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Manejo Liquidos
Manejo Liquidos
HEMODERIVADOS EN PEDIATRIA
Dra. Gisela Llorente
Neuroanestesiologa
CECANOT
Santo Domingo
Repblica Dominicana
I.INTRODUCCION
Es necesario un profundo conocimiento de la fisiologa y la composicin de
los lquidos corporales, para entender el equilibrio hidroelectroltico, y manejar
adecuadamente el aporte de fluidos en el perodo peri operatorio de los
pacientes peditricos. Los recin nacidos y los lactantes menores tienen un
inadecuada
terapia
hdrica
en
los
nios
puede
conllevar
Na+, Hco -3
Cl y una baja
Estas
molculas
se
desplazan
entre
los
diferentes
( c-
i)]
Qf= Cantidad neta de liquido que se mueve entre la luz del capilar y el tejido
intersticial circundante.
Kf= Coeficiente de filtracin de la membrana
S= rea de superficie de la membrana capilar.
Pc= Presin hidrosttica en la luz del capilar.
Pi= Presin hidrosttica en el tejido intersticial.
&= Coeficiente de reflexin que vara entre 0-1
c= Presin coloidosmtica del plasma en el capilar.
i= Presin coloidosmtica del liquido en el intersticio.
Esta ley identifica 3 fuerzas que favorecen el movimiento del agua en estos
compartimientos:
1- Presin hidrosttica capilar (Pc).
2- Presin hidrosttica intersticial (Pi).
3- Presin onctica intersticial ( i).
4
Solo una fuerza acta para mantener el agua en la luz del capilar que es la
presin onctica del plasma, producida por las protenas plasmticas (albmina
y fibringeno). Normalmente la suma de estas fuerzas indican que el flujo de
lquidos se desplaza del LIV al lquido intersticial, y de ah es removido por el
sistema linftico previniendo la formacin de edema.
El normal funcionamiento de este sistema depende de la integridad de la
membrana capilar y de la remocin de las protenas del espacio intersticial por
el sistema linftico. El volumen del LEC est controlado por su catin ms
importante, el Na+, y los sensores de este sistema son los barorreceptores
carotideos, atriales y los del aparato yuxtaglomerular cerca de la arteriola renal.
El control de la osmolaridad vara con la ingesta y excrecin de agua. El control
de la osmolaridad produce sensacin de sed y libera ADH. Los osmoreceptores
se encuentran en el hipotlamo, y un aumento en la osmolaridad del LEC libera
ADH, lo que aumenta la reabsorcin de agua en los tbulos colectores renales.
II.1.Consideraciones fisiolgicas
2-3
nios
con
administracin de
una
funcin
cardiovascular
normal
suelen
tolerar
la
los parmetros del ayuno en los nios, para reducir al mnimo el perodo de
ayuno 4:
AYUNO
Slidos
Leche de formula
TIEMPO
6 hrs
4 hrs
Leche materna
3 hrs
Lquidos claros
2 hrs
III. HISTORIA 5
6
Desde 1957 Holliday and Segar publicaron en el The maintenance need for
water in parenteral fluid therapy, el clculo de la tasa metablica del paciente
sano tanto en reposo como en actividad, para mantener la necesidad de agua
es paralelo al metabolismo energtico del paciente. Desarrollaron una formula
fcil de usar que calculaba los requerimientos calricos de los pacientes
hospitalizados a partir del peso corporal. Ellos mostraron que las necesidades
de agua en mililitros eran iguales que la energa consumida (ej. 100 ml de agua
se requiere para suplir 100 Kcal de gasto calrico). Esta frmula se generaliz
y fue usada por dcadas. Otros estudios como los de Lindahl que desde el
1988 usaban la calorimetra indirecta para calcular la tasa metablica y as los
requerimientos de lquidos y electrolitos. Ellos observaron que la energa
generada durante la anestesia en esos nios era un 50 porciento ms baja que
la calculada por Holliday and Segar.
IV. EVALUACION PREOPERATORIA 2,3
La valoracin pre quirrgica depende del tipo de ciruga a la que se
someter el nio, ser una ciruga electiva con un ayuno programado o es un
paciente politraumatizado con un gran dficit de volumen sanguneo. Durante
las prdidas de lquidos se desencadenan una serie de mecanismos
compensadores para tratar de compensar y mantener el volumen circulante.
Estos mecanismos pueden ser transitorios o definitivos:
Definitivos: Se basa en el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Cuando
disminuye el volumen sanguneo o la tensin arterial se activa este sistema
liberando renina por el rin. Esta renina convierta el angiotensingeno en
angiotensinaI y luego esta se convierte por la enzima convertidora de
angiotensina ECA en angiotensina II. La angiotensina II posee dos mecanismos
compensadores; 1) un mecanismo definitivo es que la angiotensina I libera
aldosterona por las suprarrenales, la que activa el rin para que reabsorba Na
en los tbulos contorneados distal. Cuando se reabsorbe este sodio tambin se
reabsorbe agua, devolviendo as el estado normovolemico.
Los mecanismos compensatorios temporales tienen como objetivo el
mantener la tensin arterial y el volumen de los lquidos corporales.
Estos pueden ser liberados por
7
a) Vasopresores endgenos
b) ADH,
c) Recambio transcapilar
La hipovolemia, hipotensin y la hipoperfusin liberan vasopresores
endgenos para mantener la circulacin. Los baro receptores carotideos
censan la disminucin de la tensin arterial y liberan ADH, que acta sobre el
tubo contorneado distal y los tbulos colectores para reabsorber agua con
grados variables de hiponatremia. En cuanto al recambio transcapilar, este
proceso mediante el cual el lquido intersticial pasa temporalmente al volumen
plasmtico.
Luego de realizar una historia clnica se debe realizar un examen fsico y
evaluacin de la prueba de laboratorio. Se debe prestar mayor atencin al
sistema renal y cardiovascular si sospechamos de deshidratacin. Con la visita
pre anestsica tambin se intenta disminuir la ansiedad, conocer al paciente,
explicarle el procedimiento, conseguir la firma del consentimiento informado y
solicitar los exmenes de sangre y evaluaciones que se necesiten. Los
exmenes de laboratorio para confirmar los grados de deshidratacin varan
segn el caso y pueden ser: electrolitos, nitrgeno ureico, creatinina, Hb, Hto,
densidad urinaria y osmolaridad.
Los requerimientos de electrolitos son:
1) 3 mmol/kg/da de Na (54 mg/dl)
2) 2 mmol/kg/da de K (136 mg/dl)
Esta frmula se generalizo y fue usada por dcadas. Lindahe, ya desde
1988 en sus estudios utilizaba la calorimetra indirecta para calcular la tasa
metablica y as los requerimientos de lquidos y electrolitos, ya que se observo
que la energa generada durante la anestesia en estos nios era 50 porciento
ms baja que la calculada por Holliday and Segar. Las siguientes formulas
pueden utilizarse para calcular los requerimientos de lquidos para lactantes y
para nios. Existen otros parmetros relacionados con la volemia, como la
diuresis, PVC, BUN, creatinina y osmolaridad que pueden guiar para ajustes
posteriores segn los requerimientos.
IV.1.Manejo preoperatorio 3
8
Se trata cuando el dficit de base sea > 10 meq/l, se calcula Hco -3 1-2
meq/Kg. Se debe de evaluar el estado acido base despus del tratamiento
inicial para ajustar las dosis.
Alcalosis metablica 2: Es el estado metablico que se caracteriza por un
aumento del ph. y del Hco -3, bien sea por perdida de acido o por exceso de
produccin de Hco-3 en el liquido extracelular. Las causas ms frecuentes son
el uso prolongado de sondas nasogstricas, el tratamiento con diurticos, la
administracin excesiva de Hco-3, etc. Siempre en estos casos en nios, y
lactantes hay que considerar la posibilidad de una estenosis hipertrfica del
ploro.
Hiponatremia
5,8
5,6:
bien
por
la
compensacin
cerebral.
El
cerebro
necesita
lo que la
disminucin debe ser paulatina ya que un descenso brusco del mismo podra
producir edema cerebral. El consenso de la APA recomienda que la
deshidratacin hipernatremica se maneja inicialmente reemplazando volumen
con fluidos de solucin salina al 0.9 porciento a razn de 20 ml-kg hasta la
normo volemia.
11
5,6
diarrea
el
tratamiento
crnico
con
diurticos,
etc.
Las
5,6
12
4 x 10= 40
2 x 10= 20
1 x 3= + 3
63 ml de mantenimiento por hora
63 ml x 8 hrs de ayuno = 504 ml de reposicin de ayuno que se reparte,
administrando: 252 ml la primera hora, 126 ml en la segunda y tercera hora
respectivamente.
14
puede
manejarse
usando
una
combinacin
de
las
Leve
Moderado
Severo
Prdida de peso
10
15
(%)
Dficit en ml
50
100
150
Apariencia
Sed,
agitado
alerta,
Sed,
agitado,
letargia, plido
Fro, sudoroso,
gris,
cianosis,
somnolencia-coma
Turgencia piel
Normal
Disminuida
Marcadamente
disminuida
Membrana
Hmedo
seco
Muy seco
Normal
Deprimida
Muy deprimida
Pulso
Normal
Rpido
Rpido y dbil
Tensin arterial
Normal
Normal o baja
Baja
Respiracin
Normal
Profunda
Profunda
Diuresis
<2
<1
mucosa
Fontanela
anterior
rpida
<0.5
ml/kg/hr
Cuadro-3 grado de deshidratacin (modificado de Mary Cunliffe)
15
16
La
prudencia,
seria
nuestra
recomendacin,
seguir
SOLUCIONES
Dextrosa 10%
Dextrosa 1-2.5%
48 hrs. 4 semanas
V.2.Soluciones Isotnicas
La mayora de las soluciones durante el procedimiento quirrgico son
necesarias para reponer el ayuno y las prdidas por tercer espacio las cuales
provienen principalmente del lquido extracelular. 7
El lactato en ringer es una solucin isotnica que contiene 28 meq de lactato
con una osmolaridad de 273 mosm/l, el cual se degrada rpidamente a nivel
heptico en bicarbonato, actuando como intermediario. La mayora de las
revisiones histricas consideran 2 aspectos para el manejo seguro de lquidos
en los nios: la necesidad de glucosa y el contenido de sodio en la infusin.
En los ltimos 20 aos se han venido evaluando el uso de la glucosa en las
soluciones intraoperatorias de rutina. En el pasado usbamos de manera
obligatorio, las soluciones glucosadas para evitar la hipoglucemia en el
transquirurgico, pero hay sabemos, que esta entidad primero no es tan
frecuente, se ve solamente en ciertas circunstancias, es de difcil diagnostico
en pacientes ya anestesiados y existe un riesgo no despreciable de las
lesiones cerebrales producidas por la hiperglucemia. Si bien sabemos que la
hipoglucemia induce a mayor dao cerebral sobre todo en recin nacidos, se
ha demostrado que los nios recin nacidos sanos y los nios tienen un riesgo
de solo 1-2 porciento de hipoglucemia pre quirrgico a pesar del ayuno
prolongado, por lo que la mayora no necesitan soluciones glucosadas en el
periodo peri- operatorio. 7 La hiperglucemia es una entidad clnica peligrosa,
que se manifiesta al utilizar soluciones dextrosa al 5 porciento.
Esta entidad no solo produce lesin cerebral sino que causa diuresis
osmtica, deshidratacin y desequilibrio hidroelectrolitico. El mecanismo
propuesto para la lesin cerebral es que la isquemia que ocurre en
combinacin con hiperglucemia produce metabolismo anaerobio que aumenta
la glucosa a nivel cerebral, produciendo acido lctico y mayor extensin de
lesin celular. 5 En el tubo contorneado renal proximal se absorbe toda la
glucosa cuando sobrepasa el umbral renal de la glucosa que es de180 mg en
18
10
Recientes artculos
V.3. Hipoglicemia
El cerebro necesita de dos sustrato principalmente, oxigeno y glucosa. La
hipoglicemia produce 3 efectos a nivel del sistema nervioso central.
19
Todos esto cambios producen lesin neuronal la cual puede ser temporal o
permanente. Estudios como el de Kinnala et al en 1999 mostraba evidencias
imagenolgicas de anormalidades cerebrales en neonato con hipoglicemia,
aunque en la mayora de estos casos tendieron a recuperarse en los 2 meses
siguientes. 5,12
El riesgo de hipoglucemia en la induccin anestsica se ha evaluado en varios
estudios y vara entre 0-10 porciento, dependiendo del nivel de glicemia.
El estudio mas reciente define hipoglucemia a niveles de glucosa en sangre <
2.6-2.8 mmol/l, (2.2 moml=40 mg/dl Y 2.8 moml = 50 mg/dl) por lo que la
incidencia de hipoglicemia en la induccin anestsica es tan baja como un 02.5 porciento. Los que ms sueles padecer de hipoglicemia son aquellos
pacientes con ayunos prolongados entre 8-19 hrs (media de 10 hrs). 13, 14 Varios
estudios muestran que en los nios que se les administran lquidos claros 2
horas previas a la ciruga, no han mostrado hipoglicemia ni tampoco modifico la
homeostasis durante el procedimiento quirrgico
13,15.
Prdidas
6-10 ml/kg/hr
4-7 ml/kg//hr
1-2 ml/kg/hr
superficial
Cuadro-5 Agresin quirrgica modificado de Mary Cunliffe
EDAD
ML
Recin nacido prematuro
90-100 ml/kg
Recin nacido a termino
80-90 ml/kg
Infante
75-80 ml/kg
Nios
70-75 ml/kg
Cuadro-6 Calculo de volemia modificado de Mary Cunliffe
21
Soluciones econmicas
Poco efecto sobre la coagulacin
Ningn riesgo de reaccin anafilctica
Ningn riesgo de transferencia de enfermedades infecciosas.
Cuadro-7 Ventajas de los cristaloides modificado de Isabelle Murat
17
23
VII. CONCLUSION
La distribucin de los lquidos corporales y los cambios fisiolgicos
relacionados con la edad, son las razones que explican la administracin de
grandes volmenes de lquidos de mantenimiento durante la infancia.
La mayora de los pacientes peditricos sometidos a ciruga menor,
restablecen su ingesta oral rpidamente.
El riesgo de hiperglucemia e hiponatremia es elevado por el uso de grandes
volmenes de soluciones hipotnicas que promueven el dao neurolgico
25
VIII. HEMODERIVADOS
Cada da es mayor el nmero de lactantes y nios que padecen de
hemorragias quirrgicas importantes por ser sometidos a complejas cirugas
reconstructivas, de oncologa moderna, politraumatismos, etc.
En la actualidad el mayor uso de tcnicas de recuperacin de sangre y de
auto donacin preoperatoria ha modificado la consciencia de los que
transfundimos y ha disminuido los problemas que conlleva la restitucin masiva
de hemoderivados.
26
40
5-10 porciento
ms de lo
Algunos autores como Bell Ch, y Cote recomiendan que en caso de reponer
eritrocitos perdidos, se deba calcular el volumen del paquete eritrocitario que se
necesite, para que la hemoglobina ascienda a un valor aceptable, de la
siguiente manera, 2,9:
En el ejemplo a anterior la prdida fue de 315 ml por clculo, pero si el
paciente realmente sangro 415 ml (sea 100 ml ms de lo que se calculo) y se
desea aumentar el hematocrito hasta 30 porciento, entonces se hace:
Volumen por reemplazar (100 ml) x Hto deseado (30)= 100 x 30 = 43 ml
Hematocrito de paciente eritrocitico 70
70
19-22
23:
circunstancias:
a)
exsanguneo
b)
oxigenacin
9,28,29
32
Glbulos rojos
En la actualidad solo hay dos razones validas para transfundir paquetes de
eritrocitos en nios: la primera y las ms frecuente es cuando existe un
inadecuado aporte de oxigeno y se intenta mejorar el transporte y la segunda
indicacin que es ms rara, es la supresin endgena de hemoglobina en
pacientes seleccionados con talasemia o con anemia falciforme. Aunque la
concentracin de la hemoglobina ciertamente es un factor importante a
considerar en la decisin para administrar una transfusin de glbulos rojos, la
mayora de los expertos concuerdan que no es el nico factor a considerar,
sino tambin la clnica del paciente.
23, 28,29
2,9
Esta
2, 29,30
24
24
24
Crioprecipitado
Precipitado insoluble que se obtiene al descongelar y congelar el PFC, o sea su
fraccin proteica. Tiene un volumen de 9 - 16 mL y est compuesta por: factor
VIII (80 - 120 U), factor de von Willebrand (80 U), fibringeno (200 - 300 mg),
factor XIII (40 - 60 U). Se congela y conserva su accin hasta por 12 meses. Se
calcula la dosis a razn de 1 concentrado por cada 7 - 10 kg.
29,31
Indicaciones. 9
1-Deficiencias cuantitativas y cualitativas de fibringeno
34
32
Una
Plaquetas 103/mm3
35
Prematuro
180-300 mm3
A termino
300
1-3 das
200
1 mes
250
2-6 mese
150-350
Cuadro 8 Valores normales de plaquetas
33
Con
procedimientos
quirrgicas
invasivos
en
nios
con
prpura
28,29
37
IX.1. Neonatos
Los recin nacidos plantean algunas diferencias con respecto a los productos a
la anestesia y a la transfusin sangunea. Una complicacin de la transfusin
sangunea es que las reacciones hemolticas ocurren menos frecuentes en
recin nacidos que en nios mayores y en adultos ya que en los primeros 3-4
mese de vida los nios no producen aloanticuerpos a los antgenos de la
sangre transfundida. 34,35 Despus de determinar inicialmente el ABO/Rh, no es
necesario repetir para los anticuerpos. A excepcin, de la exposicin al
antgeno D, las reacciones hemolticas debido a la incompatibilidad del ABO
son raras en infantes jvenes por la inmadurez de su sistema inmune. Por lo
tanto, la administracin de sangre en nios menores de 4 meses de edad debe
ser de su tipo especfico u O Rh negativa. En nios mayores de 4 meses de
edad, las reacciones hemolticas siguen siendo una importante causa de
morbimortalidad asociada a la transfusin.
32
32
IX.2. Neurociruga
El rgano de mayor produccin de tromboplastina es el cerebro y en adultos los
pacientes con tumores cerebrales se comportan hipercoagulables. En los nios
el estudio de Goobie et al en el 2002 mostro que los nios sometidos a
procedimientos quirrgicos pueden estar en estado hipercoagulable segn los
mostro los anlisis con el tromboelastograma. Sin embargo, la principal causa
de problemas relacionados con la hemostasia en neurociruga se le atribuye a
la hemorragia masiva y consecuente coagulopatia dilucional o a una CID. La
lesin al tejido nervioso debido a un trauma, puede producir que el tejido libere
tromboplastina y posteriormente active la cascada de la coagulacin va el
factor VIIa.24 Debemos tener en cuenta que los nios con trauma
craneoenceflico (hematoma subdural o epidural), tumores cerebrales
(meningioma, adenoma de los plexos coroideos, etc.) las malformaciones
arteriovenosas y las cirugas instrumentadas de columna por escoliosis son las
39
con enfermedad cardaca congnita tambin han demostrado tener una alta
incidencia en un 19 porciento de Tp y Tpt anormal y anormalidades en el factor
de von Willebrand. La disminuida de los factores de la coagulacin se debe a la
congestin heptica secundaria a la falla cardiaca. La CID es otro factor
consumidor de factores de la coagulacin, por lo que son multifactoriales las
razones por las cuales estos pacientes pueden tener un elevado riesgo de
sangrado peri operatorio. 32
Los recin nacidos son una poblacin que presentan un elevado riesgo de
sangrado despus de una ciruga cardiaca por diferentes razones:
1. Inmadurez del sistema de coagulacin.
2. Son sometidos a complejos y largos procedimientos quirrgicos, profunda
hipotermia, paro circulatorio y todo esto aumenta mientras menos edad tenga el
paciente.
42-44
32, 45
32,47
X. REFERENCIAS
1. Cunliffe M: Fluid and electrolyte management in children. British
Journal of Anaesthesia. 3(1): 1-4, 2003.
2. Cote Ch. Ryan J: Anestesia en pediatra. Capitulo 10. Interamericana
McGraw-Hill, Mxico, p. 179-192, 1997.
43
48