El proceso de atencin de enfermera conlleva algunas etapas
que garantizan el diagnstico, cuidado y solucin de los
problemas del enfermo. Varias etapas que se siguen de una manera u otra, dependiendo de la urgencia del caso y las condiciones de cada caso particular. Ejemplo del proceso de atencin de enfermera para un mejor conocimiento de los aspectos que en el se toman en cuenta para atender al enfermo.
Carlos C de 4 aos, con fiebre alta y estertores, evidencia e
informa la madre que le presenta a atencin que ha estado padeciendo de un resfriado que se ha agravado. Por lo que se realiza un examen fsico y placas torcicas, con diagnstico de neumona, y se da internacin, con fecha 1 de enero del 2010. Destinando a la sala de pediatra cama 3.
Valoracin de l paciente: Nombre: Carlos C. Edad: 3 aos
Fuentes: Madre, Historia clnica. Ingreso sin movilidad. Procedencia: su hogar. Motivo de ingreso: Resfriado y fiebre. Fecha de Ingreso: 1 de enero del 2010. Antecedentes Personales: Cardiopatas: no HTA: si Asma: no Epilepsia: no Diabetes: no TBC: no Alergias: Dipirona, Ibuprofeno. Antecedentes Neonatolgicos Fecha Nacimiento: 24 de Junio de 2007. Peso Nacimiento: 1655 grs. Fecha de Egreso: 10 de febrero del 2010. Peso Egreso: 4580 grs.
Complicaciones: Parto por cesrea.
Apgar 5/8 que requiri reanimacin con bolsa y mscara. Present neumotrax hipertensivo que requiri colocacin de 3 drenajes. Present 2 episodios convulsivos. Cultivo LCR (-).
Antecedentes Familiares Constitucin familiar: padre, madre, sin
hermanos. TBC: no Diabetes: no Asma: no SIDA: no Sfilis: no HTA: no Cncer: no Antecedentes mentales: no
Indicaciones Mdicas Control de signos vitales por turno.Talla y
peso diario. Balance ingresos y egresos: Multistix de agua por turno. Nebulizar con Salbutamol 10 gotas ms 3 CC de solucin fisiolgica cada 6 Hs. Ceftriaxona 500mg cada 24 HS. Endovenosa. Aspiracin de Secreciones. Alimentacin Suspendida . Oxgeno permanente con mscara. Por va parenteral: Dextrosa 5% 500cc. Valoracin de las Actividades Vitales segn N. Roper.
Respiracin: Modelo respiratorio toracoabdominal con uso de
msculos accesorios, hay estertores, sibilancias y roncus, no hay cianosis, hay tos productiva y expectoraciones mucosas. Utiliza una mascarilla tipo Venturi con administracin de oxgeno permanente no humidificado a 3L/h. La frecuencia respiratoria es de 38 ciclos por minuto. Movilizacin: Las actividades cotidianas hasta el ingreso (alimentacin, aseo, vestido) las realizaba con ayuda, en general, de la madre, la eliminacin en paal y no deambulaba. Actualmente, en la sala, sigue sin cambio alguno.
Alimentacin y Bebida El peso actual es de 10,200ks. y el peso al
ingreso era de 11,700ks., la madre no refiere prdida de peso antes del ingreso. Sus hbitos dietticos antes del ingreso eran variados, modificndose al momento de ingreso al haberse suspendido la alimentacin. Las piezas dentarias estn completas pero carcomidas y negras, se observa halitosis, labios resecos y partidos.
Eliminacin Miccin: se observa una frecuencia de 3 a 4 veces
por da, con nicturia e incontinencia. Defecacin: se observa una cada 3 das. En la casa la frecuencia era de 2 veces por da. Control de la Temperatura Corporal
Temperatura axilar: 36,8C.
No hay signos de sudoracin, escalofros, sed, hiperpnea, taquipnea.
Comunicacin Nivel de conciencia: letrgica Conducta:
hipoactiva. Estado Neurosensorial: Pupilas: isocricas reactivas. Sensorio: Visin, Olfato, Audicin, gusto y Tacto: normal. Sueo:perodos de sueo vigilia, relacionado con tos constante.
Mantenimiento del entorno seguro Vive en un departamento de
3 habitaciones y un bao, posee cloacas y agua corriente, hay presencia de estufa elctrica y de nevera. Poseen como mascota un perro que deambula por el piso. No hay escaleras. Poseen un patio pequeo con poco csped.
Trabajo y Diversin: La actividad recreativa de la paciente antes
de la hospitalizacin era mirar televisin. La madre posee estudios universitarios al igual que el padre. La madre y el padre trabajan. Los padres pueden sostener su tratamiento.
Limpieza y arreglo personal Los hbitos higinicos antes de la
hospitalizacin eran diarios (bao diario y cepillado de dientes despus de cada comida), en condiciones de completa dependencia. Durante la hospitalizacin el bao sigue en las mismas condiciones, no as el cepillado de dientes, vindose impedido por la administracin constante de oxgeno. La piel la encontramos turgente, de color rosada y de temperatura normal.
Agona y muerte Los familiares conocen el diagnstico y el
pronstico de la enfermedad. Su sistema de apoyo es entre los familiares y algunos allegados a la familia. Etapa del proceso de duelo: aceptacin.
Diagnsticos Alteracin de la actividad vital respiracin R/C
neumona, M/P tos, Expectoraciones y taquipnea
Objetivo: Evitar el acumulo de secreciones en el paciente. Accin:
Lavado de manos como parte primordial de salubridad.
Fundamentacin: Prevenir infecciones de toda clase. Accin:
Evaluar ruidos respiratorios. Fundamentacin: Determinar la necesidad de aspiracin endotraqueal como parte del proceso. Accin: Prevenir la hipoxia con la oxigenacin adecuada. Fundamentacin: La hipoxia es la causa de vasoconstriccin pulmonar, agravando el cuadro general de la paciente.Accin:
Mantengo a los padres informados sobre la enfermedad.
Fundamentacin: Darles a conocer la enfermedad, el progreso y los tratamientos utilizados. Ayudar a disminuir la ansiedad, la preocupacin y el estrs, promoviendo la interaccin con los padres. Accin: Registrar lo realizado hasta ahora. Fundamentacin: Para intercomunicar entre los profesionales que intervienen, evaluar la evolucin y documentar legalmente lo hecho por el personal de enfermera.