PRESTACIN DE SERVICIOS - GESTIN DE DATOS

SOLICITUD DE CREACIN / MODIFICACIN / INACTIVACIN DE USUARIOS

PROYECTO SALUDCOOP
CDIGO

Tipo de Solicitud:

RE.OP-02SK

Creacin

NIVEL DE CLASIFICACIN

USO INTERNO NC2

Modificacin

Inactivacin

VERSIN

DD

0.1

MM

AAAA

Fecha Solicitud

Nombres y Apellidos:
Nmero de Documento:
Correo Electrnico:
Telfono fijo:
Departamento:
Nombre Proveedor:
Nit Proveedor:
Direccin Proveedor:
Regional:

Cargo:
Celular:
Municipio:
Tipo Usuario:

Interno

Externo

Aplicativos que se requieren para el funcionario:

Aplicacin
FrontDesk Cuentas Mdicas
Portal IPS

Aplicacin

Otros:
Otros:

____________________

________________________

Firma solicitante

Firma Autorizada

Nombre:

Nombre:

_ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _
PRESTACIN DE SERVICIOS - GESTIN DE DATOS
SOLICITUD DE CREACIN / MODIFICACIN / INACTIVACIN DE USUARIOS
PROYECTO SALUDCOOP
CDIGO

Tipo de Solicitud:

RE.OP-02SK

Creacin

NIVEL DE CLASIFICACIN

USO INTERNO NC2

Modificacin

Inactivacin

VERSIN

DD

0.1

MM

AAAA

Fecha Solicitud

Nombres y Apellidos:
Nmero de Documento:
Correo Electrnico:
Telfono fijo:
Departamento:
Nombre Proveedor:
Nit Proveedor:
Direccin Proveedor:
Regional:

Cargo:
Celular:
Municipio:
Tipo Usuario:

Interno

Externo

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Aplicacin
FrontDesk Cuentas Mdicas
Portal IPS

Aplicacin

Otros:
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Firma Autorizada

Nombre:

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