El proceso de atencin de enfermera conlleva algunas etapas

que garantizan el diagnstico, cuidado y solucin de los

problemas del enfermo. Varias etapas que se siguen de una
manera u otra, dependiendo de la urgencia del caso y las
condiciones de cada caso particular. Ejemplo del proceso de
atencin de enfermera para un mejor conocimiento de los
aspectos que en el se toman en cuenta para atender al enfermo.

Carlos C de 4 aos, con fiebre alta y estertores, evidencia e

informa la madre que le presenta a atencin que ha estado
padeciendo de un resfriado que se ha agravado. Por lo que se
realiza un examen fsico y placas torcicas, con diagnstico de
neumona, y se da internacin, con fecha 1 de enero del 2010.
Destinando a la sala de pediatra cama 3.

Valoracin de l paciente: Nombre: Carlos C. Edad: 3 aos

Fuentes: Madre, Historia clnica. Ingreso sin movilidad.
Procedencia: su hogar. Motivo de ingreso: Resfriado y fiebre.
Fecha de Ingreso: 1 de enero del 2010. Antecedentes
Personales:
Cardiopatas: no HTA: si Asma: no Epilepsia: no
Diabetes: no TBC: no Alergias: Dipirona, Ibuprofeno.
Antecedentes Neonatolgicos Fecha Nacimiento: 24 de Junio de
2007. Peso Nacimiento: 1655 grs. Fecha de Egreso: 10 de
febrero del 2010. Peso Egreso: 4580 grs.

Complicaciones: Parto por cesrea.

Apgar 5/8 que requiri
reanimacin con bolsa y mscara. Present neumotrax
hipertensivo que requiri colocacin de 3 drenajes. Present 2
episodios convulsivos. Cultivo LCR (-).

Antecedentes Familiares Constitucin familiar: padre, madre, sin

hermanos. TBC: no Diabetes: no Asma: no SIDA: no Sfilis: no
HTA: no Cncer: no Antecedentes mentales: no

Indicaciones Mdicas Control de signos vitales por turno.Talla y

peso diario. Balance ingresos y egresos: Multistix de agua por
turno. Nebulizar con Salbutamol 10 gotas ms 3 CC de solucin
fisiolgica cada 6 Hs. Ceftriaxona 500mg cada 24 HS.
Endovenosa. Aspiracin de Secreciones. Alimentacin
Suspendida
. Oxgeno permanente con mscara. Por va
parenteral: Dextrosa 5% 500cc. Valoracin de las Actividades
Vitales segn N. Roper.

Respiracin: Modelo respiratorio toracoabdominal con uso de

msculos accesorios, hay estertores, sibilancias y roncus, no hay
cianosis, hay tos productiva y expectoraciones mucosas. Utiliza
una mascarilla tipo Venturi con administracin de oxgeno
permanente no humidificado a 3L/h. La frecuencia respiratoria es
de 38 ciclos por minuto. Movilizacin: Las actividades cotidianas
hasta el ingreso (alimentacin, aseo, vestido) las realizaba con
ayuda, en general, de la madre, la eliminacin en paal y no
deambulaba. Actualmente, en la sala, sigue sin cambio alguno.

Alimentacin y Bebida El peso actual es de 10,200ks. y el peso al

ingreso era de 11,700ks., la madre no refiere prdida de peso
antes del ingreso. Sus hbitos dietticos antes del ingreso eran
variados, modificndose al momento de ingreso al haberse
suspendido la alimentacin. Las piezas dentarias estn
completas pero carcomidas y negras, se observa halitosis, labios
resecos y partidos.

Eliminacin Miccin: se observa una frecuencia de 3 a 4 veces

por da, con nicturia e incontinencia. Defecacin: se observa una
cada 3 das. En la casa la frecuencia era de 2 veces por da.
Control de la Temperatura Corporal

Temperatura axilar: 36,8C.

No hay signos de sudoracin, escalofros, sed, hiperpnea,
taquipnea.

Comunicacin Nivel de conciencia: letrgica Conducta:

hipoactiva. Estado Neurosensorial: Pupilas: isocricas reactivas.
Sensorio: Visin, Olfato, Audicin, gusto y Tacto: normal.
Sueo:perodos de sueo vigilia, relacionado con tos constante.

Mantenimiento del entorno seguro Vive en un departamento de

3 habitaciones y un bao, posee cloacas y agua corriente, hay
presencia de estufa elctrica y de nevera. Poseen como mascota
un perro que deambula por el piso. No hay escaleras. Poseen un
patio pequeo con poco csped.

Trabajo y Diversin: La actividad recreativa de la paciente antes

de la hospitalizacin era mirar televisin. La madre posee
estudios universitarios al igual que el padre. La madre y el padre
trabajan. Los padres pueden sostener su tratamiento.

Limpieza y arreglo personal Los hbitos higinicos antes de la

hospitalizacin eran diarios (bao diario y cepillado de dientes
despus de cada comida), en condiciones de completa
dependencia. Durante la hospitalizacin el bao sigue en las
mismas condiciones, no as el cepillado de dientes, vindose
impedido por la administracin constante de oxgeno. La piel la
encontramos turgente, de color rosada y de temperatura normal.

Agona y muerte Los familiares conocen el diagnstico y el

pronstico de la enfermedad. Su sistema de apoyo es entre los
familiares y algunos allegados a la familia. Etapa del proceso de
duelo: aceptacin.

Diagnsticos Alteracin de la actividad vital respiracin R/C

neumona, M/P tos, Expectoraciones y taquipnea

Objetivo: Evitar el acumulo de secreciones en el paciente. Accin:

Lavado de manos como parte primordial de salubridad.

Fundamentacin: Prevenir infecciones de toda clase. Accin:

Evaluar ruidos respiratorios. Fundamentacin: Determinar la
necesidad de aspiracin endotraqueal como parte del proceso.
Accin: Prevenir la hipoxia con la oxigenacin adecuada.
Fundamentacin: La hipoxia es la causa de vasoconstriccin
pulmonar, agravando el cuadro general de la paciente.Accin:

Mantengo a los padres informados sobre la enfermedad.

Fundamentacin: Darles a conocer la enfermedad, el progreso y
los tratamientos utilizados. Ayudar a disminuir la ansiedad, la
preocupacin y el estrs, promoviendo la interaccin con los
padres. Accin: Registrar lo realizado hasta ahora.
Fundamentacin: Para intercomunicar entre los profesionales que
intervienen, evaluar la evolucin y documentar legalmente lo
hecho por el personal de enfermera.