actividad simpatica basal, que se rexistra como disminu- cin de la actividad simpatica cuténea y muscu- lary bajos niveles plasmaticos de catecolaminas. La interrupcién de dichas vias explica que est- tulos tales como el calculo aritmético y la emo- cién, no puedan producir un aumento de la descarga simpatica. Los mecanismos de compen- sacién de este cuadro son un aumento de vaso- presina y del sistema renina-angiotensina- aldosterona, lo que tiende a compensar, al menos parcialmente la HO a lo largo del tiempo.En los estadios crénicos de los pacientes cus- dripléjicos, hay HO en la posicién supina e hi pertensién arterial al adoptarse la posicién horizontal. Esto es debido a una incapacidad pa ra activar las vias simpaticas descendentes invo- lucradas en el reflejo baroreceptor. Sincope neurocardiogénica Entra dentro del diagnéstico diferencial de la HO. Més comtnmente llamado “sincope vaso- vagal”, consiste en un cuadro de hipotensién ar. terial debido a disminucién de la perfusién cerebral secundaria a vasodilatacién arteriolar y disminucién de la esistencia periférica asociada a bradicardia. Mecanismo: La hipotensién de estos pacientes se debe a la vasodilatacién por disminucién de la resistencia periférica y a una bradicardia marcada de origen vagal. Hay evidencia de que la vasodilatacién es el mecanismo més importante, dado que el blo «queo con atropina o la colocacién de un marca: paso para prevenir la bradicardia no previene la hipotensién de estos pacientes, La vasodilatacién se deberfa a una brusca dis minucién del tono simpatico. Se produce una respuesta autondmica biffsica, con una activa- cisn simpatica inicial seguida de inhibicin sim. patica_y activacién vagal. Niv adrenalin plasmatica producirian dilatacién a nivel de misculos esqueléticos y esplicnicos, con la consecutiva hipotensidn. Otros factores contribuyentes son: liberacién de oxide nirico y activacién de vias simpéticas colinérgicas, De o- dos modos el mecanismo preciso que genera la inhibicién simpatica y la activacién vagal no se conoce. El diagnéstico se confirma por ef "rilt-tes por medio del cual se produce una marcada dis- ‘minucién del retorno venoso. En sujetos suscep tibles, la reduccién del volumen ventricular activaria mecanoreceptores ventriculares que dispararian la segunda fase de vasodilatacion ce Aleja y bradicardia, dando lugar al sincope vaso. vagal. La sensibilidad del método varia entre 50 70%, y puede aumentarse utilizando una infu sin intravenosa de isoproterenol, pero esto au smenta el ntimero de resultados falsos positives El sincope neurogénico idiopstico se presenta en sujetos normales, generalmente jévenes con un sistema nervioso auténomo integro. Sineope es altos de ARCHIVOS DE NEUROLOGIA, NEUROCIRUGIA ¥ NEUROPSIQUIATRIA sintomatico puede ocurrir en presencia de aur ‘mentos transitorios de la presién intracraneana en pacientes con hidrocefalia aguda secundaria a tumores del tercer ventriculo, por ejemplo quistes coloides. Es un sintoma infrecuente pero caracteristico de la malformaci6n de Chiari, a través de una compresidn o insuficiencia circu- latoria del bulbo inferior, debido a un descenso ‘mayor de las amigdalas cerebelosas con disoci cién transitoria de las presiones créneo-espins- les durante la maniobra de Valsalva, El sincope puede asimismo acompafiar a las convulsiones del ldbulo temporal através de un paro sinusal, y para confirmalo se requiere de un registto si multdneo de electrocardiograma y electroence falograma. TRATAMIENTO El tratamiento de la HO debe ser individuli- 2ado al paciente en cuestién, siendo el objetivo principal mejorar la capacidad funcional y el bienestar de! mismo, mis que lograr niveles fijos de presin arterial basal. Se intenta aumentar el tiempo en el que el paciente puede permanecer de pie sin movimiento y sin sintomas. Los prin. cipios del tratamiento son: evitar los factores precipitantes, aumentar el volumen intravascu- lar, mejorar la vasoconstriccién, evitar la vasodi luracién excesiva, evitar la hipertensién severa en posicién horizontal Hay una serie de principios fisioparoldgicos bisicos importantes para adecuar el tratamiento al paciente, 1) En primer lugar; a autorregulacién del lu: jo sanguineo cerebral permite a los pacientes con disfuncidn autondmica crénica tolerar presiones sistdlicas de hasta 70 mmHg sin sintomas sincopales. 2) Los mecanismos de compensacién eréni- cos de la disfuncién autonémiea son funda ‘mentalmente humorales ¢incluyen el sistema arginina-vasopresina, renina-angiotensina, y el control de volumen por medio de los re- ceptores renales de baja presién. 3) La exposicién al calor puede desencadenar sintomas, dada la disfuncién sudomotora con aumento resultante de la temperatura centcal y vasodilatacién cutinea. En forma similar, el cercicio intenso puede desencadenar sinto- ‘mas por vasodilatacién muscular. Otros fac- tores deseneadenantes son un aumento de laARCHIVOS DE NEUROLOGIA, NEUROCIRUGIA ¥ NEUROPSIQUIATREA presién intratoricica como ocurre durante la tos, el estornudo, la miccién y defecacién. 4) La ingesta, especialmente si ¢s rica en hi- dratos de carbono, produce liberacién de in- sulina y otros péptidos vasodilatadores a nivel intestinal. Ademés, hay vasodilatacién esplic nica que no es contrarrestada por los deficien- tes reflejos simpiticos. La vasodilatacién splicniea puede ser acentuada por el alcohol. 5) Ciertas drogas pueden exacerbar la HO, como los diuréticos, anticolinérgicos, blo- queantes adrenérgicos y ayonistas dopami- nérgicos. 6) La mayorfa de los pacientes desarrollan hi pertensién en posicién horizontal, como re sultado de deficiente accién de los baroreceptores, hipersensibilidad denervato tia de los mismos, y efecto de las drogas, ya sea mineralocorticoides o vasoconstrictores 7) Las drogas vasoactivas, aun en muy peque- fas dosis, pueden producir cambios bruscos xy marcados de la presién arterial debido a hi. persensibilidad de receptores adrenérgicos y mecanismos baroreceptores afectades. 1 Edueacion del paciente Es el factor més importante para un adecuado control de la HO. El paciente debe ser instruido sobre los mecanismos que mantienen la presién arterial durante los cambios posturales, el efecto dl stress ortostitico, y las fluetuaciones 2 lo lar- go del dia de acuerdo a las actividades. El paciente debe poder reconocer los sinto- ‘mas atipicos de la intolerancia ortostatica, tales como fatiga, dolor cefélico 0 cervical, y aprender 4 prevenir el sincope. Es importante que antes de iniciar cualquier tratamiento farmacolégico o con los cambios de medicacién, se lleve un diario por dos semanas con los sintomas y los valores de presién arterial registrados durante el dia La presi6n arterial debe ser medida en la po- sicién sentado y al minuto de adoptar Ia posi cién de pie, al levantarse a la mafiana, luego de Jas comidas, durante el perfodo de maxima tole taneia ortostitica, durante el periodo de méxi- ima intolerancia ortostitica, y una hora antes y una hore después de la medicacién, Debe evitarse en la medida de lo posible la ex- posicion al calor, esfuerzos y ejercicio intenso. Por el contrario el ejercicio isoténico moderado puede ser beneficioso. 2. Dieta Se debe intentar lograr una mayor expansi6n de yolumen por medio de una ingesta de liqui- dos de 2 a 25 litros, y de sal (150-250 mEq, 10-20 gr. de sal). Dado que la constipacién es un sintoma frecuente, se debe tratar de incorporar alimentos icos en fibras. Para evitar la hipoten- sién postprandial, se recomicnda comidas més frecuentes y de menor volumen, con un conteni- do en carbohidratos reducido, Se debe aconsejar al paciente beber dos tazas de café (200-250 mg de cafeina) a la mafana y evitarla hasta la mafiana siguiente. Esto se debe a que la cafefna, como las otras xantinas, blo- quea los receptores de adenosina y esta contri- buye a la vasodilatacién esplécnica posprandial Debe evitarse el alcohol. 3, Pluorbidrocortisona La eleccién para el tratamiento de la HO en casos de disfuncién autonémica idiopatica es la fluorhidrocortisona (Flaorinefe), Tiene una ca pacidad de retener sodio que es 125 veces mayor que la del cortisol, mientras que sus efectos glu- coconicoides son minimos. El mecanismo de accién de la fluorhidrocort: sona depende de las dosis. A bajas dosis, sensi Diliza los vasos sanguineos a las catecolaminas endéyenas. 4 altas dosis, produce una expan- sién del volumen sanguinco por su efecto mine- ralocorticoide. La mayor parte de su efecto sobre la presin arterial resulta de la capacidad de retener sodio, que comienza fuego de unos dias, El méiximo efecto se observa entre una 0 dos semanas de iniciado el tratamiento, y las do sis deben ser modificadas cada semana o cada dos semanas. Se empieza el tratamiento con una dosis de 0.1 mg/por dia, que se administra por via oral a la tarde. La dosis luego se incrementa Jentamente, en dosis de 0.1 mg por semana. Es raro que los pacientes requicran més de 0.4 mg. Los pacientes que son sensibles a tener una re- tencién de liquido o a la hipertensién a la posi- cién horizontal debe comenzar con una dosis menor de 0.05 mg una vez. al dia. La droga se absorbe en forma completa por via oral y tiene tuna vida corta de 2.23 horas. Por lo tanto es més cficaz si se administra dos veces al dia. Dado que el efecto de retencién de liquido es fundamental para lograr el efecto de la droga, se requiere que haya un aumento de peso y de ede__— ancittv0s De NEUROLOGIA, NEUROCIRUGIA ¥ NEUROPSIQUIATRIA sma bimaleolar, lo que nos indica que hay un au- mento de la presi6n del liquido intersticial. En forma atipica los pacientes que tesponden al tra- tamiento van a tener una presién arterial acos- tado entre 140/90 y 180/100 mmHg, Se debe cevitar una presin arterial en posicidn horizontal, mayor de 200/120 mmFig, ‘Varias complicaciones pueden observarse por el uso de esta droga. Los riesgos principales son expansin de volumen, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensién arterial ¢ hipokalemia. La hipokalemia ocurre en casi el 50% de los pa- cientes a las dos semanas de tratamiento, y un 5% de los pacientes pueden tener_hipomagne- semia. Esta droga no deberia utilizarse en pa. cientes que no pueden tolerar aumentos de la vvolemia, especialmente aquellos que tienen insu ficiencia cardfaca congestiva, Un efecto coliteral comiin es la cefalea, especialmente en personas jvenes sanas. La droga puede reducir los efec: tos de los anticoagulantes dicumarinicos, por lo tanto la dosis de los anticoagulantes debe ser au mentada para mantener su efecto. 4, Prostaglandinas Los inhibidores de las proscaglandinas pue- den aumentar la sensibilidad a la norepineferina y angiotensina II, y por lo tanto son titles como coadyuvantes en pacientes con hipotensién postprandial. Los efectos colaterales mas comu: nes son intolerancia gastrointestinal, y neititis incersticial. El ibuprofeno puede ser utilizado en tuna dosis de 400 a 800 mg cuatro veces por dia, y €s menos irritante que la indometacina. Es conveniente que estos antiin{lamatorios se inge- ran con leche. 3. Agentes simpaticomiméticos Varios grupos de drogas que tienen efecto va- soconstrictor pueden ser utilizados como segun- da altemativa en los pacientes con severa 0 moderada HO. Ellos incluyen los agentes sim- paticomiméticos, derivados ergotaminicos, los bloqueantes beta adrenérgicos, los agonistas y antagonistas alfa adrenérgicos, los antagonistas de la dopamina, La efedrina tiene efectos directos e indirectos para mejorar la HO. Como consecuencia de st «efecto tipo anfetamina, esta droga puede producie excitacién nerviosa y taquicardia, La fenilefrina y {a fenilpropanolamina, actéan como simpaticomi- méticos directos o agonistas alfa adrenérgicos. El midodrine es una droga que se metaboliza en el higado, potente agonista alfa adrenérgico que actia con un efecto vasoconstrictor de arte- Flas y venas. El midodrine parece tener varias vventajas con respecto a los otros agentes simpa- ticomiméticos. El 93% de la droga se absorbe con la administracién oral, el pico plasmético cocurre entre los 20 y 30 minutos y la vida media es de I hora. El hecho que se absorba en forma confiable y predecible permite que pueda ser utilizada cuando el paciente la necesita, en for- ‘ma tipica antes del desayuno y antes del almuer zo, cuando hay riesgo que se produzca hipotensién postprandial. Por el contrario, no debe ser usado de noche para evitar el riesgo de Ia hipertensién en la posicién horizontal. No tie ne efecto cardiaco 0 sobre el sistema nervioso central. La dosis de ensayo es de 2.5 a5 mg y su cfecto sobre la presin arterial cuando el pacien te esti acostado y parado debe ser chequeado luego de una hora. El efecto pico puede ocurrir mis tardiamente en pacientes que tienen un re tardo en la evacuacién pastrica y en estos la pre- sin arterial debe ser monitoreada 2 0 3 horas después de recibir el medicamento, De acuerdo ala respuesta la dosis es aumentada progresiva mente. En general se comienza con 2.5 mg en el desayuno y en el alruerzo, y la dosis se aumenta en 2.5 mg diariamente, hasta que se obtiene una respuesta satisfactoria con dosis de 30 a 40 mg por dia. Una dosis promedio es 5.3 10 mg antes del desayno, 5 2 10 mg en el medio de la mafia na o antes del almuerzo, y una dosis menor cer prano en la tarde. Otro régimen consiste en tomar 5 mg cada 4 horas con una dosis suple: rmentaria de 2.5 mg entre ellas, particularmente, en el medio de la mafiana, o temprano a la tarde El tratamiento con esta droga debe ser individus lizado en cada paciente para obtener un beneficio terapéutico maximo, Es raro que sea necesario llegar a una dosis de 40 mg por dia, Como otras agonistas alfa adrenérgicos, la hipersensibilidad de los receptores adrenérgicos ala droga pueden producir un efecto muy potente con una dosis re- lativamente baja pero esto es seguido de sensibi- lizacin, y la dosisinicial debe ser incrementada para poder mantener el mismo efecto. El midodrine es una droga segura y bien tole- ada, Casi todos los pacientes experimentan pi loereccién, parestesias en el cuero cabelludo y prurito. En la mayoria de los pacientes esos efec- tos son leves, pero pueden requerir interrupcidn de la droga. La complicacin mas significativa es Ja hipertensién en posicién horizontal.ARCHIVOS DE NEUROLOGIA, NEUROCIRUGIA ¥ NEUROPSIQUIATRIA— 6, Derivados ergotaminicos y betabloqueantes COtras drogas vasoconstrictoras aparte de los simpaticomiméticos, pueden ayudar a reducir 0 prevenir le HO, La ergotamina y la dihidroergotamina tienen cfectos directos sobre los receptores alfa adre- nnérgicos, particularmente las venas y pueden au- mentar el retorno venoso sin aumentar la presién arterial Laadministracin intranasal de ergotamina en dosis de 1 a2 puffs en cada dosis, puede ser dil para la hipotensién post prandial. El tartrato de ergotamina se inicia con 1 mg por via oral 3 ve ces por dia, y se aumenta gradualmente de 2 a 3 mg 2 veces por dia. La dihidroergotamina se inicia con una dosis 2.5 mg dos veces por dia, y se aumenta en 2.5 mg por semana hasta legar a 10 mg cuatro veces por dia, La absorcién oral de los derivados ergotaminicos es pobre y su efica cia varia. Estas droga poseen el riesgo de la hi pertensién supina y ergotismo, caracterizado pot parestesias, dolor en los dedos, y alteracién del flujo sanguinco y del color de la piel Los betabloqueantes pueden ser utilizados da- do que a pesar de su efecto inoteépico y crono- teopico, aumentan la resistencia vascular periférica disminuyendo la HO. El pindotol es tun betabloqueante no selectivo que puede ser utilizado dado que tiene un cierto efecto inotré- pico positive, eronocrépico y estimulante de la secrecién de renina. EI propanolol se inicia con dosis de 10 mg cuatro veces por dia y se aurnen ta de acuerdo a la tolerancia hasta 40 mg cuatro veces por dia. El pindolol es dado en dosis de 25 a5 mg dos a tres veces por dia. ‘Algunos pacientes con disfuncin autonémica 6 diabetes en los cuales hay preservacin de las eferentes simpaticos al corazén pero compromi- so de los eferentes alos vasos sunguineos, pue den deteriorarse al bloquearse la taquicardia compensatoria con los betabloqueantes. Asimis mo los betabloqueantes pueden exacerbar la hi potensién post prandial, deprimir la funcién tmiocérdica y producie insuficiencia cardiaca congestiva. Los efectos colaterales son mis seve- 10s en diabéticos. La clonidina es un agonista alfa 2 adcenérgico ue tiene efecto central y periférico. En los pa cientes con disfuncién autonémica la clonidina puede ser itil cuando la HO es debida en gran medida a lesign simpstica eferente asociada con hipersensibilidad de receptores alfa adrenérgi- 0s, La clonidina se da en dosis de 0.1 0.2 mg por via oral con un aumento de la dosis entre 0.2 0.8 mg dos veces por dis. Dado su efecto hi- potensor la clonidina debe ser probada con el paciente intermado. Es especialmente stil en aquellos pacientes que tienen HO y diarrea co- ‘mo parte dela disfuncién autonémica. Los efec- tos colateraes incluyen somnolencia, boca seca, constipacién ¢ hipertensién en posicién hori- zontal. ‘La yohimbina, es un antagonista alfa adenée- fico que tiene efectos centrales y perféricos, y es particularmente Geil para usarla en. pacientes con lesiones incompletas, o con HO secundaria al uso de antidepresivos triciclicos. Los efectos colaterales incluyen ansiedad, temblor, palpita id e hipertensin supina, La metroclopramida (Reliveran) es itil para el tratamiento de la HO en pacientes que tienen niveles altos de dopamina, la que causa vasodi latacién y aumento de la diuresis. Asimismo la domperidona puede aumentar la liberacién de la adrenalina por intermedio del bloqueo presindptico de los receptores D2. Es Stil en aquellos pacientes que tienen trastornos de la motilidad gastrointestinal, anorexia y w6- ‘mitos. La metroclopramida se da en dosis de 3 a 10 mg justo antes de las comidas, tres a cuatro veces por dia. Los efectos colaterales incluyen diskinesias y otros efectos colaterales y por lo tanto la droga debe ser utilizada cuidadosamen te en pacientes con atrofia mulisistémica y pa kinsonismo. 7. Britropoyetina recombinante Dado que los pacientes con disfuncién auto- némica severa pueden presentar anemia que se correlaciona con la reduccién de los niveles de norepinelrina, la eritropoyetina puede ser dtl como tratamiento, Inclusive la correccién de tuna moderada anemia y reduecién de la viscosi dad sanguinea puede aumentar la presion arte rial de pie y disminuir los sintomas de HO. Por lo tanto en aquellos pacientes con disfuncién au- tonémica primaria y anemia, un ensayo con eri tropoyetina se justfica cuando otras medidas son insuficientes La eritropoyetina humana recombinante co- rrige répidamente la anemia en pacientes con disfuncién autonémica primaria, La dosis reco- mendada es de 25 a 75 unidades/kg. adminis- trada en forma subcutinea dos a tres veces por dia. El objetivo es aumentar el hematocrito a niveles normales para el sexo del paciente, El__ ARCHIVOS DE NEUROLOGIA, NEUROCIRUGIA Y NEUROPSIQUIATRIA inéimero de reticulocitos aumenta a los 10 dias, y el hematrocrito aumenta en alrededor de 2 @ 10 semanas, Durante este periodo puede apare- cer una deficiencia de hierro, por lo que se re comienda suplementar con hierro por lo menos durante los dos meses de terapéutica. Une vez que se logra el hematocrito descado, la dosis, debe disminuirse a 25 unidades/kg. por sema. 8. Desmopresina La desmopresina es una vasopresina sintética andloga que actia especificamente sobre las cé Tulas tubulares renales. No tiene efecto vaso- constrictor directo. Su principal aplicaciéin es en aquellos pacientes con marcada poliuria noctur- nna que lleva a una pérdida de volumen durante lanoche y empeoramiento de HO en horas de la La desmopresina se administra por via intra nasal en una dosis Gnica que varia entre 3 y 40 ug, y esta dosis reduce la poliuria nocturna y aumenca la presiGn arterial durante la mafana. Bl efecto colateral mis importante es la hipona- tremia, Por lo tanto, la desmopresina debe ser probada inicialmente con el paciente internado, administrarla de noche, y controlar la presién arterial en la mafiana, el peso del paciente, y el sodio plasmatico, Luego de una semana, si no aparece hiponatremia y la droga es efectiva, el tratamiento es continuado en forma ambulato ria, haciendo determinaciones periédicas de os- molaridad sériea y niveles de sodio en intervales de3 a6 semanas. 9. Somatostatina La somatostatina y sus andlogos disminuyen Jas respuestas pancredticas y gastrointestnales a Ia ingesta de alimentos, lo que da lugar alibera- cién de péptidos vasodilatadores La principal indicacién para su uso es fa hi- potensién postprandial severa. De todos mo- dos, la droga puede tener un efecto directo vasoconstrictor y aumentar el volumen cardia co, por lo cual pueden mejorar los sintomas de los pacientes con atrofia multisistémica y di betes, Se administra por via subcutinea en do- sis de 5 a 50 ug. El principal efecto colateral es nusea y dolores abdominales, especialmente en diabéricos. 10, Dibidrofenilserina (DOPS) Es un compuesto de aminodcidos sintéticos precursores de la norepinefrina. DOPS es el agente de eleccién para Ia deficiencia de dopa: mina beta-hidroxilasa, un trastomo hereditario en el cual los pacientes son incapaces de sinteti zar norepitefrina central y periférica. Este tras tomo se diagnostica por un bajo nivel de la relaci6n norepinefrina-dopamina. DOPS se ad- rinistra por via oral, comenzando con dosis de 25 mg 3 veces por dia y aumentando progresiva- mente la dosis en intervalos de 24 horas hasta 50mg 3 veces por dia. Los efectos beneficiosos potenciales en pa- cientes con otros tipos de disfuncién autonémi ca son desconocides. CONCLUSIONES En FLENI utilizamos como tratamiento de cleccién, en primer ligar el uso de medidas ge nerales y educacién del paciente y si estas medi das-no dan resultado la primera droga que utilizamos es la fluorhidrocortisona. En caso de ser esto insuficiente utilizamos como droga de segunda eleccién el midodtine, y si el paciente presenta anemia, eritropoyetina recombinante, En casos de HO severa, las drogas son inicial- ‘mente probadas con el paciente internado du- rante unos dias, haciendo frecuentes controles de presin arterial antes y después de la ingesta del _medicamento. Posteriormente, cuando el paciente es dado de alta, se mantiene contacto telefnico o se realizan visitas periédicas al mis- mo, y se va titulando la dosis del medicamento de acuerdo a la respuesta. En la Tabla 1 se ob- servan los distintos tratamientos de eleceién pa. +a diferentes etiologias responsables de HO, y se mencionan también los principales efectos cola terales de dicha droga. Le hipertensién en posicién horizontal se en- cuentra frecuentemente en pacientes con hipo: tensién neurogénica y es uno de los principales problemas del tratamiento. Atin antes de iniciar tratamiento farmacolégico los pacientes pueden tener HO acostados. Valores de presién de has- ta 180-100 pueden ser aceptados, y estos niveles no le ocasionan problemas al paciente. Es inu: sual que con estos niveles de presién arterial el paciente tenga complicaciones cerebrales o car- diacas, si evitan la posicién horizontal. En caso* ARCHIVOS DE NEUROLOGIA, NEUROCIRUGIA de que la hipertensién sea muy marcada, la in- corporacién del paciente inmediatamente redu: ce los niveles de presién arterial. Las medidas para evitar la hipertensién arterial en posicién horizontal incluyen: 1) evitar las medicaciones vasopresoras en [a noche, 2) elevar Ia cabecera de la cama, 3) beber antes de dormir un vaso de vino, y evitar la cafeina, 4) administrar un antibi Y NEUROPSIQUIATRIA. pertensivo durante la noche, por ejemplo nifedi- pina 10 mg (nica dss). Agradecimientos: El autor esta agradecido al Dr: E. Benarroch, por su gentileza para reprodu- cir informacién publicada en su libro “Central Autonomic Network: Functional Organization and Clinical Correlations”. TABLA 1 Esquema terapéutico de la hipotensién ortostitica (modificado de Benarroch, 1997) Educacién del Paciente Dieta: 150 mg Na +2 It de liquide ‘Comidas frecuentes y volimenes pequefios Cafeina 250 mg de mafiana Evitar alcohol | Hipertension acostado Fluothidrocortisona 0.1 -0.4 mg ———> | Envitar posicién horizontal : Nifedipina 10 mg | Snack antes de dormir Ibuprofen 400 mg Hipotensién postprandial Midodrine 5-10 mg a Vasopresina Entropoyetina e REFERENCIAS Bachman D, Youmans W. Effects of posture on re ral excretion of sodium and chloride in orthostatic hypotension. Circulation 1953; 7: 413-21 Benarrach E, Central Autonomic Network: Func sional Organization and Clinical Correlations. 1997 Benditt DMD. Tilt table testing for assessing synco pe, American College of Cardiology 1996; 28: 263-75. Biaggioni I, Robertson D, Krantz S. The anemia of primary autonomic failure and its reversal with re- combinant erythropoietin. Ann Intern Med 1994 121: 181-6. 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